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【摘要】计划生育药具管理工作是人口计生工作的重要一环。本文首先分析了计划生育避孕药具管理存在的问题,其次,从强化基层基础工作,搞好宣传发放活动;加强药具免费发放管理工作,确保渠道畅通;加强培训,提高队伍人员素质;改革避孕药具管理服务工作;部门联动,加大对医药零售市场的监管力度;加强计划生育避孕药具管理经费投入等方面就如何有效加强计划生育避孕药具管理进行了深入的探讨,具有一定的参考价值。
【关键词】计划生育;避孕药具;管理
1 前言
计划生育药具管理工作是人口计生工作的重要一环。我们应该坚持以人为本,以满足育龄群众的需求为出发点和落脚点,健全药具管理网络、完善管理规范、广泛开展宣传、改革管理服务工作,避孕药具管理服务水平得到了进一步提升,有力的推动了我国人口计生工作持续向前发展。本文针对计划生育避孕药具管理存在的问题,进行探讨
2 计划生育避孕药具管理存在的问题
(1)有的基层领导对药具工作不够重视。平时检查督促少,抓主渠道力度不够。随着外来流动人口、人户分离人员、下岗待业人员数量的不断增加,药具免费发放的难度越来越大,一些地方药具免费供应渠道不够畅通,存在空白点,有的地方存在库存积压、过期浪费的现象,有的地方育龄群众拿不到所需的避孕药具,工作不够到位。
(2)经费不足,药具工作难以正常开展。一是地方财政拨付的公用经费太少,不足以正常开支,只能用一部分药具经费弥补;二是有些地方基础设施滞后,药具仓库没有窗帘、除湿机、消防器材、降温设备,有些乡镇药管员报酬不落实,药具发放领取渠道单一,药具免费发放工作没有正常开展。
(3)药具干部队伍不够稳定,整体素质较低。现有的药具干部队伍不适应新形势、新任务的要求,尤其是缺少懂业务、懂管理的人才。
3 如何有效加强计划生育避孕药具管理
(1)强化基层基础工作,搞好宣传发放活动。各单位要广泛发动,积极动员群众参与,要充分利用各类宣传服务阵地,采取张贴墙报、黑板报和标语、发放公开信等形式,营造浓厚的氛围,向干部群众宣传避孕药具的目的意义及避孕节育和生殖保健知识,宣传避孕方法知情选择的权利义务和程序,特别要宣传好避孕药具免费发放网点的服务方法和内容,切实提高免费的效果。对免费发放网点做到五个统一,即统一标记、药柜、工作职责、发放帐、登记本。理顺药具调拨渠道与日常管理,各发放网点的免费药具由所属村、社区提供,网点内落实专人负责,督促药具领取人员及时规范登记。各单位要规范做好药具管理四个相符(帐帐、帐表、帐票、帐物相符)、五项要求(填写规范、数字准确、逻辑正确、无涂改、无遗漏),药具工作手册填写规范,内容填写全面。
(2)加强药具免费发放管理工作,确保渠道畅通。要切实加强基层基础工作,处理好保障供应与防止浪费的关系,进一步扩大免费发放途径。首先,把主要精力放在保证主渠道畅通上,把基层药具网络建设抓好,减少药具发放的“空白点”;其次,要适应城市特点和市民需求,适应人口与计划生育现居住地管理体制的改革,积极探索药具免费发放新的途径和方法,确保育龄群众能够及时、方便、就近得到免费药具。
(3)加强培训,提高队伍人员素质。要做好新形势下的药具工作,提高药具管理干部队伍素质是关健。要按规范要求调整乡镇以上药管人员结构,增加具有医、药、护专业技术职称的人员,并且有针对性地组织他们学习,不断提高药具干部的思想道德素质和业务工作能力。要创造条件增加投入,努力改善药具库房设施。
(4)改革避孕药具管理服务工作。一是改变服务方式。把群众上门服务变为送服务上门,对农村育龄群众开展上门送药具、上门指导使用、上门随访等服务,做到对药具使用对象的各个环节全程进行跟踪指导,同时做好药具对象的资料登记工作,由于上门服务及时,全年没有发生一例药具对象使用失败现象,避免了非意愿性怀孕。二是拓宽服务渠道。充分利用面包行业协会这一平台,建立了流动人口计划生育协会,通过分布在全国各地的协会会员把避孕药具发放到在外务工、经商的育龄群众手中,满足了流动人员的避孕药具需求。三是增加服务内容。县、乡在开展避孕药具上门服务的同时,对连续使用三年以上避孕药具对象进行健康体检,建立个人档案,在满足避孕药具需求的同时,育龄群众的生殖健康水平也得到了提高。
(5)部门联动,加大对医药零售市场的监管力度。对医药零售点、性保健品店、医疗门诊的督查形式采取属地辖区管理模式,逐个排查登记造册,在店面醒目位置张贴“禁止销售国家免费避孕药具”警示标牌,互留电话号码,建立管理机制。另外,为宣传医药零售点违法销售国免避孕药具的处罚力度,增强其责任意识,可以通过与各商家签订“不销售国家免费提供避孕药具”的承诺书来明确责、权、利,坚持每月对医药零售市场清理检查一次;每季度计生委与工商、药监、公安、卫生等部门对医药批发部、医药零售点、性保健品店等进行一次联合清理清查。通过综合治理,部门联动,措施到位,督查到位,净化了医药零售市场,保障了免费避孕药具发放渠道的畅通。
(6)加强计划生育避孕药具管理经费投入。乡级药具管理机构属于行政支持类事业单位性质,加大财政支持力度,药具经费专款专用,进一步强化药具计划、分配、仓储、调拨、质检、统计、培训指导及相关管理。乡级药具管理人员必须具有大专以上学历的医药专业人员。乡级要求配备具有执业资格的医药专职管理从业人员,具体开展村级药具发放人员培训,药具知识宣传、药具发放、用药指导、数据收集等管理和服务工作。村级药具工作人员应选择年富力强,具有初中文化程度,负责育龄群众的药具发放和随访及提供咨询服务工作。
参考文献
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关键词:避孕药具;计划生育;管理;问题;措施
我国是世界上人口最多的国家,而资源相对有限,使得我国的人均资源占有量远低于世界平均水平,这在很大程度上降低了人们的生活质量,也不利于人口整体素质的提高。自实施计划生育以来,我国在控制人口增长、促进经济社会可持续发展等方面取得了很大成效。避孕药具管理是计划生育工作的重要内容,在推动优生优育、满足人民群众避孕节育需求方面发挥了重要作用,加强避孕药具管理是提高人民群众对计划生育工作满意度的重要途径。当前,我国计划生育避孕药具管理中存在着不少问题,已难以满足新形势下计划生育工作的需要。如何提高避孕药具管理水平、促进计划生育工作健康、持续、稳定开展已成为广大计生工作者研究的重要课题,本文就此论述如下。
1 计划生育避孕药具管理中存在的问题
当前,计划生育工作虽取得了很大成效,但其质量和水平仍然有待提高,其中避孕药具管理工作还存在着很多问题。
1.1领导不够重视,管理责任模糊 有些分管领导没有充分认识到避孕药具管理的重要性,在日常工作中缺乏必要的检查、指导和督促,工作力度也不够。尤其突出表现在流动人口、人户分离人口以及待业人口等情况下大。有的分管领导将避孕药具管理工作完全交给计生站,导致职责混淆不清、管理责任模糊,无法将计划生育避孕药具管理工作落到实处。
1.2经费短缺 受经费短缺等因素的影响,部分地区的避孕药具管理工作难以有效开展,主要表现在以下以下几个方面:①部分单位的基础设施不够健全,避孕药具仓库面积不够、缺乏必要的加湿设备、降温设备和消防器材等设备。②部分地区未及时落实药具管理人员的报酬,不能保证避孕药具管理队伍的相对稳定。③避孕药具的发放渠道过于单一,不能满足育龄群众的需求和方便领取,不利于避孕药具免费发放工作的顺利开展。
1.3人才匮乏、避孕药具管理水平失衡 目前,在基层计生工作中并没有设置专门的避孕药具管理岗位,基本都是由其他人员兼职,导致避孕药具管理队伍的工作量大,不能集中精力专心做好避孕药具管理工作。同时,所兼职的基层药具管理员整体素质偏低,那种既精通业务又擅长管理的复合型人才十分匮乏,给管理工作带来了很大隐患,已难以适应新形势下避孕药具管理工作的要求。此外,由于避孕知识宣传和随访服务工作的不到位,导致避孕药具管理水平失衡,对该项管理工作的深层次发展不利,也降低了广大群众对避孕药具使用情况的知晓率,也无法及时解决他们所关心的问题,给育龄群众的身心带来伤害,同时也给计划生育工作的顺利开展带来了负面影响。
1.4难以准确掌握育龄信息 近年来,随着城市化进程的加快,我国的流动人口总量不断增加,在大量人口长时间流动的情况下通常无法准确掌握其就业情况和生育行为信息,给避孕药具管理服务工作的开展带来了很大困难。
2 提高避孕药具管理水平的主要措施
针对避孕药具管理工作中存在的上述问题,特提出以下应对措施。
2.1夯实基层基础,在工作中做到重点突出 分管领导应充分认识到计划生育药具管理工作的重要性,提高基层基础服务工作的水平和质量,各级避孕药具管理机构应建立和完善基层药具发放及管理制度,明确药具发放对象,做好随访和信息收集及分析工作,及时解决药具管理工作中出现的问题。同时还要制定符合地区实际情况的避孕药具改革方案,突出制度建设,努力将相关工作落到实处。
2.2提高避孕药具管理人员的综合素质 为提高避孕药具管理人员的专业素养和工作能力,应从实际情况出发通过培训等方法使其了解更多有关药具管理工作的常识,提高其专业知识水平。同时,还要重点普及避孕药具的使用方法,了解其不良反应,使避孕药具管理人员在宣传和发放避孕药具工作中提高服务水平,通过宣讲提高广大群众对避孕药具及其使用方法的知晓度,切实发挥避孕药具的作用,进而将工作落到实处。另外,还要加强思想教育工作,提高避孕药具工作人员的职业素养,使其能够耐心的开展工作,积极与群众进行交流,认真细致的回答避孕对象提出的问题,以良好的工作状态、严谨认真的工作态度获得群众的肯定和信赖。
2.3创新避孕药具服务机制,提高服务水平 大量外来人口涌入城市务工之后,避孕药具的管理难度也进一步加大,管理人员的工作量也随之增加。针对这种情况,应积极宣传《计划生育技术服务管理条例》,提高育龄人群对避孕知识的知晓率。还应积极探索和创新避孕药具服务机制,在提高工作效率的同时保证渠道畅通,做到按需发放和保障供应,建立并完善避孕药具服务体系,加大新型避孕药具文化的宣传力度。
2.4加大经费投入 首先,应加大财政支持力度,使避孕药具经费做到专款专用,对避孕药具的计划、分配、调拨和质检等工作加强指导和管理。其次,要提高仓储规范化管理水平,加大仓储投入。避孕药具的质量是否合格直接关系着群众的使用效果。同时还要建立和完善相关管理制度,定期对药具进行抽查,定期通过盘存、翻仓等手段掌握库存药具的实际情况。
3 总结
避孕药具是落实计划生育政策的重要物质保障,也是人们控制生育及避免妊娠的重要工具。避孕药具管理是计划生育工作的重要内容之一,其管理水平高低直接关系着计划生育工作的效率。在工作中应善于发现问题,找出症结所在,不断优化管理模式,采取积极有效的避孕药具管理措施解决实际问题。要充分重视避孕药具管理工作,努力提升避孕药具管理人员的综合素质,创新避孕药具服务机制,同时还要加大经费投入,切实提高计划生育避孕药具管理水平,以促进计划生育工作健康、快速、稳定发展。
参考文献:
[1]潘华丽.避孕药具管理的思路与对策探究[J].中国医药科学,2012,14:177+181.
[中图分类号]G633.51[文献标识码]A[文章编号]16746058(2017)25007302
史感是学生在历史知识的学习中对文化意义的理解和精神价值的追求,它属于情感、态度、价值观的范畴,最能体现教育的本质追求。本文以《美苏争锋》一课为例,探索基于“人性化”教学立意的高中生史感培养的路径与策略,以期为各位同仁提供某些借鉴。
一、史感与“人性化”教学立意
史实、史料、史感是历史课堂的重要组成部分。高中生史感培养的根本旨趣在于将历史人物的情感、态度、价值观等品格与学生的品格塑造融合起来,以此提升学生的精神境界,帮助学生奠定完整人格、树立正确价值观。
教学立意中的“立”就是确立,“意”指的是主题、宗旨。因此,教学立意就是一节课的教学主题,它是教师在研究课程标准、学情和教科书的基础上确定的,它包含了教师的教学指导思想和教学内容的选择和设计等。“它是学生人格发展与历史知识蕴涵情意的融合”,是历史课堂的灵魂所在。“人性化”教学立意就是要从“人性”出发确定教学立意,并在教学立意的引领下实现史实整合、史料研读和史感培养,从而使学生在历史学习中感悟历史,完善人格。
在高中生史感培养的过程中,教学立意的确定处于核心地位,教学立意品味的高低决定高中生史感培养的效度。
二、《美苏争锋》一课“人性化”教学立意的确定
(一)教材分析
《美苏争锋》这节课讲述了二战结束初期美苏两国由于国家利益与意识形态的冲突,从合作走向对抗,最终形成了以美苏争锋为主要特征的两极格局的历史。大部分的教学设计都是沿着“冷战”的原因、过程、影响几个方面依次展开的,同时穿插史料探究印证。这样的设计偏重知识梳理,也关注史料的探究,但却忽视了学生史感的培养,让历史教学陷入肤浅。如何让美苏争锋这段宏观的历史体现“人的踪迹”,充满“情的感染”,实现“魂的追求”?其根本之道就在于确定一个高品位的“人性化”教学立意。这种教学立意“既源于教材又高于教材,既贴近学生又服务于学生,既能统率知识和能力又不至于削弱知识与能力”。
(二)立意确定
“就教学立意而言,史观不仅可以确定教学立意的价值取向,也提供了教学立意的基本视角。”儿童史学是以历史上的儿童为研究对象的史学分支,属于新社会史范畴,它以普通大众的日常生活及其变迁作为研究的焦点。受儿童史的启发,笔者尝试透过儿童史视角,将本课的教学立意确定为“通过历史中儿童的经历看美苏争锋的世界”。
美苏争锋是一段“大历史”,它充斥着大国的博弈与纷争,世界的和平与战争。儿童是普通民众中的一个特殊群体,把儿童与美苏争锋放在一起似乎并无较大的联系,但是历史的味道恰恰在这种“小人物”与“大历史”的角色冲突中迸发,并碰撞出更多情感与智慧的火花。
(三)选择素材
“主题是课堂教学的灵魂,一节课中学习资源的整合、学习程序的设计、学习方法的选择和学习内容的编排等,都需围绕主题展开。”在“通过历史中儿童的经历看美苏争锋的世界”这一教学立意的统率下,笔者在教学设计中使用了大量的儿童图片,其意图首先是整合史实。《美苏争锋》一课涉及的主干史实很多,若是单纯地列举的话,学生的学习效率势必受到影响,而辅以相应的儿童图片的话,则可以调动学生的学习兴趣。其次是衔接史料,儿童图片可以作为史料间的一种衔接,从而提高历史通感,有助于学生阅读、理解史料以及认知的建构。最后是激发史感,将历史中的儿童的图片展现给学生看,给予学生视觉冲击,进而促使他们思考问题,并且通过师生对话以及生生对话等方式将感悟表达出来,达成提升史感的目标。
三、《美苏争锋》一课教学片断的展示
片段一:马歇尔计划
展示图1。
师:材料一为我们展示了奥地利的孩子拿到美国皮鞋的情景,同学们可以用哪些词语来形容图片中孩子的表情?
生:心花怒放、欣喜若狂。
师:很好,图片中孩子的开心是发自内心的,这也折射出马歇尔计划当时在欧洲的积极影响,哪位同学来归纳一下呢?
生:马歇尔计划帮助欧洲恢复经济,许多欧洲人对美国心存感激。
意图分析:马歇尔计划是一个大事件,它对欧洲的影响是巨大而深远的。照片中小男孩身上破旧的衣服和手上的新皮鞋形成了鲜明对比,脸上欣喜的笑容直指人心。这张照片是一个大时代背景之下小人物的直接写照。从对这样一个小人物的关注,学生清晰地感受到了马歇尔计划在欧洲人心中的分量。这种感性认识一旦激发,学生就不难理解马歇尔计划对西欧产生的影响。
片段二:德国分裂
展示图2。
师:这张图片反映的是德国的孩子隔着铁丝网和水泥墙眺望远方的亲人。看到图片中的孩子,你们有怎样的感受?
生:我感受到了悲伤和凄凉。
师:为什么有这样的感受?
生:因为一道柏林墙把德国分成两半,也隔断了很多普通民众的亲情。
师:二战后苏联与以美国为代表的西方势力对德国实行分区占领,后来德国一分为二。1961年东德政府在苏联的支持下修建起柏林墙,以阻碍东德人涌入西德。于是,一道水泥墙,无数铁丝网、机关枪将柏林一劈两半。一道柏林墙造成了多少亲人离散、骨肉分离,所以有人说柏林墙是德国历史上最难以抹去的伤疤和最大的伤痛。幸运的是柏林墙在1989年底被拆除,1990年两德重归统一!
意图分析:柏林墙是美苏两极格局对峙的一个缩影。一道墙隔开的不仅仅是两边的交通,更隔断了很多普通人的亲情。分裂对于普通民众情感上的割裂是最让人震撼的。选取这组图片,目的就在于从分裂对儿童的伤害的视角审视两德分裂这段历史,使学生从内心更加珍惜祖国的统一。
片段三:越南战争展示图3。
师:《战火中的女孩》这张照片拍摄于1972年,此时越南战争已接近尾声。久战不胜的美国军队已经变得歇斯底里,对着赤手空拳的村民狂轰滥炸。凝固汽油弹从天而降,一个女孩不幸被弹片击中,不得不扒掉燃烧的衣服。而在惊恐失措的孩子们旁边,一群美国士兵在悠闲地散步,仿佛那些孩子的哭喊根本传不进他们的耳朵。我不知道大家第一眼看到这张照片是什么感受?
生:我的感觉是震撼。
师:为什么会感到震撼?
生:我看到了孩子对战争的恐惧以及战争对孩子身心的摧残!
师:是的,战争是一头猛兽,这头巨兽一旦出笼,必然会给人类带来灾难。而这种灾难将苦痛降临在普通人身上,特别是这些无辜的孩子身上的时候,我们会对战争的危害体会得更为刻骨铭心。这张照片获得了1973年的普利策奖,同年,美军从越南撤军,有人说正是这张照片使越战至少提前半年结束。
意图分析:这张照片展示了一个叫潘金淑的9岁越南小姑娘在这场战争中所受到的伤害,战争对普通民众的伤害直观得令人震撼。这张照片一经问世便震撼了世界,使得包括美国民众在内的全世界人民对越战的反感情绪与日俱增。通过这张照片,学生对战争的危害会有一个直观的感受,对战争的厌恶和对和平的向往之情就会油然而生!
四、结语
教学立意与史感培养越来越受到高中历史教师的关注和重视。“人性化”教学立意可以使历史教学摆脱对历史知识的机械罗列,摆脱史料的简单堆积和说教式的史感培养,从而使历史课堂充满“人性”地展开,让学生在“人”的历史中感悟历史魅力,提升史感,完善人格。本课,笔者从儿童史视角确定“人性化”教学立意,整合核心史实,发掘多维史料,提升学生史感,较好地发展了学生的核心素养。在今后的教学中,本人将继续发掘视角、提升立意,不断探索基于“人性化”教学立意的史感培养的路径与策略!
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[2]陈家华.教学设计须凸显教学立意[J].历史教学,2014(13).
一年来,根据省、市计生工作整体思路及省、市药具工作任务要求,我区药具工作在“湖南省计划生育先进药具站”基础上,紧紧围绕创建“湖南省计划生育模范药具站”这一中心目标,贯彻执行《湖南省计划生育药具工作管理暂行办法》,扎实有效地开展工作。并于2005年6月获“国家人口与计划生育系统药具工作先进集体”称号,于2005年9月获“湖南省计划生育模范药具站”称号。现将全年工作总结如下:
一、工作指标
全区使用药具人数9452人,占综合节育措施26%,药具应用率98%,有效率99.9%,计划发放率100%。综合报损率为0,按月随访率100%,知情选择面达100%,区级培训19期,培训人员1897人,乡级培训14期,培训人员5789人,育龄群众避孕知识接受率92%。
二、提高认识,加强领导
区委、区政府和区计生局充分认识到药具工作在整个计划生育工作中的重要意义,始终把药具工作摆在了举足轻重的位置,把药具工作与计划生育整体工作同布置、同督促、同考核。在人、财、物方面给予了最大限度的支持。
(一)建立健全网络,配强队伍
区药具站为区计生局下属的一个重要科室。由分管领导、药具站长、药管员进行管理,其中药具站站长和分管领导均为主治医生,完全能满足药具工作中医学知识的需要。同时,每个乡、镇、办事处都明确有医学知识的人员管理药具工作。村、居委会、单位也都安排了初中以上文化程度的药管员,文秘写作秘书网单位也都安排了初中以上文化程度的药管员,建立了一个完整的高素质的药具管理、发放、宣传、服务网络。
(二)确保经费投入
区计生经费每年年初从区到乡都按要求纳入财政预算,并全额拨款到位,区计生局对药具站用车随喊随到,保证药具运输畅通,以及药具宣传活动的需要。
三、进一步规范管理,夯实基础,打造特色
基础不牢,地动山摇,只有打牢基础,才能使我们的工作立于不败之地。根据《湖南省计划生育药具工作管理暂行办法》要求,我们进一步规范管理,达到夯实基础目的,在夯实基础的前提下,创造特色,打造我区药具工作新品牌,使我们的药具工作向新的高度稳步迈进。
(一)建立健全规章制度
根据《湖南省计划生育药具工作管理暂行办法》要求,结合我区实际情况。我们制定了《**区计划生育药具工作规范化管理实施方案》、《**区避孕方法知情选择实施方案》、《药具站站长责任制度》、《财务管理制度》、《目标管理考核制度》,各基层单位制定了《计划发放管理制度》和《基层药管员工作职责》,通过这些制度的建立,进一步规范了我区的药具管理。
(二)加强阵地建设
1、乡级“四位一体”、村级“三位一体”建立进一步完善,按照有关要求全部落实到位。保证了计生药具宣传、培训和发放工作的正常开展。
2、各村、居、单位都制订了精美的“药具展示柜”,柜内药具品种齐全,各种宣传资料摆放整齐,使群众对每种药具有更为直观的认识。
(三)规范台帐、报表、帐册
按省、市药具工作要求,村级(含居委会、单位)全部使用“一册通”,规范药具使用发放随访记录。区、乡、村级药具全部实行批号管理。今年3月份、6月份在全区乡镇、办事处、村、居委会、单位之间开展了药具“赛帐”活动,使各兄弟单位相互学习,扬长避短。今年4月份起全部按照《湖南省计划生育药具工作管理暂行办法》要求,各类报表数据真实、填写规范、逻辑合理、每月盘点药具库存,随时调整药具库存周转量,使药具库存周转合理。
(四)积极宣传,加强培训
加强宣传培训是提高各级药具专(兼)干业务素质及广大群众避孕知识水平的根本途径。通过开展宣传和培训工作,为计划生育优质服务和节育避孕知情选择营造了良好的氛围。
1、举办各级培训班。
①每月10日、11日在区婚育学习班上进行三个主题教育:优生优育、节育避孕、国情国策,最后通过考试合格发放结业证。全年举办两期乡(镇、办事处)分管领导、计生办主任、药管员、统计员以及全区村、居委会、单位专(兼)干共319人的业务培训班,在培训班上,区药具站有关人员就计划生育药具规范化管理和药具知识进行了专题讲座,使各级计生干部全面掌握本级应掌握的药具业务知识,为今年扎实开展工作打下了坚实的基础,各乡(镇)、办事处又分别对村、居委会、单位的育龄妇女举办了培训班,对各类人员进行分类指导,使群众避孕知识接受率得到提高。
②在大单位、大中专院校举办避孕知识讲座。
今年,我们分别在A厂、B厂、C公司、D学院、E学校等单位举办了避孕药具知识讲座、青春期性知识讲座等,受到了广大育龄妇女和广大青年学生的热烈欢迎,反响很好,成为我区药具工作的一大特色。
2、计生药具进校园、进厂矿、进社区、进家庭。
①在辖区中学以上的学校开设人口与青春期保健知识讲座,开展演讲、小报小刊比赛;在大中专院校设立节育避孕知识网站,利用高科技手段,把计生国策、节育避孕知识、生殖保健知识制作成网站内容,在各大中专校园网站上,以这种灵活的方式,使青年学生在娱乐中学到计生知识,深受学生们的欢迎;在E学校成立“青年志愿者国策服务队”,开展“青春期性教育讲课堂利与弊”辩论赛,在D学院成立“大学生国策宣传健康者协会”,开展了“计生国策宣传周”活动。通过一系列活动的开展,引导学生积极参与计生宣传,掌握生殖保健和节育避孕知识,树立新的婚育观念,树立国策意识。
②辖区单位利用宣教设备开展宣传。如在公共汽车上设置固定温馨美丽的计生宣传画,使之成为城市计生宣传一道流动的亮丽风景线;在单位广播电视台设置人口与计划生育专题节目,编制计生知识刊物,开展计生知识竞赛,宣传政策,传授节育避孕知识。F厂的《365日话人口》专题节目,G厂每晚在黄金时段播放的计生知识深受职工欢迎。
③利用庙会、墟场、集日下乡宣传,将计划生育知识编成农村群众喜爱的花鼓戏、快板、小品,将文艺节目送下乡,同时开展咨询、免费发放药具等,让群众寓教于乐。
④在社区开展“周周乐文化舞台”、“社区文化之光”等活动,在农村开展“五下乡”等活动,将避孕药具知识和生殖保健知识送进千家万户。
(五)以人为本,优质服务出精品
1、加强优质服务是新时代计划生育工作的最强音,我们药具工作者集思广益,推出一系列优质服务活动的同时,打造出我区药具优质服务一大品牌——“社区优质服务便民箱”,我区投资5000余元,对原来56个药具便民箱进行维修保护,并在全区居委会户外、办事处院内、区政府院内新装备了21个造型精美的药具便民箱,并配予“以人为本,优质服务”、“避孕节育、药具先行”、“免费供应避孕药具、未成年人不宜使用”等温馨的话语,每天由居委会或单位计生专(兼)干放置避孕药具和宣传品,这一举措极大地方便了广大药具对象,很受群众欢迎。
2、积极参与卫生系统社区卫生服务中心建设,拓展药具优质服务新途径。在区社区卫生服务中心培训班上,我们安排了六个课时,由区药具站站长上课,讲解计划生育药具管理、药具知识、生殖健康、计划生育技术常规及并发症的防治等内容。在全区所有社区卫生服务中心(站),悬挂计划生育药具宣传板或药具挂图,设置药具发放点,以此为窗口,更好地为社区居民提供优质服务。
1.1医源性因素:①高龄初产妇上升与孕妇文化程度提高。与结婚、育儿年龄推迟有关,既往认为35岁以上产妇胎儿相对珍贵,所以剖宫产率上升[1]。患妇科炎症而导致不孕、求助于“试管婴儿”的年轻妈妈日益增多,由此因“珍贵儿”而行剖宫产者也随之增多。②剖宫产指征的放松。社会因素导致产科医生掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范围,使剖宫产手术成为所有手术中理由最多,受各种社会因素影响最严重的一种手术[2]。为了避免医疗纠纷而使医务人员不恰当的放松剖宫产指征,尤其是举证倒置之后。③产前教育围产保健相对欠缺,使孕妇未能正确认识自然分娩和剖宫产,从而无法进行两种分娩方式的正确比较。妊娠期不能得到正确的饮食指导,导致巨大儿的发生,孕期休息不佳,均大大增加了高危妊娠的发生[3],导致剖宫产率上升。 ④医疗技术进步,设备提高B超和胎儿监护仪的广泛应用,异常情况得到及时诊断:脐带绕颈、巨大儿、羊水过少、胎儿窘迫、臀位、胎心监护假阳性均成为高危因素,产妇及家属不愿让胎儿有任何围产期缺氧及产伤的风险,而行剖宫产术。⑤年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降也是剖宫产率增高的原因。剖宫产就成了解决问题的捷径。⑥近年来, 随着患者法律意识和维权意识的提高,医疗纠纷增多。日趋加剧医患关系不和谐,产科是医院中医疗纠纷高风险的科室,关系着母亲和胎儿双方生命安全,为避免医疗纠纷,只要孕妇稍有异常,就采取剖宫产。
1.2社会因素:指产妇无任何手术指征,但拒绝阴道试产,入院后坚决主动要求行剖宫产术。这主要因产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识。①对孕期定期产前检查的重要性认识不够,许多孕妇对正常分娩存在认识误区,对剖宫产术并发症知之甚少。不坚持定期产前检查,不能及时发现异常妊娠[4],过分相信剖宫产术的安全性和挽救母子生命的有效性。②由于计划生育的开展,一对夫妇只生一个孩子,准婴儿的地位尤显重要[5]。优生优育的愿望,产妇及家属不愿让胎儿有丝毫围产期缺氧及产伤的危险,影响胎儿的智力。③对自然分娩缺乏信心, 有恐惧的心理,怕产程长、疼痛、难产、怕阴道分娩失败后再行剖宫产术。担心顺产后阴道松弛影响性生活,剖宫产术能保持体型,拒绝试产而使剖宫产率不断上升。④为求吉利,产妇及家属要求择日择时剖宫产分娩。⑤产妇受家庭成员、同事和亲朋好友的影响,家庭成员很大程度上影响着孕妇,尤其丈夫的支持、家人的鼓励,都将影响到孕产妇的分娩。⑥经济因素? 现代社会医院也进入了市场经济,有一些医院为了追求经济利益,使剖宫产率无意中升高了。
1.3剖宫产对母婴的不利影响:人类的分娩是一个自然生理过程,所谓瓜熟蒂落。剖宫产术的广泛应用曾经使孕产妇病死率明显降低,但是随着剖宫产率的居高不下,产妇所要承受的麻醉意外、大出血、感染、损伤、羊水栓塞、血栓性静脉炎等风险大大增加,而且5年内的并发症如盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等远高于阴道分娩者。剖宫产的明显上升亦未使围产儿病死率和新生儿发病率进一步下降,而剖宫产儿综合征的发生明显增多[6],如窒息、湿肺、呼吸窘迫征、呼吸感染等,剖宫产儿日后还有可能出现定位差、注意力不易集中、多动及阅读、划线、打球有困难“感觉统合失调”的后果。1.4 降低剖宫产率的措施: ①加强产前宣教及孕期保健,对高危妊娠进行筛查、监护和管理,充分发挥孕妇学校的作用,利用产前教育介绍妊娠和分娩是一种生理过程,让广大孕妇认识到剖宫手术的利与弊,树立自然分娩的信心,消除对分娩的恐惧心理[7],消除依靠剖宫产来达到母子平安的认识误区,实现“瓜熟蒂落,水到渠成”的自然分娩规律。②提高产科整体质量,提高产科医生的责任心、理论水平、临床经验,使之能够对产妇系统细致的观察,正确识别和处理难产、胎儿宫内窘迫、相对头盆不称等,正确掌握剖宫产指征,严密观察产程,充分阴道试产。③转变产时服务模式,提倡以“人性化”、“家庭式”分娩逐步形成妇产医学的潮流, 合理选择分娩方式,积极推行无痛分娩,导乐分娩,改善孕妇及家属以及分娩过程的理解及配合。④呼吁全社会都来关注母婴健康,建立健全相关的法律、法规[8]。希望通过全社会的共同努力,使我国的剖宫产率逐渐下降,让我们的生育活动真正回归自然。
参考文献
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[2] 张月,可艳敏,侯良宝.剖宫产率上升的原因分析及对策.中国民康医学,2007,19(19):863-864.
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[4] 黄晶珍,雷俊.剖宫产率上升相关因素分析及护理干预.中华现代外科学杂志,2005,2(6):787.
[5] 张庆祝.剖宫产率升高原因分析及对策.中华现代妇产科学杂志,2007, 4(5):507.
[6] 杨雪锋,程金华.剖宫产率及剖宫产指征14年变化的临床分析.实用妇产科杂志,2002,18(1):45.
[7] 隋会芹,隋爱英,王爱华.影响剖宫产率上升的原因及探讨.中华中西医杂志,2005,6(16):360.
人们最初关心中国人口问题主要是关心它的数量问题,因为中国是世界上人口最多的国家,快速增长的人口给中国的社会经济发展带来了巨大压力,影响了社会经济发展的速度,妨碍了人民生活水平的提高。因此,在某种程度上说,中国的人口政策在实际操作过程中偏重人口数量的控制。这种偏重是无可非议的,因为即使在今天中国人口的总和生育率已经下降到更替水平的情况下,由于人口基数庞大,加之人口发展的惯性,使中国仍面临着巨大的人口数量压力。然而,正当人们讨论如何控制中国的人口数量,为每年新增加的1000多万人口对中国社会经济的影响而担忧时,中国的人口年龄结构也正在悄然地老化。它使中国又面临另一个挑战:人口老化问题。
中国不仅是世界上人口数量最多的国家,也是老年人口数量最多的国家。1998年底,中国的总人口已经达到12.48亿,60岁及以上的老年人口已经占总人口的9.7%左右。与其他已经成为老年型国家的人口老化历程相比,中国的人口老化具有两个突出的特点:一是人口老化速度和老年人口的绝对数增长快;二是人口老化超前于经济发展水平而提前出现。以第四次人口普查的数据为基础按中位方案所进行的中国人口预测的结果表明,中国人口的年龄结构正在迅速地老化,年龄结构正在由成年型转变为老年型,但各个时期的老化速度有很大的差异。中国的人口老化过程大致可分为三个阶段:第一阶段为1990~2000年,中国人口由成年型向老年型转变;第二阶段为2000~2020年,这时中国将变成典型的老年型人口的国家;第三阶段为2020~2050年,这一阶段将是中国人口老化的严重阶段。令人担忧的是,在中国人口总体老化的同时,老年人口内部也在不断老化。据人口学家预测,下世纪上半叶高龄老人每年平均增长速度是51‰,而65岁以上老年人每年平均增长速度为29‰,总人口在达到峰值前每年平均增长速度可能只有7‰。毫无疑问,高龄老人是增长速度最快的人群,而老龄工作的重点和难点在高龄老人,因为大多数60~70岁的老年人尚有生活自理?芰Γ?0岁以上的老年人最需要照料,带病生存甚至卧床不起的概率最高。庞大的“中老年”和“老老年”人口无疑会给家庭和社会带来沉重的负担。
如果分地区考察人口年龄结构的老化问题,这一问题则更为迫切。中国人口年龄结构老化总的格局是农村地区快于城市地区,汉族地区快于少数民族地区,东部地区快于中部和西部地区。到1998年底,已经有近一半的省区60岁及以上老年人口占本地区总人口的比例已经超过或基本接近10%,率先成为中国首批老年型省区。从中国人口老化的地区差异上看,中国人口目前已经自东向西开始老化,而且速度将越来越快,在不久的将来,这一“灰色浪潮”就将席卷全国。从这一点上看,中国的人口并非到2000年前后才突然地成为老年型人口,老年人口问题也并非到下个世纪的某一天才突然严重起来。人口老化本身是个动态的过程,它对社会经济的影响也是动态的。就中国的整体情况而言,目前人口老化的社会经济影响还没有显性化,但就局部地区的情况而言,形势已经相当严峻。如1993年上海人口开始负增长,目前上海最主要的人口问题并非生育水平问题,人们更关心的是人口结构问题,尤其是人口的老化问题。
正如人们关心人口数量一样,人们之所以关心人口年龄结构的老化问题,从根本上说是出自对人口与发展之间关系的关注。第二次世界大战以前,人们考虑的主要是人口总量变动与发展之间的关系,而对人口结构特别是年龄结构的变动与发展之间的关系没有予以充分的重视。第二次世界大战后,随着科学技术的高速发展和人口老化的出现,人们逐渐认识到人口年龄结构变动比人口总量变动对发展的影响更大,因为人口年龄结构的老化同人口数量的增长一样,会给整个社会经济发展带来巨大的影响,而且这种变化对社会经济的影响远比人口数量的增长给社会经济带来的影响要复杂得多。如果我们只考察人口总量和社会经济发展之间的关系,实际上是将所有不同年龄的人都视为具有相同特征的“同质”的人,这样的考察方法会抹煞不同年龄的人不同的社会经济含义。事实上,不同年龄的人具有不同的社会经济特征,是“异质”的人。中国目前约有1.2亿老年人口和3.2亿未成年人口,从数量上看,同作为消费人口的老年人口和未成年人口,二者的负担孰轻孰重,一目了然。但如果我们考虑到这两个不同年龄组的不同的社会经济特征,我们就会发现,老年人口和未成年人口并不是简单的1:3的关系,中国赡养其目前的1亿老年人口也并不一定比抚养其?骋谖闯赡耆丝诩虻R虼耍疾炷炅浣峁沟谋浠肷缁峋梅⒄怪涞墓叵凳且恢指畈愦蔚难芯浚崾刮颐悄芨既返匕盐杖丝诒涠蜕缁峋梅⒄怪涞墓叵怠?nbsp;世界及中国人口年龄结构正在老化的事实,要求人口学界、经济学界和社会学界对人口老化的原因、过程、特征、社会经济后果进行分析研究,并在扎实的理论研究的基础上,寻求解决人口老化所带来的后果问题的对策。国外对人口老化问题的大量研究始于第二次世界大战以后。1956年,联合国出版的《人口老化及其社会经济后果》总结了以往对人口老化问题研究的成果,标志着对人口老化问题的研究进入了一个新的时期。此后,由于西方国家人口老化问题日益严重,加之人口理论的发展和研究方法的进步,使人口老化问题的研究不断深入,有关人口老化问题的文献也在不断地丰富。同国外关于人口老化的研究相比,中国在这方面的研究起步更晚,这主要是因为中国人口学研究的复兴是从70年代末期才开始,当时中国的人口年龄结构才刚刚进入成年型,人们关注的重点不在人口老化上,即人口老化问题不是人口学领域优先考虑的课题。只是随着中国人口学研究的深入发展和人口老化速度加快的客观事实才使越来越多的学者开始关心人口老化问题。
近几年来,中国很多部门和机构对人口老化问题进行了一些研究,积累了一批文献和数据。然而,当我们仔细回顾这些数据和文献后,我们会发现,对中国人口老化问题的研究目前多偏重于考察人口老化的人口学效应和社会学效应,也就是说对中国人口老化的现状、特征、原因、过程,以及人口老化的人口学和社会学的后果的论述较多。但弱点是,对现实情况的描述多,而理论上的创新少。
随着中国人口年龄结构老化这一不可避免的客观现实的到来,对人口老化与社会经济发展之间的关系的研究已经迫在眉睫,搞清这种关系对于制定中国下一世纪的社会经济发展战略具有非常重要的意义。对正处在社会主义市场经济建设阶段的中国来说,正确认识中国人口老化发生的原因、运动的过程、发展的趋势以及将会产生的社会经济后果至关重要。中国在制定下一世纪的产业政策、分配政策、交换政策、消费政策和社会保障政策时,必须考虑到未来中国人口老化的客观事实。只有这样,才能使中国的社会经济全面、稳定、协调、健康地发展。
二、几个基本概念的界定
(一)老年人、未成年人和成年人的年龄界线
“老年人”是指达到或超过老年年龄界线的人,这里的关键在于老年年龄界线,因为确定这一界线是统计老年人口的前提条件。在不同的时期、不同的国家或地区对老年年龄界线的定义是不同的。1900年桑巴德在其《人口年龄分类和死亡率研究》一书中将人口按年龄划分成不同的类型,实际上,他是将50岁作为老年年龄的下线;1956年,联合国发表的《人口老化及其社会经济后果》中将65岁定义为老年年龄的下线;而1982年在维也纳召开的“世界老龄问题大会”又将老年年龄界线定义为60岁。国际上之所以将老年年龄界线从1956年的65岁增改为60岁,这是因为1956年联合国发表的报告主要是针对发达国家出现的人口老化问题,而当时发展中国家还谈不上人口老化问题,将65岁定义为老年年龄界线是根据当时发达国家人均预期寿命的情况而设定的。而到了80年代初,人口老化已经不仅是发达国家的问题,发展中国家同样面临人口老化问题,而发展中国家的人均预期寿命比发达国家的人均预期寿命低得多。因此,考虑到全世界的人均预期寿命的情况,将老年年龄的界线定义为60岁。随着社会经济水平的发展和人们预期寿命的不断延长,老年年龄的标准应是不断变化的。一般说来,发达国家老年年龄的起点应高于发展中国家老年年龄的起点。中国属于发展中国家,尽管人均预期寿命高于发展中国家的平均水平,但还是比发达国家的人均预期寿命水平低很多,因此,将60岁作为中国老年年龄的界线是合理的选择。
不同的时期和不同的国家或地区,对未成年人的年龄界线也是不同的,界线范围在15~20岁不等。一般说来,发达国家未成年人的年龄界线高于发展中国家未成年人的年龄界线。国际上一般将15岁定义为未成年人界线,即0~14岁的人口均为未成年人口。
在给出老年人和未成年人的年龄界线后,我们就很容易确定成年人的年龄界线了,即成年人的年龄界线是15~59岁。(二)人口年龄结构的年轻型、成年型和老年型的划分
同老年人、未成年人和成年人的年龄界线的定义一样,人口年龄结构类型的划分也是因时期和地区而有所不同的。1956年,在联合国发表的《人口老化及其社会经济后果》中,将人口年龄结构的类型划分如下:
年轻型成年型老年型65岁及以上
老年人口的比例4%以下4%~7%7%以上
而后,随着世界人口特别是发达国家人口的进一步老化,国外又提出一些新的划分方法。例如,1975年美国人口咨询局的划分方法如下:
年龄结构类型年轻型成年型老年型0~14岁人口40%以上30%~40%30%以下
65岁及以上人口5%以下5%~10%10%以上
老少比15%以下15%~30%30%以上
年龄中位数20岁以下20~30岁30岁以上
而1982年在维也纳召开的“世界老龄问题大会”将老年年龄界线定义为60岁后,各国又采用了如下的划分方法:
年轻型成年型老年型
60岁及60岁以
上老年人口的比例5%以下5-10%10%以上
对人口年龄结构的年轻型、成年型和老年型的划分是主观的,而不是客观的。随着社会经济水平的发展和人们预期寿命的不断延长,特别是随着老年年龄标准的不断变化,对人口年龄结构类型的划分也是要相应改变的。一般说来,对老年型人口的定义通常以60及60岁以上老年人口的比例在10%以上,或65岁及以上老年人口的比例在7%以上的人口称为老年型人口。(三)人口老化和人口老化问题
对一个国家或地区的人口来说,由于人口的出生、死亡和迁移等多种因素的作用,人口的年龄结构是在不断变化的,即未成年人口、成年人口和老年人口在总人口中的比例构成是不断变化的。在总人口中,如果老年人口的比例不断提高,而其他年龄组人口的比例不断下降,我们就称这一动态过程为人口老化;反之,如果老年人口的比例不断下降,而其他年龄组人口的比例不断上升,我们就称这一动态过程为人口年轻化。对一个国家或地区来说,人口可能出现老化,也可能出现年轻化,人口的老化与年轻化是可逆的;而对个人来说,从他或她一出生就开始进入了老化的过程,这是不可逆的。人口老化问题是指在总人口中,老年人口的比例不断提高,而其他年龄组人口的比例不断下降的动态过程给社会经济带来的调整问题。由于在人口老化的过程中,各个年龄组的人口都在发生变动,所以人口老化问题不仅有老年人口给社会经济带来的调整问题,而且有成年人和未成年人给社会经济带来的调整问题,而老年人口问题是指老年人口这一特殊的群体给社会经济带来的问题。一个国家或地区的人口不论是老龄化还是年轻化,都会存在老年人口问题,即存在老年人口问题不一定存在人口老化问题,而存在人口老化问题则一定存在老年人口问题。 三、关于人口老化研究的主要观点综述
国外早期对于人口老化问题的研究多数是对老年人口特征的探讨,主要是回答老年人口面临的实际问题。然而,对实际问题的研究离不开一些基本的理论假设。不同的学者在特定的条件下提出不同的理论假设,而这些理论假设又为后人所演变发展,进而形成了一些人口老化理论。国外对人口老化问题的大量研究始于第二次世界大战以后。1956年,联合国出版的《人口老化及其社会经济后果》总结了以往对人口老化问题研究的成果,标志着对人口老化问题的研究进入了一个新的时期。此后,由于西方国家人口老化问题日益严重,加之人口理论的发展和研究方法的进步,使人口老化问题的研究不断深入,人口老化问题的文献也在不断地丰富。1969年,在二十四届联大上,马耳他率先提出了老龄问题,呼吁国际社会和各国政府关注老年人口迅速增长的趋势及随之出现的一些问题。
国外关于人口老化问题的研究和老年事业的经验为研究中国人口老化问题提供了借鉴的成果。但中国的人口有其自己的特殊性,中国人口老化问题的背景既有别于其他的发展中国家,更与发达国家的情况不同。因此,国外的经验虽然可以借鉴,但终究难以适应中国的国情。我们的问题要靠我们自己去解决,中国人口老化的科学研究要靠我们自己去探索。
1982年,在奥地利维也纳召开的老龄问题世界大会揭开了中国的老年事业的序幕。随着中国人口学研究的深入发展和人口老化速度加起快的客观事实使越来越多的学者开始关心人口老化问题。近些年来,中国相关部门和机构对人口老化问题进行了一些研究,积累了一批文献和数据。其中比较有代表性的著作有北京大学人口所张纯元主编的《中国老年人口研究》、中国社会科学院人口所田雪原等主编的《中国老年人口》、《中国老年人口经济》、《中国老年人口社会》、吉林大学人口研究所曲海波的《中国人口老龄化问题研究》、武汉大学人口所徐云鹏等主编的《人口老化和老年人口问题研究》、中国社会科学院经济所熊必俊主编的《老年学与老龄问题》、中国人民大学杜鹏的《中国人口老龄化过程研究》、中国人口信息研究中心于学军的《中国人口老化的经济学研究》,复旦大学王爱珠的《老年经济学》,天津学者的《1988年中国九大城市老年人状况抽样调查》和上海学者的《上海农村养老保险制度改革》等。这些著作从不同的角度对中国人口老化问题进行了全面的研究。此外,大量的有关调查数据为人口老化问题的研究提供了准确的依据,如中国社会科学人口所组织的“中国1987年60岁以上老年人口抽样调查资料”、1992年中国老龄科学研究中心组织的“中国老年人供养体系调查数据”等。所有这些文献和数据都为进一步研究中国人口老化问题打下了良好的基础。
(一)关于下世纪上半叶中国人口老化趋势的预测
人口老化的理论和实际证明,人口老化的速度和程度主要取决于人口的生育水平和死亡水平,但在人口老化的不同阶段,生育水平和死亡水平对人口老化的作用是不同的。在人口老化的前期,生育水平占主导作用;而在人口老化的后期,死亡水平占主导作用。无论如何,生育水平和死亡水平是人口预测的两个最重要的参数。基于中国70年代和80年代生育水平下降的趋势,当初人们在进行人口预测时,普遍倾向于中国人口生育水平会急速下降的乐观估计,估计到2000年,中国的总和生育率会下降到1.8,甚至于1.5的低水平。很普遍的一种预测方案的参数假定是:总和生育率从1981年的2.63到2000年的1.8,随后不变直到2050年;人口平均出生预期寿命从1981年的67.88岁上升到2050年的80.20岁。事实上,近年来,中国的生育率并未沿70年代末的趋势继续大幅度地下降,而是在80年代出现了波动徘徊的局面。1980年中国的总和生育率曾下降到2.24的较低水平,而后回升到1982年的2.86的较高水平;1985年再度下降到2.20,1987年又回升到2.59;1987年以后至今,总和生育率的下降的速度较快。对国家计生委规统司1992年10月进行的“38万人口抽样调查”的结果,国内外争议较大,大多数人认为此结果偏低,极少数人则认为实际的结果可能会?汀H嗣嵌阅壳白芎蜕实乃街谒捣诅。偷牡偷?.3左右,高的高到2.3左右。因此,无论是学术界还是实际工作部门对此莫衷一是,无所适从,给人口规划和社会经济发展计划工作造成了一定的困难,也造成了学术界的混乱。
表1各种中国人口预测方案的平均出生预期寿命的参数比较________________________________________________
预测单位或个人平均出生预期寿命
________________________________________________
(1)联合国(中方案)1990~1995=70.0
2010~2015=73.5
2020~2025=75.0
(2)世界银行1980~2005=69.4
2005~2030=74.1
2030~2055=78.3
(3)宋健等1980~1985=68.9
2030~2035=76.3
(4)七一0所1982=68.0
2100=81.0
男70.5(5)曾毅(中方案死亡率)2000=│
女74.0
男77.4
2050=│
女80.3
(6)王慧炯等2000=80.0
男69.0(7)杜鹏(高方案死亡率)2000=│
女72.4
男73.2
2030=│
女77.0
男69.4(8)于学军(中方案死亡率)2000=│
女72.5
男76.7
2050=│
女80.0
________________________________________________
资料来源:(1)UnitedNations,"WorldPopulationProspects,1950~2025",version1990.
(2)世界银行,《1984年世界人口预测》。
(3)宋健等,《人口预测和人口控制》,人民出版社,1982年。
(4)《人民日报》,1986年7月30日。
(5)曾毅,1994年。
(6)王慧炯,杨光辉,1984年,《迈向2000年的中国经济》,气象出版社,北京。
(7)杜鹏,1994年,《中国人口老龄化过程研究》,中国人民大学出版社,北京。
(8)于学军,1995年,《中国人口老化的经济学研究》,中国人口出版社,北京。
综合考察国家计生委规统司1992年10月作的“38万人口抽样调查”的结果和1993年国家计生委对河北、湖北等地的抽查结果(见“当前计划生育工作中的喜与忧:由几则信息引发的思考”,国家计划生育委员会办公厅,《计划生育情况》增刊(9)期)以及国家统计局1990~1998年人口变动抽样调查数据的结果,我们认为,目前中国的总和生育率在1.9左右是合理的估计。就中国的全国平均水平而言,中国的生育率水平不大可能降低并长期保持在西班牙、西德,甚至日本现在这样低的生育率水平。因为即使像美国这样发达的国家,其育龄妇女的总和生育率仍然为2.1,而且一个国家或地区的总和生育率长期处在一个较低的水平上同样会带来许多问题。这一点,我们可以从发达国家的经验教训中得到一定的启示。比如,人口老化程度过高,劳动力短缺,社会保障负担过重等问题。因此,2020年倘若中国的总和生育率果真能低到1.5的低水平,政府则应采取干预政策,抑制总和生育率的进一步下降。
1973~1975年“全国人口三年肿瘤死亡回顾调查”资料表明:当时中国的男性的平均出生预期寿命为63.6岁,女性为66.3岁(中国计划生育年鉴1993)。1982年中国第三次人口普查时,中国男性的平均出生预期寿命为66.4岁,女性为69.4岁,男女合计为67.9岁(姚新武,尹华1994)。1985年,国家统计局人口抽样调查资料则表明,当时中国人口平均出生预期寿为68.9岁,其中男性为67.0岁,女性为71.0岁(中国计划生育年鉴1993)。1998年,中国人口平均出生预期寿命上升到71岁,其中男性为69岁,女性为73岁。目前,中国的平均出生预期寿命已经远远超过了世界和发展中国家的平均水平,但与发达国家相比,中国的平均出生预期寿命尚有一定的差距。1998年,世界人口平均出生预期寿命为66岁,其中男性为64岁,女性为68岁。不包括中国在内的发展中国家的人口平均出生预期寿命为61岁,其中男性为59岁,女性为62岁;而发达国家人口平均出生预期寿命为75岁,其中男性为71岁,女性为79岁(PRB1994)。
从1973~1975年到1982年,中国的平均出生预期寿命提高了近3岁,平均每年提高近0.5岁。从1982年到1985年的3年间,中国的平均出生预期寿命提高了1岁,平均每年提高0.33岁左右。而从1985年到1998年的13年间,中国的平均出生预期寿命提高了2岁多,平均每年提高近0.16岁。毫无疑问,随着中国社会经济发展水平的提高,特别是卫生和营养保健状况的不断改善,中国的平均出生预期寿命还会有所提高。但是,平均出生预期寿命的提高的速度是“边际递减”的,即当平均出生预期寿命较低时,一定的社会经济条件的改善会使平均出生预期寿命有较大幅度的提高。而当平均出生预期寿命较高时,相似的社会经济条件只能使平均出生预期寿命有相对较小幅度的提高,在达到一定阶段后,平均出生预期寿命甚至可能出现停滞不前的状态。中国人口的平均出生预期寿命的提高的历程证明了这一点:从每年提高0.5岁下降到每年提高0.33岁,进而又下降到每年提高0.16岁。
需要注意的是,尽管中国人口的人均出生预期寿命会逐渐提高,但随着人口年龄结构的老化,人口粗死亡率会逐渐提高,每年老年人口死亡的绝对数会逐渐增多。目前,中国每年60岁及以上老年人口死亡人数为550万左右,而到2030年,这一数字将上升为1130万左右(世界银行1993)。
表2是中外单位或个人对中国下一世纪前半期老年人口规模的预测结果。
表2中外单位或个人对中国下一世纪前半期老年人口规模的预测单位:亿
预测单位或个人2000年2025年2050年
_____________________________________
60+65+60+65+60+65+
(1)联合国(中方案)1.270.852.701.85----
(2)世界银行1.370.953.202.103.612.91
(3)中国老龄委员会1.320.922.731.883.3~4.22.84
(4)宋健等--0.94--2.21--4.05
(5)杜鹏(方案一)1.280.872.801.834.123.07
(6)于学军1.290.882.731.883.842.90___________________________________________________________________资料来源:(1)UnitedNations,"WorldPopulationProspects,1950-2025",version1990.
(2)世界银行,《1984年世界人口预测》。
(3)中国老龄委,《中国老年人口发展预测》,1986年全国老年学术讨论会参考材料之二。
(4)宋健等,《人口预测和人口控制》,人民出版社,1982年.
(5)杜鹏,1994年,《中国人口老龄化过程研究》,中国人民大学出版社,北京。
(6)于学军,1995年,《中国人口老化的经济学研究》,中国人口出版社,北京。
从表2我们可以看到:中外单位或学者对中国未来老年人口数量的规模的发展预测是非常接近的。这主要是因为中国下世纪前半期老年人口数量的规模的发展取决于现存人口的死亡率和预期寿命,而与今后出生的人口数量没有关系。在上述的各种预测中,联合国的预测略低一些,而在宋健等人的《人口预测和人口控制》中,对下世纪老年人的预测又相对较高,但无论如何,从以上的各种预测结果中,我们可以作这样的判断,即到2000年,中国60岁及以上的老年人口将达到1.3亿左右,65岁及以上的老年人口将达到0.9亿左右。
需要说明的是,预测毕竟是预测,任何自认为是以合情合理的假设条件为依据的预测都难以断言其所预测的内容会成为现实。对发展中的中国来说尤其如此,正如我们所看到的,中国经济的发展和人口的变动受政府政策的影响较大,我们不能肯定中国政府在某个时刻不会改变其经济政策和人口政策。倘若如此,结果会迥然不同。更重要的是,中国目前尚缺乏权威、精确的人口和经济方面的统计数据,这为我们的预测在一开始就造成了障碍。因此,我们的预测大致只能说明一般的趋势,而不能将其视为对未来的客观描述。(二)对人口老化问题研究主要观点
中国人民大学邬沧萍认为,从中国人口老龄化的特点看,中国人口老龄化是在经济不发达的背景下发生的,中国未来人口老龄化的发展并非名列世界前茅。中国老年人口有40年的高速增长期,人口老龄化速度将超过一些发达国家。中国人口转变快,但人口增长尚未得到完全控制,中国人口老龄化进程受人口政策的影响甚大。经过多年的潜心研究,邬沧萍提出的最新观点是:中国的人口老龄化问题主要是老年人口的数量问题,而非老年人口在总人口的比例高低,因为无论比例多高或多低都是相对的,而数量是绝对的。据此,他指出,人们要从新的视角审视计划生育在老龄化过程中的作用。中国社会科学院田雪原认为老年人口学研究的重点在于老年人口变动,而老年人口变动同人口年龄结构老龄化紧紧连在一起。在对中国人口老龄化的原因和过程进行分析之后,他认为中国人口老龄化的特点表现在:一是人口老龄化的速度比较快,达到的水平比较高;二是老龄化发展在时间上具有阶段和累进的性质;三是老龄化在空间分布上不平衡。北京大学袁方对中国人口老龄化过程中老年人在家庭和社会中的地位和作用进行了深入研究。认为人口老龄化将对社会经济发展产生重大影响,解决中国老龄问题要依靠国家、社会、集体和家庭相结合的方式。
中国老龄科学研究中心徐勤认为人口转变速度将决定人口老龄化强度。人口转变是人类历史发展的客观必然,任何人口随着社会的发展或迟或早总要发生,只是由于各人口出生率和死亡率的变化速度不同,导致人口转变的速度不同,从而人口老龄化的强度也不同。一些发展中国家比发达国家人口转变速度快得多,因而在人口转变的后期将出现老年人口比重急剧增长的时期。中国人民大学乔晓春通过对人口老化模型研究认为,在分析人口老化影响因素时不能只看到出生率、死亡率,而看不到现实人口年龄结构对人口老化的巨大作用。从现实看,年龄结构对人口老化的作用可能比出生率和死亡率的作用还要大(虽然历史上年龄结构最终也是由出生率和死亡率决定的)。过去往往只重视出生率、死亡率对人口老化的影响,而忽视了现实存在着的年龄结构的作用。
史菁的研究认为,运用稳定人口模型研究中国人口老龄化过程是不恰当的,因为中国人口处于急剧转变之中。以往根据稳定人口理论分析得出的结论是:死亡率在人口老龄化过程中对老年人口比例的增长的作用是不重要的,可以忽略,在人口老化过程中起主要作用的是生育率的下降。然而通过对9个方案人口动态模似的结果分析,史菁却得到了这样的结论:死亡率下降的影响是不可忽略的,它的作用与生育率下降的作用同样重要。由于生育率的下降并不是促使人口老化的唯一因素,中国的人口老化不能简单地归因于计划生育政策。
曲海波以中国1964年人口年龄结构为基础,运用人口预测方法对中国人口老龄化的影响因素进行了分析,结论是生育率的下降是中国人口老龄化的根本原因,死亡率下降并没有使中国人口老龄化,反而使其年轻化。他还认为人口年龄结构发展的惯性也是年龄结构变化的一个原因。
杜鹏在《中国人口老龄化过程研究》一书中认为,对中国人口老龄化过程进一步研究的必要性和可能性表现在:(1)对中国人口老龄化的发展过程重新加以认识,这对认识中国人口老龄化的趋势和特点以及制定今后的人口政策、社会福利制度等都有着重要的意义。1990年第四次人口普查的数据资料为这方面的深入研究提供了可能性,它除了能使我们分析过去40年中国人口年龄结构的变化之外,以1990年人口数据为基础所作的人口预测也使我们得以对未来的人口老龄化趋势重新进行估计。(2)中国人口年龄结构变化和人口老龄化的主要影响因素是生育率、死亡率和年龄结构,但是这些因素在过去40年的人口发展中各起了多大作用还没有从数量上加以全面分析;这些因素在不同时期的作用是否一样?差异有多大?这些问题都有待进行量化分析才能回答。我们可以利用第四次人口普查数据用比较预测方法对过去40年和未来40年的人口年龄结构变动影响因素进行比较分析来回答上述问题。(3)在人口老龄化过程中,老年人口本身也在不断地更替,新进入老年人口的队伍逐渐取代了原有的老年人口。因此,即使在两个不同时期老年人口占总人口的比例并未改变,甚至老年人口数也一样的情况下,都不能避免老年人口自身的更替。由于这种更替的存在?丝诶狭浠讨欣夏耆丝诘奶氐慵坝纱瞬亩陨缁峋玫挠跋於蓟嵊兴浠馐侨丝诶狭浠讨幸酝幢还惴喝鲜兜牧硪桓鲋匾矫妗U饫锝擞玫谌⑺拇稳丝谄詹槭荻灾泄夏耆丝诘母婀婺:透媛式蟹治觥#?)人口老龄化过程并不只是总人口的老龄化过程,在这一过程中,老年人口自身也在不断老龄化。对这一特点的了解是随着老年人口的迅速增加和人口老龄化程度的加剧而出现的,但还未被广泛认识(杜鹏1994)。
于学军认为,无论采取那种方案对中国未来的人口发展趋势进行预测,都会得出一个共同的结论:中国在下个世纪将面临人口老化的巨大挑战。面对下一世纪人口年龄结构老化的挑战,我们既不能采取不承认的态度,视而不见或有意回避,也不能一提人口年龄结构老化就“谈虎色变”,盲目悲观,凡是不尊重客观规律的态度都是不可取的。我们应以科学的态度对待人口年龄结构老化问题,以积极的态度迎接人口年龄结构老化的挑战,积极采取对策,充分利用人口老化前期总抚养比较低的有利形势,大力发展社会经济,建立起完善的社会保障制度。同时,我们又要认真研究人口年龄结构老化的消极后果,尽量避免或减缓人口年龄结构老化对中国社会经济的消极影响。因此,从战略的高度认识中国的人口年龄结构老化问题,从宏观上看清人口年龄结构老化的趋势,及早地制定人口发展和经济发展相协调的总体战略规划,统筹兼顾,综合治理十分必要。特别要注意的是,各个年龄组的人口群体是抚养和被抚养的关系,所以,在考察人口老化的过程和解决老年人口问题时,要全面系统地考察整个人口年龄结构的变化趋势。老年人口是整个人口的一部分,老年人口的比例变化必然引起其他年龄组人口的变化。因此,老年人口不是孤立的群体,必须与未成年人口和劳动力人口联系起来进行综合考察。在制定政策时,要考虑到不同年龄组人口群体的不同需求和作用(于学军,1995年)。
以上列举了部分对中国人口老龄化问题进行研究分析的代表性文献,这些研究对认识中国人口老龄化的影响因素和在分析中所要注意的问题都有重要的发现和建议,为以后的中国人口老龄化过程研究奠定了基础。但是由于中国人口老龄化还处于起步阶段,对其过程及影响的认识需要有一个不断深化的过程;此外,人口发展往往并不能按已有的人口预测的方式变化,随着新的人口数据的取得和人口老龄化分析技术的发展,使我们有可能对中国人口老龄化的过程和特点重新进行认识,对人口老龄化的影响因素进行量化分析,从而在已有研究成果的基础上进一步深入研究。(三)人口老化对社会经济的积极影响和消极影响始于60年代中后期的中国人口老化过程,是人口转变过程中的必然产物。如上所述,人们之所以关心中国人口老化的过程,是因为会产生所谓的人口老化问题,而人口老化是会否构成人口老化问题,以及人口老化给社会经济的发展带来的影响是积极的还是消极的,可能是人们最为关心的。在过去的20多年中,中国的学者从不同角度对人口老化可能产生的影响进行了深入的研究,并产生了一些学术上的争鸣,其中比较有代表性的是中国人口信息研究中心的马赢通和中国人民大学人口研究所的乔晓春之间的交流。
马赢通(1987)指出,多年来,人口老化被作为社会经济发展中的消极因素来论述,研究的重点是探求人口老化的对策。这无论对认识未来人口与社会经济发展的前景,还是对深入开展计划生育,控制人口增长都是不利的。他认为,从各方面的相关分析看,人口老化是好事而决不是坏事。人口老化是人口发展的必经阶段,主观上抗拒是无济于事的,人们在其面前的选择,不存在任何形式的超脱。只有按规律办事,促进其发展,才能促进社会经济的发展。马赢通指出,如果不实行计划生育,必然形成少儿人口远大于现时少儿人口和老年人口同时上升的“两头沉”的现象,而人口老化过程起到了减轻一头负担的作用。因此,只有通过计划生育降低生育水平,加速人口老化,才能促进社会经济发展,这无论在理论上还是实践上都将有利于中国四化建设的全局。
乔晓春(1988)不同意马赢通的上述观点。他指出,人口老化并不是指老年人口数量的增加。老年人口数量的增加与近年来的计划生育没有关系,但人口老化系数的变化与计划生育确实有关系。这一点是任何人也回避不了的。他认为,人口老化、计划生育、社会经济发展之间的关系是:出生人口数量减少及老年人口数量增加会导致人口老化;由于作为人口老化系数分子的老年人口数量是相对确定值,而出生人口为未定值,控制人口增长只能使出生人口减少,从而加速人口老化;计划生育有利于社会经济发展,虽然人口老化也是由于计划生育引起的,但从逻辑关系上看,不能直接推出加速人口老化会促进社会经济发展。乔晓春进一步指出,出生人口的减少直接促进了社会经济发展,同时也导致了人口老化,但由此并不能引出人口老化与社会经济发展之间的直接关系,人口老化与促进社会经济发展之间没有直接的和必然的联系。
马赢通和乔晓春之间的学术交流是在“百花齐放,百家争鸣“方针下的讨论,既交流了学术思想,也深化了学术研究。笔者认为,马赢通和乔晓春分别从不同的角度,探讨了既有区别、又有联系的两个问题:老年人口问题和人口老化问题。他们之间的辩论没有使用同一个概念和标准,讨论的结果自然不会达成共识。
在随后的十多年间,中国的学者没有间断对这一问题的探讨。田雪原(1987)认为,中国人口从属年龄比的大幅度降低,为国民经济发展提供了人口方面的有利条件,未来二、三十年是人口年龄结构变动的“黄金时代”,总的来说利大于弊。曲海波(1988)指出,人口老化是社会经济发展的产物。反过来,人口老化又对社会经济的运行产生相应的影响。人口既是生产者又是消费者,人口作为生产者是有条件的,而作为消费者是无条件的。人口老化是人口年龄结构变化的一种表现形式,必然涉及经济发展的各个方面,从而使社会经济的各个领域发生这样或那样的变化。于学军在《中国人口老化的经济学研究》(1995)一书中认为,伴随中国人口转变过程中出现的人口老化是必然的,但是人口老化是否构成人口老化问题,以至于整个国家的人口问题要看它的发展程度和速度是否对社会经济的发展造成影响而定。因此,人口老化给社会经济的发展带来的影响是积极的还是消极的,要区分不同的阶段来看。从长期的趋势上看,中国的人口老化给社会经济的发展带来的消极影响多于积极的影响。但如果分阶段看这一问题的话,我们会发现,中国的人口老化问题大致以下世纪20年代为过渡期,在此之前,由于人口年龄结构的变动会给中国的社会经济发展提供许多有利的条件,这一阶段是利大于弊;而在此之后,由于人口老化速度加快,程度加深,许多“利”将逐渐转化为“弊”,这一阶段是弊大于利。需要说明的是,利与弊不是绝对的,在一定条件下,利与弊是可以互相转化的。只要我们能利用这二、三十年的有利时机,在大力发展国民经济的同时,注意人口老化的动向,采取相应的对策,及时调整社会经济结构,建立和完善社会保障制度,我们就可能将人口老化给社会经济发展的消极影响限制在最小的范围内。
四、未来中国人口老化的研究
我们对中国人口老化原因和过程的研究已经比较充分了。过去,我们的研究主要以宏观为主,视野主要局限于人口学和社会学领域;今后,我们应进行一些微观的理论研究和实证研究,并将我们的视野放远于更多的交叉学科之中。我们应将人口老化问题提高到可持续发展的战略高度,从多角度审视人口老化问题。我们都预感到人口老化会对中国的社会关系、经济发展、文化传统、价值观念、道德规范等各方面产生影响,人们想知道这些影响是什么?为什么会产生这些影响?在这些影响中,哪些是积极的,哪些是消极的?如何引导积极的影响而减缓消极的影响?只有把这些问题说清楚,让人们意识到人口老化问题不仅是老年人口问题,而是与每一个人都息息相关的问题时,人们才会关注和重视人口老化问题。
在进行人口老化问题研究时,我们应该借鉴发达国家或地区的研究成果,因为他们已经进入老龄化社会几十年甚至几百年,为解决老龄化问题进行了大量的研究和探索,有严格的理论基础和丰富的实践经验。理解和掌握这些理论和经验会使我们少走弯路,节省很多时间。但遗憾的是,对他们成熟的理论和经验,我们知道的还很少。
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资料与方法
2009~2011年收治剖宫产后再次足月分娩产妇656例,其中有2次剖宫产史56例,年龄22~46岁,平均28岁;孕周37~42周,平均38.9周;前次剖宫产距此次妊娠时间1.2~19年,平均4.5年,其中不足2年12例;前次手术的术式为子宫纵形切口12例,子宫下段横切口623例,腹膜外21例。
终止妊娠方式选择:656例孕妇中有606例孕妇在当地医院定期检查,作为高危妊娠建卡定期检查,孕37周前医生与孕妇一起商量决定分娩方式,此后根据宫颈的成熟度和先露的高低决定何时入院及终止妊娠,97例产妇行规律产检,分娩发动后直接入院,所有产妇入院后医生均建议首选剖宫产术。
阴道试产指征:前次剖宫产为子宫下段剖宫产,术中无切口撕裂,术后无感染,无大出血;本次妊娠距前次剖宫产>2年;前次剖宫产指征不存在,未发现新的剖宫产指征;非前次无剖宫产指证选择性手术,为前次阴道试产因子宫收缩乏力、胎儿窘迫,枕后位或枕横位而剖宫产术,本次妊娠头先露的,估计胎儿体重不超过3500g,阴道条件好;产妇了解阴道试产的风险,强烈要求试产。
结 果
瘢痕子宫足月妊娠656例中,554例孕妇选择剖宫产术,5例急产到院时宫口已开全,30分钟内自行阴道分娩,97例要求阴道试产孕妇,28例顺利经阴道分娩,母子平安,试产未成功69例中,30例放弃,6例胎儿窘迫行剖宫产术,20例子宫收缩乏力,13例有先兆子宫破裂行急诊手术。
要求阴道试产的97例中,28例经阴道顺利娩出,试产中患者及家属要求转行剖宫产30例,39例行急诊手术,无1例子宫破裂,无产后出血及新生儿窒息。阴道试产成功28例平均产程6.5小时,平均产后出血122.5ml,新生儿Apgar 1分钟评分7~9分,新生儿体重3.32kg,急诊手术39例中,产妇生命体征平稳,24小时出血量100~300ml,其余均正常。试产过程中患者及家属要求转行剖宫产的30例,无子宫破裂及产后出血,术后子宫收缩好,切口无感染,预后良好。
讨 论
近20年来由于各种原因剖宫产率逐年上升,国内报道有的医院剖宫产率达60.14%[1]。就我院目前近年统计剖宫产手术主要原因是社会因素和瘢痕子宫,社会因素主要是孕妇对分娩的恐惧和朋友同事的负面影响,比如朋友同事阴道试产失败行剖宫产手术两方面的痛苦都遭受啦,另一方面患者本身对疼痛阈值减低,往往最初临产前阴道内诊检查就表现非常痛苦,所以对阴道分娩产生恐惧,加之独生子女父母对子女溺爱,不忍看孩子经受痛苦,且年轻孕妇往往会夸大这种疼痛,所以预产期前后选择日期剖宫产术。此外由于不孕症增加,试管婴儿在增加,由于珍贵胎儿认为剖宫产对孩子相对安全,90%选择剖宫产术。由于剖宫产率增加瘢痕子宫相应增加。80年代以后的资料统计证明,围产儿死亡率并不因剖宫产率的进一步增加而继续下降,而一直稳定在13‰左右,反映出围产儿死亡率的下降与剖宫率升高不呈正相关系。
随着增高的剖宫产率,越来越多的剖宫产后再次妊娠,该如何选择分娩方式,日益成为国内外产科工作者探讨的问题。以往有“一次剖宫产,次次剖宫产”的观念。其主要的担忧是妊娠末期及分娩发动后瘢痕子宫能否承受住宫腔压力而导致破裂,1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议,在全球掀起了爱母分娩行动,其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%,而我国做得远远不够,剖宫产后阴道分娩率仍低。
对于足月活胎的瘢痕子宫,在我国目前大多数都采用择期剖宫产术的分娩方式,即使无前次剖宫产指征,有阴道试产条件者也很少阴道试产,本文资料显示656例再次足月妊娠者仅有28例经阴道分娩,分娩率5%。在当今医疗环境恶劣,高压力的工作环境下,瘢痕子宫长时间的阴道试产存在子宫破裂危及母婴安全的风险易导致医疗纠纷,因此医患双方沟通分娩方式时,大多数医方意见更倾向于直接手术以保障母婴安全,医方宁愿承担高难度手术的风险而不愿承受可能有医疗纠纷的风险。本文资料中所有病例入院后,医方在交代分娩方式时均建议首选再次剖宫产术,说明医方在提高剖宫产率方面是重要的因素,当然患方对医疗意见缺乏理解及承受能力有限等诸多因素也有关。
综上所述,瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩可行性还是很高的,如何提高阴道分娩的成功率,我们一致认为:⑴降低剖宫产率,严格掌握第一次剖宫产指征,降低第一胎剖宫产率,第二胎剖宫产率自然就下降了。在没有剖宫产指征要求手术患者,尽量与患者及家属沟通、交代好,阴道分娩为正常生理过程,,阴道分娩与剖宫产手术相比远期及近期优点,争取患者配合同意阴道分娩。⑵行第1次剖宫产时,手术操作仔细,避免并发症的出现。⑶对瘢痕子宫患者,积极处理其他病理因素,控制胎儿体重,帮助产妇增强阴道分娩的信心,患者入院后,应详细评估该患者经阴道分娩的可能性,对符合阴道分娩适应证的患者,客观准确的表达经阴道分娩与再次剖宫产的利与弊,在患者进入临产后,医方应密切监护母亲和宫内胎儿的表现,密切注意子宫切口部位有无压痛,做好输血输液及手术准备,有先兆子宫破裂者及早。⑷阴道分娩病例选择:①临产前彩超出提示子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm。Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm[1]。②术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂可能性增大,所以选择病例在术后2~8年者。③前次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中
无切口撕裂,最好采用切口双层缝合,且术后切口愈合好,无感染。前次剖宫产指征不存在,又未出现新的剖宫产适应证,此次妊娠具有阴道分娩条件。④无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。
降低剖宫产率,以最大程度保证母婴健康是我们产科工作者责任,更好的方法提高阴道分娩需要我们去探讨。
参考文献
【关键词】 剖宫产率; 原因; 社会因素
中图分类号 R719.8 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)24-0052-03
Causes of the Rising Cesarean Section Rate/YUAN Min,FU Wei-yun,ZHAO Xin,et al.//Chinese and Foreign Medical Research,2014,12(24):52-54
【Abstract】 Objective: To explore the causes for the rising cesarean section rate.Method: 6238 cases of inpatient delivery who were hospitalized in Nanyang Central Hospital during January 2009 and December 2013 were selected for comparative analysis, while 1514 cases of cesarean section were analyzed retrospectively from 2012 to 2013.Result: The cesarean section rate of 5 years was increasing year by year. Factors affecting as follows: the social factors>fetal distress>cord around neck>oligohydramnios>pregnancy complications>breech>macrosomia>scar uterus.Conclusion: Start with pregnant women and their families, and to increase health education and advocacy efforts, the pros and cons of to inform eutocia cesarean section, change the misconceptions of pregnant women for vaginal delivery, so that before delivery to determine the correct mode of delivery, and doctors should correctly grasp the indications of cesarean section cesarean section rate, so that the stability in a reasonable range, to maximize the protection of safe motherhood, the ultimate purpose of the Child eugenics safe Motherhood "better for women and children’s health services.
【Key words】 Cesarean section rate; Cause; Social factors
First-author’s address: Zhang Zhongjing Traditional Chinese Medicine College Affiliated Nanyang Institute of Technology,Nanyang 473004,China
世界卫生组织最新调查研究资料表明,中国已经成为全球剖宫产率最高的国家[1]。居高不下的剖宫产率不仅没有带来高危围产儿病死率和新生儿窒息率的降低,反而增加了产妇的手术近、远期并发症的风险[2]。对新生儿而言,剖宫产综合症的发生率也不断增高,剖宫产儿胸廓未经过产道的挤压,容易发生湿肺,因为肺成熟要通过子宫收缩和阴道挤压,此外因未经挤压,呼吸道内的黏液不能排出,娩出后首次呼吸时会将羊水和黏液吸入呼吸道,妨碍气体交换,从而引起肺部疾病。剖宫产儿比经阴道正常娩出的胎儿更易患多动症、感觉失调综合征[3]。孩子入学后更易出现注意力不集中,脾气暴躁,动作不协调等[4]。剖宫产只是一种应急措施,怎么样正确掌握剖宫产指征,采取相应对策,对降低剖宫产率及产妇和新生儿并发症十分重要。笔者就南阳市中心医院2009年1月-2013年12月6238例住院分娩的病例资料进行比较,以获得剖宫产率上升的原因。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
南阳市中心医院2009年1月-2013年12月住院分娩总数为6238例,其中剖宫产3269例,年平均剖宫产率为52.40%,产妇年龄20~45岁,孕周33~42周。初产妇5234例,占分娩总数的83.90%;经产妇1004例,占分娩总数的16.10%。
1.2 调查方法
查阅南阳市中心医院产科分娩登记本,对2009年1月-2013年12月间的住院分娩总数和剖宫产总数进行归纳、总结,将所有病例按照年份、分娩总数、剖宫产总数、剖宫产率进行统计对比。为研究剖宫产现状,对其中2012-2013两年的1514例剖宫产及各种剖宫产原因所占的比例进行统计,进一步分析剖宫产率居高不下的原因。对于有剖宫产指征病例资料进行查阅,有多个指征的以最重要的一个为准。对于没有任何指征的孕妇住院期间进行访谈,出院者进行电话随访。
1.3 统计学处理
应用EXCEL软件进行统计学分析,按比例多少排序,计算2009年1月-2013年12月的剖宫产率及2012~2013年各剖宫产原因构成比。
2 结果
2.1 各年度剖宫产例数及剖宫产率
由表1可知,2009-2013年这5年间的剖宫产率呈逐渐上升的趋势。
表1 2009-2013年各年度剖宫产例数及剖宫产率
年份 分娩总数(例) 剖宫产数 (例) 剖宫产率(%)
2009年 1121 483 43.08
2010年 1290 631 48.91
2011年 1243 641 51.57
2012年 1193 677 56.75
2013年 1391 837 60.17
合计 6238 3269 52.40
2.2 对2012-2013年剖宫产原因分析
2012-2013年的剖宫产为1514例,剖宫产的各个原因所占的构成比见表2。其中社会因素所占比例最高。
表2 2012-2013年1514例剖宫产原因分析
剖宫产原因 例数(例) 构成比(%)
社会因素 332 21.93
胎儿宫内窘迫 305 20.15
脐带绕颈 285 18.82
羊水过少 210 13.87
妊娠并发症及合并症 130 8.59
臀位 98 6.47
巨大儿 88 5.81
瘢痕子宫 50 3.30
双胎 16 1.06
3 讨论
3.1 社会因素
社会因素剖宫产是指没有医学指征或没有构成剖宫产指征而选择的剖宫产,其中绝大部分是产妇及家属或者医生要求行剖宫产分娩的结果[5]。从表2中的数据不难看出,2012-2013年剖宫产原因中,社会因素首当其冲,与庞淑兰等[6]的研究结果相同。
3.1.1 孕妇及家属方面 (1)由于我国计划生育政策的实行,独生女初产妇逐年显著增加,而独生女这一特殊的社会群体,生活环境优越,多数娇生惯养,在家很少劳动,对疼痛的耐受性差,不能忍受分娩的阵痛,对分娩没有信心,所以容易选择剖宫产。(2)孕妇及家属对分娩的认识上存在着误区,认为胎儿在自然分娩的过程中颅脑受到挤压,会引起脑组织缺氧,影响孩子的智力,不理解剖宫产是解决难产的有效措施,误认为剖宫产在麻醉下作手术而没有痛苦,而且手术时间短、安全;有的甚至把剖宫产等同于新生儿的安全,认为剖宫产“百分之百的安全”,而不了解剖宫产的事故率和并发症远高于自然分娩。(3)初孕妇没有经验,再加上轻信周边一些有过分娩经历的亲戚或者朋友夸张描述的分娩“痛苦经历”,或者孕妇在入院待产的过程中看到其他孕妇即将分娩前宫缩的疼痛,痛苦的模样而产生恐惧心理。而家属对医生的解释和安慰工作也不充分地配合等。(4)另外,有一些孕妇及家属受封建伦理生育观的影响,当获悉是男婴就坚决要求剖宫产,还有一些愚昧迷信的选日子、择时辰的生产,希望自己的孩子有个好生日,所以促使孕妇在到孕周而没有临产征兆的情况下选日子剖宫产。(5)有些孕妇认为阴道分娩会改变阴道的组织结构,影响性生活质量,故而选剖宫产。(6)还有一些孕妇担心在自然分娩过程中,耻骨分离使骨盆增宽,改变自己的体形而影响线条,从而选择剖宫产。(7)高龄初产妇的比例增多。这些产妇生理上已经不是很有利于正常分娩,同时,产妇以及她们的家属思想负担也比较重,对胎儿更加重视,加之一些错误的分娩认识,使得她们中的大多数人最终都以剖宫产来结束分娩[7]。这一因素也相应地增加了剖宫产率。(8)珍贵儿增多。随着医疗水平的提高,不孕不育治疗技术也有所进步,输卵管再通手术成功率也增加,人工受精以及试管婴儿技术的发展,珍贵儿逐年增加,相应的剖宫产率也逐年上升。
3.1.2 医疗及医院方面 (1)随着近年来日渐升高的医疗纠纷和医患矛盾,产科的医护人员都有着被俘着沉重的思想负担和心理压力,为了最大限度地避开这些医疗纠纷和医患矛盾,她们往往对孕妇和她们的家属所提出的要求采取妥协甚至是纵容的态度,人为地扩大了剖宫产手术指征的外延。(2)如果阴道分娩,一个初产妇从先兆临产到宫口开全需时较长,且需经过多个医生的交接,而且多数产妇常在夜间分娩,期间监测产程的医生得不到休息,而剖宫产可控性高,且由于近年来剖宫产率增加,医务人员的手术操作也更加的熟练,使手术时间明显缩短,尤其是横切口剖宫产的普及,从手术开始到手术结束最快者30 min,与自然分娩相比不但免去了长时间观察产程的辛苦和麻烦,同时还回避了承担的风险压力。(3)目前试产、助产、臀位分娩正慢慢地被剖宫产取代,大多数年轻医生根本没有阴道分娩的经验,也没有正确处理阴道分娩的能力,视剖宫产为解决所有困难的“法宝”,从而助升了剖宫产率。
3.1.3 经济收入方面 阴道分娩产程时间长,风险高还赚钱少,而剖宫产费用相当于2~3倍阴道分娩的费用,为医院和个人增加了收入,使得部分医院为了追求经济利益,夸大顺产的弊端,隐讳剖宫产的危害,这也是剖宫产率增加的一个因素。
3.2 胎儿宫内窘迫
胎儿宫内窘迫占2012-2013年剖宫产原因的第2位。胎儿宫内窘迫以前是靠观察胎心音及破水时羊水性状来诊断的。目前监测胎儿宫内状况的手段较多,胎心电子监护仪、B超监测羊水、胎儿脐血流测定以及胎儿头皮血pH值测定等广泛地应用于产科临床,使胎儿宫内窘迫在早期就得到诊断。对于在医院住院待产期间的孕妇,每4小时就会听次胎心以及胎心监护的使用,当胎心一过性地减慢或者增快,胎心监护出现基线偏低或者偏高,B超显示羊水污染时,医生便会对孕妇或者家属告知胎儿可能存在宫内窘迫,如果继续待产或者试产有可能出现的各种不良后果,让家属有一定的思想准备或者选择分娩的方式,而产妇及家属对此方面知识缺乏,考虑到胎儿的安全,一些人便直接选择了剖宫产。但因胎儿窘迫行剖宫产娩出的新生儿也未见相应的窒息。所以,一些监测仪器及技术的使用,从侧面证明了对术前胎儿窘迫的过度诊断,在一定程度上也增加了剖宫产率[8-9]。
3.3 脐带绕颈
脐带绕颈在2012-2013年剖宫产原因中占第3位。由于彩色多普勒技术的推广,产前就能诊断脐带绕颈。一经确诊便会告知家属脐带绕颈可能会带来的不良后果,如突然出现胎动消失,胎死宫内,产程进展的过程中顺着胎先露进一步下降,宫缩进一步加强可能出现胎儿宫内缺氧造成胎儿宫内窘迫,有一定的危险,而家属听闻后害怕出现意外便选择了剖宫产。事实上,脐带绕颈是能够在严格的监控下试产并经阴道分娩的。只要胎心监护没有中重度变异减速,脐绕颈小于3周,脐带的有效长度大于30 cm,经阴道分娩仍然是安全的[10-11]。
3.4 羊水过少
主要原因也是由于产前诊断技术的使用,产科医生往往会把羊水过少可能会导致的新生儿窒息,特别是脑损伤等情况告知孕妇及家属,导致她们不愿冒风险而未经试产,直接选择剖宫产。
3.5 妊娠并发症及合并症
首先是由于经济的发展,生活条件逐渐优越,导致一些妇女在未孕前就已经肥胖,怀孕后相应的妊娠并发症就会增多,比如妊娠期高血压综合征,妊娠期糖尿病等等。其次是由于南阳市中心医院是南阳市三甲级医院,产科技术也在不断地提高,以至于周围的县城医院将多数处理不了的高危孕妇转入此医院,使此医院成为了高危妊娠集中的地方。再者是由于有些孕妇在孕期没有进行系统的产前检查,使得一些妊娠并发症未及时发现并得到诊治,临产后才来医院,这些都是使剖宫产率升高的原因。
3.6 臀位
有些孕妇在怀孕期间腹壁松弛,导致胎儿胎位不正。这也不是必须地剖宫产指征,孕28~32周期间臀位是可以通过膝胸卧位而改变胎位的。但孕妇往往娇气忍不住膝胸位的痛苦,再加上医生怕发生意外承担责任而不主张纠正胎位及顺产,所以臀位住院后几乎都是以剖宫产结束妊娠。
3.7 巨大儿
部分孕妇食量过多,饮食结构欠合理,孕期休息过多,导致孕妇孕期超重和胎儿体重增加,巨大儿的发生率增高。而巨大儿头大且硬,可塑性小,同时孕妇体重超重在分娩时由于盆腔脂肪堆积,使可利用空间缩小,造成难产,从而选择剖宫产[12]。
3.8 瘢痕子宫
由于近年来剖宫产率的提高,也相应地提高了再次剖宫产率,瘢痕子宫也就越多,再加上现代社会离婚率的增高,也相应地增加了妇女再次结婚和妊娠的机会。瘢痕子宫再次妊娠分娩时,医生会强调有子宫破裂的风险,一旦子宫破裂就会危及孕妇和胎儿的生命,导致孕妇对分娩失去信心而再次选择剖宫产。实际上,据扬玲竹等[13]报道,瘢痕子宫再次妊娠可行阴道分娩。研究显示,剖宫产率呈逐年上升的趋势,影响因素依次为:社会因素>胎儿宫内窘迫>脐带绕颈>羊水过少>妊娠并发症或合并症>臀位>巨大儿>瘢痕子宫[14]。
上述原因中,既有医学方面的,也有社会方面的。剖宫产作为人类创造的技术,是为了解决难产和母婴并发症、拯救及解除分娩中母婴的危险,而不是取代自然分娩,也不适合于所有孕妇。因此从孕妇和家属方面入手,加大健康教育和宣传的力度,告知顺产与剖宫产的利与弊,改变孕妇对阴道分娩的错误认识,使其在未分娩前就决定正确的分娩方式,而医生应掌握正确的剖宫产指征,从而使剖宫产率稳定在一个合理的范围内,最大限度地保护母婴安全,最终实现“儿童优生,母亲安全”的目的,更好地为妇女和儿童的健康服务。
参考文献
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张如一,浙江师范大学法政学院,行政管理101班
李悦,浙江师范大学法政学院,行政管理101班
摘 要:人力资源是农村经济社会转型的主要动力,然而在当前我国农村经济社会转型过程中由于一些劳动力自身存在的问题,制约了农村经济社会的转型。本文从农村经济社会转型的视角出发,对当前我国农村劳动力存在的问题,以及其产生的影响进行分析,并就进一步提高农村劳动者生产能力提出相关建议,以推进我国农村经济社会正常、快速和健康转型。
关键词:农村经济社会转型;劳动力;问题;对策
中图分类号:F323.89 文献标识码:A 文章编号:1006-026X(2013)07-0000-01
一、农村经济社会转型过程中的劳动力问题
当前,我国农村经济社会正处于快速转型时期,其中劳动力因素更是推动农村技术进步,促进其经济发展实现由外延增长向内涵增长方式的转变,推动农村经济社会转型的主要动力。当然其中存在的劳动力转移不均衡、构成结构不合理等问题也更加突出。
首先是农村劳动力转移不平衡性加强。自20世纪80年代开始,我国大量农村劳动力向城市转移。农村剩余劳动力转移是经济发展和工业化的必然趋势,也是社会走向文明的标志。但问题的关键在于发生迁移行为的主体是青壮年,而且文化水平相对较高,而留在农村的都是劳动能力较弱的老弱妇残,或者文化水平较低的农业生产者。而从长远的角度看,我国农村还存在大量资源和荒地可以开发,农产品加工利用也还存在不少问题,这些不仅需要科技和资金,而且还要大量知识技术水平较高的劳动人员参与,而现在农村劳动力的大量外流,造成了部分农村人力资源的损失和粮食减产,影响农村经济向深度和广度的发展,不利于我国农村经济社会的转型。
其次是农村劳动者知识技能水平偏低。这一方面是由于农村教育资源贫乏,教育水平不高,而且受到传统观念影响,大部分农村劳动者在接受教育的同时却忽视自身的职业以及技能培训,造成许多农村劳动力不仅文化素质偏低,而且所具备的技能也相对贫乏,无法适应市场经济和现代农业发展的需要。另一方面是政府对农村的教育投入偏向于基础教育,而对职业技能培训这一块不够重视,这与农村社会经济转型发展中对技术人才的需求不相符。
最后是我国农村人口结构更加不合理。当前,随着我国计划生育政策的推行,医疗水平和生活水平的不断提高,以及大量农村青壮年进入城市,思想观念发生变化,越来越多的适龄青年选择了晚婚少育。这样使得我国农村老年人口占总人口比重增加,人口老龄化现象严重,这种劳动人口年龄结构的老化给农村未来劳动力供给带来挑战。随着人口老龄化的发展,劳动力结构中年龄较大的老年人员比例将上升,而年轻劳动力所占比重将下降,造成劳动力结构的不合理,老年劳动力供给大于需求,而年轻劳动力不足。而在当前的农村经济社会转型中,传统的产业和技术不断被新技术和工艺所取代,对劳动力的需求也是以中青年劳动力,特别是在一个社会的产业结构快速转型时期,这种情况表现就更为明显,有技术有文化的青年劳动力需求旺盛,而没有文化,技术落后的老年劳动力将会过剩,面临着失业,再就业也非常困难,对未来劳动力供给是一个严峻的挑战。另外由于老年人口增加,政府对养老保障投入增多,而对促进农村经济发展投资相对会减少,这样也会影响我国农村经济社会的转型发展。
二、对于解决我国当前农村劳动力问题的建议
第一要正确认识当前农村劳动力流动的利与弊。市场本身具有自我调节的功能,有其自身规律,但其滞后性和自发性是其本身所无法克服的,因此政府必须完善宏观调控,运用经济、法律、行政等手段进行宏观调控,对农村市场进行一定的调控和支持,保护农村劳动力的基本权益。这可以从以下几个方面进行:首先是政府应加大对农业的投入,充分开发和利用农业资源,不断增强技术进步对农产品,特别是粮食增产的突出作用,使农产品商业化、现代化,引导农民进行自主创新;其次是要加强对乡镇企业的政策扶持作用,鼓励和支持乡镇企业的发展,促进乡镇企业由资源优势向经济优势转变,吸引更多的外出劳动力留在家乡,促进农村劳动力的供求平衡;另外政府可以构建和完善农村剩余劳动力转移服务平台,通过各种渠道掌握劳动力需求与服务信息,建立农民就业指导中心,及时引导农村劳动力正确流动,调节劳动力供给关系,从而提高农村劳动力就业质量;最后,政府要加强制度保障。通过颁布相关的政策方针,从法律的角度来保障农村劳动力的各项权益,提供保障和依靠。
第二是要加强建设农村的教育事业建设。首先政府应加大对农村教育事业的投入,在九年义务教育基础上,加强对农村劳动力的技能培训,尤其要加强16~40岁这个年龄段农村劳动力的再教育工作。在条件具备的地区,要坚持积极发展农村职业教育、成人教育的方针,大力加强农民职业教育和技术培训特别是职业技能教育,可以在农村设立职业技能培训点,另外可以通过规范农村文化市场,营造农村人才培育的良好环境,从而提高农村劳动力的质量;其次是通过宣传引导农民改变传统观念,意识到加强其自身的职业与技能培训的重要性,积极主动改善自身的技能,从而更加适应农村经济社会转型的需要;最后还要建立有效健全的人才机制,在实际工作中培养和选拔人才,对做出贡献的社会精英进行激励,使得一部分有文化、懂技术,且善于进行农业生产经营和管理的人才留在农村,从而促进丰富的农村劳动力资源转化为适应农村现代化发展和农村经济社会转型需要的、具有较高劳动生产率的人才资源。通过内部效应和外部效应,提高农民素质和农业生产水平,促进农村技术进步,推动农村经济社会的顺利转型。
第三是建立完善的农村养老保障体系。随着人口老龄化,老年人口比重越来越大,农村劳动者所承担的负担越重,我国农村养老保障应坚持以家庭为主,同国家支持相结合的原则,为农村老龄人口提供最基本的保障,从而减轻我国农村劳动力的负担。另外政府可以优化农村产业结构,调整产业布局,发展科技含量高的产业,减少对劳动力需求,兴办旅游业等对劳动力素质要求不高的第三产业,以及兴办乡镇企业等吸引部分在外的劳动力回乡工作等措施来解决这一问题。
总之,我国当前农村劳动力存在的问题,是历史长期形成的,绝非短期内可以解决,我们不可急于求成,但也并非听天由命,我们要正确认识劳动力与农村经济社会发展的关系,兴除利弊,发挥政府的主导作用,深化体制改革,健全各项制度,合理有序的处理各项问题,从而促进我国农村经济社会的转型。
参考文献
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