医保投诉管理制度与流程精选(九篇)

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第1篇：医保投诉管理制度与流程范文

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了自费知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行五率标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

第2篇：医保投诉管理制度与流程范文

一、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者。

1、扩大预约比例。我院通过电话预约、现场提前预约为患者提供预约诊疗服务。我院门诊及住院患者实行预约诊疗率及复诊预约率均为100%。

2、实现分时预约。我院门诊及住院患者实行分时段预约率为100%。

二、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道。

1、合理调配资源。一是合理安排值班，能够根据就诊患者就诊病种排序（内科）安排出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间;二是在检验科专门开展针对急诊检查项目及时出具结果的检验小组。

2、加强急诊力量，及时救治重患。我院制定了《急诊科院前急救制度》，要求做好院前、院内的衔接工作，并做好电话记录、出诊记录。严格落实医院《急诊绿色通道管理制度》，将急诊诊治区域分为三大区域，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置原则，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇及急危重症患者，均能及时开通绿色通道，先救治、后缴费，需住院患者及时收住。

3、将院外术前检查、术后康复费用纳入医保报销，大大降低了患者的负担。

三、落实医疗核心制度，持续改善医疗质量。

今年，我院组织医疗核心制度专项检查，病历质量，处方质量、医疗临床应用技术、医院感染检查各10次，通过开展医疗核心制度考试、“三基”培训及考核、全院疑难病例讨论、处方点评等活动，使手术前诊断符合率、处方合格率、医疗质量安全事件报告率、治疗好转率、出院病人临床路径比例、基础护理合格率、危重患者护理合格率、CT及MRI大型设备检查准确率大大提高，急诊平均留观时间、平均住院日、医院感染现患率稳步降低，并早已开展检验结果同级医院互认平台。要求医务人员在日常工作中严格遵守医疗核心制度，不断加强医疗核心制度的培训学习，不断提高医务人员的医疗质量安全意识，切实为病人提供更优质的服务。

四、持续改进护理服务，落实优质护理要求。

加强护理力量，落实优质护理。贯彻落实国家卫生计生委颁布的“优质护理服务评价细则”和《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》精神，我院所有病区落实责任包干制整体护理工作模式，使责任护士回归病人床边，有效增进了护患交流和沟通，护士的责任感明显提升，病人综合满意度达到90%以上。实施护士岗位管理，重新修订层级护士管理制度，完善层级护士考核进阶机制，根据层级护士的工作经验、技术能力和专业技术职称，安排在相应技术难度和专业要求的护理岗位工作，体现能级对应，并与绩效挂钩，使医院优质护理落到实处。

五、加强抗菌药物管理，强化药事服务。

医院现有专职药师人数14人，每月均开展处方点评工作，对每名医师进行处方点评：有合理用药指导，严格控制住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等，同时医院还开展了抗菌药物培训考核和处方、病例质量点评工作，使抗菌药物管理工作稳步走上新台阶。

六、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

1、推进三调解一保险机制建设。我院制订了《医疗纠纷案件管理制度》、《医疗纠纷处理程序》及《医疗事故处理及责任追究制度》，设立医院投诉管理办公室，公开医疗纠纷的解决途径、流程及投诉电话，以实事求是态度通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。积极推进医疗责任保险和第三方参与调解机制工作，积极参与医疗责任保险。

2、规范院内投诉管理。医院在门诊大厅公示医院投诉管理办公室联系方式(xxxx)，在门诊大厅、住院病区设置投诉举报箱，并开放多种渠道，如现场投诉、总值班电话xxxx投诉等，收集患者意见，确保投诉举报途径畅通。

七、存在的问题

1、医院信息化建设不完善，目前无自助查询服务。

2、门诊缴费渠道单一，门诊一站式服务尚待完善。

3、与多家医院建立医联体，却未实现远程会诊和信息共享功能。

4、未开展日间手术。

八、下一步工作安排

1、尽快完善医院信息化建设，添置自助查询、挂号、缴费设备，为患者提高优质的服务。

2、加强与医联体医院的沟通合作，提升服务质量。

3、立即召开相关科室会议，讨论研究日间手术的病种及流程，严格控制平均住院日。

对照《2018年进一步改善医疗服务行动计划工作信息表》（医疗机构），我们有许多地方有欠缺，做的不足，也有许多地方可以做的更好，我们将按照计划要求持续改进，扎实做好本职工作，给人民群众提供满意的优质服务。

第3篇：医保投诉管理制度与流程范文

关键词：医疗保险；环节控制；组织结构

基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。

一、建立健全医保管理组织机构

医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。

二、强化医保政策管理人员的培训

医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。

三、环节控制的分析

医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。

四、结束语

在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。

参考文献

[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，（2）：93-95.

第4篇：医保投诉管理制度与流程范文

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，提高医疗保险管理工作效率，提高患者的满意度，同时也能使医保基金合理使用，使医院管理水平迈上新的台阶，同时打造医院品牌，实现医院的跨越式发展。

[关键词]

医院医保；精细化管理；措施

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段[1]，对医院的医保管理提出更高的要求[2]。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇，同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的重点。

1精细化管理含义

实际上，精细化理念在我国古代就被提出，古书上讲“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”，就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理，戴明的质量管理和丰田的生产方式[3]。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式；以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用[4]。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。

2实施医院医保精细化管理的必要性

2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。

2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度[5]。

2.3医院医保实施精细化管理的重要意义

在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展。因此新医改下，医院管理必须要进行改革，精细化管理是医院进入良性循环的关键。建立先进、科学的组织管理架构，优化完善相关制度规定，服务流程标准化，各个环节保证精细化和规范化的分工，从而提高医院效率，推动医院业务又好又快的发展。医院要以消费者满意度作为发展目标，工作责任无界限，提高医务人员的个人竞争力，提倡精细化管理的细节理念。这样能够以最高效率、最低成本、最优品质为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，同时可以减轻医务人员的工作量和工作压力，带来良好的绩效。

3实施医院医保精细化管理的具体措施

3.1以精细化管理理念，强化管理制度，完善健全管理监督体系

建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办的工作。对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。

3.2提供精细化服务，满意患者、服务患者

增强服务意识，提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识，树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。

3.3细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

3.4以精细化管理理念，做好医保政策培训和宣传工作

医保工作涉及面广，政策性强[6]，要及时、准确、透彻地理解政策，必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行，为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传，使患者能够及时了解我国的医疗保险制度，选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座，发放宣传材料，利用医院内网信息平台最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新，提升政策水平和实际工作能力。

3.5以精细化管理理念，加强药品专项费用治理

严格执行医保政策，促进合理用药管理。临床用药要与医保病人的疾病诊断相符；用药范围、用药品种、用药数量要符合医保规定。医保办每月监测分析消耗较大的药品，关注残余药量问题和监控问题较大的中成药、辅助治疗类用药。对于不合理的用药限制使用或停用，对相关责任人进行培训、约谈或经济处罚。

3.6控制住院成本，探索总额预付制下的科室指标考核体系

根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标，及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度，以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。

3.7建立奖惩机制，激发精细管理内在动力

医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示，通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标，指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用，由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。

3.8加强信息系统保障，及时监控反馈相关指标

①医保的精细化管理依托于计算机信息系统，结合医保政策的规定，计算机中心为满足医保管理的各项指标需求，提供了一个坚实的数据平台。通过信息平台，加强环节管理；巧用数据信息，提高管理的时效性；强化数据分析，找出费用的管控点。②以数据指标为基础，以加强精细管理。总额预付支付制度下，掌握医保患者已发生费用、预测即将发生的费用和找出影响费用的主要因素对医院各管理层来说非常重要[7]。然而由于医院信息系统数据简单，且与北京市医保业务组件相互独立，信息无法共享，导致获取精确数据信息困难[8]，管理指标不能细化，数据反馈时间长，管理滞后。通过信息化系统，将医院的整体资源纳入其中，才能真正做到数据的准确和完整[9]。建立数据统计模块，有利于实时显示、分析各项医保数据，准确预测费用、制定管理目标，极大地辅助了决策者的方案评价选择准确度，减少了决策过程中的不确定性、随意性和主观性[10]，从而有的放矢出台控制措施，为医院精细化管理提供量化指标。创建医保数据数据库，为医保工作的良性发展奠定基础。

3.9用精细化管理理念，做好物价管理，确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。

4建立医保精细化管理的长效机制

医院应立足和倡导医保费用精细化管理，并建立长效机制，实现将传统的单纯费用控制管理理念，转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式，调动医务人员的积极性，提高员工工作效率和医院运营效率[11]。

总之，医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作，在新的总额预付制下，只有加强精细化的管理，有效制止不规范的医疗行为，以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将管理工作做细、做精，倡导精细化、人性化的管理服务理念，用心以善，治理从严；策划要活，治理要死；管理格式化，团队职业化，才能有效推动医院管理工作的实施，实现医院的长足发展，全面提升医疗保险管理的能力和水平。

作者：张海燕 单位：北京市中西医结合医院医保办

[参考文献]

[1]魏俊丽，赵冠宏，严松彪，等．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨[J]．医学与社会，2013，26(5)：33-35．

[2]陈洁，赵冠宏．医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J]．临床和实验医学杂志，2012，11(7)：545-546．

[3]朱新凤.精细化管理在医院管理中的应用与提升[J].江苏卫生事业管理,2011（3）：48-49.

[5]严艳.浅议医院医疗保险的精细化管理[J].价值工程,2012,31（24）:172-173.

[6]李扬，郝晓刚，杨燕，等．PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J]．中国医疗保险，2013(10)：49-51．

[7]贺涛,王昆,武娜，等.总额预付背景下医保信息管理平台设计与应用[J].中华医院管理杂志,2015(1):52-54.

[8]晓玮，但秀娟，张瑶，等．军队医院医保指标管控系统设计与实现[J]．医院管理杂志，2014，21(5)：431-433．

[9]闫冰，张蘅．通过完善医院信息化建设加强医保管理[J]．科学管理，2011，26(11)：47-48．

第5篇：医保投诉管理制度与流程范文

大病保险洛阳模式国内外经验

一、前言

近年来，我国医疗保险工作取得了重大进展，基本医保已经覆盖城乡全民，老百姓抗疾病的经济能力有了一定增强。然而大病医疗保障制度尚未完全建立，为推进我国新医改的进程，2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动。

城乡居民大病保险介于补充保险和基本保险之间，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，是基于保险上的再保险，其必要性在于减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。为此，探索我国大病医保现状，利用商业保险公司特有的行业优势，研究其参与大病医保运行的条件，补充并完善我国基本医疗保障体系就具有其现实意义。

二、国内外大病保险模式浅析

在世界范围内，德国于1883年在俾斯麦的领导下建立了医疗保险，拉开了建立健全现代社会医疗保险的序幕。

一向主张政府干预与市场调和相结合的社会市场经济模式的德国在医疗保险方面，贯彻团结互助、社会共济的原则，通过1883年颁布的《疾病保险法》的强制实施，运用大数法则分摊风险的机制，把少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员，同时在缴费上由雇员、雇主和政府三方分担责任，政府发挥着协调各方利益和控制费用的作用，并在此基础上制定居民是否需要强制性的在法定医疗保险公司购买特定保险的收入标准范围。

美国采取商业医疗保险主导模式，通过商业机构按照市场规则自由竞争，以私人商业保险为主，同时社会医疗保险中包含重大疾病医疗保险。上世纪80年代，美国逐步推行了医疗保险制度改革，其中以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，奥巴马政府在改革中强调保证全民享有全民医保，政府成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任，但最终还是由纳税人均摊。

我国在构建大病医疗保险体系的过程中，立足于自身经济发展水平，积极借鉴国外经验，并综合考虑社会需求偏好以及社会各参与方的利益，形成具有地方特色的大病医疗保险模式。

江阴模式是太平洋保险在江苏江阴、云南楚雄一带设计了“总额预付+ 按病种付费+ 微观监控”的支付制度，进而承担了与医院谈判、签约和执行支付协议方面的重要职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。政府在基本医疗保障之外，组织个人再缴一定比例的资金来购买大病医疗产品，实际医疗费用中超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。

以政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式是太仓模式与湛江模式的主要特色。但总体说来政府为主，商业保险公司的参与程度较低。从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。政府主导的成分较大，商业保险公司只是起到配合基本医疗保险、提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，参与成分较大。

三、洛阳模式中的问题

2005年开始，洛阳市社会保险事业管理局践行科学发展观的要求，在服务理念与管理体制上勇于探索、大胆创新，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，与陆续推出的“五险合一”、“委托管理”和“购买服务”的管理模式以及“二次报销”、“再报销”和以洛阳银行为网点的参保缴费方式，即所谓的“洛阳模式”，以“政府主导，专业运作，管办分离，合署办公，医院直补”为其主要特色，在发展过程中，其自身的弊端也渐渐显露，存在以下问题：

1、委托管理问题

委托管理是指政府坚持社会保险管理职能不变的基础上，基金筹集、财务专户管理制度不变，社会保险部门负责的信息数据、门诊大病审批、异地就医审批等管理权限不变，统一委托管理制度、经办项目、业务流程。但现今，委托管理有很多问题不是十分明确，同时其资质条件、范围内容、双方的权利和义务、行政管理部门和经办机构的职责、对基金管理和信息安全的具体要求、管理费标准等等目前仍存在许多缺陷，需要国家出台相应的政策规定。

2、补偿滞后

为了缓解“因病致贫”、“因病返贫”，大病保险对住院人员个人自付（医保范围内的费用）医疗费用达到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再给参保人员一定补助。但由于大病二次报销属于事后补救，无论报销多少，都无法从根本上减轻患者和家庭的痛苦，也给国家带来了沉重的负担。

3、风险问题

基本医保、大病医保风险程度不同，基本医保和大病保险个人缴费的合并，一定程度上减少了保费上缴额度，同时大病保险运营风险增加，这样要求必须实行高效、集约的保费运营，易出现保费缺口的风险。

4、信息不对称问题

由于洛阳模式中既有政府又有商业保险公司、城乡居民，参与方较多，易出现信息的滞后或披露，使信息传递、呈现出现差错，给居民带来不必要的麻烦。

四、完善洛阳模式的对策以及建议

1、明确职责，加强参与主体的协调与合作

开展大病保险工作需要政府各部门

通过提高认识，明确责任同时加强沟通协作，共同推进工作。在制定大病保险基本政策、医保信息系统建设、资金管理使用以及对商业保险机构公开招标等方面统筹管理，协调运作，同时对商业保险机构日常业务和行为进行监督管理，建立对商业保险机构的奖惩评价机制。

2、多渠道完善配套政策和措施

政府在宣传方面应该加强引导，充分利用传媒、互联网、手机等各种渠道和途径向参保人员普及大病保险相关政策、报销方法，对定点医疗机构医务人员进行大病保险政策宣传和培训，同时通过公布监督咨询电话和投诉渠道，以及社保官方网络平台广泛接受社会公众监督。其中，政府还要及时完善相关法律以及配套政策和管理措施。

3、创新辅助金融产品

以便利居民就医、方便医院操作为目的，可以进一步加强金融产品的开发与运用，以简化运作流程。例如，开发新型专属医保IC卡（单独的医保卡号）。通过此IC卡可记录参保人员的病历、就医情况，及居民保费的存续支出等状况，方便商业保险公司的及时理赔，也便于医护人员及时知晓病患的基本信息，减少医疗风险。另外可在医保卡上设置专属二维码，可用于在紧急情况下对乘坐救护车、的士、公交车的快速支付，以节省宝贵的治疗时间；在医院内也可节省挂号、就诊以及后期住院、药物治疗的时间，方便医院各个科室内的信息传递、提高医疗服务效率。对于异地就医，只要持有该卡即可享受与属地相同的医保标准，以此健全并完善大病保险制度体系。

参考文献：

[1]孙冬悦.大病医疗保障制度的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究，2013（06）.

第6篇：医保投诉管理制度与流程范文

住院处；护理工作；体会

作者单位：132001吉林市人民医院

住院处是接待住院患者的窗口，是医院的重点科室[1]。每天要为所有患者办理各项住院手续， 是患者住院第一需要接触的科室[1]，是门诊与病区联系的桥梁[2]。因此，各项工作都应注意细节。吉林市人民医院具有百年历史，医院始终秉承着厚德载仁，大医精髓的医学宗旨，致力于治病救人，弘扬医学精髓。是一所 “三级甲等”综合性中心医院，床位，1200多张，每日入院均130人次，最多时达180～190人次。住院处护士的格言是：用我们真心的微笑，真挚的情感，真诚的服务，赢得您的顺心、舒心、放心。二年住院处的工作体会如下。

1建立文明窗口，注意语言沟通

本院住院处位于医院的门诊大厅，非常重要显著的位置。护理工作人员24 h工作制，随时办理入院手续。患者在门诊医生开具入院单后，第一道手续，就是住院处，办理入院手续。应热情接待入院病员，核对入院证件，详细登记住院卡片及病历首页。确保各项工作的及时完成。在手续录入时，需要和患者进行沟通，住院处的窗口很小，外面站立的人和窗口的高度是一平行的，工作人员坐位工作时要比窗口低很多，2012年以前医院没有语音装备，沟通很不顺畅。一些老年患者和耳疾患者在交流中会有听不清的情况发生，这时候为了避免纠纷，护理人员就主动到门外和患者面对面的交流，及时的避免了纠纷、误会等发生。护理人员全身心努力工作，无论工作多忙，夜间有多困多累，都保持微笑服务，热情接待每一位患者及家属，工作中文明用语不离口；“您好，请出示您的医保卡、身份证”，“谢谢您的配合”，同时，适时给予患者安慰和鼓励的话语，文明窗口，文明用语贯穿始终，一切为了患者，以患者为中心。用我们的真心微笑，赢得患者的顺心。住院处的护理人员连续多年被评为“三八红旗手”，“十佳班组”。

2改进工作作风，提高工作效率

抢救要争分夺秒，办理入院也要争分夺秒。护理人员应每天保持充沛的精力和敏捷的头脑，做到：准确、快速及时。首先；患者的住院号要准确：由于患者姓名重复率较高，所以病历号成为患者的唯一标识。 在登记时一定要认真、细致、准确。一旦出错，后果是：①查找病例困难。②登记错误后，再修改，病房的医生就要把病例号重新改一遍，无形中给病房增加了麻烦。医保类别要准确：现在的医保很多，有新农合、市医保、昌邑区医保、铁路医保、低保等。在办理入院手续时，一定要问好医保类型，特别是未带医保卡的患者，关系到用药，报销，患者的缴费一系列的事情，一定要准确无误。提醒患者家属及时把医保卡送到医院。患者的姓名、年龄、性别，都要准确无误，与其身份证相符（未带身份证的后补）。

随着患者对医院的要求逐渐提高，对窗口服务质量的要求也在不断提高目前，住院登记处的现代化和规范化程度较高，2012年又更新了系统和电脑，医院重视计算机系统的日常维护，完善住院管理信息系统，护理人员加强业务培训，加快文字输入速度，准确详细将病例首页各项内容录入微机，减少差错的发生，缩短患者的等待时间。提高工作效率，增加患者的满意度，提高医院的形象。在办理入院手续的同时，要正确掌握各个病区的床位使用情况，住院处要及时与病区沟通，遇有疑难问题及时向主管部门报告，保证病员及时住院，用我们高效的服务，赢得患者的宝贵时间。

3以患者为中心，建立绿色通道

完善内部管理制度是新时期医院健康发展的必然要求[3]。在为患者办理住院手续后提前通知病区，做好接收病员的准备工作，并由住院处护士陪送至病区，在陪送的过程中，要观察患者的病情变化，介绍患者所住科室的特色，医院的各科室的位置。对行动不方便的病员提供轮椅或平车送至病房与病区护士交接病员，办理住院的患者很多，个体差异很大、心情迫切，再加上住院处工作人员要把患者的详细资料输入电脑，所以危重病员入院时应简化所有手续，迅速护送病员至病区与病区护士认真的交接，再负责补办入院的所有手续，一切方便患者，以患者为中心。用我们的真诚服务，赢得患者的舒心。

4提高自身素质，做到优质服务

住院处位于医院的门诊大厅，所有护理人员展现的是本院的精神面貌。住院处工作的好坏直接影响到医院的形象和社会声誉。上岗前，衣帽整齐，仪表仪容要整洁大方，医务人员最基本的职业礼仪是：健康的精神面貌。医务人员的形象不仅仅是反映了个人素质，更是体现了医院的整体形象。工作中护理人员主动向患者及家属介绍住院流程，做到热情主动，温暖亲切，语言和蔼，举止端庄，做事稳重，不丢三落四，做到快而不乱，忙而不慌，利用办理住院手续的等候时间，为患者及其家属进行健康教育指导，用端庄的举止，赢得患者的满意[4]。服务理念是：一切为了人民，您的满意是我最大的心愿。

5一视同仁，防止医患纠纷

住院处是患者住院的前沿阵地，其工作质量的高低直接反映出一个医院的水平，继而影响到医院的社会效益和经济效益。住院处的工作范围涉及办理住院手续、健康咨询、患者也千差万别，用友善的态度去理解患者，高度的同情心对待患者，并以热情的态度、体贴关心的语言来接待患者。本院有一千多员工，经常会有本院的职工来办理入院的手续，原则是：一视同仁。没有亲疏，没有厚薄之分，待患者如亲人，用真心的微笑，真挚的情感，赢得您的放心。

住院处的工作特点是： 有时窗口没有一个患者， 有时窗口好几个患者甚至十几个患者同时赶来办理手续， 在工作人员少或护士单独值班时， 患者办理住院等候的时间势必延长， 比如， 夜班护士单独值班护送患者时， 服务台放置温馨提示牌： 工作人员护送患者去病房，请稍后。多年来住院登记处零投诉[5]。

6以高度的责任心，应对突发事件

医院住院处，每天要面对很多患者及家属，因为医院每一个住院患者及家属都要到住院处办理住院、住院处虽然只是一个小小的窗口，在办理入院手续时，护送新入院的患者去病房途中，各种患者都有，会遇到很多突发事件，如不慎跌倒、突发抽搐、晕倒、突发猝死等事件。护理部和科室共同制定了“患者跌倒应急程序”、“危重患者抢救预案”、“水灾和火灾应急预案”、“心肺复苏”每个护理人员熟练掌握。“心肺复苏”是每个护理人员的看家本领。文明窗口；技术精湛。

7遵守职业道德，为患者保守秘密

护士职业行为规范的第四条：审慎守密，不泄露医疗秘密和患者的隐私。患者的所有信息家庭住址、电话、年龄、工作单位都登录在入院微机里，护士应对个人资料保密，不能随意泄密，这是护士的职业道德，必须遵守。高度的道德责任感和事业心，才能造就一支高素质的护理队伍，从而为患者提供更优质的服务。

参考文献

[1]张昱江医院住院处管理的常见问题及对策.中国保健营养， 2012，22（8）：2912.

[2]张卫红 以病人为中心做好医院住院处的管理.南京部队医药，2001，3（2）：4344.

[3]韩嘉宇， 黄 艳， 罗大刚，等对完善医院入院处内部管理制度的探讨.西部医学，2010，22 （12）：23732374.

第7篇：医保投诉管理制度与流程范文

【关键词】医保;自助收费;准确性;信息化

自2009年我国启动新医改以来，就提出了“三医联动”，协调推进医疗、医保、医药一体化配套改革。其中医保统一协调三者关系，起着相当关键的角色，对医院过度性医疗、违规性收费，以及个人、团伙的骗保行为起着约束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》［1］，表明了国家对机构和个人违章，以及欺骗、诈骗等骗保行为零容忍的立场。目前绝大多数医院的医保业务运行在计算机信息化系统上，如何使用信息化技术来保障医保数据的准确性、符合医保基金使用规则，应该成为医疗机构和医保部门共同关注的事项。医院人均住院费用一般远大于人均门诊人次的费用，住院医保收入也一般都多于门诊医保收入，所以国家、省、市各级医疗保障部门以住院控费为抓手，近年来密集推出各种政策措施［2］。适逢国家同时在推智慧医院建设标准，把信息化技术和平台用于“自助医保”，可以为医保自助收费的准确性提供系统性支持，防止过度医疗，减少人工操作和失误，规避医保政策风险，本文就有关的实践做以下总结和探讨。

1对象与方法

某院是深圳地区一家三级甲等妇幼专科医院，日门诊量在5000～7000人次，实际开放床位836张，病床使用率80.8%。医保科有7人，负责全院医保物价管理及医保窗口咨询工作。2017年12月由医保科牵头，联合医务、信息、病案、财务、质控等职能部门成立医保联合协调工作组，在临床科室设立医保信息专员［3］，较早地把握住了医保支付改革方向，提前就疾病诊断相关分组(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病种分值付费的原理和方法进行了全院性的继续教育培训，并参与了深圳版的病案首页格式设计。为此该院成为深圳市C－DRG医保收付费改革［4］9家试点医院之一，2021年2月起，又率先对接深圳市DIP医保病种分值付费。按照医保联调工作组的部署，某院医保科申请到“住院医保智能化监管专项”经费，信息中心负责具体实施，从患者自助和院方自查两个维度完善了收费准确性控制机制，对医院住院原有流程和信息系统进行优化、改造。

1．1落实“智慧服务”标准，把自助收费从门诊扩展到住院医保

“住院医保智能化监管专项”立项前，某院医保联调工作组就在省市专家的指导下，深入学习了医保法规条文和DRG、病种分值付费等文件通知，按照信息化项目管理的标准进行需求分析，对照最新的医保政策来制定数据质量控制规则，梳理医保患者经门诊医生收治入院到出院结算整个流程，更新药品目录、医疗服务设施诊疗项目、医用耗材目录医保三大目录，验证相关的手麻、检验、医生工作站等多个子系统数据一致性，力图把计算机软硬件跟网络优势整合起来，保障医保数据的合规性、准确性，通过患者自助服务模式来弥补临床医护人员、登记收费人员、医保物价人员的人力不足。某院是2015年大规模在门诊候诊大厅架设自助机，先是给门诊自费患者提供挂号、收费、打印门诊病历等服务，后扩展到深圳市医保患者，的确大大减轻了高峰期排队压力，也减少了窗口收费人员。“住院医保智能化监管专项”正值国家卫生健康委智慧医院建设标准之《医院智慧服务分级评估标准体系》［5］正式颁布，其中“2级:医院内部的智慧服务”包括在线支付、床旁结算，以及“医保患者可通过自助机完成结算”等，“5级:基于医院的智慧医疗健康服务基本建立……医保类线上支付等”。为此纳入“智慧服务”所有涉及医保的标准，将门诊自助机的实施经验扩展到住院医保登记和收费结算，开发了医保物价及住院清单查询系统、预交金自助缴费系统［6］、自助出院结算及医保支付系统，用安装在病区的自助机代替相当一部分院方工作人员的服务，缓解了患者集中办理出院结算的压力。另外，优化住院部床旁结算流程，以线上支付替代以前的便民服务措施(收费员推结算小车到病房办理出院结算)。患者可以用自己的手机下载医院自助出院结算APP，浏览治疗项目清单和医保报销比例，审核无误后即可支付住院费用，无纸化的住院费用电子票据也就“开出”保存在手机里。当然患者还是可以到病区自助机自行打印盖有医院印章的纸质发票。若对收费项目和金额有疑问，患者可以随时质询APP的“在线真人客服”，即使是晚上，该院在开通“机器人客服”之外也安排有1名值班人员。

1．2对接“数字医保”资源，实时更新医保和物价规则，提前预警

“住院医保智能化监管专项”于2021年2月启用DRG/DIP整合平台和医保物价精细化管理系统，向医保开放住院电子病历数据接口，系统设计时强调双向数据交换。并于2021年5月7日顺利地通过了广东省定点医疗机构医保平台的“API嵌入式接口”的验收，即按照医保2021年最新的规则要求和统计口径实时向省市医保部门上传医保结算清单。在临床医生工作站的同一操作界面集成“医保物价规则库”，该库技术上实现“数字医保”和“网上医院”对接，跟踪医保和物价规则变动并实时更新。“病种分值库(DIP)”和“C－DRG指标库”也放在这一平台，医保科具体负责基础字典和三大医保目录维护，下放药品审核权限给临床科室医保信息专员，把国际疾病分类ICD－10、手术与操作分类ICD－9－CM－3的编码及维护权限给病案编码人员。临床医生在撰写首次病程记录时，系统就会显示弹窗信息“某某病种的分值、平均治疗费用、平均住院时间”，治疗期间医生开的医嘱若涉及超标或违规的项目，系统自动触发预警。医生也可以通过集成的“医保审核”按键，在患者出院前进行批量自查，若对于自查结果或医保规则有疑问，医生可以跟科里的医保信息专员和医保科人员讨论。医保科人员有专门的管理模块，每天集中审核待出院患者的结算项目，也可预先干预“特殊患者”、“特殊医生”的诊疗过程，规避数据上传“医保拒付”的风险。

1．3紧抓“数据质量”管理，确保医保准确性进入PD-CA良性循环

应该承认应用新技术肯定会带来的风险，自助收费增加了患者选择的灵活性，减少了医院的人力投入，但是也增大了出错概率。为控制医保差错风险，医保联合工作组以数据质量为抓手，以医保拒付率来评价医保自助收费准确性，把“全面质量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念贯彻到“住院医保智能化监管专项”中。首先计划(Plan)阶段是建章立制，覆盖宣讲培训、登记入院、病程监控、结算出院、医保总结整个流程，确保计划有效落实。医保自助收费数据的准确性，是基于医院临床数据中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基础上的闭环式数据治理。根据医保拒付和院方自查的历史数据错误，医保联调工作组把《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和医保结算清单统计口径等标准和要求，逐步整合到新来医生入职培训、住院医师规范化培训、临床科室教学例会、疑难编码讨论等制度中去。实施(Do)阶段的重点放在登记入院环节。患者及其家属在办理入院登记时的依从性一般都比较高，就本次医保入院患者信息匹配出临床数据中心的历史病历，推行“患者信息完善制度”，要求患者补齐和修正用于医保和诊疗的个人信息，在患者自助登记的APP里面温馨提示可能的填写错误，如现住址、医疗付费方式、健康卡号(医保卡)、新生儿出生体质量、新生儿入院体质量等，在院方窗口还可以显示以往住院费用、自付金额、医保违规记录等。这个环节主要是从医院端的机制来保障数据的准确性。在住院治疗环节，患者手机的APP自动接收每日清单，有关自费药品或耗材使用的知情同意书也可以用手机签署;医生工作站和医保科的电脑，会自动提醒所开的医嘱是否符合临床路径、是否接近医保物价规则的警戒限，也就是临床辅助诊断决策支持系统(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省医保结算平台接口，以及某院的“医保规则物价库”。这个环节的运行机制重点在于要保证患者自觉地行使自己的权利，主动核对和沟通院方诊疗行为，从患者端来保障数据的准确性。在结算出院环节，“住院医保智能化监管专项”开发了供医保物价人员、临床科室医保信息专员使用的出院预结算程序。针对早晨医保患者出院集中、审核时间久、排队时间长问题，医保联调工作组推行“医保预审明日出院制度”，强化医生出院医嘱的计划性下达，即依托信息技术在医生工作站和医保审核系统增设患者明日出院信息窗口，待明日出院医嘱下达后，患者电子病历资料及费用清单实时传输至医保审核系统，为医保审核预留足够时间。医保物价人员可仔细核对费用明细，保证收费记录与病案医嘱一致，发现数据不准可及时处理。结算完成通知将实时发送至患者及其家属的手机，由患者再次审核费用后决定是否在床旁结算，还是去病区自助机处理。检查(Check)阶段，医院端通过医保拒付率、医生“违规率”和申诉率，患者端通过满意度、投诉次数来衡量实施效果，由医保联调工作组每季度进行一次全面自查，而医保科每月收集医生对病案首页的填写质量、病案编码人员的编码质量等情况。评价及执行(Action)阶段，由医保科代表医院医保联调工作组做季度医保情况分析报告。根据从医保局反馈回来的数据“加强医保事后分析”［10］，就拒付的费用金额、医保违规种类、医保违规病种顺位、违规科室和医生等进行多维度分析，结合DRG医院排名、主要诊断选择正确性、编码质量、绩效评价等，找出改进措施，确立新的目标，基于CDR构建可视化医保监控指标仪表盘，并进入下一轮的数据质量管理循环。

2结果

2．1医保拒付情况

在“住院医保智能化监管专项”立项之前的2018年，某院的医保出院人数是22774人，医保拒付病历888份，拒付金额是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上线“住院医保智能化监管专项”后，医保出院人数是29114人，医保拒付病历121份，拒付金额是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，医保拒付率在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义，见表1。也可以这样认为，立项后医保费用的拒付率比立项前是实实在在地下降了，医保数据控制的准确性要好于立项前。

2.2患者满意度情况

在“住院医保智能化监管专项”立项调研时期，某院医保联调工作组就医保患者的满意度进行了1个月300份的随机抽样调查，专项正式上线后，再次调查了300位医保患者，有效回收274份问卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，医保患者满意度在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义(见表2)。当然满意度包含很多因素在内，但患者怀疑费用出错，数据不准，肯定不能算作满意的。

3讨论

第8篇：医保投诉管理制度与流程范文

内蒙古包头内蒙古包钢医院药剂科，内蒙古包头 014010

[摘要] 目的 探讨如何有效减少药患纠纷并提高患者对门诊药房服务的满意度。方法 对目前常见的药患纠纷原因进行观察与分析，对门诊药房加强管理工作，遵循“以患者为服务中心”的原则，对药房内工作人员的专业素质进行加强以及提高，建立、完善并落实药房管理制度及办法，使得每一个患者能够得到最优质的服务。结果 药患纠纷发生率能够得到有效的控制，减少患者投诉率，有效提高患者对于门诊药房服务的满意度。结论 减少药患纠纷，不应该在纠纷发生后进行弥补，而是在纠纷发生前通过各种改进、加强管理以及提高服务水平对纠纷进行有效预防，通过药房管理制度的建立以及药房工作人员的专业培训，能够有效提高门诊药房的整体服务质量，提高患者对于门诊药房的信赖感与满意度。

[

关键词 ] 药患纠纷；门诊药房；患者满意度

[中图分类号] R952　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0185-02

在各个医疗机构当中，门诊药房都是必不可少的服务部门之一，能够为患者提供药物咨询、购买等服务，每一个患者在经过诊断之后都会在药房进行与药物相关的行为[1]。因此，患者对于门诊药房服务的评价以及满意度能够准确反映药剂科的日常工作水平、管理水平、人员专业素养，进而对医疗机构的声誉以及整体服务质量产生决定性的影响[2]。由此可见，门诊药房作为人流量最大的部门，应通过优质的服务、专业的能力以及完善的管理制度，尽量避免药患纠纷的产生。本次研究就如何提高患者对于门诊药房的满意度，避免药患纠纷的产生，具体报道如下。

1 常见药患纠纷及其原因

1.1 药房工作人员

对患者满意度以及药患纠纷发生率产生最直接影响的因素即为药房工作人员方面，其中包括：①服务态度：在医院内就诊的患者因疾病加身，极易产生焦虑、抑郁、急躁等不良情绪，其家属也会受到这种情绪的传染，担心亲人的身体健康，因此希望能够得到来自于医疗机构的准确诊断、有效的治疗以及人性化服务，使患者及其家属能够感受到重视与体贴。部分药房工作人员由于不具有良好的职业素养，缺乏良好的职业道德，在接待患者时认为只要不发生给错药、算错钱就可以，在与患者进行交流沟通的时候语气生硬，态度恶劣，尤其是药房繁忙时间，患者人数较多，药房工作人员的压力较大，再加上部分患者同样急躁，多种因素的刺激下，将导致药患纠纷的产生；②服务水平：部分新入职的药师由于经验尚浅，对于药理知识、药品性能以及药物在使用时的适应症、禁忌症、易产生的副作用等问题不完全了解，因此对于患者提出的问题无法准确解答，将导致患者对于药物的使用产生一定的疑惑，进而对药房工作人员产生不满；③药师形象：部分药师在工作当中不注意自己的形象，随意着装、与人闲聊、玩电脑、打电话，对于患者的疑惑与问题不闻不问，极易使患者认为药师极其不负责任，进而对医疗机构的水平与能力产生质疑，进而引发药患纠纷与患者投诉；④药品误差：在医院工作的高峰期，门诊药房的患者人数居高不下，将使得药房人员为了加快速度而忽略了工作质量，未对发放的药物进行“四查十对”的制度[3]，甚至造成少发、多发或错发药物的现象，进而导致药患纠纷的产生。

1.2 患者主治医师

在各大医疗机构当中，通常存在的现象为药物处方书写不规范，使患者以及药房工作人员无法正确辨别，甚至出现处方书写错误、药品规格、用量或用法出现错误，对于部分合理用药情况产生了极大的影响，使得患者无法按照正常用药方式进行服药，不仅会造成退药、换药的情况发生，甚至有可能导致患者错服药物后产生各种严重的副作用及不良反应。部分药师为了私人利益，违规开具有麻、精、毒的处方药品，或违规开与医保规则不符的药物。在碰到如上问题被公开化时，将所有责任推到患者身上，使患者频繁奔波于医师、药房之间，进而产生极大的不满，引发医疗纠纷。

1.3 药房管理

在与药患纠纷相关的药房管理可分为两个方面，具体为：①人员配备原因：医疗机构门诊的患者人数逐渐增加，而药房的工作人员却未得到相应的补充，并且大多数医疗机构当中的门诊药房为24h轮班工作，致使药房工作人员数量严重不足，不仅会使工作人员在长期的高强度工作当中产生厌烦心理，还将导致患者在取药的过程当中浪费很多不必要的时间，进而产生药患纠纷；②药品供应：部分药物属于临床当中的常用药，因此需求量较大，但是由于门诊药房未对其进行周全的规划，导致未能按期对患者提供所需药物，也会造成患者的不满心理，引发药患纠纷；③药品管理：药品的存放、过期药物的处理未按规定采取相应的措施，而是将过期、包装破损的药物发给患者，导致患者对药物的质量产生了严重的怀疑，进而引发药患纠纷。

1.4 患者自身原因

部分患者由于药物知识的缺乏，并且对于我国药物相关的法律知识不完全了解，对于患者自身而言，总是希望能够在门诊药房一次性将所需药物取齐，部分处方药物不能满足其要求时，就容易产生不满情绪，对药房工作人员恶语相向。另外，部分药品在使用前需要进行试敏试验，在更换药品批号或相隔一段时间后，需要再次进行试敏试验[4]，患者对于药理知识的缺乏使其对这种行为不了解，进而与药房之间产生冲突，造成药患纠纷。

2 解决对策

2.1 提高药师综合素质

在药师入职后，应对其进行专业素养的综合教育，并对药师的日常行为进行约束，例如着装、工作态度、工作语言、工作方式等，对患者使用文明用语，微笑耐心服务，不仅能够使患者感受到尊重感，减少焦虑心理，还能树立正面良好的职业形象，提高医疗机构的社会声誉及信任度。

此外，还要加强药师的专业知识培训，对年轻药师进行毕业后再教育的培训方针，定期组织专业技能考核与业务学习。通过这种系统化的再教育方式使得门诊药房的工作人员能够有效提高专业水平，对新进药师的专业思想进行强化与巩固，还能在实际工作当中汲取经验，应用到以后的工作当中，对患者进行合理有效的用药指导，丰富其自身的药物服务理念。

在医疗机构当中，社会法律的应用也成为了保障每一个角色自身利益的重要手段。作为门诊药房的工作人员，药师应积极学习相关法律知识，在法律的保护与框架当中对患者、医院以及自身的合法权益进行有效维护。因此，就需要医疗机构定期组织药剂科对于《中华人民共和国药品管理法》以及《卫生从业人员行为规范》[5]等法律法规进行学习，并结合工作当中的实例加强对于法律条文的理解，引导药师从思维理解的角度对法律知识进行深入学习并熟练运用，增强法律意识，加强药房规章制度的遵循。

2.2 完善服务与管理

建立以患者为中心的服务模式并加以落实，使药师的每一个服务环节都能围绕患者的利益与需求进行落实，增设医保、老年患者、用药咨询等窗口，由经验丰富的药师对患者进行专业耐心的详细药理学咨询服务，使患者能够得到最完善的服务。并在此基础上加强药物的存放与养护，对过期药物及时更换。

综上所述，完善、优质的药学服务需要加强药房工作人员的专业素养，建立药房工作流程与管理的规章制度，对服务、药品、流程进行系统化管理，提高患者对门诊药房服务的满意度，避免药患纠纷，加强医疗机构的社会声誉，建立良好的口碑，为持续发展奠定坚实的基础。

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参考文献]

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[3] 茅渊，许建国，孙家艳，等.开展品管圈活动提高门诊药房服务满意度的实践体会[J].中国药业，2013，8（20）：125-126.

[4] 刘惠霞.我院门诊药房患者满意度调查分析[J].临床合理用药杂志，2013，8（20）：275-277.

第9篇：医保投诉管理制度与流程范文

关键词：民族地区 医患关系 现状 影响因素 完善路径

一、少数民族地区医患关系现状

（一）医疗纠纷事件频发

近年来，我们屡屡能看到恶性医疗纠纷事件的报道，患者及家属伤医的案件也逐渐增多。究其原因，一方面，人们对医疗卫生服务的质量随着我国经济社会的快速发展而不断提高，健康意识和维权观念也M一步增强。当患方对医方的诊疗活动存在疑问，便会向有关卫生行政部门提起申诉，或是通过法律途径来维护自身的利益。另一方面，由于医疗纠纷案件中存在较多的医学专业问题和法律问题，具有较高的复杂性与专业性。同时，医疗纠纷与公民的健康和经济利益息息相关，会涉及多个政府职能部门，一旦处理不当，很容易引发一些社会问题。所以医疗纠纷案件的处理难度远远比其他案件高，处理的程序也越来越复杂。

（二）对医方不满情绪日益增加

在我国，辽阔而又相对偏远的农牧区是大部分少数民族的居住地，医疗卫生条件较差，医疗技术水平低，看病难、看病贵是少数民族地区患者不满的主要问题。广大农牧区的医疗卫生条件难以满足农牧民群众的医疗需求，导致大中型医院集中了较多的患者，医生多疲于应付工作，对患者的心理感受往往无暇顾及，从而会使患者的不满情绪增加。同时，医院有时为了强调经济效益，会导致药价和检查费用过高，使得部分没有医疗保障和收入较低的人群难以承受，特别是农牧区，进城看病可能成为家庭的重要负担。此外，随着生活水平的提高，患者对于医疗服务的需求也日趋多样化，人们越来越需要感受到医院的人性化服务。此外，在我国少数民族地区，各民族有着不同的经济发展水平、价值取向以及，然而部分医务工作者往往忽视了对民族地区患者生活需求和精神需求的关怀，没能充分考虑到民族地区生活习惯和思维方式的不同，从而使患者对医务工作者产生了不满情绪。

（三）医患双方信任度较低

在医患关系的发展中，医院越来越强调经济效益，医院的社会效益受到了忽视，加上医疗纠纷案件的日渐增多，导致社会对医疗机构和医务人员信任的缺失。一方面，病人怀疑医生做出的病情诊断和治疗措施是否合理，担心医生的诊疗行为不负责任，有些情况下甚至对医生的开出的正常检查和治疗方案都会有怀疑的心理。另一方面，医生则担心病人故意对病情进行隐瞒，不配合医生的问诊，不遵守医嘱进行治疗。此外，医生会担心部分病人可能会对治疗效果有着过高的期望，对医生正常的诊疗行为提出不合理的要求。医患之间如果缺少了信任的支撑，患者就不会自觉配合医生的治疗，治疗的效果也会大大降低，从而使医患矛盾进一步加剧。

二、影响少数民族地区医患关系的主要因素

（一）政府职能不完善，医疗保障不健全

当随着我国现代化建设的发展，医疗卫生水平的进步已经不能适应社会经济的快速发展，从整体上来看，由于政府的低投入，医院纷纷通过自身创收来补偿收入的不足，于是医院为了谋求经济效益而逐步被推向市场，从而带来医患之间利益的冲突与矛盾。少数民族地区由于经济发展水平不同，资源、环境基础各异，加之近年来生态环境恶化，不同程度的自然灾害对牧民影响巨大，给民族地区民众的身体健康带来了隐患。而且，由于民族地区医疗技术水平较低，卫生条件落后，使得部分居民的医治不及时，进一步加重了病人的病情。此外，我国关于医疗保障方面的法律体系不健全，医保覆盖率低、报销比例不高仍是当前的主要问题，部分地区群众可以参加商业保险，但商业保险目前仍然存在保障项目较少、赔付要求较高等诸多问题。

（二）地区医疗水平低，医院管理制度欠缺

与东部及沿海城市相比，我国少数民族地区多为农牧区，医疗水平和基础薄弱，资金不足、设备简陋，同时医务工作者的技能水平和专业素质较低，多数乡村医生没有接受过系统的医学知识教育与学习。同时，由于少数民族地区生活和工作条件条件比较艰苦，导致民族地区医院难以引进高层次的医学人才，进一步阻碍了民族地区医疗水平的进步。此外，少数民族地区医院还存在管理制度不健全的问题，部分医院由于过分追求硬件设施的引进和经济效益的最大化，没有按要求根据本地区的具体情况制定相应的规章制度，使得医院管理者和医务人员没有相关制度可以遵守，使患者的利益得不到切实的制度保障。部分医院虽然制定了相关的规章制度，但由于对规章制度执行力不够，导致规章制度对医务人员缺乏足够的约束力。

（三）服务意识低，医患沟通不畅

部分医生由于缺乏应有的服务意识，以生硬的态度对待工作和患者，语言使用不当，对患者的病情缺少应有的关心。此外，医生与患者之间存在着知识结构不对称的情况，医疗人员和患者在医学知识方面存在较大的差距，医患双方常因医学专业术语或概念而在沟通过程产生误解，从而影响了双方的交流与沟通。在少数民族地区，由于不同的历史文化与迥异的风俗习惯，医务人员常常会因为语言沟通的障碍，风俗习惯和理解的偏差而产生误解，而农牧区患者由于缺乏应有的医学常识，医务人员在与其沟通时容易出现理解的障碍。没有良好的沟通，导致医生的医疗方案不被理解，患者也不能表达自己的想法，使得医患双方的隔阂进一步加深。

三、构建少数民族地区和谐医患关系的路径

（一）加大政府投入建设，完善相关立法工作

政府应加大对少数民族地区基础卫生设施的资金投入，帮助医院引进先进的医疗设备和解决医院正常运行的资金问题等方式，进一步提高民族地区医疗活动的服务质量。同时对少数民族地区的医院在政策上给予优惠，逐步解决少数民族地区群众看病难、看病贵的问题。此外，国家还要加快基本医疗保障制度的建设，提高民族地区医疗保障水平，进一步扩大医保的覆盖范围，逐步使医保的个人支付比例得到降低。进一步加快农牧区新型合作医疗制度的建设完善，加强对合作医疗的资金管理，逐步提高保障水平，努力为民族地区群众提供妥善的医疗保障。与此同时，国家还应加快推进对民族地区卫生事业各项法律法规的完善工作，使医患双方的责任义务进一步明确，完善相关卫生立法，强化政府职责，加强对医疗卫生行业的监督与管理。

（二）优化医院服务体系，提升医疗服务质量

医院应采取积极有效的措施，加强管理，推动医院的制度化运行，通过公开医疗信息和提高收费的透明度，对过度医疗服务现象进行遏制。在民族地区要给予一定的优惠，尤其是对农牧区的少数民族群众，简化医方服务环节，优化具体的服务流程，减少患方的等待时间，提高就\率。医院还应建立相关的投诉处理制度，为防止潜在医患纠纷的发生，及时处理病人及家属的投诉意见并及时改进。 此外，医院加强医务人员的职业道德教育，提升医务人员的职业道德素养，严格规范具体的医疗服务行为，严肃医院相关的纪律规定，对诊疗过程中违纪违规行为进行坚决查处，纠正不正之风。要不断增强医务人员的社会责任感，要求他们尊重病人的隐私与需求，积极引导病人主动参与治疗，通过在人性化服务的基础上不断增进医患双方的理解与信任。

（三）加强医患沟通，增强医患信任感

在少数民族地区，由于独特的语言文化背景对人们的思想和行为的影响作用，不同语言文化间的交流效果对医生和患者的互动有重要影响。所以，少数民族地区的各级医院应该通过运用民族地区的文化与风俗习惯，逐渐建立起与民族地区群众良好的沟通氛围。大力支持民族地区的医务工作者学习和掌握少数民族语言来对患者的病情及治疗方案做细致的交流。通过面对面的语言的交流，进一步明确医患双方的各自需求，提高患者对医生的信任与理解，从而有效减少因误解而发生的医疗纠纷。医务人员在交流的过程中要注意尊重患者的与文化习俗，采取恰当的行为和语言，不触及当地有关的民族禁忌，还要注意充分运用手势等非语言方式进行交流沟通。此外，医务工作者还应该加强对患者医学知识与常识的普及工作，克服因信息不对称而带来的与患者间的沟通障碍，使患者更能理解和配合医生的治疗。

参考文献：

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[2]张冰艳.新疆少数民族地区医患关系的现状与对策[J].教育教学论坛，2013（49）：259.

[3]移志刚.少数民族地区影响医患关系因素的调查与分析[J].甘肃科技，2013， 29（16）：142-143.