医保费用管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保费用管理制度范文

关键词：新形势 医院医保 管理 创新

国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项重要改革，为人民群众的医疗风险提供了更多的社会保障，同时也为医院医保管理带来更多的挑战。医保改革的主要目的是解决无限的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾，以更有效的满足广大老百姓的医疗需求。在此新形势下，学习研究国家医保现行政策，充分评估医院医保管理工作现状，创新医院医保管理工作，发挥医院医保管理的促进作用，成为当前医院行政管理重要工作之一。

一、国家医保主要政策

医改是改善民生、保障人民群众生活质量的重要宏观政策，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，老百姓对医保的要求也越来越高，同时，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。面对这一突出矛盾，国家政府主管部门和行业自律组织，结合实际，出台城乡医保整合和规范医保服务等相关政策法规，逐步加强了医院医保管理的法规顶层建设，为医院加强医保管理提出了要求，指明了方向。

（一）国家行政部门医保改革进程

我国医保改革始于1998年，提出建立城镇职工基本医疗保险制度，目的是保障与逐步满足职工的基本医疗需求。由用人单位和单位人员根据单位所属地区要求参加基本医疗保险，但在政策方面，基本医疗保险资金仍然实施统一筹集、使用和管理。特别需要提出的是，基本医疗保险基金实施专款专用，不得挪用，并对基金的管理建立了严格的财务管理制度。2016年，国家进一步出台政策，将医疗保险机制拓展至新农合人群，加大医保改革制度的覆盖面，使得更多人群能够享受到国家医保政策的福利。

（二）中国医院协会医保管理政策

中国医院协会是由依法获得医疗机构执业许可的各级各类医疗机构（不含农村卫生院、卫生所、医务室）自愿组成的全国性、行业性、非营利性的群众性团体，是依法成立的社团法人。2015年，其在北京我国首部《医院医疗保险服务规范》，进一步规范我国医院的医保管理和服务工作，明确将医保管理提高到医院行政管理的高度。要求定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；要求设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。对于医保费用管理和医保基金的使用，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

二、加强医院医保创新管理的必要性分析

随着国家医保改革的逐步推进与医改政策的逐步深入，医院医保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部门对医院医保工作的要求也越来越高，从而改变传统的医保管理工作，实施创新管理，既可以不断推进医院医疗水平的提升，也可以不断改善医院与患者之间的关系，促进医院、医生、患者的和谐发展。

（一）医保管理工作内容需持续创新

目前，市区级医院基本设立了医保管理部门，其职能定位于对接医保局的服务科室。主要工作内容包括：审批一些医院有权利批准的医保特殊检查治疗和药品，每个月打印报表给医保局，统计医院费用上报医保局，从医保局领取医保报销金，协助医保局处理医保问题，医保医院工作检查等。在工作内容方面，主要突出基础性工作，缺少与医生、医疗方面的互动与结合，缺少通过医保管理工作，提出建设性意见，改进医疗水平，服务患者等创新型工作内容。

（二）医保管理制度需持续改进

目前，我国的医保管理制度中，以医保控费为主，如为加强医保费用控制，实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。相应的，医院也大多在医保管理制度中，突出费用的控制制度。这在一定程度上，使得医院忽视了医保改革实施的本来目的，而将控制医保开支作为工作的重点。因此，医保管理需处理好医疗质量与费用控制的关系，建立医疗质量持续改进制度，综合推进医保管理及医疗质量的提升。

（三）医保管理作用需持续加强

在前的制度框架体系下，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平，如医保工作效率的提升，将极大改变患者的医疗感受，增强其对国家医疗改革的信心。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求，要求医保管理发挥更大的作用，协调医生和医疗的关系，全面提升国家医改带给患者的福利水平。

三、医院医保管理创新措施

加强医院医保管理创新，应突出医疗、医保、医生等方方面面的融合创新，逐步建立创新机制，以机制激发医保管理人员的创新积极性，同时，突出持续创新，根据国家政策以及人民群众的实际需求，不断加强医院医保管理，落实国家要求与百姓诉求。

（一）突出规范机制创新

要突出制度创新，加强医保管理的全流程渗透，建立工作会议制度、专题会议制度、工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度、危机管理制度，加强制度间协调，发挥制度协调推进作用。要加强规范化管理，引入临床专家对医疗技术开展评估，进行药物经济学的评估，使我们的政策更加符合临床要求和患者的需求，并保证医保资金在合理范围内使用，同时要推进各种基础工作规范化的修订与落实。

（二）突出服务机制创新

要突出服务意识，加强与患者之间的交流，落实告知义务，使患者做到心中有数，同时，倾听患者诉求，加强信息整合与加工，及时反馈有价值信息，推进医保管理工作提升。医保工作看似简单，实际确是提高老百姓对我国医疗事业信心的重要工作，可以更多体现医务人员的劳动价值。改进创新医保支付方式是医保改革的方向，要得到医务人员的认可，发挥医务人员积极性，推行科学的付费方式改革。要注重信息化程度提高，在大数据与网络化时代，通过信息平台实现信息共享，从而增强服务水平。

（三）突出诊疗机制创新

要突出诊疗机制创新，以诊疗促管理，进一步推进分级诊疗。我国人口基数巨大，医疗资源相对有限，以有限的资源满足相对巨大的医疗需求，是我国医保制度改革中需要着力解决的关键问题，诊疗机制的创新是加强新形势下医保管理工作的主要措施。加强诊疗机制创新，实施分级诊疗，将医疗机构进行初步划分，或是在统一医疗机构内进行内部结构划分，使得民众分层进行诊疗，促进资源呃有效配置。如明确基层医疗机构开展群众健康教育等基础工作，高端医疗机构开展危重病患的治疗，让每一级医疗机构有更好的生存空间，有更为合理的分工安排，促进医疗资源的合理分配，实现资源的最大创效。

（四）突出考核机制创新

要突出考核与激励机制建立与创新，在保证医疗质量的前提下，用更少的投入，获得更好的治疗效果，就能获得更多的奖励。考核机制是管理创新的最终落脚点，是创新措施有效发挥作用的主要抓手。考核机制创新，可以引入全面预算管理，建立KPI考核指标体系，在数据积累的前提下，逐步建立与修正标准系数；可以建立医务医疗人员之间的交流沟通，搭建医生与患者之间的交流平台，通过充分进行医生之间、医患之间的恳谈，交换意见，加强互相理解；可以建立指标考核修订机制，增强考核的科学性与实效性，激发医保管理工作与医生、医疗工作的良性互动，实现共赢发展。

参考文献：

第2篇：医保费用管理制度范文

关键词：医保管理；医院质量与安全管理；管理成效

随着医保管理在新时期占据了较大的份额，医保工作的质量和效率关乎着医院的发展前景。因此，将医保管理纳入医院质量与安全管理体系具有重要的意义。

1 传统医保管理中存在的缺陷

在传统的医保模式的实行中，是按照人次进行医保付费以及特殊病种付费。这种付费方式不利于医疗费用的增长，同时不利于医保制度的合理实行。人次付费的方式难以有效的控制医疗成本，将医疗风险全部转移给医疗组织，一旦医保付费超过一定程度，就会导致医疗组织无法承担，因而会出现拒付的现象，不利于患者的临床治疗，并且会影响医疗组织的声誉，从而使患者不再相信医保失业[1]。

人次付费的医保模式管理难度较大，并且政策保护性较强。由于管理制度的不严格，致使在医保付费中存在冒名住院和作假等现象，十分不利于医保事业的发展[2]。

2 医保管理纳入医院质量与安全管理的对策

2.1成立医保管理组织 将医保管理纳入医院质量与安全管理体系，除了按照医院的要求设定医院质量与安全管理委员会、病案管理委员会和护理管理质量委员会等组织之外，还需要建立农合质量管理委员会，其主要保证农合医保的管理质量。具体工作包括对农合医保的计划、考核和改进等。成立农合医保委员会可以将医保体系建设成为全面的质量管理网格。

2.2建设管理队伍 在医保事业的发展中，将医保管理纳入医院质量与安全管理体系，需要建设完善的管理队伍[3]。要建立完善的管理机制，随着医保人员的不断增加，医保的工作难度和工作量也随之增加，因此，在医保事业的管理中，加强管理队伍建设，并且逐渐调整人力资源配备，努力提升管理队伍的素质具有重要的意义，不但可以提升医保管理的效率，还可以加强对医保流程的审核，进而可以确保医疗事业的顺利发展。

2.3建立完善的管理制度 将医保管理纳入医院质量与安全管理体系，需要建立完善的管理制度和管理流程。传统的传力制度已经难以满足新时期的医保管理需要。因此，医院需要建立完善的工作制度、管理制度和医保支付制度等。只有完善了医疗保险制度，才可以保证医保失业的顺利进行，继而可以保证百姓参保的积极性。另外，医院要加强对流程的管理，以便方便缩减百姓的参保流程[4]。

2.4制定完善的评价标准 在医保体系的执行中，传统的评价标准是以医院的收益为准，医院需要建立完善的评价标准，要对医院科室的医保组织、医保管理质量和医保服务质量进行综合性的评价，只有完善医疗评价标准，才可以更好的对实行过程中的缺陷进行改进，继而可以更好的完善医保管理制度。

2.5将管理与绩效挂钩 在新时期医保管理的实行中，将医保纳入医院质量与安全管理体系，可以将其和医院的绩效进行挂钩，传统的医保与医院的收益是分开进行的，难以促进医院工作人员的积极性，不利于医保工作的顺利开展[5]。将其与绩效考核利益挂钩，可以提升工作人员的积极性，继而可以使工作人员积极的拓展业务，并且会严格按照执行标准进行工作。进而可以为医院树立良好的品牌形象，促进患者积极的进行参保。

3 医保管理纳入医院质量与安全管理成效

3.1限制医疗费用的增长 随着我国医疗费用的增长得到较大程度的限制。人均增长费用相比于以前有较大程度的减少，由此可见，医保管理的改革，在一定程度上限制了医疗费用的增长，是医疗事业发展的重要表现，因此，在新时期将医保纳入医院质量与安全管理体系具有重要的意义[6]。

3.2拒付金额逐年下降 根据卫生部最新调查显示，将医保纳入医院的质量与安全管理体系，可以逐渐的减少医院的拒付金额。根据资料显示，相比于去年，我国医疗保险的拒付金额下降0.3%。由此可见，医保事业的改革，在一定程度上保证了医保事业的顺利开展，同时可以保证患者的正常就诊[7-8]。

3.3自费的比例逐渐下降 在新时期的医保中，将医保管理纳入质量与安全管理体系，可以增加患者的保证额度。患者在接受治疗时，可以逐步减少自费的指出，从而可以为患者的康复提供强有力的保证[9]。

4 结语

在传统医保的实行中，按照人次付费的方式难以保证拒付的概率，同时难以提升医保管理效率[10-11]。针对这种现象，将医保管理纳入医院质量与安全管理体系，可以最大程度的限制医疗费用的增长，同时可以逐渐降低拒付金额和自费比例。对于新时期的医保事业发展而言，具有重要的意义。

参考文献：

[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.建立医保质量管理体系的实践[J].中国卫生质量管理，2014，04（01）：46-49.

[2]张群，张蘅.持续质量改进理论在医保管理中的实践与思考[J].中国医疗保险，2015，01（12）：54-56.

[3]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，02（16）：93-95.

[4]王昌明，彭玲，范乐勇.定额结算下医院与医保经办机构间良性互动关系的构建及成效分析[J].中国医院，2013，09：43-45.

[5]范雪琴.探索品管圈在病区质控护士医保管理中的应用[J].中国保健营养（中旬刊），2012，09：518-519.

[6]练坚贞，甘达强.深圳社区慢病综合防治成效分析[J].职业与健康，2005，21，（12）：1887-1889.

[7]侯，黄德弘，张友平，等.多药耐药菌医院感染控制的成效分析.中华医院感染学杂志，2010，20，（14）：2122-2124.

[8]董懿珍.抗菌药物规范评价管理成效分析[J].中国医药指南，2011，09，（32）：266-267.

[9]宓轶群，张李琼，刘霞.我院对口支援云南省县级医院的成效分析[J].中国医院管理，2011，31，（11）：266-267.

第3篇：医保费用管理制度范文

关键词："新医改"；城镇居民医保；农村合作医疗

我国基本医疗保险体系主要由新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险三部分组成，从体系结构上覆盖了农民、城镇无业人口、城镇就业人口三大群体，其中前两项政策制定的根据是这两个群体的切身需要和客观特性，为医保进程贡献巨大，但其中仍存在一些漏洞和一些难以落实的理想化成分，这两项政策自投入使用到现在，可以说是惠民无数，但依旧不能掩饰其在执行的过程中暴露出的问题。

1 参保意愿问题是新农合与城镇居民医保的共同障碍

医疗保险费用的来源主要是大家共同缴纳的费用组成基金，当有人需要支付医疗费用时使用，是保险的一种形式。从来源上便决定了政策落实的难度。

城镇职工医保的费用来源除了个人缴纳费用之外，还有社会统筹，设有个人账户，存到个人账户下的资金永久有效。而城镇居民医保的费用来源除了个人缴纳外，还有政府的财政补助，但没有个人用户的概念，两部分费用全部进入统筹账户，也就是说，其医保效力只有1年，而非永久有效，如果在投保的这一年里没有发生重大疾病，则相当于损失了自己所缴纳的费用，因此很多人的投保意愿并不坚定。新农合政策自实施以来，大部分参合者是满意的，但这种满意更多是对政策的供给量的满意，而不是"质"的满意。受生活支出和经济收入以及身w情况影响，很多农民的参合医院并不强烈，其根本还是在于经济问题，政府只有改善了经济情况，才有可能激起农民参合的热情。

2 医疗服务机构认识不足导致新农合医疗基金流失

执行者在政策的实施过程中起着至关重要的作用，新农合政策的主要执行者是一些乡镇的基层医疗单位，新农合政策推行之前，这些基层医疗单位的基础设施配备水平、药物的数量和种类并不能满足其需要，新农合政策的实施对于他们可以说是一次改变现状的绝好机会。然而遗憾的是，在推出惠民政策后，有些医疗机构没有明确自身角色定位，希望趁此机会从中获利，甚至有些还提高了医疗费用，或者要求患者做一些不必要的检查，出现了"医疗过度"的现象。

从参保者农民的角度来看，经济条件较好的农民的健康观念发生了较大变化，其医疗需求显著增长，对医疗服务、医疗器材、医疗技术、药品质量都有了更高要求，相比于安全、高效、舒适、优质的医疗服务，对金钱的概念较弱，然而也正是这个原因造成了新农合政策实施前后医疗费用的快速增长。

另外，很多农民尽管参与了新农合，但对自己的权利和义务并没有一个十分明确的概念，因而不能完全享受到新农合所带来的实惠，而新农合基金严重流失到有些医疗机构造成人为浪费，这并不是我们想要看到的结果，也违背了国家提出新农合政策的初衷。但显然类似"过度医疗"的弊病已经阻碍了新农合政策的推广与发展。

3 保费管理问题是新农合要解决的突出问题

新农合作为医保的一种，其费用问题和费用管理问题是需要解决的一个突出问题。目前并没有很明确的规定保费该由哪个部门进行管理，目前有政府统一管理、由劳动部门管理、由医疗机构管理的都有，非常混乱，这种情况对于保费的管理和监督很不利，也非常影响保费的使用效率。

对这一问题的解决，笔者认为完善保费管理制度是最为主要的，一个较为严密的管理方式会让广大农民投保安心，对医疗机构也是一种监督，保证农民的切身利益不受侵害。

4 新农合医疗补偿模式有待完善

在有些农村还存在医疗补偿模式单一的情况。我国人口众多，农民所占比例较大，不同地区的农民情况也各不相同，单一的模式难以适用于所有的农民。比如说，不分疾病种类而采用相同补偿比例，就不合理的按照疾病的医疗费用划分等级而进行比例的设定，将大病小病分而治之，可以更大的发挥保费的价值。

5 农民工处于城镇居民医保和新农合之间的边缘区域

现有的人群划分模式不能完整的涵盖我国所有公民，比如农民工群体就处于医保范围的边缘区域，农民工是生活在城市的具有农村户口群体，没有城镇户口所以不能被划分到城镇居民范畴，他们只能加入以家庭为单位的新农合医疗，然而新农合无法支付异地医疗的费用，因而农民工群体的医疗保障缺乏。目前尽管已出台农民工群体的相关医保制度，但由于这一群体多数缺少医保意识，仍有大部分农民工的医疗没有保障。这一问题需要国家政府投入一些精力对农民工群体进行宣教，告知其医保的实惠，鼓励农民工加入医保。

6 建立有效的医保管理体制是解决问题的关键

我国在关于城镇医疗和新农合医疗政策的制定是成功的，但尚有问题需要解决。新农合医疗制度的总体政策方针已经制定下，其任务和目标也很明确，但至于如何坚定不移的走下去，其关键还在于要建立有效的医保管理体制。这个问题对于城镇医保同样存在，尽管改革的方向和目标是正确的，但其实施过程依旧需要一个有效的管理体制来保证，同时在这个过程中，不断发现问题，解决问题，扬长补短。

参考文献：

[1]高和荣.新型农村合作医疗制度的可持续性研究-基于部分经济发达城市的经验[J].北京师范大学学报（社会科学版），2009，01（1）：158-159.

[2]王欢，苏锦英，闫磊磊，等.底线公平视角下城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的比较[J]. 医学与社会， 2009，12（1）：153-155.

第4篇：医保费用管理制度范文

国外的医保体系中最具代表性的有三种：全民医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险制度，每一种制度都有其典型特征，而相应的代表国家实际医保现状也存在不同问题。如加拿大的全民医疗保险制度，是以公费医疗为主，由政府出资，政府管理，私人医院或医生提供医疗服务，其特点是以社会公平民主、公民享有平等自由的权利为核心，建立一个病有所医、急有所救、人人共享的医保体系。同时，还有商业医疗保险作为补充性医疗福利，以此支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用，根据各省的法律，这些福利只能涵盖政府保险计划规定的公费医疗项目以外的费用[1]。美国是唯一没有建立全民医疗保障制度的发达国家，全美56.7%的公民（约1.7亿）购买商业医疗保险，43.5%的公民（约1.2亿）享受社会医疗保险或医疗救助项目，另有近15%的公民（约4700万）没有任何医疗保障[2]。美国的医保模式由私人商业医疗保险占大份额，使公立和私立医院公平竞争，政府作为第三方督促市场有序运行，并承担穷人和老人的医保费用。德国是社会保障制度的发源地，1883年《工人疾病法》为其社会医疗保险制度确定了基本框架，到1975年，90％以上的人口进行了社会医疗保险登记[3]。德国的社会医疗保险不同于商业保险，是一种通过法律手段促使企业单位和个人共同缴纳社保基金，并以互助共济为宗旨，由政府计划组织并监管的保险模式。与这三个国家不同，我国并不属于典型医保制度中的任何一种模式。构成我国现今医保制度的主要有以下三种：新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。我国始终坚持以“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”为目标建立医保制度，但由于各地区和单位等多种客观因素的差异，公民享有的医保待遇标准也各不相同。

二、国外医保制度存在的问题

世界上没有完美无缺的医疗保险制度，各国运行的制度中都存在些许不足。以加拿大这个看似全民都能享受免费医疗的国家为例，它与中国传统的挂号就医模式不同，在加拿大的医院里没有挂号处，也没有门诊部而只有急诊室。这取决于加拿大运行的层级医疗体系，将家庭医生设为“看门人”，没有家庭医生的推荐就无法去医院就诊。因而，在享受免费医疗前最大的难题即是：你是否有家庭医生？据统计，加拿大全国仅3000多万人口，却有超过500万人口没有家庭医生。再说说美国医保制度，丹尼尔斯在他的著作《医疗公正论》中描述了美国人的一个普遍共识:“比起其他许多工业资本主义国家或社会主义国家，美国人很少主张平等医疗保健体系，但仍有一个信念就是：医疗保健资源应比其他社会商品更公平的分配。[4]”由此可知，美国人追求的是机会均等，而非结果平等，这就导致了保险公司通过提高保费以达到排斥高发病概率人群的目的，使那些本身处于弱势的群体在获得医疗服务时也处于不利地位，医疗卫生公平性问题十分突出。众所周知，世界上所有实行社保制度的国家长期都面临着同一个难题：医保费用支出膨胀。据统计，德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一，2003年德国医疗卫生费用占GDP的11.1%，在OECD国家中位列第三，仅次于美国(15%)和瑞士(11.5%)，2007年该国医疗保险的基金赤字高达70亿欧元，致使医疗卫生费用危机成为该国社会经济发展的突出问题[5]。加拿大2006年的医疗健保支出达1420亿加元，占国民生产总值（GDP）的10.4%，创下历史新高。美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但因其医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右；2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一[6]。

三、中国医保制度存在的问题

近年来，随着我国社保覆盖率的不断提高，其费用的支出也呈现不合理的快速增长，医疗保险费用支出从1999年的16.5亿元增长到2007年的1541亿元；人均社会医疗保险费用支出从1999年的237.8元增长到2007年的698.8元，增长了近3倍[7]。而不合理的费用增长势必加剧不公平的社会现象。在世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》中，在医疗费用负担的公平性方面，美国和中国分别排在第54位和第188位，中国排名倒数第四[8]。除上述两方面外，我国医疗保险制度亟待解决的问题还包括以下几点：第一，医药市场缺乏管理机制。医疗资源中最为普遍的是药品，其地位不亚于医疗服务的重要性，药品的生产、销售、管理关系到整个医疗保险体系的运行和发展。我国医药市场可谓龙蛇混杂，全国目前单是药厂就有6000余家，批发企业则是超过1万家。药品收入不仅与医院效益挂钩，也决定了医生的业绩，导致医生通过乱开药、开贵药等手段提高个人收益，医药不分家的体制造成了当前复杂混乱的大环境。第二，医疗服务效率低，医疗资源配置不合理。我国的医疗现状是盲目追求名医、名院，往往舍近求远，长途跋涉去就诊，致使医疗需求过度集中在少数大医院，这不仅使部分医生工作量超额，影响就医的质量和效率，也造成部分医院的医疗资源相对地被闲置浪费，医生福利减少的同时工作态度逐渐消极，如此形成恶性循环。第三，医疗卫生资源配置不当、供求失衡。中国社会受城乡二元经济结构影响，城乡之间差距相当明显，不仅导致城乡经济社会发展不协调、城乡居民收入和待遇的不公平，也反应在医疗资源及服务水平的不平等、不均衡。大中型城市及经济较发达的地区医疗资源较为集中且丰富，而农村等落后地区的基本医疗设施和资源极度匮乏，使之呈现明显的“倒三角”形式，据第三次国家卫生服务调查，我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村地区没有任何医疗保险的居民占79%[9]。第四，医保机构职责分工不明确，缺乏统筹管理制度。在我国，城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部管理。同时，各管理机构之间信息不对称、医保政策各不相同、核算方法互不统一、管理项目重叠等现状必然会增加管理成本的浪费，从而加重管理机构的负担和政府的财政压力，也使参保人员在申请和享受医保福利时困难重重。

四、国外医保制度经验的借鉴与启示

无论是国外已相对完善的典型医保制度，还是我国尚未成熟的医保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我国仍可参考国外医保制度中有借鉴价值的部分，以防止我们重蹈覆辙，也为我国医保制度的改革之路开拓新的思考路径。据调查，在加拿大及北美等国“医”和“药”是分开的，“医”是全保，而“药”是大部分都不保的，加拿大的医院也不卖药，买药只能拿着处方去药店买，彻底杜绝医院为了盈利乱开药、开贵药的机会。值得一提的是，加拿大的处方药也非整瓶出售，而是严格按照医生处方，开几片才能买几片，有效避免了药品过期等浪费现象。按照加拿大宪法，医疗保险制度的监管和实施工作由省、地区政府承担。各省、地区主要负责管理本省或地区的各项医保工作，省卫生部门控制着绝大部分医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量，支配卫生资金的使用，制定医疗服务的价格，确定资产支出水平，控制医疗费用的增长速度，是医疗保健的关键最后责任主体[10]。再说德国的药品市场，据统计德国目前仅保留了10个大的药品批发商，且其中最大的三家占了近70%的市场份额，而德国84%的药品都通过药店进行销售，几乎不需通过医院出售，从而避免了医院以药品营利的可能性。此外，德国的医疗卫生服务体系大致分为两大部分：以传染病监控为主的公共卫生体系和一般医疗服务体系[11]。前者是由联邦、州和县三级政府的卫生行政部门主管，各级政府财政信息流通由下至上、权利共享责任共担的有序管理机制；后者则是私人医生、医院以及各种康复和护理机构，这一体系奠定了德国医保制度的夯实基础，构建了一个健康有序、和谐发展的运行体制。最后不得不说到美国，美国的药品销售额占据了世界药品市场份额的40%以上，是当之无愧的医药巨头，然而其药品批发商总共只有70家。由于药品市场的集中度相当高，政府能有效地对本国的药品市场进行合理调节和控制监管，大大降低了医药资源浪费的风险和监管成本。另外，美国的商业医疗保险公司大多都有自己管辖的医院，有助于维持保险市场的公平竞争，保险公司能集中管理并控制医疗服务和医疗成本，在一定程度上也使得保险公司与医院之间的利益相挂钩，以此约束医院的道德风险，进而实现医疗资源的最优配置和各方利益的最佳平衡。通过借鉴加拿大等国的经验，可总结其对我国医疗保险制度改革的几点启示：第一，实行医药分家。由上述分析可发现加、美、德三国药品生产量虽然庞大，但医药市场始终保持井然有序，层级分明。参考它们在控制医药市场方面的各种手段，我国可以借鉴以下几种方式：如减少私有药品生产厂家和零散批发商；集中监督管理药品从生产出厂到市场流通的循环链。此外，还需保证医生的待遇福利水平，维护其基本权利，可在一定程度上避免医生为了创收铤而走险。第二，大力推进多层次的医疗保险体系。国外成熟的医保制度结构都较为繁复且面面俱到，能满足有不同医保需求的公民。事实上，无论是多小的国家，仅凭政府的单一力量都不可能实现全民医保需求，更无法在短时间内达成我国“广覆盖”的医保制度目标。因而我们应积极提倡发展商业健康保险，并不断鼓励企业和个人参加商业保险等多种形式的补充医疗保险，以缓解政府的财政压力，同时满足公民在基本医疗保障之外的其它需求。第三，进一步扩大基层医疗服务体系建设。发达国家的医保制度通常是以基层为主力，如加拿大的医疗体系由家庭医生为中心，形成“看门人”制度，以此减少医疗资源被浪费的可能性。具体措施如建立社区卫生事业，小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大医药就医；公平分配医疗资源，缩小城乡差距，为困难地区的卫生服务机构提供必要的房屋和设备，帮助其搞好基础设施建设和人才建设；加强医生队伍的培养和改造，不仅要提高医疗技能等专业技术，更应着重培养其职业道德和增强个人素质。第四，建立医保统筹管理制度。纵观加、美、德三国的医保管理经验，可以发现其共同特点是：管理机构分工明确、各司其职、有条不紊、信息通畅，且相关法律制度较为完善。我国可以通过以下几方面来改善制度上的缺陷：首先，将各层级的医保机构承担的责任义务制定成法律条款，以增强其规范性和透明度；其次，制定统一的医疗保险待遇标准，不搞特殊化，如目前企事业单位之间的医保报销比例参差不齐，更遑论城乡之间医保水平的显著差距；最后，各地只能建立一个最高统筹管理机构，负责监督管理其下属地区的医保机构，严格按照国家出台的统一医保政策，由下至上、分级管理医保事项。

五、结论

第5篇：医保费用管理制度范文

关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用

在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。

1 医务人员要及时理解并掌握医保政策

在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。

2 建立和完善相关的医保管理制度

成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。

3 实现医院医保管理的信息化

随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。

4 加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长

对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。

建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。

目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。

总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平与医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。

参考文献：

[1]杨莉华，刘荣甫，贾海燕，等.深化医保管理的几点体会[J].实用医药杂志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J].东南国防医药，2011，03：273-274.

[3]傅全威，车兆畅.医院医保管理部门如何有效发挥监管作用[J].航空航天医学杂志，2011，09：1107-1108.

[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.

第6篇：医保费用管理制度范文

[关键词]医疗保险;费用;控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

[中图分类号]F842.684 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）22-0-01

1 海南省基本医疗保险费用控制机制现状

1.1 对需方的控制机制

起付线标准为：城镇职工医保在职人员800元、退休人员600元;城镇居民医保600元;新农合1 000元。封顶线标准为：城镇职工医保26万元、城镇居民医保和新农合10万元。报销范围包括：符合海南省基本医疗保险诊疗项目管理规定及服务设施管理规定、基本医疗保险病种目录及基本医疗保险药品目录的医疗费用。三甲医院住院统筹报销比例为：职工医保：在职人员，满31周岁报销85%（自付率15%），不满31周岁报销80%（自付率20%），退休人员，女性缴费满25年、男性满30年报销90%（自付率10%），缴费年限每少一年递减3%;居民医保：报销60%（自付率40%）。新农合：报销60%（自付率40%）。

1.2 对供方的控制机制

海南省目前采取混合支付制，即在“总额预付制”的基础上，结合使用按定额付费、按项目付费、按人头付费，按病种付费。海南省本级职工医保住院病人、海南省本级离休人员、海口市城镇职工医保实行总额预付制。医保部门与医院按合同规定结算，采取“结余奖励，超支分担，总量封顶”方式。医院的使用金额占总额预算值的比例大于等于90%时，将余下的10%中的90%留给医院使用;小于90%时，按实际的使用金额定下年的总额预算值;医院的使用金额超过总额预算值20%以下的，超出10%部分的合理医疗费用由社保承担70%，医院承担30%;超出大于10%小于20%部分的合理医疗费用由社保和医院各承担50%;超支20%以上的部分由医院自行承担。新农合（除海口市）、城镇居民医保（除三亚）、工商、生育保险、门诊特殊病种（除海口市）采取按项目付费。新农合25个限价病种群和16种重大疾病的医疗费用付费时采取按病种付费。海口地区新农合、三亚地区城镇职工医保及城镇居民医保、各市县城镇职工医保及居民医保住院病人采用次均费用定额。2013年全国人次均住院费用增长率为6.6%，海南省城镇从业人员医疗保险参保人的人次均住院费用2013年增长-3.02%，2014年增长3.13%，远低于全国平均水平。横向比较海南省人次均住院费用还是偏高。海南省对初级卫生保健服务按人头付费。

2 存在的问题

2.1 违规处罚力度不够

海南还没建立对医生的信誉评定机制，对触犯规定的医生及医院处罚处罚较轻。

2.2 起付线、自付比例设定不是很合理

2012年海南职工年平均工资为40 051元，城镇职工医保和居民医保起付线定为600元，占职工年平均工资的12.5%，新农合起付线1 000元，占职工年平均工资的25%，我国其他省起付标准为10%左右;海南居民医疗保险和新农合自付比例为40%，而国际上自付比例多为20%，海南个人自付比例过高，加重了参保人员的经济负担。

2.3 卫生服务信息不全面、不及时

卫生服务信息不全面、不及时，信息透明度不高。

3 建 议

3.1 完善监督管理制度，对违规者严厉惩罚

完善医疗保险监督管理制度，将医生诊疗病人的用药恰当与否，医疗费用的高低等与医生的信誉评定挂钩，对用药量超常的医生、使用数量异常增高的药品厂商进行告诫、对经常乱开大处方、诊疗过度的医生永久吊销医生执业资格。建立卫生服务信息制度，全面、及时信息。

3.2 将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理

医保部门应将具体医保费用核定工作（制定药品使用目录、药品购买、分销管理等）交由专业化的社会中介组织完成。中介组织制定药品使用目录，目录详细注明在什么情况下，使用什么药品能达到最佳的成本效果和最高的临床有效率，以指导医生优选用药。综合考虑临床安全性和用药经济性来决定是否增减目录中的药品。

3.3 以量化考核结果合理调整给付费用

建立医院质量评估体系，以服务质量、服务数量、服务效率、医疗安全和服务满意度作为考核评估指标，由第三方评估机构每月或每季度对医疗机构进行考核评估，得出一个质量校正系数，医保机构按系数调整偿付额度。

3.4 奖励未就医者

对一年内从未就医者给以给予一定奖励，将该职工当年结余的医疗经费的一定比例（深圳定为20%）结转到下一年度继续使用，历年结转未用的累计余额，当该职工迁离海南时，发给职工本人，职工如果去世了，就由其家属继承。

3.5 降低个人起付线，降低个人自付率

2012年，海南省城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金收入分别为35.13、6.03亿元，基金支出分别为29.40、4.28亿元，2012年结余分别为5.73、0.3亿元，基金累计结余分别为39.75、6.84亿元。2012年结余率为16.3%，远超过发达国家的10%，表明基金使用效率不高，故应降低个人起付线，提高医保报销比例，降低个人自付率，切实减轻参保人员的经济负担。

第7篇：医保费用管理制度范文

【关键词】医院社保卡 实时结算 问题 对策

医疗保险制度中持卡结算制度的建立，减少了患者在看病资金上的困扰，改善了农村医疗的条件。持卡结算促使整个医疗的管理制度更加井然有序，更加规范，持卡结算，医院给予相应的报销，让原本没钱看病的人有了治疗的机会，这个举措提高了人们的整体健康水平，推动了医疗业的发展。

一、医院社保卡实时结算的概念及意义

医院社保卡实时结算政策的推出，给人们看病带来了极大的方便。在医院看病结算费用时，拿出医院社保卡只需要交付根据社保卡实时结算制度应该缴付的金额就可以了，其余的部分由医院来垫付，医保中心通过审核后再把医疗费用下发给医院。

医院社保卡实时结算制度的建立给病人在物质上带来了极大的安慰，减轻了病人的经济压力，确保了劳动人民的身体健康，才能更好的推动生产力的发展，加快国民经济的迅速攀升。

二、医疗社保卡实时结算中存在的问题

医保中心与医院对接工作不到位。在医疗社保卡实时结算中，医院报销的部分是由医保中心审核后在下发给医院的，所以医保中心和医院做到一个良好的互通是十分必要的。在实际工作中医保中心与医院对接工作存在不到位的现象，国家政府并没有统一规范整个的收费程序，所以在各个医院医疗费用的收取中出现了费用比例各有不同的状况，这样不仅会导致在与医保中心对接报销的时候出现费用的误差，还会因为医院的设备不同在统计费用上造成一定的麻烦。

医院垫付的费用导致资金周转不灵。在医院社保卡实时结算中病人只需要刷卡支付医疗费用，简单方便，而医院垫付的却要经过相当复杂的程序，首先要将统计好的垫付金额传达给医保中心，医保中心审核后才会下发给医院，在此过程中，因为没有规定必须发放的时间，就出现了个别医保中心拖延垫付费用下发时间的现象，这样一来医院就会因为大量垫付医药费而导致医院工作开展中的资金周转不灵的情况，给医院带来一定的经济压力和风险。

参保人员对政策了解片面，不能及时缴纳参保费用。有部分参保人员对政策的实际情况并不了解，只知道持卡看病可以报销，却忘了这项措施是在缴纳参保费用的前提下，这样的状况就会导致参保人员到医院就诊付费时刷卡余额不足的现象，会影响参保人员的治疗，更甚者会出现被停保的状况。

各县医保政策略有差异，加大医院及时结算难度。在医院社保卡实时结算中，程序相当复杂，首先由于各县报销政策不同，勾选项目不同，结算涉及的住院期间门诊费用和病人入院病种等报销范围都不甚相同，致使结算人员需要在结算时进行大量细致的核对把关任务，加大了工作难度，增加了工作时间，所以在医院的结算工作上需要专业的核算人员，还需要工作速度快，不然的话，就会形成整个医院拥堵的局面。

三、医疗社保卡实时结算存在问题的解决对策

安装统一设备，完善收费标准，做好对接工作。医保中心是否及时下发医院垫付费用直接影响了医院的正常运转，所以为了避免此类事情的发生，医院和医保中心应该安装统一的设备，减少垫付费用上的误差，使医院可以快速得到资金投出到再生产中。另外，应形成统一的收费标准，不然的话一个医院一个收费制度对于医保中心来说是相当麻烦的，会增加医保中心审核的难度，导致一定的误差。形成统一的收费标准，可以让整个医疗业走向规范化，医院和医保中心只有相互配合才能开展好工作，在对接过程中应增进交流，及时解决对接中出现的问题。

明确规定医保中心下发垫付金额的时间。医院是需要资金才能够运营的，若大量垫付医疗费用而得不到医保中心的及时下发，就会导致资金周转不灵的状况，对于此状况，国家政府应出面推出相应的政策，明确规定医保中心在哪个时间段下发垫付金额，这样不仅解决了医院的资金问题，还提高了医院工作的效率，更好的为参保人员提供医疗保障和服务。

渗透社保卡实施核算政策。现今在社保卡实施核算的过程中常出现医保卡中余额不足的现象，原因是由于参保人员对政策了解的不够全面，只知道效仿别人刷卡支付医疗费用，所以在医院应该大力宣传社保卡实施的相关政策，以及续保的方法，让参保人员清楚了解整个政策内容，不仅可以提高社保卡实时结算的工作效率，还能够减少很多结算中的麻烦。

保证结算人员的专业度，多窗口设置。因为结算工作要负责的工作内容很多很杂，所以一定要选用专业的结算人员，这样就可以保证收取医疗费用的准确性，保证参保人员整个缴费过程的快捷性，减少缴纳费用时间，增加医院的营业利润额，促进医院的整体发展。另外，医院要设置多窗口服务，这样可以快速解决参保人员的缴费及相关问题。

四、总结

一个人一旦生病，不仅影响了工作，还会给病人带来一定的经济压力，医院社保卡实时结算政策的推出，病人只需要支付应该支付的部分费用，而其他的由医院来负责，这一政策的实施在很大程度上减轻了病人看病的经济压力，改善了医疗条件，保障了参保人员的健康，提高了参保人员整体的身体素质。

参考文献：

[1]周燕颖，朱秀.医保实时结算管理中的难点与举措[J].技术与市场，2011，（4）.

第8篇：医保费用管理制度范文

一、创造良好的外界环境

1、加强财税政策支持。考虑到健康保险在社会健康保障体系的重要作用，国家财税部门应该充分发挥税收这一财政杠杆的作用。（1）允许经营健康保险的保险公司享受保费收入免征营业税、利润免征所得税的优惠；（2）对于企业团体投保的保费支出部分可以在一定额度内列入成本以在税前列支；（3）对于个人购买商业健康保险的保费部分可以部分或全部免征个人所得税，且个人获取的健康保证金也免征个人所得税。

2、加强医疗卫生体系改革。(1)专项治理药品购销和医疗服务中的不正之风，加强医德教育，完善治理措施，推进卫生行业作风建设。(2)对药品生产流通环节进行改革。在医院实行医药分开核算、分别管理；对医院的药品收入实行收支两条线管理；规范医院的购药行为，大力推行药品集中招标采购等等；鼓励医务人员用高超技术和服务取得较高报酬。(3)推动医疗机构改革，引入市场竞争机制。在政府的监督和政策下，让市场来引导医疗服务，由市场来形成医疗价格，促进医疗市场主体的多元化和经营方式的多样化。

3、改善对健康保险产品的监管制度，给予健康保险产品一定的灵活性。在集中统一监管的同时，保监会应该充分考虑到我国地区差异明显、经济水平不平衡的国情，在产品监管与备案制度上给予支持，使保险公司在产品上有一定的弹性空间，能够因地制宜设计和调整健康保险产品费率和条款。

二、实现健康保险的专业化经营

现在我国所有的保险公司，不论大小，几乎经营所有的业务，这就导致了保险公司在经营健康保险的实际过程中普遍存在着风险控制能力薄弱，产品开发技术落后，组织和培训体系欠缺等经营问题。因此要从根本上改变现状，就必须成立专业的健康保险公司或在保险公司下设立单独的健康保险部门，以实现健康保险的专业化经营。这就要做到：1、有专业化的管理制度。保险公司应该拥有专业化、高效率的管理制度来管理健康保险经营中的信息整合、投保、理赔等各个环节，要不仅能够管理被保险人，还必须能够有效地约束或管理医疗服务提供者。2、有专业化的服务流程。由于健康保险涉及到医学等专业领域，医院费用项目也比较繁杂，而且投保人对投保、信息查询、理赔等服务的要求较高，因此保险公司必须具备专业化的客户服务流程。3、有专业化的信息系统。健康保险对信息和数据依赖性很大，比如：各种健康保险的费率厘定都需要疾病发生率、各地医疗费用水平等信息。故保险公司须要建立专业化的电子信息系统，以备及时准确地采集分析各项数据，为管理决策、客户服务、精算调整等提供支持。

三、推进医保合作

一个好的医疗保险制度应该让医疗费用风险在保险机构、医疗机构和个人之间合理分担。而当前虽然保险公司采取定点医疗机构的方式来控制风险、降低医疗费用，但是由于医疗费用事后报销补偿模式的内在缺陷，保险公司依然难以有效地控制保险医疗费用风险。因为在这样模式中，保险服务和医疗服务是分离开的，保险公司仅仅参加了保险服务，却没有参与到医疗服务过程中，这也就不能在风险发生的同时进行风险的控制，而医院又没有义务和动力去控制医疗费用，患者也不会有意识地去控制治疗成本，这样仅仅通过保险市场机制，保险公司难以控制医疗费用的支出风险。因此，为有效降低医疗费用的赔偿压力，为被保险人（患者）提供更好的保险保障，保险公司应该借鉴国际经验，加强与医疗机构的合作，实现保险与医疗服务的一体化，以协调三方的利益。其中医疗机构向被保险人（患者）提供医疗服务的关系依然不变，只是保险公司应该有权直接参与到了医疗服务过程中，由保险公司来支付或预付医疗费用，对医疗服务进行检查监督。很明显，医保合作有利于保险公司对风险的管理控制，减少道德风险，同时也能够为客户提供更全面的服务，提高广大客户的满意度。

四、加强健康保险产品开发工作

当前我国健康保险产品较单一，从险种上来看，主要是重大疾病、住院医疗保险、手术险,而综合医疗费用保险、失能收入保险、护理保险等基本上是空白。这种局面不仅限制了投保人的选择，抑制了旺盛的保险需求，而且还造成了保险公司同一类险种的恶性竞争局面。因此，保险公司应该不断创新，针对市场需求，开发出不同形式的健康保险产品，以适应社会发展的需要。例如，借鉴“厦门模式”的经验，针对社会基本医疗保险封顶线以上的部分，开发出高保障、低保费的险种。这样不仅基本解决了当前城镇职工的医疗保险需求，而且由于其符合大数法则，风险易于控制，也会成为保险公司创收的新亮点。另外也可以针对在职人员因疾病或意外长期住院或丧失了劳动能力而导致其实际收入降低部分开发出定额或按比例补贴型的收入补偿保险。

五、提供全方位的服务

从发展健康保险的社会目的来看，除了对治疗疾病的费用进行补偿外，更重要的是预防或早期制止疾病，保持人们的健康，这就对保险公司的服务内容提出较高要求。保险公司应该为被保险人提供包括保险服务、医疗服务、风险管理等全方位服务，只有这样才能使被保险人真正体会到健康保险的保障作用，增加对健康保险的认同感，从而改变对健康保险的一些认识偏差，减少逆选择和道德风险。而保险公司目前对社会所提供的仅仅是保险服务，即使如此，保险公司仍对被保险人利益考虑不足，产品形式比较单一，还时常出现赔付不及时、被保险人索赔难等问题。因此基于现有状况，保险公司应该根据努力提升自身的服务水平和服务内容，为广大被保险人提供全方位的服务。

第9篇：医保费用管理制度范文

【关键词】医疗保险费用；医保预付制改革；效果

付费制度的改革是控制医疗保险费用不合理增长的有效手段，而国家针对付费制度提出了进行医保预付制改革的方针，使过剩的服务得到充分利用，减少病人本不用做的检查和治疗，合理利用医疗资源和医疗保险费，为国家降低资源浪费。但是医保预付制改革还不是很完善，它的这种改革使一些医院开始对病人有些应该做的检查也不进行检查，甚至进行直接或间接的推诿病人。因此我院在进行医保预付制改革的同时应尽量对那些不良现象进行有效的控制。

一、医保预付制改革的原因所在

传统的付费方式是医院先垫付医保费用，再让医院同医保部门进行交接、核对以及结算。这种传统的医保方式由于数量较大、项目较多，医保部门往往需要较长时间进行这项工作，从而对医院的垫付费用不能及时的结清，而又由于我院不断增加垫付费用，使我院逐渐导致入不敷出的现象。为了解决医院的这种状况，我院将积极实行医保预付制改革。

二、确立医保预付制改革在医院的发展

医保预付制对于现在的不合理增长的医疗保险费用来说是非常有用的，我院应该制定合理的医保预付制度。

（一）建立适应医保预付制改革的管理制度

对于医保预付制改革我院必须要做两方面的工作，一方面医院要制定关于实施医保预付制的条例，让医院的每位医务人员都能详细了解到其宗旨，使医务人员严格按照医疗原则进行治疗，防止医生对患者乱开药、乱检查；另一方面医院要不断对医务人员进行思路改革，让我们的思想从传统的医院先垫付医保部门后报销的模式转化成医保部门先预付给医院的模式，让我们主动适应这种改革模式。

（二）医保政策成为医务人员教育的必修课

不管是医院领导、中层干部还是基层人员都要进行多种形式的宣传教育和学习，医院要经常对医务人员进行政策培训，让每位医务人员都能了解其优势，在培训中遇到的问题医院要及时进行指导。

（三）严格控制预算

我院应该实行严格控制医药费用与激励医生在有限的资源下充分发挥自己的医疗水平相结合的政策，使我们医务人员在保障患者基本医疗的前提下尽量降低医药费用。医保部门也应联合医务处及时对医务人员进行抽查，了解是否有医务人员没有按严格规定进行行医，发现违反规定者应当严厉处置，绝不姑息。我院应该进行奖罚制度，对于科室实际费用低于所分配的额度时对其进行奖赏而对那些高出分配额度的科室进行一定的扣罚，让科室的每个人都意识到改革与自己的利益密切相关，从而杜绝医保费用的不合理增长，促进医疗付费方式的优化和更加完善。

（四）进行合理化的管理

为了要对医保预付制的改革能起到有效的作用，我院应该让医保办应对我院的医疗费用进行密切的监控。我院也可以进行以下措施：（1）可以实行月检查、年清算等政策进行管理；（2）对各科室中超出预算总额的科室进行分析总结，找出造成超值的原因；（3）及时开会进行讨论，发现其中的问题并及时改正；（4）对一些控制用量的药物时刻进行检查。

（五）优化医保费用的结构

药物使用所需要的费用在总的医疗费用中占有很大部分，因此在医保预付制改革中，药物使用的控制就变得尤为重要了。我院因该对药物使用进行限制，对于有同样有良好效果的药物，我们首先要考虑使用国产药，尽量避免使用价格昂贵的进口药。我院还应定时对各科室的用药情况进行检查，防止因某些商业因素而使一些药物不合理的增长。

（六）加强与医保部门的合作关系

医院是对病人进行医疗服务的地方，而医保部门则是对医院进行监督的部门。保预付制的改革不仅需要医院的积极配合还需要医保部门的大力支持。没有医保部门的大力支持，医院就不能得到充足的医疗资金；没有医院的积极配合，此项改革也不能顺利进行。因此，我院应该积极和医保部门进行合作。

三、效果、不足与思考

（一）医保预付制改革的成效

在我院进行医保预付制改革的这段时间内，医院的检查费用和药物费用的总额都有所下降，医保预付制有一定的成效。通过这一改革，我院不仅有效地遏制了医疗保险费的不合理应用还促使了医生在有限的资源下，充分发挥自己的优势为病人解除痛苦，使患者对医院更加满意。

（二）实施医保预付制可能带来的问题

实行医保预付制改革最可能出现的问题是医院为节约费用以防超过预付费用造成医院自己掏超支费用而过度控制医疗费用从而出现医疗服务日趋下降，不仅降低患者的满意度，还损害参保患者的利益。医保预付制是医保改革的又一创新，但当它得到全面推广后，可能会遇到如下制约因素。例如，由于医保预付费的意义是当医院全年实际所用的费用小于预付总额时，医保部门会按照医院实际所花费用进行拨款而如果医院所用的费用超过预付总额，医保部门不会对所超出的费用进行支付，而所超出的费用则需要医院自己承担。在这种制度下，医院为了自身利益，必须在预算内精打细算，减少一些检查或少开一些药物，努力减少开支，然而在这种情况的前提下就有可能出现医院直接或间接推诿病人的现象。实行医保预付制的医院都在尽量避免使用贵重药物，这可能导致患者流向未实行这项改革的医院，会影响医院的利益。

（三）正确处理好医生、患者、医保之间的关系

在建立健全的医保体系中，医院充当着非常重要的角色，它不仅要尽量满足患者对医疗服务的需求，还要帮助医保部门尽可能的去控制医疗费用的不合理增长。患者希望用好的药、高超的技术尽快治好自己的病，但他们又不愿花太多的钱，医院希望不超过预付总额，同时增长收入，医保部门希望开支较小而医院用廉价的药物就能把病人治好，为病人提供良好的医疗服务。为了能过是这三者的利益得到平衡，我院应该严格控制医生乱用贵重药物，不断提高医生的医疗水平，努力提供良好的服务态度，尽量使患者和医保部门都能得到满意，自己也能获得自己所努力地利益。从而使三者关系更加平衡。

（四）建立长久的体制改革

医保预付制的改革是深化医疗体制改革的重要手段，它的建立不仅有利于提高医疗质量，还有利于有效的控制医疗费用的不合理的增长。与此同时，对于医疗服务行业来说也是一种挑战，因此，我院应该制定周详的计划，与医保部门建立长久的合作关系，使医保预付制能更好的在我院进行实施。

四、结语

医保预付制的改革是政府为了控制医疗费用的不合理的快速增长而制定的，为了医保预付制度能更好地在我院实施，我院必须和医保部门及时进行沟通，得到医保部门的大力支持，并且医院要严格要求每位医务人员。我院还应在控制医疗费用的同时而不降低医疗服务质量。我院还应对不断医务人员进行鼓励和教育，从而使我院的医务人员时刻保持着改革的热情和动力，使医疗费用不合理增长的现象在我院得到遏制。

【参考文献】

[1]张殿勇，王纪兴，蔡剑飞等.大型综合性医院如何适应医疗保险制度改革[J].中国医院，2007，8（7）：50-51.