医保费用控制办法精选(九篇)
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第1篇：医保费用控制办法范文
今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。
一、我国医保的难点
自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：
（一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企业医保统筹基金累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的(1998)44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。
（二）医保水平与质量难提高。具体表现在：
1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。
2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。
3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付6笔费用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地治疗还要增加个人付费比例）；④大病封顶线以上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。
二、医保难点的原因分析
（一）医保费用控制难的主要原因有三：
1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江”模式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致：一、医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高；三、医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。
2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。不论“两江”通道模式，还是国家新出台的板块模式，在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用社会统筹金时，当病人是费用全免对象时，当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大便宜（甚至只占便宜毫不吃亏）。这是医保基金流失的另一个重要原因。
3、老子得病，逼儿子喝药－－既无理又无效。在许多问题上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价，医生给病人开高价低效药、作完全没有必要的检查、私改化验结果骗取住院费用。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果问题不作具体的分析，仅仅把费用失控的原因都归结在患者身上，因而只是一味地加大患者的自费比例，增加职工负担，这种作法既不公平，对控制医保费用也是无效的。今年8月4日《焦点访谈》报道哈尔滨传染病医院私改病人的肝功能化验单，使一个健康人在传染病医院无缘无故的住了38天的院，还白白的花掉了3900多元。类似此类现象患者有什么责任？九江的全国试点开始不久，将患者就诊5000元以内的个人付费比例由15％提高到20％，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但医保费用仍然照涨不误。
（二）医保水平与质量提高难的原因主要有二：
1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡；
2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量这是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。
三、医保难点的主要对策（即“413”医保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：
1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：第一、定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用标准。根据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用包干标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担。第三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚办法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量。
2、如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。
3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留“两江”模式中的“三段自付”（即按0.5万元以下、0.5－1万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际操作中不一定非分三段，可根据当地当时的具体情况而定。但有一点非常明确，除老、离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在“两江”试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。
上述三条归纳起来就是“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院的（98）44号文件接轨，可用“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），先对住院进行控制，如运作良好，经医保主管部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。
四、“413”医保模式的优势
“413”医保模式（以下简称“413”）的优势在于能促进“三项改革”：
（一）“413”能有效地促进城镇职工基本医疗保险制度改革。这体现在：
第一、因“413”的作法是将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制，从而最大限度地减少医保基金的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、企业和财政的负担，提高医保水平提供条件。
第二、因“413”规定职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，那么医院该花的钱也必须得花。这样，医院只有在不断提高医保水平和质量的情况下，才能在激烈的竞争中求得生存与发展。也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。
第三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。
这里需要说明的是，现在国家和不少地方出台了“医药分开”和“患者选择医生”的医改新举措，也许有人觉得现在再用“413”来控制费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方（医保经办机构）付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比如有些地方试行医药分开，把药房从医院中分离出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必然联系，这对于遏制完全自费的非医保人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果则大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方（医保经办机构）支付，医、药、患三方为了大家的共同利益（占用更多的医保基金），必然会串通一气，如“患者”为了替亲友开药则用假病情（无病），医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子则开假处方（无病开方），药店为了自己多创收则售假药品（指目录外药品甚至非医药用品），这样，医保基金的流失依然是一路绿灯。又如“患者选医生”，医生为了让患者满意必然用低廉的费用提供优质的医疗服务，那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全自费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方（医保经办机构）付费医保人群并非就是如此：患者会根据各自的需要提出种种要求，其中包括一些不合理要求（如开大处方，用自己的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院），而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿别人（医保经办机构）的钱去讨好自己的“上帝”，何乐而不为呢？这样医生就有可能完全无条件的满足患者种种不合理要求。所以本人认为，唯有采用“413”，变医院用别人的钱为用医院自己的钱，彻底打破第三方付费的利益格局，不论是否实行“医药分开”和“患者选医生”，医保人群的医保费用无法控制这一难题均能迎刃而解。
（二）“413”能促进医疗机构改革。
由于“413”是让医院用自己的钱，彻底改变了公费医疗、劳保医疗、“两江”模式、海南模式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自由，这会在医疗机构这间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。
现在我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不管医疗质量是否满意，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江”模式、海南模式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在许多情况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正当医保行为时（如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、管理严格、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多,造成的不良后果也就越严重。这种不正常的竞争行为目前还没有找到一种有效、合理的控制办法。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。这就是“413”医保模式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不满意可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间展开激烈的良性竞争：医院一方面必须加强管理，严格控制医保费用的浪费和向非医保对象流失，以降低医疗成本，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必须提高医疗服务质量，吸引更多的职工选择自己医院定点，以争取更多的医保基金，不断增强自己的实力，避免因选择定点的职工人数过少而被医保机构取消医院定点资格。这种竞争除了能避免第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。
“413”能加速医疗机构改革，主要体现在能促使医疗机构的“优化重组”和“减员增效”。因为采用“413”，定点医疗机构必须一方面要严格控制医疗资源的浪费和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，经济收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴旺发达；而在这两个方面做得差的则会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：通过收购、兼并、联合等方式在一个城市和地区形成几个有相当竞争实力的医院集团；许多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区服务机构，有的转向市郊和农村，有的则被关、停。有些医疗机构为了在激烈的竞争中求得生存和发展，必然会自觉地对自身的机构和人员进行精简，以降低医疗成本；同时加强对医务人员和管理人员的业务培训，健全各项管理制度，提高工作效率，增强竞争实力。这种通过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效”要有力、有效得多。
随着医院集团的出现和不断增加，将会使“413”不能让参保人同时选择多家医院定点，可能使患者感到转院看病不如其它模式那么大方便这一唯一缺陷将不复存在。因为一家医院集团一般都是由多家不同专业、不同规模、不同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在若干家普通医院定点。
（三）“413”能促进药品生产流通体制改革。
由于“413”是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大部分是由医院承担（除少量应由患者个人负担的费用外）。这样，药品流通中的利益格局在“413”的医保定点医院必然会发生根本性的变化：
第一、会彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗成本越大，获利越小，过高的药品进价必然导致医院亏损甚至。因此医院在采购药品选择价格时必须彻底改变现在舍低就高的作法，只有这样医院才能得以生存和发展。
第二、医院药品的虚高定价对于医保人群没有多少实际价值，因为医院的药价定得再高，大多数钱还是医院自己掏。明智的作法应该是医院根据药品的合理进价和实际质量实实在在定价。
第三、如果医院药品采购选择价格不再是舍低就高，同时医院不再搞药品虚高定价，那么药品回扣的空间就必然会大大缩小；再加上因费用是跟医院包干，医院及有关人员所得的回扣，不再是像现在仅仅是损害患者的利益，而且更主要直接侵害医院全体员工的利益，甚至严重威胁着医院的生存与发展，那么，为了自身的利益，医院领导包括所有员工必然会明显加强对有关人员回扣行为的监督和控制力度。
第四，由于在医保费用与医保责任包干的同时让职工有自由选择医院定点的权利，这就迫使医院在节约费用的同时必须注重医疗质量，而要做到这一点至关重要的就是要提高药品的疗效，那么医院购进的药品就必须是质优价廉的，如再购进的是疗效不稳、不佳的新药、洋药甚至假药，不再是患者不答应，同时医院领导包括医院的所有员工都不会答应。
只要医院这个关键环节的机制转变了，药品生产流通中的其它环节（如药品生产厂家和医药公司）的不正当行为也必然会得到有效的遏制。
第2篇：医保费用控制办法范文
关键词：医院管理 边疆 医保费用 调查分析
为进一步加强医保费用管理，合理使用医疗资源，降低医疗成本，减少经营亏损，制定相应的管理措施和办法，积蓄医院发展后劲。及时分析当前医院医保管理的现状，应对和承接全面推开的边疆新型农牧区合作医疗具有十分重要的意义。现将调查情况报告如下：
1.基本情况
医保范围：273医院地处边疆少数民族地区，目前承接的地方医保人员为城镇职工普通门诊医疗及慢性病门诊医疗、城镇职工住院医疗、城镇居民门诊医疗、城镇居民住院医疗；兵团系统城镇职工住院医疗。粗略估算，2009年的医保收入占全年毛收入的比率为40%。
样本数据的选定：为准确反映医保费用的构成、药品及耗材所占比率、科室费用分布情况、医保定额与实际医疗费对比情况及医保费用的盈亏情况。我们采用抽样调查的方法，以2009年9月份州医保及兵团医保参保人员在医院就诊情况作为样本数据进行相关分析，得出初步的基本结论。
基本结论的可靠性：经过对1-9月份参保人员在医院就医人次及费用的权重分析，9月份的医保数据（包括就医人次、费用构成及病种等参数）与权重数据较为接近。经过分析得出的结论也具有一定的规律性和代表性，对下一步医院加强医保管理具有十分重要的借鉴作用。
所采用的方法。为全面掌握医保费用情况，我们主要采用以数量为基础，运用比较分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，对样本数据进行综合分析，旨在掌握医保费用变动的规律性，揭示我院目前在医保管理上存在的问题和差距，促使管理部门挖掘降低成本的潜力，寻求降低成本的途径和方法。
2.数据分析
2.1收入分析
9月份全院共收治医保病人（含门诊和住院），占全院医疗总人次的17.58%，医疗总费用占全院总费用的37.36%；医院亏损占医保人员医疗总费用的18%。
2.2 科室分布因医保门诊人员是刷卡与自费相结合，进行分析无实际意义，所以，我们主要对医保住院人员进行分析。分析了10个临床科室，结果是内科比外科亏损多。以心肾呼吸内科、消化血液神经内科、传染科、普外心胸外科、脑神经外科为多。
2.3项目分析
为全面掌握医保人员医疗费用构成情况，我们主要以9月份医保人员数据为样本，按西药费、中药费、诊察费、检查费、化验费、放射费、治疗费、手术费、血费、护理费、床位费和材料费等项目进行分类统计分析，揭示医疗费用的可控成本变动规律。
2.4 病种分析
我们主要对符合列入单病种的病情诊断按科室进行分析，可以揭示出符合现行医保政策范围内单病种在科室分布情况。
3.存在的问题及原因
3.1医保政策不合理，结算定额偏低
根据目前自治州医保和兵团医保现行政策，除单病种范围外的普通病种，无论医疗费用多少，均按定额标准结算，包干使用，超出部分由医院垫支。另外，同为相同等级的医院，自治州医保对军队医院和州人民医院施行的是两种不同的政策，同为普通病种，存在着同病不同价的现象。兵团系统医保大病统筹项目更为不合理，如：一例诊断为“冠心病冠状动脉搭桥手术治疗”，医疗总费用为52348元，病人自费9303.6元，医保只支付24478.4元，医院要垫支18566元，连药品材料费都未收回，亏损实在太多。经过上述分析，我们认为，在目前情况下，当地“两个医保”的普通病种住院费用结算标准不足以维持正常的医疗运转，尤其是兵团医保，结算定额太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，医院的亏损越严重，医疗成本将会进一步增大，毛长利短的现象将会越来越突出。
3.2单病种范围偏小 医院开展的新技术新业务不能充分体现应有的价值
根据“两个医保”的现行政策，能列入单病种范围的病种均不相同，其中：兵团医保单病种范围为：急性心肌梗塞、急性脑出血、脑外伤急救、急性上消化道大出血、人工心脏超博器安装术、心血管射频消融术、冠状动脉造影术、心脏支架置入术、人工膝关节置换术、人工髋关节置换术、脊柱内固定术和肾功能衰竭需透析的病人等12种（以上按实际发生费用报销）,特殊病种2种：腹腔镜手术、单纯腰椎间盘手术包干结算（按包干标准3600元结算）。州医保单病种范围为：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、进行治疗（特指含手术治疗、放疗、化疗）的各类恶性肿瘤、上消化道大出血、脑出血、冠心病的介入治疗（指球囊扩张术、支架植入术）、慢性肾功能衰竭做透析治疗、腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定椎骨融合术（椎管狭窄患者）治疗等10种，特殊病种1种：腹腔镜手术（胆囊切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、卵巢、输卵管切除术等，结算标准4400元）。经过分析，我们认为由于“两个医保”列出的单病种范围均不一样，而且范围偏小，不能涵盖一个综合性医院所能治疗的范围，一些花费比较大的病种和传统的项目均未列入单病种范围。比如我院的白内障手术治疗和骨科手术治疗，基本上走到了当地的前列，但白内障手术治疗两个医保均未列入单病种。骨科手术治疗，州医保均未列入单病种，按普通病种定额结算，连药品材料费都未收回，医院垫支患者医疗费更多，亏损更为严重。我院开展的一些新技术、新项目更是无法从价值上体现在医保患者身上。
3.3相关人员对医保政策了解的不够全面 导致在具体操作上出现偏差
职工医疗保险是国家为保障职工基本医疗需求而实施的一项保险制度，对部队医院来说是一个新型的医疗群体，虽然我院对此项工作的运行已有多年。但经过调查，发现存在一些不容忽视的问题。一是政策的学习理解不到位。尤其是临床科室医务人员（聘请人员尤为突出）对医保政策不熟悉，不掌握，学习的不深不透，两个医保政策的要求是什么，哪些能列入单病种治疗，哪些病情诊断与单病种范围较为接近，可以视同为单病种等情况不清楚（如脑出血，州医保属单病种，兵团医保却不能列入单病种，只有急性脑出血才可列入）。对于不属于单病种的如何降低医疗成本，减少医院亏损上下功夫不够，对于医保政策要求不能贯穿于医疗的全过程。二是费用的计价不够准确。由于相关计费人员对政策制度不掌握，有些对计费甲类、乙类、自费药品和材料分不清，互相混淆。三是职能作用发挥不够好。由于主客观因素的影响，长期以来，相关职能部门对医保政策缺乏深入的研究分析，缺乏强有力的宣传推动，缺乏有效的内控机制，导致管理在低层次上徘徊。
3.4 内控制度不健全 控制措施不得力
经调查分析，从医院宏观管理的角度来看，医院不想挫伤大家积极创收的工作热情和丢失地方医疗市场的份额，再加之我们对医保这一特殊群体研究不深不细不透，政策措施跟不上，导致管理上还存在一定的弱项。一是责权利主体不明确。我们目前的管理办法并未明确医保亏损与科室超劳补贴挂起钩来，而是用医疗毛收入来衡量科室的指标，科室一味追求毛收入的增加，医保的亏损部分由于无政策约束，只能由医院承担，导致责任主体不明确。二是药品材料比例高。经调查分析发现，大部分科室药品材料所占比例均超过50%以上，由于医保费用是按定额标准结算，药品材料比例越高，医院的亏损越大。三是诊断用药不准确。主要是门诊诊断与用药不相符，甲病开乙病的药，导致医保中心按差错扣费。四是欠费问题未解决。目前住院程序是先由门诊医生进行首程诊断，建议病人预交押金数额，收费室登记后再入住科室由住院医生管理，目前存在的问题是门诊医生建议预交的押金数额较少，不是根据病情所要花费的医疗费比例去预交押金，而是根据以往经验要求病人预交，也有部分家庭困难病人并没有预交押金。加之住院医生不及时催交，待出院时为病人欠费埋下了隐患。五是考核分析跟不上。尽管我们目前已进行绩效考核，但对医保并未纳入考核体系，加之医保办的人员力量薄弱和相关软件功能不全，导致每月医保病人毛收入是多少，从医保中心能收回多少，医院亏损多少，原因是什么，应该采取什么措施等基本情况底数不清，无法向医院党委提供决策依据。
4.加强医保管理的对策及建议
随着国家对医疗制度改革的逐步深化，全民参保将是必然的发展趋势，医院如何应对这一特殊群体，在发挥自身优势的同时更好地服务于边疆各族群众，是势在必行的出路和必需深入研究的课题。
4.1积极与医保中心协调 提高定额结算标准 扩大单病种结算范围
根据目前我院医疗技术力量和在当地的影响力来分析，参保人员主要在我院和州人民医院进行就医，为达到既能稳住病员又能使医院持续经营的目的，建议由医院出面，与两个医保中心进行协商，提高定额结算标准，扩大单病种结算范围。协商兵团医保修改大病统筹政策，凡能进入大病范围的该医保应全额支付，不能将病人和医保应支付的医疗费用转嫁由医院垫支。协商两个医保中心应将一些技术含量高、材料成本高、花费比较大的病种列单病种范围。比如白内障手术治疗、骨科手术治疗、肺心病以及新项目的介入治疗等。提高特殊病种的结算标准（腹腔镜手术治疗项目）等。
4.2 加强对医保政策的学习和理解 力争在学深悟透用活上下功夫
首先，在全院掀起学习医保政策的活动，尤其是临床一线的医护人员、收费员等要全面掌握政策的全部内容。科室要根据本科的治疗范围，对具体就治对象和病情种类，用活用足政策。病情诊断描述要符合国家标准，与单病种接近或类似的病情，门诊医生和住院医生相互沟通，从门诊的首程诊断到住院治疗和病历的书写都要符合医保政策要求。并严格区分当地“两个医保”的不同之处，做到有的放矢。其次，职能部门要发挥作用，配强医保管理人员，并对科室加强有效指导，最终达到病人受益，医院发展的双赢目的。
第3篇：医保费用控制办法范文
关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理
医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。
门诊费用的构成
门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。
门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法
门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。
风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。
实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战
医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。
医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。
门诊总额预付的管理对策
制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。
加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。
严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。
统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。
加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。
综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。
参考文献
1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.
2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.
第4篇：医保费用控制办法范文
关键词:财务审核;医疗保险;应用;研究
一、医保财务审核中存在的问题
(一)财务审核职能交叉，无法发挥监督合力作用对于医疗保险的审核监督需要多方共同参与，然而当前医保管理单位与外部监督部门之间未发挥联动作用，对于医疗保险的审核监督权限也没有明确划分和界定，因此常常出现职能重叠的现象，在审核手段和流程上也缺乏统一规划，由此导致对于医保的审核难以发挥应有效果。
(二)审核依据缺位当前有关城乡居民医保的审核尚未形成完善的制度章程，相关法律法规仍需完善，对于医保的审核主要依靠医保部门、财政部门、审核部门等，但是对于审核的权责没有明确细化，加之医保规模增加迅速，也在一定程度上加大了医保管理单位的工作难度，不能仅仅依靠医保单位进行审核，同时也需要外部监督力量辅助。
(三)监督方式滞后1．回顾性监督当前对于医疗保险的监督多为事后监督，无法起到事前防范作用。部分医院采取的违规操作手段较为隐蔽，因此很难被事前发现，通过医保统筹系统监控也仅仅只能看到表象问题。以某医疗单位为例，利用医保大数据筛查发现异常，经多方查证发现一起套刷患者医保账户为妻子治疗的事件，同时还存在将不包含在医保支付范围内的项目纳入医保进行支付的现象等，诸如此类现象造成了大量医保基金损失，通过事后监督能够追回的金额相对有限。2．支付方式不合理虽然当前相关部门在不断推进支付方式改革，但是实际执行效果有限，仅仅是增加费用限制标准，实际上仍是按照以往的项目付费来结算，按项目收费对医疗机构来说方便管理，对患者来说，做了哪些项目、各项目都是多少钱，患者比较清楚，便于接受，但是按项目收费难以约束医疗行为，容易导致重复检查、过度检查等现象，不利于控制医疗费用。另外，为推动医保支付方式改革，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号)，要求采取按病种支付的方式，以病种为计价单位向患者收取费用，实行“一价清”，但是由于按病种付费管理的病种相对有限，只有符合要求的病种才能采取按病种付费的方式，由此导致执行效果并不理想。
(四)审核对象存在违规风险在医疗保险审核过程中发现参保者道德风险和医保定点机构诱导风险需求是两大关键点。第一，参保人员缺乏诚信，不能自觉规范使用医保卡进行报销，一些参保人员违规套现，如一些人员冒用他人医保卡，或通过医保卡虚假诊疗、串换药品等，都使得医疗保险面临较大损失［1］。由于我国当前的医保系统尚未实现全面跨地域联网，一些参保人员利用信息漏洞多地大量购买药物，再进行私下交易。如某医保局通报的11起医保基金违规违法案例中，主要涉及非医保药品串换药品、超执业范围开展诊疗服务、重复收取费用、盗用他人医保卡盗刷医保基金、非医保病种骗取医保基金、过度治疗等行为;又如某卫生所负责人何某某在村所医院信息系统内设置了29种药品和静脉滴注模板，根据患者就诊情况，将医保目录内药品、耗材和非医保目录药品、耗材往模板上药品串换，2019年1月1日至6月25日间，涉嫌诈骗医保基金共123760元。第二，存在医保定点机构诱导需求现象。部分医疗定点机构为其提供的服务设置收费标准，并允许获取额外收益，就会在一定程度上使医疗服务频次增加，进而导致医疗费异常攀升。部分公立医院为调动医护人员积极性，采取以科室收入来衡量奖金额度的方式，由此导致医护人员在工作中盲目趋利，在临床治疗过程中开大处方、重复检查、过度诊疗等，更有甚者将医保基金用于支付自费项目，吃回扣，如此种种，不正当的欺诈医保费，不仅使得参保人员利益受损，还违背医保设置的本意。
二、影响医保财务审核的因素
(一)审核主体不完善对于医疗保险的审核并不能完全依靠某一部门，需要多部门协同发挥作用，共同审核医保基金运行过程的规范性和合理性，然而当前不同医疗保险审核监管主体之间沟通不畅，信息不对称，未建立共享的医疗保险审核体系，由此常常出现多头管理或者职能交错的情况，导致在审核工作过程中相互推诿，无法发挥监督的合力作用。部分审核人员缺乏风险防范意识，没有定期对医疗机构营业额增长情况进行事前审查，及时发现风险，而是接到举报之后才处理问题。
(二)制度失效为强化医保单位内部管理和约束，保障医保费安全运行，单位制定了《医保单位内部控制实施办法》，具体涵盖基金财务控制、信息系统控制、业务控制等三大部分，但是内部控制制度在实际执行过程中大打折扣，未严格落实，由此造成制度失效。主要原因在于单位内控设置的内容更多停留在业务办理和业务规程方面，而财务方面内控约束机制尚不健全，未有效落实授权审批制度、不相容岗位相互分离制度、归口责任制管理制度，对于财务人员的行为约束弱化;同时对于财务审核的权限多停留在平级之间，未对管理层的权限进行约束。
(三)审核对象信息不对称审核对象信息不对称主要是指参保者和医保单位之间存在信息壁垒，医保单位难以全面获悉参保人员的情况，由此一些参保人员心存侥幸心理，利用医保单位尚未实现全国联网的局限性，在异地大量重复开药以骗取医保费。
三、加强医疗保险财务审核的有效策略
(一)建立信息化审核体系在信息化时代，医疗保险审核应逐步实现信息化，以提升审核效率和灵活性，可以引入智能化审核系统，实现电子化线上审核，改变传统的事后处理模式，以实现对医疗保险缴纳、审核报销、发放全过程的监督［2］。第一，应重视医保信息系统基础管理，可以将医保单位的信息中心与医疗单位的信息系统实现医保信息的同步传输，同时对医疗单位的药品库、诊疗库、医保管理库等信息要进一步完善。第二，加强对医疗单位药品的监督力度，医保单位应将药品采购、销售等环节产生的信息纳入信息管理中心，由医保单位进行全程监控，将审核关口前移。第三，升级信息管理中心系统功能，增加智能分析研判功能模块，系统自动识别和分析医疗机构日常诊疗过程中的病例、处方、医疗设备等情况，在发现异常后及时预警提示，以防范医疗机构违规行为。
(二)建立独立的审核机构医保单位应重视建立独立的审核部门，增强财务审核的权威性和严肃性，从事前、事中、事后三个方面强化审核。其中，事前环节，依托于医保经办单位的审核监控系统对医疗单位HIS系统中医生开给患者的处方或者医嘱等进行监控，在发现超出医保规则的处方后，系统同步分析并作出预警提示，由此严格控制处方中的不规范用药行为或者违规诊疗行为，通过源头把关提升医保经办单位对医保处方的审核效率。事中环节，作为各医疗单位医保科可以建立审核分析系统，定期对医院的处方数据进行智能审核分析，可以以单个医生、科室或全院为审核分析单元，在分析之后为医院管理层提供全面的医保处方分析报告，以提升医保药品和收费项目使用的合理性和合规性，以满足医保经办单位的审核要求。事后环节，通过事后追溯统计系统对审核处理结果进行统计和查询，可以实现多维度查询，反馈违规患者信息、违规药物、违规金额等，一方面可以作为医疗单位追责的依据，另一方面可以为医保单位完善和优化医保体系提供参考。另外，通过培养复合型人才、充分解读和熟悉有关医疗保险的政策规定以及强化人员的职业责任感来提升医保监管部门综合素质，以此来保证医保费用缴纳、报销、发放的规范性和合理性。
(三)完善医疗机构风险管控体系为防范医保风险，强化医保费监管，可以由医保经办单位、医疗机构风控部门、社会监督机构三方联合搭建风险管控体系。医院方面，应从源头把关，在患者挂号过程中，要严格规范核对信息，确保医保卡和身份证信息相符，信息不一致者不能办理挂号;对于一些特殊情况，患者本人不方便办理，应要求代办人员提供相关证明和委托书，并由医院医保科详细记录相关信息;对于套保、骗保等参保人员，可拉入医保失信黑名单，各医院可以共享医保失信黑名单信息，以此净化医保环境，将医保费用到真正需要帮助的人身上［3］。同时，应加强医保费的动态监测，可以通过建立分析模型设置风险评估的关键指标，如药物份额、自付比例、平均住院日、周内重复住院率等指标，将住院时间较长、医疗费高的作为重点监测对象，并跟进治疗过程，确保合理治疗，避免出现过度用药、过度治疗的情况，同时应制定严格的规章制度，限制不符合病情的检查、用药;严厉禁止分解处方、分解住院等行为。作为医保医生，应重点关注参保患者的入院和出院指征，减少住院频次;门诊医生应严格按照规定收退费，避免违规收退费情况，以提升诊断准确性。
第5篇：医保费用控制办法范文
[关键词] 医疗纠纷 组建职能部门 完善机制
1.医院产生医疗欠费的原因
近年来，在我国医疗体制改革的新形势下，国内各类型医院均取得了良好的发展机遇，随着医院规模不断扩大，医疗技术的迅猛发展，医疗费用也水涨船高，医疗欠费也随之不断增多。医疗欠费的增多不仅增加形成坏账的可能，同时影响了医院资金的周转，有的已经严重影响到医院正常运转。医疗欠费形成的原因既有外部因素，也有内部因素，外部因素主要有医疗纠纷、意外事故；内部因素主要有医保费用报销、医院内部管理制度不完善等因素。
1.1医疗纠纷
病人认为医院在救治病人时存在技术或责任缺陷或病人认为医院收费不合理，认为使用了不必要检查、治疗和药品等而拒绝支付医疗费用造成欠费。目前，医疗纠纷报道不时见诸电视和报刊，医疗责任事故和技术事故引入刑法之中，这虽然对规范医院行为和保护患者起到了积极作用，但也给医院留下了不少后患。有些患者借机寻事，其目的就是想减免医疗费用，甚至以赔偿相威胁。动辄上诉法院，或披露于报端。医院碍于声誉，只好妥协忍让，减收医疗费。
1.2意外事故、绿色通道形成的欠费
发生意外事故的无主病人欠费， 随着人们生活节奏的加快，急诊和意外事故的发生呈明显上升趋势，对于生命垂危的病人，只要进入医院，医院就要提供全程监护和服务，挽救病人生命成了医生唯一的使命。然而有些无法确认单位和家属的重危病人所发生的费用，往往在事后使医院陷入尴尬境地，无人支付，无处追讨。[1]另外，为了简便、快捷的救治危重病人，近年来各医院先后建立绿色通道， 使许多危重病人重获生命，受到了社会的赞扬。但与此同时，各医院也遗留下许多医疗欠费现象。其原因是这些被抢救的病人中，有一部分是外来农民工、精神病人、老年痴呆症和交通事故的患者，他们中绝大部分无力支付或根本不付医疗费用。
1.3医疗保险协议形成的欠费
医保病人出院结算时，根据医保协议规定，病人只需支付很少数额的个人自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。然后，经过医疗保险管理机构人员审核后，剔除因违规不予支付部分，并处以违规部分5~10倍罚款。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。[2]另外，由于医院医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对参保病人不合理的要求不制止，造成给病人盲目检查和开药等；另外一些医生在诊疗过程中，不注重病种与检查、治疗、用药的关系，而是注重大型检查、高精尖设备和使用贵重的药品，造成了卫生资源的浪费和资金的大量支出，致使医保动态值超标，医保拒付参保人员就诊发生的医药费，并按照当地医疗保险中心的规定和考核办法结算，若有违反相关规定的将扣除相当比例的医疗费用。
1.4管理制度不完善
管理制度不健全，病人住院押金不能及时催交，各项检查、治疗费用送达滞后造成欠费。收费价格执行不彻底，造成欠费。有的医护人员技术不过关，不严格按医疗程序进行，造成医疗纠纷，使患者拒付费用。患者在治疗期间，需要进行检查、化验、用药、治疗等诊疗项目，由于不能及时与病人沟通或解释不清楚，使患者产生疑虑，态度生硬，作风拖拉，对病人缺乏同情心，合理服务需求的不到满足，或因费用结算出现差错，结算手续烦杂而病人对医疗过程缺乏足够的了解，从而导致欠费的产生。这类病人的医疗欠费约占总额的2.1%。
2.医疗款项改进的建议
要提高医疗应收账款的周转率，且尽量减少坏账损失，对医疗单位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要从立法部门和执法部门入手，可控因素从单位内部加强医保政策的培训，完善应收医疗账款的管理机制。
2.1医疗纠纷的治理
加强医疗安全管理、规范医疗流程、提高医疗技术水平、增强医疗服务意识，加强医患沟通、防范医疗纠纷的发生。在新型医患关系中，人们不再仅仅局限于要求医务人员提供良好的医疗技术服务，同时要求医患双方有更多的交流以及对病情变化发展、医生诊疗方案的知情权。在努力提高医疗技术水平的同时加强医患沟通，增加患者的信任度和医疗的透明度，有效防范医疗纠纷的发生，减少因医疗纠纷而形成的欠费。同时要加强医务人员职业道德教育。强化全员“以病人为中心，提高医疗服务质量”意识，加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，在百姓心中树立良好形象。
2.2组建职能部门
110、120来源的交通事故病人，这些患者在入院的同时，医院是本着“救死扶伤、治病救人”为原则，先救治，后催缴。医院应与交警部门加强联系，签订协议，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，由交警中队签发出院一次性结算担保书，在病人出院时，由交警部门签发转帐支票一次性结清。如果肇事车辆没有缴纳意外事故保险的，交警部门根据肇事者所交金额签发限额担保书。住院部门根据所用医药费情况，及时下发催款通知书，由病人家属到交警部门领取限额担保书，病人出院时，财务部门根据限额担保书到交警部门结清款项。这样可以有效的避免交通事故病人的大额欠费。交通部门也可增设职能部门，协助医疗单位追回欠款，或者建立预警机制，交通部门内设职能科室与医疗单位内设职能科室对接。
2.3完善内部机制管理
对于可控因素的治理，一方面加强医保费用的管理，另一方面管理机制的效用发挥。
(1)加强医保费用的管理。首先，要加强医疗保险制度的学习。医院要定期组织人员进行医疗保险制度的培训学习。无论是医院领导、医务人员还是财务人员都要熟练地掌握医保政策的具体内容以及每一时段的变化。医务人员要转变医生只管看病不管费用的观念，加深对医疗保险制度的理解，才能规范医院医保管理，合理控制医疗费用增长，使医院和患者之间实现双赢。其次，要根据医保政策制定出合理的医保分科指标，合理控制医疗费用增长。医保分科指标是指医院每月对临床科室医保住院管理进行量化考核所制定的指标。分科指标的制定是以科室年度医保患者出院结算费用为基本数据，扣除不合理费用后结合医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。其目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，减轻患者个人负担，控制医保超支。再次，试行临床路径管理模式，加强医疗质量管理，合理控制医疗费用增长。临床路径管理是医务人员针对特定的诊断或手术所作的最适当的有顺序和时间性的医护计划，使患者得到最适当的医疗服务。[3]最后，要加强医保结算的管理。加强与医保管理机构的沟通，完善医保信息的传输，减少因双方数据统计上差异造成医保费用结算上的延误，减少资金占用的时间，提高资金的使用效率。
(2)建立医生、护理、财务三位一体的住院费用管理制度。由住院处打印一日清单，反映病人医药费用开支情况和结余情况，收费员及时将清单送达各病区，由医护人员发放到患者手中，督促其及时补交费用，避免欠费的形成。[4]并将病人欠费与科室经济利益挂钩，将病人欠费作为一项考核指标，防止临床科室只顾收病人而不顾欠费，充分调动临床医护人员的积极性，改变传统行医观念，及时催交住院费用，一旦发生欠费由科室负责追回。
(3)加强医疗业务管理，全面提高医疗队伍的业务水平。加强对医护人员的素质教育和”三基”培训，建立医疗质量目标绩效考核制度，规范行医行为，改善服务态度，提高服务质量，采取相应的奖惩措施，将医疗质量与个人经济利益挂钩，增强自我保护意识，不让病人有空子可钻。杜绝病患及家属以医务人员服务态度差、医疗责任事故、医疗技术事故为借口的逃费行为。
(4)加快医院计算机网络建设，实行全院信息一体化的运行，不仅使病人能随时了解医疗费用的使用情况，而且也便于病人及其家属及时筹集款项，从而保证治疗的正常运行。同时，由病区医护人员根据医嘱录入系统，各职能科室根据医嘱执行，这样，既能使各项费用及时入账，又能杜绝乱收费现象的发生。
3.结语
总之,对医疗欠费要实行全方位的管理，医院的管理者必须高度重视，根据实际情况，制定出一整套的规章制度，各部门管理人员应按照规章制度严格管理，对医疗费用严格把关，采取各种有力措施，齐抓共管，将医疗欠费降到最低水平。只有全员参与，共同管理，才能取得良好的效果，才能不断提高医院的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]甄忠利.住院病人医疗欠费形成的原因及对策[J].中国卫生经济杂志,2004,5(23):46.
[2]文光慧.对医保“拒付”问题的分析及思考[J].中国卫生事业管理杂志,2003,10(184):603.
第6篇：医保费用控制办法范文
关键词：医疗保险基金；有效运转；思考
城镇职工基本医疗保险基金是由用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金及依法纳入基本医疗保险基金的其他资金等五部分构成的。城镇职工医疗保险基金管理工作是个系统工程，基金收入与支出只有统筹兼顾，量入为出，才能按照基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有节余”的基本原则，搞好医保管理。为此，应做好基金收入与支出管理工作，确保城镇职工基本医疗保险基金有效运转，为参保职工的基本医疗保障提供充足资金。
一、抓好源头，确保医疗保险基金征缴应收尽收，应缴尽缴
医疗保险基金征缴管理工作，是医疗保险基金管理工作的源头和入口。如果基金不能足额征收或不能正收，医保工作就将成为无水之源，无米之炊，医保基金管理工作就无法正常运转，为所有参保职工生命及健康保驾护航就成了一句空话。那么如何做好医保基金征收管理工作呢？
(一)广开源头，努力扩点扩面，提高职工参保率
唐山市医保工作已开展十几年时间，截至2014年末参保人数已达91万人。从常规方面扩充参保人员已然比较困难。笔者认为应该从小型私营企业和灵活就业人员入手，积极宣讲政策，提高他们参加职工医保的积极性。目前有很多地市还没有实现社会保险“五险”合一，对于单独经办医疗保险的经办机构，要重点加大查处小规模私营企业只给员工参加养老等其他保险，而不参加医疗保险的违法行为，督导这些企业参加医保。这样不仅能维护企业职工的合法权益，也会增加医保基金收入，扩大资金源。
(二)搞好医保基金基数核定工作
每年的城镇职工医疗保险缴费基数调整工作，是医保征收工作的基础，其调整幅度的大小，是确定未来一年基金征缴额度的关键因素。因此重点做好基数调整工作是医保征缴工作的重头戏，这不仅关系到每个参保人员的切身利益，也是事关医保基金管理工作能不能正常运转的大事。在基数审核工作中，医保征缴部门的经办人员应认真审核各参保单位上年度统计工资报表、财务总帐、应付职工薪酬及应付福利费明细帐，严防单位上报的统计工资错报、漏报、瞒报、少报，杜绝弄虚作假，做到依法合规，审核有理有据，确保该纳入缴费基数的一定要纳入缴费基数，即不多收也不能少收，从而把该征缴的医保基金一分不少地征缴入库，不断增加医保基金收入，为医保基金管理工作提供充足的资金。
(三)加强基本医疗保险费的催缴工作
每月25日前，对于不能及时缴纳医疗保险费的参保单位，经办机构征缴或财务部门要及时下发“医疗保险催缴通知单”进行催缴，对于逾期仍无故不缴纳医保费的参保单位，按照相关规定加收滞纳金，以确保各参保单位及时足额缴纳医保费，保障医疗保险基金的正缴和运转，维护每名参保人员买药就医的正当权利。
二、合理控制医疗保险基金支出
(一)建立健全医疗保险定点医院、药店的准入及退出机制
参保职工购药就医的主要地点是统筹区内医保定点药店及定点医院。为此医保管理机构要建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。对于弄虚作假的定点医院及药店要予以清退，对于符合条件的药店和医院，不论其是公立还是非公立医疗机构都要予以准入，享受医保定点政策，保证医保基金用在合理合规的地方，提高医保基金的支付质量及效率，杜绝不合理治疗、不合理用药，把钱真正用在患者身上，使患者少花钱却能治好病，降低医保费用。对于享受门诊特殊疾病(俗称慢性病)的参保人员，要做好特殊疾病鉴定工作，把住审核鉴定关，杜绝非特殊疾病人员享受特殊疾病医保待遇的情况发生，真正做到医保基金合理支出。
(二)加强参保人员住院费用日常审核管理工作
医疗保险统筹基金支出主要是参保人员在市本级定点医院及异地就医发生的医疗费用。为此，经办机构的医疗审核部门应重点做好：门诊特殊疾病及门诊日常用药的审核；市本级定点医院住院人员诊疗项目及用药费用的审核；转出市本级参保人员异地就医的诊疗项目及用药费用的报销审核。真正做到该医保支付的医保支付，超出规定的不合理治疗、用药费用，医保坚决不予支付，维护所有参保人员的医保利益，真正发挥基本医疗保险的功能和作用。
(三)加强医疗保险稽核部门的监管力度
对于医保定点药店及医院，医保稽核部门要加强稽核监管力度，可以采取日常检查、定期检查、突击检查等动静态检查相互结合的办法，必要时可以采取专项检查行动，杜绝骗保、套保情况的发生，堵塞医保资金流失的漏洞，把“医保的钱”好钢用在刀刃上，把有限的资金真正用在参保患者必须的治疗上，充分发挥医疗保险的作用。目前，大数据信息时代已经到来。医保审核部门可以充分发挥信息技术，推进医疗保险智能审核和实时监控，利用信息技术筛选不合理诊疗项目及用药费用，为医保基金管理工作插上科技的翅膀，促进定点医院合理诊疗、合理用药。让信息筛选助力医保管理工作，提高审核效率，防止医保基金的流失。
三、搞好基金预算管理工作
第7篇：医保费用控制办法范文
【关键词】医保；支付方式；改革；绩效考核
引言
在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。
1.医疗保险费用支付方式概述
医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。
目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和drgs-pps（诊断相关分组预付费制度），后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。
2.医疗保险支付方式在近期的改革方向
2.1后付制转向预付制
预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。
2.2单一支付方式转向混合型支付方式
没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于社会发展和构建和谐社会。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，drgs-pps适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。
3.医保支付方式改革对医院财务管理的影响
实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占医院收入的比重越大，保险机构对医院的控制力度也越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。 医保结算中心作为第三方代表医患付费，通过与定点医院协商，可规范医院收入。医保支付方式改革会对医院收支产生直接影响。因此，医院要为适应总额预付、按病种付费等支付方式做好准备。医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且是促使医院改变经营管理模式，让医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。
3.1促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵
国际上呈主流的卫生筹资模式是政府财政，或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，医院则通过提供医疗服务的质与量，从医保方面获得间接补偿；卫生行政部门则通过管理医保而有效管控医院行为，控制医药费用。医院运行的基本规律是：政府补助+市场收入=医疗服务的必要成本，包括医务人员薪酬在内的医疗服务成本必须标准化；政府投入和市场收入合在一起，能够保障医疗服务的必要成本。随着新医改方案的推进，政府投入力度随之加大，政府将保障医院资本性支出需求，而非全额拨款保障人员经费等经常性支出需求，建立医院发展靠政府、运行靠医保的投入模式，医院获得的专项补助将增多，医院日常运营的大部分成本将从医保获得补偿。来自医保患者的收入在医院总收入中所占份额将越来越大，医保支付方式、补偿水平均将作相应调整，对医院经营行为对业务收入的影响越来越明显。医疗保险制度以收定支的硬性预算约束给医院带来了巨大压力，医院只有主动与医保经办机构建立稳定的合作关系，才能求得生存与发展。良性互动关系的建立，促使医院接受医保经办机构的费用控制，从自身潜在的巨大成本入手，努力降低成本，减少浪费，获得在既定预算约束下的合理收益。随着医保支付方式的转变和“以药补医”机制的革除，药品和检查收入将变为医院提供医疗服务的成本，从而直接切入医院和医生自觉调整医药结构，医院将面临减少药品费用，控制药品成
，合理诊疗，在切断诱导医疗需求和控制药品收入之间取得平衡的重任。此外，启动医保费用支付方式改革，将带动医院发展模式的变化，促使医院提高财务管理水平，控制药品赢利、卫生材料赢利在总收入中的比重，从规模扩张型向质量效益型转变，从规模扩张型投入向提高学科建设投入转变。
3.2倒逼医院从内部控制成本
医保支付制度改革的目的在于利用支付方式的经济杠杆作用，调动医院和医务人员的积极性，将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量和内部控制成本和减少浪费等方面。在医保偿付方式中，总额预付是控制费用效果较好的一种支付方式。总额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的医保费用总额，供方在预算额度内提供相应医疗服务的一种费用支付方式。总额预付以其控制费用效果好、管理效率高、促使医院主动降低成本等优点，成为医保费用控制方案的首选。国外总额测算主要分为两种：一是基于往年实际费用，并结合其影响因素确定当年的预付总额；二是基于成本的总额测算。在总额预付制下，当医院全年实际发生费用小于预定总额时，医保经办机构会按实际拨付；当实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。总额预付制促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，积极采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率，其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支的平衡。在按单病种、按床日等付费方式下，制度设计时确定了打包付费的付费标准，监管重心后移，重点监控医疗安全和质量，并对达不到要求的医院在经济上给予制裁，从而形成了一种倒控机制，促使医生改变暗箱操作行为，将医疗服务目标放在确保医疗安全与质量上来，最终使支付制度走上正轨。 4.医疗机构对策研究
近期，drgs-pps付费方式是医疗保险支付方式改革的趋势，付费方式的改革与医疗机构的利益密切相关，医疗机构应做好准备工作，积极应对drgs-pps付费方式的实施。
4.1战略规划：医疗管理重点
4.1.1保证医疗质量。实施drgs-pps后，医疗质量取代医疗费用成为医保部门监控的重点。此外，医保部门通过评级管理，对定点医疗机构的就医管理、医疗费用控制、医疗服务质量、目录管理、信息管理及社会监督等方面的情况进行评价，这就要求医院必须保证医疗质量。
4.1.2降低医疗成本。drgs付费方式使得支付给医院的费用与医院实际的医疗消耗无关。根据国外实施drg的效果来看，整体医疗费用的增长率是下降的，这明显增大了医院的财务压力。医院要想扩大收入与成本的差，只能控制医疗成本，选择更有效、更可靠、更经济的检查和治疗方案。另外，药品的费用在医疗费用中仍然占很大的比重，因此控制药品的费用对于控制医疗成本有很重要的意义。如何控制药品的费用是医疗机构需要研究的问题。
4.1.3提高医疗效率。病床周转率和平均住院日是衡量医疗效率的2个重要指标，医疗效率一直是医保管理的重点，也是医院管理工作的重点。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。随着医疗卫生体制改革步伐的加快，应用临床路径已成为一种发展趋势。
近年来，临床路径在美国、欧洲和亚洲普遍受到重视，目前在国内已有医院开展了若干病种临床路径的工作，受到了医院管理者的广泛关注。
4.2组织模式：医院组织管理
医疗机构的部分组织及其功能将会来配合drg-s-pps的实施，直接受其影响的部门包括医保办公室、病案室和信息中心。
4.2.1病案管理部门。病案数据质量是疾病相关分组付费的关键。病种结算办法依赖于病案数据，数据的质量好坏决定研究的结果，也决定支付的结果。进行drgs-pps付费方式的3类数据中，最主要的是病人的数据，它集中体现在病案的首页上。病案数据质量主要的问题是疾病和手术的编码问题。
因此，病案科在医院肩负的职能既有业务管理职能又有行政管理职能，其组织建设将影响病案科的功能实现。医疗机构在编码员的培训与聘用方面应当早作准备。
4.2.2信息管理部门。实施drgs付费方式后，医院跟医保信息系统对接，对医院整体信息系统的水平提出更高的要求。医院管理要求医院的信息系统提供完整、准确的数据，因此信息管理部门如何调整工作重点、配合医院管理的需要，是需要考虑的问题。与此同时，医院信
息管理部门与病案管理部门之间的沟通和联络会明显加强。在具体操作的层面上，近期发展的方向是形成电子病历。电子病历是一整套记录和调阅记录的信息系统，我国目前仅有少数医院推行电子病历，因此电子病历的建设任重而道远。
5.结语
医保支付方式的改变，会对医疗机构的收入产生直接的影响。医疗机构为了保持其正常运营，必然要积极应对这种变化。就近期来看，主要是为了适应drgs支付方式而作准备。
从医院管理的重点到与医保支付相关的各科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面，都是医院管理者应该重视的问题。
参考文献
[1]徐长妍，张美荣，彭琳.医疗费用支付方式比较分析[j].中国病案，2008，9（12）
第8篇：医保费用控制办法范文
一、巩固扩大医疗生育保险覆盖面
1、巩固2011年医疗生育保险扩面成果，确保2013年底全市城镇基本医疗保险参保人数达到101.5万人；生育保险按照省政府文件将行政事业单位纳入参保范围，参保人数超过19.3万人。
2、全年城镇基本医疗保险费征缴收入达到52000万元，其中职工医保49370万元，居民医保2630万元；生育保险征缴收入达到2200万元。
3、建立健全跨年度自动续保机制，推动通过银行预存代扣、单位社区代收代缴、网上缴费、手机缴费等措施，方便用人单位、职工、居民参保缴费。
二、全面落实各项政策调整措施
4、做好医疗保险市级统筹。各地应严格按照十政办发[2011]67号文件落实医保费率、待遇水平等政策调整。职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例达到75%以上、70%左右。按照十财社发[2011]185号文件规定及时上解风险调剂金，加快完成信息系统建设，切实做到全市统一政策、服务管理标准、经办流程、基金预决算和信息系统。
5、按照十人社发[2011]66号文件的具体规定落实参加职工医保的退休人员达到规定缴费年限后不再缴费的政策。
6、按照十政办规[2011]4号文件加快推进居民医保门诊统筹制度实施，全市统一政策和操作办法，年底居民门诊签约率达到50%以上。
7、各级政府对居民医保补助提高到240元，其中市县财政增加6.4元应及时落实到位。利用新增加的医保补助，全市统一制定居民医保大病医疗补助办法，有效提高重大疾病保障水平。
8、根据省政府出台的《省生育保险办法》制定全市统一的生育保险办法，实行市级统筹，扩大参保范围，提高生育津贴和生育医疗保障水平，实行护理假津贴制度。
三、改革完善管理服务机制
9、完善医疗、生育保险基金收支预算制度，加强预决算执行情况的检查和评估。
10、深化付费方式改革，按照“预算管理、过程监管、超支分担、结余奖励”的原则，完善医疗机构质量控制盒费用分担风险管理机制。
11、根据《省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）》（鄂人社发[2013]5号），建立并实施异地就医即时结算和监管。
12、完善优胜劣汰的两定对象管理制度，加强对两定机构医疗服务监管。进一步推进定点机构分级管理制度，各县市要做好A级医疗机构的评定，并按要求及时上报评定AA级医疗机构。建立为参保者服务的医务人员医疗服务行为的监控管理办法。按照省厅出台的反欺诈骗保处罚办法，加强与卫生、药监和公安等多部门的协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，加大对欺诈骗保行为的依法处罚力度。
13、全面贯彻落实《省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2013年试行版）》，将医保三大目录全部统一到省目录范围。
四、积极参与医改工作
14、完成医改有关任务，充分发挥医保在深化医药卫生体制改革中的引导作用。
五、加强能力建设
15、加强业务培训，提高创新业务素质和执行能力。加强调查研究，着眼于医疗保险制度的可持续发展，加强对重大问题前瞻性研究，做好政策准备。
第9篇：医保费用控制办法范文
一半的家产，至少500个亿，中坤集团董事长黄怒波计划十年内把这笔天文数字级别的资产捐给北大。由于对官办慈善机构的管理方式的不信任，同时自己并不热衷于设立慈善基金，黄怒波认为把钱投给自己信任的机构是值得的。他的慈善事业并不仅仅局限于北大的资产捐赠，对于身边日常的公益活动，也用实际行动大力支持。同时，黄怒波对捐赠活动涉及的税收问题并不满意。
民间发起乡村儿童大病医保项目
在试点地区湖北省鹤峰县，每人每年只需要交保费75元，就能获得最高20万元的保险额度。2012年7月18日邓飞、王振耀等公益人士发起的第三个儿童福利项目“中国乡村儿童大病医保”公益基金（简称大病医保）在京启动，目前已获得社会捐资逾200万元。
与之前多数慈善基金直接救助患病儿童不同，该项目选择为试点地区儿童统一购买商业保险，一旦患病，则由商业保险公司进行理赔。国家级贫困县湖北省鹤峰县已确定为项目首个试点地区，由大病医保基金筹资，为出生日期在1996年1月1日至2006年12月31日间所有已投保社会保险的儿童购买商业医保。
大病医保费用号召社会募集，家长压力大大降低。患儿在定点医院治疗时，家长自付医疗费用超400元，则新农合或社保自动实时报销，封顶7万元；自付超5000元，大病保险则进入实时报销。
40%中国男医生吸烟，高居世界第一
根据1984年、1996年和2002年几次调查的结果，中国男医务人员的吸烟率分别高达56.7%、60.0%和56.8%。2010年的一次调查结果显示，这个数字已经降低至40.4%，但仍然高居世界第一。 2012年7月16日，世界卫生组织烟草或健康合作中心主任王辰在《中国吸烟危害健康报告》解读会上表示，中国医务人员的控烟意识不强，控烟知识欠缺，没有发挥其应有的模范作用。在英国、美国、巴西等有效开展控烟工作的国家中，目前男医生吸烟率均不超过10%。
近日，中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会等机构，已联合发出“中国医师控烟行动”的倡议，呼吁广大医务人员主动控烟，并在医疗活动中展开控烟行动。
制假章救妻，廖丹已获得50万捐资
41岁的北京下岗男子廖丹家境困难，为了给身患尿毒症的妻子做透析，涉嫌伪造医院收费单据，骗取北京医院医疗费17.2万余元。11日，廖丹在北京市东城区法院受审。庭审时，廖丹掩面而泣，坦言“被逼得没办法了，只为妻子能先不死”。
