医保基金监管总结精选(九篇)

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第1篇：医保基金监管总结范文

一、提高认识，加强组织领导

充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性,而加大宣传力度，进一步强化舆论导向，是避免社会和公众对于欺诈骗保危害认识不足的重要举措，为使此次宣传工作能进一步形成社会共识，形成打击欺诈骗保的高压态势，成立了以局长为组长的集中宣传月领导小组，切实加强组织领导，并结合我县实际，制定了切实可行的实施方案，做到了主要领导带头抓，分管领导亲自抓，全局总动员，抓落实，确保了宣传范围覆盖宽，宣传效果有声势。

二、突出主题，丰富宣传方式

根据统一安排，本次集中宣传月活动主题明确为“打击欺诈骗保，维护基金安全”。为切实开展好此次宣传活动，召开宣传月工作部署会，明确宣传主题、宣传方式、宣传内容。

（一）开展线上宣传。充分利用电视、微信、公众号、led显示屏等多种媒体多种方式宣传医保政策以及相关法律法规，同时通过县政府官方公众号“太阳部落”、县融媒体等平台加强宣传造势，并在各级医保经办窗口、医疗机构、零售药店等特定场所、人员密集场所播放宣传片。

（二）开展线下宣传。以协议医药机构、医保部门经办窗口为主要场所，在医院门诊大厅、零售药店等醒目位置张贴宣传海报、设置宣传台发放宣传资料等方式，扩大宣传覆盖面。

（三）开展近群众宣传。为使宣传活动能够最大限度争取形成社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势，整体提升宣传效果，在疫情防控特殊时期，结合工作实际，进行宣传工作下沉的方式，主动进入社区、进入农村、进入乡镇医疗机构广泛开展宣传活动，结合“打击欺诈骗保”宣传工作，制作双语宣传策，对基本医疗保障相关法律法规、政策进行了宣传和解读，确保宣传活动取得实效。

（四）开展政策宣讲活动。打击欺诈骗保，重点在医疗机构，基础在人民群众，为切实加强医疗保障基金监管，坚决打击骗保行为，强化定点医药机构和参保人员法制意识，结合我县实际，由局长授课，组织辖区内县级医疗机构、卫生院、定点零售药店开展基金维护宣讲活动，集中宣传医保政策和相关法律法规，对协议医疗机构、药品零售企业集中宣传医保政策和相关法律法规，对医药机构医务人员进行现场答疑解惑，提高知晓度，强化定点医疗机构和定点药品零售企业负责人的法制意识，激发他们主动参与到维护基金安全的工作中，形成齐抓共管的工作格局。

三、确保效果，加强宣传力度

第2篇：医保基金监管总结范文

一、工作目标

通过紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域内就诊率、县域内基层就诊率有明显提升，基本实现“大病不出县、小病不出乡（镇）”的工作目标。

二、基本原则

（一）实施三项合作。基本医疗合作，即以牵头医院领办为主，乡镇卫生院派员合作；公共卫生服务合作，即以乡镇卫生院为主，牵头医院业务支撑合作；绩效考核合作，即双方制定绩效考核方案，对收支结余资金进行分配，互惠互利。

（二）明确四个不变。开展医共体合作的乡镇卫生院法人地位不变，功能定位不变，职工身份不变，政府投入政策不变。

（三）实现五个确保。确保完成医改及医共体各项工作任务；确保开展医共体合作的乡镇卫生院服务能力提升（中心卫生院两年内基本达到二级医院水平）；确保合作的乡镇卫生院资产增值；确保合作的乡镇卫生院职工队伍稳定且待遇明显提高；确保合作的乡镇卫生院收支有结余并在政策范围内共同享有。

三、建设内容

按照“两包三单六贯通八统一”的建设路径，从资金打包、清单管理、服务群众、统一管理等四个方面，落实医共体建设工作。分别由县人民医院、县中医医院牵头组建2个“医共体”，即县人民医院医疗共同体和县中医医院医疗共同体，实施紧密型县域医共体合作。

（一）密切利益共享机制。打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。

1．医保基金打包。医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。合理确定城乡居民医保补偿标准。预付医共体资金包干使用，结余留用，合理超支分担。结余资金由医共体成员单位合理分配、自主使用，分配份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。

2．基本公共卫生资金打包。基本公共卫生服务经费按医共体人头总额预算，及时足额拨付医共体，交由医共体统筹用于医防融合工作。强化疾病防控，购买服务，考核结算，量质并重，医防融合，做实健康管理，促使医保基金支出减少。

（二）密切管理运行机制。建立政府办医责任、内部运营管理、外部治理综合监管三个清单，实行清单制管理，厘清责任边界，明晰运行关系。

1．建立政府办医责任清单。按照政府办医的领导责任和保障责任，建立政府办医清单。清单明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。

2．建立医共体内部运行管理清单。充分发挥牵头医院“龙头”作用，健全医共体内部管理体系。乡镇卫生院实行“事业一类保障、二类绩效管理”，在投入渠道、资产属性和职工身份三个不变前提下，实现医共体内部运行管理“三统一”：人财物等资源三要素统一调配、医疗医保医药等业务统一管理、信息系统统一运维。医共体各成员单位建立严格转诊病种目录，促进能力提升与分级诊疗。医共体内部按照县乡村医疗卫生机构功能定位，强化分工协作，分级收治，统一运营管理，建立防病就医新秩序。

3．建立外部治理综合监管清单。按照政府对医疗机构的管理责任和监督责任，加强行风建设，建立综合监管清单，厘清监管内容、监管要素、监管流程等，完善外部治理体系。谁审批、谁监管，谁主管、谁监管，依法行政、规范执法。

（三）密切服务贯通机制。围绕城乡居民看病就医问题，在专家资源下沉基层、常见病多发病诊疗、药品供应保障、医保补偿、双向转诊、优化公共卫生服务等六个方面上下贯通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题。

1．专家资源上下贯通。促进县乡医务人员双向流动顺畅，县管乡用，实现乡镇居民在乡镇卫生院可以享受到县级医疗专家服务。

2．医疗技术上下贯通。统一医疗服务质量控制和安全管理，推进服务同质化，保障乡镇居民在乡镇卫生院能看得好病，解决常见病多发病诊疗和Ⅰ、Ⅱ类手术等问题。

3．药品保障上下贯通。牵头医院全面建立医共体中心药房，医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款支付和药事服务，保障乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。

4．补偿政策上下贯通。完善医保补偿政策，按照分级诊疗制度建设的要求，合理确定在不同医疗机构就诊起付线标准和补偿比例，支持分级诊疗，保障乡镇居民在乡镇卫生院享受到更高水平的医保补偿标准。

5．双向转诊上下贯通。畅通双向转诊绿色通道，需要转诊的疾病，及时上转县级医院，安排专人跟踪负责。疾病康复期，顺畅下转乡村医疗卫生机构进行康复治疗。

6．公卫服务上下贯通。融合疾控和妇幼保健等公共卫生资源，实现医防融合，让乡镇居民在基层医疗卫生机构可以享受到优质的妇幼保健、慢病管理、计划免疫等公共卫生服务。

（四）统一内部管理。在医共体内部实行“八统一”管理：即行政管理统一、人员管理统一、财务管理统一、绩效考核管理统一、医疗业务管理统一、药械业务管理统一、医保基金管理统一、信息系统统一。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各乡镇、各有关部门要充分认识全面推进医共体建设的重要意义，切实加强组织领导，确保医共体建设工作顺利实施。县卫生健康、财政、人社、医保等相关部门要协同配合，严格按照“两包三单六贯通八统一”规定要求，序时推进，确保完成建设目标任务，确保医共体建设取得实效。

第3篇：医保基金监管总结范文

2010年7月23日,国务院参事室副主任方宁率队赴湛江进行为期两天的调研后,28日,河北、云南两地的政府机构官员相继到来。

半年来,来此考察、调研的政府机构、专家和媒体已达上百家。

起步一年有余的“湛江模式”赢得诸多赞誉。方宁考察后表示,湛江在引进第三方、充分利用社会资源方面做出了有益尝试。

在广受赞誉的同时,“湛江模式”也遭受质疑。2010年7月,在北京举行的一次关于医保委托管理的研讨会上,人保部医疗保险司的负责人认为,湛江把城乡居民基本医疗保险中个人缴费的15%用于购买商业保险,违背了现行政策中关于城镇居民医保和新型农村合作医疗(下称新农合)的基金使用及管理规定。

在此次研讨会之后几天,广东省人力资源和社会保障厅相关负责人又口头叫停广东省其他六个地区推行“湛江模式”的尝试。

各方对于“湛江模式”明显的褒贬态度,折射出中国在商业保险机构介入基本医疗保障领域时的政策空白。而审视“湛江模式”自身得失,或可为商业保险机构在更大范围内进入基本医保领域提供镜鉴。

湛江模式

“‘湛江模式’最关键的是城乡一体化,其次是在医保领域引入商业保险。”曾去湛江进行调研的相关专家总结。

在医保城乡一体化改革之前,湛江市与其他地方一样,新农合与城镇居民医疗保险分别由市卫生局和人保局分管。

此种分管格局之弊端在2004年新农合实施之初便已显现。随着城乡一体化的发展,一些农民进城就业、置产,成为准“城里人”,不少人既享受新农合,又参加了城镇居民医疗保险,出现大量重复参保现象,大大增加了管理成本。而城乡分割的医保格局,也不利于政策的衔接、协调。

由此,各地陆续展开医保城乡一体化尝试。其中,2008年9月,广东省人保厅、卫生厅、财政厅和省编办共同提出,分步实施城乡医保一体化管理,并先在珠三角和其他有条件的地区试行整合管理资源。此后,湛江即被纳入广东省17个医保城乡一体化试点之中。

按照湛江的改革思路,该市将新农合和城镇居民医疗保险合二为一,建立“城乡居民医疗保险”制度,并明确,参保人为城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民。

两者合并后,“城乡居民医疗保险”由谁来管,着实经过一番博弈。卫生局认为,自身管理医院具有其他政府部门不具备的专业化优势。而人保局表示,自身此前管理公务员、职工和城镇居民医保,也具备相关经验。最终,2008年3月18日,湛江市委做出决定,城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。

经过近一年的工作交接,2009年1月1日,覆盖湛江五个县市近600万名城乡居民的城乡居民医疗保险正式开始实施。

此项制度的突破之处在于,在筹资标准、参保补助、待遇水平等方面,基本实现了城乡一致。

“湛江模式”的另一个亮点是,在“城乡居民医疗保险”中引入商业保险。

湛江市社会保险基金管理局副局长蔡召引表示,引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入,个人缴费标准不提高的条件下,提高参保人员的保障水平”。2009年,湛江社保基金管理局通过招标,选择了中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司(下称人保健康)。湛江市社会保险基金管理局(下称社保基金管理局)为市人力资源和社会保障局的二级机构,具体经办医疗保险。

根据湛江城乡居民医疗保险制度,城乡居民以户为单位按年度参保,并缴纳医疗保险费,每户可选择每人每年20元或50元的个人缴费标准,一经选定,两年内保持不变。

从2009年1月1日起,在居民缴纳的20元或50元中,由湛江市社保基金管理局分别提取15%――3元或7.5元购买人保健康提供的补充医疗保险,即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用,由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的,由社保基金管理局的住院统筹基金来支付。

2010年,参保人缴费标准不变,报销限额提高到了8万元和10万元。

根据湛江市社保基金管理局提供的数据,2009年湛江市参加城乡居民医保的共有546万人。而据人保健康统计,截至今年2月,参保人数已达587万人,参保率达到98.4%。

衍生合作监管

商业保险公司进入基本医疗保障领域,首先使长期困扰医保经办机构的管理成本难题,得到缓解。

2009年实施医保城乡一体化以后,湛江市政府财力和编制掣肘愈发凸显。最明显的是城乡居民参保人数达到546万人,医保定点医院为182家,而社保基金管理局负责这一领域的管理人员编制只有27人。依靠这些人力,根本无法对数百万参保人和上百家定点医院进行有效管理。

人保健康被引入后,盈利动力使其担负起监管职责,一方面监督医院,以减少不合理的医疗行为,提高保险资金的使用效率;另一方面,亦对参保人进行监督,降低骗保风险。

据人保健康湛江支公司总经理叶立坚介绍,人保健康为此已投入700万元,用于购置相关设备。同时,还组建了128人的管理团队。

人保健康派驻50人与社保基金管理局合署办公,并由社保基金管理局和各定点医院签订协议,约定在结算费用上实行总量控制、按月预付、定期检查、年终清算的方式。

其中,“按月预付”的结算方式可称是湛江各大医院费用控制的“紧箍咒”。据湛江多家医院的负责人介绍,每月初,社保基金管理局按照上一年度医院的月平均报销额度的80%,将预付款拨到医院。剩余的20%费用,其中10%在月末审核后拨给医院,剩余的10%根据对医院的考核标准进行年终结算。在考核中,未达80分的医院将不予拨付剩余的10%费用。如有超支情况,医院费用自负。

人保健康还派出78人在湛江市各大医院驻点或组成医院巡查小组。受湛江社保基金管理局委托,巡查小组每月都要对住院病人花费进行逐一审核,对于冒名顶替住院、挂床住院、不符合住院条件的人住院、药费比例超标等事项一经查出,由社保基金管理局出面协调和处罚,处罚结果包括人保健康可不向医院支付相关费用,全部费用或部分费用由医院承担,且计入年终考核。

可持续性疑问

湛江医保试验,事实上符合中央推进医改的总体方向。2009年4月6日国务院公布的新医改方案确定,中国医疗改革的目标之一便是,加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

同时,新医改方案还提出“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

但商业保险应担负何种责任?其资金来源为何?究竟多少收费合理?相关的配套政策迟迟未能出台。

正因此,“摸着石头过河”的“湛江模式”在受到各方肯定的同时,其处境也颇为尴尬。

在2010年7月一次关于医保委托管理的研讨会上,人保部医疗保险司有关负责人提出了对“湛江模式”的质疑,认为湛江以城乡居民基本医疗保险的名义筹资,却把15%的基金划入了大额医疗补助基金,把“大额补助”与“基本保险”相捆绑的做法,违背了“大额补助”自愿参保的原则。

其次,根据国家政策,居民医保基金应该全部存入财政专户。湛江把15%的基金以“大额医疗补助”的名称,将其委托给保险公司管理。这种做法违反了基金管理的规定,有变相收取管理费之嫌。

根据现行规定,新农合基金需“做到专户储存,专款专用,严格实行基金封闭运行,确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助”。而城镇居民基本医疗保险基金也只能“用于支付规定范围内的医疗费用”。

这就是说,不论是哪种医保基金都只能用于支付参保者的医疗费用,而不能用作他途。

除去相关部门的质疑,湛江多家医院对人保健康与社保基金管理局制定的费用控制方式也不满。

湛江社保基金管理局实行的是总额预付制,即在每月的月初按照上年度的医院月平均费用的80%拨付给定点医院。由于提高了保障水平,各医院的门诊人数和住院人数皆出现大幅增长,因此预付的标准往往难以跟上医疗费用的增加。

以湛江市肿瘤医院为例,2010年每个月初,市人保局拨给该院的城乡居民医保资金为144.4万元,而在2010年5月,该院住院病人的报销总额为265万元,预付款和实际报销款之间差额巨大,这给医院带来巨大的资金压力。住院及就诊人数越多的医院,承担的差额也就越大。

有医保专家认为,以一刀切的形式实行费用总量控制,过于粗略,可能会导致患者得到的医疗服务打折扣。更好的监管方式是激励医院提高服务水平。

湛江医保试验是否能持续下去,商业保险公司能否盈利也是一个重要因素。

商业保险介入基本医疗保险领域后盈利之难,在保险界已是一个“共识”。

以广东省为例,2004年到2008年年底,全省有12家保险公司参与7个新农合试点和41个城镇补充医疗试点项目,每年的简单赔付率多数超过80%,而保险公司经营短险的费用率通常在15%-20%以上,再考虑前期设备和人力投入,保险公司参与城镇补充医疗保险基本处于亏损状态,即使赚钱也仅为微利。

而在“湛江模式”中,对此难题的解决,亦在摸索之中。

以提取城乡医疗保险金的15%购买商业保险计算,人保健康收得的保费为1753万元,但与此相对,一年的赔付额则达到2900万元。这意味着,不包括人保健康投入的管理成本,仅赔付就令其“亏本”近1200余万元。

促使人保健康坚持下来的,是另外两笔“生意”。从2007年开始,市财政局将湛江市4.7万名公务员的补充医疗保险交给人保健康,同时,31万名城镇职工的大额医疗补助也由人保健康承揽。人保健康相关负责人承认,三年下来,这两项业务已有盈利,这在一定程度上抵消了其在城乡医疗保险中所承受的巨亏压力。

另外,据《财经》记者获悉,2009年年初,湛江划拨个人缴费的15%仅为“试水”,根据一年来的尝试,湛江市人保局将再从个人缴费中提取15%拨付给人保健康,此后,划拨到人保健康购买补充医疗保险的费用调整为个人缴费的30%。

人保健康湛江支公司总经理叶立坚表示,当初在进行成本核算时,即认为一人缴纳30%才能“保本”。但社保基金管理局“砍价”至每人缴纳15%,蔡召引表示:“先拨15%,看实际花费再做调整。”他认为,在试点前两年,费用的调整是正常的。

而广东省人保厅对此持有异议,在一次内部会议上,省人保厅相关负责人口头上叫停广东省其他六个地区推行“湛江模式”的尝试,并对湛江社保基金管理局先提出个人缴费的15%购买商业保险,又提出15%保费对人保健康再进行补贴的做法表示反对。

事实上,即便按照划拨个人缴费30%的比例,一年3506万元的数额,仍然不够人保健康两年投入的700万元设备费,以及2900万元的赔付费用。

第4篇：医保基金监管总结范文

一、基本情况：

1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围绕组织管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对不按医保制度因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以5000元罚款；分解住院、挂床住院的，发现一例处以5000元至10000元罚

款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。

3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之时，未设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时享受医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险，以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞，防止基金流失，我们对首次参保单位，及时设置了统筹基金享受门槛，即缴费6个月后，方可享受医疗保险统筹基金支付待遇，参保单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的医保待遇，以后续保时，应补齐中断期间的医疗保险费，缴费3个月后，方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负，中断期间不补缴的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。

4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划，科学预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。

三、存在的主要问题：

1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。

2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。

3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。

4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。

5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。

四、下一步打算：

1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，确保三项保险稳中有进，不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险的具体操作办法，要出台工伤、生育保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95以上。

第5篇：医保基金监管总结范文

X年，在市委市政府的正确领导下，在全体干部职工的共同努力下，我市医疗保障工作开启了新的篇章，取得新的成绩。

一、X年工作情况。

（一）参保和基金情况。医保覆盖面不断扩大。X年我市基本医疗保险参保人数为X.X万人，其中城乡居民医疗保险参保X.X万人，城镇职工医疗保险参保X.X万人；参加生育保险参保达到X.X万人，基本实现了基本医疗保险全覆盖。

全市医保基金运行总体平稳。X年全市城镇职工医保基金总收入X万元，总支出X万元，历年累计结余X万元；城乡居民医保基金总收入X万元，总支出X万元，历年累计结余X万元；生育保险基金总收入X万元，总支出X万元，历年累计结余-X万元。

我市群众享受医保受惠情况为：X月至X月份报销支出X.X万元。其中门诊享受待遇约为X.X万人次，报销X.X万元；X市内住院享受待遇X.X万人次，报销X.X万元；特殊病种门诊享受待遇X.X万人次，报销X.X万元；零星住院享受待遇X.X万人次，报销X.X万元，异地就医联网结算X.X万人次，报销X.X万元；大病保险享受待遇X.X万人次，报销X.X万元。

（二）医疗救助财政专户收入及支出情况。

X年我市城乡医疗救助财政专户收入X万元，全年支出共X.X万元，故本年收支结余-X.X万元，年末滚存余额X.X万元。X年政府资助参保金额为X.X万元，医疗救助共计X人次，医疗救助支出金额X.X万元，其中巡视反馈整改X-X年应救未救人次共X人次，涉及金额X.X万元。

（三）扎实推进医保扶贫工作。

近年来，我市不断完善基本医疗保险制度，大力推进医保精准扶贫计划，切实减轻贫困群众医疗负担，全面保障困难人群应保尽保，应救尽救。

一是城乡居民医保待遇、大病保险待遇适当向困难人群倾斜。

X年X月，X市出台了《关于印发X市城乡居民大病保险实施办法的通知》将普通参保人大病保险的支付比例统一提高到X%，待遇从X年X月X日起实施。办法不仅下调了贫困人口的大病保险起付标准，而且提高其报销比例和年度最高支付限额，进一步缓解我市参保贫困人员的就医负担。二是开通绿色通道，允许贫困人员中途参保缴费。三是将享受零起付线待遇的人群由五保户扩大至全部的特困供养人员。四是政府全额资助困难人员参保全面落实贫困人员纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助保障范围，截至X年X月，我市核定建档立卡的贫困人员X人已经X%纳入政府资助参加基本医疗保险保障范围，确保困难群体X%参保、X%精准标识、X%享受医保待遇。五是进一步完善城乡医疗救助制度，根据X市医疗保障局《关于印发的通知》规定，符合条件的医疗救助对象可享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。六是实现市域内医疗救助“一站式”结算。X年X月起，我市X家定点医疗机构已全面实现市域内医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算服务，实现了市、县、镇三级全覆盖；X月底市内符合要求的X家定点医院已实现省内和跨省医疗救助异地就医“一站式”直接结算服务，切实解决群众垫支跑腿问题。X年建档立卡贫困人员医疗救助共X.X万元，救助人次X人次，救助人数X人，其中“一站式”结算服务X人次，涉及救助金额X.X万元。

（四）推进医疗机构药品跨区域集中采购工作，合理管控药品价格。

为了进一步推进医保支付方式改革，统筹推动X三大医药采购平台价格联动，邀请广州市药品交易平台和X市全药网药业有限公司于X月X日到我市举办医疗机构药品跨区域集中采购培训班，组织全市X家定点公立医疗机构进行了培训学习，鼓励医疗机构自主选择省、广州、X三个交易平台开展药品集团采购，鼓励开展跨区域联合采购，促进三个平台形成有序良性竞争，统筹推动三个平台实时共享采购数据，实施价格联动，合理管控药品价格。

X月，及时贯彻落实省、X市相关招采政策，参加全市公立医院“X+X”扩围工作培训会，正式落实带量采购政策，目前全市“X+X”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。X年底，公立医院已全面取消药品加成。

（五）严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全稳定。

医疗保障基金安全直接关系民生，直接关系群众切身利益。X市定点医药机构体量庞大，现有医保定点医疗机构X家，医保定点药店X间，共X家。我局对打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作高度重视，对侵害群众利益的欺诈骗保行为坚决零容忍。今年，我局组织全市医疗保障系统，联合卫生健康、公安、市场监督、社保等部门，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。

截至目前，已对全市X间定点医药机构进行全覆盖检查。其中处理定点医疗机构X家，包括违反医疗服务协议扣罚金额的医药机构有X家，约谈X家，暂停医疗服务协议机构X家。通过专项检查，有效规范了定点医药机构诊疗、收费的行为，受到广大群众的好评，树立了医保队伍形象。

（六）加强党建建设和队伍建设。

紧扣全面从严治党主线，落实全面从严治党要求，将党建和队伍建设相结合，严格落实“一岗双责”制度，做到党建建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实。

强化对重要岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作。局党组带头，全面深入开展“X、X”主题教育。高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利益问题，开展“欺诈骗保问题”专项整治，认真开展批评和剖析，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，真正把“两个维护”成为自觉。

二、存在问题。

（一）在编人员业务不够熟悉，执法力量薄弱。职能划转后，目前只有X人是从人力资源和社会保障局隶转过来的，其他均是从不同单位调过来的，业务不熟悉，缺乏一专多能的复合型人才，且人员大多没有执法证，执法力量薄弱。

（二）医保部门干部队伍力量配备不足。

医保局现在职公务员才X名，合计借调人员共X名，承担着全市X万的参保任务、X家定点医疗机构和X家定店零售药店的管理、X个镇（区、街道）医疗救助的业务审批等，工作量大，人员配备少的问题亟待解决。

三、下阶段工作计划。

一是深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式。

二是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。

加强部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。

三是开展药品集中带量采购，实现降价控费。

推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。

第6篇：医保基金监管总结范文

[关键词]医保付费；一般诊疗费；总额预付制；信息化手段

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.05.0

随着全民医疗保障制度的建立，医保已不仅仅是医疗费用的支付者，应该成为医疗资源合理配置的引导者，发挥在新医改中的主导力量，着力解决医保在基层医改中所面临的“瓶颈”问题，通过不断完善政策体系，创新管理方式，来提升医保服务基层医改的能力。而基层医改的重点是基层医疗卫生机构，具有一头连着城区，一头连着村庄，集基本医疗服务、公共卫生服务和农村卫生管理等职能于一身的特殊性。为了充分调动基层医疗卫生机构和广大乡村医生的积极性，总理在2015年1月19日国务院常务会议再次决定，将当年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。并明确表示要让乡村医生的岗位真正变得“有吸引力”，要千方百计提高他们的待遇，让有能力的村医乐意留在乡村。国务院办公厅早在2010年12月10日的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中已提出，要在基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策，但全国各地进展情况不一。特别是新医改以来，政府向基层医疗机构加大财政补助资金投入量，2013年，国务院办公厅的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中再次提出，将全面实施基层医疗卫生机构一般诊疗费，标准原则上10元左右，要严格落实一般诊疗费医保支付政策。乳山市于2013年在威海地区率先实施通过初步探索成效明显。

1 实施背景

基层医疗机构中作为三级卫生网网底的村卫生室及乡村医生队伍普遍存在经济社会待遇不高，职业吸引力不强，业务量较大，却承担了农民门诊就诊量的60%左右，超过一半的乡村医生平均月业务收入只有1000元左右，乡村医生生存压力日益加大。目前乳山市乡村医生待遇及收入主要由基本公共卫生服务经费补助、基本药物零差价销售补助、一般诊疗费收入和财政专项补贴构成。同本地区其他兄弟市区对实行基本药物制度的村医月补助标准800元相比，乳山市人均每月仅580元，实际发放的补助金额除与绩效考核挂钩外，还与药品销售量有关，部分乡村医生收入还低于补助标准。虽然乳山市出台了乡村医生专项补助政策，但补助金额偏少，每人每月只有80元，对乡村医生的帮扶能力有限。基于上述情况，2013年乳山市在威海地区率先实施一般诊疗费政策，由一般诊疗费取代了医疗收入，将此作为基层医疗机构补偿渠道之一。实施三年来全市乡医一般诊疗费年收入为300万元左右，占工资组成部分的24%，均由新农合及医保基金支付。2014年城乡居民医疗保险整合后，威海市人力资源与社会保障局及时出台了《关于居民基本医疗保险有关问题的通知》，明确了一般诊疗费政策继续执行，保持政策的连续性，以充分调动基层医疗机构医务人员及广大乡村医生的积极性，为分级诊疗，双向转诊，小病不出村，首诊在基层提供了基本保障；为合理利用医疗卫生资源，节省医保基金起到了积极作用。

2 实施内容

2.1 收费标准的确定

按照威海市物价局（威价发[2012]8号）文件规定，一般诊疗费由现行的挂号费、诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液费）以及药事服务成本组成。具体标准为：基层医疗卫生机构，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村卫生室不分注射与非注射每人次5元。对注射型及纳入门诊特定病种治疗和补偿的慢性病患者，一般诊疗费的治疗疗程分别为3天、15天，疗程内复诊的，不再收取一般诊疗费。

2.2 分配方法的确定

为了确保新农合基金合理支出，杜绝套取新农合基金行为，对一般诊疗费实行总额预付制。依据全市镇卫生院及村卫生室上一年度的实际门诊人次和参保人数，对一般诊疗费进行分配。

村卫生室按所辖村参保人数的2倍来确定就诊人次，如所辖村的参保人数为1000人，该村卫生室年度就诊人次执行定额为1000X2=2000次。也就是说，如该村卫生室年度执行人次在2000人次以内，新农合基金将据实支付。如超过2000人次，就不得再收取患者的一般诊疗费。

镇卫生院一般诊疗费以上一年度门诊量上调10%进行确定。一般诊疗费按注射型和非注射型各占50%的标准核算。如上一年度的门诊量为20000人次，那么该镇卫生院一般诊疗费执行定额为20000X1.1X9X80%=158400元。

2.3 支付政策的确定

一般诊疗费按规定由新农合基金按80%纳入门诊报销，个人负担20%。根据乳山的实际情况，乡村医生在给参保患者就诊刷卡取药时，只收自付部分的药品费，个人负担的20%（1元）免收，纳入报销的4元由结算系统自动生成支付。镇卫生院每月按照结算系统统计所辖村卫生室一般诊疗费的执行情况，指标范围内的一般诊疗费按实数支付给乡村医生。

2.4 城乡居民基本医疗保险整合后，村卫生室继续落实一般诊疗费医保支付政策

年初将全年的一般诊疗费依据各镇当年实际参保居民人数、门诊服务量及医生数量等，按规定标准4元，以参保人数2倍确定年度控制总额，即一般诊疗费=当年参保人数×2×4，一次性拨付给镇卫生院，从居民医保基金中支付。

镇卫生院根据乡村医生的业务量及所辖村参保人数进行考核发放，每月随乡村医生基本工资及药品零差率补助款拨付，具体标准为：乡村医生一般诊疗费的70%按每个乡村医生的每月药品实际销售数进行发放，30%按辖区参保人数发放。即：某乡村医生一般诊疗费=（药品销售金额/本镇乡村医生销售药品总额×该镇一般诊疗费金额×70%）+（本村参保人数/全镇参保人数×该镇一般诊疗费金额×30%）。

3 实施成效

3.1 探索动态管理

通过结算协议实行总额预付费，与定点镇卫生医院协定人数和收费定额，预先偿付医疗支付费用，引导基层医疗机构自主控费，发挥医保基金杠杆作用，以减少不合理支出。实行按时期段（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、考核指标在短期协议中明确。利用网络信息技术对支付数据进行集中分析，对于门诊人次出现不正常变化的基层医疗机构和村卫生室能实现定期核查，做到了动态监管每个村卫生室的门诊就诊人次的变化情况，杜绝非法套取医保基金的行为。

3.2 探索多方监督

通过参保人员满意度调查，充分发动群众监督，动员乡村医生之间相互监督，聘请社会监督员等方式，畅通举报渠道；由定点镇卫生医院负责辖区内的乡村医生管理，对于乡村医生私自刷卡套取一般诊疗费的行为，能第一时间追查，做到及时查证并进行处理。

3.3 明确付费方式

实现了“预付制”替代“后付制”，在支付方式中增加了预期性，充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制了医疗费用的不合理增长。从“后付制”向“预付制”过度，也是国际上医疗保险支付方式的一种发展趋势。采用总额预付制较适合当前我国医疗保险事业的发展，与医疗卫生事业社会公益性相适应。通过实际运行，可以看出总额预付制对医疗费用增长控制最有效，对医疗服务的效果影响反而较小。从宏观上有利于控制医疗费用的增长规模，具有有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小。

3.4 创新监管方式

针对运行过程中可能存在的分解收费（多记疗程）、虚假收费套取一般诊疗费的行为，在广泛听取意见论证后，利用信息化手段，加大对基层医疗机构信息系统改造力度，开发了基于疾病诊断的门诊处方集应用系统，旨在规范诊疗行为和合理用药行为，可根据药品的规格、转换比和上传的用量、频次，参考药品说明用量计算出药品实际可用天数，结合急、慢性病用药量进行配药，以此对一般诊疗费支付政策执行形成有效的约束。实现了一般诊疗费实时结算、实时监管，为建立和完善基层医疗卫生机构合理的补偿机制起到积极推动作用。目前，乳山市已有230多家基层医疗机构完成信息系统改造基本实现联网结算。

4 认识与思考

在对基层医疗机构医疗服务的供给过程中，不同的支付政策会产生不同的激励作用，对乡村医生提供医疗服务量也会产生一定的影响。只有强化医保支付对医疗服务行为和医疗费用的监控作用，才能让乡村医生形成控制医疗费用的内生动力。根据实际情况，合理分析，通过设定一个限值，当基层医疗机构服务量低于限值时，可采取按服务项目付费，不同的服务项目规定价格，依据参保患者所接受到的医疗服务数量进行付费。当服务量高于限值时，可采用按人头进行定额付费，在保证乡村医疗合理收入的同时，充分保障参保患者健康服务需求。由于医疗服务信息的不对称性，在整个医疗服务过程中存在逆向选择和道德风险。理论上来讲，后付制可促使医疗服务提供者过度提供服务量，导致患者支付费用增加，预付制可促使其减少医疗服务量，以便自身利益最大化。医保付费制应以参保者健康与诊疗结果为标准，医疗机构必须要达到一个好的治疗效果与花费平衡；要实现付费制在医保支付政策中的推进作用，必须借助信息化手段，动态调整支付标准，强化质量监管，提高精细化管理水平，才能兼顾各方利益。

参考文献：

[1]威海市物价局.关于印发《关于制定基层医疗卫生机构及村卫生室一般诊疗费收费标准的通知》的通知（威价发[2012]8号）[Z].2012

[2]乳山市卫生局.关于印发《关于基层医疗机构及村卫生室推行一般诊疗费的实施方案》的通知（乳卫发〔2013〕25号）[Z].2013.

[3]钱海波，等.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻[J].中国医疗前沿，2007，1（1）：101-103.

第7篇：医保基金监管总结范文

结合当前工作需要，的会员“edooo”为你整理了这篇市医保局2020年政协提案办理工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

市政协办公室：

2019年，我局共受理政协提案3件，其中主办2件，协办1件,。针对委员的各项提案，我局都积极的进行了办理。

一、黄丽娟委员提出的“关于加大对重病边缘户的扶持力度的建议”提案，办理情况如下：

市医保局成立以来，一手抓打击欺诈骗保，维护基金安全；一手抓医保待遇政策完善，提升医疗保障的待遇水平。农村居民的医疗保障水平明显提升：一是普通门诊年度报销封顶额由100元左右（原各统筹区不一致）提高到200元；二是将乙类药品的个人自付比例由30%降到10%；三是实行了“两病”政策，未达到慢性病鉴定标准的高血压、糖尿病患者年度分别可报300元、400元；四是“17+13+X”种抗癌药纳入医保报销目录，减轻肿瘤癌症患者就医负担；五是肾病透析费用按95%报销；六是重症精神病住院报销比例提高到95%；七是慢性病就诊实现即时结报；八是大病保险实现一单式结算。

同时，低保、特困供养人员、因病致贫家庭重病患者、低收入困难群众等医疗救助对象在基本医保、大病保险和各项社会医保报销后，仍难以负担的合理医疗费用还可申请医疗救助。医保政策一系列的调整优化为慢病患者、大病患者提供了更优惠的医疗保障，减轻了群众就医负担，为减少因病致贫、因病返贫现象发生发挥了积极作用。

目前我市尚无针对贫困边缘户的特殊医保政策。我们将在市委、市政府的领导下，根据医保基金结存情况，不断优化政策设置，进一步减轻大病患者、慢性病患者的就医负担，落实好全面小康路上“一个都不少、一户都不落”的医保职责。

二、朱小龙委员：提出的“关于加强新农合扶贫户患者医保监管的建议”提案，办理情况如下：

加强医保监管，保障医保基金安全是医保部门的重要职责。2019年市医保局对全市1868家协议医药机构开展集中专项检查；追回医疗总费用4016.84万元，其中行政处罚42.24万元，现场检查覆盖率达100%。今年以来，市医保局进一步加大了打击欺诈骗保工作的力度，一是通过户外广告牌等方式营造打击欺诈骗保浓厚环境氛围；二是组建了“淮南市医保政策宣讲团”，深入医院宣讲医保政策；三是加大了对协议医疗机构的监管力度，组织人员开展不间断的督查，聘请医学专家进行会审；四是通过“医保扶贫大走访”活动，进村入户，了解贫困人口就医、报销中存在的问题，掌握医院对医保扶贫政策的执行情况；五是将医保经办机构纳入了监管范围，提升医保队伍的纪律性，公正性。

为引导贫困患者合理择医，医保政策规定：同等级医院住院起付线异地至少高一倍，同时报销比例降低5个百分点；到异地就医还需办理转诊手续，未办理转诊手续报销比例在规定的比例上再降低10个百分点。今年上半年，全市建档立卡贫困人口住院23507人次，其中省内异地住院2896人次，仅占12.3%。

贫困人口在省内异地就医主要流向是省属三级医院。全省医保协议医院与我市医保信息系统均联网，在院费用情况都能得到在线监控。无论是在院即时结报和自费后到医保经办部门报销均能审核住院费用明细，相关医保报销均按现行医保政策核定。

三、管迎悦同志“促进医疗卫生与养老服务衔接，加快我市康养产业高质量发展”的协办提案，办理情况如下：

符合我局医保服务协议管理相关规定、主营业务在基本医疗保险范围内的医养结合养老机构，申请医保定点医疗机构，我局将配合相关部门，积极推进，对符合准入条件的，优先评估，纳入医保定点，开通医保结算系统。

第8篇：医保基金监管总结范文

中国现行医疗保险体系包含三项制度，即1998年开始的城镇职工医疗保险制度（简称“城职保”），2003年推出的新型农村医疗保险制度（简称“新农合”）和2007年推出的城镇居民医疗保险制度（简称“城居保”）。截至2014年，城职保、城居保和新农合的参保人数分别为2.83亿、3.14亿和7.36亿，覆盖人数已超过13亿人，全民医保体系基本形成。

近年来，中国城镇职工医疗保险基金支出增长速度高于基金收入增长速度，导致基金结余下降，尤其是2012年推出大病医疗保险试点后，医疗保险基金支出大幅上涨。2014年城职保和城居保基金总收入为9687亿元，支出8134亿元，比上年分别增长17.4%和19.6%，新农合2014年人均筹资额已达到411元，其中，80%为政府补贴。

现行医保体系的问题

1.保障能力难以满足大病医疗支出需求。从宏观数据看，中国卫生总费用由政府支出、社会支出和个人支出三部分组成。个人支出占比从2001年的60%下降到2014年的33%，社会支出中的主要部分是医疗保险支出，从2001年的24%增长到2014年的37%。尽管如此，因病致贫的现象仍不容忽视，国家扶贫办的调查数据显示，在全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42%，远超其他因素。

由于支付能力有限，一些弱势群体的医疗需求并未得到满足。1990年城市人均卫生费用是农村的1.35倍，2000年达到最高点时为3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城乡居民的健康状况却很接近。根据国家卫生服务调查，中国农村地区患病未就诊比例高于城市，2003年的调查表明，在调查时过去两周内生病的农村人口中，有50%未就诊，在调查时过去一年中，有30%的农村人口应住院而未住院。2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，农村应住院未住院的比例已经降到17%，与城市相近，但农村地区因为经济困难的原因而未住院的比例仍高于城市。

中国普通医保统筹基金的最高报销额度有限，不超过5-10万。因此，一些城市在2010年前后就开始试点大病医保。2012年由国家发改委牵头、六部委联合下发了开展大病医疗保险的指导意见，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例。到2016年，大病保险已在全国31个省份铺开。

从现有试点结果看，大病医保一定程度上降低了医疗负担，江苏太仓在2011年试点中，城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的参保人的实际报销比例提高了12.4%；医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例达到了70%以上。在广东湛江，经过大病医疗保险的推广，农民入院治疗的自付费用占家庭收入的比例，从2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。从长远看，现有大病医保制度能够缓解医疗负担。

2.医保基金平衡面临严峻挑战。中国医保基金遵循“以收定支”的原则，但随着医保覆盖面的扩大和医保程度的逐步提高，医保基金平衡的压力不断增大。一方面，医保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增长迅速。2008年之后增速明显加快，以城职保为例，2014年人均基金支出为2367元，是当年城镇居民人均消费支出的12%，比2004年增长了近2.5倍（图1）。中国社科院的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。

各项医保基金的支出增长速度均已超过收入增长速度，2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。据人社部的数据显示，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中，22个统筹地区将历年累计结余全部花完。2013年全国有108个统筹地区出现城居保收不抵支的情况。

国务院医改办公布了关于大病医保的财务平衡测算结果，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上，但这一测算没有充分考虑到有了大病医保之后医疗需求大幅上涨等因素，其结果面临很大不确定性。有研究测算，未来大病医疗保险的赔付额将占整个医保基金的15%，将有9-15个省份的城镇居民医疗保险会出现赤字。测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式开办下去，将在2020年前后用光全部的医疗保险基金结余。

3.医保统筹层次较低，风险分担功能受限。统筹层次低会带来两方面的不利影响。一是医保基金风险分担能力和抗风险能力较弱。一般而言，医保统筹层次越高，基金抗风险能力越强，同时，医疗保障程度可能得以提高。随着统筹层次提高，医保管理成本会下降，也会促进医疗基金使用效率的提高。二是劳动力流动受到影响，流动劳动力参保的权益得不到保障。中国存在大量异地就医情况，由于统筹基金之间的分割，异地报销十分困难，手续复杂，材料繁多，带来诸多额外成本。

中国各地区差异较大，疾病风险有较大差异，在提高统筹层次、发挥地区间分担风险作用等方面有较大空间。老龄人口通常是医疗消费的主要人群，而中国各地区老龄化程度有所差异。长期以来，中国医保基金管理在县市一级，在待遇规定、征收标准、政府补贴上均有较强的地域差异，导致统筹层次较低。城职保和城居保在市级层面统筹，根据2013年的统计，分别有333个统筹单位。新农合基金在县级层面统筹，有2852个县级统筹单位，平均每个统筹单位人数约为30万人口。同时，较低的统筹层次进一步加剧了各地区医保缴费和待遇规定的差异。由于医保基金结余情况各不相同，结余多的地区会提高待遇水平，收不抵支的地区会进一步收紧医保支付，这导致地区间在待遇方面的差异扩大，也不利于医保基金统筹层次的提高。

4.城乡制度的差异较大，医疗公平性有待提高。中国医保体系的分割不仅表现在统筹层次较低，还表现城乡三种制度并存的局面上。城职保、城居保和新农合在覆盖人群、缴费规定、政府补贴和医保待遇等方面存在诸多差异。城职保覆盖城镇职工，基金主要来源于职工和单位缴费，城居保和新农合分别覆盖未参加城职保的城镇居民和农村居民，基金主要来源于政府补贴，城职保的人均基金收入是城居保和新农合的6倍多。从住院报销比例看，城职保明显高于城居保和新农合。从是否报销门诊费用看，城居保和新农合中超过10%的县尚不报销门诊的慢病和大病（表1）。

在不同医保制度下，不同人群的医疗消费水平存在明显差异，图1中人均基金支出表明，城职保是城居保的约5倍，是新农合的约6倍。总体上看，医疗负担最轻、医保保障程度最高的是城职保，其次是城居保，新农合的保障程度相对最弱。三种保险对消费者的健康状况有不同的影响，研究表明，相同严重程度的心肌疾病患者在排除了年龄和其他个人特征后，参加城职保的患者的死亡率为3.7%，城居保患者的死亡率为5%，新农合为11.5%。

医疗保险与医疗费用增长

现行医疗保险体系诸方面问题的根源在于医疗需求的不断增长及医疗费用的不断攀升。各国医疗保险均面临不同程度的困境，其核心矛盾是，医疗保险是医疗费用上涨的推手之一，而医疗费用上涨是医疗保险可持续运行的主要威胁。有了医疗保险之后，尤其在医保报销比例比较高的情况下，消费者对医疗服务价格的敏感程度下降，导致所花费的医疗费用比没有医疗保险的情况下大幅增加，即存在来自医疗消费方的道德风险。同时，因为病人有医保报销，医生也比较容易采用较为昂贵的治疗方案，医院为了吸引病人，出现竞相购买大型医疗器械的情况，因而医疗保险还带来医疗供给方的道德风险。这两方面的道德风险都加重了医疗保险的负担。

大量研究发现，中国三种医疗保险制度均会提高参保人的医疗服务利用率。中国公费医疗中百人住院人次和门诊人次分别为6.2次和4.1次，而自费医疗中的两个指标分别只有3.1次和2.6次。当然，这其中有合理的成分，有了医疗保险后，医疗需求得到了更好的满足，但不能排除其中有部分是不必要的费用。例如，有研究对中国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。中国CT 的实际阳性率仅为10%，而全球平均水平为50%。

采用中国健康与营养调查1991-2011年的8轮数据，将不同年度的四周医疗费用价格指数调整到2011年价格，比较是否有医疗保险（包括公费医疗、城职保、城居保和新农合）时的四周医疗费用可以看到（图2和图3），城乡居民有医疗保险的人群，其医疗支出在每个年龄段都高于没有医疗保险者的医疗支出，且有医疗保险的人群在50岁之后医疗费用的增长速度明显高于无保险人群。用更严格的方法排除有无保险人群在其他方面的差异后，这种趋势依然存在。因而中国医疗保险带来的医疗费用上涨也就是不可避免的，且随着人口老龄化程度加深，这种效应会更强。

完善社会医疗保险制度的建议

1.改革医疗服务支付方式，控制医疗费用不合理增长。如何甄别合理与不合理的医疗费用是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。医院和医生通常在医疗支出中有较多的决定权，医保机构通过和医疗供给方进行价格谈判或支付方式谈判，可以在一定程度上控制医疗费用。“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式的预付制，已经在世界各国广泛采用。目前，中国85%的统筹地区开展了总额控制。有大量文献评价了预付制效果。总体看来，预付制会导致住院率下降，平均住院天数减少，大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。

科学的预付制能够对患者实施差别化对待。中国主要开展的是总额控制，但这一方法并不能体现不同病种、不同患者情况的差异，导致一些病人的需求不能满足。从发展趋势看，对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式，它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然，这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，需要开展制定就诊规范、搜集大量数据等基础行工作。中国当前医保费用控制压力较大的一个重要原因是对于患者的就诊选择没有限制，在一定区域内，患者可以到多家医院就诊，不可避免造成重复检查。通过合约制度可改善这一状况。一方面，医保和消费者签约，对其就诊行为有所限制；另一方面，患者和医院或家庭医生签约，同时，医保和医院或医生之间也有合约，由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查，而且签约医院和医生有激励去做好患者的日常保健工作，以减少住院等费用较高的服务。引入家庭医生制度是各国医疗改革中被广泛采用的做法。

2.优化医疗保险报销规则，减少过度医疗消费。采用起付线、封顶线、自付比例等方法可以控制来自消费者方面的道德风险，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用较高的自付比例，以减少医疗保险带来的需求增加。但现有方法未能考虑到不同患者在医疗消费偏好方面的差异，缺乏让消费者主动控制费用的激励。在统一报销比例时，消费者仍有激励选择过度消费。且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案。

大病医保实施以来，医保基金结余被迅速消耗。医疗领域新技术、新药品不断出现，为大病医疗提供了更多的选择，也推动了医疗费用的持续上涨，国内外研究都表明，技术进步是医疗费用上涨的最重要的推动力。在有限的资源下，既要减轻消费者医疗负担，又要保障大病医保制度的可持续运行，但很难做到两全其美。通过差异化的报销和补贴政策，运用经济手段，让不同的消费者选择不同的费用方案，是值得思考的制度安排。差异化报销规则的思路可以总结为，为消费者提供不同治疗方案和不同报销规则的组合，它对于选择高费用方案的人设定一个自付比例，而对选择低费用方案的人非但不要自付，反而还会有一定的补贴。差异性的报销比例会降低总的医疗费用，降低维持医疗保险所需要的资金或者保险缴费，从而提高所有人群的实际收入。对选择低费用方案的消费者给予现金补贴，从基金平衡的角度是合理的――正因为有他们的选择，总体医疗费用会有所降低，所有人的医保缴费都会有所降低。

3.完善制度框架，引入医保经办竞争机制。2016年以来，中国三种医保制度并存的局面正在改变，国务院对推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作做出了总体规划，加强了顶层制度设计，已经明确医保体系将有职工医保和居民医保两种制度存在。当前城职保和居民医保短期内并不具备合并的必要性，城职保的缴费水平远高于城乡居民医保，相应地要求更高的医保待遇。同时，城乡居民医保有较多的政府补贴，对于参保人更有吸引力。这一安排既可满足对医疗服务不同程度的需求，又可通过政府补贴提高收入较低群体的医疗消费水平，如未参加工作者、非正规就业者、老年群体等。两种制度并存更符合医保参与的内在激励，也更具实质公平性。

在制度整合和提高统筹层次的同时，还需在医保经办层面引入竞争机制，防止医保基金自然垄断带来的效率损失、额外的运行成本及腐败浪费等。社会医疗保险运行较为成功的一些国家，如德国和日本，也是社会医保具有较强竞争性的国家，这些国家都存在各种医保基金供消费者选择。中国人口众多，基金规模巨大，在统一的制度框架和监督体系下，可在医保经办上引入市场竞争，包括将医保的日常管理委托给专业保险公司运行，以此促进医保运行效率和医疗服务质量的提高。

4.推进医疗卫生体系综合改革，促进医保制度健康运行。医保改革还需与医疗服务体系改革、药品价格形成机制改革等相配套。中国医疗费用中的药占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而经济合作与发展组织国家医疗费用中的药占比在20%左右，这折射出中国在医疗管理体制、医药生产流通体制和卫生人力资源管理等方面存在诸多弊端，这加剧了医保运行面临的困境。

第9篇：医保基金监管总结范文

一、总额预付制在新型农村合作医疗中的实施

总额预付制是按照保险机构与医院协商确定的年度预算总额进行支付的方式，根据协商，一般预算总额每年都要进行相应调整。在这种支付制度下，医院预算总额确定后，医院的收入的增加与其服务量增加脱钩，同时，即便医院出现收不抵支，保险机构不再予以负责，出现的亏损由医院单独承担。因此，该支付方式实施的关键是如何合理确定预算标准。在国际上，作为实施总额预付制的典型国家，法国实行了“总量控制，层层承包”的方式、德国制定的“卫生保健法案”，对门诊服务实施总额预付制下的按项目付费，同时对住院服务实施总额预付制下的按平均床日付费，在控制医疗费用方面取得了理想的效果。

2012年11月14日，人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出了按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作[1]。由此可见，做好医保总额预付管理，推动支付制度改革将是公立医院改革的重要内容[2]。

我国上海市、江苏省镇江市、台湾地区等都是实行医保总额预付制的典型城市。由于国内医保预付制实施时间不长，所以目前对于该制度的效果和在实施过程中出现的各种问题的研究比较少。禹硕、于润吉总结了中国部分地市试行的医保支付方式改革的经验，他们认为，总额预付制有利于构建和谐的医保体系促进医保改革的健康发展，该制度不但能控制医疗成本，还能控制医疗服务总量利于节约医疗费用，防止医疗保险基金的损失和浪费，且管理简便，可以有效减少管理费用，故中国的医疗保险付费方式应向总额预算制转变[3]。另外，张笑天、张亚林等（2011）的研究认为，总额预付制是一种最大限度发挥医疗服务供方参与管理医疗费用的制度，也是费用控制性最强的支付制度[4]。

在我国，新型农村合作医疗制度是一种农民医疗互助共济制度，它由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的合作医疗制度，简称“新农合”。新农合的支付模式分成总额预付制、按人头付费、按病种付费和按服务人次付费四种模式，或者该四种模式的组合。

从总体上总额预付制付费方式在新农合的实施状况来看，从2003年新农合开始试点而后实施以来，绝大多数所有进行了支付方式改革的县（占比96.08%）都进行了门诊总额预付制付费方式的改革，具体而言，88.24%的县级、95.92%的乡级和94.28%的村级医疗机构都开展了相应的改革；同时，在进行新农合住院支付方式改革的地区中，约占28.03%的县实施了总额预付制 [5]。目前我国新农合支付方式改革反映在新农合基金门诊上的总额预付和住院方面按单病种付费两个方面。一方面，实施门诊总额预付的主要改革试点地区是在乡和村两级进行开展，门诊采取统筹基金总额控制，确定定额的方式是按人头或是门诊人次，预付给乡村两级定点医疗服务机构，然后定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。另一方面，住院按单病种付费则主要在县和乡两级进行，在病种选取方面以易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种为主，最后依据地方同级医疗机构此病种既往几年诊疗费用的平均值，同时结合物价增长因素和新农合基金能力，综合确定支付定额。

在测算办法方面，现今的绝大多数做法是以乡镇为单位，同时以当年参合人数为基数，并按照各定点医疗机构既往几年的就诊率和次均住院费用的基数参照予以调整。在资金使用方面，一般采取定点医疗机构包干使用、超支不补、结余留用原则；且结余资金不得超过 10%的滚存结余，如超此数将留作下年预算处理[6]。

二、总额预付制实施中存在的问题

新型农村合作医疗总额预付制支付方法的改革，在一定程度上控制了医疗费用的不合理上涨，但是任何支付方式都存在着一些局限和问题，总额预算制也是如此。

首先，基于中国农村地区的乡镇卫生院的现状，大部分农村卫生院的医疗条件与城市无法相比，医疗人员的的医疗水平普遍远远低于城市医疗人员，而村级卫生室的医疗条件更为堪忧，在实行门诊乡和村两级的总额预付制改革的同时，部分地区农村医疗机构并没有同时改善其医疗条件和医疗水平，同时乡村的个体诊所也没有被纳入定点医疗机构体系，这造成了付费方式改革后农民对乡村两级定点医疗机构的利用效率依旧不高，因此没有达到明显降低农民实际医疗费用的效果[7]。

另外，如何制定合理的预算总额是实施总额预付制的最大难点，目前门诊总额预付机制缺乏科学合理的测算方法以及监督考核指标[8]，总额预付制作为一种预先支付医院固定经费的方式，是在总体考虑医院对参保人员提供的医疗服务数量、质量和上一年度预算执行情况以及物价指数等情况下制定的[9]。因此，如何在预算科学的基础上，核定合理的预算额度是该付费制度成功的关键。如果预算定得偏高，反而会导致医疗供给不合理的增长，起不到控制医疗费用的目的；反之，预算定得不足，会同时影响医院工作的积极性和患者的利益。因此，总额预算额度的多少直接影响医疗服务的数量和质量[10]。上海市三级医院数据分析显示，自2010 年实施总额预付制以来，上海三级医院医保本年核定总量和医保药品本年核定总量不断增加，其中，医保本年核定总量累计完成率每年均高于 100 个百分点，医保总控费用每年均超支，其中2012 年超支达到 2.65 亿元，医保预算总额完成情况较差。因此，科学合理地测算预算总额仍是总额预付制推行的难点，并且，如何在预算总额一定的情况下，既要控制好成本，使医院经营成本不超过预算总额，并使预算得到充分使用，又要保证医疗服务质量和效率不受影响，实现医疗服务质量、效率和成本的有效平衡，这也是卫生行政部门和医疗卫生机构亟待解决的一个问题[11]。