打击医保骗保工作总结精选(九篇)

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第1篇：打击医保骗保工作总结范文

一、2020年上半年完成的主要任务

（一）坚持党建引领，建设“政治坚定”的医保队伍。一是以“抓党建是最大的政绩”为核心理念，始终坚持以全面从严治党统领各项工作。在新时代中国特色社会主义思想指引下，树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。坚持问题导向、目标导向、底线思维，不断增强全局党员干部廉洁从政意识，提高拒腐防变能力，营造风清气正的政治生态。二是全面落实中央和省、市、区委关于加强党风廉政建设的决策部署，扎实推进全局党风廉政建设和反腐败工作，不断加强作风效能建设。使全局党员干部统一了思想认识，为进一步推进我局党风廉政建设和行风建设工作向纵深发展，营造风清气正的良好医保环境提供了坚实的政治保障。三是坚持“”制度，2月26日区医疗保障局党支部选举产生支部书记，切实履行“第一责任人”的职责，认真组织开展集中学习、上党课、固定党日、志愿服务活动等，保证党员干部奋发有为的精神状态，切实增强医保改革发展的坚定感、责任感、使命感。

（二）突出主业，全力推动医保事业发展

城乡居民参保实现全覆盖。针对不同群体，采取预约参保、电话参保、上门参保等方式，为群众提供“一站式”服务，大力推进城乡居民基本医保参保扩面工作，截止2020年6月全区实际参保人数为20.4万人，参保率达到102%。按照人均筹资740元的标准计算，2020年全区应筹集资金总额为15096万元。

城乡医疗救助惠民利民。围绕困难群众在医疗保障方面的急难愁盼，提升参保人的就医获得感，对困难群众就医所有费用实行“一站式”结算，缓解了困难群众医疗压力，减轻了医疗负担。截止6月城乡医疗救助累计救助困难群众1922人次，总计救助金额280万元。（其中通过城乡医疗救助“一站式”平台救助1588人次，合计196万元，非一站式医疗救助148人次，合计65万元，贫困人口救助186人次，合计19万元）。

健康脱贫兜底成效显著。建立困难群众资助参保动态调整机制，通过与扶贫办对接，及时获得建档立卡贫困户名单，进行资助参保。2020年我区贫困人口数共计991人，全部居民医保参保费用由政府代缴共计24.7万元。2020年上半年区贫困人口享受综合医保待遇共计190人次，合计基金支付10万元，其中享受“351”政府兜底补偿共计7人次，补偿金额5.8万元；享受“180”补充医保补助共计184人次，补偿金额4.3万元。

全力打好疫情防控攻坚战。疫情防控期间，我局扎实推进医保业务“电话办、网上办”简化优化医保业务经办流程。实行辖区定点医疗机构、药房稳价专人负责制，每天做到随机抽查，对口罩、温度计等药品故意哄抬价格，囤积居奇的行为坚决予以打击，全力保障疫情防控期间医疗耗材、药品供应市场的稳定秩序。制定实施《阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，减轻企业缴费负担，助力企业复工复产。

扎实推进医保扶贫工作。深入贯彻关于解决“两不愁三保障”突出问题的重要精神，结合自身实际制定《关于决战决胜脱贫攻坚“抗疫情补短板促攻坚推振兴”专项行动方案》，及时与市医保中心、区扶贫办对接，对2020年全区建档立卡贫困人员进行标识，确保扶贫户信息准确、台账清晰。同时，做好建档立卡贫困户分类管理台账，确保贫困户基本城乡医疗保险、大病保险、医疗救助全覆盖。

集中开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动。为加强医疗保障基金监管，强化定点医药机构守法意识，引导广大群众正确认识并主动参与基金监管工作，自4月1日起，在全区范围内开展为期一个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动。活动期间，悬挂横幅80余条、发放倡议书2000余份、医保问答手册3000册、带有举报电话的宣传海报、宣传袋、宣传纸杯、宣传纸巾共10000余份，制作统一的宣传音频、视频在全区定点医药机构滚动播放。同时制定了打击欺诈骗保专项治理方案，5月份为各医疗机构自查自纠阶段，6-11月份为集中治理和整改阶段。

加强“两定机构”协议管理。根据医保资金支出模式，以协议管理为主的实际，加大了协议的制订、资金规模的核定和执行情况的监督检查。5月，与25家定点医疗机构和41家药店签订了医药机构服务协议。同时，采取自查、现场检查、明察与暗访相结合，不定期、不定时、抽查、集中检查等方式，对我区协议医药机构开展了专项检查。截止6月底，共检查定点医药机构7家次，对其中存在违规行为的医药机构，依据规定分别予以以警告、整改、拒付违规金额和暂停协议、解除协议的处理，进一步规范了“两定机构”服务机构管理。

扎实推进专项治理工作。加强打击欺诈骗保专项治理工作，开展医保基金监管联合执法，成立联合执法领导小组，制定方案，明确职责，期间区医保局联合卫健委、市场局组建工作组深入龙脊山医院、前岭矿医院、百姓医院、同济医院、任楼医院、五沟医院进行深夜检查；联合省局、市局对童亭矿医院进行飞行检查；成立驻点督查小组，对定点医药机构进行全覆盖检查，针对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等违规行为进行核实，对发现的违规违法行为将予以严惩形成震慑，以促使各医疗机构不断提高维护基金安全的主动性和自觉性。

二、工作中存在的主要问题和不足

（一）监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题；医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。

（二）队伍体系尚需健全。一是医疗保障公共服务平台短板明显，镇（办）和村（居）医疗保障服务体系尚未建立、理顺；二是随着基金监管业务不断下沉，缺编少员的问题尤为突出，难以适应医保基金的稽核和监管需要；三是医保部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。

三、下一步工作打算和思路

（一）探索建立医保监管体系。一是建立健全区、镇（办）、村（居）三级医保经办网格经办监管体系，不断提升医保经办队伍业务能力;二是探索实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸；三是探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管，创新监管方式。

（二）持续打击欺诈骗保行为。一是在集中宣传月活动基础上，开展打击欺诈骗保行为专项整治活动，将以免费体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、空床住院、盗刷医保卡、冒名就医、使用医保卡套现或提取药品等行为，作为专项治理的重点；二是开展医保基金督察联合执法驻点行动。由医保、卫健、市场监管部门组成联合执法工作组，到定点医药机构驻点督查，聚焦重点，分类检查，统一处理，形成齐抓共管的新管理机制。

（三）全面推行医保电子凭证。一是充分发挥医保电子凭证方便快捷、全国通用、应用丰富、安全可靠等特点优势，进一步扩大覆盖范围，提升参保群众激活率、两定机构覆盖率和医保结算支付率；二是进一步创新应用场景，与“互联网+”医保服务模式深度融合，推动医保电子凭证在医保领域的多元化应用；三是进一步优化应用效果，强化对医保经办工作的支撑作用，提升医保公共服务水平，满足人民群众线上服务和异地结算需求。

（四）有效落实医保民生工程。一是推进城乡居民待遇整合工作。密切关注城乡居民待遇政策统一落地后出现的各种问题，适时提出逐步消化方案，推动城乡居民政策完全融合；二是有效规范全区城乡医疗救助工作制度、流程，指导镇（办）做好城乡医疗救助民生工程工作；三是落实好综合医疗保障兜底政策，对城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口三类困难人群按政策分类代缴个人参保费用。

（五）较好完善医疗参保信息。一是提高已参保人员和新增参保人员的信息质量。清理核对参保基础信息，加强与公安人口库比对，严把新增参保人员基础信息质量；二是有序清理重复参保。主要针对2019年12月31日以前的参保人员进行清理，首先清理制度内重复参保问题，尽早实现重复参保问题“清零”；其次，稳妥清查跨制度重复参保问题。全面清查连续参加职工医保1年以上、同其缴纳1个年度以上居民医保的重复参保信息，稳妥有序处理跨制度重复参保问题；三是摸清不参加基本医保人员情况。组织梳理不参加基本医疗保险对象，了解人员情况。

（六）推进医保信息系统建设。一是按照省、市局统一部署要求，做好与市医保局信息中心对接，继续推进我区医保信息化建设；二是保障医保信息系统安全运行。强化风险意识，加强各镇办现有医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

（七）打赢医保扶贫攻坚战。一是加强落实贫困人口医保扶贫政策的督办力度，明确专人负责联络，加强医保信息系统贫困人口数据与扶贫系统数据比对，确保贫困人口信息准确；二是确保实现医疗救助政策落实率、符合条件困难群众资助参保率、医疗救助“一站式”结算实现率均100％。