医保结算信息管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保结算信息管理制度范文

关键词：公立医院；财务风险；风险控制；审计监督

基于我国医疗事业的持续发展背景下，医疗机构数量逐渐增加，众多民营医院也得到了良好的发展机会，不断扩大经营规模，医疗行业的竞争更为激烈，给公立医院的发展带来了一定影响。而医疗服务从卖方市场转变为买方市场，医院财务风险加剧。公立医院财务风险主要由外部因素和内部因素导致，如取消药品加成、医保结算方式变更等外部政策调控风险，以及内部审计监督不到位、预算执行力不足、缺乏完善成本管理制度等内部控制不到位带来的风险。基于此，公立医院需要结合相关规定，践行配套的规章制度，发挥财务管理作用，做好医院收入与支出的管理工作，规避经营风险与财务风险，优化财务内控机制，获得真实准确的会计信息，充分体现医院内部资源的使用效益。

一、公立医院存在的财务风险

1.取消药品加成带来的风险随着新医疗体制的改革，取消药品加成政策给医院带来了一定的经济压力。医药分开属于新型医疗体系建设的关键内容，最核心的就是避免出现以药养医的情况。基于新医改推进的背景下，药品加成取消，更加适应新时期环境发展趋势，规范化使用临床用药。随着国家人均收入水平的提升、医保全覆盖，居民更加关注身体健康情况，患者数量也不断增加，在增加医疗支出成本的情况下，取消药品加成，不仅减少了医院的收入，也对医院收入结构提出了改进的要求。取消药品加成之后，得不到有效的补偿机制，医院往往存在入不敷出的情况。取消药品加成以后，会对公立医院的收支平衡产生一定的影响，导致医院面临经营风险。2.医保结算对医院资金链的影响在实施全民医保以后，来自医保收入的占比逐渐增加。医保支付不是实时支付，有一定的周期，会导致公立医院的现金流困难，可能引发医院现金流风险。公立医院与医保中心对接的过程中，若出现断档的情况，会导致医院资金方面临较大的压力，增加财务风险。医保结算方式的改变也会使公立医院产生财务风险，目前大部分公立医院的医保结算方式已经由传统的按比例报销改为DRGs付费。传统的医保付费方式，医疗费用的风险主要由医保机构和患者承担，DRGs付费方式下，医保结算机构将费用风险转嫁至公立医院，超出医保预付费的医疗费用，医院无法从医保基金中取得补偿。3.信息化建设对资金流动环节监控不足医院在财务信息化建设的环节中，存在资金流动环节监督不到位的情况。公立医院没有落实统一的财务数据标准、信息源、信息编码也存在缺乏规范性的情况，使得医院内部缺乏配套的信息资源共享机制，不利于提升财务数据使用效率。医院没有建立完善的财务数据监督平台，无法对财务收支环节进行把控与动态化监督，若发生风险问题无法及时预警，还可能存在疏漏，无法对内部资金进行合理化的分配与使用，甚至引发一系列的财务风险。4.成本控制风险公立医院的领导层大多来自临床一线，更加关注提升医疗服务，存在对财务管理重视度不足的情况，甚至忽视成本核算的重要意义，存在对成本核算认知有误区的情况，无法保证整体工作效率，对成本管控风险评估不到位。虽然医院已经建立了相应的管理制度，但是许多公立医院都没有根据规章制度办事，对于成本消耗管控不力，成本控制效果比较差。在开展成本分析工作的过程中，有些成本项目记录不完整，导致成本分析结果不准确、不全面，不能形成有效的参考价值。

二、公立医院财务风险基本成因

1.公立医院财务风险外部原因主要来自政策风险，就是地方与国家政策改革而引发的风险问题。在医疗体制改革深入的条件下，政策变化容易引发一系列的风险问题。政策风险具有强制性特点、不可预测性。政府在出台全新物价政策之98财务管理前，如果有疏漏的部分，就可能出现较为恶劣的事故。一旦形成了规定就需要遵守，需要根据各项规章制度执行，否则会打乱医院原有的规划，甚至出现许多不确定因素。公立医院因取消药品加成减少的收入，补偿机制主要是提升部分医疗服务价格、财政专项资金补助，但是缺口仍然较大，公立医院仍然需要承担大部分损失。医保付费方式的改变，可以对医疗费用进行总控，医保结算机构按照DRGs付费，超出定额部分将由医院承担，减少了医保结算机构的付费风险，但是加大了公立医院的财务风险，医疗费用的回收不确定性增强，超出DRGs付费标准的医疗费用也将会形成医院的损失，因此新的医保结算方式对医院成本控制提出了更高的要求。2.公立医院财务风险内部原因（1）资金流动环节的安全性。公立医院的实际收入主要来源于住院和门诊，资金流入环节的管控，关键就是门诊收费、住院收费管控。现阶段，移动支付方式相对来说较为方便，逐渐被医院广泛利用。引入的第三方支付平台、与HIS进行数据交换，可以保证财务收费结算的准确性与合理性，但由于网络传输、系统不完善等问题，HIS收入报表阶段金额、移动支付平台、银行流水额也可能存在一定的差异。而移动平台存在交易到账不及时、特殊原因退费等因素，会导致财务对账面临较大的困难。（2）信息化条件下财务控制主体变化。在实施信息化管理以后，财务控制模式产生一定的变化，财务控制主体也从财务人员，转变为计算机系统。而软件自身设计缺陷，系统与会计核算相互脱节，则会导致医院面临财务隐患问题。此外，会计人员没有熟练地掌握信息化技术与知识，直接会对软件设计、软件测试与使用的监督作用产生一定的影响。所以，利用信息化加强控制力度，也是财务控制的难点。（3）公立医院对成本控制不够重视。从公立医院的实际成本费用进行分析，其中日常公用支出的占比较大。在医院的改革发展阶段，管理层对这类费用支出的重视度不足，没有对支出进行有效的管理与控制，也没有引入配套的信息化系统，实现业务活动与财务活动的融合，也没有贯彻精细化的成本控制理念，进而在一定程度上影响公立医院获得的效益。

三、公立医院财务风险及控制思路

1.优化医院收入结构以应对政策变更风险医疗改革的内容包括取消药品加成、更改医保支付方式等，医改的目的是实现医疗资源合理配置，减轻患者负担。面对政策的变更，公立医院应当采取一定措施以应对。对大型检查项目收入进行控制，适当提升手术、治疗等临床服务费的收入都是有效手段。公立医院还应当对药品采购进行全局性监控，对支付政策进行调整，并对薪酬制度进行改革，引导医疗机构规范化用药。公立医院要根据诊疗规范指南、医疗服务价格基本标准，对医院的收费项目进行规范化管理，并减少不合规、不合理的医疗收费。重点对护理、治疗、手术等服务收入进行观察，并对检查收入进行把控，适当地减少药品收入、卫生材料实际占比。另外，适当增加医疗服务项目，实现项目拓展目标，提升医务人员的综合水平，优化医院的实际收入结构，提供高质量的医疗服务。2.健全财务风险预警机制在公立医院的运营发展阶段，要想避免财务风险问题发生，要立足于医院的基本情况，做好财务信息的收集以及分析工作。在设置科学化风险预警指标体系的同时，建立与完善财务风险监督体系。公立医院的流动资产大多包括货币资金、药品器材等，所以在财务风险预警的环节中，需要从以下几个角度入手。第一，促进流动资产的顺利周转，并有效提升资产实际使用效率。第二，合理化利用医院信用、流动性负债等，直观体现负债财务杠杆效应，从多元化渠道补充流动资金。第三，相关人员要利用长期负债，优化医院医疗设备，确保医院可以在多变的市场环境中占据稳固地位。财务人员要尽早了解财务风险蕴藏的风险因素，还需要做好全面的风险评估以及监督管控工作，保证财务改革环节监督控制到位。结合公立医院的基本情况，提出配套的科学化风险防范预案，从根源上规避经营风险、财务风险问题发生。3.保证资金流动环节安全，提高财务风险意识要想确保资金流动环节的安全性，医院就需要促进内控风险预警体系的建设活动，还需要从财务数据处理、收款数据监测、服务窗口、体系安全等方面，开展全局性的监督控制工作。若发生了问题，系统则可以进行及时预警，相关人员会提出配套的管控策略，确保资金使用的安全性。另外，对于各项支出来说，需要根据预算审批金额顺利执行。在面临财务风险问题的时候，需要提出科学化的风险规避方法，领导层发挥带头引导作用，形成良好风险意识，促进公立医院的长效稳定发展，并对外部风险进行预测与总结。现阶段，公立医院最主要的风险就是经济环境风险、市场环境风险、国家政策等，需要对其进行探究，对医院管理策略、局部规划进行调整，需要适当增加医院的资金储备，切实提升医疗资源的使用效率。4.建立完善的内部控制制度第一，做好公立医院应收账款管理工作，并且协调各个科室对产生的医疗欠费进行及时催收，对医疗欠费的回收与科室收入进行考核。第二，定期做好公立医院固定资产、卫生材料的盘点以及清查工作，需要在最短的时间内发现财务管控环节中的薄弱问题，提出相应的解决策略，并确保医院资产的安全性以及完整性。第三，从财务部门、医院管理层角度入手，促进专业水平与服务质量互相融合，从多元化方面做好医务人员的管理工作。第四，在实际管理环节中，物资管理部门需要对固定资产设备、资产进行抽查，并保证账实相符。对于价值比较高的医疗设备来说，应当安排专门人员做好维护工作，还需要建立基本责任追究制，及时找到相关负责人，降低医院的经济损耗。5.加强预算管理工作公立医院在实际运营发展阶段，要以预算管理工作作为关键的突破口，以提升使用效率作为核心目标，确保医院收支平衡性，发挥出内部资源的实际使用效益。做好预算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，确保预算编制工作顺利开展。财务人员结合医院的近几年运营发展情况，全面分析收入增减原因，对下一年度收入支出做出预判，再加上医院各科室的配合，共同制定出下年度资金预算，特别是固定资产的购置，应当充分进行可行性论证，进行市场调查。对于预算编制阶段来说，需要开展合理化、科学化的预算编制工作，以此有效地满足多项支出的需求，落实预算管理目标。6.利用信息化技术加强财务内控管理我国的信息技术发展速度较快，公立医院在实际的财务内控管理阶段，合理利用信息技术，可以有效提升内控管理效率与质量。第一，公立医院需要建设配套的内控平台，还要保证关键数据信息能整合在统一的信息化平台中，并做好全面的财务分析把控工作，避免因为人为核算错误带来经济损失。财务管理人员要立足于公立医院基本情况，建立安全性较高的信息管理系统。第二，定期维护公立医院的财务管理硬件设施，还要促进系统的稳定运行。第三，开展医院财务人员的电子化操作培训工作，确保其掌握现代化信息技术，促进会计核算与监督工作顺利开展，避免产生不必要的经营风险、财务风险。7.强化审计监督工作公立医院强化内部审计监督工作，需要从内部审计、外部审计等角度入手，并促进专项审计流程、常规审计流程的紧密融合。对于内部监督工作进行分析，促进审计部门参与公立医院项目审计工作中，确保核查与监督工作顺利开展，确保内部审计刚性与独立性，由公立医院领导层直接管控。外部监督工作，主要就是审计部门、税收部门、第三方审计机构等做好公立医院经营活动的监督工作，避免产生的风险问题。采用内部审计以及外部审计融合的方式，开展全面审计工作，使得公立医院建立完善的内控体制。在内部审计的环节中，如果医院运营存在风险问题，就需要明确基本责任，并从根源上解决存在的问题，实现公立医院战略发展目标。

四、结语

在公立医院的持续改革与推进过程中，可能面临多层面的风险问题与挑战。要想实现稳定长效发展目标，就要做好内外风险管控的工作，避免不可控风险问题发生。基于此，医院需要将财务管理模式从被动转变为主动，还需要做好事前的预防与事后的处理工作，建立完善的风险管控机制，做好各个环节的把控工作，减少财务风险带来的运营损失。公立医院需要立足于实际情况，对未来可能发生的风险进行预测，还需要提出已发生风险的补救工作，保证医院硬件设施与软件设施建设到位，将先进信息化系统的效用发挥到最大化，进而实现不利影响最小化的目标，保证风险控制到位，为公立医院创造更高的经济效益与社会效益。

参考文献

1.黄圳林，陈玥，曾耀有，等.新形势下公立医院财务风险管理研究.中国乡镇企业会计，2020（08）.

2.平迪.基于内部控制框架的公立医院财务风险探究.中外企业家，2020（02）.

3.周敏，章倩.公立医院财务风险管理的问题及对策研究.江苏卫生事业管理，2019（10）.

4.梁晓红.基于内部控制框架的公立医院财务风险分析.财会学习，2018（32）.

第2篇：医保结算信息管理制度范文

关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02

中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。

一、中国大病保险“合署办工”基本做法

中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。

政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。

商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。

二、中国大病保险“合署办工”功能分析

从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。

在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。

三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议

“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。

（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平

医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。

（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力

大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。

（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合

在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。

参考文献：

[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[2] 李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告（2010）[M].北京：中国经济出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.

[4] 赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京：知识产权出版社，2008.