医保机构管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保机构管理制度范文

1建立医保档案的内容

医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。

2建立医保档案的步骤

2.1牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。

2.2坚持高起点，建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。

2.3建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

3结束语

第2篇：医保机构管理制度范文

关于开展定点医药机构专项治理工作的自查报告

 

为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019医疗保障基金监管工作的通知》、《云南省医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的通知》、《大理州医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的方案》的文件精神和相关要求，根据县医保局关于开展定点医药机构专项治理工作的要求，我院高度重视，认真部署，落实到位，由院长牵头， 开展了一次专项检查，现将自查情况报告如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立专门的领导小组，健全管理制度。定期对医师进行医保培训，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准

几年来，在医保局的领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，无冒名就诊现象，无挂床住院。药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病例现象。根据医疗保障局相关政策和服务协议条款的规定，如是省内异地参保病人，核实患者是否使用社会保障卡结算，我院无故意规避医保监管不按要求及时为异地就医人员结算的违规行为，无代非定点医药机构刷社会保障卡套取医保基金，从中收取手续费、刷卡费等违规行为。 积极配合医保经办机构对治疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关数据。严格执行有关部门的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准的违法行为。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

（1）严格遵守制度，强化落实医疗核心制度和诊疗操作规程的落实，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、交接班制度、病例书写制度等医疗核心制度，无编造，篡改现象。

（2）在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。深入到临床及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，规范了医师的处方权。

（3）员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医疗知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，更好的为患者服务。同时加强人文知识和礼仪知识的学习，增强自身的沟通技巧。

（4）把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。同时积极开展病历质量检查和评比活动，使病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

（5）强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流。进一步优化服务流程，方便病人就医。

四、加强住院管理

加强住院管理，规范了住院程序及收费结算，为了加强医疗保险工作规范规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。主治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效、价格合理的《药品目录》内的药品。因病情需要使用特定药品、乙类药品以及需自付部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写自费知情同意书。

五、严格执行收费标准

严格执行省、市物价部门的收费标准，医疗费用是参保人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费，无多收费、重复收费、自立项目收费等违规收费行为，无乱用药、乱施治行为。

六、系统的维护及管理

医院重视医保信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，由计算机技术专门管理人员负责，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因为程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，获得了良好的社会效益。

                     

 

 

第3篇：医保机构管理制度范文

关键词：医疗欠费；公立医院；处理追踪

公立医院欠费原因分析与追踪对策李蘋（安徽医科大学第一附属医院计财处病员管理科，安徽合肥230022）摘要：公立医院医疗欠费数额逐年增加，严重影响了医院的良性循环和正常经济运行。通过剖析医疗机构普遍存在的多种形式欠费原因及解决途径，修订欠费管理制度，结合实际工作处理追踪案例，针对各种欠费类型，实行多种欠费追讨方式辅以事后跟踪。探讨分类制定追讨欠费问题对策，研究多元化控制手段和解决方案，实行精细化管理。建议将医疗欠费纳入医院内部控制管理，运用风险应对策略，降低医疗收入坏账风险，实现对医疗欠费的有效控制和清偿，保证医疗机构的财务和医疗业务良性可持续发展。

1医疗欠费原因的情况分析及解决途径

医疗欠费是医院提供医疗服务应收未收取金额款项，据大多公立医院财务报告分析，逐年增加的欠费数额严重影响了医院的良性循环和正常经济运行。拖欠医疗费用的原因有以下形式，解决医院欠费问题的途径不仅是建立保障全民获得基本医疗服务保险的体系，更要完善社会救助机制、健全管理制度等措施的有力实施。（1）“绿色通道”欠费。医院本着“先急救，后付费”原则，救治后患者死亡、无力偿还等原因，造成后续承担了巨额医疗欠费。要求治疗同时进行费用跟踪催缴，特别关注重危病人、贫困患者的医疗费用和就诊预交金交纳情况，及时收集符合国家应急救助条件患者的相关信息材料，定期整理汇总申请专项补助经费。（2）患者经济困难造成的欠费。随着我国社会救助机制日益完善，设立“疾病应急救助基金”“专项救助基金”等多项国家紧急救助基金管理，专门用于此类费用的申报。通过慈善基金会援助同时，借助平安医院、商业保险风险共担，实施扶贫政策，制定贫困医保、大病医保等类型，提高报销比例。（3）医保拒付造成欠费。定期组织相关医务人员培训医保业务知识，要求遵照医保门诊慢性病管理的相关规定，严格依据患者病情及诊疗常规为患者提供相关药品和检验检查等服务。落实住院费用DRG付费管理，按疾病诊断分组与点数法相结合，实施“总额预算，年度清算”，防止医保基金流失，提高医疗保障基金使用效益。（4）医疗纠纷引发的欠费。医院有些科室自身管理不善，在救治、手术、治疗、用药等环节，存在沟通不协调、责任不明确等原因，造成巨额欠费。医院应建立健全绩效考核管理制度，规范医疗行为，提高医疗服务质量，降低医疗纠纷欠费。（5）恶意欠费。目前社会普遍存在诚信缺失造成恶意逃费、赖账形成欠费。医疗科室对有恶意逃费迹象的病人应多加防范，采取相应的措施并及时报医务部门。同时和法院搭建执行通道，使用社会联合征信的机制，让“老赖”受到相应的惩罚。也可建立医院互助的“医院欠费共担基金”，共同分担病人欠费的经济风险。

第4篇：医保机构管理制度范文

关键词：医疗保险 医保档案 完善内容

一、建立医保档案管理制度的原因

建立完善的医保档案管理制度，是医保制度在我国不断完善的新形势下对医院的基本要求。

为什么说是新形荩一是因为医疗服务对象变为参保人员，用医保来支付的医疗费占到医院收入的60%到90%，且相对来说，用医保作为支付手段不会出现欠医疗费的情况。

二是因为医保支付制度的改革，对医疗行业的服务行为产生了一定的激励和制约作用，比如，用医保作为支付手段，依靠的是医疗保险的经办机构作为患者和医院之间的第三方来经办，这就让患者和医院在支付医药费的过程中，医院不再是控制费用的一方，而是经过和患者之间的谈判来决定。

所以在这种新的形式下，医院必须建立完善的医疗保险档案管理制度。因为医保档案管理可以作为辅助医院决策层做出科学医保决策的依据，为医院在未来实现科学的医保管理，以及我国医疗事业的发展提供真实有效的信息数据。

从目前的情况来看，尽管随着医疗保险在我国的全面施行，各个医疗单位对医保的服务越来越看重，但是对医疗保险档案的建立却并不重视。很多医疗单位都没有建立专门的医保档案，而是将医保档案和其他资料放在一起，甚至还有些医疗单位根本就不把医疗档案作为重要信息，不给予储存和整理。

出现这种情况的原因是因为医保档案在全国施是一个循序渐进的过程，目前所以参保患者就医的比例很小，没有让医疗单位引起重视，更谈不上去管理。

因此提出对医疗单位医疗保险档案管理制度的建立和完善，对促进我国医保工作的开展，和对医疗单位做好医保档案管理都很有针对性。

二、医疗保险档案管理的内容

各个医疗单位在建立医疗保险档案的时候，应该以医院和医保共同发展为前提，以做好医院和医疗保险的服务作为核心内容。

具体分为一下几个部分，1.建立医疗保险政策和相关法律法规政策的档案，主要内容包括国家和各个地区出台的关于医疗保险的律法政策等，方便医疗人员的查看。2.医疗保险服务档案的建立，主要包括医疗单位和医疗保险相关服务的制度，以及医疗单位医保服务内容和流程、质量、规范等内容。3.参保就医患者的档案。包括年龄构成、就医次数、费用等内容，以及参保人群的病例档案、各个时期住院和门诊患者人数、以及医疗费用等各类费用的占比。

3.建立医疗保险绩效档案，包括医疗人员患者好评度、荣誉、等内容，以及医疗单位在医疗保险管理方面的研究创新成果。

对于医院中所有和医疗保险相关的资料都应该进行存档管理，因为这些信息在将来都会成为医院改进医保运行的重要信息依据。

三、医保档案管理制度要点

1.医疗单位的医疗保险档案必须施行统一收集、整理、管理，保证档案的书写规范和完整，以及归档科学排列有序。对于各个档案和病例的借出要做好登记工作，保证资料的及时归还。

2.建立电子档案

相对于目前很多医疗单位的纸质档案来说，建立医保电子档案能更能方便档案的储存和查阅，而且电子档案储存的信息量大，在联网的情况下医院的相关人员都可以随时查阅。

3.规范的管理制度

首先，要确定医疗保险档案信息收集涉及的范围，以及用什么方式去分类，档案室要有专门的人员对医保档案进行归类和保管。其次，建立医疗保险发展进程的管理，例如，新出台的医疗保险相关政策、活动、以及取得的成效等，都要进行归档管理。再次，建立文件上交制度，确保医院各类和医保相关的资料及时上交，确保不遗漏任何档案。最后，建立责任制度，对医疗保险档案管理工作进行考核。

四、建立和完善医疗保险档案管理的方法

1.规范医保档案管理流程

制定《医疗保险管理业务档案管理工作制度》，把医疗保险文件材料的形成、收集、整理、归档和保管工作纳入相关工作程序，列入相关人员的岗位责任，建立健全责任，要将档案管理工作任务分解落实到各自分管的业务科室及具体人员，把档案管理列入各科室日常工作，确保新产生的业务档案与业务经办的无缝对接；进一步优化业务档案立卷归档流程，使档案整理归档职责清晰、移交顺畅。

2.建立医保业务档案各项工作制度

应建立文件材料的收集、接受、整理、鉴定、归档等方面相关制度以及借阅、利用、移交、销毁制度，从而完善文件材料的收集、整理、归档和档案管理和利用工作。这可以从两方面进行：一是设置专用档案库房。配置防潮、防光、防火、防高温、防盗、防有害生物等设施设备，库房湿度、温度达到标准，确保医保业务档案安全。

二是使用密集架。将标注保管期限的各科室所涉及的专业性文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷，上密集架归档，这样做就保存了历史记录，保持了档案连续性。三是加强归档文件材料的收集整理工作。按照“年度-险种-业务环节”的分类方法，将真实、合法、有效的材料收集齐全，进行分类、排列，再结合保管期限进行组卷，编页号、目录。

3.加强档案管理人员培训学习医疗保险档案管理工作是医疗保险经办机构的一项重要基础工作，因此特别重视和加强对档案管理人员的业务培训。采取“走出去”的办法向档案管理好的单位学习，学习档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务，加强医疗保险业务流程，不断提高本单位档案管理水平。

4.建立医保卡电子健康档案

通过信息化的推动，逐步实现劳动保障资源与卫生资源、信息和服务的共享。可以根据医保参保人员的年龄层次不同，免费提供一般检查、常规检查，心电图、胸片、等在内的实验室检查项目服务，并根据体检结果为每位参保人员建立电子健康档案。同时，对建档人员免费提供健康教育、咨询服务。为医保人员建立电子健康档案，既能让每位参保人员了解自己的身体状况，对疾病进行提前防治，有效降低发病率，达到实现医保跟踪一生、服务一生的目的，同时，也为医疗保险运行情况分析提供了第一手原始资料。

参考文献：

[1]李晓丽.浅谈医院档案管理信息化建设的问题与对策[J].河北企业，2014，（3）：31.

第5篇：医保机构管理制度范文

随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。

一、医保财务管理内容

1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。

2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。

为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。

3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。

4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。

二、现状分析

1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。

第6篇：医保机构管理制度范文

一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。

要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。

实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。

第7篇：医保机构管理制度范文

关键词：医保基金 拒付风险 预控管理

现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。

1.加强组织机构以及拒付风险预控机制

1.1对机构设置和功能的分析

可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督；此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控；制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。

1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析

成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。

2.对拒付风险原因的分析

2.1对违规费用的分析

对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。

2.2对超定额费用的分析

现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。

现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。

2.3对用药超标现象的分析

医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录；此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计；医务服务人员对于医保的政策也不是很了解；医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅药品，违背了医保的规定[5]。

2.4未有效实施之前同意制度

医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。

3.对拒付风险进行有效干预的分析

3.1对拒付风险教育的分析

对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。

3.2对拒付风险质控的分析

完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。

抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。

充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。

对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。

4.对医保基金拒付风险预防措施

4.1加强政策培训

现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。

4.2加强风险防控

在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。

4.3加强质量管理制度

医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。

5.结语

现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。

参考文献：

[1] 王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06（12）.

[2] 曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19（2）.

[3] 沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，（1）.

第8篇：医保机构管理制度范文

【关键词】医疗保险 提升质量 转变

随着新的形势变化，医保事业也不断面临着新的要求，因此，要想完成医疗保险由扩大范围向提升质量转变，就必须要加强对医疗保险现有情况的分析，并结合形势变化，切实保证医保政策的执行。

一、医疗保险发展现状

随着医改进入攻坚阶段，全民医保面临新形势，同时，这也对我国的医保事业提出了更高的要求。从目前我国医疗保险事业的总体发展情况分析，其已经在全国范围内得到普及，因此，目前的中心工作也应该由扩大范围转移到提升质量的工作中心上来。但是，目前大多数医院领导还没有清楚地认识到这一点，造成了巨大的资金支出压力，使得民族的竞争力和创造力都受到了影响，这是当前医疗保险事业所要面临的新突破，与此同时，由于市场经济的发展，导致整个行业出现过于市场化的倾向，进而产生了高成本、高消耗的问题，这也是当前所要高度重视的问题。

二、推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变的有效措施

随着社会的不断发展，医疗保险改革也在不断地深入，要想充分实现全民医保体系的新突破，就需要政府和医院部门保持清楚的头脑，提高认训，在保证医保范围的基础上，把握当下医保工作的中心，提升医保质量，使得医保的基础性作用得到充分发挥，具体要可以从以下几个方面入手：

（一）高度重视医保工作

各级部门要高度重视医保工作，尤其是医院作为医保事业的直属部门，要建立相应的管理机构，加强对医保病人的有效监督，并且在此基础上，要加强医保知识以及医保政策的宣传，通过咨询部门的建立，使得广大群众加强对医保事业的深入了解，强化对各个环节的监督管理，并且针对其执行情况，进行检查，做好医保操作流程、管理办法以及医保制度的研究，确保医保质量的有效提升。另外，要加强医保队伍的建设，各个医保定点医院，要配备高素质的管理人才以及专业技能人才，如财会人员要保证业务精湛、医生要有丰富的临床经验，尤其是对于一些机关的老同志，他们不仅具备丰富的经验，而且工作作风良好、责任心强，通过他们的带动作用，切实保证医保质量。

（二）完善管理制度

要想从根本上提升医保质量，就要健全各项管理制度，规范医保行为，具体从以下几个方面做出努力：首先，要建立质量管理机构，明确相关的管理人员和责任人，加强对医保工作的全方位、全过程以及全角度控制，与此同时，还要建立相应的质量管理制度，针对现行的医保工作制定可行、合理的计划方案，并要做好检查工作，落实执行情况。其次，要针对已有的医保种类，制定相应的管理办法，并且纳入到质量管理制度当中，完善相关的奖惩制度，使得医疗服务行为不断规范化，进而有效地保证各项医保工作的有序展开。

（三）加强医保工作的动态管理

随着医保工作的深化改革，医保工作的有效进行，必须要加强科学动态化的管理。首先，要以医保政策为依据，确定合理的费用指标，结合相应的核算标准，有效地控制费用情况，对于超出的部分，可以与奖金挂钩，加强对工作的激励，相反，对于不合格的人员则要给予相应的处罚。其次，要有专门人员针对医保工作做好实时调查，监督医务人员对医保政策和制度主动遵守，对于工作中的失误要给予一定的经济处罚，质量管理到位的部门要给予精神以及物质奖励。通过这样的动态管理，不仅可以减少医院的损失，充分调动医务人员的工作积极性和工作热情，而且，还有效地保证参保人员的利益，切实提升医保质量。

（四）推行医保工作的协调发展

医保工作的有效进行，必须要建立良好的环境，进而才能提升医保工作质量。首先，要加强医院内部环境的建立，医院各个部门要加强相互的协调和沟通，明确责任制定，不可以推诿责任，针对工作中的矛盾和冲突，做好及时的疏通和管理，避免矛盾尖锐化，造成更大的冲突，提升整个医院的向心力和凝聚力，与此同时，医院要建立自己的管理文化，为医务人员营造一个轻松、愉快的工作的氛围，增强工作人员的积极性。其次，医院要加大与社会各界的协同合作，正确处理好与医院外部环境的关系，增强广大参保人员的认同感，与参保人员形成良好的互动，及时处理医保工作的反馈信息，有针对性地进行调整，切实提升医保质量。

（五）建立灵活的医保政策

医保政策所面对的群体来自于社会的各个阶层，再加上，医保的不断改革，所以，必须要保证医保政策的灵活性、广泛性。首先，相关人员要全面掌握医保政策，结合形势变化，完善现有的医保政策，使得更加科学化和全理化，与此同时，要加强对参保群体的分析，使得更多的人得到医保惠利。其次，医保办工作人员进行明确分工，及时了解医保政策，解决实际工作中的问题，并且针对实际问题，做好医保政策的及时调整，真正确保医保行为的规范性。

三、总结

总而言之，要完成医疗保险由扩大范围向提升质量转变，就要规范医保管理，建立一套完善的医疗保险质量管理体系，规范各项医保工作，落实政策执行，禁止各类违规行为的发生，提高医保基金的使用效益，为参保患者提供安全、有效、价廉、质优的医疗服务。

参考文献

[1]张琳. 推进全民医保 全国医疗保险工作座谈会在长沙召开[J]. 中国医疗保险， 2010（03）.

[2]在全国医疗保险工作座谈会上 胡晓义强调巩固全民医保[J]. 中国医疗保险， 2011（04）.

第9篇：医保机构管理制度范文

自从实施了新的医保政策，进行了医保改革，医院就诊的主要群体主要变成了新农合与城镇居民医保、城镇职工医疗保险，给医院带来较大效益的同时，也有利于整个社会医疗卫生体制的持续改革。并且，还给医保财务会计处理工作带来不少工作量。医院相关人员在财务会计处理工作的时候，要确保项目属于医疗保险范畴，仔细检查参保患者的住院明细、病种、用药收费以及相关项目，而且要从病患的姓名、医保的卡号、诊断还有治疗时间等对治疗、用药还有校对、核算检查等项目，最终以报表的形式呈现并且交于社会保险部门。在保险结算完成之后，还需要比对发放款项的具体内容与报表，然后需要进行再次的统计，并与医院的支付报销费用统一进行比对，医院在该时段的运营情况就能得到体现，也为社会保险的调整以及医院的管理提供了准确的统计数据。

二、创新财务会计管理理念，形成以财务管理为核心的制度体系

(1)财务管理与会计核算工作两者之间的关系应该得到合理的处理。

会计管理与医保财务管理之间有着密不可分的联系，但是，又各不相同。其中，会计处理工作主要体现在医保发生的过程和结果，整个原始数据的收集、整理、记录还有登账等一系列操作方式都没有较大的差别，是基于固定的格式的。而由于需要达到的目标多样化，使得财务管理工作实现的方法有很多，存在于医保体系的各个环节。所以，必须在医保改革的背景下，建立并形成将财务管理工作作为重点，以会计核算为核心的财务管理组织形式，搭配处理财务管理机构和财务会计处理人员，进而形成一个分工协调、岗位职责清晰并且有所侧重的局面，将财务会计制度的职能及作用得到充分发挥。

(2)以财务管理为核心的财务会计制度体系的构建条件

就是现代财务会计管理机制的形成，抛弃计划经济的思想，以财务会计管理为医保管理体系的重要手段，加强宣传财务会计管理的意义。另外，科学的财务会计管理机构的建和形成也是至关重要的，培养高素质的财务管理人员，确定一套严谨和科学的财务管理制度以及管理方法。

(3)高素质财务会计人员的培养应当得到重视，财务会计处理的整体水平也需要得到提高。

医疗保险体系应当组织学习和培训专业的财务人员，以满足市场经济体制的发展，进而使得其整体专业知识和其整体业务能力得到提高。要注意财会人员在培训过程中不紧能够完成会计核算，而且理财、财务管理等工作也可以顺利完成，为了更好的使财务会计管理的核心效应得到充分的体现，可通过调动财务人员进行工作绩效考评等方式来提高财务会计处理水平。

三、加强财会制度内容的完善

(一)财务会计处理中的“内”与“外”的结合

首先，要分析总结有关财务管理的状况、财务处理行为以及医保体系内部相关财务指标等内因，也要时刻关注国家政策法规、市场经济状况等外部因素对医保体系造成的影响；其次，在预算方案、内部财务会计报表数据等资料得到应用的同时，外部其他相关医保指标的对比和分析也应该去关注，从而在同类医保中的具体地位得以合理确定。

(二)财务会计处理兼顾“量”与“质”

财务会计处理在医保改革之前进行相关的会计处理主要是依据会计报表中的相关数据。但是，报表所提供的信息进行“数量”方面的分析不能完全为医保财务会计分析所需要的原始资料所依靠，根据实际情况开展基于实际案例的数据分析和取证是很有必要的。另外，处理医保改革财务会计主要以“面”上为主，主要开展预算完成量、支出量、收入和支出费用构成等分析为主要方面，而相对较少的是对造成医保收入波动的相关因素分析、支出配置、支出结构的合理化等方面的分析。在实际的财务会计处理过程中，想要形成“量”与“质”兼顾的财务会计处理新局面就必须将两者结合起来。

四、完善医保成本核算及管理制度体系