与医保相关的内部管理制度精选(九篇)

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第1篇：与医保相关的内部管理制度范文

2012年11月29日，财政部印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号），明确了内部控制制度建设对于提高行政事业单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设的重要意义，使我国行政事业单位内部控制制度建设有了文件的支持。2013年7月19日，财政部专门召开“行政事业单位内部控制规范实施动员视频会”，财政部党组副书记、副部长张少春进一步强调了内部控制制度建设的重要性及内在要求。

2017年3月22日，《关于开展2016年度全县行政事业单位内部控制制度报告编报工作实施方案》（桂财会〔2017〕7号）表明内部控制制度建设迈出了重要的一步。

R县社会保险事业局，由原R县医保所、社保所、失业所、农保所、农合办合并而成，参照公务员管理事业单位，实有编制人数69人，虽然原来5所的制度比较健全，工作人员业务素质较高，有一定的相互监督作用，但受限于人员编制和经费等原因，内部控制监督环节还是较为薄弱。为了适应业务发展需要，R县社保局2016年1月1日将4所合并，2017年2月整合县农合办，内部控制制度在管理制度的基础上得到了进一步的完善。

二、管理制度的构建分析

（一）梳理内设机构

责清晰的工作机制是机构正常运行，合理划分权、责、利的基石。根据相关文件精神，R县社保局内设机构11个股室，文件规范了各业务股室的职责权限，并落实了不相容岗位与职责，形成相互制约、相互监督的工作机制。其中明确提出基金内控稽核股的职责是负责制定和实施社保基金内部控制制度和基金监督工作。

（二）完善制度

制度建设是相互监督、权力有效执行的保障。县社保局不断完善相关管理制度，具体包括：失职渎职管理制度、政务公开制度、预算管理制度、支出结算管理制度、资产管理制度、财务监督制度、廉政勤政制度、决策机制制度。

（三）健全信息系统

社保局的合并依托于比较完善的五险征缴信息系统和基金财务信息系统，除此之外，还有预算单位的国库支付系统、国有资产管理系统、预决算系统。对内业务层面系统设置了独立账户和密码，操作权限登记，对外政务信息公开制度则使政务更加公开透明。信息化建设为内部控制制度提供了良好的运行环境，是内部控制制度构建的载体。

三、思考与启示

（一）合并精简机构，实现了资源的有效配置，最大限度地发挥人力、物力、财力的作用，降低行政运行成本，提高行政运行效率，同时也为单位完善管理体制建设带来了契机。

（二）信息技术的快速发展与成熟，为行政管理体制构建提供了基本保障。不管是对内的业务层面的信息系统还是对外政务信息公开制度，都使权利在阳光下运行，不仅在系统内起到了内部监督的作用，还接受来自系统外社会各界人士的外部监督，做到了多方面监督，内部控制效果好。

第2篇：与医保相关的内部管理制度范文

[关键词] 医疗纠纷 组建职能部门 完善机制

1.医院产生医疗欠费的原因

近年来，在我国医疗体制改革的新形势下，国内各类型医院均取得了良好的发展机遇，随着医院规模不断扩大，医疗技术的迅猛发展，医疗费用也水涨船高，医疗欠费也随之不断增多。医疗欠费的增多不仅增加形成坏账的可能，同时影响了医院资金的周转，有的已经严重影响到医院正常运转。医疗欠费形成的原因既有外部因素，也有内部因素，外部因素主要有医疗纠纷、意外事故；内部因素主要有医保费用报销、医院内部管理制度不完善等因素。

1.1医疗纠纷

病人认为医院在救治病人时存在技术或责任缺陷或病人认为医院收费不合理，认为使用了不必要检查、治疗和药品等而拒绝支付医疗费用造成欠费。目前，医疗纠纷报道不时见诸电视和报刊，医疗责任事故和技术事故引入刑法之中，这虽然对规范医院行为和保护患者起到了积极作用，但也给医院留下了不少后患。有些患者借机寻事，其目的就是想减免医疗费用，甚至以赔偿相威胁。动辄上诉法院，或披露于报端。医院碍于声誉，只好妥协忍让，减收医疗费。

1.2意外事故、绿色通道形成的欠费

发生意外事故的无主病人欠费， 随着人们生活节奏的加快，急诊和意外事故的发生呈明显上升趋势，对于生命垂危的病人，只要进入医院，医院就要提供全程监护和服务，挽救病人生命成了医生唯一的使命。然而有些无法确认单位和家属的重危病人所发生的费用，往往在事后使医院陷入尴尬境地，无人支付，无处追讨。[1]另外，为了简便、快捷的救治危重病人，近年来各医院先后建立绿色通道， 使许多危重病人重获生命，受到了社会的赞扬。但与此同时，各医院也遗留下许多医疗欠费现象。其原因是这些被抢救的病人中，有一部分是外来农民工、精神病人、老年痴呆症和交通事故的患者，他们中绝大部分无力支付或根本不付医疗费用。

1.3医疗保险协议形成的欠费

医保病人出院结算时，根据医保协议规定，病人只需支付很少数额的个人自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。然后，经过医疗保险管理机构人员审核后，剔除因违规不予支付部分，并处以违规部分5~10倍罚款。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。[2]另外，由于医院医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对参保病人不合理的要求不制止，造成给病人盲目检查和开药等；另外一些医生在诊疗过程中，不注重病种与检查、治疗、用药的关系，而是注重大型检查、高精尖设备和使用贵重的药品，造成了卫生资源的浪费和资金的大量支出，致使医保动态值超标，医保拒付参保人员就诊发生的医药费，并按照当地医疗保险中心的规定和考核办法结算，若有违反相关规定的将扣除相当比例的医疗费用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及时催交，各项检查、治疗费用送达滞后造成欠费。收费价格执行不彻底，造成欠费。有的医护人员技术不过关，不严格按医疗程序进行，造成医疗纠纷，使患者拒付费用。患者在治疗期间，需要进行检查、化验、用药、治疗等诊疗项目，由于不能及时与病人沟通或解释不清楚，使患者产生疑虑，态度生硬，作风拖拉，对病人缺乏同情心，合理服务需求的不到满足，或因费用结算出现差错，结算手续烦杂而病人对医疗过程缺乏足够的了解，从而导致欠费的产生。这类病人的医疗欠费约占总额的2.1%。

2.医疗款项改进的建议

要提高医疗应收账款的周转率，且尽量减少坏账损失，对医疗单位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要从立法部门和执法部门入手，可控因素从单位内部加强医保政策的培训，完善应收医疗账款的管理机制。

2.1医疗纠纷的治理

加强医疗安全管理、规范医疗流程、提高医疗技术水平、增强医疗服务意识，加强医患沟通、防范医疗纠纷的发生。在新型医患关系中，人们不再仅仅局限于要求医务人员提供良好的医疗技术服务，同时要求医患双方有更多的交流以及对病情变化发展、医生诊疗方案的知情权。在努力提高医疗技术水平的同时加强医患沟通，增加患者的信任度和医疗的透明度，有效防范医疗纠纷的发生，减少因医疗纠纷而形成的欠费。同时要加强医务人员职业道德教育。强化全员“以病人为中心，提高医疗服务质量”意识，加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，在百姓心中树立良好形象。

2.2组建职能部门

110、120来源的交通事故病人，这些患者在入院的同时，医院是本着“救死扶伤、治病救人”为原则，先救治，后催缴。医院应与交警部门加强联系，签订协议，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，由交警中队签发出院一次性结算担保书，在病人出院时，由交警部门签发转帐支票一次性结清。如果肇事车辆没有缴纳意外事故保险的，交警部门根据肇事者所交金额签发限额担保书。住院部门根据所用医药费情况，及时下发催款通知书，由病人家属到交警部门领取限额担保书，病人出院时，财务部门根据限额担保书到交警部门结清款项。这样可以有效的避免交通事故病人的大额欠费。交通部门也可增设职能部门，协助医疗单位追回欠款，或者建立预警机制，交通部门内设职能科室与医疗单位内设职能科室对接。

2.3完善内部机制管理

对于可控因素的治理，一方面加强医保费用的管理，另一方面管理机制的效用发挥。

(1)加强医保费用的管理。首先，要加强医疗保险制度的学习。医院要定期组织人员进行医疗保险制度的培训学习。无论是医院领导、医务人员还是财务人员都要熟练地掌握医保政策的具体内容以及每一时段的变化。医务人员要转变医生只管看病不管费用的观念，加深对医疗保险制度的理解，才能规范医院医保管理，合理控制医疗费用增长，使医院和患者之间实现双赢。其次，要根据医保政策制定出合理的医保分科指标，合理控制医疗费用增长。医保分科指标是指医院每月对临床科室医保住院管理进行量化考核所制定的指标。分科指标的制定是以科室年度医保患者出院结算费用为基本数据，扣除不合理费用后结合医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。其目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，减轻患者个人负担，控制医保超支。再次，试行临床路径管理模式，加强医疗质量管理，合理控制医疗费用增长。临床路径管理是医务人员针对特定的诊断或手术所作的最适当的有顺序和时间性的医护计划，使患者得到最适当的医疗服务。[3]最后，要加强医保结算的管理。加强与医保管理机构的沟通，完善医保信息的传输，减少因双方数据统计上差异造成医保费用结算上的延误，减少资金占用的时间，提高资金的使用效率。

(2)建立医生、护理、财务三位一体的住院费用管理制度。由住院处打印一日清单，反映病人医药费用开支情况和结余情况，收费员及时将清单送达各病区，由医护人员发放到患者手中，督促其及时补交费用，避免欠费的形成。[4]并将病人欠费与科室经济利益挂钩，将病人欠费作为一项考核指标，防止临床科室只顾收病人而不顾欠费，充分调动临床医护人员的积极性，改变传统行医观念，及时催交住院费用，一旦发生欠费由科室负责追回。

(3)加强医疗业务管理，全面提高医疗队伍的业务水平。加强对医护人员的素质教育和”三基”培训，建立医疗质量目标绩效考核制度，规范行医行为，改善服务态度，提高服务质量，采取相应的奖惩措施，将医疗质量与个人经济利益挂钩，增强自我保护意识，不让病人有空子可钻。杜绝病患及家属以医务人员服务态度差、医疗责任事故、医疗技术事故为借口的逃费行为。

(4)加快医院计算机网络建设，实行全院信息一体化的运行，不仅使病人能随时了解医疗费用的使用情况，而且也便于病人及其家属及时筹集款项，从而保证治疗的正常运行。同时，由病区医护人员根据医嘱录入系统，各职能科室根据医嘱执行，这样，既能使各项费用及时入账，又能杜绝乱收费现象的发生。

3.结语

总之,对医疗欠费要实行全方位的管理，医院的管理者必须高度重视，根据实际情况，制定出一整套的规章制度，各部门管理人员应按照规章制度严格管理，对医疗费用严格把关，采取各种有力措施，齐抓共管，将医疗欠费降到最低水平。只有全员参与，共同管理，才能取得良好的效果，才能不断提高医院的经济效益和社会效益。

参考文献：

[1]甄忠利.住院病人医疗欠费形成的原因及对策[J].中国卫生经济杂志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.对医保“拒付”问题的分析及思考[J].中国卫生事业管理杂志,2003,10(184):603.

第3篇：与医保相关的内部管理制度范文

关键词：医保基金 拒付风险 预控管理

现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。

1.加强组织机构以及拒付风险预控机制

1.1对机构设置和功能的分析

可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督；此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控；制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。

1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析

成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。

2.对拒付风险原因的分析

2.1对违规费用的分析

对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。

2.2对超定额费用的分析

现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。

现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。

2.3对用药超标现象的分析

医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录；此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计；医务服务人员对于医保的政策也不是很了解；医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅药品，违背了医保的规定[5]。

2.4未有效实施之前同意制度

医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。

3.对拒付风险进行有效干预的分析

3.1对拒付风险教育的分析

对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。

3.2对拒付风险质控的分析

完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。

抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。

充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。

对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。

4.对医保基金拒付风险预防措施

4.1加强政策培训

现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。

4.2加强风险防控

在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。

4.3加强质量管理制度

医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。

5.结语

现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。

参考文献：

[1] 王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06（12）.

[2] 曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19（2）.

[3] 沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，（1）.

第4篇：与医保相关的内部管理制度范文

[关键词]区级医院 会计电算化 对策

一、 区级医院实行会计电算化管理存在的问题

医院对会计电算化的问题不够重视。很多医院特别是区级或区级以下的医院,在会计核算中仍然采用手工记账和手工做账,导致会计核算不够准确,会计档案容易被人篡改或损坏。而且在国家实行全民医保联网的前提下,手工操作已经不可能满足现阶段的要求。医院对会计电算化的资金投入比较大,医院领导对一次性重大资金投入的考虑比较长远。对于之前完全手工做账的区级医院来说,药品管理、收费系统管理、病房一日清单管理、以及国家要求联网的医保管理,要一步到位的进行网络建设,需要的资金比较庞大。一般区级或区级以下的医院,得到国家下拨的资金是比较少的,基本上都是通过本院自给自足,自负盈亏,因而医院对于庞大资金的投入负担很重。

医院缺乏合格的会计电算化专业人员。实行会计电算化后,医院原有的会计人员虽然对会计业务比较熟悉,但是对计算机知识的了解却是有限的,特别是那些年龄比较大,资格比较老的会计人员,可能一直都没有接触过计算机,医院也没有对会计人员进行相关的计算机培训和考核。医院对于信息维护的安全隐患问题存在顾虑。由于缺乏必要的防病毒意识和维护措施,在实现了计算机联网和会计电算化之后,会担心计算机出现错误,出现丢失或破坏数据的现象,同时在各个科室的联网过程中也可能出现不能一步到位的情况,造成数据资料的不同步或者丢失,使原始会计数据不完整,从而影响到整个医院的会计管理。

二、 建立区级医院会计电算化的对策和建议参考

会计电算化系统是一项需要长期的不断投入和支持的软件工程,资金和人力资源都很重要,需要医院领导、全体职工的共同努力,才能确保整个会计电算化的建设过程顺利完成。医院领导要动员和组织医院的管理骨干和相关人员去参考其他已实现会计电算化操作的医院,学习如何建立及完善医院的会计电算化,并结合本院的实际情况,组建一个专门的筹建小组,统计出相关的预算支出明细,并实施相关的工作,务求可以更好的开展有关会计电算化的业务。

制定一个严格的会计电算化管理制度。在国家有关会计制度的基础上,制定本院相关的药品管理、收费系统管理、病房计价管理、医保管理、财务管理制度。要明确规定各项操作流程和注意事项,具体到各科室,具体到人,使相关操作人员可以按章办事,有章可循。同时可以防范某些人员的错误操作。

同时,要在建立会计电算化的过程中,不断的检查理论和实践出现矛盾的地方,并结合实际情况,不断地改正,不断地完善。从而使得系统越来越适合医院的运作,可以更好的为医院的发展提供坚实的基础。

建立一个完善的网络管理系统。聘请有专业资格和技术的计算机网络人员,定期维护网络,防范网络病毒,并及时更新相关软件,为前台工作提供最完善最可靠的保障。加强培训,提高会计电算化相关人员的素质。医院相关核算人员需持有会计电算化证,在会计电算化建立的过程中,要对相关人员进行计算机和相关系统操作的培训,使得原有的职工可以在原来的基础上更好的做好本职工作,更好的为医院和病人服务,同时可以稳定职工的工作情绪,不会担心自己的能力不够而丢掉饭碗。建立会计电算化系统后,要定期进行计算机及会计电算化相关系统的培训,与时俱进。

三、结语

建立和完善会计电算化内部管理体系,是促进区级医院会计电算化向深层次发展,使医院财务管理工作更趋科学化、合理化的重要保障。建立和完善区级医院的计算机联网和会计电算化,将会对加强会计监督职能,提高整个医院的管理水平,推动医院向高层次发展具有重要及长远的意义。只有实现了会计电算化,区级医院的发展才会有质的改变,否则连一些基本的国家规定的业务都实施不了,会对医院的经济和病人的健康造成重大的影响,得不偿失!

参考文献:

[1]谢兰.关于加强医院会计电算化管理的探讨.当代经理人,2006;12

第5篇：与医保相关的内部管理制度范文

一、总体要求

（一）指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的和二中、三中全会精神，牢固树立以人民为中心的新发展理念，持续深化医药卫生体制改革，落实政府责任，健全制度体系，创新体制机制，统筹推进医疗服务、医疗保障、公共卫生监管体制等综合改革，着力打好基础，提升质量，巩固成果。在巩固完善改革成果的基础上，统筹推进分级诊疗、医保支付方式、药品（耗材）保障供应、医疗服务能力提升等方面实现新突破，取得新成就，使人民群众的满意度和获得感全面提升。

（二）总体目标

2020年，全面持续深化城市公立医院综合改革，建立符合卫生行业特点和体现城市公立医院用人自的人事薪酬制度和现代医院管理制度，推进全区药品供应保障机制进一步健全。分级诊疗制度全面推开，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医秩序基本建立。基层医疗卫生服务能力和水平进一步提升，慢性病综合防治更加有效。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，形成健全高效的基本医疗服务体系，公共卫生服务均等化水平显著提高。

（三）改革原则

1.政府主导，社会参与。坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，强化政府责任，加大投入力度，不断满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求。

2.立足区情，先行先试。坚持一切从实际出发，因地制宜，对已明确的改革任务，加大推进力度，提升改革成效；对指明方向，需要探索的改革要求，先行先试、勇于突破，探索建立符合辖区实际的基本医疗卫生制度。

3.统筹兼顾，突出重点。坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，创新医疗、规范医药、健全医保，实行“三医联动”，增强改革的系统性、整体性和协同性，使各项改革措施相互衔接、相互促进。

4.创新体制，完善机制。坚持问题导向，注重体制机制创新，把着力解决深层次的问题与完善制度体系相结合，不断健全长效、充满活力、规范有序的改革运行新机制。

二、实施范围

区属各医疗卫生单位。

三、重点任务

（一）推进落实分级诊疗制度。

1.完善分级诊疗病种管理。完善区级医院负责250+N种常见病、多发病，镇卫生院（社区卫生服务中心）负责50+N种普通病的诊治机制，推动医疗机构功能精准定位，合理分工。在落实省、市、区、镇级（社区卫生服务中心）医疗机构500种疾病诊治的同时，市、区、镇医疗机构每年分别新增5个及以上分级诊疗病种。所有病种实行临床路径管理,实施临床路径管理的病例数占出院病例数≥50%。

责任单位:区医保局、区卫健局

2.进一步完善医保支付方式改革，拉开医疗机构报销比例，推进分级诊疗制度全面落实。按照区医保局《关于转发<市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法>的通知》精神，全面落实市、区医保部门制定的医保支付方式改革措施，坚持总额预付制度，全面推行按病种付费为主，符合市各级医疗机构分级诊疗病种，参保患者住院不设起付标准，按照评估确定的病种定额标准，统筹区内三级、二级、一级医疗机构分别按60%、70%、80%的比例进行报销，参保患者承担定额标准内个人自付费用，超出定额的费用由定点医疗机构承担。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构规范诊疗行为，降低医疗费用，减轻患者经济负担。根据《市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》的精神，统筹区域内一级（乡镇）、二级（县区）、三级（市）定点医疗机构住院起付线分别为300元、600元、1000元，政策范围内费用报销比例分别为80%、75%、65%。转市域外（省级）定点医疗机构起付线3000元，政策范围内费用报销比例为50%。引导患者合理选择医疗机构，有序就医。推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗。确保医保基金区域内支出率同比增加5%以内。

责任单位:区医保局、区卫健局、区财政局

3.动态调整分级诊疗病种支付标准。区卫健局组织专家对区属医疗机构诊治能力进行评估。区医保局根据《市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》规定及区社会发展和基金收支状况，确定新增加的分级诊疗病种，并适时调整起付线和支付比例，其中，起付线调整幅度在统筹区内一级（含未定级）、二级、三级、统筹区外定点医疗机构住院50、150、400、1000元以内、支付比例调整幅度5%以内，由区医保局会同财政部门予以调整。

责任单位:区医保局、区财政局、区卫健局

（二）推进医疗卫生服务机制创新。

4.加快建立现代医院管理制度。进一步转变政府职能，积极探索政事分开、管办分开的现代医院管理模式。强化区“医管委”和“医管办”监管职能，对2所公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、绩效考核等重大事项进行有效监管。落实公立医院经营管理、用人自，健全公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的运行机制。提高医院内部科学化、规范化、精细化管理水平，优化医院收入支出结构，严格控制公立医院医疗费用不合理增长，医院、区中西医结合医院医疗费用不合理增长控制在10%以内，全面提升医院决策管理水平和医疗服务质量。

责任单位:区卫健局、区人社局

5.加强对公立医院监管和绩效评估。建立以服务质量、服务效率、服务数量和群众满意度为核心的绩效考核机制。单位考核结果与院长任免、薪酬挂钩。对服务效率高、技术能力强，服务质量好、社会评价高的医疗机构适当提高补偿总额和绩效工资总量；个人考核结果与奖励性绩效工资分配挂钩。建立健全群众满意度测评机制，对社会和群众反映的问题及时进行整改，建立医疗卫生服务持续改进机制。

责任单位:区卫健局、区人社局

6.优化医疗卫生资源配置。根据省、市医疗卫生服务体系规划纲要，制定完善辖区医疗卫生服务体系规划，确定各级各类医疗机构功能定位及规模，为社会办医留足空间。进一步完善区、镇、村三级医疗卫生服务设施。坚持在每个建制镇办好1所卫生院，每个行政村设置1所村卫生室。加强基层“中医馆、国医馆”建设，鼓励发展上规模、有特色的非公立医院。

责任单位:区卫健局、区医保局、区人社局、区财政局

7.完善区域医共体建设。以医院为龙头，联合区中西医结合医院、镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及民营医院，组建区域性医疗共同体。以建设信息系统为抓手，推进医共体工作，实现“基层首诊、上下联动、急慢分治、双向转诊”的目标。医共体内实施逐级转诊，通过医保杠杆重点推动向下转诊，确保区级医疗机构向下转诊率达到5%以上，向上转诊率逐步下降，引导医共体主动开展疾病预防、健康等管理，规范、合理使用医保费用。

责任单位:区卫健局、区医保局、区人社局

8.完善乡村医疗机构一体化管理。将村卫生室纳入卫生院统一管理，实行乡村卫生机构行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”管理。镇卫生院每月对村卫生室开展1次综合或专项督导，每月或每季度进行1次综合或专项考核，将村卫生室从业人员的收入与服务质量、数量和群众满意度等绩效考核结果挂钩。加快推进基层医疗卫生机构标准化建设，完善设施设备，改善乡村医疗条件和就医环境。

责任单位:区卫健局、区发改局、区人社局、区医保局、区财政局

9.开展远程医疗服务。按照“谁审批、谁监管”的原则，对医疗机构远程医疗服务进行监督管理，将远程医疗服务纳入当地医疗质量控制体系。医疗机构之间直接或通过第三方平台开展远程医疗服务的，要签订远程医疗合作协议，约定各方责任、权利和义务。远程医疗邀请方开展医学影像、病理、心电、超声等检查，受邀方进行诊断，收费标准按照医疗服务项目价格执行。邀请方留取部分诊断费用后，将其余部分拨付受邀方。

责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局、区人社局

10.开展日间手术试点。由医院牵头组建日间手术联盟，积极开展日间手术。根据省、市卫健主管部门确定的日间手术病种范围遴选符合区实际的日间手术病种，区医保局确定病种支付标准，不得将单病种包含的费用转移至门诊。医院三、四级手术占全年手术总量比例≥50%。

责任单位:区卫健局、区医保局

（三）完善药品供应保障机制。

11．进一步完善基本药物制度。严格执行国家基本药物制度，健全基本药物使用激励机制，提高基本药物使用占比。推进基本药物分级保障，基本药物分级使用品规比例或金额比例应当逐年提高，三级医院、二级医院和基层医疗机构基本药物使用品规比例分别不低于30%、50%、70%或金额比例分别不低于20%、45%、50%。完善二、三级综合医院与基层医疗卫生机构可衔接的用药机制，实行签约慢性病患者“长期处方”政策，将医保目录内部分非基本药物下沉到基层医疗卫生机构使用，引导慢性病等疾病患者到基层就诊，减少其往返医疗机构的次数。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

12.全面落实药品医用耗材阳光采购。区属公立医院所用药品、医用耗材均通过省药品集中采购平台进行阳光采购，强化监督制约，完善配送管理，利用药品信息网络平台，建立供需信息双向反馈机制，确保采购信息共享，保障临床用药，有效降低药品和医用耗材采购价格，确保采购工作阳光、透明、公平、公正。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

13.强化医疗机构合理用药管理。加强区属医疗机构临床药师队伍建设，全面开展临床用药一线监督，重点监控临床辅药品、营养性药品和高价格药品的使用，对各级医疗机构使用金额排序靠前的药品和医用耗材实行动态监测，定期分析通报，促进合理诊疗，保障合理用药。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

14.保障药品使用安全。全面执行药品网上集中采购政策，进一步落实药品采购“两票制”规定，统一采购配送。严格执行省上制定的高值耗材采购办法，加强重点监控药品、超常使用药品、高值医用耗材跟踪监测，及时预警干预，严格执行短缺药品监测和报告制度。医院、区中西医结合医院均设立总药剂师，发挥用药指导作用，保障群众用药安全。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

（四）改革完善综合监管制度。

15.建立健全区属医疗卫生行业综合监管机制。落实政府职能部门对医院的监管职责，建立综合监管制度，强化会计和审计监督。建立完善医疗卫生行业综合监管的协调机制和督察机制，建立医保基金监管长效机制，制定改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施方案，完善医疗卫生行业综合监管机制。

责任单位:区卫健局、区财政局、区医保局

16.建立健全区属医疗卫生行业信用机制。将医疗卫生行业行政许可、行政处罚等信用信息纳入信用信息共享平台。建立医疗卫生机构(医务人员)不良执业行为记分、医疗卫生行业黑名单等制度。完善医保协议管理，对发生欺诈骗保实行一票否决制。

责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局、区市场监管局

17.建立健全区属医疗卫生机构管理制度。指导各医疗卫生机构建立内部管理制度，健全依法执业管理组织，在区卫健局设立综合监督股，落实岗位职责和专门人员，规范各项医疗卫生服务行为，开展法律知识培训，提升依法执业水平。

责任单位:区卫健局、区市场监管局

（五）建立灵活开放的选人用人机制。

18.落实经营管理自。按照“管好放活”的要求，充分落实医疗卫生机构在人员招聘使用管理、内设机构、岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自，优先保证基层用人需要，在薪酬、职称聘任和职业发展等方面，优先向基层倾斜。区属公立医院补充事业编制人员以急需紧缺的高层次人才为主，按照政府事业单位公开招聘相关规定和程序办理，自主设置岗位条件，自主公开招聘。招聘的备案人员经区政府核准后依法依规签订聘用合同，报编制、人社部门备案。

责任单位:区委组织部、区委编办、区人社局、区卫健局

19.完善基层人才招聘编制管理制度。在现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自，对医院紧缺、高层次人才，可按照区人才引进的相关规定予以招聘，结果公开。

责任单位：区委组织部、区人社局、区委编办、区财政局、区卫健局

20.健全完善绩效管理制度。鼓励基层医疗机构提升服务能力，按照财务制度规定在核定的收支结余资金中提取一定比例用于职工绩效奖励。落实镇卫生院专业技术人员岗位补贴和工作津贴，提高镇卫生院医务人员收入，激发活力和动力。公立医院实行内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

责任单位:区卫健局、区人社局、区医保局、区财政局

21.积极推动人事薪酬制度改革。建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，因岗定薪，同岗同酬，岗变薪变，优绩优酬，允许卫生技术人员薪酬高于当地事业单位工资调控水平。制订薪酬标准时应向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和突出贡献人员倾斜，充分调动积极性。健全以岗位医疗质量、工作量、医疗费用控制、患者满意度、医德医风等为重要指标的绩效考核体系，考核结果与薪酬兑现挂钩，逐步建立医务人员薪酬动态调整机制。将医疗机构通过执行省上药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革政策降低的费用，主要用于提高医务人员薪酬待遇。公立医院人员支出占业务支出比例≥40%，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和贡献突出人员倾斜，合理拉开收入差距。

责任单位:区人社局、区财政局、区卫健局、区医保局

22.加强基层人才队伍建设。建立适应行业特点的人才培养制度，加强医教协同，加快学科带头人培养，对所有新进医疗岗位的本科以上学历临床医师，按照规定接受规范化培训。实施全科医生转岗培训和农村订单定向医学生免费培养项目，开展基层医疗卫生机构全科医生特岗试点。严格落实乡村医生准入、退出和绩效管理制度，继续安排培养大专村医，试点推行乡村医生全科执业助理医师资格考试，稳定推进乡村医生队伍职业化建设。到2020年，力争使每个社区卫生服务中心和镇中心卫生院每万服务人口都有2名全科执业医师。

责任单位:区卫健局、区人社局、区委编办

23.创新医疗卫生人才发展。制定医疗卫生高层次人才发展规划，进一步调整、优化卫生人才队伍结构。认真落实国家重点学科发展、人才培养纳入财政专项资金支持范围的各项规定和优惠政策。加大基层人员激励力度，完善基层医疗机构绩效工资制度，稳定骨干人才队伍。

责任单位:区卫健局、区人社局、区财政局

（六）强化政府主体责任。

24.落实政府投入责任。全面落实政府对公立医院符合规划的基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。全面掌握医院、区中西医结合医院负债总量，采取多种渠道，逐步偿还和化解符合条件的公立医院历史债务，逐步降低医院资产负债率。

责任单位:区财政局、区人社局、区卫健局、区医保局

（七）切实加强卫生健康信息化建设。

25.加强卫生健康信息化建设。依托区居民健康信息管理平台，搭建区域卫生健康信息虚拟专用平台。完善医疗机构信息化系统，优化服务流程，推进电子健康档案、电子病历系统应用，规范远程诊疗、检查检验、用药等服务行为。实施健康医疗信息惠民行动计划，推进智慧医疗建设。

责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局

四、时间安排

（一）启动实施阶段（8-9月）。依据《省政府办公厅关于开展区域综合医改试点工作的指导意见》及省、市《区域综合医改试点工作方案》，结合区实际，制定切实可行的落实《省政府办公厅关于开展区域综合医改试点工作的指导意见》的实施方案，明确任务目标，工作路径，完成时限、考核指标，按照方案进行安排部署。

（二）深化推进阶段（9—10月）。按照总体要求，全面实施各项改革措施。

（三）完善提升阶段（10月以后）。按照2020年、2020年两个时间节点，认真总结区域综合医改试点工作，完善各项政策措施，提升改革水平，基本实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

五、保障措施

（一）加强组织领导，落实政府责任。加强医改工作领导，层层落实责任，严格实行主要领导亲自抓、分管领导具体抓的工作格局。加大工作推进力度，根据综合医改试点方案和年度重点改革任务，区医改领导小组各成员单位分管领导要切实把医改工作摆上重要位置，统筹协调医疗、医药、医保工作，研究制定具体政策措施，明确年度目标和时间进度，确保各项工作落到实处。

（二）强化财政投入，完善补偿机制。认真贯彻落实各项改革措施，强化政府推进综合医改的主体责任，进一步加大投入力度，优化调整财政支出结构，建立各级财政主导的多元化卫生投入机制。转变投入方式，完善补偿机制，切实保障综合医改试点工作落到实处。

第6篇：与医保相关的内部管理制度范文

一、专项治理工作任务

进一步完善我县医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全县医保基金监管队伍业务素质和能力。

二、专项治理工作领导小组

为有效开展全县医保基金监督检查专项治理工作，确保工作任务的完成，县医疗保障局决定成立全县医保基金监督检查专项治理工作领导小组，负责医保基金监督检查专项治理工作的领导和决策。领导小组成员如下：

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设办公室，具体负责日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在县医疗保障局基金监管科。

主任：

副主任：

成员：侯雨镭于有志、吴连东、薛森、县医疗保险经办中心机构抽调业务骨干5人（包括征缴、结算、财务、稽核、信息人员各1人）、定点医疗机构抽调医生3人。

三、专项治理范围

2020年以定点医疗机构和医保经办机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。

四、专项治理主要方式

由县医疗保障局牵头，以县医疗保险经办中心为责任主体，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：

一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；

二是以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步向治本转变；

三是强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；

四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面检查。

五、具体治理内容与项目

（一）医保经办机构

重点治理医保信息不健全和上报不及时问题；审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽查不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

（二）定点医疗机构

重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院、虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。

（三）定点零售药店

重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人使用医保卡购买保健品、医疗器械等非医保支付范围内的物品、销售或摆放禁止摆放的生活用品和食品等其他违法违规行为。

六、工作安排

本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三

个阶段进行。具体时间安排如下：

第一阶段：工作部署阶段，4月30日前完成。

县医疗保障局下发专项治理工作方案，对专项治理工作统一进行部署。各相关单位和部门，制定各自的实施方案，并结合“打击欺诈骗保宣传活动月”做好相关宣传启动工作。

第二阶段：自查自纠阶段，5月6日至6月10日前完成。各相关单位和部门要结合各自实际，按照方案要求，“两类机构”要认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。自查结束后，“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》（见附件），向县医疗保障局书面报送自查报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退因违法违规发生的医保资金。

第三阶段：现场检查与抽查复查阶段，5月6日至9月30日

前完成。县医疗保障局将通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务

和邀请相关部门组成抽查工作组，对不低于20%的定点医疗机构医保经办机构开展现场检查，同时要邀请当地新闻媒体参与，提高抽查透明度。同时要根据医保服务协议管理，对全县定点零售药店开展检查，并填写《定点零售药店检查情况统计表》（见附件3）。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。检查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各县相关单位和部门切实增强责任意识，切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细，守护好百姓的“救命钱”。

第7篇：与医保相关的内部管理制度范文

[关键词] 医保基金； 预算； 管理

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2013）13- 0077- 02

1 衡水市医保基金预算管理现状

2010年年初，国务院了《关于试行社会保险基金预算的意见》（以下简称《意见》），标志着社保基金预算制度的建立。《意见》要求对制度较为成熟的5项社保基金编制预算，上报国务院审议，待成熟时将其余保险基金逐一纳入预算。按照要求，衡水市从2010年开始试编医保基金预算，至今已完成3年试编预算工作，新编制的2013年预算也将提交人大审议。3年来，在政府的正确领导下，我们不断健全医保基金预算管理机制、完善制度体系、明确工作程序、细化编制内容，确保医保基金预算试编工作的顺利开展并取得显著成效。

1.1 医保基金规模迅速增长

3年来，医保基金收支规模迅速扩大，衡水市包含城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的医疗保险基金总收入由2009年的34 971万元增加到2012年的58 125万元，年均增长18.5%；医疗保险基金总支出由2009年的17 955万元增加到2012年的46 845万元，年均增长37.6%；2012年底医疗保险基金累计结余93 548万元。

1.2 编报时间大幅提前

2010年全市医保基金预算在1月份布置，3月上报政府审定。此后，我市加大工作力度，大幅提前编报时间，2012年医保基金预算提前在2011年10月布置，2011年12月上报；2013年医保基金预算提前在2012年9月底布置，2012年11月上报，有效地增强了基金预算的计划性和指导性。

1.3 编报质量不断提高

经过3年的试编工作，各级医保经办机构预算编制人员逐渐掌握了预算编制的相关指标体系，认真整理基础数据，按照规定的编制程序、方法、表式，按时保质地完成了基金预算的编制工作。

1.4 建立了内部预算编制联合小组

医保基金预算编制是一个系统工程，涉及医保基金经办管理的诸多环节，需要各业务部门的通力合作。为此，我们经办机构内部专门成立了预算编制联合小组，各业务部门之间相互协调、密切配合，确保了预算草案编制工作顺利进行。

1.5 强化了预算执行

初步建立了医保基金预算执行分析报告制度，按季度对预算执行情况进行分析，对预算完成不足的情况及时查找原因，改进工作，有效促进了医保基金预算编制与执行之间的衔接，增强了医保基金预算的约束力，强化了预算执行管理。

2 医保基金预算管理中存在的问题

2.1 基础数据指标不全面、不准确

医保基金预算的编制离不开大量的基础数据，这些数据主要来自于医保经办机构，数据质量的优劣直接影响对基金运行情况及未来趋势的判断。但是，在预算编制过程中发现，各县级医保经办机构还存在基础数据指标不全面和不准确的情况，有的是因为业务经办的基础管理工作不细致，无法提供相关细化指标数据，有的是因为信息化系统不完善，平时又缺乏数据核对的内部管理程序，导致数据明显不合理，数据修改又缺乏依据。如人均缴费基数与社平工资差异较大、平均费率不在合理范围内、平均支付水平各年之间变化趋势明显异常，且没有合理的理由充分说明。

2.2 编报人员素质有待提高

目前，各医保经办机构主要是由财务人员负责医疗保险基金预算的编报工作，各医保经办机构本身人员少、任务重，加上人员素质普遍不高，缺乏医疗保险基金预算管理的经验和专业知识，缺乏对基金收支因素的宏观把握和微观分析，而且认识不清预算与计划之间的区别，预算收入低估、预算支出高估的情况普遍存在，必然影响预算管理的科学性。

2.3 预算执行约束性不强

预算编制完成后，医疗保险基金的收入和支出没有按照批准的预算和规定程序执行，而且随意性很大，常常出现调整和变更预算的现象，损害了预算的严肃性和法定约束力。如财政负担人员医保费迟迟不到位，定点结算及年底待遇支付不及时，使预算编制与执行脱节，预算执行约束性不强。

2.4 预算管理观念滞后

社会保险基金预算管理，是指社会保险基金管理主体通过基金预算编制、汇总、审批、执行、调整、决算等相关环节，对社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。而我市各级机构还只是停留在编制、汇总、审批、决算等具体工作环节，为了完成具体的工作任务，缺乏医保基金预算管理的新观念，没有主动通过基金预算编制的过程和结果，对自身的医保基金运行情况进行指导和监督，预算管理的观念滞后。

2.5 缺乏预算绩效考核和激励约束机制

目前，我市还未建立预算绩效考核和激励约束机制，导致各级部门对预算管理的重视程度不够，预算数据审核不过关，反复修改，预算执行不到位，不仅影响了预算编制的准确性和严肃性，也不利于提升医保经办机构预算工作的效率。

3 完善医保基金预算的着力点

3.1 提高基础数据质量

基础数据质量的优劣直接影响预算编制的结果，各级医保经办机构应高度重视基础数据的质量，科学采集分析相关数据，加强数据整理和数据分析，为医保基金预算编制提供基础条件。首先，要加强信息系统建设，充分细化指标数据，建立全方位、多角度、多层次的统计数据分析系统，能够全面动态地掌握医保基金的收支情况、参保人员结构、费用组成等，科学预测医保基金收支发展变化趋势，提高预算编制的准确性。其次，实现财务系统与业务系统的接轨。目前，我市财务软件与业务软件是两个独立运行系统，还没有实现数据接轨，导致两者之间的数据缺乏关联和制约关系。医疗保险事业的发展需要全面准确的基础数据作为支撑，而我市也正在初步开展医疗保险的市级统筹，统一规范全市的信息系统建设是其中一项非常关键的基础工作，建议可以利用这一契机，实现财务系统与业务系统的接轨，两者之间数据相互监督，相互制约，不仅提高了数据质量，还减少了数据核对，使工作更加高效快捷。再次，提高认识，重视数据质量。目前我市部分县级经办机构报表逻辑关系混乱，甚至存在虚报。我们应该提高认识，严把数据质量关，这样才能保证预算编制的准确性。

3.2 加强预算编制队伍的培训

有了准确全面的基础数据和科学完善的预算编制方法还不够，最主要的还是编制预算的人员。加强基层预算编制队伍的培训，提高预算编制人员的素质已迫在眉睫。虽然前两年部社保中心在全国范围内组织了市级人员社保基金预算的培训，并在2012年下发了《社会保险基金预算工作指南》，但也只是针对具体的预算编制表格的填写和指标释义等基础工作方面的讲解，各基层预算编制人员普遍素质不高，不能熟练运用专业判断来把握基金收支的发展变化趋势，也没有掌握医保基金预算管理的理念，使预算管理还停留在报表编制阶段。建议省里多组织一些相关方面的培训和交流，加强新的预算管理理念的灌输，探索社会经济发展、收入分配、消费价格指数等宏观经济指标因素的影响，并充分借鉴医保精算方面的知识，提高预算编制人员的分析判断能力，使医保基金预算的编制更加科学化和精细化。

3.3 严格执行收支预算

医保基金的收入和支出要严格按照批准的预算和规定的程序执行。医保经办机构对各项收入应做到应收尽收，要加强医保基金征缴管理，扩大医保覆盖面，加大稽核和清欠力度，并严格按照现行会计制度进行会计核算，对预算超收部分不得人为挂账、转入下年或不入账，对预算不足部分不得虚列收入；对预算内的财政拨款收入、调剂金收入应积极协调相关部门按进度及时入账；对医保基金支出应规范待遇项目和计发标准，合理控制医疗费用增长，并确保医保待遇按时足额发放，不得虚列支出，不得拖欠待遇支付。

3.4 加强预算的监督管理

要加强对医保基金收支预算执行的监督管理，建立和完善财政、医保双方工作协调机制，定期对医疗保险基金的收支执行情况进行横向和纵向对比分析，总结前期医保工作，查找医保基金预算管理中存在的问题，提出下一步工作计划，确保医保基金运行平稳。同时，财政、审计、监察等部门要协调配合，加强对医疗保险基金的收缴、发放、保值增值情况进行监督；积极创造条件，尽快向人大报告基金预算，通过人大对医疗保险基金的预算编制、执行、调整、决算、收入组织和支出管理等进行监督；要发挥社会监督的作用，向社会公众及时公布医疗保险的政策法规，定期公布医疗保险基金的收支情况及个人账户情况，自觉接受民众监督。

3.5 建立预算考核评价和激励约束机制

建立预算绩效考核机制和激励约束机制，是衡量预算编制与执行质量的制度基础，也是提高预算管理水平的重要保障。各级医保经办机构应积极配合相关部门，提出建立预算绩效考核机制和激励约束机制的意见和建议，在系统内部加强预算草案编制的考核工作，研究建立系统内部的绩效考核办法，推进医保基金预算制度的发展，提升医保经办机构预算工作的效率。

主要参考文献

第8篇：与医保相关的内部管理制度范文

关键词：医院 往来账管理 内控制度

随着医院的不断发展张壮大，就诊人次逐年递增，统筹医疗费用垫付金额呈上升趋势，垫付范围也不断扩大，不仅包括市医保患者医疗费，也包括各县区医保农合患者医疗费，这些医疗费是往来款项的主要组成部分，据我了解，目前医院在往来账管理中还缺乏一定的严谨性、科学性。据此，为了促进医院全面发展，我们必须及时构建更加健全的内控制度，加强对医院往来账的管理，积极创设良好经营环境，从而最大限度避免企出现虚增盈利情况，为我院医疗事业的发展创造良好条件。

一、医院往来账内控管理中的问题

（一）往来账风险防范意识不足

据调查，医院往来账资金占用大，易引发财务风险的产生，但医院因长时间受到管理体制及管理理念的影响，大部分会计工作者认为做好会计核算工作就是对往来账的管理，不能透过账表上反映的数据意识到往来账中存在的潜在风险。

信用评价分析不及时，在与客户签订协议之前，对客户信誉度未做好充分的市场调查，与客户签订协议后也未制定相应的催收政策，加大了账款不能及时收回的风险。由于医院近年来市场占有率不断提高，患者激增，市场经营风险小，从而导致医院管理者财务风险意识淡薄，如果往来账的潜在风险长久不能意识到，可能会使医院出现资产虚增，收不抵支等现象发生。

（二）往来账金额占资产总额比重较大，且较难控制

我院市医保就诊患者比例达到半数以上，患者出院结算后的统筹医疗费要医院与市医保部门进行结算，医保部门预结算指标下达不及时，造成未结算医疗费累计数额大；同时应收账款的发生额较大，导致医院资产总额较大，从而会传递出错误的会计信息，使债权人误以为权益保障程度很高；另外应收款项比重较大会影响资金的使用效率，影响医院资金使用规划，同时增加了坏账发生的可能性。

综上，都是医院在往来账管理中呈现的各种问题，这些问题都为医院账款管理带来了阻碍，除此之外，由于医院部门对账款管理风险意识不足，未能及时建立有效的预警机制，最终导致账款管理问题层出不穷，不利于医院内控制度的建立。

二、基于医院往来账管理问题如何健全内部控制制度

综上，我对现阶段医院往来账管理问题进行了分析，从中发现了一些问题，为了健全医院内部控制制度，我们应采取有效策略，如：加强医院管理人员的内控管理意识、加强医疗费用管理、培养高水平的内控管理人员，我将就以下方面进行阐述。

（一）加强管理人员的内控管理意识

首先，医院往来账管理问题，还应从加强管理人员内控意识出发，管理者作为内控工作的实施者，在内控工作开展中的作用至关重要。据此，医院管理人员必须加强内控管理意识，为后续医院内控工作的开展奠定基础。此外，管理者要将内控管理工作提升到战略管理的高度，稳步应对新常态经济形势下，医院面对的各种挑战。为顺应时展，医院自身管理水平必须不断提升，树立科学合理的内控管理理念，改善内控管理运行环境，构建一系列有效的管理制度，为医院往来账内控管理工作的开展创造现实条件。其次，管理人员应不断提高自己的风险意识，在风险来临前就必须做好防御准备，做到防范于未然，将风险管理机制应用其中，充分提高医院自身财务风险防御能力，通过这一系列措施来对医院财务风险严格控制，将其降到最低。最后，医院内控工作的开展还必须要求全体员工参与其中，为其开展相关讲座，让他们意识到内控管理工作开展的必要性。

（二）加强医疗费用管理

此外，医院部门还应加大对医疗费用的管理力度，针对大额医疗费用结算不及时问题，医院必须尽快适应这种局面，从其他方面寻找出路，侧重在医院内部管理方面。首先规范医务人员行为，从患者角度出发，为医务人员设定创收指标的同时将医务人员未收回的检查治疗医疗费发生情况与其业务收系起来，强化医务人员的财务风险责任意识，对应收医疗费未收回情况的发生起到一个控制作用，同时制约了医务人员不合理用药情况，不合理检查情况的发生，减轻了患者医疗费负担，改善了医患关系，树立了医院为人民服务的良好形象。其次是对医院内控制度进行完善，为医院内控管理工作的开展打好基础，主要是加大对流动资金的管理力度，将监督机制应用其中，一旦发现不良运行现象必须立即采取措施，以防管理风险的产生。值得注意的是，由于医院的资产中流动资产所占比重较大，据此医院必须重视对闲置资金的管理，定期考核药品、器械、材料费的资金占用情况，适当投资回报高的项目，同时要保持与流动负债相匹配，使医院资产负债率处于合理的水平。再次是要建立健全财务内控监督体系，医院要结合自身发展特点，设立一个相对独立的监管部门，制定并宣传监督检查制度，使财务人员自觉规范自身行为，同时该部门的主要职能是对医院内部财务活动情况进行实时监督，一旦发现财务风险苗头出现，及时上报给相关人员，一方面促进了我院资金管理效率的提升，同时也为医院内控制度的建设创造了良好环境。除此之外，奖励机制的引用也是不可缺少的，医院领导可制定激励机制来促进员工工作积极性与主动性的提高，使其工作热情不断高涨。

（三）培养高水平的内控管理人员

在医院内控管理工作中，管理人员作为重要的参与者，其管理行为直接影响内控制度的执行效果，全体员工素质水平的提升最能有效解决当前我国医院内控管理困局，因此要提高员工的职业操守，保证内控制度的严肃性。医院要在内控管理人才培养上投入更多资金，从而促进医院内控管理工作的开展更具科学性。此外，医院在招纳人才时必须采取严格的考核机制，对内控管理人员自身素质水平予以了解，秉着“优胜劣汰”的原则，以防管理风险的出现。除此以外，医院部门对于在职管理人员也不可掉以轻心，管理理念随着时代的发展有了新的内涵，过去落后的管理理念已经无法适应于当前医院管理工作的有序开展。据此，医院部门必须加大培训力度，做好继续教育工作，帮助在职管理者掌握新的管理理念及方法，为医院内控管理工作的开展增添一臂之力。与此同时，医院部门还必须将绩效考核制度应用其中，定期对员工工作表现、业绩等方面进行评价，对于表现优秀的员工予以奖励，真正做到“赏罚分明”，以此激发员工的工作积极性与主动性，充分保障医院内控管理工作的有效开展。

三、结束语

往来账款核算是一项很重要的财务工作、在实际工作中发生比较频繁，涉及到的往来单位比较多，要保证会计信息的真实性，必须不断完善管理工作体系。往来账款的管理与控制不仅仅是财务部门的工作，更需要管理者指导监督，各个部门之间相互沟通、密切配合，形成一个合作型管理与控制组织体系。另外为建立有效的内控制度，我们必须加强专业人才的建设，完善内控管理制度，建设一支高素质、高水平的内控管理工作队伍，为医院的发展奠定重要基础。

参考文献：

[1]许春姬.从医院往来账管理谈内部控制制度[J].中国管理信息化，2011

第9篇：与医保相关的内部管理制度范文

一、医院经济管理的新内涵经济管理具有十分广泛的内涵，涵盖多种学科。医院的经营管理者要树立医院以及科室的经营是否要采取经营的理念的经济管理理念。市场是经济最佳的展示舞台，市场运作的必定离不开经营。我国医疗体制改革的步伐逐步深入，医院的经济管理也具有的新内涵。医院的经济管理不但拘泥于传统的奖金的计算、价目表的管理等内容，而是需要在综合分析医院财务、医保及其他相关信息的基础上，开展具体的经济管理工作，从而为医院的管理者作出相关的经济决策以及其他经济管理决策提供依据。医院的经济管理工作要有利于对经营成本的有效控制、有利于医院经济效益的提高、有利于充分激发医院全体工作人员的工作热情和积极性、有利于对所筹备的基金的有效控制和管理、有利于医院的良好运作，并为医保人员的顺利就医提供便利。

二、当代医院经济管理思路与实践

1．提高医院影响力。医院内部的各个科室很难实现均衡的发展，为了实现经济效益的增长，医院要立足于自身实际，在对医院的宏观经济效益进行考量的前提下，客观的评估医院各科室的发展水平，加大对那些患者数量大以及医疗技术过硬项目的资金投入和宣传力度，支持经济效益好的科室、扶植发展前景广阔的科室，而对于小科室，要在遵守医院相关规定和政策的基础上，做到管理手段的灵活和多样，做到适度的放开，提供足够的空间实现科室的自我转变，积极鼓励各科室寻求符合实际的发展思路，促进品牌的建立，提高医院的社会影响力和知名度，从而带动医院获得全面的发展，实现经济效益的最大化。

2．处理好药品收入和医疗收入间的关系。医院从药品收入中所获得的利润只是药品进价和售价之间的差额，在药品招标规范出台后，在加上药品价格相关政策的影响，药品的进销差会逐渐缩小，对于医院而言，仅依靠药品的进销差作为提高医院整体收益的途径，无疑是没有前途的，势必会将医院带入到发展的瓶颈。然而医疗收入中含有较高的技术含量，所拥有的利润空间也较大，因此，依靠医疗收入的提升会带动医院整体水平的提高，也就是说促进医疗水平的提高才会为医院带来广阔的发展前景，医院医疗技术的进步也会为医院创造更为广阔的发展前景，给医院带来实现可持续发展的机遇。

3．重视医保群体。国家进行医疗体制改革的一个关键环节就是基本医疗保险制度的施行，医疗保险制度的指导思想和最终目标就是不断满足广大人民群众的医疗需要。自上世纪九十年代中期，我国各个省市逐步施行了医疗保险制度，参保人员的范围也逐步扩大，已经由开始的国家公务员及事业单位的工作人员逐步扩展到企业以及其他灵活就业的相关人员，此外，各省也逐步将医保范围向农村推进。可以预见到，经过一段时间的发展，我国组主要的就医方式将会是基本医疗保险，所以，对于医院而言，在促进具有本院特色的专业建设的过程中，要对基本医疗检查手段、基本项目以及医保目录相关药物的补充等工作引起高度的重视，从而为参保人员的就医提供最佳的就医条件，确保参保人员就医的便利性，增加医院对参保人员就医的吸引力，通过规模经营实现小投入大产出，使医院获取经济效益的同时，还能获得良好的社会效益。

4．管理创新。在当前的社会环境下，医院的管理模式不能固守陈规，要及时转变思想、更新观念，采取多种形式和途径，促进横向发展的实现，广泛的吸引有效资金，倡导联合办院的指导方针，坚持你投资我发展的发展战略，充分发掘和利用自身优势，不断推进学科的建设和发展，从而提升医院的整体竞争优势和实力。

三、需要注意的问题医院预算管理足经济管理的重要手段，“凡事预则立不预则废”医院编制预算的过程同时是医院优化资源配置和使用的过程医院通过科室床位数分配，制定相关的支出定额，通过预算强化各部门的成本管理意识，将成本管理的意识深入到医院每一经济事项预算要做到数据准确，对每一个具体项目都有明确的预算，具有较强的可操作性，在规范的流程控制下，医院通过高水平的预算，提高各项资金的使用效益和医院的运行效益。一方面，做好成本管理工作。在市场环境中，成本在很大程度上受到竞争的影响，只有保持较低的成本才能在激烈的竞争中生存，只有生存才能获得发展的机会，所以，医院要对经营成本进行严格控制，对医院的收支情况进行细致的计算，结合医院的实际，将对变动成本的控制和管理作为核算工作的重点。成本管理是以降低成本，提高经济效益，以增加医院财富为目标而进行的各项管理工作，它对医院的经济效益起到了决定性的作用。