医保定点药店管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保定点药店管理制度范文

关键词：医疗保险；档案管理

中图分类号：G271 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-00-01

医疗保险的档案材料是一种信息资源，是记录医疗保险发展的一手材料，是对医保经办部门日常工作记录下来的真实内容。医保档案材料作为我国基本医疗保险的一项无形资产，在社会保障管理、人力资源管理等多领域发挥十分重要的作用。因此如何做好医保的档案管理成为各地医保经办机构的一项重要工作环节。本文主要从我国医保档案的共性特点和完善我国医保档案管理提出以下几点思考。

一、我国医疗保险档案的特点

在我国，由于历史的原因，医疗保险工作起步较晚，且医保各环节的管理制度和法规均有待完善，再加上我国医保参保范围广和医疗服务领域的特殊性，决定了我国医保档案管理具有以下几方面特点：

第一，医保档案管理的内容丰富、复杂。主要包括“医、保、患、药”四大块内容。“医”，指医保定点医疗机构，具体包括医保经办机构与医保定点医疗机构签订的服务协议、住院费用结算清单、报销凭证、门诊慢性病、特殊病种的认定资料、转外治疗的审批备案表，等等。“患”，即参保患者，包括以下一方面内容：参保者基本信息、医保基金账户转移和关系转接、参保个人账户每月划入金额明细单据等。“保”即医保经办部门、医保管理机构。业务范围：参保患者的档案管理、参保单位基本情况、单位医保基金征缴详细情况以及医保基金的支付档案，等等。“药”指定点零售药房，包含与医保经办机构签订的医保服务协议、医保定点药店资格认证资料、结算费用清单和凭据，等等。由此可见，我国医保事业档案管理涉及面广，内容丰富，且专业性强。

第二，我国医保档案管理涉及面广、工作内容丰富、类别多。目前，职工医保的包括内容主要是城镇机关、企业和事业单位、民办非企业、单位里的社会团体，等等。职工医保辐射范围广、人员类别多，包括在职和退休人员、个体、建国前参加工作人员、离休干部、二级以上伤残军人、企业下岗工人等特殊人群均包含在内，涵盖范围较广。

第三，医保档案管理具有较强的实用性。医保经办机构保存的参保者医保档案是其享受医保报销待遇的唯一依据和凭证，医保参保患者享受医保报销主要经过以下几个环节：首先要办理医保参保手续，按时交纳医保费用，然后到定点医疗机构就诊（包括门诊和住院），发生治疗和药品等方面的费用，最后医保结算，享受医保报销待遇。操作过程中还包括调整缴费比例、缴费基数以及诊疗项目的报销范围和报销标准等。以上所述工作环节均需要依据参保患者详细、完整的个人信息资料，同时依据本地区所执行的医保政策才能完成。所以医保档案管理必须要做好详尽、准确，关系到广大参保患者的切身利益。如果医保档案资料管理不当，资料残缺或者不准确，将会引起诸多矛盾、纠纷，降低参保人员的满意度。

二、完善我国医保档案管理的建议

第一，用科学的管理方法和管理工具，丰富医保档案管理的内涵，强化监管力度，构建全民医保档案管理体系，并充分发挥其价值功能。各地医保经办机构要将工作职责落实到档案管理的具体部门和管理业务人员，要按照“收集―整理―归档”程序，保证医保文档资料的完整性，避免出现丢失、缺页等情形，要确保医保业务档案的完整率。

第二，要建立真实、可靠、可查询的工作体系。医保事业具有很强的政策性和专业性，当前，医保经办机构的各级负责人和业务人员均需加强管理意识，要从根源上解决问题，真正从思想上认识到档案管理工作重要性，为确保医保工作的有效推进奠定基础，对我国医保事业的发展具有十分重要的意义。医保档案管理人员要熟悉和了解各项方针政策、法律法规，结合当前我国医保管理的现状和存在问题，把医保档案管理纳入档案事业建设中，为全方位发展我国医保档案工作奠定政策上的基础。

第三，要做好多维度的服务工作。1.领导决策方面。医保管理质量的好坏和管理水平的高低直接关乎着参保患者的切身利益，广大老百姓有着很高的关注度。相关管理部门通过对医院、药店、参保患者等信息存储内容进行综合分析和深加工，为领导最终的决策提供有价值的参考依据。2.参保患者和参保单位方面。从参保患者和参保单位的实际情况出发，尽全力为他们提供快捷、高效、满意、周到的服务，充分体现“以人为本”的服务理念。3.医保制度方面。通过动态分析本地区医保基金的收支变化、参保个人负担比例以及医保报销待遇水平等方面，分析查找规律性，进一步促进建立医保基金预警预报制度、医保信息制度，确保本地区医保管理制度的稳定、健康、平稳发展。

第2篇：医保定点药店管理制度范文

关键词：政府；卫生投入；医药费用；医疗

中图分类号：F230 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）13-0071-03

一、我国医疗卫生行业投入及医疗费用控制现状

（一）我国医疗卫生行业投入现状

自2003年以来，中国政府确立了经济社会和谐发展的全新发展战略，公共财政的运行在结构上发生了一定的转型，其突出表现就是公共财政在民生或国际上通称的“社会领域”中发挥积极而有效的作用。“强化政府责任”成为医疗卫生改革的指导思想，医疗卫生行业政府投入管理进入调整创新阶段。从投入角度讲，政府投入的责任逐步走向理性，公共卫生和基本医疗服务成为重点关注。政府投入方向开始逐步转变，更注重公平与可及性，大规模地重建了城乡基层医疗卫生服务体系，基本公共卫生服务均等化取得重大进展，公共卫生服务提供有了基本保障，基本药物制度在政府举办的基层医疗卫生机构全面实施。政府开始注重对医疗市场价格秩序的管理和对医疗机构的执法检查，对药品价格和医疗服务项目收费进行管控。这体现了政府在医疗卫生行业管理方面所作的努力。

（二）我国医疗费用控制现状

新医改之前，政府只是投入资金，但并不管资金的用处，除个别特殊项目需要审批之外，医院有很大的自，根据自身发展和利润的角度去决策。虽然政府管住了物价，但是政府并没有管住医疗费用，医院的院长有很大的选择空间。政府与公立医院的传统关系，对公立医院来讲有其不利的一面，即政府对公立医院管得很死，但对公立医院也有其有利的一面，就是政府是公立医院利益的代表者。

卫生改革之后，政府已改变在医疗卫生领域的角色，由原来是公立医院、医生利益的代表者转向13亿人民的利益代表者。政府角色的这种转变不仅会相对增加对公立医院的投入，而且还会加强对公立医院经营行为的监管，这会使人们某些习以为常的经营行为受到限制。因而，公立医院要想生存和发展，需要付出比新医改前更多的努力。

二、我国医疗费用控制目前的问题

（一）我国医疗费用控制目前的问题

1.医疗保险费用不断增长。我国社会医疗保险制度改革实施以来，虽然医疗保险基金收入不断增加，但是支出也是高速增长着。无论是城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险还是新型农村医疗保险，在制度实施的过程中都出现了这样或那样的问题。例如在全国范围内开展的医疗保险工作大检查中，就出现了个别省市、地区大量套取医疗保险基金的情况。医疗保险基金本是患者的救命钱，现在却成了少数定点医院、定点药店牟取私利的手段。这些违规违章的医院很多都是采取虚假记账、“挂名挂床”住院、伪造病历、调换处方药、虚构处方等手段套取金钱或者财政拨款。与此同时，另有一些机构或部门为未参保人员或不属于报销的项目进行违规操作，使其得以报销。在这些定点医院和定点药店的“骗保”过程中，他们通常扮演着“两头通吃”的角色：一方面作假骗取社会医疗保险基金；另一方面又多记多收取医疗药品费用。

2.医疗费用控制意识薄弱。我国目前的社保制度没有对被保险人的就医行为进行限制，被保险人可自行选择医疗机构。赋予被保险人选择权的初衷在于促进各大医院良性竞争，通过有效的手段降低医疗的成本、提高服务的质量，但目前看来效果甚微。由于患者对医疗费用变动并不敏感，而对医疗服务的质量却异常敏感，医疗服务市场中供给方间的竞争就主要是非价格竞争了。大型医院有着设备先进，医疗水平高的优势，因此患者的就医行为存在着非理性因素，无论大病小病，人们总是更相信高级别医院。众多疾病在社区卫生服务机构就可得到有效治疗，一部分慢性病也完全可以经过家庭护理就完成治疗。

3.缺乏监督、竞争和退出机制。就我国目前的社保管理体制来看，社保医疗管理部门是通过与医疗保险定点服务机构签定医疗服务协议来监督他们的，两者在行政上不是管理与被管理的关系，而只是一种契约关系。所以从一定意义上说社保医疗保险管理部门对医疗机构的行为不能进行充分的监督。而医疗保险经办机构因其人员、条件的限制也决定了其监督作用非常有限。再次，我国现行大部分医疗机构仍具有公立性质。它们属于人民的共有财产，不可轻易关闭；而且取缔公立医疗保险定点医院则意味着国有资产的流失；医疗服务人员下岗待业，更会增加政府的政治压力，若处理不当甚至可能激化社会矛盾。因此，对于违规的医疗保险定点医院，社保医疗管理部门很少会撤消其资格，使得退出机制无法有效运行，监督效果差强人意。

（二）医疗保险费用不断增长的原因分析

第3篇：医保定点药店管理制度范文

一、主要工作

1、工伤认定、劳动能力鉴定工作。工伤认定工作，严格按《工伤保险条例》规定的工伤认定申请时限受理工伤认定，做到件件有登记，并严把三关（即：时间关、调查关、材料关）。紧紧扣住受理、调查、举证、做出工伤认定决定到送达认定书等各个环节，做到环环相扣，对事实清楚的工伤认定申请做到快立案、快调查、早认定，做到公平、公正、公开。截止12月底，受理工伤认定286起，已认定工伤258起（其：死亡4人），不予认定2人，还有26人正在认定中。

申请劳动能力鉴定52人，其中：已鉴定50人，（三级2人，四级：3人，六级：1人，七级5人，九级19人，十级15人，安装假肢2人，同意丧失劳动能力1人，条件不符合2人），还有2人正在申请鉴定中。

2、职工退休。截止12月底，为企业职工办理职工退休247人，其中：正常退休228人，从事特殊工种提前退休19人。

3、依据《关于做好2013年度医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格年检的通知》文件要求，我县共有定点服务机构47家（其中定点零售药店19家、定点医疗机构28家），抽调各相关单位人员对部分定点服务机构进行了实地检查，抽查了县人民医院、中医院、社区康复中心等三家定点医院及药业公司五家定点零售药店，经检查各医保定点服务单位基本都能认真全面地执行国家有关医疗服务管理法律法规和标准，执行国家、省物价部门规定的医疗服务或药品价格政策，执行医疗保险制度的有关规定；能够履行医疗保险定点服务协议，定点医院实行医药费用即时结算，为参保人员提供良好的服务环境。

4、根据省人力资源和社会保障厅<关于《社会保险法》实施前曾在城镇用人单位工作过未参保人员补缴养老保险费参加城镇职工基本养老保险有关问题的通知>的工作要求，截止12月底，我县已办理参保人员56人，其中：已到年龄参保24人，未到年龄32人。

5、群众来信来访。进一步完善工作机制，规范工作制度，做到案件，件件有登记，协调解决人民群众最关心、最确切的民生问题。截止12月底，处理案件44件，涉及126人。

二、存在的问题

工伤认定工作。工作量大，随着参保单位不断增加，参保面不断扩大，员工法律意识不断提高，工伤案件日益增多，条件有限，在一定程度上影响了工作进展。

三、下一步工作打算

1、进一步完善社会保险基金监督管理制度，规范基金管理，加强社会保险经办机构内控制度建设，落实社会保险基金财务会计制度，加强社会保险基金核算、稽核工作。

第4篇：医保定点药店管理制度范文

一、我国医保的难点

自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：

（一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企业医保统筹基金累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的(1998)44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。

（二）医保水平与质量难提高。具体表现在：

1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。

2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。

3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付6笔费用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地治疗还要增加个人付费比例）；④大病封顶线以上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。

二、医保难点的原因分析

（一）医保费用控制难的主要原因有三：

1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江”模式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致：一、医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高；三、医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。

2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。不论“两江”通道模式，还是国家新出台的板块模式，在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用社会统筹金时，当病人是费用全免对象时，当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大便宜（甚至只占便宜毫不吃亏）。这是医保基金流失的另一个重要原因。

3、老子得病，逼儿子喝药－－既无理又无效。在许多问题上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价，医生给病人开高价低效药、作完全没有必要的检查、私改化验结果骗取住院费用。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果问题不作具体的分析，仅仅把费用失控的原因都归结在患者身上，因而只是一味地加大患者的自费比例，增加职工负担，这种作法既不公平，对控制医保费用也是无效的。今年8月4日《焦点访谈》报道哈尔滨传染病医院私改病人的肝功能化验单，使一个健康人在传染病医院无缘无故的住了38天的院，还白白的花掉了3900多元。类似此类现象患者有什么责任？九江的全国试点开始不久，将患者就诊5000元以内的个人付费比例由15％提高到20％，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但医保费用仍然照涨不误。

（二）医保水平与质量提高难的原因主要有二：

1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡；

2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量这是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。

三、医保难点的主要对策（即“413”医保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：

1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：第一、定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用标准。根据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用包干标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担。第三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚办法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量。

2、如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。

3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留“两江”模式中的“三段自付”（即按0.5万元以下、0.5－1万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际操作中不一定非分三段，可根据当地当时的具体情况而定。但有一点非常明确，除老、离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在“两江”试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。

上述三条归纳起来就是“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院的（98）44号文件接轨，可用“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），先对住院进行控制，如运作良好，经医保主管部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。

四、“413”医保模式的优势

“413”医保模式（以下简称“413”）的优势在于能促进“三项改革”：

（一）“413”能有效地促进城镇职工基本医疗保险制度改革。这体现在：

第一、因“413”的作法是将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制，从而最大限度地减少医保基金的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、企业和财政的负担，提高医保水平提供条件。

第二、因“413”规定职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，那么医院该花的钱也必须得花。这样，医院只有在不断提高医保水平和质量的情况下，才能在激烈的竞争中求得生存与发展。也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。

第三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。

这里需要说明的是，现在国家和不少地方出台了“医药分开”和“患者选择医生”的医改新举措，也许有人觉得现在再用“413”来控制费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方（医保经办机构）付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比如有些地方试行医药分开，把药房从医院中分离出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必然联系，这对于遏制完全自费的非医保人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果则大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方（医保经办机构）支付，医、药、患三方为了大家的共同利益（占用更多的医保基金），必然会串通一气，如“患者”为了替亲友开药则用假病情（无病），医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子则开假处方（无病开方），药店为了自己多创收则售假药品（指目录外药品甚至非医药用品），这样，医保基金的流失依然是一路绿灯。又如“患者选医生”，医生为了让患者满意必然用低廉的费用提供优质的医疗服务，那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全自费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方（医保经办机构）付费医保人群并非就是如此：患者会根据各自的需要提出种种要求，其中包括一些不合理要求（如开大处方，用自己的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院），而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿别人（医保经办机构）的钱去讨好自己的“上帝”，何乐而不为呢？这样医生就有可能完全无条件的满足患者种种不合理要求。所以本人认为，唯有采用“413”，变医院用别人的钱为用医院自己的钱，彻底打破第三方付费的利益格局，不论是否实行“医药分开”和“患者选医生”，医保人群的医保费用无法控制这一难题均能迎刃而解。

（二）“413”能促进医疗机构改革。

由于“413”是让医院用自己的钱，彻底改变了公费医疗、劳保医疗、“两江”模式、海南模式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自由，这会在医疗机构这间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。

现在我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不管医疗质量是否满意，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江”模式、海南模式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在许多情况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正当医保行为时（如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、管理严格、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多,造成的不良后果也就越严重。这种不正常的竞争行为目前还没有找到一种有效、合理的控制办法。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。这就是“413”医保模式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不满意可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间展开激烈的良性竞争：医院一方面必须加强管理，严格控制医保费用的浪费和向非医保对象流失，以降低医疗成本，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必须提高医疗服务质量，吸引更多的职工选择自己医院定点，以争取更多的医保基金，不断增强自己的实力，避免因选择定点的职工人数过少而被医保机构取消医院定点资格。这种竞争除了能避免第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。

“413”能加速医疗机构改革，主要体现在能促使医疗机构的“优化重组”和“减员增效”。因为采用“413”，定点医疗机构必须一方面要严格控制医疗资源的浪费和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，经济收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴旺发达；而在这两个方面做得差的则会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：通过收购、兼并、联合等方式在一个城市和地区形成几个有相当竞争实力的医院集团；许多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区服务机构，有的转向市郊和农村，有的则被关、停。有些医疗机构为了在激烈的竞争中求得生存和发展，必然会自觉地对自身的机构和人员进行精简，以降低医疗成本；同时加强对医务人员和管理人员的业务培训，健全各项管理制度，提高工作效率，增强竞争实力。这种通过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效”要有力、有效得多。版权所有

随着医院集团的出现和不断增加，将会使“413”不能让参保人同时选择多家医院定点，可能使患者感到转院看病不如其它模式那么大方便这一唯一缺陷将不复存在。因为一家医院集团一般都是由多家不同专业、不同规模、不同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在若干家普通医院定点。

（三）“413”能促进药品生产流通体制改革。

由于“413”是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大部分是由医院承担（除少量应由患者个人负担的费用外）。这样，药品流通中的利益格局在“413”的医保定点医院必然会发生根本性的变化：

第一、会彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗成本越大，获利越小，过高的药品进价必然导致医院亏损甚至。因此医院在采购药品选择价格时必须彻底改变现在舍低就高的作法，只有这样医院才能得以生存和发展。

第二、医院药品的虚高定价对于医保人群没有多少实际价值，因为医院的药价定得再高，大多数钱还是医院自己掏。明智的作法应该是医院根据药品的合理进价和实际质量实实在在定价。

第三、如果医院药品采购选择价格不再是舍低就高，同时医院不再搞药品虚高定价，那么药品回扣的空间就必然会大大缩小；再加上因费用是跟医院包干，医院及有关人员所得的回扣，不再是像现在仅仅是损害患者的利益，而且更主要直接侵害医院全体员工的利益，甚至严重威胁着医院的生存与发展，那么，为了自身的利益，医院领导包括所有员工必然会明显加强对有关人员回扣行为的监督和控制力度。

第四，由于在医保费用与医保责任包干的同时让职工有自由选择医院定点的权利，这就迫使医院在节约费用的同时必须注重医疗质量，而要做到这一点至关重要的就是要提高药品的疗效，那么医院购进的药品就必须是质优价廉的，如再购进的是疗效不稳、不佳的新药、洋药甚至假药，不再是患者不答应，同时医院领导包括医院的所有员工都不会答应。

只要医院这个关键环节的机制转变了，药品生产流通中的其它环节（如药品生产厂家和医药公司）的不正当行为也必然会得到有效的遏制。

第5篇：医保定点药店管理制度范文

关键词：

当前，我国社会医疗保险不断制订和出台许多新的政策和补助办法，医药分开在各级领导的关心领导下有条不紊的记进行，所有参保职工在基本医疗保险政策范围内基本实现病有所医，可以说我国社会医疗保险工作所取得的成就是有目共睹的。但同时也存在一定的问题。

一、存在的主要问题

随着社会的进步和医保政策的不断深入，医疗保险的各种矛盾也日渐突显，主要表现为：

1、定点医疗机构不规范行为突出。

一是定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。定点医疗机构受到经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。二是医疗扩张性消费状况严重，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。三是搞恶性竞争。个别参保医院利用不正当手段吸引参保患者入院，个别医务人员与参保患者互相串通搞假处方、扩大药量、出院超量带药，更有甚者对患者以承诺，患者若选择住院则可以领到一定的资金，还可通过“变通”的办法使患者不必自付一分钱，有的住院还可以赚钱。

定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费的支出，造成医疗费过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，并给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。

3、社会保险管理部门本身存在的问题。

实施医疗保险制度已有十多年的时间，但是在实施过程中仍然存在经验不足、管理制度不健全等一系列问题。主要表现在：一是无出、入院标准，无明细稽核标准；信息沟通渠道不畅通；管理方法简单。二是医保专业人才匮乏。医保工作不仅需要多种学科的综合理论知识，更需要临床经验与实践知识相结合，否则难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握。三是稽核队伍力量薄弱，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实，往往是事倍功半。四是社会保险管理部门处在三大矛盾中，即：参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与医保机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的医疗待遇到位的矛盾，这三大矛盾给社保工作的管理带来巨大的压力。

正是由于上述的种种原因，造成目前社保参保病人有怨言、医保定点医院有苦恼、医保中心有难处等现象。

二、对规范医保基金运行的建议

我们根据调研结果并结合当前的实际情况，提出改进医疗保险的几点建议：

1、加强对参保人员的宣传力度。

加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，避免违规行为的发生。要让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识。对违规就医行为要加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。

2、加强医保基金监管，规范基金运行。

建立由社会医疗保险中心、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保基金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。社会医疗保险中心的财务及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。社会医疗保险中心应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。社会医疗保险中心与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。

3、建立健全社会医疗保险中心与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保基金。

定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。社会医疗保险中心对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑， 直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。社会医疗保险中心与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。

4、加强对定点医疗机构的监管力度

加强对定点医疗机构的监管力度是加强医保管理的关键。监管要坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开的原则。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；可以发挥社会监督的力量，对定点医疗机构的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报；对定点医疗机构的不规范和不良行为，要利用新闻煤体进行曝光，营造医保运行的健康氛围。具体加强如下几方面的监管。

（1）、加强对转院人员的审批

在指定的定点医疗机构之间转诊转院后的医疗费结算按再次住院处理。需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的要具备以下条件：经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病；因病情需要必须转院抢救的患者；定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。患者须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请，由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记，主管院长签字，并加盖转诊转院专用章，患者家属持以上材料和病历复印件到社会医疗保险中心审批后，方可到指定转诊医疗机构就医。

（2）、加强对转院人员的监督检查力度

现在参保职工转到上级医院较往年有较大的增加，如何保证此类人员确实属于实际参保人员是我们社保管理工作人员应该考虑的问题，建议社会保险中心成立专门机构，组织专业人员加大对转院住院人员的监督检查力度，确保医保基金的安全使用，维护广大参保人员的利益。

（3）、加强外出探亲人员及长期异地居住参保人员住院的监督

现在，随着老龄化进程的加快，参保职工退休后外出探亲和异地居住大幅增加，尤其探亲和异地居住期间发生的医疗费明显增加。如何加强与核实对探 亲和异地居住人员外出期间紧急住院所发生的医疗费管理，是摆在社保管理工作面前的一个课题

5、门诊费用纳入统筹范围。

适当报销门诊费用可以降低住院率。门诊费用报销可采取分别对待、适当限制的原则。例如，可以采取每年度定额报销，按年龄或工龄规定报销费用的额度；也可以按照额度分次报销或按额度一次性发放。

第6篇：医保定点药店管理制度范文

关键词： 医疗保险 医保制度 问题 对策

如今看病贵看病难的问题已经成为了很严重的社会问题，所以建立健全的医疗保险制度十分重要。本文主要简述海南医疗保险制度存在的问题，结合当前现状，分析海南医疗保险制度的影响因素，并给出相应的对策。

一、医疗保险的含义

医疗保险是人们在遭受伤害或者生病后，国家给予的补偿即物质方面的补助，也就是对人们提供医疗救助或者经济补助的一种社会保障制度。医疗保险不管对于企业还是社会，都是有益处的，是一种有效降低医疗风险的方法。

二、海南省医疗保险制度的现状及问题

1.医疗保险制度的发展现状

我国的医疗保险制度是不断变化发展的，从1950年的公费医疗制度到1953年的劳保医疗制度以及1960年建立的农村合作医疗保险制度，这一漫长的过程是需要不断努力去改变的。当我国的经济体制由计划经济转变为市场经济后，也推进了医疗保险制度的改革。1998年建立城镇职工医疗保险，2003年建立了新型农村合作医疗保险制度，2007年推进城镇居民医疗保险的改革，这么多的改变使整个国家的医疗保险覆盖了各个主体。

海南医疗保险制度目前已形成了一个较为全面、客观的基本医疗保险体系。海南从1995年开始实施城镇从业人员基本医疗保险制度，直至现在已达到了比较全面的程度。但是现在的医疗保险制度还不算是最为完善的，经过不断的发展，必然相应的产生问题，在发展中逐步完善才是今后的发展之路。

2.海南医疗保险制度存在的问题

（1）医疗保险覆盖面小。自1995年以来，海南进行医疗保险制度的改革，对各个方面的人员都实行了统一的政策。但是并没有真正覆盖到大多数社会人员的基本医疗保障，一些乡镇企业的职工和城镇个体经营人员的参保率十分低。低收入水平的从业人员并没有得到相应的医疗保障，例如餐饮业等一些服务行业。用人单位的收入本就不高，相应的对于从业人员的付出也就会减少，由此造成了整个覆盖率不够全面。

（2）多层次的医疗保险制度不够完善。海南加快国际旅游岛建设进程的同时，要保证社会保障这方面的进度，使海南的医疗保险制度具有较高的层次。海南通过各种各样的法律法规，目前初步建立起了以基本医疗保障为主的，以城镇个人参加医疗保险和社会医疗救助补助等为辅的多层次医疗保险制度。但随着时代的不断发展，医疗保险制度也需要不断地提高自己的程度去适应时代的变化发展。

（3）医疗保险信息化管理程度低。由于现行的医疗保险制度缺乏信息化管理，各地的报销水平不统一、报销政策也不统一，这些都造成了医保报销难的问题。第一，在实行城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的过程中，由于各方面人员的数量不多，信息量大，导致了信息化管理程度低。再者两种制度之间的衔接度不够，部分人员存在着重复参保和享受双重待遇的问题。第二，由于各地的信息化管理水平低，统筹层次低，造成了参保人员转诊难，参保人员在跨地区流动时，医保关系无法及时连接上，从而导致了参保人员的利益没有得到切实保障。这些问题都是因为地区间的沟通信息做的不够到位而引起的。

（4）监管不到位，欺诈问题的发生。在医疗保险实施的过程中，不可避免地会出现相应的道德风险问题。例如参保人员的过度消费，小病大养和医疗服务机构的利益需求。监督管理的不到位，使得参保人员利用各种漏洞来欺诈医疗保险金。在海南医疗保险制度中，使用的是个人账户和共济账户统筹使用的方法。参保人员在共济账户的可支付范围内时，住院、急救等医疗费用由共济账户支付。共济账户支付的医疗费用是有病种目录、药品目录和医疗服务项目的准入制度来严格把控的。而个人账户和共济账户之间是没有关系的，各自承担各自的责任。在个人账户方面，参保人员在自己支配使用医疗保险卡的情况下，会有滥用的情况发生。例如有些人员以治病的名义刷卡购买保健品等，然后将这些又在共济账户中报销，从中得到许多利益，间接地也损害了其他参保人员的基本权益。这就要求要对医保定点药店等加强监督管理。在共济账户使用时，也要审查清楚才能给予报销药品费用，从而对整个医疗保险的公平性能够有帮助。

三、海南医疗保险制度的影响因素

1.医疗费用的增长，医疗设备水平不断提高

现在的医疗行业普遍由自主选择，这样就造成了医疗服务费和药品费的增长，医疗行业成了最为赚钱的行业。一般的药品成本价几块钱左右，到了药品经销商那里就卖到几十元不等，由医院卖到病人手里就越变越贵。并且现在医保的药品及诊疗项目范围偏小，甲、乙、丙三类药品目录的设置有许多不合理的地方，由此造成个人实际负担比例过大。现代医疗设备不断提高，是科学技术在医疗领域中的应用，其科技含量大，生产成本高，采购费用大，因此若在治疗时使用了现代医疗设备就会影响了治疗时候的费用。

2.医疗机构与第三方社会保障机构之间的矛盾

目前医疗保障中心在保证给参保人员办理了医疗保障手续后，就不再给予参保人员在享受医疗服务过程中的监管，剩下的一切交给了医疗服务机构，只是在参保人员享受了医疗服务以后，给予他们医疗费用的报销。这就使得医疗保险服务机构处于主动地位，而参保人员处于被动的地位。因为存在信息不对称的问题，出现了医疗机构对参保人员乱收费现象，而且参保人员可能还被蒙在鼓里。缺少有效的监督，极容易导致暗箱操作，所以医疗机构与社会保障机构之间要相互沟通相互监督。

3.医疗机构的内部管理及利益问题

虽然说没有盈利的医疗机构无法向更高水平发展，但是，无论如何发展，都不能只看到自身的利益而忽略了广大参保人员的利益。若只看到了医疗机构自己本身的利益，那最终受害的也只是自己。在医疗保险制度发展完善的情况下，参保人员肯定会选择高水平、服务好的医疗机构。所以说，医疗机构的内部管理及其利益导向是一个十分重要的因素，这会影响到医疗机构的未来发展，也会影响人们对医保制度的看法。

四、海南医疗保险制度问题的对策

随着社会和时代的不断变化，原来的制度也会出现相应的问题，就必须根据社会的变化和发展去解决这些问题，才能使其更加更好的发展，从而使整个社会生活水平得到提高。

1.扩大医疗保险覆盖面

虽然随着时代慢慢的发展，医疗保险的覆盖面有了较大的提升。但是医疗保险的范围还是比较小的，还必须提高医疗保险的覆盖面。在发展过程中，要充分发挥政府的职能，其一可以在那些自由职业者、私企打工者等参保水平比较低的群体中加大宣传力度，鼓励他们自己主动地办理医疗保险，提高参与率。其二可以利用强制措施，在各个行业中强调参与，等到他们确实享受到医疗保险的益处时，自然就会接受，但是要用好方法，必须是为了提高人民的生活水平和保障的。这样才可以提高医疗保险的覆盖面。

2.建立完善的多层次的医疗保险制度

海南医疗保险制度需要建立更加健全的多层次的体制，无论是在管理方面还是在后续服务方面，都要有自己的一套完善体系。在管理职能方面，需要各个机构的参与配合和相互监督。在服务方面，也需要各个医疗保险机构给予支持，才能更好地发展海南的医疗保险制度，才能更好地为人们服务。具体做法：第一，要坚持定点医疗机构治疗和选择医疗机构就医二者相互组合的医疗保险制度。在享受公费医疗的人员中，必须到定点的医疗服务机构就医。相应的医疗服务机构须包括中医、西医等种类，方便患者选择医疗机构治疗。第二，在办理入院和转诊手续时严格把关。参保人员因病住院，须由医院提出住院意见，得到相关批准就可以转院。第三，坚持一切合理化原则。制止各种滥检查、滥用药、滥收费现象。

3.加强信息化管理，引入高科技水平的管理手段

医疗保险服务的管理方面缺少一定的灵活性，使得医疗卫生部门机构的工作量增加，并造成了很大的困扰。其医疗卫生机构要付出很多的力气去解决服务方面的问题，从而导致了工作量增多而工作效率却得不到有效的提高，使得无论参保人员还是医疗机构都很繁琐。

具体来说，海南现行的医疗保险制度已经达到了一定的高层次，在医疗服务机构就医时，可以根据医保卡来进行费用支付，但必须自己先交纳一定的费用，在最后出院的部分才予以结算。并且结算的时候，一定的费用标准不够明确，导致各个方面的信息不够清楚，如果能将一定的费用支出以高科技水平的技术用标准的信息化的清单一一列出，这样就可以使各个方面更加清楚。就此，海南应尽快实现医疗保险的信息化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使得参保人员和医疗机构之间的联系不要太过繁琐。

4.加强医疗保险基金的管理与监督

一要加强对医疗欺诈行为的监管。不管处于什么阶段，都会有一些不可避免的漏洞出现，会出现各种各样的欺诈行为。面对这些问题的时候，我们要加强医疗保险机构的建设，建立完善健全的管理制度。不但要加大对医疗欺诈行为的惩罚力度，而且要加紧医疗保险机构与卫生药监等部门的沟通协作。二要加强管理个人账户中的使用。第一，建立激励型账户，对于账户中的费用，如果能够确定一定的利率，使得账户里的钱能够越来越多，这样人们必定不会滥用。只有这样才能在需要的时候提取使用，累计下来的费用就可以方便下次更好地使用。第二，个人账户中的基金可以多用途地使用。不仅仅限制在医疗定点服务机构购买药品等，还可以鼓励人们用账户里的钱去购买保险，或者可以利用基金去进行定期的体检等。

总之，无论在任何时候，每一种制度都是需要不断变化发展的，只有适应时代的发展，跟着时代的脚步，才能对社会做出最大的贡献。我们既要看到海南医疗保险制度改革取得的成果，也要看到许多还没有解决的问题。建立完善的医疗保险制度，必须要加强各方面的沟通，同时进行医疗机构的改革，建立起新的运行机制，给病患提供最便利最放心的医疗服务。

参考文献

[1]郑功成.社会保障概论[M].复旦大学出版社，2010：178-180

第7篇：医保定点药店管理制度范文

一、2009年主要指标任务完成情况

——就业岗位开发。开发就业岗位2174个，占全年计划数1500个的145%。

——技校招生。组织生源763人，完成指标任务数450人的169.6%。

——劳动力市场及乡镇劳动保障所建设。劳动力市场已建成并投入使用，市场数据采集、录入已基本完成。乡镇劳动保障所全部按照2113116建设标准，由局里面统一制作，统一安装，目前，整个软硬件建设已结束。

——生育保险。截止9月底，全县共参保人员7996人，保险费收入49.7万元，支出22.7万元。

——社会保险基金监督。对各项社会保险基金的运行实施有效监督，建立健全各项内控制度，按上级要求全面完成各项专项监督检查活动，开展基金现场监督和非现场监督检查，积极推进金保工程建设，充分保证社会保险基金的安全完整，实现基金保值增值，确保发放。

——企业退休人员社会化管理、机关事业单位养老保险工作基本台帐逐步建立，各项规章制度逐步健全，各项服务工作正朝优质高效方面推进。

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——窗口建设。定期更新便民网站内容；在办公楼前开设宣传橱窗；建立一站式服务大厅，设置17个便民服务台，建立健全便民措施；开展为期 1个月的优质服务月活动。

二、取得突破性的工作

（一）严格四项制度的贯彻落实，切实提升服务质量

为严格四项制度的贯彻落实，我局成立了由局长任组长，总支书记、副局长、纪检组长任副组长，各科室中心负责人为成员的贯彻落实工作领导小组，制定下发了《关于贯彻落实机关问责四项制度的工作实施方案》（泸劳社[2009]15号），对整个工作进行了安排。3月10日，召开全局干部职工学习动员会，随后，各科室中心分别组织干部职工进行学习，全体干部职工均写出心得体会。重点做好“一柜三屏六牌”建设。“一柜”即服务柜台，在柜台内设立17个便民窗口，在每个窗口的前柜台上摆放内装笔、胶水、涂改液、老花镜等便民工具的便民盒。“三屏”即一块电子显示屏，二块电子触摸屏，将政策法规、规章制度、办事指南、政务信息、离退休人员养老金查询、养老保险个人帐户查询、医疗保险个人帐户查询等内容设置成模块，把业务程序、服务承诺、违法违纪的投诉追究办法等通过电子显示屏滚动播出。“六牌”即事项标识牌、岗位牌（党员还有座式的党员先锋岗牌）、固定的效能监督牌、党员干部职工形象公开栏、制度牌。还有一块特殊的牌子，就是将工作警示教育标语制成牌子，悬挂于显眼处，从环境上进行潜移默化的教育。同时，根据劳动保障工作的实际,制定了相配套的《机关管理》、《一站式服务大厅工作纪律》、《劳保障内控制度》等30余项管理制度，成立以纪检组长为首的督查小组，严格督查；局党政领导又成立监察组，不定时抽查，查出问题，不仅对当事人进行处罚，而且对督查组人员进行相同的处罚。

通过抓四项制度的贯彻落实，全局服务质量有了大幅提高，四项制度考试，全体干部职工成绩85分以上，省、州、县机关效能督查组多次督查、州人民政府副州长聂明工作调研，对我局的报务质量均给予了充分肯定。

（二）扎实开展“书记大接访”活动，为和谐构建助力

为推进和谐构建进程，今年，举国上下开展“县委书记大接访”活动，自活动开展以来，我局采取以下措施：一是加强领导。成立以局长为组长的活动工作领导小组，下设办公室在法规监察与科，由总支书记兼任办公室主任。同时，领导小组还下设检查指导组、应急劝返组、宣传信息组，以文件的形式明确各职能组职责。二是加强学习教育。组织全体干部职工学习《条例》、《关于开展县委书记大接访活动的实施方案》等规定、文件，把大接访活动的直接工作人员集中起来，将规章制度、文件精神、接访要求作为学习重点。三是实行领导带班制。局长作为主要责任人，全天候带班，其余领导，每人带班一星期，当场解决问题，力求做到当日案件当日清。四是落实包案活动。召开领导小组会议，对案件进行认真梳理，明确解决重点和突破口，明确结案时间，逐一落实包案领导、 包案责任人，签订《**县劳动和社会保障局大接访活动案件包案责任书》。五是开展集中下访活动。工作重点由被动受理群众来信来访，向预测防范并及时协调化解上转移，深入全县各用工单位，专门针对农民工权益维护、非法用工等情况进行排查，重点进行超前防范。六是确保信息畅通。每天下午3时前将接访活动开展情况、上访隐患人员动向等，及时上报县大接访活动领导小组办公室。

（三）坚持城乡统筹就业，充分就业工作取得新进展

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搭建服务平台，做实服务工作。劳动力市场建设全面完成并投入使用，大厅人员统一佩带上岗证，并建立健全各项管理制度；深入企业收集用工需求信息，完成劳动力市场各类失业人员的登记工作，积极为城乡劳动者开展免费求职登记、职业指导等服务，全年共计开发就业岗位xx余个，促成近40家用工单位和xx余求职人员达成意向性用工协议；从9月开始，积极做好“高校毕业生就业服务月”活动，举办专场高校毕业生专场招聘会，活动期间，共计提供就业岗位523个，有658人与用人单位达成意向性协议；与多家单位协调,开发公益性岗位158个，用于安置下岗失业人员及“零就业家庭”成员,审批的154个“零就业家庭”已至少安排1人就业，实现了“零就业家庭”成员全年动态清零；将城区内闲散居民较为集中的“长安社区”作为创建“充分就业社区”的重点进行就业援助，帮助社区内有就业愿望的人实现充分就业，到目前为止，该社区实现就业人数占社区总人口的80%以上。

（四）扩大社会保险覆盖面，进一步健全社会保障体系。

1、社保扩面。通过培训，印发宣传资料等形式，大力宣传社会保险政策。今年，结合下岗失业人员的社会保险补贴政策宣传，推进下岗失业人员缴纳养老保险费的进度；通过与安监、煤炭等职能部门采取强硬措施，对工伤人员，及时上报州局认定、及时结算费用，促使高风险企业农民工参加工伤保险；与医保联手，对要进入医保定点的医院、药店经医保考察后，必须先参加养老、失业保险；针对我县企业用工的特点，遵循低基数、低门槛、边进入、边引导、边规范的原则，以非公企业为重点开展扩面攻坚。

2、养老金发放。与商业银行、农村信用联社、邮局等社会服务机构密切配合，不断完善养老金社会化发放的管理，年内，共发放养老金1530万元，足额发放率和社会化发放率均保持在100%。按上级有关政策，即时调整了养老金，规范了津补贴。

3、信息平台建设。设立一站式服务窗口，各险种业务经办人员统一进入大厅经办业务，全部实行微机管理，突出服务人性化；建立局域网，利用社会保险经办软件，经办养老保险业务工作，实现了信息资源的共享。

4、社会保险稽核。7—8月，社保、医保、监察、基金监督科组成社会保险稽核工作组，分组对全县参保单位缴费基数申报进行稽核；5月、10月，分别对全县领取养老金人员进行生存认证。

5、企业社会化管理。采取企业与社区管理相结合的模式，召开离退休人员座谈、学习，组织离退休人员活动。

6、基金管理。严格执行收支两条线管理制度，保证每笔基金及时入帐，专户存储及时支付。配合审计部门，对社会保险基金进行专向审计。

（五）抓城镇居民基本医疗保险工作，目标任务超额完成。

一是加强宣传，营造氛围。在总结上年工作的基础上，在做好常规宣传同时，进一步采取进村入户宣传，至目前，召开各类会议5次，上街开展咨询宣传活动2次，在**电视台宣传15天，发放宣传资料6000份。

二是加强培训，提高素质。8月25日，全县各乡（镇）、社区的劳保所人员进行了第一期培训，9月2日，城区中小学、幼儿园（所）负责人及领导小组成员单位工作人员进行了第二期培训。

三是强化措施，确保效果。采取“乡镇和责任单位为主、相关部门配合、政府督导”等措施，以确保工作能够取得实效，顺利实现预期参保目标。即按辖区和责任单位应参保的城镇居民人员数量，将参保任务下达到各乡（镇）、责任单位，并追加到年度责任目标进行考核；政府各部门除了在职权范围内为城镇居民医保工作提供支持外，还负有做好本单位职工家属政策宣传和参保工作的责任，依靠内部管理之便与乡（镇）、社区形成互动之势，共同开展工作；为了避免出现敷衍塞责现象，要求各部门每周五必须向县城镇居民领导小组办公室报送一次本单位参保情况。向各乡（镇）、责任单位派驻工作督导组，协助搞好工作，跟踪督促指导，落实工作进度，发现和解决问题。对在督导中发现存在工作不力、效果不好等问题的单位，在全县进行通报批评，并对主要领导启动行政问责，对主抓领导做出相应处理。

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（六）坚持依法维权，劳动关系保持总体和谐

积极推进企业内部分配制度改革，认真执行最低工资标准，加强对企业工资收入分配的指导，建立企业工资正常增长机制。建立健全建筑领域农民工工资支付保证金和防范工资拖欠预警机制。健全协调劳动关系三方会议制度，深入开展创建和谐劳动关系企业和工业园区活动，做到劳资双方良性互动；继续推进劳动合同“三年行动”，建立责任考核体系，定期组织开展自查和督查，全县各类企业劳动合同覆盖率达到90%以上，职工劳动合同签订率平均达到80%。

加强劳动保障监察机构和队伍建设，加强对乡镇、社区劳动保障事务所工作人员培训，建立健全执法监察网络；开展劳动用工、农民工工资支付专项大检查，依法保障女职工和未成年工的劳动权利，严禁用人单位使用童工，制止企业损害劳动者权益的行为，遏制劳动领域违规现象，切实维护职工合法权益。推进劳动争议仲裁工作，办案效率和办案质量明显提高。先后在全县范围内组织开展了查处拖欠农民工工资、非法使用童工、劳动合同签订、参加社会保险和工资支付等专项检查和整治。进一步完善企业调解和仲裁调解相结合的调解工作体系，改进办案方式，规范仲裁程序，提高仲裁质量，坚持依法公开、公平、公正处理劳动争议。同时，建立与企业联系制度，及时指导帮助企业预防和处理劳动争议，劳动争议仲裁水平明显提升。

三、工作中存在问题

（一）就业和再就业形势严峻。目前全县尚有大部分大中专毕业生没有安排就业，企业隐性下岗失业人员大有存在。今后几年我县企事业改革转制中仍会有大量人员分流，农村将有更多剩余劳动力需要转移就业，加上下岗职工技能单一、就业观念陈旧，需要提供更多就业岗位压力较大，就业和再就业形势相当严峻。

（二）农村劳动力素质培训质量普遍不高，培训、输出、服务长效机制有待建立。农民技能培训大多还停留在短期的适应性培训层面，还需要从适应性转到战略性的高度上来，充分作好长期培训规划，“转业”农民和“务工”农民的劳动技能培训与劳动力输出转移没有有效衔接。

（三）劳动保障案件日益增多。在新形势下愈发繁重，投诉和件增多，主动出击的力度不够，工作难以及时开展，加以工作设备落后的情况与当前加强劳动保障的形势相矛盾。

（四）社会保险扩面工作难度大。由于企业生产不景气，私营企业和个体工商户参保意识比较淡薄，社会保险费收缴困难，拖欠保险费现象突出。社会保障支出逐年增加，财政资金缺口大，县财政难以承受。

四、2009年工作计划

2009年，我局将继续按照中央关于发展要有新思路，改革要有新突破，开放要有新局面，各项工作要有新举措的要求，争取在新的一年里取得较大突破。

（一）进一步抓好就业再就业工作。加大再就业政策的宣传落实力度，从严审批发放《再就业优惠证》，研究落实公益性岗位开发工作，继续争取劳动力市场建设，开展充分就业社区试点和零就业家庭的就业帮扶工作，抓好各项基础资料的整理归档工作，抓好再就业等各类培训任务的落实，保证省、州确定的创建“充分就业社区”和解决“零就业家庭”的生活保障问题等实事的具体落实。

（二）促进劳务输出，发展打工经济。重点围绕组织技能输出、培育劳务品牌、建立输出网络平台、发展中介组织、加强与输出地联系、建立输出地劳务管理机构、抓好新生劳动力的技能培训来开展工作。

（三）下大力抓好社会保险的扩覆征收和关系接续工作。逐步完善社会保障体系，重点抓好工伤保险、个体、招商引资企业以及部分私营企业的参保到位工作。将社会保险的扩覆、关系接续作为各项工作的重中之重，采取一切非常措施，形成强大的宣传攻势，力争在短期内取得大的突破。

（四）进一步加大劳动保障监察执法力度，推进各项业务发展。着手研究重点单位的社会保险政策业务培训和重点行业持证上岗的专项监察，组织好劳动保障年检工作；要进一步加大政策、业务的宣传力度，加强与新闻单位的联系，充实网络信息内容，为各项工作的深入推进提供良好的宣传舆论氛围。

（五）认真抓好维稳工作。认真对待每一位人，认真答复处理每一件件，做到热情接待，严格政策，答复及时。尽量化解矛盾，把问题消灭在萌芽状态。

第8篇：医保定点药店管理制度范文

关键词:零售药店；药学服务；药店监管；执业药师

当前，我国经济社会发展已进入新阶段，城乡居民健康需求不断提升，广大群众对高质量药品和药学服务的需求日益迫切。新医改和基本药物制度加速了我国医院药房和零售药店管理与服务模式的转变，国家提出了一系列举措，如《国务院“十二五”医改规划》和《国家药品安全“十二五”规划》明确提出：到“十二五”末，所有医院药房和零售药店均需有药师指导患者合理用药。而目前我国零售药店的发展面临诸多困难，药师数量严重不足，药学服务还处于初级阶段，改革与完善我国医院药房和零售药店的药学服务模式迫在眉睫。本文通过对我国与部分国家及地区零售药店监管与药学服务的模式进行对比研究，以期为我国零售药店的良性发展提供参考。

1资料与方法

以“药店”“零售药店”“社会药房”“药学服务”“Drugstore”“Retailpharmacy”“Communitypharmacy”“Pharmaceuticalcare”等为关键词，在中国知网、Medline、ISIWebofKnowledge和Scopus等数据库中，对2005－2014年有关“药店管理和药学服务”这一主题的文献资料进行查询，主要包括美国和欧洲等部分国家相关内容的期刊文章、权威组织的研究报告或公开出版发行的专著等，排除网络二手资料、转载的新闻报道以及涉及商业利益的报告等。由2名熟悉中英文数据库文献检索的研究人员采用以上关键词各自独立检索后，合并分析，剔除重复文献，纳入统计分析。最终纳入统计分析文献256篇，包括国内文献234篇、国外文献22篇。

2结果

2.1我国与部分国家和地区零售药店的整体情况对比

2.1.1欧美国家和地区零售药店的整体情况

美国零售药店的连锁率很高，其连锁药店前三强（CVS、Walgreens和RiteAid）所占市场份额超过70％[1]。针对不同类型的零售药店，其主要有5种经营模式，分别为：针对大型连锁药店的销售自有品牌产品模式、针对小型连锁药店的服务专业化模式、针对独立药店的加入批发商合作联盟模式、针对特许经营药店的药品专营化模式和传统独立药店经营模式。英国的全科医师和零售药店是其初级保健体系的核心，其零售药店中约55％为连锁药店，45％为单体药店[2]。零售药店要与政府签订统一格式的合同，明确药店的收入来源，主要包括配药服务费（设定一定的药品配发量，超出部分每张处方获得额外的配药费）、运营补贴和健康服务收费、药品销售利润（超出社区药店药品利润总额上限的部分，要通过降低偿付价格回收给英国国民健康服务系统）等。

2.1.2我国零售药店的整体情况

我国零售药店的连锁率较低，截至2013年，我国连锁药店占全部零售药店的比例不足20％（仅为12.1％），与《全国药品流通行业发展规划纲要（2011－2015年）》中提出的连锁药店占全部零售药店的比例提高到2/3以上的目标还有很大差距[3]。根据2013年我国零售药店的数量和总人口数量，平均每家药店服务的人数仅为3096人，低于国际平均水平[4]。相比欧美等国家的情况，我国的零售连锁药店依然十分弱小和分散，药店的收入主要来自药品销售，没有明确的药事服务费，很多药店只能通过降低药品价格来提高竞争力。

2.2我国与部分国家和地区零售药店开展药学服务的情况对比

2.2.1欧美国家和地区零售药店开展药学服务的情况

欧美国家和地区的零售药店药师在开展药学服务的过程中，大多是按1998年世界卫生组织的《药师在自我保健和自我药疗中的作用》的规范要求承担5项基本功能，即药师作为交流者、合格药品的提供者、培训者和监督者、合作者以及健康促进者，向患者和其他医药专业人员提供质量合格的药品和优良的药学服务[5-7]。如美国在其《标准药学服务规范》中，详细规定了处方的处理要求、患者信息记录、处方调配前的审核、药学咨询、管制药品处理、不良反应监测、药品出入库的规范记录等17个方面。美国零售药店所提供的药学服务不仅仅是将正确的药品给予正确的患者，指导患者如何用药以及管理药物配发系统，而且会对患者进行药物治疗管理、改变患者的用药习惯、影响医师的处方习惯等[8]。在英国英格兰地区，其零售药店主要开展了4个不同层次的药学服务[9]，即基本服务、高级服务、增强服务和当地委托服务。其中，所有零售药店必须提供基本的药学服务（包括配发药物、回收药物、提供转诊指导、自我保健和临床管理）；只要达到了认证条件，所有签约药店都可提供高级服务（包括药物使用审查、处方干预、医疗器械使用审查等）；增强服务即由英格兰国民健康保健局委托药店进行的本地服务，用以满足医药评估中所设立的需求（包括抗凝监测、不含麸质食品的供应、药品评估及依从性支持等）；当地委托服务是由地方政府或英格兰公共健康机构来协议购买的服务项目（包括戒烟、紧急激素避孕、监督管理等）。由于欧美国家的药师队伍健全，药学服务较完善，故大多数都设有药事服务补偿机制，以在药事服务中体现药师的作用和服务价值。其药事服务补偿机制主要有3种：药品进销差价、药价外单独设立收费项目、药品差价与单独设立收费项目相结合的方式[10-11]。

2.2.2我国零售药店开展药学服务的情况

目前，我国零售药店开展药学服务的整体水平较低[9]，药学服务的范围狭窄、缺乏深度，主要还集中在处方的审核和调配上，大多没有为患者建立用药档案和回访制度，缺少长期跟踪服务，甚至很多药店没有配备执业药师等专业药学技术人员。截至2014年11月，全国累计有27.8万人通过了执业药师资格考试，相对于我国43万多家零售药店，平均每1万人仅有1.23名执业药师，执业药师数量严重不足，导致零售药店存在“租证”“挂靠执业”现象，无法保证药学服务的正常开展；有关执业药师的相关法律法规还不完善，药师开展药学服务的内容、作用、职责不被关注，经济补偿机制尚不成熟，无法从根本上调动执业药师的积极性，导致在岗的执业药师并不能完全发挥其提供药学服务的作用。

2.3我国与部分国家和地区开办零售药店的条件和要求对比

2.3.1欧美国家和地区开办零售药店的条件

欧美大多数国家对开办药店的审查项目主要包括：药店所有者身份、开办位置、开办数量、员工组成等。大多数国家的零售药店员工由药师、助理药师、药店技术人员组成，并且每家药店必须配备1名药师从事监督管理工作[12-13]。为了满足公众的健康需要，欧洲许多国家以地理位置和人口分布作为药店开办选址的标准，如西班牙和奥地利以地理和人口分布为基准决定是否准予开办药店；芬兰采取执照制度对药店的开办进行调节，每个地区的空缺执照决定了该地区药店的数量[3]。奥地利规定，新药店的开办不应该使该地区的原有药店的服务人数降低到5500人以下，新开办药店距离所在区域最近的药店至少为500米，并且不影响所在区域政府对城市的总体规划。美国法律对于药店分布的问题并没有硬性规定，大多数药店都设在商业区和居民区，方便顾客购药；但其各州将会根据当地的情况作出一些限制，比如德州州立药店董事会要求，在各个社区内药店分布至少要达到让顾客在7分钟内就能到达的密度。

2.3.2我国开办零售药店的条件

我国《药品经营许可证管理办法》第5条规定，药品监管部门应结合当地常住人口的数量、地域、交通状况和实际需要进行审查，作出是否同意开办零售药店的决定。药店的设置应当遵循合理布局和方便群众购药的原则，其具体规定由省（市、区）药品监督管理局组织制订，这导致开办零售药店在各省（市、区）贯彻执行起来存在很大的差异。有的地区将零售药店审批权下放到区、县，由区、县药品监督管理局负责本行政区域内零售药店的审批和《药品经营许可证》的年检及变更登记，市药品监督管理局只负责对区、县零售药店实行总量控制。我国零售药店审批条件宽松、准入制度缺陷和部门监管的缺失，一定程度上加剧了我国零售药店“多、小、散、乱、弱”的现象。此外，我国农村偏远地区的零售药店分布较少，难以满足广大农民的用药需求。

2.4我国与部分国家和地区对零售药店的监管情况对比

2.4.1欧美等国家和地区对零售药店的监管情况

欧美国家大多已建立起一套完善的、全国统一的药品监督管理信息化系统，通过网络将药品生产企业、批发企业、零售药店和患者整合到一个完整的药品流通信息管理链条上，从而在药品流通的源头（药品生产企业）就可确认市场上流通药品的合法身份和质量状况。在美国，其国家药房理事会联合会制定的《标准州药房法》作为各州制订本州药房法的依据。各州根据《标准州药房法》，结合本州的实际情况作出更为详尽、可操作的零售药店管理规定。美国的零售药店由各州的药房理事会监管，公众和药师也参与药房理事会，美国州政府授权药房理事会建立药学服务标准，制订相关的管理规章，以便更好地实施药房法[14-15]。

2.4.2我国对零售药店的监管情况

目前，我国对零售药店的监管相关法律法规主要有《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》（GSP）。主要从零售药店的准入条件、人员配备、经营质量认证以及相应的监督检查来实验对药店的监管。其中，GSP的具体实施办法、实施步骤由国务院药品监督管理部门规定。由于监管力量薄弱，相关条款操作性不强，导致目前零售药店违规销售处方药的行为较普遍，特别是抗菌药物非处方销售行为更为常见。在我国，因执业药师与零售药店存在雇佣关系，所以不能充分发挥其对药店的监督管理作用；而且我国许多地方的零售药店中执业药师人员“空挂”现象非常普遍，药品监管部门对此的监督难度较大。另外，我国虽已实施处方药与非处方药分类管理，但药品监管部门对不凭处方销售处方药的行为仍缺乏有效的管理手段（特别是不凭处方销售抗菌药物的行为）。药品分类管理和信息核对是一个动态过程，药品监管部门很难对每家药店进行详细的监督检查，所以在保证执业药师在岗的情况下应充分发挥执业药师对药店监管的作用。

3改革我国零售药店管理与药学服务模式的建议

3.1提高我国零售药店的连锁经营水平

我国应借鉴欧美等国家和地区药店管理与药品服务模式，采取多种形式提高我国零售药店的连锁经营水平，明确药店的开办条件和区域分布。首先，连锁药店要做好战略定位，根据药店的目标顾客群体来决定其提供的商品和服务种类；同时根据药店的自身条件以及服务对象来选择竞争战略，明确药店的核心业务，根据多元化项目与核心业务之间的相关性和企业自身的能力作出选择，随着竞争对手如便利店和连锁超市的竞争不断地对策略进行调整。其次，大型药品零售连锁企业可利用自身的规模优势和已有的声誉，赋予药品自己特有的品牌，这样不仅有利于提高企业的知名度，还能够有效地增强消费者对企业的信任度和忠诚度。最后，有条件的企业可适当采取直营连锁、特许加盟等连锁管理形式，打破行业和部门界限，实行并购和重组，不断扩大企业连锁经营的规模化水平，提高竞争力；同时在企业集中兼并形成规模化之后，可将受益的部分拿来建立自有品牌产品，培育核心竞争力。

3.2推动我国零售药店的分布合理化

我国应借鉴欧美等国家和地区的经验，引导零售药店合理布局。首先，在国家层面制订行之有效的宏观调控政策与药品零售行业发展规划，引导药品零售市场健康有序地发展；其次，地方相关部门在各自的职责范围内依法履行监管职能，在合理规划的基础上，对过度饱和的区域采取限制性手段，如政府部门可以区域单位为边界、以常住人口总量为基准来调控该区域药店的具体数量，从而确保零售药店的分布趋向合理化。

3.3加大对零售药店的监管力度

我国应多措并举，从不同方面加大对零售药店的监管。首先，应全面建立药品电子监管系统，在药品的生产、流通、销售各个环节进行扫码，这样不仅可有效预防假劣药品的流通，还可帮助监管部门对药店不凭处方销售处方药的情况进行有效监管，同时消费者也可通过查询鉴别药品的真假、获取药品的信息，保障自身的用药权益；其次，政府还应建立完善的处方药违规销售追责机制，加大对零售药店违规销售处方药的处罚力度，促使其严格执行凭处方销售抗菌药物这一规定；最后，可借鉴国外经验，由各省、市、自治区根据药店监管及药学服务发展的实践，制订适合各地具体情况的相关药店管理规定，并邀请专业人员（如药师）和公众参与到零售药店的监管中来。

3.4提高零售药店的药学服务质量

我国应通过完善药学服务和执业药师相关法律法规，提高零售药店的药学服务质量。而要提高零售药店的药学服务质量，首先需解决执业药师数量不足的问题。建议在执业药师管理体系中增加“执业助理药师”，引导药师和从业药师成为执业助理药师，经过一定时间执业经验的积累和继续教育的加强，“执业助理药师”可以转为“执业药师”，解决从业药师的遗留问题，发挥其作用，提高药学服务水平。还可借鉴国外经验，根据药店的经营规模、经营范围、是否医保定点药店等因素，对于经营规模较小的单体药店，可考虑免除执业药师配备这一硬性规定，但是要限制其药品经营范围，如禁止销售处方药。其次，提高执业药师的专业素质，可适当提高执业药师报考条件，同时执业药师资格考试内容应加大对临床用药知识的考查，提高科学性和实用性，使执业药师资格考试能够真正体现执业药师用药的实际能力。后续的继续教育培训应重在提高执业药师的实际执业水平。最后，建议加快执业药师立法，制订并细化执业药师工作规范，进一步明确执业药师的职责、权利和义务，并设立相应的药事服务费，进一步激励其为社会及患者提供全面优质的专业服务；同时应制订统一的药学服务指南，使零售药店药学服务有章可循，保证药学服务的规范开展[16-17]。

作者:吕冰 姚凤 王璐 高哲巍 杨泉 杨才君 常捷 张涛 靳真 杨世民 方宇 单位:西安交通大学药学院药事管理与临床药学系 西安交通大学药品安全与政策研究中

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