医保费用管控措施精选(九篇)

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第1篇：医保费用管控措施范文

建立健全城镇居民医疗保险制度是人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的一项重大举措，标志着医疗保险管理服务从根本上实现以人为本，管理到人，服务到人。定点医疗机构是医疗保险服务的载体，如何更好落实医保政策，解决“看病贵”的问题，让参保人员真正受益是亟待解决的社会问题。几年来，运用质量管理体系中循环模式管理医保工作，重点加强过程管理，取得了较好的效果。

1、明确和细化组织分工

1.1、明确医疗保险管理目标

定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标―质量―信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。

1.2、建立建全组织领导结构

建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。

2、严格管理和监控

2.1、严格控制参保人员就诊

2.1.1、门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

2.1.2、住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

2.2、完善信息网络系统

2.2.1、动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。

2.2.2、关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查―发现问题―反馈―落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。

3、多方检查，强化自查的激励机制

3.1、多种形式检查相结合

采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。

3.2、奖惩结合共同进步

3.2.1、针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。

3.2.2、对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。

4、实施效果

4.1、医保过程管理充分实现了实时性和有效性

将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。

4.2、医保管理各项指标得到较好控制

自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标―质量―信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。

参考文献：

第2篇：医保费用管控措施范文

关键词：农村低保群体，商业保险，新型农村合作医疗

 

疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。

1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题

农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。

2.商业保险参与新农合的成功经验

商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]

3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想

在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。

4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题

作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。

5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险

尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。

5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制

保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。

5.3完善保险机制，推动模式创新

在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]

参考文献：

[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．

[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.

[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．

[5]姚俊．商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究[J]．农村经济，2008，（7）：99～101.

第3篇：医保费用管控措施范文

关键词：家庭医生制度；支付方式；按人头付费

家庭医生制度的真正有效落实与医疗保险支付方式息息相关，合理的支付方式有助于推动家庭医生制度进一步做实，使家庭医生制度的作用得以充分发挥。

1家庭医生制度

家庭医生制度（familydoctorsystem）是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。

2按人头付费方式

按人头付费指的是医疗保险经办机构按照合同的规定，在一定时期内，按医生服务的人数预付一笔固定的费用，在此期间内，医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再收费。

因此，按人头付费的支付方式一定程度上有助于查堵医、保、患三方信息不对称引起的监管漏洞问题。同时，该支付方式也激励医疗服务提供者为了自身利益的最大化，更加重视预防保健。而另一方面，按人头付费的方式赋予了医疗服务提供者管理支配医疗费用的权限，可能会导致其在经济利益最大化的私欲驱动下，采取降低医疗服务的数量和质量、根据年龄、健康情况等因素选择服务对象、拖延限制转诊等行动，以减少医疗费用指出。由此，可能引发医疗质量降低、医疗事故频发等问题。

已有理论和实践显示，家庭医生制度与按人头付费支付方式的结合是众望所归的。

3实施人头付费方式的挑战

3.1推诿患者，增加不必要转诊

实行按人头付费的支付方式后，由于是按人头总额预付，一方面家庭医生会采取积极到位的疾病预防措施以减少和延缓疾病的发生，另一方面家庭医生可能会逆向选择病人，接受相对健康、病情较轻的而推诿患重病的患者，同时增加不必要的转诊次数，让患者到上级医院接受诊疗，以此来p少自身管理的医保费用的支出。

3.2压缩费用，降低医疗质量

按人头付费的预付费方式可能导致家庭医生为了压缩医疗费用，严格限制所提供医疗服务的数量，减少或放弃提供某些质量高但成本高的治疗方案，对患者的健康恢复造成负面影响。此外，为了降低医疗成本，医疗卫生服务提供者可能会采取减少引进新型检查技术、治疗药物和诊疗技术的手段，从而降低了医疗服务提供水平，影响医疗质量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首诊率低，难测算人头费率

测算人头费率、确定人头费标准是实施按人头付费支付方式的基础。人头费率的测算需要利用近年来所有居民在社区卫生服务机构诊疗的相关数据进行科学统计，而目前上海市虽然实行家庭医生签约服务多年，但是家庭医生的功能尚未完全发挥，签约居民依然拥有自由就医的权利，因此难以为科学测算人头费率提供有效的就医数据，这也为顺利实施按人头付费的支付方式带来了一个挑战。3.4自由就医，难改变诊疗秩序

目前的就医模式使得居民自由就医的诊疗秩序已深入人心，分散化的管理体制下社区首诊、分级诊疗和双向转诊的有序就医模式尚未建立。而倘若实行按人头付费的支付方式，为真正发挥该支付方式的作用，让家庭医生成为医保费用的“守门人”，就应引导居民与家庭医生签约，接受家庭医生的疾病初诊疗，彻底落实社区首诊、分级诊疗的诊疗秩序。要改变已实行多年的自由就医的诊疗秩序亦是一个很大的挑战。

4实施人头付费方式的保障措施

4.1引导社区首诊

由于短期内无法全面实现社区首诊的按人头支付，因此可以采取渐进式改革，通过提高居民对家庭医生的信任度和增强社区就医的吸引力等方法逐渐引导社区首诊的开展和落实。

提升社区卫生服务的水平。据笔者调查，无论是医院医护人员还是社区医护人员都认为社区卫生服务的水平是当前最关键的瓶颈。由于家庭医生的医疗服务提供以社区卫生服务机构为载体，因此，适度提升社区卫生服务水平，保证较高治愈率和较低误诊率，提高民众对家庭医生服务的信任度是引导就医下沉的必要条件。

调整医疗服务收费标准。适度拉开不同级别医疗机构的收费标准，从经济上引导患者首选社区卫生服务中心、家庭医生就医。

4.2完善双向转诊

由于社区卫生服务水平的有限性，双向转诊是否便利是吸引民众选择社区首诊的关键因素。

根据分级诊疗、资源共享的原则，开展双向转诊，建立双向转诊绿色通道，确保医疗服务的连续性。为保证双向转诊畅通，医院和社区卫生机构都可预留一定转诊床位，建立起上下联动的绿色通道。

优化双向转诊服务流程，提高患者转诊的便捷性。设计优化转诊流程，避免患者二次排队等待是提高转诊满意度的关键因素。明确上下级医疗机构转诊的标准和范围，在遵循自主选择、方便快捷、全程无缝以及区别对待的原则下，将患者进行分流，保证医疗质量和医疗安全。

4.3建立激励机制

根据人头费率确定人头费额支付给家庭医生后，赋予他们管理费用、协调转诊和监控服务的权限，遵循责、权、利相匹配的原则。在资金清算方法上敢于解放思想，对社区卫生服务中心和家庭医生进行严格且有效率的绩效管理，探索从医保费用结余中提取或另行拨付资金用于对家庭医生的奖励，通过建立激励机制增强家庭医生开展居民健康管理和服务管控的内在动力。

第4篇：医保费用管控措施范文

个人门诊费用实现监控审核

北京市人社局表示，社区用药目录调整扩容，是北京市医保惠民措施的进一步落实，方便了老年人在社区就近用药就医。同时，也出现了社会上的少数人员利用便民措施，违规开药牟利的非法行为，给社保基金造成损失，同时损害了广大参保人员的利益。

为了控制医疗费用不合理支出，北京市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医保费用有效途径，通过搭建信息平台，完善信息系统，健全管控措施。

首先，依托北京市医疗保险审核结算系统，实现对参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起“纵向到底、横向到边”的协调联动机制。充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。

对违规人员重点监控、跟踪管理。北京市中心对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，针对专项问题进行监督检查。对门诊费用异常的参保人员，北京已经建立约谈机制。通过约谈，对发现存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象的201名参保人员，暂时停止社会保障卡使用，改为现金就医。

下一步，北京市人社局也将加大对参保人员在社区就医的监控，利用信息和科技手段，加强对违规行为的监督检查及处理力度。同时，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享，减少和避免重复开药，维护基金安全。

数据显示，目前北京市已经进入老龄社会，仅职工医疗保险的退休人员每年递增超过10万人。由于老年人体弱多病，医疗费用明显高于在职职工，并且在社区就诊的比重较高。因目录的调整，必然增加医疗费用的支出。

据介绍，社保卡停止使用的人员，都经过劳动监察部门的约谈，这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强个人监管的同时，人社局加大了对医院的查处力度，取消定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。

朝阳区人社局此前通报，朝阳对辖区内违反医保规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。

在查处的违反医保规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。

据医保监察大队分析，北京市医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等。参保人员个人违规方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。

口腔科违规案涉案金额最高

查处的案件中，涉案金额最高的是某二级医院口腔科违规案件。2012年底，医保监察大队接到举报，反映北京某机场医院涉嫌存在违反医疗保险规定的行为。大队立即立案开展调查工作，走访医疗机构、当事医生，提取监控录像，通过筛查该医院口腔科医师李某的“门诊日志”，掌握了大量一手证据后发现：李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目，造成基金损失4.7万元。

掌握充分证据后，大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出20余万元的行政处罚。同时，暂停了李某的医保医师资格。朝阳区医疗保险行政部门规定：医保医师资格第一次被停，半年后可以重新申请；第二次被停，两年后可以重新申请；第三次被停，将终身不可申请。除了对医生进行处罚外，对违反医保规定的定点医疗机构，也会根据情节轻重进行处理。违规情况严重的医疗机构将被解除协议直至取消定点资格。

朝阳区医保中心在数据筛查中发现，参保人常某的社保卡存在跨院超量开药的异常现象。经查证，常某将自己的社保卡给亲属使用，借卡人连续在不同的定点医院开出大量治疗心脑血管及其它慢性病药品，共骗取医疗保险基金1.01万元。监察员依法对常某的违法行为做出了处理，责令其退还骗得的医疗基金费用，并给予常某骗保数量2倍，即2.02万元的行政处罚。

推出惠民新举措

据介绍，北京市计划于今年内在东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山6个城区的142家社区卫生服务中心先行试点实现刷卡结算。

据悉，在北京城六区142家社区卫生服务中心推行就诊缴费刷卡结算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府为民办实事”项目。项目的主办单位是北京市卫生局，协办单位是北京市财政局、北京六城区区政府。具体实施工作由北京市卫生局财务处牵头，基层卫生处协助。项目推进工作按照“先试点、后推广；先城区、后郊区”的分步实施原则，逐步推进北京市基层医疗机构POS机刷卡结算工作。

为推进此项工作，北京市卫生局与协办单位北京市财政局已联合印发了相关《通知》，其中明确了社区卫生服务中心开户行选择、刷卡手续费减免、有关费用纳入预算等事项，要求各区县正式启动基层医疗卫生机构就医刷卡结算试点工作，并鼓励非试点区县在条件比较成熟的社区卫生服务中心自行开展就医刷卡结算试点工作。

截至目前，142家社区卫生服务中心中，已有130家实现刷卡结算，完成率92%。其中，朝阳区社区卫生服务中心数量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡结算，完成率98%。

第5篇：医保费用管控措施范文

一、对健康服务业的理解和认识

健康服务业是现代服务业的重要内容。学术界目前对“健康服务业”还没有统一的定义,较为简洁的定义为,健康服务业是围绕人民群众健康,贯穿预防、治疗、康复等环节的服务业集群;较为全面的定义是,健康服务业是以生命技术和生物技术为先导,以健康至上理念为指导,涵盖健康检查、疾病预防、医疗卫生、营养健康、身体养护、健康娱乐、康复治疗与修养、身心与精神治疗等多领域具有较强综合性的多产业集合。

二、南京市健康服务业的发展现状

2012年南京市出台的《关于加快完善基本医疗卫生体系的实施意见》提出,到2015年,全市要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务体系,建成政府主导、功能完备、便捷高效、价格合理的“15分钟健康服务圈”。此外,2012年还出台了《关于南京生命科技产业发展的意见》提出将南京建设成为国际生命科技研发和产业基地,同年出台了《关于加快培育和发展战略性新兴产业打造 中国软件与新兴产业名城的意见》提出充分发挥生物产业科技、教育、人才、创新基础优势,促进生物医药产业跨越发展。现有的涉及健康服务业的政策文件主要侧重于医疗服务、健康服务相关支撑产业等方面,对健康保险、健康管理与促进等涉及较少。总体来看,南京市健康服务业发展有以下几个特点:

(一)医疗服务可及性显著提升,医疗资源配置尚待优化

医疗服务是健康服务业的关键环节和核心内容[2]。南京市户籍人口每千人拥有的医院卫生院床位数从1949年的2.6张增加到2012年的8.5张;户籍人口每千人拥有的卫生技术人员数从1949年的1.9人增至2012年的8.5人,医疗服务的可及性显著提升。从医疗机构的性质来看,南京具有一定规模、专科特色的民营医疗机构比重不足,不能满足多层次的医疗服务需求,多元化办医格局还未真正形成。从医疗资源的区域配置来看,区域性医疗资源全行业管理体制尚未形成,南京市作为省会城市,有省、部属医疗机构、市、区(县)属医疗机构、部队医疗机构等不同层次、不同部门管辖的医疗卫生机构,全行业管理的机制尚未建立,严重影响了对区域性医疗资源的合理配置。

(二)基本医疗保险逐步完善,商业健康保险相对滞后

健康保险是健康服务的重要保障机制。南京市基本形成了覆盖城乡居民的全民医保体系。全市主要有三种基本医疗保险制度,分别是职工医保、居民医保和农村新型合作医疗。由于它们的管理机构、筹资标准和保障水平都不相同,参保“碎片化”、管理“多头化”带来很多问题。南京基本医疗保险逐步完善,而商业健康保险发展仍然相对滞后。在西方成熟市场,健康险占行业保费的比例可达30%,而我国真正意义上健康险产品的保费收入,占整个行业占比不足10%,远低于国外成熟市场。2008年南京健康险保费收入为118824万元,占保费收入总额的8.76%,到2013年健康险保费收入为146906.9万元,占保费收入总额的5.55%,比2008下降了3个百分点。

(三)新兴健康服务业态涌现,健康养老模式有待创新

健康管理和促进服务主要包括医疗服务的衍生和健康服务的各种新形态。健康体检、健康咨询、健康养老、体育健身、保健养生以及健康旅游等新兴健康服务的需求快速增长。自2012年起,南京市启动城市社区“10分钟体育健身圈”工程建设。在健康养老方面,目前全市有各类养老院280家,床位3.86万张,每千名老人拥有33张床位,高于江苏和全国平均水平,其中社会资金创办的占60%。然而与日益加剧的人口老龄化相比,养老服务设施差距仍然不小。各区因地域、资金等差异,造成养老设施硬件的不均衡。社会办养老院,在选址、房屋租金上多有不同,往往造成主城核心区一床难求,郊区床位空置率较高等不均衡现象。

三、国际经验做法的启示

发达国家健康服务业起步较早,美国的健康服务业规模占其国内生产总值比例在17%左右,其他OECD国家一般达到8%至10%左右。瑞士健康服务业对国内生产总值的贡献率达到30%左右,瑞士的健康服务业起步较早,其政策制度趋于完善,资源配置较为合理。

(一)健康服务提供的多元性

美国的健康服务提供以“政府+市场+社会”三元关系为特征,机制灵活,表现出良好的效率与效益。医疗保健服务的提供方也多为非政府举办的医疗机构。多种所有制医疗机构共生、多层次医疗组织并存是瑞士公共卫生体系的重要特征。瑞士的医疗机构主要有医院和私人诊所两种。政府对公立医院采取管办分离的模式,对医院的经费划拨则是通过医院联合会实现的。发达的行业协会组织是瑞士医药卫生体制的重要组织者和直接参与者。

(二)健康服务产业链成熟完备

美国以健康管理为枢纽,形成了家庭及社区保健服务、医院医疗服务、专业健康风险管理、医疗商品、长期护理服务和临床检验的第三方外包服务等构成系统的健康服务产业链。“家庭及社区保健服务”是整个美国健康产业中的最大门类,占到50%的产值。重视家庭和社区关怀、重视预防保健已经成为美国健康产业的主流。

(三)健康保险市场发育完善

美国健康保险的经营模式完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型,管理式医疗产品一方面将健康管理和健康维护纳入健康保险服务,丰富了健康保险的服务内涵;另一方面加强了“医”“保”合作,吸收医生和医院参与,促使其合理使用医疗资源,强化对医疗行为的管控,缓解了医疗费用的快速上涨。瑞士的健康保险体系完整,瑞士建立了健全、多层次的社会养老保险制度。瑞士的医疗保险制度涵盖了疾病、生育和事故发生时的医疗和生活费用。

四、南京加快推进健康服务业的发展策略

健康服务业具有双重属性。从经济属性而言,它是服务产业的重要内容;从社会事业属性而言,它是社会保障体系的重要组成部分。结合南京实际,发展健康服务业首先从以下几个方面进行突破。

(一)强化顶层设计,构建健康导向型的医疗保健服务体系

发展健康服务业首先要进一步扩大医疗服务供给,有效提高医疗服务效率。这就需要不断深化医药卫生体制改革,特别是加快公立医疗机构改革,鼓励社会力量举办医疗机构,优化医疗服务资源配置,积极发展康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构,推进护理服务的专业化、规范化,形成多元办医格局。南京市已经到了医改的关键时期,要让居民真正获得健康利益,必须强化顶层设计,充分整合区域内医疗卫生资源,构建健康导向型医疗保健服务体系。借鉴发达国家经验,健康服务业发展的重点也应转移到家庭及社区保健服务和健康的风险管理领域,强调以健康为核心,在预防上下工夫。

(二)加强部门协作,增强发展健康服务业的政策合力

健康服务业发展涉及卫生、医保、养老、就业、相关支撑产业等多方面,需要政策的互补联动。建议成立政府层面的健康服务业发展领导小组,组织相关部门协同研究出台区域健康服务业的发展规划和扶持健康服务业发展的优惠政策,推动健康服务业有序、有效发展。在发展健康服务业相关支撑产业方面,要突出重点,分类布局,支持自主知识产权药品、医疗器械等的研发制造和应用,大力发展第三方检验、检测、评价等服务,支持发展健康服务产业集群,更要加快功能性健康园区和高端医疗保健中心的建设,重点培育健康管理业、健康信息业和老年护理业等,推进健康相关产业的协同发展。

(三)注重市场作用,加快发展商业健康保险

在不断完善全民医保的基础上,充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,加快发展商业健康保险,建立多层次健康保险体系。从需求角度看,要加快出台个人购买商业健康保险的税收优惠政策,鼓励城乡居民积极主动购买补充性的商业养老、健康保险。从供给角度来看,应出台措施鼓励民营资本参与健康保险行业。首先,要逐步放开对民营企业参股或控股的健康保险公司的审批;其次,加快推动患者信息共享平台建设,构建统一的疾病数据库和医疗费用数据库,提升商业保险公司在产品开发、精算和风险管理、核保核赔等各方面的能力;再次,在信息共享平台的基础上,逐步实现商业健康保险与基本医疗保险的同步即时结算。

第6篇：医保费用管控措施范文

【关键词】支付制度；利益机制；分级诊疗；公立医院改革；基础性作用

自20世纪末以来，随着医疗费用的持续增长，使医疗费用控制成了世界各国医疗管理的基本趋向。国际医保改革实践证明，在医保制度下，仅仅依靠需方成本分担制度，难以有效控制医疗费用的持续增长，而通过医保支付制度改革来探索供方费用控制，从而提高供方费用控制的激励与约束，既是国际医疗费用控制的基本趋势，也是国际医保改革的通行做法。很多国家都在积极进行医保支付方式改革，以改善按服务项目支付带来的具有成本价格膨胀倾向的激励。同时，各国医保支付方式的改革，逐渐走向多元化支付方式组合或配套的多元化混合支付方式。随着我国全民医保的发展，医保费用的支付与结算、监管与控制，已成了基本医保制度可持续发展的难点与重点。改革创新医保支付制度，不仅迫在眉睫，也是破冰当前医改困局的突破口，更是发挥医保基础性作用的关键。

1以支付制度改革重构医疗服务利益新机制

目前，我国医保支付方式主要实行的是按服务项目付费，医保支付方式改革处于探索阶段。全国各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的经验与成效，但改革成效和进展距离医保在医疗服务支付体系中应有的基础地位与责任尚有较大的差距。在全民医保背景下，我国以服务项目为主的支付方式已不能适应医改的需要。随着我国进入全民医保时代，参保人群占医院服务对象的比例越来越高直至全部，包括政府预算尤其医保补偿在内的公共筹资逐步占到医院成本补偿的主要部分，医保支付即将或者已经成为医院补偿的主要来源。相应地，医疗费用控制的最佳路径选择取向，理应针对医疗服务供方来构建与实施，才可能取得显著成效。各国卫生改革已充分认识到这个问题，从供方采取具有成本抑制导向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作为引领医疗改革的关键政策。医保支付制度改革的目的，在于构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。因此，医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制，以医保支付为主导，将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向，这是全民医保体制下必然会发生的改变，而全民医保为重塑医疗资源配置机制奠定了基础，关键是如何发挥医保购买服务这一核心利益机制的作用。在现代医保市场，由于疾病经济风险与医疗服务供方行为间关系密切，而供方主导医疗服务过程并对医疗费用增长具有的主导作用，使供方行为被纳入到医保系统制度设计中，从而形成了由需方、供方与支付方三方构成的社会医保系统。作为关联医疗服务供需交换利益的第三方，医保机构或医保制度充当了医疗服务“团购”及医疗费用的关键调节角色，不但要保障国民的健康权益从而保证医疗服务的有效供给，而且要通过费用分担与支付机制来约束供求行为，特别是供方医疗服务行为，以实现医疗资源配置与使用效益的最大化。在我国全民医保市场业已形成，且医保支付已成为公立医院主要补偿来源的前提下，医疗服务费用控制的关键机制或主要责任，理应在于医保支付制度改革。为此，改革“只管买单，不问价钱”的医保支付模式已成为基本医保改革发展的必然要求。医保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病负担与保证服务质量之间寻找均衡点，必须超越保持基金平衡这一单一的医保支付方式改革目标。支付制度改革的核心是规范供方医疗服务行为并控制医疗费用，以提高医疗资源服务效率与质量。为此，在医保预付制改革主导趋势下，大多数国家或地区都在积极探索多种预付制混合或与后付制支付方式混合的形式。虽然改革方式不尽相同，但均将预付制尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制，作为取代传统的按类目预算制或按项目支付的改革措施，以达到适度激励与约束医疗服务质量与成本的双重目的。现阶段，我国医疗服务费用的持续过快增长，不仅与我国公立医院的补偿机制尚未实现“以药养医”的根本转变相关，更与医保支付方式仍未实现根本性改革密切相关。在市场经济体制下，医疗体制必然要“市场化”或利用市场机制来实现医疗保障。由于第三方支付方式与水平是调控医疗服务供求数量、质量与结构的重要手段，只有供需方支付机制联动改革才能实现医疗服务供需均衡，而医疗服务供求均衡是医改的根本目标与成败的根本标准。因此，不论是基本医保制度的发展完善，还是公立医院补偿机制改革，或者是“三医联动”的医改，关键在于发挥医保的基础性作用。改革医保支付制度，发挥医保支付制度对医药服务提供方式、服务规范与利益调节等基本方面的内在影响效应，重建医疗机构及医生的医疗服务激励与约束机制，重构医疗服务利益新机制，这既是全球性医疗体制改革的一个主流趋势，也顺应我国的医改方向。

2以支付制度改革推进分级诊疗新格局

第7篇：医保费用管控措施范文

关键词 车辆 保险 盈利

机动车辆保险是我国财产保险中经营历史最久的险种之一。近几年，随着中国汽车工业的快速发展，车险业务的规模更是逐年扩大，多数财产险公司车险保费占比高达70%以上，毫不夸张地说，车险的经营状况直接影响财产险公司的健康发展。当前中国保险业处于转型的关键时期，车险的盈利能力建设也被提到前所未有被关注的高度。然而如何实现车险盈利，对所有保险从业者来说，都不是一个轻松的话题。笔者结合近几年工作的实践，就如何提升车险盈利能力，谈几点个人粗浅的意见。

一、当前行业车险盈利能力脆弱的主要成因

车险市场竞争一直是各家公司竞争的焦点，也是保险市场竞争的最前沿。多年来，由于非理性的市场竞争，各家财险公司没有正确处理效益与发展的关系，经营管控的措施落实不到位，导致正常年景下普遍亏损，车险创利能力相当脆弱。

1.经营理念严重扭曲。经营理念决定经营行为，经营行为决定经营成果。近些年保险公司车险业务做大却没有做强，与公司的经营理念扭曲有很大关系。很多公司以规模论英雄，考核奖励、人员升迁、资源配置都是重发展、轻效益，在这种指导思想下，不计成本追求规模、不做风险识别和管控追求速度，最终导致业务质量失控，是车险亏损的首要原因。

2.经营管理粗放。在扭曲的理念指导下，公司的管理制度不健全，或者说有章不循形同虚设。不严格执行报备条款费率，定价权随意下放，承保风险把关不严，核保流于形式、造成严重的“消化不良”；理赔管控弱化，特别是理赔的环节、细节上没有管控到位，造成理赔严重漏损。

3.恶性竞争，市场主体大打价格战。保险公司经营成本是后置的，这些年一些新入主体为了迅速扩张业务，忽视成本核算，具体表现为：竞相压价、随意扩大保险责任、大吨小标、错套条款和费率、乱用车型折扣系数等等手段不一而足，由此引发行业的价格战，承保风险加大、经营成本不断攀升、保单质量无从谈起，客户满意度下降，行业信誉受到影响。

二、提升车险盈利能力的意见

车险是一个典型的管理型险种，增强盈利能力建设，是一项系统工程，涉及风险识别与管控、财务资源配置、理赔管控、客户服务等多个环节。实践证明，只要我们坚持科学发展观，牢固树立“效益第一”的指导思想，强化车险管控，坚定不移推进各项盈利举措落实，就一定能够实现车险有效益的发展。

1.转变经营理念，坚持有效发展。保险公司的盈利能力建设不单是管理者思考的事情，所有保险从业人员都应当将有效经营的理念根植于思想意识中、固化在日常管理行为中。当前，中国保险业正处在市场转型的关键时期，由规模型、粗放型发展，逐渐向管理型、质量型发展转变，这也是顺应行业监管和公司持续健康发展的使然和方向。作为保险从业人员特别是管理者，要深刻认清形势，以科学发展观统领自己的价值观、业绩观，牢固树立“效益第一”的要旨，围绕“效益”开展业务发展和经营管理。

2.优化业务结构，推进选择性承保。解决业务结构问题，首先要进行动态盈利性分析，通过分析，甄别客户的盈利水平，配合承保政策、销售费用和服务资源，形成对风险的主动选择能力，推动业务结构改善。其次是制定科学的承保政策，结合动态的数据分析，明确各客户群的效益险种，根据客户类别有针对性地加大效益险种的营销力度，限保亏损险种，严格根据费率规章使用系数，加大对车险核保人员的业务培训，增强其责任感和岗位荣誉感，提升业务整单盈利能力。三是确保原始数据录入真实可靠，数据质量是公司经营分析、判断、预测和决策等经营管理的基本条件，而承保信息也是数据质量的基础部分。

3.加强理赔管控，提升理赔工作水平。赔付是车险经营最大的成本，理赔环节则是最大成本的操控者。在抓好承保“进口关”的前提下，控制好理赔的流程和各环节，防止利益漏损对提升车险盈利至关重要。

（1）加强理赔专业化队伍建设，提升客户服务能力。 一是把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍。强化理赔专业技能建设，提高理赔人员的综合素质。实行专业岗位任职资格制，二是完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性。三是持续开展理赔人员职业道德教育和和警示教育。

（2）加大车损险查勘定损力度，把好理赔第一关。车险的经营好坏与现场查勘力度有直接关联，提高现场查勘率，加强查勘定损环节时限管理，特别是强化第一现场查勘要求；建立健全理赔后监督机制，定期开展定损复查；加强对异地代查勘案件的授权，车损超出一定数额的案件要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。规范定损标准，强化报价和核损管理，坚持能修不换，不能修则换的原则，区分合作与不合作4S店，严格理赔定价标准，努力提高定损的准确性。

（3）加强人伤案件的管理，挤压不合理赔付。近年来人伤案件赔款逐年增大，其中医药费、死亡伤残赔款也是逐年增大，人伤案件的案均赔款居高不下，如何挤压人伤案件的水分是今后理赔工作的重点。一是要成立由理赔部负责人、医疗专家、医疗跟踪人员组成的医疗跟踪、审核小组。对涉及人伤的案件进行跟踪服务，提前介入，对医疗及用药方案、费用标准等与医院进行沟通，并及时告知保户。并要示跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料。二是对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。重点加关注10级伤残的。三是严格按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和基本医疗保险用药范围进行医疗费审核，严格剔除赔案中不合理费用，对医疗专家进行相关考核，提高其工作积极性。

（4）增强车险未决赔款管理能力，提高数据准确性。未决赔款的准确于否直接影响到公司的综合赔付率、利润率等指标，直接影响车险经营成果。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，在保证质量严控风险前提下，及时清理垃圾数据，了解案件进展及时对车险未决赔款进行修正，确保数据的准确性，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。

（5）建立健全风险预警机制，进一步加强对疑似虚假案件的调查，严控通融案件，加大打假防骗的工作力度，提高打击效果。对有疑问的人伤赔案中的户口性质、被抚养人的情况及有明显伤残评定不合理的认真调查，申请重新进行伤残评定。对疑难案件的跟踪和调查取证，要把握好对户籍、行业、伤残评定等真实资料。要加强与交警、经侦、法院、法医等联系与沟通，创造良好的司法环境，确保事故车辆定责、评残、酒后驾驶事故认定等公正性。要积极应对诉讼，提高诉讼案件的胜诉率和满意度。并且，要积极做好代位求偿，最大限度减少公司利益损失。

此外，我们还根据不同客户的特定需求，有针对性地研发了一系列特色车险产品，满足客户差异化的需求。一是“直通车”机动车保险。该产品是专门为电话营销渠道开发的渠道细分型车险产品，定位于分散性直销车险业务，目标客户群是大中城市分散性个人客户，比购买传统渠道的车险产品可享受更多的优惠。二是“尊贵人生”机动车保险。该产品以“尊贵、省心、专业”为核心理念，以全面、优质的服务为主要亮点，是面向追求高品质车险服务的客户开发的客户细分型产品。产品首次引入服务条款，提供“车险管家”专属服务，是我公司通过产品创新实施客户细分，提升服务水平的有益尝试，是创建车险子品牌，提升营销能力的重要探索。

参考文献

[1]张如石. 国外社会保障制度比较与启示[J].经济纵横，2004（07）：44-47.

[2]张新民.试论我国社会保险基金监管制度的完善与创新[J].人口与经济，2004（03）：40-44.

[3]李红岚，武玉宁.中国养老保险基金收支预警系统[J].社会保险研究，2004（05）：2-18.

第8篇：医保费用管控措施范文

福建医科大学附属南平第一医院，福建南平 353000

[摘要] 从综合医院经济管理的现状以及医院面临政府政策导向及市场经济冲击的宏观、微观层面的问题，阐述医院有效经济管理与成本核算的必要性。建议完善财务管理与核算体系，建立成本核算的相关意义指标体系，应用现代化信息管理应用手段，改进与提高医院成本核算与分析工作，提供决策。使医院经济与经营达到有效管理之目标。

[

关键词 ] 医院；经济学；成本核算

[中图分类号] R234.2　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0030-03

医院经济学属卫生经济学中微观经济学的范畴，它研究的是医院整个经济活动与过程及其规律。其中，医疗卫生的供给与需求、投入与产出、分配及经济效率、医疗价格、医疗质量等等，是一门独特的社会科学学科。它与通常概念上的经济学有着许多本质上的差别。商品经济学讲究效用、盈利、利润或利润最大化及资源配置的优化，即价格、就业与失业、通货膨胀、资本、金融和经济增长能力等的优选。而卫生经济学则侧重非盈利的医疗成本最佳或最小化与医疗服务质量、数量的最佳或最大化；保本及绩效与市场经济与卫生经济的相互作用与关系等等。系列的评价与卫生统计和财务会计密切联系。下面就综合性医院的经济管理与成本核算进行探讨，希望通过医院经济学理论的运用与分析，引导与优化医院的资源配置与利用。达到有效管理经营的优良之目标。

1综合性医院经济管理现状问题

既便当前计划经济逐步向市场经济转型，但公立综合性医院的持续发展还是依靠财政补助收入、业务收入和药品收入三大部分支持。成本核算工作，仅仅是担任经营过程中会计记账角色基础上实行简单的分析。也就是对医院的经济活动的过程进行记录、核算、报账及其事后简单分析。反映的是过去，管理体制明显滞后于社会发展的需求。造成的原因，有以下三个方面：①受财务管理主体的局限。财务管理人员或受自身业务水平或受其他因素的影响，造成财务信息不明晰，使医院财务信息质量受到影响。②受财务管理对象的局限。财务管理太多强调了短期或眼前的效益，再者受到财务管理中政策、需求、物价等众多因素影响。③受财务管理内容的局限。以有形资产经济管理为主，很少考虑到无形资产在知识经济时代的重要地位、缺乏对财务风险和经营风险的的足够认识等等。滞后的财务管理模式、老套的财务核算理念，给现代综合医院经营管理带来决策上的约束与管理的不到位。

目前有开展成本核算工作的医院，大多数只做到院科两级核算：一级为医院的总成本核算；二级是科室成本核算。三级的项目成本核算，有些刚触及或未开始一些小尝试。

2 经济管理与有效成本控制的需求

2.1 政府层面宏观调控的需求

医院推行有效经济管理和成本控制，可以减轻政府财政负担，可以为政府解决相应的问题和困难。因此，政府鼓励医院推行经济管理和成本控制，并在政策上要求医院加强经济管理和成本控制工作。

①医院推行经济管理和成本控制目的是降低医疗成本支出，增加医疗收入，并最终增加经济节余。解决或部分解决运营及发展的资金。政府希望在公共财政体系支出部分会相对减轻。为此，政府在财政政策上鼓励医院推行经济管理和成本控制。

② 部分非盈利性医院改制属事业单位后，其职工根据政府相关政策，政府在该部分人员的“身份转换”、社会保障的欠缴部分的补偿、已离退休人员费用方面财政负担部分等等尚有大量的账外负债。政府希望医院能通过推行经济管理和成本控制，增加医院收支结余和积累，并通过适当的方式减轻财政压力。

③我国医保付费及承担方式，决定了政府引导医院推行经济管理和成本控制。我国的医保费用大致可分为：政府财政承担、社会保险部门承担、法人承担、个人承担四种方式。医药费用的社会保险部门承担在一定程度上亦是政府财政承担。医院有效降低医疗成本费用，并可因此促成医疗收费标准的合理化。由此就可能减少政府财政和医疗保险部门承担的医药费用。

④国有资产得到保值增值。综合医院大部分是国有事业制，推行经济管理和成本控制，可以直接提高医院收支结余及积累。在国有资产管理政策上也是鼓励医院推行经济管理和成本控制的。

⑤可以增加医院收支结余及积累，使医院可持续发展能力增强。可以相应加大医院在设备、房屋、技术、人才、规模等方面的投入，直接减少地方政府在医疗基础设施上的财政投入。

2.2 在微观层面上综合医院本身面临的问题，使成本核算以及促进有效经济管理成为必然

①医院经营模式改变。随着医疗市场的逐步放开，医院的经营模式已经从供给型向经营型转变。院与院之间的竞争激烈“优胜劣汰、适者生存”的竞争法则同样在医疗市场上演。医院唯有及时调整经营战略，以科学的经营手段合理的控制成本、调整好成本、利润、质量的关系。

②2008 年3 月由国家发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部联合签发的《关于深化医药卫生体制改革的指导意见》确定了我国医药卫生体制改革的指导原则，其中“逐步覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，加快建立和完善农村三级医疗卫生服务网络及新型城市医疗卫生服务体系，完善社区卫生服务功能，建立及完善医药管理体制、运行机制、医药投入体制、价格形成机制、监管机制”等，都是政府将在医疗保障领域的投入重点将转移到农村和社区的一系列措施[1]。政府在医疗保障投入的转向,导致政府对综合性医院的财政拨款的缩减，给综合医院的经济运行造成很大的压力。在市场经济条件下,医疗服务领域在没有国家投入补偿的情况下，不能以盈利为目的，不能完全按照经济领域的机制运行。医疗价格与价值背离的现象必将存在，医院的发展显得步履艰难。

③“医药分开”给医院带来更大的压力。2008年1月，卫生部部长高强在全国卫生工作会议上作了《医院改革实行医药分开,医改坚持六原则》的报告中，提出“医药分开”的实质是改革医院“以药养医”机制，逐步取消药品加成政策，实行药品收支两条线管理。切断药品收入与医院之间的经济联系。根据近年统计资料显示:在我国的医疗机构收入中：药品收入约占48% 、医疗收入约占47% ,政府财政补助仅有5%左右[2]。医药分开的直接结果是医院减少药品这一部分的收入，势必医院总收入下降，相对结余额减少，这样医院的生存和发展将带来更大的压力。

④医疗保险制度改革的给医院增加了工作量，但同样有经济约束力。先后实施城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等政策使全民医保成为现实。但是，目前我国的医保都处在“低水平、广覆盖”的阶段，综合医院从医疗保险中获得的收入是有限的，定额结算、管理部门对保险费用的封顶考核,增加了医院的经济风险。特别是疑难或重病例的医保亏损问题给医院造成不少的压力。加上定点医疗制度的实施,使医保患者在医院之间重新分布,把医院直接推向了市场,加剧了医院之间的竞争。表面上看是服务与价格的竞争。其实更是管理与经营理念上的竞争。

⑤为解决“看病贵”的民生问题，从2005年12月开始，医疗服务价格总体较大幅度下调。但是，社会市场的物价却在逐年上涨，医用成本随之增加。而医疗服务价格与市场物价相背离现象导致医院积累困难，医院可持续发展的资金受限。

⑥公益性支出增多。做为非盈利性的综合性医院本身或从医疗的本质来说，公益性是其一大特征。在我国的社会救助体系、社会保障体系尚在建设且逐步完善的阶段，做为以公益性为主的综合性医院，对一些贫困、伤残、无名氏等特殊人群的医疗救助；为车祸、自然灾害、突发公共卫生事件等等的救治开辟绿色医疗通道的医疗费用，政府至今尚未明确由何部门承担，仅仅在地方财政预算有余时，才会给些许的补偿。大多只能是医院自行承担。当然，还会有部分患者恶意欠费、逃费的现象发生。综合性医院一般每年出现的欠费少则几十万元，多则数百万元。加重了医院的经济负担。

⑦医院运营成本居高。医院本来就是一个长期高成本运营的特殊经济实体。医院的固定资产、流动资产、无形资产均以大成本投入为前提。随着市场物价的不断上涨和越来越多的高新技术在临床应用，其投入的人力成本、医疗服务成本和管理成本逐年递增。运营成本的不断增长，高投入却未必能获得高经济效益现象很多。在一定程度上直接影响和制约了医院的发展。

⑧医院内部经营管理质量有待提高。当下综合医院不同程度地存在诊疗流程不尽科学高效、诊疗质量有待提高。病床使用率高而病床周转次数低、住院者平均住院日居高现象、医疗诊查手段没有合理的使用、药品收入在总收入中比例过高、成本核算与控制工作不够到位、绩效管理不到位、不能充分发挥经济杆杠的激励与约束作用等系列的问题。在一定程度上影响了医院的经营效益，制约了医院的发展。

3是国家卫生改革的工作内容之一

2010 年2 月 《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出, 要在成本核算的基础上, 合理确定医疗技术服务价格, 降低药品和大型医用设备检查治疗价格, 加强医用耗材的价格管理，医院的成本核算，促进有效经营管理是大势所趋，在一项势在必行的管理工作。

开展医疗服务项目的成本核算是当前医疗体制改革及医院未来发展的客观要求。在实行医疗项目成本核算后, 与医疗服务项目收费标准进行对比,可以探索医疗服务收费价格机制的改革[3]。

4医院有效经济管理与成本核算策略

管理经济的基本手段就是成本核算及有效控制。第一步是成本核算。成本核算需要一个较为完善的主体或体系，需要正确的信息，也需要有一个评估分析的指标体系。

4.1. 医院财务管理体系与管理观念的更新

4.1.1明淅医院会计承担的职能 我们知道，财务会计是以“会计准则，会计制度为主要依据，确认、计量企业资产、负债、所有者权益的增减变动，记录收入的取得，费用支出的发生和归属，以及收益的形成和分配，定期以财务报告的形式报告本企业的财务状况、经营成果、现金流量、分析报表，评价企业的偿债能力、获利能力的等一系列信息系统”[4]。财务会计的职能涉及财务管理、成本会计两个学科。医院可分别设立相互联系而相对分工的财务科与会计核算中心。财务科重点在于真实的记录整个经济活动的过程，执行国家规定的财务会计制度。保证数据及产生的各类报表的准确。而会计核算中心的重点，是在财务职能的基础之上，进行成本核算、成本规划、成本控制，涵盖了成本事后核算、事中控制、事前规划这样一个连续完整的过程。相对的分工，有助于医院经济管理体系的内容更系统化，使会计职能的全面落实得以实现。

4.1.2建立医院总会计师制度 从财务管理上讲，医院的财务会计、成本会计、管理会计三者须由总会计师加以协调。实行总会计师负责制，建立总会计师——财务会计——管理会计——成本会计——科室核算员为一体的会计管理核算体系，贯彻“统一领导、集中管理”的会计管理原则[5]。服务并监督医院经营管理全过程，为医院有序经营、健康发展起积极地推动作用。

4.1.3 加强员工成本核算意识的培养 成本管理与核算工作不单是财务管理部门的工作,更需是多部门的管控。以及来自于一线人员的节支意识的培养，小到一支笔一张纸，一个棉球一块纱布，都足以影响医用成本的支出大小的问题。加强人员节支意识培养，这就是一项成本核算的事前管控工作。

4.2 建立与完善医院成本核算与效益性评估指标体系

目的在于认识过去、说明现在，预测未来。常用的指标及意义如下。

4.2.1医疗收入增长率（业务收入增长率） 以医疗收入（业务收入）报告期值与基期值对比。运用增量函数分析法进行分析。探讨影响医院业务收入的因素及其影响的程度和方向，评价收入以及结构的合理性与优良性。

4.2.2人均业务收入 业务总收入/在岗总人数。它是综合评价指数，体现医院整体人均创收情况，说明医院人力资源的配置与发挥作用产生的效益状况。

4.2.3每门诊人均负担、每住院人均负担 反映地域性医疗费用水平，评价与地域性经济比例是否相适应的指标。

4.2.4经济结余额 总收入减去总支出。属于医院营利能力方面指标，体现持续发展的经济能力。

4.2.5总资产收益率 是衡量医院对全部资产有效利用程度，获得结余的能力和效果的最有用的比率。

4.2.6医用材料收益率 属于医院营利方面的指标参数，它体现了医院在医疗服务过程中医用材料（包括卫材料、一次性材料、液体等）所占有的收益，表明在服务成本消耗过程中低耗的程度。

4.2.7百元卫生材料的医疗收入 在材料成本中每100元卫生材料的支出所创造的医疗收入水平。

4.2.8药品占医药收入比例 药品收入在医院医药总收入中所占的比重。测试医院收入中对药品的依赖性。在改变“以药养医”中，促进医疗收入结构调整中是一个很好的评价指标。

4.2.9成本费用收益率 是利润与成本费用的比率，反映医院在经营过程中，每消耗1元的成本，能获得多大的收益。

4.2.10存货周转率 从医院材料收入状况及存货资金占有情况，评价库存的合理性。

4.2.11资本保值增值率 是所有者权益的期未总额与期初总额的比率，医院的偿债能力和盈利能力的综合性指标。

4.2.12床位周转次数 是反映床位动态利用的一个指标，是卫生资源的有效利用一个评价指标。

4.2.13出院者平均住院日 既是工作效率，又是经济效益很好的评价指标。还能体现目前三级医疗网功能分工协作情况。与床位周转指标相对应。

4.2.14坏帐率（病人欠费率） 指医院无法收回的应收款项。反映医院额外的医疗负担情况。

4.2.15管理费用率 指完成一定的医疗收入额所需要的管理成本费用的多少。它反映医院管理工作的成本，属于管理效益指标。

以上，是医院经济学方面应用统计常用的指标，它们相互联系，相互作用，较客观地反映，医院经济活动的行为、特征与以及产业的微观效益。

4.3.正确处理成本管理、目标责任制与绩效奖惩三者之间的关系

成本管理在对经分析的基础上，要确定管控的目标，并且目标要落实到责任科室，结合科室奖励金予以约束与管控。但成本的节约不能以牺牲医疗服务质量为代价，而是通过规范工作流程，提高工作效率来降低成本，真正做到“优质、高效、低耗”。医疗质量是医院的生命线．不能以低服务质量的代价，来节约成本。在奖金分配上．要充分体现多劳多得、兼顾公平的原则，尝试运用心理学、组织行为学的方法．努力在员工行为规范中引入一种内在约束与刺激机制．使全体人员重视成本管理，增强效益观念．增强医院内涵发展的推动力[6]。

4.4积极推行全成本核算工作以及财务信息化管理系统的应用

有了评估指标体系，还要一个量化度的标准并且还要求有系统的分析能力，这靠普通的人力来实现，费工费时。现代管理手段中的信息系统的应用，有人工所不能及的优势。应该整合系统数据，构建信息平台。推行全成本核算系统应用结合现有的医院HIS 整合医院各个系统的信息资源，挖掘数据应用为管理者所用，取得管理效益，促进医院信息化管理的不断完善[7]。在一些成本核算医院经济管理信息系统中就有：科室核算系统；全成本分摊系统；成本效益分析系统；经营分析评价系统；项目成本核算系统；绩效考核评估系统；内部分配管理；病种成本核算系统；经营预测与投资决策支持系统等等。通过动态数据的交换构成一个较完整的医院经济管理与卫生经济分析平台。通过结合人工与地域经济相近的医院对比；同级别等级医院对比；找共性，找差距，比对成本的合理等等的判读，实现财务管理与成本核算的完整、准确与时效性。使财务与核算的功能尽可能发挥到位。

目前我国大多综合性都是公立医院，其财政补偿标准或程度也根据可医疗服务价格医疗服务项目价格的制定。制度化的资金分担与补偿机制是公立医院体现公益性的经济基础，对公立医院的财政补助，是否可从对机构、人头的补助转到对承担任务的补助，从总额补助转到按项目补助，从综合项目补助转到按单项目进行测算补助。这样有利于加强政府补助与医院服务提供数量、质量的关联性，强化补助的激励导向。

医院任何的经济行为、活动过程以及有效的管理，首先经济成本核算就是切入点。通过成本、绩效、预算、资产等管理系统对数据的收集、分析、，形成有效的医疗服务成本控制机制(8)。给决策管理者或决策管理体，提供管理的依据。

[

参考文献]

[1] 周良荣，李钢强.聚焦卫生改革[M].北京:中国社会科学出版社.

[2] 2010年中国卫生统计年鉴.

[3] 赵容.医院加强项目成本核算的迫切性[J]. 中国卫生产业,2010（11）:75.

[4] 全国注册税务师执业资格考试教材编写组,财务与会计[M].北京:中国税务出版社,2007:82.

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[6] 杨秀红.浅谈新形势下推行医院成本核算的现状及对策[J].中国集体经济,2011(4):201.

[7] 蒋艳红，刘婷，李定安，等.加强成本核算促进经济管理[J].中国城市经济,2011(30).

第9篇：医保费用管控措施范文

[关键词] 医疗费用 医疗保险 费用控制 控制机制

中图分类号:F840•684[JY]文献标识码:A 文章编号:1007-1369(2010)2-0162-11

不断迅速增长的医疗费用日益成为各国财政的沉重负担,并成为世界性难题,对医疗保险费 用的控制已经成为各国学者研究的热点。各国学者从供方、需方双方分析,纷纷提出符合本 国国情的医疗保险费用控制机制和策略。针对供方的费用控制机制研究,国外研究的比较多。美国耶鲁大学 的学者提出了按病种付费(DRGs),激励供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出医生 有诱导需方过度需求的动机,政府应该制定严格的制度来约束医生的行为[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我国的学者 也在医疗保险费用控制机制方面做了很多贡献。郭永松、胡苏云从需方分析了提高自付比例 、实行医疗分级付费等方面可以控制需方的医疗保险费用[注:郭永松.社会医疗保险中 需方制约的研究.中国卫生事业管理,2004(9);胡苏云.医疗保险中的道德风 险分析.中国卫生资源,2000(3)]。陈永升则从供方的角度来 控制医疗保险费用,指出在制度上应该创新、分配上应该合理、付费方式应该科学[注:陈永升.医疗保险中医疗供方道德风险行为分析.新疆财经学院学报,2002(4)]。孟 庆跃、张亚东,马剑指出医疗保险支付方式对于费用控制的重要性[注:孟庆跃.医疗保 险支付方式改革对费用控制的影响分析.卫生经济研究,2002(9)];张亚东, 马剑.控制医疗费用的主体与方式.卫生经济研究,2003(11)。金春林、苏红、 林枫等对医疗费用的增长、医疗保险费用控制的方式做了大量的比较,指出政府在控制医疗 保险费用方面应该发挥重要作用[注:金春林.控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面.中国卫生资源,2000(06);苏红.医疗费用控制及相关问题研究.国际医药卫生导报,2005(07);林枫.城镇居民基本医疗保险费用补偿.中国社会保障,2007(3);胡洋.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会,2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鉴管理式医疗突破医疗保险费用控制难点.中国发展 观察,2007(5)],吴晓峰等吴晓峰.德国医疗保险制度改革.国外医学•卫 生经济分册,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的医疗保障制度.当代亚太,2 001(3)],汤 晓莉等[注:汤晓莉.英国国家卫生服务制度的起源及几次重大改革.中国卫生资源,2001 ,6],郭静、王鸿勇等[注:郭静,王鸿勇.日本医疗保险制度改革的借鉴.国外医学 卫生经济分册, 2006, 23(6)]分别对美国、德国、新加坡、英国、日本等国的医疗保 险 费用控制进行了研究,指出这些国家的先进做法,包括加强对医院、个人的控制措施,制定 健康法等。

上述文献资料虽然对国外的制度有比较详细的介绍,但是结合我国出现的具体问题而有针 对性地借鉴国外经验的研究很少。因此,本文将运用制度比较的方法,从我国医疗保险费用 控制的现状及其控制机制和存在的问题着手,结合国外医疗保险制度中的相关做法,有针对 性地学习外国先进经验,最后得到有益的启示和借鉴。

我国医疗保险费用的现状及其控制机制

1.我国医疗保险费用的现状

表1显示了1997―2005年医疗保险基金收入、支出和累计结余情况。从表1中我们可以看出, 我国医疗保险基金收支均保持增长的趋势,保险基金累计结余亦呈递增趋势。但分析保险基 金累计结余的原因,我们就可以发现问题,在累计基金中,其中困难或者破产企业的退休员 工的一次性缴纳医疗保险的比例逐步增大,从而导致了假性结余现象。也就是说,困难或者 破产企业的退休员工可以凭一次缴纳的医疗保险费用享受十年、十五年甚至更多年的医疗保 障。由此看来,我国医疗保险基金能否在医疗需求不断上涨的情况下依然保持收支平衡很让 人担忧。

2.目前我国供方医疗保险费用控制机制

(1)供方医疗保险费用控制机制。在医疗服务过程中,供方即医疗机构和医生,是医疗保险费用支出的源头,对供方的医疗费 用控制机制主要通过公共管制和内部激励来完成。公共管制是政府、保险机构采取措施来保 障医疗保险基金收支平衡,抑制医疗费用增长,主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构 费用的审核和监督等;内部激励主要是医保部门采取一定的方式来引导医疗机构提高效率, 控制成本,主要通过医疗保险费用的支付方式,比如现行的支付方式可以分为预付制和后付 制,主要有按服务项目收费、工资制、总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元 付费、以资源为基础的相对价值标准制等。

(2)我国供方医疗保险费用控制机制现状。1998年以后,我国医疗费用控制的重点从需方转向了供方,并且向全面控制医疗成本深化。 具体来看,我国供方医疗保险费用控制措施主要包括:第一,国家调整了卫生资源的配置, 加大对农村社区医疗卫生资源的投入,强调医疗资源的下放;第二,先后采取了药品降价 政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施,抑制药品费用过快增长,取 得了一定的成效;第三,建立对医疗机构的费用审核和监测系统,规范和监督其医疗行为, 如支付预留额度;最后,在供方支付方式上,我国多数统筹地区采用控制费用力度较强的总 额预付制或半预付制。具体来看,目前全国普遍的情况是混合使用各种支付方式,一般门诊 费用多采用按实支付,住院费用多采用总额控制下的按住院人次定额付费,按病种付费也占 相当比例。

3.目前我国需方医疗保险费用控制机制

(1)需方医疗保险费用控制机制。需方医疗保险费用控制主要是通过对患者就医进行监督约束和对偿付方式的管理来实现的。 监督约束主要是包括对治疗前、治疗过程中和治疗结束后的监督。在偿付方式上,结合医疗 保险的实践经验,现在各个国家都采取各种各样费用分担的办法来取代全额偿付,避免医疗 资源过度使用,主要有以下几种办法:起付线、封顶线、按比例分担和混合支付。

(2)我国需方医疗保险费用控制机制现状。我国城镇职工医疗保险制度将社会统筹与个人账户相结合,形成了具有中国特色的医疗保险 模式。统筹账户主要是用来支付治疗大病及特殊疾病的费用;个人账户主要用于支付一般门 诊费用或自购药品费用。同时按照当地职工的平均工资水平规定了起付标准和最高限额。我 国的保险模式在保障国民健康方面发挥重大作用,但是由于统筹制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在现实执行中仍然存在一些问题及难点。

我国目前医疗保险费用控制机制存在的问题

1.我国供方医疗保险费用控制机制难点

(1)医疗服务市场的特殊性问题。难点之一是医疗服务市场的特殊性问题,即医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺 乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让 医院具有卫生服务供给的排异特权[注:齐红明.我国社会医疗保险费用控制研究.辽宁 工程技术大学,2009],这就使得供方处于明显优势的地位;而对患者来讲 ,由于疾病的不确定性和随机性,加上患者专业知识的缺乏,使其对医生提供的医疗服务不 能准确判断其是否合适自己,对医院提供的价格也没有讨价还价的能力,完全处于被动的地 位。

难点之二是供方的道德风险,过度诱导需求。现有的以药养医的医疗服务补偿机制体制,使 供方的道德风险有了制度依托[注:张润辉.中国医疗保险费用约束机制研究.武汉大学 ,2004]。医生既是医疗服务的提供者同时也是受益者,这一矛盾 的身份也为医生过度引导患者医疗需求提供了可能。由于现阶段我国对医生的信誉评定和评 级 机制还不完善,医生的权利和责任不对称,导致其可以冒着声誉受损的风险来开大处方,以 提高自身的利益。

(2)我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,包括 城镇社区和广大农村地区的医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,设备落后、人员素质较低, 服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大 病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居 高不下。

(3)药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高;药品生产企业钻新 药审批的漏洞,通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药;部分降价药由于利润太 低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百 姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。

(4)为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题。为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题等也是我国医疗保险费用控制的 难点。由于我国已积累起来的病种费用数据的有限性,现阶段制定按单病种付费的科学而有 效的技术性支付标准比较困难[注:赵志军.医疗保险供需双方费用控制机制研究.山东 师范大学,2009]。目前我国普遍采用了管理比较简单的总量控制下的定额 结算的结算方式。但该结算方式存在较多的问题,例如可能会出现效率高、业绩好的医院得 到的收入反而比业绩差的医院要少的情况,从而使得医院缺乏激励来控制成本。

2.我国需方医疗保险费用控制机制难点

(1)我国个人账户对需方的约束作用不足。由于个人账户用完后符合条件的就可以开始使用统筹基金,统账之间的自付段较短,使得需 方希望尽快用完个人账户,进入消费统筹基金的范围。个人账户的过度积累有可能反过来刺 激医疗消费,例如健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医 疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却 缺乏相应的监督、审核机制。

(2)起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个 人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的 设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力, 难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。受经济发展水平限 制,我国设计的医疗保险报销的封顶线也不高。

(3)需方就医行为缺乏约束、自付比例的设计不科学。需方就医行为缺乏约束、自付比例不合理。在我国不少地方,患者在三级甲等医院与在低级 别的医院就医报销的比例相差不大,导致患者无论是感冒发烧还是疑难杂症都往大医院跑, 造成了医疗资源的浪费、医疗费用的上涨。此外,我国基本医疗保险药品自费比率低,导致 有些“需方”用医保卡刷出药,然后转手卖掉。

国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示

1.国际经验对我国供方医疗保险费用控制机制的启示

(1)美、德在解决医疗服务市场特殊性问题方面给我国的借鉴。美、德针对供方的垄断地位的费用控制机制做得比较成功。美国的医疗保险从一开始就引入 市场机制,加强各个医疗主体之间的竞争,工作效率高和成本低的医疗服务提供者,将会被 保险机构优先选择,加强了医疗机构的激励机制。美国还有一套对供方的监督机制,那就是 在医疗服务提供前对医药服务的必须性和恰当性进行审核;建立了整套衡量医疗资源是否合 理使用的评价标准;设立了具有法律地位的医生同行评议机构PROs和监控部门UR,一旦发现 医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病 人的医疗费用。

在德国,市场和政府责任清晰,政府在协调各方利益和控制医疗费用方面起到了积极的作用 。在公共管制方面,德国加强对医疗机构的监督,实行门诊和住院双轨制,医院仅提供住院 ,不开展门诊业务,门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。医生的薪酬由合同医生联 合会按支付标准支付给医生,主要是来自保险费。

借鉴美、德的经验,结合我国的国情,我们可以积极引入市场竞争机制,加强医疗机构之间 的竞争,通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式,使患者获得性价比较高的医疗服务[注:张仲男.国外医疗费用控制经验之借鉴.中国社会医学杂志,2008,25(2):75] ;还应尽快建立一整套对医疗机构和医生的监督标准和制度,并运用法律的手段强 制实施 ;同时通过发挥行业协会的作用,使医生的薪酬与医疗费用制约机制挂钩,以提高医生的节 约意识。

(2)英国在合理利用基层医疗服务方面给我国的启示。英国建立的全科医生制度在合理利用基层医疗资源方面做得比较成功。通过合同管理 的方式,英国将全科医生融入国民医疗服务体系之中,并被纳入所在地区的初级医保团。全 科医生决定患者能否去更高一级的医院去就诊,充当着医疗服务“守门人”的作用。英国还 进一步加大对基层医疗的投资力度。初级保健小组得到国家的直接拨款,并直接支配国家卫 生服务预算的75%。为了获得更好的成本效益,抑制医疗费用增长,英国将卫生服务重心从 临床医疗转向成预防保健项目[褚亮.当代四大医疗保障模式改革之比较及对我国医 改的启示.世界经济情况,2009(6):50]。

英国在社区建设方面起到很好的示范作用,包括全科医生的首诊制度、加大社区投资力度等 。我国应加强卫生初级保健服务,结合我国经济发展水平还不是很高的现状,设计合理的国 民健康计划,包括公共卫生、健康知识的普及教育等,预防或遏制疾病的发生,达到加强国 民身体素质、控制医疗费用的目的。

(3)德国和英国的药品费用控制机制给我国的启示。德国通过建立严格的药品参考定价制度控制药品费用。参考定价的依据是参考可替代 药品的价格,患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完 全自费,这就刺激企业为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争,降低药品价格,结果挤压 的药品利润将让渡给医疗保险基金。德国政府还通过法律规定的手段,对所有处方药和非处 方药按法定额度进行折扣;实行支付限额制度,规范医生的处方行为,加强医生和医生联合 会的参与费用控制的责任。

英国采取了间接控制药品价格的措施,即药品利润控制。通过药品价格管制计划((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府对制药企业的利润严格控制,用资 金回报率来衡量的利润水平的允许范围是10%―21%。作为政府对企业的激励,允许公司通过 药物创新和提高运营效率获得更高的利润。英国这样做的结果是可以控制药价,同时鼓励制 药企业研发新药来获取利润,保证药品行业的可持续发展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。

根据以上提到的政府规定的最高限价不符合实际的问题,我们可以借鉴德国,以可替代药品 的价格来作为定价的依据,同时运用医疗保险机制促进企业价格竞争;通过法律手段建立合 理有效的机制来制约医生的处方行为。学习英国通过对制药企业的利润控制来控制药价,并 鼓励研发以引导制药企业的良性发展。

(4)借鉴美、德的做法,改善我国医疗保险制度下支付方式简单化问题。相比我国而言,国外的支付方式相对成熟。美国的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 据是按照医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平。二是按 人头付费(固定费用)。每个医生按照服务个体的多少给与固定的保费。三是按病种预付制 (DRG),由于补偿率是一定的,医院如果服务效率低下,费用超过预定的补偿率,医院或 医生就要承担多余的费用。四是按照实际服务收费。实际服务费包括协议服务费和一揽子服 务费,两者都是保险机构和供方在服务前协商确定的固定收费标准,通常都低于正常的收费 。

德国通过两次医疗保险支付制度的改革,支付方式由原总额预算下的项目付费,改革为按平 均床日付费,再到现行的按病种分类支付方式。此外,如上面提到的,德国积极实施支付限 额制度,合同医生的处方金额如果超过不同比例的限额,将要承担不同的责任和赔偿金额, 使医生大大减少了不必要的处方量。

我国目前的支付方式还比较粗放,应结合我国现实不断改革和探索科学有效的按病种付费的 支付方式。同时向德国学习,利用支付方式这个杠杆将医生的薪酬制度与支付方式相挂钩, 加强供方在控制医疗保险费用方面的责任。

2.国际经验对我国需方医疗保险费用控制机制的启示

(1)新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡,其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯,并且在医疗保 险费用控制方面也取得了不错的绩效,很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面,新加坡 主要做法是明确个人责任,政府鼓励公民对自己的健康负责。其个人储蓄账户包括医疗、住 房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主,需方在医疗消费时主要是自 己付费,如果个人在医疗费用上花费过多的资金,那么住房和教育方面的资金就少。

因此,我国的医疗保险要进一步的明确个人责任。政府设计合理的、综合性的个人账户制度 ,使个人真正珍惜个人账户中的基金,例如可以加大个人筹资力度,统筹医疗、教育、住房 、养老等个人基金。

(2)借鉴新加坡,设定相对合理的起付线、封顶线。新加坡的起付线和封顶线设定相对比较合理。在Medisave中规定,年收入超过6000 新元的员 工需要将每月收入的6%―8%的比例储存到个人账户中,用来支付户主及家庭成员的住院费用 和门诊费用。对于没有个人账户的低收入者,可以通过保健基金来解决,这在很大程度上解 决了收入差距的问题,杜绝了我国出现的类似于起付线的不合理问题。对封顶线,新加坡对 大病保险制定可扣额和最高补偿额。医疗费用超过一定基数才给予支付,同时对大病保险制 定比较科学的最高补偿额,分别规定投保者一年和一生的最高补偿额[注:张述林,程茂 金,王红等.国外医疗保险制度.国外医学社会医学分册.2005,22(1): 4-5]。

我国要设计合理的需方支付限额。对于起付线、封顶线要根据当地的经济发展水平和 需方的收入合理的设定。同时可以规定需方固定时间段内或一生的最高补偿额,这在总体控 制医疗费用方面将起到很好的作用。

(3)借鉴英、德、日,增加需方就医行为约束,设计科学的自付比例。英国医疗保险实行的是国家医疗保险,主要是按需分配。社区卫生服务站的全科医生提供需 方的医疗服务,并决定患者是否到更高一级的医院去就诊。同时提高需方药品费用自付比例 。我国可以借鉴英国的成功经验,建立全科医生的“守门人”制度,在法律规则上限制国民 的就医路径,同时健全社区配套医疗设施建设,来解决我国患者无论是大小病都往大医院跑 的问题;同时,我国应适当降低基本医疗保险药品报销比率,来防止刷卡骗药。

德国在不断改革中,对患者个人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院费标准等;对一 年内没有就医的参保人会返还一定数额的保险费作为需方激励。同时还制定了国家级的健康 促进法,以加强国民身体素质;日本还特别针对老年人群体,提高了老年人医疗保险中的部 分自我负担费用[注:周绿林.我国医疗保险费用控制研究.江苏大学工商管理学院,200 8]。

学习德国和日本,我们可以适当提高自付比例。有科学表明自付比例达到30%可以有 效避免个人道德风险,我们可以结合现实情况逐步调整比例。对于固定期限内没就医的参 保者,可以给与一定的补偿。同时制定国民健康促进法,鼓励国民参加健身活动。由于在医 疗保险消费中很大一部分是老年人消费的,因此制定合理的老年费用负担比例对费用控制也 很重要。