社区医保管理制度精选(九篇)

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第1篇：社区医保管理制度范文

关键词:健康管理；中医“治未病”；医保支付

一、健康管理的内涵及意义

健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约4.5元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索:2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索;2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围;2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围;2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险;2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。

二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性

(一)顺应国家政策的引导

我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006—2020)》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出:“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。

(二)符合医疗保险改革的要求

自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。

(三)满足群众现实的需求

积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50.2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。

三、中医“治未病”的健康管理价值

在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出:“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。

四、健康管理服务的医保支付政策思考

(一)医保支付应从社区健康管理服务起步将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。

(二)利用个人账户支持健康管理服务

一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。

(三)采用参考价格法制定个人账户支付标准

在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”项目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。

(四)将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式

美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。

(五)充分发挥商业健康保险的创新作用

第2篇：社区医保管理制度范文

【关键词】 医保管理; 医保基金;反欺诈

【中图分类号】R197.31 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0035-01

我国的社会医疗保险制度原则上实行属地管理,但随着国内劳动力的转移,城镇离、退休人员养老居住的地域转移,医疗保险异地居住和就医人员数量越来越多,医保异地就医的管理问题日益突出,异地就医已成为各地医疗保险经办机构管理工作的重点和难点问题。

1 异地就医存在的主要问题及原因分析

1.1 医保欺诈行为:

目前卫生部门尚未实行实名制就医,也就是说医院提供病历资料时并没有核对患者有关身份证件,这为异地医疗欺诈提供可能。由于现行医保政策和报销方式,使得医疗保险欺诈行为容易发生在异地医疗这个环节上,虽然我市暂时没发现这方面的个案,但其他地方已陆续有报道,一些医院受经济利益驱动,利用异地管理不够完善的缺陷,对少数素质不高的参保人员虚开各种“就医”票据和不实药费现象熟视无睹甚至默许,怂恿、这些行为未能受到当地卫生行政主管部门和社保制约,异地社保机构难以发现,难以核查,无法处罚相关医院,种种原因导致欺诈行为容易在这个管理薄弱环节上出现,从而导致医保基金的流失,目前办理市外转诊的手续比较严格,而长住异地就医手续相对就容易得多,自己申报,一旦备案,马上可以到自己想去的医院就医。

1.2 医疗费个人负担过重:

据我市统计,参保人员在异地住院个人负担比例比统筹区内高约10个百分点。其主要原因是医保范围外的自付费用较高,尤其是目录外的药品使用较多,这与各地药品目录不同有直接关系。尤其是异地次均住院医疗费用普遍比统筹区内高,长住外地人员次均住院费用比统筹区内高出约40%,转诊到外地住院的平均住院费用约为统筹内的5倍多。除病情轻重因素外,还有些人盲目选择大医院作为定点医院,不同地区医疗消费水平也存在较大差异,内地人员到经济发达的沿海地区居住,其医疗负担较重。此外,医院对异地参保人员住院未纳入医保考核管理,过度医疗消费及不合理收费等现象较为普遍,使医疗费用虚高。

1.3 服务管理难度大:

医疗保险启动时实行的是属地管理,并且主要是县级范围内实行医疗保筹。由于医疗条件的限制等原因使异地就医进行监管,费时费力费钱或被拒绝,达不到反欺诈的目的。据了解,在全国范围内,近年来陆续查出了一些“骗保”事件,有的涉案金额达到了10万元以上。医保部门也因参保人员迅速增长,经办能力面临严峻挑战,异地居住人员登记、缴费及医疗费用报销等业务受理、代办机构还未建立,异地居住人员要正常享受医保待遇存在很多困难。同时,医保经办机构在对异地就医的审核、调查过程中,也受到人力和资源问题影响而难以实现。

2 完善异地就医管理的几点建议

2.1 规范登记审批管理,把好异地就医入口关:

事先登记是防范医保欺诈行为的有效手段,医保经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地居住人员要先在居住地选择定点医院,其中应有一家社区医院或二级医院。市外转诊或临时外出急诊住院也要及时登记,住院三日内电话通知医疗经办机构,并将相关信息录入微机,作为办理异地医疗费用报销的重要依据。

2.2 建立一体化协管机制,实现有监管的异地医疗:

国家可将异地人员医疗纳入各地医保经办机构管理职责范围,各地医保经办机构以协议方式要求定点医院对异地医保人员按医保规定管理,不合理检查用药也按协议处理。各地可为长期异地居住的参保人员办理统一的“医保异地医疗卡” ,医保经办机构和定点医院对持卡人视同本地医保人员一样管理,重点对住院事实进行确认,为参保地医保经办机构报销住院医疗费用提供必要的凭据和手续。同时建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。

2.3 统一医保待遇标准,减轻异地就医个人负担:

参保人员在同等缴费情况下,应享有同等医保待遇。首先,对异地就医应执行统一药品目录,各地可以国家制定的药品目录作为异地医疗医保报销标准,这样各地医疗机构医务人员就有了统一的标准,从而减少因药品目录不一致造成自费药品使用过多,增加病人负担的现象。其次,应合理确定异地住院报销比例。很多地方一直在执行异地住院先自费10%,再按本地住院报销比例计算医保待遇的政策。同样缴费而享受待遇不一,这对异地居住人员有失公平。

2.4 建立健全服务网络,方便异地人员享受医保待遇:

街道办事处和社区居委会应承担社区居民管理责任,成为异地居住人员托管主体。医保部门也要在社区建立社保服务平台,逐步完善社保中心、社保办事处、社区工作站三级服务网络,方便社区居民办理社保事务。对异地居住人员还可建立个人银行账号,直接将个人医保账户资金和住院报销费用转入个人账户,让异地人员及时享受到医保待遇。

最后,建立全国异地就医反欺诈管理模式也是医疗保险经办机构管理制度改革的需要。从事后监督向实时监督转化,从单纯着力于控制费用向方便参保人员、促进医疗机构改革,提高社会化服务发展。

参考文献

[1] 李子坤.建立异地就医反欺诈管理模式浅析[J].中国医疗保险.2008,31(2):49-51

[2] 刘义平.异地就医医保管理问题及建议[J].中国医疗保险.2008,31(2):52-53

第3篇：社区医保管理制度范文

建立和完善城镇居民医疗保障制度刻不容缓

建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命安全的大事｡目前,我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工｡随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快,在各级财政的补助下,广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围｡而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后,尚未有任何形式的医疗保障形式,成为医疗保障制度覆盖的空缺｡据统计,截至2005年底,我国共有城镇人口5.62亿,占全国总人口的43%,其中就业人口2.73亿,非就业人口2.89亿｡城镇已参加基本医疗保险的约1.38亿人,仅占全体城镇人口的25%｡由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障,他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决｡快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率,使群众“小病扛､大病拖”､“因病致贫､因病返贫”现象时有发生｡由于社会转型的日益加快,疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切,城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战｡中国已经进入人均GDP1000-3000美元的重要发展机遇期和社会矛盾凸显期｡没有保障,难有社会的公平与和谐｡构建和谐社会,彰显了社会保障制度建设的特殊作用和战略地位｡就医疗保障要保障权益､调节公平､促进和谐的特殊作用机制而言,目前的医疗保险仅覆盖1.38亿人就意味着改革还只是开始｡十五届五中全会明确指出:“要加快形成独立于企业事业单位之外､资金来源多元化､保障制度规范化､管理服务社会化的社会保障体系｡”医疗保障制度是社会保障体系的一个重要组成部分,以人为本的理念体现在医疗保障制度建设中,就是要明确医疗保障制度改革的最终目标是实现人人享有基本医疗保障,这是我国城镇医保制度改革所面临的新的历史方位｡

城镇居民医疗保障制度的架构及原则

基于城镇职工基本医疗保险制度改革十多年的经验,结合一些地区对城镇居民医疗保险的探索,笔者对城镇居民医疗保障制度建设的架构及原则作出如下设想:

首先,在组成上,城镇居民医疗保障制度体系应包括:基本医疗保险､社会医疗救助和补充医疗保险,保障范围为全体城镇居民｡基本医疗保险主要是对当前城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展,保障对象要从城镇从业人员拓展至所有城镇居民｡保障形式主要是:统账结合医疗保险､住院医疗保险和大病医疗费用统筹｡统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合,在完善现行统账结合保障形式的基础上,进一步拓展和转换个人账户的功能｡住院医疗保险不设个人账户,为参保人员提供住院医疗费用补偿｡大病医疗费用统筹是对前两个险种的补充,重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿｡在基本医疗保险的筹资方式上,有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式,无雇主的以个人缴费､财政补助等方式参保｡社会医疗救助是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式,主要体现政府责任,各级财政共同筹资,对困难弱势群体提供医疗救助｡补充医疗保险是对基本医疗保险的补充｡主要是对特殊人群的补充保险,如公务员医疗补助､突出贡献人员医疗补助,以及企业补充医疗保险等｡补充医疗保险涵盖商业医疗保险｡商业医疗保险应遵循自愿参保原则,包括个人投保､企业投保和互保险等｡

其次,完善城镇居民医疗保障制度要坚持以下基本原则:广覆盖原则｡城镇居民医疗保障制度设计,应在当前城镇职工基本医疗保险制度的基础上,把覆盖范围拓展至全体城镇居民,通盘考虑城镇各类人群的收入水平及医疗需求,体现出制度覆盖范围的广泛性和对城镇各类人群医疗保障需求的适应性｡公平与效率的原则｡“公平”就是要打破当前城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的局限和政策条框,在保障权利与缴费义务对等的前提下,全体城镇居民一视同仁均可参加医疗保险｡“效率”就是保障待遇水平与缴费筹资水平相对应的前提下,最大限度地发挥统筹基金的作用｡保障基本医疗的原则｡城镇居民医疗保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应｡当前应以为广大城镇居民提供基本医疗服务保障为原则,同时对城镇居民特别是困难人群､失业人员､低保家庭等在保障基本医疗的基础上,对其发生的大额医疗费用进行补偿,降低大病风险｡多层次保障原则｡城镇居民医疗保障制度要根据城镇人群结构多样化的特点体现保障的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择相应的缴费水平并享受到相应的医疗保障待遇,形成多层次保障的体系,并实现体系内各险种的的有效衔接｡

第三,在城镇居民医疗保障基金的筹集上必须通盘考虑,综合运用各种集资模式,取长补短｡当前社会保障基金筹集模式主要有三种:现收现付制､完全积累制和部分积累制｡现收现付制的优点是不受通货膨胀的影响,缺点在于它要求人口增长相对稳定,即每年进入和退出劳动大军的人员数目大致相当｡对于目前面临的人口老龄化问题,这种方式的可行性值得研究｡完全积累制对保障对象自我保障的激励机制强,度过人口老龄化高峰时有足够的基金,不存在支付危机,国家､资方负担较小,而且不受年龄结构变动的影响,缺点是难以抵御通货膨胀的影响,且基金投资和管理的难度大｡部分积累制介于现收现付模式和完全积累模式之间,即在现收现付模式的基础上,在国家､企业和个人支付能力范围内,比现收现付社会统筹多征集一部分金额作为积累基金,使收大于支,从而积累一部分基金,以适应人口结构变动的需要｡综合比较三种模式,城镇居民医疗保障制度应按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则筹集管理基金,建立部分积累式基金模式,并采取一定的风险调剂机制｡

构建城镇居民医疗保障制度面临的问题和应采取的对策

当前,城镇居民医疗保障制度建设面临的问题主要集中在四个方面:一是制度建设问题,二是医疗保障基金运行管理问题,三是医保机构管理服务能力问题,四是法律约束问题｡这四方面问题也成为构建城镇居民医疗保障制度系统工程的切入点和核心抓手｡为解决这些问题,笔者拟从具体操作的角度提出几点构思:

在制度建设上,要建立完善覆盖所有城镇居民的各种保障需要层次的医疗保障制度体系｡一是制度设计体现多层次｡城镇居民医疗保障的制度设计,应突破当前险种单一或按人群设置险种的做法,打破城乡户口界限､打破居民身份界限､打破就业形式界限,综合考虑城镇各类人群的性质,总体设计覆盖各类人群的医疗保障制度,并通过分步实施,把没有固定工作､没有稳定收入来源的城镇居民､城镇弱势群体､学生儿童等都纳入到医疗保障范围｡二是合理确定保障水平｡保障水平和缴费水平要挂钩,根据缴费水平合理确定保障水平｡在医疗服务范围上,应当以提供基本医疗和使用基本药品为主,同时注重对参保人员大额医疗费用的补偿和救助｡随着老龄化社会的到来,还可研究建立独立的老龄人口医疗保障机制,实行单独统筹,以利于基金风险的调控｡为了规避参保的逆向选择风险,应制定连续缴费待遇享受的有关管理制度, 防止“无病不参保､大病就参保､病好即中断”的现象发生｡三是建立稳定的筹资渠道｡拓宽筹资渠道,坚持政府､单位､个人三者合理负担的原则,明确各方责任,建立健全以医疗保险缴费机制为基础,财政支持､社会资助､家庭责任为辅助的筹资体系,形成医疗保险缴费机制､困难人群和老人(退休人员)的财政补助机制､地区间基金平衡调节机制､基金安全补偿机制等｡建立费率浮动机制,根据经济发展､收入增长等因素合理确定缴费率｡明确缴费满一定年限后可免费享受保障待遇的模式,刺激个人缴费动机｡借鉴一些国家的经验,还可以研究通过开征社会保险税的方式来确保筹资的稳定来源｡

在管理方式上,要完善适应城镇医疗保障制度发展的规范化､科学化､专业化管理手段｡一是建立专业化管理机构｡加快医保管理机构建设,建立从上到下统一的医疗保障管理服务机构,明确管理部门性质和专业化人员配备标准,实现管理的规范化｡同时完善管理机构内部制衡监督机制,并建立独立于医保管理部门之外的监督体系｡二是完善管理信息网络｡坚持金保工程建设标准,对信息管理系统进行科学规划,注重接口的标准化和系统的可扩展性,为各统筹地区之间的联网和数据传输提供支持｡在信息系统中完善数据交换､异地就医结算､安全认证等功能,使居民在任何一个医保经办窗口都可办理业务,享受到全程服务｡信息系统建设应切实发挥出支撑经办业务的功能,同时完善指标运行分析体系,及时监控医疗服务行为,对异常变动数据进行跟踪,为分析决策提供直观有价值的数据｡三是合理确定统筹层次｡社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强｡因此,提高覆盖率与提高统筹水平二者之间是互为前提､相辅相成的｡当前我国城镇职工基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,抵抗基金运行风险的能力极其微弱｡医疗保险覆盖到城镇居民后,随着人口在城乡和地区间的大规模转移,城镇居民医疗保障制度统筹层次可适当提高至省辖市级,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平｡四是建立医疗保障风险储备调剂金制度｡为了应对统筹基金的支出风险,应当从统筹基金中提取一定的风险基金,达到一定额度后(一般为上年度医疗费用总支出),用于弥补重大医疗突发事件等基金支出风险｡同时,可研究采取基金保值增值措施｡通过保险基金的有效投资增强基金的支付能力和抗风险能力｡五是推进医疗费用结算标准化｡制定完善医疗费用给付标准,形成既有效保障居民基本医疗待遇又不损失医疗服务效率的偿付机制｡建立医疗费用支付标准库,包括诊疗项目､高值耗材､药品等,在省级乃至全国范围内统一执行｡

在服务方式上,要构建覆盖全体城镇居民的医疗保障社会化服务体系｡一是建立社会化管理服务体系｡城镇居民参保后,医保管理服务将面临更多个性需要,为了提供人性化的便捷的保障服务,亟需建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络｡要把医保服务向社区前移,明确界定社区医保管理服务职能,把宣传医保规定､提供政策咨询､汇集医保信息､经办医保业务､利用卫生资源､监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台,为参保人员提供便捷的经办服务｡二是完善定点医疗服务网络体系｡定点机构网络包括定点医院､定点社区卫生服务机构､定点零售药店和定点专科医院,应按照参保人员就近就医的原则,发挥各层次医疗服务资源的互补作用｡按照WHO的研究结果,80%的疾病问题都可以在社区层面解决｡为实现城镇居民医疗保障制度用较低的成本提供优质的医疗服务,应充分利用社区卫生服务资源,把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点,把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目,如老年医疗保健､残疾人医疗辅助､家庭病床护理､慢性病监护等纳入支付范围,通过建立就医导向机制,如降低自付比例或起付标准､明确社区首诊制和转诊制等,引导参保人员“小病康复在社区,大病诊治进医院”｡

第4篇：社区医保管理制度范文

关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

中图分类号:d92文献标志码:a文章编号:1673-291x(2009)27-0098-02

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998—2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在滥用职权的行为。

(三)信息技术层面

第5篇：社区医保管理制度范文

l、在中心主任领导下，负责社区卫生服务的业务管理工作，协调使用本社区范围内的各种资源，做好社区健康促进、卫生防病、妇幼保健、慢病防治、康复医疗、疾病诊治、卫生监督协查等工作。

2、负责制定社区卫生服务中心各项工作计划，并组织实施和定期督促检查，有工作总结。

3、负责督促检查本社区卫生服务中心相关人员做好居民档案和社区档案管理，确保管理质量，及时准确汇总、上报公共卫生各类相关报表。

4、负责建立社区卫生服务中心内外联系信息网络，做到工作信息灵通、及时、准确。

5、负责社区卫生服务中心各类卫生技术人员的培训、考核、考评工作的组织、指导。

6、教育并带领社区责任医生及团队人员改善服务态度和提高工作质量，防止各类差错事故的发生。

7、负责制定社区卫生服务中心各类工作人员职责与各项管理制度，并督促检查其执行情况，组织对社区责任医生的考核。二、农村社区卫生服务站工作职责

主要承担常见病的诊治和转诊、健康教育、责任区域的公共卫生信息收集与报告、建立健康档案、疾病防治控制和妇幼保健等工作。

1、协助落实疾病防治措施。协助社区卫生服务中心做好传染病人的消毒隔离、治疗和其他防治工作，协助开展疾病监测和突发公共卫生事件应急处理工作，对区域内高血压、糖尿病、精神病等慢性非传染性疾病病人进行管理和跟踪服务，配合处置辖区内的突发公共卫生事件。

2、公共卫生信息收集和报告。按规定要求收集和报告传染病疫情、集体中毒、职业危害及农村集体聚餐、饮用水污染、出生、死亡、出生缺陷和人口流动等信息。

3、做好健康管理。组织开展参合农民2年1次的免费健康体检。充分利用健康检查、临床诊疗、无偿献血、婚前检查、重点人群服务等体检资料，结合上门服务，协助做好农民健康档案的建立和动态管理工作，并开展有针对性的健康干预活动。

4、定期开展重点人群服务。为60岁以上老年人和特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体进行定期随访、跟踪服务和动态管理。

5、提供基本医疗惠民服务。开展常见病、多发病的基本诊治，提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等卫生服务；落实双向转诊制度；严格执行国家规定的收费标准和医疗技术操作规程，做到合理检查、合理用药。

6、做好村委会参谋。以健康为中心，组织实施村（社区）健康教育，设置健康教育栏，定期更新内容，发放健康教育资料，及时上门宣教，普及卫生保健知识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民形成有利于维护和增进健康的行为方式。

7、协助卫生监督所做好农村集体聚餐、托幼机构、饮水和食品安全的卫生指导工作。

8、对创建卫生村、改水、改厕及除“四害”等爱国卫生工作进行业务指导。三、农村社区卫生服务中心工作制度

1、贯彻执行党和国家卫生工作方针、政策，严格执行卫生法律法规和各项规章制度，遵守医德规范和廉洁行医的规定，恪尽职守，文明行医，礼貌待人。

2、根据规定收集、整理、统计和上报辖区有关信息，建立和管理健康档案，开展社区诊断，向乡镇政府（街道办事处）及有关单位提出改进社区公共卫生状况的建议。

3、坚持岗位责任制度，做到因事设岗，因岗设人。

4、积极开展传染病、地方病、寄生虫病和慢性非传染性疾病的预防控制工作，做好妇女保健、儿童保健和老年保健，全面落实精神卫生指导、残疾康复指导、计划生育技术指导和咨询服务，配合处置辖区内的突发公共卫生事件，协助开展改水、改厕及除“四害”等爱国卫生运动。

5、中心实行24小时值班，执行会诊、转诊制度，做好常见病、多发病和诊断明确的慢性病的基本诊疗、护理工作，提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等卫生服务。

6、做好参加新型农村合作医疗参合人员2年1次的体检工作，访视重点对象，开展有针对性的健康干预。

7、以健康为中心，建立健康教育网络，普及卫生保健知识，实施重点人群及重点场所健康教育，有计划有步骤地帮助居民形成有利于维护和增进健康的行为方式。

8、建立并完善居民档案和社区档案。执行登记、统计制度，建立、健全各项登记记录，分档管理，按期汇总上报。

9、严格执行医疗技术操作规程，遵守《中华人民共和国药品法》，遵守财务制度。

10、加强社区卫生服务中心（站）建设，组织职工加强业务学习，不断提高职工业务水平，为社区居民提供优质服务。四、农村社区责任医生工作职责

1、综合运用门诊、健康咨询、定期巡诊、康复护理、家庭病床、双向转诊等措施，为农民就近提供常见病、多发病的基本诊治；诊疗行为规范，选择合理的医疗、预防、保健方案；通过发放社区责任医生服务联系卡等方式使辖区内的每户居民都知道社区责任医生的联系方式及服务项目，尽最大可能满足居民的医疗保健需求。

2、做好新型农村合作医疗制度的宣传工作，协助中心做好参加新型农村合作医疗人员的二年一次的体检工作，并建立健康档案。访视重点对象，开展有针对性的健康干预。

3、按照规定的公共卫生服务项目，通过上门服务等形式落实相应的工作任务。

4、掌握责任区内服务人口基本情况，及时督促服务对象按规范要求接受妇女保健、儿童保健、免疫规划、重点疾病社区管理等。

5、及时收集、核实、报告责任区内突发公共卫生事件、死亡、传染病和外来人员等信息，并协助完成调查处理。

6、协助开展责任区内医疗机构、食品卫生、公共卫生、职业卫生、学校卫生、饮水卫生监督及管理。

7、对责任区内的卫生村创建，改水、改厕及除“四害”等爱国卫生工作进行业务指导，参与卫生检查与评比活动。

8、健康教育进村入户，以讲课、咨询、上门宣教、发放健康教育资料等形式向服务对象提供面对面的服务。

9、保持24小时通讯通畅，工作时必须佩带胸卡，使用工作包。

10、及时将各项工作做好记录，存入责任区档案中。五、农村社区护士岗位职责

1、严格执行24小时值班制度和院前急救工作制度，学习并掌握常见病、急性病的治疗原则和抢救常规，及时准确地完成各项护理工作，严格遵守无菌操作规程及查对、交接班等各项规章制度，防止差错事故的发生。

2、协助医师对病人进行检查诊治，按医嘱对病人进行处置，如有疑问，必须询问清楚方可执行，配合医师做好重病员的抢救和各种诊疗工作。

3、在责任医生带领下，参与辖区内社区卫生服务工作，负责收集、整理及统计分析责任区内人群护理信息，了解责任区人群健康状况及分布，注意发现社区人群的健康问题和影响因素，参与对影响人群健康不良因素的监测工作。

4、参与对社区人群的健康教育与咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范管理工作。

5、参与社区传染病预防与控制工作，参与传染病的知识培训，提供一般消毒、隔离技术等护理技术指导和咨询服务。

6、参与完成社区儿童规划免疫和儿童系统管理任务。

7、参与社区康复、精神卫生、慢性病防治与管理、营养指导，重点对老年人、残疾人、婴幼儿、围产期妇女和慢性病人提供康复及护理服务。

8、承担诊断明确的家庭病人的访视、护理工作，提供基础或专科护理服务，配合医师进行病情观察与治疗，为病人提供健康教育、护理指导与咨询服务。

9、参与计划生育技术服务的宣传教育与咨询。

10、为临终患者提供临终关怀与护理任务。六、农村社区卫生药房工作人员岗位职责

1、在中心主任、科主任（站长）领导下，认真执行中心各项规章制度和操作规范。

2、负责药品的领用、分发、保管、登记、结算、统计和处方调配等工作。

3、随时检查药品质量，发现问题及时报主管领导处理。

4、对特殊管理药品严格按其管理规定执行，并监督临床安全使用，防止差错事故。

5、经常检查、保养所用衡器、冰箱等设备，保持性能良好。

6、做好用药咨询，结合临床做到合理用药。主动深入科室征求意见，不断改进药品供应工作。

7、做好新药临床观察及疗效评价工作，收集药品不良反应，及时上报，并提出需要改进和淘汰品种意见。

8、收集国内外药物情报资料，向有关科室和医务人员介绍、推荐。

七、农村社区卫生财务人员岗位职责

1、根据《会计法》及国家有关法律法规及财务规章制度的要求开展工作，发现有违反制度的应及时纠正，重大问题应及时向中心主任和上级主管部门报告。

2、负责中心(站)的财务会计、成本管理、绩效奖励、医保物价及收费结算工作。

3、组织编制中心(站)年度预算并组织实施，按有关规定和权限加强管理。

4、负责审核会计报告和对外提供的会计资料和会计报表，保证会计信息真实完整。

5、加强对中心(站)的收费和医保工作管理，指导物价和医保工作。

6、运用财务资料，进行科学分析，参与经济管理的全过程，审核各项经济合同、协议，对违反国家法律和规章制度、损害单位利益的经济合同和协议拒绝执行。

7、负责资金筹措，协调与金融机构及相关管理机关的关系，确保和平衡资金的供应。

8、接受(待)财政、税务、审计、物价、社保和业务主管部门的监督和检查，依法提供真实的会计凭证、账册、报表和其他有关资料。八、农村社区责任医生上门巡诊制度为保障广大社区居民身体健康，及早发现与治疗疾病，最大程度的减轻社区居民因生病带来的医疗费用负担，社区责任医生应积极开展上门巡诊，并努力实现“医生知人人，人人识医生”的目标。

1、社区卫生服务中心（站）应成立巡回医疗小组或责任医生团队，人员由社区责任医生和社区护士组成。2、开展广泛的宣传教育，使群众了解巡回医疗的重要性，使群众积极主动的参与其中。3、按照“定期+按需”的原则，开展连续的巡诊上门服务，内容包括健康体检、老年病普查、常见病、多发病诊疗、发放健康处方、免费测量血压、健康教育等。

4、社区责任医生开展巡诊服务时应随带血压计、听诊器、常用药品、健康教育资料、健康处方和责任医生名片等。

5、对已发现的老年常见病通过家庭随访的方式进行跟踪，以保证随访对象得到经济、有效的治疗。6、对慢性病（高血压、糖尿病、精神病、结核病、血吸虫病、肿瘤、肝炎等）病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。

7、对巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。

8、社区责任医生要加强对辖区内各类基础信息的收集与汇总工作，在巡诊过程中或结束后要及时认真记录巡诊情况，并归入服务对象的健康档案。

9、每年每户居民上门免费服务次数不少于4次；对于有健康需求的居民可签订保健合同，在规定的4次免费服务外，提供有偿服务。

九、农村社区卫生会诊制度

会诊是指患者在诊治期间，由于病情原因需要相关科室或其它医疗卫生机构协助诊疗时，由经治医生提出会诊申请和被邀请会诊医生书写意见的行为。

1、遇有疑难病症需要会诊时，由经管医生提出，科主任同意后及时申请会诊。会诊前认真填写“会诊申请单”，简要阐明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的，并签名。

2、会诊包括科室之间、服务站之间、中心外会诊。急诊会诊被邀请的医师，必须随请随到；科室内会诊由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加；科室之间会诊由经管医师提出，填写会诊单，应邀医师一般要在2天内完成，并写好会诊记录；中心内、社区站会诊由科主任或站负责人提出，经中心主任协调安排，确定会诊时间、参加人员。

3、中心一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经中心主任与有关单位联系，确定会诊时间和会诊医师，进行中心外会诊；科室或经管医生不得擅自进行中心外会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时，携带病历陪同病人到中心外会诊。

4、会诊前，经管医师要做好准备和会诊记录；会诊中，经管医师无特殊原因应当在场，并详细介绍病史，详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

5、会诊医师应书写会诊记录单并签名。全科医生要把会诊指导意见及时准确记入病程记录，及时按会诊意见修正诊断、检查和治疗。

6、中心内会诊应在病程记录中注明所有参加会诊的医务人员的姓名、职称、科别及他们发表的意见。

7、经管医生、经管科室和被邀参加会诊的医生有责任向患者或患者家属代表告之有关病情、可能发生的不良反应、严重后果和需要注意的事项。

8、需要及时转诊的病人，按照社区卫生服务双向转诊制度执行。十、农村社区卫生双向转诊制度

1、与上级定点协作医院建立双向转诊关系，签订双向转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊渠道畅通。

2、执行国家和上级卫生、基本医疗保险管理部门的有关政策规定。坚持以病人为中心、以质量为核心，全心全意地为病人服务，用比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务。

3、限于本中心（站）技术和设备条件，对诊疗范围以外和不能诊治的患者应及时转诊，对病情较重的患者，转诊时应派医护人员护送，确保患者途中安全。

4、转诊前应同上级医院相应的科室或专家进行联系，确保病员得到及时治疗。转诊时应将转诊对象的个人健康档案转交接收医院。

5、在上级医院治疗的老年病、慢性非传染性疾病的病人病情稳定后或康复期转回社区卫生服务中心（站）继续治疗时，中心（站）应根据病人病情落实延续治疗工作，要密切观察转入病人的病情，及时同上级医院的有关科室进行病情反馈，必要时请上级医院专家会诊指导治疗，保证病人治疗的延续。

6、各社区卫生服务站对诊断及治疗困难的患者，应及时与中心或上级医院取得联系，并负责按规定进行转诊，以方便患者到中心或上级医院医疗就治。

7、为更好地做好双向转诊工作，提高医疗服务质量，中心有责任对医护人员进行理论和业务指导以及带教培训工作。

8、转诊或接收病人时，转诊（或接收）医师需填写好《社区卫生服务双向转诊（绿色通道）单》。

9、中心（站）应建立疑难病例转诊联络方式和电话。十一、农村社区卫生病例讨论制度

病例讨论主要指因病情、医疗质量、教学科研以及法律法规等需要开展的讨论。

1、病例讨论应当定期或不定期举行，但每月不少于1次，由相关科室（站）负责人或中级以上专业技术职称的医师主持，参加者以临床医疗人员、各社区责任医生为主，护理人员、实习、带教医生及其它相关科室医生也应参加。

2、病例讨论包括出院病例讨论、疑难危重病例讨论、手术前病例讨论、死亡病例讨论和慢病病例讨论。

3、社区卫生服务中心及各服务站将应讨论病例统计、上报。讨论前应预先通知，各参加人员事先做好充分准备，确保讨论的质量与效果。

4、讨论内时由病例的主管医生详细陈述疾病的症状、体征、辅助检查结果及已采取的诊疗措施。

5、医务人员开展讨论、分析，充分了解和掌握疾病的情况及发展趋势，发生原因分析，诊疗是否得当及经验教训，确定最佳治疗方案，由相关科室负责人总结病例分析结果。

6、病例讨论过程必须规范记录并归入病案存档，记录内容包括：讨论日期、地点、主持人及参加人员的姓名、职称，简要病情、讨论目的，每人发言和意见，主持人审签；记录应保证真实、完整。

7、不得以病例讨论为借口涂改、伪造病例。

8、各有关人员需按时参加讨论会，无特殊情况不得缺席。十二、农村社区重点人群、重点疾病管理制度

1、掌握辖区内60岁以上老人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体的基本信息，按照参合农民两年一次免费健康体检工作要求，对其进行健康体检，建立动态健康档案。

2、开展定期随访工作，每年免费随访4次；对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预；对于有健康需求的居民可签订保健合同，在规定的4次免费服务外，提供有偿服务。

3、开展以高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病为重点的慢性病咨询服务和用药指导，实行分类专册登记，及时汇总和上报信息。

4、按照肺结核病项目管理规范及要求，做好结核病人的转诊、追踪及随访管理，督促病人规范服药和定期复查，协助收集痰标本，每月及时汇总上报管理情况。

5、开展艾滋病防治知识宣传，宣传资料家庭覆盖率和公共场所覆盖率达到95%以上，成人艾滋病性病防治知识知晓率达70%以上；为寻求艾滋病咨询和检测人员提供转介服务；在必要条件下协助有关部门开展社区内艾滋病感染者或病人免费抗病毒治疗工作。

6、掌握社区精神病人和综合管理情况，进行综合管理。对精神病人建立卡片专案管理，合理用药，定期随访。精神病人（重点为精神分裂症和情感性精神病）综合管理覆盖率达80%以上。

7、组织查灭螺专业队，按规定开展查灭钉螺和环境改造；开展查治血吸虫病工作；对发现的病例、疑似病例及时报告专业机构，协助做好疫点处置。十三、农村社区家庭病床工作制度

1.为适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床。

2.家庭病床收治的病种范围应结合社区卫生服务机构的医疗条件和技术水平确定。

3.家庭病床的医护人员应由医疗护理技术骨干担任，经培训后上岗，严格执行诊治、护理常规和各项操作规程，不断提高工作水平、工作效率。

4.建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行诊断、治疗、提供康复指导，必要时安排会诊、转诊。

5.为医护人员配备适用于家庭病床开展工作的诊断、检查、治疗和抢救设备及必要的交通工具。

6.家庭病床的收费应执行国家统一医疗收费标准。十四、农村社区健康档案管理制度

1、以户为单位，一人一档的原则，建立家庭及个人健康档案，分文本类和电子类。

2、健康档案的内容包括基本人口信息，主要慢病患病现况、治疗、康复情况，慢病相关生活行为因素、家庭社会经济状况，保证记录真实、准确。

3、设立健康档案资料室，对健康档案实行集中保管，按行政村（居委会）名和编号顺序，专柜分册存放，保持整洁、美观和规范有序，无污损，无丢失。有社区卫生服务站的辖区，应将该辖区健康档案存放在服务站。

4、社区卫生服务中心（站）应设立档案室管理员。健康档案主要由辖区责任医生保管、阅览或利用，不得转借、涂改和丢失；确保个人隐私不向外泄露，严格保密制度。

5、责任医生要对健康档案按照60岁以老人、困难群体、儿童、孕产妇、慢性病人进行分类专册登记，档案盒要有索引目录和分类信息登记。

6、实行动态管理，生活行为因素每季度免费监测1次。结合参加合作医疗农村居民两年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案。对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

7、资料管理人员及社区责任医生，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。责任医生应将非本人责任辖区居民的诊疗情况及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案。

8、凡居民因大病转上级医院住院时，可以把病人原始档案里的资料借给转诊医生，但须办理借阅登记手续；出院后及时归还，并及时将本次住院概况记入档案。

9、社区健康档案，每年更新增补1次。社区健康档案主要包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况和社区居民健康状况等。

10、非社区卫生服务资料管理人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。除辖区责任医生外的本中心（站）人员调出、转借各种档案资料，须经档案室管理员同意；非本中心（站）工作人员，调出、转借各种档案资料，须经中心主任同意。十五、农村社区健康教育工作制度

1、落实健康教育人员，明确健康教育职责，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。

2、利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊等各种时机，广泛开展健康教育和健康促进活动、通过宣传和教育，提高群众对社区卫生服务的认知程度、自我保健意识和能力，使居民基本卫生常识知晓率、艾滋病知识知晓率达70%以上。

3、协助乡镇设置并管理本责任辖区的健康教育宣传栏；接收上级下发的健康教育资料，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每年更换不少于4次。

4、结合群众健康教育需求或当地发生突发公共卫生事件，上门进行相关健康知识的宣传；包括常见症、慢性病、重点管理疾病的防治知识等；引导正确的健康行为和生活方式，保证每户居民每年获得至少1份健康教育资料或健康处方。

5、以高危人群为重点对象，以改变不良行为和生活方式为内容，开展社区健康知识讲座。

6、以慢性病管理为重点，责任医师在随访中应针对病情开展口头教育，并发放健康教育处方。

7、组织开展健康教育业务培训和学习，不断提高健康教育人员业务水平。十六、农村社区公共卫生信息收集和报告制度

1、按规定要求收集、登记、整理和归档上报传染病疫情、集体中毒、职业危害及农村集体聚餐、饮用水污染、出生、死亡、出生缺陷和人口流动等信息。

2、发现甲、乙、丙类法定传染病病人后，应填写传染病报告卡，按照规定时限上报专职公共卫生人员，由专职公共卫生人员按照规定时限进行网络直报。

3、获得各类突发公共卫生事件（重大传染病爆发疫情、重大食物和职业中毒、环境污染事件、饮用水污染等以及其他严重影响公众健康的事件）、群体性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大动物疫情（如自毙鼠、鸡鸭的成批死亡、疯狗咬人等）和疾病预防控制机构认为需要监测和报告的其它事件的相关信息，应当在2小时内以电话或传真等方式向县级疾病预防控制机构报告，同时进行网络直报。

4、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月1次收集整理并上报。当地和外来人员基础资料：包括人数、居住地点、户籍、免疫规划信息等。

5、指导村级卫生联络员开展早孕摸底和报告孕产妇、出生、围产儿、新生儿死亡等情况。

6、填写围产儿和0-5岁儿童死亡报告卡，按时上报县级妇幼保健机构。发现孕产妇死亡，24小时内通知县级妇幼保健机构。儿童和孕产妇死亡报告率达100%，配合做好死因调查。

7、开展人群出生缺陷监测，填写出生缺陷报告卡，按时上报县级妇幼保健机构。（开展人群出生缺陷监测的乡镇）十七、农村公共卫生管理员、社区责任医生和卫生联络员例会制度

1、公共卫生管理员、社区责任医生和卫生联络员例会至少每月召开1次；特殊情况可临时决定召开。

2、社区责任医生例会既可和公共卫生管理员和卫生联络员例会一起进行，也可根据工作需要分开进行。

3、例会内容主要为业务学习、传达相关文件精神、研究决定执行措施、任务完成进度及质量通报、填报相关报表、交流工作经验以及布置下月工作计划等。

4、有关问题需要在例会上讨论的，相关人员应在例会前做好发言准备，并在例会上提交讨论。

5、公共卫生管理员、社区责任医生和卫生联络员必须按时参加例会，原则上不得无故缺席，参加者必须亲自签名，并做好记录。

6、公共卫生管理员、社区责任医生和卫生联络员参加例会情况，列入年终考核。十八、农村社区卫生服务差错事故防范与投诉调查处理制度

1、成立医疗质量监控小组，由中心主任担任组长，医疗质量负责人任副组长，中心(站)各科室负责人组成，负责监督医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉并做好相关的咨询服务以及医疗纠纷调查、核实工作。

2、制定防范、处理预案，主要内容应针对容易引发医疗差错事故的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定相应预防措施，进行目标管理。

3、工作人员应遵守工作纪律，严格执行岗位责任制，遵守行为规范，严格执行各项规章制度和各项技术操作规程，刻苦钻研，努力提高业务技术水平。

4、严格按照《医疗事故处理条例》处理医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议；发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，尽最大可能减少不良后果。

5、严格执行医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失或医疗事故争议的登记和报告制度，一旦发生，应尽快报告本中心医疗质量监控小组，并上报上级卫生行政部门。

6、与医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失或医疗事故争议的病历档案资料、标本等，不得涂改、伪造、藏匿或销毁。与之有关的病历如医疗上不再使用，须立即送交病案室封存，未经中心主任批准，不得查阅。

7、对日常工作中接待的医疗投诉，如确实可能在某些方面存在问题，应由科室主任或医疗质量负责人负责做出解释，当事科室以书面形式上报本中心医疗质量监控小组。

8、对已发生的医疗差错事故，应对医务人员、科室在医疗差错事故中的责任进行逐级分析，明确相关责任及程度。

9、对已发生的医疗差错事故，应根据责任程度，即完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任进行相应处罚，并根据造成差错事故的原因，责成责任人、科室、机构进行整改。

10、因工作责任心不强、服务态度不佳等引起的工作人员被病人投诉事件，经调查核实，根据情节轻重给予当事人处罚。十九、农村社区卫生技术人员在职培训制度

1、加强社区卫生服务队伍建设，积极为社区培训全科医师、护士，完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，加强岗前培训，开展规范化培训，提高人员素质和专业技术能力。

2、有计划地组织卫生技术人员进行学习及参加学术活动。

3、根据中心工作需要和人员情况，有计划地选送卫生技术人员到上级医疗卫生单位进修。

4、支持职工积极参加函授、自考学习，以获得新知识，取得高学历，更好地为单位服务。参加函授、自考等继续教育的职工，必须预先向中心提出书面申请并获得批准。

5、对德、才兼备的优秀人才进行重点培养，培养方式主要为自学、在职学习、进修和参加学术活动。

6、参加全科医学、社区护理等岗位培训活动，所需经费由单位落实，并可享受工作时间待遇；单位派往参加学术活动、年会和参加学历、学位教育等所需经费、时间由单位按有关规定落实。

7、每月组织业务学习不少于1次；并定期安排不同形式、不同范围的学习讲座，每年不少于2次；对各专业人员每年进行业务考核不少于1次。二十、农村社区卫生技术人员管理与考核制度

1、社区卫生技术人员必须持有相应的执业资格证书，并经过岗位培训，方可上岗。

2、工作人员须准时上岗，服装整洁、佩戴胸卡，不擅自离岗，请假、病事假、外出等处理办法，依照有关制度执行。

3、严格执行规章制度和技术操作规程，认真做好各自的岗位职责，熟悉业务，工作作风严谨求实、奋发进取，积极钻研医术，不断更新知识，提高医疗、护理质量，避免医疗差错和事故的发生，实行岗位责任制。

4、加强医德医风教育，提倡文明礼貌、救死扶伤、廉洁奉公，实行社会主义的人道主义；不推诿拖延患者就诊，不乱收费，不，不开人情方，不收受贿赂或“红包”，切实做到合理检查、合理用药；不得涂改、伪造、销毁病历等医疗文书；不得收受药品、器械生产经营单位给予的促销费、开单费等不正当利益；不得违反国家医疗法律有关规定，不违背社会道德准则。

5、服从上级安排，接受组织调度，认真做好本职工作。对不服从安排、以不正当理由拒绝参加社区卫生服务工作者，按有关规定处理。

6、建立考核制度，通过定期检查和不定期抽查相结合的方式，严格执行考核办法，并将结果与劳务补贴发放办法挂钩。对工作成绩显著的社区卫生技术人员予以表彰、奖励，对工作懈怠、违章乱纪人员按情节轻重给予处罚。二十一、农村社区卫生药品管理制度

1、按照《中华人民共和国药品管理法》、《品和管理条例》和《医疗机构药品管理暂行规定》，做好药品管理工作。

2、购药计划应根据临床的用药需求，实行计划采购，计划供应，遵循“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则，拟订购药计划，经主管主任批准方可从规定的药品销售单位购置药品。

3、临床要求的新药，需由中心药事委员会集体讨论后，填写首次购药审批表，由主管主任签字方可购入。

4、对购置药品的质量、数量、购入和领用，必须健全入库验收、出库手续，严格执行入库验收、核对等工作，每月必须将药品销售情况报送财务科进行核算。作好药品的期效、品种、账目等项目登记工作。注意发现存放药品的变化，若出现问题，及时与该药品销售单位进行联系，更换或退还，并做好各项登记。

5、药品应在符合环境要求的条件下放置，分类摆放整齐，有相应的通风、温储等设施，做好药品的养护。毒、麻、严格执行特殊药品管理制度。

6、建立进、销、存账目管理，做到日清、日结、月盘存，每月对库存药品进行1次质量抽查。

7、品、严格执行《品、处方管理规定》、《管理管理办法》和《医疗机构品、第一类管理规定》以及卫生部、省、市卫生行政部门有关规定要求。二十二、农村社区卫生财务管理制度

1、认真贯彻执行国家制定的法律法规和各项财政政策，认真执行《会计法》，以《会计法》为准则，加强财务监督，严格财经纪律，所有收支实行中心主任负责制。财会人员要遵纪守法，坚持原则，廉洁奉公，遵守职业道德。

2、加强经济管理，认真执行收费标准，合理组织收入，做到应收必收，防止多收、漏收、少收，监督和控制各项支出，建立、健全审批制度。加强财务稽核。

3、根据中心的收支情况，编制年度财务预算和决算，并按月编报表，做好财务分析，为领导决策提供可靠依据。

4、严格按照物资采购审批制度，对外采购开支的原始凭证由主管领导签字、经办人签字，保管验收、入库，并由财务审核后报账。

5、财务科应对房屋、设备等固定资产进行监督，定期清查库存，搞好折旧管理，做到账账相符，帐物相符，防止浪费和积压、损毁，要充分发挥物资设置的使用价值。

6、监督现金和支票管理，做到日清月结、记载清晰、数字准确，收入当日存入银行，库存现金不得超过国家规定限额，不准挪用公款，不得以白条抵账，不准私设小金库和公款私存。

7、负责工资、奖金及有价证券的管理和核算及发放，对各项原始凭证，要按照规定严格审批手续办理。

8、加强药品的管理，按月进行盘点，合理使用资金，加快资金周转，防止亏损和积压。

9、涉及职工考核分配、本中心收支、预决算等内容，应在单位内进行公示。

10、按国家档案局规定，妥善保管各种账册、凭证、报表等。二十三、农村社区卫生设备管理制度

1、医疗仪器设备、药品和贵重物品采购实行民主决策，成立相应的管理小组。

2、后勤保障部门每年根据现行设备运行状况、储备情况、使用年限，编制采购计划，报中心主任审批。

3、凡属贵重仪器、大型设备的购置计划，由管理小组集体讨论通过，按政府集中招标采购手续办理；一般设备的购置由中心主任批准，会同有关科室及总务人员统一采购。

4、购入、调入的贵重仪器、设备等，由中心主管主任和后勤、使用科室有关人员参加验收，无误后入库上账建卡并建立仪器设备技术档案，严格出入库手续。

5、各科领取设备后，一般医疗器械，由护士长负责保管，每班要认真交接，专人负责检查、更换，保持性能良好；贵重仪器必须指定专人负责保管，应保持仪器清洁、干燥；用后经保管者检查性能并签字；各种仪器应按其性能不同，妥善保管。

6、器械库房应按照器械的性质分类保管，并做到账册往返相符。

7、失去效能的设备、仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，应由科室填写清单，经部门审核后送中心主任或上级主管部门批准。

8、各科室需维修的仪器设备，应及时通知后勤保障部。由厂家或专业人员进行维修。二十四、农村社区卫生安全管理制度

1、做好治安防范工作，贯彻“谁主管、谁负责，谁在岗、谁负责”的原则，每年签订一次责任书。

2、从事电工、高压消毒、驾驶员和放射性物质等的工作人员，必须取得上岗证方能上岗。

3、对易燃、易爆、剧毒、放射性物质和腐蚀性物品要设专人保管，严格执行操作常规，防止因管理不当出现意外情况。

4、动用明火需书面申报，取得同意后方可使用，非医疗需要禁用电炉。

5、加强消防器材和设备管理，定期检查，严防丢失损坏，严禁挪用。保持防火通道通畅，防止堵塞。

6、严禁将个人现金及贵重物品存放在办公室或办公桌(柜)内，病房要加强病人的物品保管，防止丢失。

7、各科室（站）下班前应做好安全防范检查，切断水、电、火源，无人时应及时关窗锁门。

第6篇：社区医保管理制度范文

暂行办法

日前，为规范全省城镇基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》精神，福建省结合实际出台了《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》，自2013年10月18日起施行。

《办法》规定，福建省城镇参保人员，若因第三人的侵权行为造成非工伤保险范畴的伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但由于第三人不支付或者无法确定第三人的，可由参保人员在医疗终结后，向参保地医疗保险经办机构书面申请，提交导致疾病证明、第三人不支付证明、医疗费用票据等材料，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿。

参保人员发生的相关费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入《办法》的实施范围。

（小 林）

福建省人社厅调研组赴漳州调研社会保障卡

建设情况

8月下旬，福建省人社厅劳动保障信息中心和福建省医保中心组成的调研组由信息中心李念超主任带队，对漳州长泰县社保卡发放缓慢等情况开展调研，省医保中心康建设副主任参加了调研工作。漳州市人社局朱云龙副局长、市医保中心陈坤福主任、市劳动保障信息中心洪永福副主任陪同调研。

调研座谈会分两场进行，一场座谈会于22日下午在长泰县人社局召开，长泰县人社局、县医保中心、县新农合管理中心、中国银行长泰支行领导和具体经办社保卡的人员参加了调研座谈会。会上，参会人员就社保卡发放缓慢问题展开讨论，深入分析了社保卡发放缓慢的原因、明确各部门的任务和分工、落实各环节责任单位和整改措施，以确保社保卡尽快发放到位。第二场座谈会于23日上午在漳州市社保大楼五楼会议室召开，漳州市劳动保障信息中心、医保中心、社会养老保险管理中心、机关社会养老保险管理中心、就业培训中心的各主任和信息科长参加了会议。会议继续就解决社保卡发放进度问题进行了研究和部署，同时李念超主任还介绍了今后我省金保工程二期建设的总体思路，提出构建信息化建设的“六个平台”――社会保险统一的业务平台、全省统一的数据平台、全省统一的网上办事平台、社保卡服务平台、安全保障平台和设备交换平台，通过平台建设为社会保障事业提供坚实的技术支持和保障。

李念超主任在调研中强调，关注民生、保障民生是人社部门的职责所在。推进社会保障信息化建设，是提高保障服务能力的重要举措，是最终实现便民、利民、惠民的重要途径，相关单位一定要高度重视，要从大局出发，加强领导，确保社会保障卡发放相关工作顺利推进。康建设同志在调研中指出社会保障卡建设是一项复杂、庞大的系统工程，相关各部门应协调推进，明确任务和分工，落实措施和责任，想方设法尽快把社会保障卡发放到参保群众手上，要为群众解决最为迫切、最为实际的问题。

（漳州市医保中心）

泉州、福州等地建立城镇居民大病保险制度

今年以来，泉州、福州等地扎实开展城镇居民大病保险工作，将城镇居民参保人员大病高额医疗费用纳入保障范围，切实减轻了参保患者的负担，进一步提高了医疗保障的水平和质量。

根据泉州市《关于开展城镇居民大病保险工作有关事项的通知》规定，泉州市自2013年1月1日起实施城镇居民大病保险。城镇居民参保人员发生的自付高额医疗费用扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用，超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入即进入大病保险。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内的，补助比例为50%；5～10万元（含10万元）的，补助比例为60%；10～15万元（含15万元），补助比例为70%。在一个结算年度内累计获得大病保险最高支付限额为15万元。大病保险资金从城镇居民医保基金中支出，不向参保人员另行收取大病保险费用。

根据福州市《关于建立我市城镇居民大病保险制度的通知》规定，2013年1月1日起福州市建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，福州市城镇居民参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分，10万元以内，给予大病补偿，补偿比例为50%，参保人员个人无需另外缴费即可享受城镇居民大病保险待遇，保费全部从城镇居民医保基金中支出。

（福州市、泉州市医保中心）

漳州市启动厦漳泉社保卡同城结算体系

继厦门和泉州之后，7月中旬漳州市正式启动实施厦漳泉社保卡同城结算体系，依托全省联网信息平台，漳州市城镇职工和城镇居民参保人员可直接持社会保障卡在厦门和泉州就医购药实时结算，无需办理任何其他手续，也不影响原有医保待遇享受。社保卡“同城化”结算给厦漳泉三地参保人员，特别是给经常往返于三地的人员带来了较大的便利，这也标志着厦漳泉基本医疗保险服务“同城化”的初步形成。

（漳州市医保中心）

厦门市：首批45家乡村卫生所正式纳入医保

服务体系

日前，厦门市社保中心与来自岛外四区的20家基层卫生院签订了《镇村卫生服务一体化医保服务补充协议》。自此，厦门市乡村卫生所纳入医保服务正式拉开序幕。

自基本医疗保险制度建立以来，厦门市一直致力于减轻参保人员负担，并努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系，并被人力资源和社会保障部誉为“厦门模式”，率先全国开启了全民医保的序幕。与此同时，通过建立由各级医院、社区医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络的立体化提升，使得基本医疗保险参保人员可轻松享受“家门口”的医保服务。2010年，厦门市建立起城乡一体的居民医疗保险基金管理制度，实现城乡居民医保的统一标准，进一步提高了农村居民的医保待遇水平。为了方便农村居民在家门口的乡村卫生所、社区卫生服务站也能刷社保卡就医，厦门市人力资源和社会保障局多次联合财政局、卫生局等相关部门对全市200多家乡村卫生所、社区卫生服务站进行指导验收，确定了首批45家镇村卫生服务一体化管理的乡村卫生所通过宽带实现了与社保信息系统的实时连接，纳入医保服务体系，农村居民凭社保卡象在大医院一样方便的就医并实时结算医疗费。

镇卫生院对乡村卫生所的人员、业务、药械、信息机绩效考核等方面予以规范管理。乡村卫生所主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治，纳入基本医疗保险范围，实行零差额销售。

乡村卫生所担负着农民群众健康保障的重要责任，不仅为农民群众就近看病取药提供方便，更因乡村医生“土生土长”的地域性特征，更适合农民群众的就医需求。因此，乡村卫生所纳入医保服务体系具有重要的现实意义。据了解，首批45家乡村卫生所将于国庆期间开通医保连线，届时农村居民也可以同其他城镇居民一样，持社保卡到卫生所看病就医，享受国家基本药物优惠的政策。

（林 微）

福安市全力推进职工医疗保险扩面征缴

福安市医保中心不断创新工作方法，深挖扩面资源，有序推进城镇职工医疗保险扩面征缴工作。一是深入企业加大宣传力度。多次深入永辉超市、宴情酒楼、远东华美电机有限公司等企业宣传医疗保险政策，发放宣传材料，努力使各单位认识参加医疗保险的必要性和重要性。二是召开企业员工座谈会。与东方康宁超市等企业员工召开座谈会，解读医疗保险政策。三是多次与劳动监察联手到企业督促按照《社会保险法》的要求为员工参保。2013年1～9月，非公企业扩面72家，职工1428人，征收医疗保险费428.37万元。

（福安市医保中心）

尤溪县扩大门诊特殊病种 提高补偿限额

2013年度的尤溪县城乡居民医疗保险门诊特殊病种扩大到27种，补偿比例和年度限额作了调整，参保人员待遇水平进一步提高。

2013年起，终末期肾病补偿不设年度封顶，16个病种补偿比例调整为80%，11个病种补偿比例调整为70%，年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元；重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元；慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元；糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元；高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元；类风湿关节炎为2500元，胃或十二指肠溃疡为2000元。

参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿，且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。

截至9月中旬，尤溪县城乡居民医保门诊特殊病种已累计补偿13460人次，补偿437.94万元。门诊特殊病种补偿政策的调整，提高了参保人员的保障水平，减轻了医疗费负担，切实让参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担，互助互济功能。

（尤溪县医保中心 魏观）

漳平市医保中心对定点零售药店进行暗访

加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，不断提高定点药店的服务质量，更好地为广大参保人员提供优质高效便捷的服务，是医保中心的工作目标。

第7篇：社区医保管理制度范文

一、加快健全全民医保体系

1、职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三项基本医疗保险参保率稳定在97％以上。（责任单位：区人社局、卫生局、社保中心）

2、对新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年240元，个人缴费水平相应提高，人均筹资不低于300元。（责任单位：区财政局、卫生局、人社局、社保中心）

3、职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上、当地农民年人均纯收入的10倍以上，且均不低于10万元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70％以上和75％左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

4、开展按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。全面加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

5、完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

6、加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

7、加大救助资金投入。救助范围从低保家庭成员、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人以及低收入家庭老年人等困难群体，资助其参加城镇居民医保或新农合。提高救助水平，取消医疗救助起付线，稳步提高封顶线，政策范围内住院自负医疗费用救助比例进一步提高。（责任单位：区财政局、民政局）

8、积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。（责任单位：区财政局、人社局、民政局、社保中心）

9、全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。（责任单位：区卫生局、民政局、财政局、社保中心）

10、积极推广医保就医“一卡通”。基本实现参保人员统筹区域内医疗费用异地即时结算，加快推进省内医疗费用异地即时结算。稳步推进职工医保制度内跨区域转移接续，加强各项基本医疗保险制度的衔接。（责任单位：区人社局、社保中心）

11、加强医保基金收支管理，新农合和城镇居民医保基金坚持当年收支平衡原则，结余过多的结合实际重点提高高额医疗费用支付水平，使基金既不沉淀过多，也不出现透支；职工医保结余过多的要采取有效办法把结余逐步降到合理水平。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

12、探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制。探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。（责任单位：区编办、发改局、人社局、社保中心、卫生局）

13、鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。（责任单位：区发改局、财政局）

14、在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（责任单位：区财政局、人社局、社保中心）

二、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制

15、扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。有序推进村卫生室实施基本药物制度，在纳入省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，积极创造条件，逐步将其他村卫生室纳入基本药物制度实施范围；同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。将符合区域卫生规划，且已承担基本医疗和公共卫生服务职能的公立医院、国有企业等单位举办的基层医疗卫生机构全部纳入基本药物制度实施范围，同步落实政府购买服务等相关支持政策；对其它非政府办基层医疗卫生机构，可结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物，不断提高基本药物配备和使用比例。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、人社局、社保中心）

16、加强基本药物质量监管。继续提高基本药物质量标准，对基本药物实行全品种覆盖抽验和电子监管，提高对基本药物从生产到使用全过程监管能力。（责任单位：食品药品监管分局）

17、建立完善稳定长效的多渠道补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位，实行先预拨后结算。全面落实一般诊疗费及医保支付政策。落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费。（责任单位：区财政局、发改局、卫生局、人社局、社保中心）

18、深化编制和人事制度改革。合理确定区域内基层医疗卫生机构人员编制总量，根据基层医疗卫生机构的服务功能定位和发展需要实行动态调整。落实基层医疗卫生机构法人自，全面实行聘用制度和岗位管理制度，重点选聘好院长并建立任期目标责任制。（责任单位：区编办、卫生局、人社局）

19、完善绩效考核和绩效工资分配机制。在区级事业单位考核委员会指导下，加强对基层医疗卫生机构的绩效考核，并将考核结果与财政资金分配、负责人奖惩相结合。在绩效工资分配中坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。在平稳实施绩效工资的基础上，可适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距。要按时足额发放绩效工资。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定用于改善福利待遇，调动医务人员积极性。（责任单位：区人社局、编办、卫生局、财政局）

20、加快清理化解基层医疗卫生机构债务。多渠道筹集并落实化债资金，按时完成债务化解工作，坚决制止发生新债。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）

21、按照填平补齐的原则，继续加强街道卫生院建设。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）

22、加快推进基层医疗卫生机构信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生信息系统，统一技术信息标准，实现与基本医保等信息互联互通，提高基层医疗卫生服务规范化水平。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局、人社局）

23、加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，完成6名基层医疗卫生机构在岗人员全科医生转岗培训，按要求组织实施全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和街道卫生院都有合格的全科医生。继续加强全科医生临床培训基地建设。严格按照国家下达的投资计划，建设全科医生临床培养基地，认真组织实施，确保配套资金及时足额到位，按时竣工投入使用。继续加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。（责任单位：区卫生局、发改局、教育局、财政局、人社局、编办）

24、开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生（团队）与居民建立稳定的契约服务关系。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）

25、采取公建民营、政府补助等多种方式，对村卫生室的房屋建设、设备购置给予扶持。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围。落实乡村医生的多渠道补偿、养老政策。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）

26、加强乡村医生培训和后备力量建设。对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不低于60学时。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。（责任单位：区卫生局、财政局）

27、加强区卫生行政部门对乡村医生和村卫生室的行业管理，重点强化服务行为监管。积极推进街道卫生院和村卫生室一体化管理。（责任单位：区卫生局、发改局、人社局）

三、统筹推进相关领域改革

28、继续做好10类国家基本公共卫生服务项目，着力提高服务质量、居民知晓率和满意度。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到60％以上，高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到2．14万、0．63万。将排查发现的所有重性精神病患者纳入管理范围。加强国家免疫规划疫苗接种工作，以街道为单位，儿童预防接种建证率达到95％以上，纳入国家免疫规划的疫苗适龄儿童接种率达到90％以上。提高流动人口以及农村留守儿童和老人公共卫生服务可及性。加强健康促进与教育，倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。（责任单位：区卫生局、财政局、计生局）

29、继续实施重大公共卫生项目，做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。完善专业公共卫生服务网络，继续支持农村院前急救体系和区卫生监督机构建设，加强重大疾病防控和食品安全风险监测能力建设。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局）

30、按照全省卫生资源配置标准，结合市区域卫生规划，制定区域卫生规划实施方案，新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。（责任单位：区卫生局、发改局、编办、财政局）

31、加强医疗服务体系薄弱环节建设，支持医疗机构临床重点专科建设。加强儿童专科医院和综合医院儿科建设。加强医疗卫生信息技术标准化建设，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、计生局）

32、加大护士、养老护理员、药师、儿科医师，以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等紧缺人才和高层次人才的培养。加快建立住院医师规范化培训制度。（责任单位：区卫生局、教育局、人社局、财政局）

33、推进医师多点执业。出台医师多点执业实施细则，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。及时依法调处医患纠纷，严厉打击医闹等扰乱医院正常工作秩序行为。（责任单位：区卫生局、人社局）

34、完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序。推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级。发展药品现代物流和连锁经营，提高农村药品配送能力。促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。鼓励零售药店发展，并按规定配备执业药师。（责任单位：区经信局、商务局、食品药品监管分局）

35、实施新修订的药品生产质量管理规范和药品经营质量管理规范。严厉查处制售假药等违法行为，严厉打击“挂靠”、“走票”等出租出借证照，以及买卖税票、虚假药品广告等违法违规活动。（责任单位：食品药品监管分局、区经信局）

36、加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。（责任单位：区卫生局、人社局、物价局）

第8篇：社区医保管理制度范文

一、加快健全全民医保体系

（一）继续做好扩面提标工作。基本医疗保险参保（合）率稳定在96%以上。城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元，适当提高个人缴费水平。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例稳定在70%和75%以上。新农合住院费用实际报销比例力争达到65%以上。（市人力资源社会保障局、市卫生局分别负责。排在第一位的部门为牵头部门，分别负责的部门为分别牵头部门，下同）

（二）探索建立重特大疾病保障机制。完善城乡医疗救助制度。推进儿童白血病等20种重大疾病医疗保障工作。全面开展城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作。探索建立重特大疾病保障办法，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式。做好开展大病保险各项准备工作，加强医保保险、医疗救助、商业保险等各类保障制度的衔接。（市人力资源社会保障局、市卫生局、市发展改革委、市财政局、市保险行业协会负责）

（三）建立疾病应急救助制度。制定出台全市疾病应急救助实施方案和工作规则。统筹建立市级疾病应急救助基金。鼓励社会各界参与疾病应急救助。（市卫生局、市财政局、市发展改革委、市民政局、市人力资源社会保障局负责）

（四）改革完善医保支付制度。结合门诊统筹推行按照人头付费，结合门诊大病和住院推行按照病种付费等支付方式改革。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。建立健全考核评估和质量监督体系，逐步将医保对医疗服务的监管延伸到医务人员。（市人力资源社会保障局、市卫生局分别负责）

（五）提高医保管理能力和服务水平。加快建立异地就医直接结算机制。鼓励商业保险机构提供基本医保经办服务和发展其他健康保险产品，鼓励企业、个人购买商业大病补充保险。（市人力资源社会保障局、市卫生局、市发展改革委、市保险行业协会分别负责）

（六）积极推进医疗保险城乡统筹。按照中、省部署推进职工医保、城镇居民医保和新农合的职责整合，做好整合期间制度的平稳运行和管理的衔接。（市委编办、市人力资源社会保障局、市卫生局负责）

二、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制

（七）扩大基本药物制度实施范围。严格实施20__年版国家基本药物目录。稳固基本药物采购机制。推动公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物，三级医疗机构基本药物销售额达35%，二级医院基本药物使用量和销售额达50%。鼓励非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度。加大城市社区卫生服务机构贯彻执行基本药物制度和综合改革政策力度。（市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市人力资源社会保障局负责）

（八）完善补偿机制和绩效考核机制。健全多渠道补偿机制，落实财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策，全面落实一般诊疗费及医保支付政策。各区市县人民政府要将对基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。创新绩效考核机制，强化量化考核、效果考核和考核结果运用。建立奖励性绩效工资向技术骨干倾斜的分配制度，调动医务人员积极性。（市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局分别负责）

（九）巩固村卫生室实施基本药物制度改革成效。全面落实村医政策，稳定和优化乡村医生队伍，创新村医各项补助考核发放办法，推动乡村医生养老待遇政策落实，筑牢农村卫生服务网底。（市卫生局、市财政局、市人力资源社会保障局、市发展改革委负责）

（十）加快推进全科医生制度建设。推进全科医生规范化培养，实现乡镇卫生院全科医生全覆盖。探索推进家庭签约医生服务模式，逐步建立全科医生与居民契约服务关系，为居民提供连续的健康管理服务。继续加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。（市卫生局、市财政局、市人力资源社会保障局、市发展改革委负责）

（十一）提升县域中医药服务能力。实施基层中医药服务能力提升工程，充分发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的优势和作用。以城乡基层为重点加强中医医疗服务能力建设。继续完善农村中医药服务体系，力争2013年乡镇卫生院中医科室设置达97%。强化中医药继续

教育和职业教育工作，搞好中医药文化宣传和普及。（市卫生局、市中医管理局、市食品药品监管局负责）

（十二）持续提升基层服务能力。实施基层医疗卫生服务能力提升工程。各区市县人民政府要及时拨付上级补助资金，加大地方财政投入，继续加强基层医疗卫生机构标准化建设、乡镇卫生院周转房建设和村卫生室建设。继续实施国家免费医学生定向培养。（市发展改革委、市卫生局、市财政局、市人力资源社会保障局负责）

（十三）基本完成基层医疗卫生机构长期债务化解。各区市县人民政府要落实配套资金，完成基层医疗卫生机构债务化解。坚决制止发生新债。（市财政局、市卫生局负责）

三、积极推进公立医院改革

（十四）全面推进县级医院综合改革。全市8家县级公立医院全面开展取消药品加成改革，破除“以药补医”机制。统筹推进补偿机制、医疗服务价格、药品供应、人事制度等综合改革。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。调整后的医疗技术服务收费按照规定纳入医保支付范围。（市卫生局、市委编办、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局负责）

（十五）拓展城市公立医院改革试点。积极探索以补偿机制改革和建立现代医院管理制度为主要内容的城市公立医院综合改革工作。控制医药费用不合理上涨。在收入分配、定价、药品采购等方面给予试点地区一定自。（市卫生局、市委编办、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市国资委负责）

（十六）提升县级医院服务能力。提升县级医院重大疾病医疗救治能力和复杂病种初诊能力。指导县级医院按照规定设置特设岗位，引进急需高层次人才。健全城市三级医院对口支援县级医院帮扶机制，2013年度选派25名县级医院医师到三级医院进修培训。着力推进远程医疗服务工作。加强临床专业科室能力建设。（市卫生局、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局负责）

（十七）继续推行便民惠民措施。加强医务人员配置，深入开展优质护理服务，推行预约诊疗和“节假日门诊”。进一步优化就医流程，加强医疗服务的精细化管理。推进首诊负责制，规范双向转诊和分级医疗工作。有条件的地区可试点推行“先诊疗、后结算”。（市卫生局、市人力资源社会保障局负责）

四、统筹推进相关领域改革

（十八）推进医疗服务价格改革。严格落实中、省关于规范医疗服务价格精神，积极清理规范医疗服务价格项目，推进价格调整，及时向社会公布医疗服务项目和价格等实施意见。（市发展改革委、市卫生局、市人力资源社会保障局负责）

（十九）加快推进社会办医。积极促进非公立医疗机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。放宽社会资本举办医疗机构准入标准，各区市县人民政府在制定本地医疗机构设置规划时，要为社会办医留足发展空间，在准入、土地、投融资、税收、人才引进、设备配置等方面给予社会资本办医优惠政策。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区人员）依法开办私人诊所。（市发展改革委、市卫生局、市财政局、市商务局、市人力资源社会保障局、市国资委负责）

（二十）继续推进公共卫生服务均等化。人均基本公共卫生服务经费标准提高到30元。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到95%以上，高血压、糖尿病患者规范化管理率分别达到50%、40%以上。继续实施重大公共卫生服务项目。免费为1.65万名农村妇女进行“两癌”检查，农村妇女住院分娩率达到99%。（市卫生局、市财政局负责）

（二十一）加强人才培养和使用管理。加强急需紧缺专门人才培养和住院医师规范化培训。推进医师多点执业。增加公共卫生人员、注册护士等人才配备。建立健全医疗责任保险和医疗纠纷第三方调解机制，50%以上的医院参加医疗责任险。（市卫生局、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市委编办、市司法局、市保险行业协会负责）

（二十二）推进医疗卫生信息化建设。探索实施智慧医疗建设，加快以电子病历为基础的医院信息化进程，加快区域卫生信息平台建设，加快建立电子健康档案、电子病历、药品器械、公共卫生、医疗服务、医保等信息标准体系，逐步实现互联互通、信息共享和业务协同。（市卫生局、市发展改革委、市财政局、市经济和信息化委、市人力资源社会保障局、市民政局、市食品药品监管局负责）

（二十三）统筹推进其他领域改革。进一步优化医疗卫生资源配置。新增医疗卫生资源优先考虑社会资本举办。严禁公立医院超规模盲目扩张、举债建设。加强卫生行业监管，强化医疗卫生服务行为和质量监督，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。（市卫生局、市发展改革委、市财政局、市经济和信息化委、市食品药品监管局负责）

五、保障措施

第9篇：社区医保管理制度范文

1体制改革取得的主要成效

1.1各项改革有序推进

1.1.1切实加强了领导，为医改有序推进提供组织保障2009年5月，我省成立了深化医药卫生体制改革领导小组，并于同年11月明确了发改委、财政厅、卫生厅等16个成员单位职责，省政府加强了对医改工作的组织领导和统筹协调，各市、州、县、市、区也相继成立了医改领导机构和办事机构，形成了上下联动、部门协调配合的医改工作新格局。根据中央精神，在充分调查研究的基础上，先后制定出台了医改实施方案、医改重点工作安排以及18个配套文件，大部分市、州出台了医改实施方案，有力地推进了医改工作。

1.1.2加大了医改投入，为医改有序推进提供财力支持2009年拨付医改五项重点资金144.1亿元(含基数和新增数，下同)，2010年拨付165.6亿元，2011年1至4月省级财政已拨付69.6亿元。按中央和地方已明确的投入政策和预算安排看，年底肯定将超额完成三年新增425亿元的投入任务。落实公办基层医疗卫生机构的建设发展经费、人员经费、运行经费以及突发公共卫生事件处置经费，创新经常性收支和建设发展支出管理方式，进一步规范了补助方式和补助标准，采取“以奖代补”方式推进村卫生室建设，以政府购买服务方式保障乡镇卫生院和村卫生室运行经费。

1.1.3坚持试点先行，为医改有序推进提供制度基础重点抓了国家公立医院改革联系试点城市株洲市的改革试点工作。株洲市推行资产重组、整体转制、公私混合经营、功能转换、联合体、托管与合作、成立医院集团等多种改革模式；进一步完善绩效考核制度，实行领导年薪制、全员聘用合同制、职称评聘分离制、会计委派制、后勤服务社会化等改革举措；初步建立董事会和院务会领导下的院长负责制，为自主经营和科学决策奠定了较好的制度基础和运行环境。在全省公立医疗机构逐步开展了网上挂号、预约诊疗、“一卡通”、无假日弹性工作制等服务，积极推行同级医疗机构检查结果互认，推广临床路径管理、住院医师规范化培训、电子病历等多项试点。1.2四大体系基本建成

1.2.1全民医保的目标基本实现据统计，2010年全省新农合平均参合率达95.37%，与2005年相比较参合人口增长8.25倍；共筹集资金172.70亿元，累计补助7168.06万人次，补助支出162.11亿元；次均住院补助由2006年的685.25元增加到2010年的1294.48元，实际住院费用补偿率也由29.16%提升到了49.81%。同时，2010年湖南农村五保对象在县、乡级新农合定点医疗机构住院基本医疗费用全额减免。2011年我省城镇职工医保、居民医保参保人数达到1822万人，新农合参合率稳定在90%以上，基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。城镇职工医保、城镇居民医保80%的统筹地区实现医疗费用即时结算（结报），新农合在100%的统筹地区、80%的省、市级定点医疗机构实现医疗费用即时结算（结报）。并且做好农民工等流动就业人员基本医保关系跨制度、跨地区转移接续工作，推行以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务。在补助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。对农村五保户在县、乡医疗机构住院实行基本医疗费用全免政策。另外，开展了儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障试点，取得明显成效。

1.2.2基层医疗卫生服务体系日趋完善进一步健全基层医疗卫生服务体系，使老百姓就医看病更为方便。2009年总投资22.76亿元，在实施1195个基层医疗卫生项目建设的基础上，2010年启动1100个建设项目，其中县级人民医院43个、社区卫生服务中心64个、乡镇中心卫生院65所、村卫生室920所、精神卫生服务机构8所，极大地改善了基层医疗卫生机构硬件条件。在加大硬件建设的同时，积极加强软件建设，特别是基层医疗卫生人才队伍建设。重点为乡镇卫生院招收400名定向免费医学生、招聘70名执业医师、安排870名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，巩固完善40个三级医院与120个县级医院对口协作关系，安排264名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，在岗培训乡镇卫生人员9276人次，村卫生室卫生人员4.439万人次、城市社区卫生服务人员3892人次。全省2010年为乡镇卫生院人员培训3.14万人次，村卫生室卫生培训5.25万人次，社区卫生服务人员培训5545人次。同时，为提高基层卫生人才的待遇，省里投资3000万元在150所乡镇卫生院建设公转房1500套。通过强化硬件建设和软件建设，进一步明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式，全面增强基层医疗卫生机构服务能力，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的首选之处。

1.2.3基本公共卫生体系趋于完善，基本公共卫生服务朝着均等化的目标迈进在2009年人均15元的基础上，2010年按人均17.5元的标准安排基本公共卫生服务经费，2011年的标准进一步提高到24.5元；在城乡组织实施了9类基本公共卫生服务项目和6个重大公共卫生项目，并免费向城乡居民提供，惠及上千万居民。全省儿童一类疫苗免费接种由6种扩大到14种，完成了1056万个儿童的麻疹强化免疫和300万个15岁以下补种人群的首针接种。在76个农村县市区开展了常见妇科疾病免费检查，启动了国家下达的20个县区宫颈癌、乳腺癌检查项目和123个县区农村育龄妇女孕前和孕早期免费补服叶酸项目。从2009年4月1日开始，全省农村妇女在县乡医疗机构平产分娩实行免费。为1.1万例贫困白内障患者免费开展了复明手术，完成2.2万户农村无害化卫生厕所建设以及13万户地氟病区改灶，并在全省率先启动了新农合儿童先天性心脏病救助试点。开展城乡居民健康档案建档工作，实行健康档案信息化管理。截至2010年11月底，全省城镇居民健康档案平均建档率达到44%，农村居民平均建档率达到21%，超额完成了国家规定的目标任务。

1.2.4国家基本药物制度建设稳步推进，基本药物体系全面实行建立了基本药物集中采购、统一配送、优先配备、合理使用制度。成立了药品采购交易中心，建成了全省统一的药品采购网络交易平台，实行网上采购交易。除国家确定的307种基本药物外，还将省内增补的198种非基本药物经专家遴选后也纳入集中采购程序。组建编制为30人的省药品集中采购服务中心，明确为财政全额拨款事业单位，负责全省基本药物的集中采购和配送工作。1.3卫生服务公平性基本实现从卫生资源配置的角度，实现了村村有卫生室，乡镇有卫生院，社区有卫生服务站，各地、州、市城乡居民每千人口医生数、每千人口病床数等指标的区域差别不断缩小。从卫生资源利用的角度来看，改变了应就诊未就诊率、应住院未住院率较高的状况，基本实现城乡居民“病有所医”。据统计，2005年年末，长沙、衡阳、怀化三市每千人拥有医生数分别为2.11、1.38、1.22；而截止2010年年末分别为2.8、1.31、1.34；2005年年末每千人口病床数分别为4.41、1.93、2.31，2010年年末分别为6.53、2.77、3.47。除长沙市外，其他地市的资源配置水平差异明显缩小，其中，2010年末的每千人口医生数接近全省平均值1.56，每千人口病床数接近全省平均值3.29。1.4居民医疗费用负担明显减轻居民医疗费用负担明显减轻，这得益于基本药物制度的实施。基本药物实行以省为单位的网上药品集中招标采购，其价格比省基层医疗机构原零售价平均下降了47.12%，比国家发改委公布的基本药物零售指导价平均下降了53.21%。据统计，2010年上半年，36个试点县（市、区）基层医疗卫生机构次均门诊费用为50.33元，同比下降39.42%，次均住院费用为780.92元，同比下降16.9%。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准从2009年人均80元提高到2010年人均120元，2011年已提高到人均200元。城镇居民医保、新农合统筹区域内门诊统筹率达到100%；2010年全省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别达到82.8%、60%、65.1%，2011年城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例将不低于70%。所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍以上。新农合统筹基金最高支付限额提高到全国农民人均纯收入6倍以上。

2存在的主要问题

2.1基本医疗保障运行效率有待提高

2.1.1“四分问题”导致医保运行成本过高“四分”指制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散。全省城镇职工及居民医保系统归属于人力资源和社会保障厅，新农合系统归属于卫生厅，各自拥有一套独立的管理和经办服务机构。据统计，全省城镇职工医保系统共有在岗职工3502人，新农合系统在岗职工2800余人（2009年数据），按人均5万元/年的标准计算人头经费和办公经费，每年分别需要1.5亿元左右。在调研过程中，两个系统均表示编制不足，经费紧张；各自需要一套费用不菲的信息系统，尤其是新农合急需投巨资建设自己的信息系统，如此高昂的管理和建设、运行成本，极大地影响了基金运行效率。此外现有城镇与农村两个医保体系，政策差异较大，信息平台不同，不仅造成病人之间的误会和不平衡，而且大大增加了医院与医师的工作量，医疗机构和医务人员苦不堪言！随着参保人数增多，基金规模扩大，人口流动速度快，加上新医改提出了医保跨地区转移接续、制度之间有效衔接、异地就医及时结算、统筹层次提高等一系列新问题，建立城乡统筹、平台统一、一体化管理的基本医疗保障制度势在必行。

2.1.2医保支付范围及方式单一、结算明显滞后、引发连锁反应（1）医保支付重住院轻门诊，造成“住院难”。现行医保制度在统筹资金极其有限的情况下，一方面医保支付范围太宽，只有住院基本上可以报销；另一方面门诊控制太严，除特殊病种之外，门诊费用不能报销，使得参保病人舍门诊挤住院的现象十分严重，县以上医院人满为患，病床使用率多数超过100％；（2）医保支付按项目不按病情，诱导“过度医疗”。现行的按项目付费方式易诱导过度服务及“过度医疗”，造成医疗总费用的不断上升，成为“看病贵”的原因之一；（3）医保结算明显滞后，引发“三角债”。医保管理机构与医保定点医院就经费结算事宜本有协议约束，实际操作中由于费用审查费时、经办人员不足、服务意识不强等多方面原因，一般要3个月才能结算，有的还更长。由于结算周期长，支付不及时，造成医院资金周转困难，影响医院正常运转，医院只好延后支付药品及材料、设备供应商的资金，一般延后半年以上，造成企业资金运转困难，引发新的“三角债”。

2.1.3医保基金筹措困难，个人帐户沉淀积压一是医保基金征缴没有建立合理的动态机制，基金征缴不能足额到位，影响了医保的支付能力。医保基金支付的原则是“以收定支，收支结余，略有盈余”。据了解，我省医保基金缴付比例是1998年确定的，至今已十多年，这期间物价指数、城镇居民收入也上涨，由于医保基金来源不足、筹措困难，医保基金支付范围却越来越广、支付标准越来越高，造成医保基金明显不足，长此以往将难以为继！据统计，2010年全省医保基金年收入增长21.2％，年支付却增长31.8％，收支相抵，亏损8个亿。二是职工个人帐户资金沉淀，不能发挥应有的效益。据统计，目前全省医保基金规模为133亿，其中个人账户上的资金就有70多亿，占52.6％，所以实际医保基金可用资金是严重不足的。由于对医保个人资金缺乏有效的使用、监督措施，有的被用于在零售药店购买生活用品，不能发挥其医疗保障的功能。

2.2基本药物难以满足用药需求

2.2.1基本药物品种不足在我省已确定的505个药物品种中，约有30%的品种由于毒副作用较大或耐药性等原因在大医院已基本淘汰。抗生素类药品由于长期以来滥用普遍，相当部分病人对目录中的主要抗生素产生了耐药性。在农村，心脑血管疾病、高血压等已经成为影响农民健康的重大威胁，属于慢性病防治的重点病种，缓释剂需求量大且疗效持续稳定，但目录内该类药品很少。

2.2.2基本药物制度实施形成“乡镇孤岛”目前，基本药物制度仅在乡镇卫生院一级实行，上至县及县以上医院，下至村卫生室都没有实施，对于转诊病人形成明显的用药差别。乡镇卫生院难以执行上级医院回转病人的医嘱，不能满足转出机构的处方要求，或者不能保证病人治疗的连续性，或者因为病人自购药物带来严重的医疗安全隐患。

2.2.3基本药物制度受到了社会药店的冲击社会药店普遍采用价格竞争的办法来争夺药品市场，以低于乡镇卫生院招标采购价向农民出售基本药物，给乡镇卫生院带来了一定的冲击。

2.3基层医疗卫生服务体系运行机制不健全

2.3.1村卫生室条件差，功能不健全所调查乡镇的村卫生室从业人员素质差，60%以上没有经过系统培训；卫生人员服务过程中存在严重陋习，特别是无菌观念差，医用材料、药品、医用废弃物等随意堆放，甚至有一次性注射器重复使用的现象；实行乡村一体化后，村卫生室没有编制，卫生人员没有“五险一金”，乡镇卫生医疗缺乏有效的激励和约束措施。

2.3.2乡镇卫生院补偿机制不健全我省各地财政状况差别很大，对乡镇卫生院的县财政补偿受到当地财政状况的制约，在补偿标准、补偿资金到位的及时性等方面差异明显。

2.3.3乡镇卫生院用人制度不完善，激励机制不健全（1）乡镇卫生院人员编制标准滞后，影响基本公共卫生服务项目的开展和相关医改任务的落实。目前我省乡镇卫生院的编制仍沿用上世纪七、八十年代的编制标准，但目前乡镇卫生院承担的任务与当时有较大区别，现在的乡镇卫生院除承担基本医疗卫生服务外，还提供了大量的公共卫生服务、卫生监督、对村卫生室的管理和业务指导等工作，其编制标准应适时调整。2009年省编委出台文件规定：乡镇卫生院人员编制按每1000人服务人口配备0.8~1.2人的标准核定，但如何根据各地实际，将乡镇卫生院的编制落实到位、落实到人则还有很多工作要做；（2）专业卫生技术人员聘用制度不完善。在许多乡镇卫生院的在岗人员中，自筹经费的聘用制人员占较大比重。这些自筹经费的聘用制人员，都是近年来新招的工作人员，往往呈现学历较高、技术能力较强等特点，是目前各个乡镇卫生院开展业务工作的生力军。但由于政策限制，难以入编，影响了这部分人的积极性。此外如果只对在编人员实施绩效工资，将会引起新的矛盾，一方面导致非在编人员工资无法解决，另一方面导致那些停薪留职人员重新回乡镇卫生院领取绩效工资，从而造成基层医疗卫生队伍的不稳定；（3）医改后，一方面由于药品提成等隐形收入受到了约束，较之没有实施基本药物制度和绩效工资制度的其他医疗机构，乡镇卫生院医务人员待遇下降明显。

2.4公立医院改革进展缓慢

2.4.1公立医院“看病难、看病贵”问题依然突出样本医院调查显示，县级以上公立医院门诊“三长”(挂号候诊时间长、检查排队时间长、划价取药时间长)现象依然严重，病人住院等候时间长，医疗费用水平并无明显下降。

2.4.2公立医院体制机制改革无突破从试点的情况来看，目前改革大多围绕较易推动的项目来进行，如住院医师培训、医疗服务质量管理、医疗服务信息化、集团化等，对深层次的关键问题，如管办分离、法人治理结构和人事制度改革等却并未从根本上予以触及，以药养医的模式没有打破。

2.4.3公立医院规模扩张迅速，债务负担沉重且继续增加2008~2010年，我省累计批准医院基建项目24505个，实际完成投资额2181838万元。3年内累计房屋竣工面积1197818平方米，新增固定资产606722万元，因新扩建增加床位13169张。公立医院规模扩张反映出政府和医院的投资需求膨胀，也反映出区域卫生规划对医疗卫生资源配置缺乏应有的指导作用和约束力，同时医院的规模扩张带来了沉重的债务负担。

2.4.4公立医院管理惰性严重，改革动力不足在现行的体系中，由于缺乏有效激励，再加上供给诱导需求所带来的持续回报，使医院产生了管理惰性，突出表现在对成本控制的不力和对知识资源的开发不够。由于药品和物化技术手段给医院带来了丰厚的盈余，使医院获得了“发展”的物质基础和经验，从而产生了对药品和物化技术手段的依赖与迷信。所以，尽管医疗机构与医务人员作为遭受公众舆论批评最为强烈的一个利益集团，他们缺少改革动力，另外，在医改过程中，医院和医务人员被作为改革对象而使其对医改缺乏热情，表现“两头热、中间冷”的状态。

2.5医药定价机制急需改革

目前我国的药品价格采取政府定价、政府指导价、市场调节价三种管理形式，分别占已上市药品数量的0.8%、22%、77%。现有医药定价机制存在以下主要问题。

2.5.1药品价格管理政府不占主导地位70％的药品品种由企业自行定价，不在政府价格管理部门管控范围，为药价“虚高”开了方便之门。医院用量极大的医用材料及耗材也由企业定价，为商业贿赂及回扣留下较大空间。

2.5.2管控品种价格审定缺少客观依据我国目前实行分级管理，国家及省价格主管部门任务重，人手严重不足，同时，缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制订出科学合理的医药价格，基本上以企业报价为基础，或以此备案。此外还允许处方药品在进价基础上收取差价，导致多开药、开贵药很自然就成了医院的“常规行为”。

2.5.3医疗服务价格不符合市场规律（1）最基本的常规服务项目收不抵支。改革开放以来，医疗服务收费价格指数变化不大，大约只是消费价格指数变化的1/4，湖南省医疗服务价格自2002年制定后，一直未调整。导致最基本的常规服务项目收不抵支，如诊查费、护理费、注射费、针灸推拿费、手术费等；（2）定主项目不定细目引发分解收费。尤其是一些新项目，初期物价部门提供的收费标准缺乏明确的界线，仅规定了主项目，但没有对服务项目包括的医疗用品和辅助服务作出明确规定，而医院的反应是分解收费，将更大的注意力和热情转向药品和能够增收的项目等；（3）高新服务项目收费收大于支。物价部门容许“新设项目新定价”，这些项目所定的价格基本上收大于支，如早期CT、MRI等的过高收费，后期则起到了鼓励医院想方设法增加新的服务项目的作用，即使是过去的一些常规项目也以更新的仪器设备重新定价。所以，我国CT、MRI等高新尖设备按人口配置密度，不亚于西方发达国家。

2.5.4缺乏合理的价格浮动机制药品价格只降不升，而且一降再降，有的已接近或低于成本，其结果是降一次价格，死一批药品，老百姓很难享受到药品降价带来的实惠。药品作为一种商品，它的原材料是受市场价格波动而变化的，尤其是中成药，原材料属农产品，价格波动非常大，以常用的几种中药材为例，2011年与去年同期比较：太子参涨价600％，党

参涨价400％，涨幅之大出人意料！如果不管原材料价格，一味强调降价或采用行政干预不准涨价，其结果是药厂停止生产，市场无药可卖，最终受影响的还是消费者和患者。2.6中医药在医改中的作用未得到充分发挥

2.6.1中医药在医改中具有明显优势，但遇到了发展难题中医药“简、便、验、廉”的特色在降低群众疾病的经济负担、促使健康观念的转变，在治疗、调理慢性病，健康饮食，营养搭配等预防保健领域有着不容置疑的优势和前景。中医药在缓解“看病难、看病贵”方面应当可以发挥非常重要的作用。我们对湖南中医药大学第一附属医院张涤教授一周(2011.8.7~2011.8.14)的全部门诊病历计1078例小儿常见病例的分析，结果显示，次均费用95.98元，其中挂号费50元，中草药费43.26元，西药费0.29元，中成药费0.04元，检查费1.84元，治疗费0.50元，去掉挂号费，实际次均费用仅45.98元。可见，发展中医药有利于节约降低医疗费用，有利于医疗收费价格的合理化，也必将有利于节约医疗保险基金的支付水平。但是，中医发展面临巨大困难，过去中医药在基层，尤其在农村广受欢迎，现在的情况却不容乐观，以宁乡某卫生院为例，年药品销售收入600多万元，其中饮片收入仅10万元，而且全靠一个兼通中西医的老医生在门诊使用。其原因主要在于：一是中医药诊疗服务收费标准低，补偿机制不健全；二是中医特色发挥不够，“简、便、验、廉”的实用技术和方药推广不力；三是中药材大幅度涨价所带来的中药生产成本提高，使中药企业的生产面临诸多难题。

2.6.2缺乏过硬的、实质性的扶持政策对于中医如何在医改中发挥积极作用，如何制定既能鼓励医疗机构提供，又能引导患者选择中医药服务的基本医疗保障制度、医疗机构补偿机制，如何完善乡村、社区中医药服务网络，探索发挥中医药“治未病”优势的途径和方法等方面，并没有明确的意见和具体的措施。

3对策与建议

3.1加强领导、坚定信心、当好保障者

3.1.1增强全局意识善于从全局的高度，宏观的角度，准确地分析当前卫生事业发展面临的机遇和挑战，善于捕捉各种有利于医改发展的良机，紧密结合工作实际，进一步理清发展思路，统筹谋划整体工作。各级领导干部努力提高思想境界和理论素养。勤于实践，提高驾驭复杂局面、处理复杂问题的能力和水平。

3.1.2增强责任意识，树立强烈的责任感和使命感医改是时代赋予我们的重任，各级政府要强化对深化医改的组织领导，细化分解工作指标，层层落实责任。完善组织领导体系，构建分工明确、上下畅通、运转高效、执行有力的工作机制，使各项医改任务和政策措施能够及时有效地落实到基层。充分调动每一位干部的积极性、主动性和创造性。做到在其位谋其政、行其权尽其责，勤勤恳恳、兢兢业业，殚精竭虑、真抓实干求实效。

3.1.3增强效率意识要统筹兼顾，注重效率，突出重点，狠抓不放。高度重视抓好落实，落实重于一切。坚持把督查考核作为推动医改的重要抓手，建立健全逐级督查、定期督查、随机抽查等制度，加强对改革进展和效果的考核评价，对各项任务进行动态监督管理，及时查找不足，落实整改措施。结合医改目标任务的落实，查找并解决管理不严、执行不力、效率不高等问题，通过治庸治懒，改进作风，优化服务，提能增效，创优争先，使管理和服务水平明显提升，办事效率和服务效能明显提高。

3.1.4加强舆论宣传医改是一项民生工程、民心工程，最终要看老百姓是不是满意，看病难、看病贵的困难有没有实质性的改观。应该做到“人人知晓，个个参与”，各级宣传部门和新闻媒体要坚持正面引导，广泛宣传医药卫生体制改革的成绩，及时解答群众关心的问题，科学引导社会预期，让老百姓知道惠从何来、惠在何处，增强群众的改革信心，消除群众疑虑，增强群众信心，使社会各方面和广大民众理解、支持并积极参与改革。充分发挥企业，慈善机构，社团团体，非政府组织，民间自助组织，宗教组织的作用，汇聚民力。重要制度设计应该充分论证，多方征求意见，汇聚民智。

3.2突出重点、化解难点，当好改革者

3.2.1建立健全基层医疗卫生机构绩效考核制度在考核导向上，要突出公益性，坚持社会效益优先，促进服务质量和水平的提高。在考核内容上，要突出服务效率，合理量化，综合评价，实现多劳多得、优劳优得；在考核方式上，要突出群众参与，将行政部门考核与群众满意度调查结合起来，将专业评估与群众感受结合起来；在考核结果运用上，不仅要把考核结果作为财政核拨补助经费和绩效工资的依据，而且要作为基层医疗卫生单位负责人评价、任用的依据。同时，指导基层医疗卫生机构做好内部绩效考核工作，形成以岗位责任和绩效为基础的奖惩机制。

3.2.2建立健全城乡基层医疗卫生服务体系通过技术支持、专家定期坐诊、人员培训等方式，带动城乡基层医疗卫生服务机构发展；通过合作、托管等方式促进医疗资源合理配置，逐步实现分级医疗和双向转诊，加快建立社区首诊制度和双向转诊制度，努力形成公立医院与基层机构之间长期稳定的、制度性的分工协作机制，建立上下联动、城乡一体的医疗卫生服务体系。探索建立家庭医生制度，以家庭医生式服务模式起步，逐步形成家庭医生首诊制和医保预付制，使家庭医生真正成为居民健康的守护人。

3.2.3高起点规划和推动卫生信息化建设一是要认真研究制定区域卫生信息化建设的总体方案，根据医改的目标和方向，按照整体设计、系统集成、分步实施、突出重点、实用高效的原则，提出切实可行的建设目标和任务；二是要加快建设以居民健康档案为基础的区域卫生信息化平台，逐步将疾病控制、医疗服务、医疗保障等业务系统整合、联通起来；三是要同步推动医疗卫生系统的纵向和横向合作，对医疗管理与服务等进行整合规范，促进分工协作、双向转诊等机制的建立，有效降低医疗成本，提高医疗服务质量效率和公平程度；四是统一各医院就诊卡，建立病人唯一号，实现医院间就诊卡通用。将医保卡、身份证等与就诊卡捆绑，多种形式并存，实现城镇居民一卡通。“一卡通”工程要以湖南省劳动和社会保障部门发放的医保卡为基本卡，以湖南省卫生信息中心为平台，以各医疗机构自行研发的多功能自助服务机为载体，以整合医院、预防保健机构、社区、社保、银行信息资源为突破口，实现区域内居民在不同医疗机构与预防保健机构个人健康信息的实时共享。

3.2.4加快培养使用农村卫生人才一是加强培训工作。组织乡镇卫生院医生到县医院、县医院医生到三级医院层层进修，提高在职人员技术水平；二是大力培养一批人才。做好农村定向免费培养大专生工作，并积极为农村基层免费培养本科层次医学人才；三是构建人才培养使用长效机制。建立和实施住院医师规范化培训制度，制定完善基层卫生人才培养、使用、评价和激励办法，努力用好的制度和机制留住人才、用好人才。

3.2.5扎实推进公立医院改革试点（1）着力解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题。这是因为：第一、由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更难以独立承担民事和刑事责任；第二、由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构；第三、还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙之治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和专业技能。在管办分离得到落实的前提下，医药卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此，医疗卫生监管体系的整合必须提上议事日程。这一整合的必然选择就是“大卫生制”，而“大卫生制”的可行组织形式可能是“湖南省健康委员会”之类；（2）建立协调统一的公立医院管理体制。界定公立医院所有者和管理者的责权，明确政府对公立医院的发展建设、投资补偿、资源调配和卫生行政部门对公立医院的宏观调控、依法监督职能；落实公立医院法人地位，建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构。制定公立医院院长任职资格、选拔任用和以公益性为核心的绩效考核管理制度；建立公立医院院长激励约束机制，推进公立医院院长职业化、专业化建设。成立隶属于卫生行政部门的公立医院管理中心，履行对公立医院的绩效考核、重大事项审批和相关事务管理职能。建立公立医院所有权和经营权相互分离，决策、执行、监督相互制衡的政事分开、管办分开的有效形式；（3）建立高效规范的公立医院运行机制。建立公立医院内部决策议事机制和规范化管理运行体系，推进医院管理的民主化、制度化、规范化、科学化。严格执行《国家基本药物目录》制度，切断医院与医药销售之间的利益联系，促进医院合理用药，减轻群众用药负担。科学合理地核定公立医院人员编制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和岗位规范化管理为主要内容的合同用人机制；完善医护人员以专业技术能力、医疗服务质量、业绩成果和医德医风为主要标准的考核评价和职称评定制度；实行岗位绩效工资制度，探索注册医师多点执业，充分调动医务人员工作积极性。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，落实医院内部审计制度和引入现代会计管理制度。坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，实行同级医疗机构检查结果互认制度，控制医药费用不合理增长。严格医院内部准入制度，健全诊疗规范标准和常见疾病检查路径，逐步实行统一的医院电子病历。强化医疗安全管理，构建和谐医患关系。全面实施医院信息公开制度，加强医德医风建设，不断提高群众的满意度。鼓励医院参加医疗意外、医疗责任等多种医疗执业保险，减少公立医院的医疗事故责任风险。

3.2.6建立保障有力的公立医院补偿机制政府主要承担公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项全额补助，对政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费给予保障，对急救中心、中医院（民族医院）、传染病院、精神病院的人员经费和工作经费予以全额补助。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为财政补助和服务收费两个渠道。逐步取消公立医院药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分医疗服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。但政府补贴必须要把握：第一，政府的财政补助不能过多地干预医疗服务市场；第二，财政补助必须要透明、公开，不能是一笔糊涂账。如由于医院管理经营不善而导致的亏损不应属于财政补贴的范围，否则医院依然没有脱离原有的靠政府吃饭的行政管理体制。

3.3政府为主、市场为辅、当好监管者

3.3.1切实保障政府发挥主导作用坚持有所为、有所不为的原则，强化各级政府在基本医疗卫生制度中的责任，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。转变卫生行政管理部门职能，实行卫生全行业管理。按照“行业管理、统一规则、培育主体、市场监管、维护公平”的职责要求，实行管办分离，通过法律、行政、经济等手段，建立与社会主义市场经济相适应的高效、透明、廉洁、公正的医疗卫生市场监管体制。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，满足群众多层次、多样化的医疗卫生需求。研究制定公立医院设置规划，合理确定公立医院数量和规模，优化结构和布局。实行政府宏观调控与市场配置资源有机结合，推进我省国有医疗卫生资源战略调整。各级政府不再新办国有独资或国有控股的公立医疗机构，重点资助一定数量的能确保提供基本医疗服务及体现区域水平的综合性医院。引导多元投资主体在新区、远郊新建多元化多层次的医疗机构。推进城区社区卫生机构的规范化建设。各级政府在新建小区的公共建设配套设施中，应设置社区卫生服务用房，确保社区卫生服务机构的工作需要。各区、县(市)要加大乡村医院建设的力度，加快乡镇卫生院逐步向社区卫生服务中心转变。在深入调研的基础上，完善各项配套政策。着重研究“管办分离”、“宽进严管”、“医药分家”、营利性医院和非营利性医院“两条腿”走路等重点、难点问题。针对“产权”和“人”等改革症结，解放思想，与时俱进，大胆探索，突破不利于医药卫生事业发展的条条框框，以改革创新的理念，制定符合湖南省实际的医院改制、医药分离、公共卫生、药品流通、医疗补助、医疗救助、农村合作医疗、企业退休人员门诊医疗费社会统筹等具体的实施细则和方案。

3.3.2着力构建新型医疗服务体系形成以公有制为主体、多种所有制医疗机构并存的新型医疗服务体系，建立以高水平的综合性医院为龙头、以特色专科医院为骨干、以提供“六位一体”服务的社区卫生服务机构为基础的医疗服务网络；建立科学、协调、灵敏的公共卫生管理体制，保障有力的公共卫生专业机构，应对突发公共卫生事件的应急机制;形成具有多元组织形式、规模结构、所有制成分，符合群众防病治病健康要求，适应市场机制运行的药品消费格局;构建城乡一体化、覆盖全社会的医疗保险救助制度。以小病不出社区、大病确有保障为目标，构筑满足人民健康需求的较为完善的现代医药卫生和医疗保险救助体系，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，解决群众“看病难”问题，提高人民健康水平。设立慈善医院。按照“一套班子，两块牌子，两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院兴办慈善医院，由卫生行政主管部门实施行业管理，对全省城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务。慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。取消市场准入限制，制定政策鼓励社会力量对慈善医院进行投入，凡企事业单位、社会团体、个人通过各级慈善机构向慈善医院捐资赠物的，在年应纳税所得额3%以内(个人30%以内)的部分给予税前扣除。

3.3.3充分发挥民营资本在医疗卫生体制改革中的作用（1）开放医疗市场，构筑多元化投资兴办医疗机构的新格局。一是鼓励湖南省以外的境内医疗机构或民资、外资在湖南兴建中外合资、合作医院；二是鼓励境外资本、民资投资收购或兴建护理院、老年病院、康复医院、精神病院、传染病院等公益性非营利性医疗机构；三是鼓励境外资本建立专门为来湘商人提供医疗服务并连接境外医疗保险体系的营利性医疗机构；四是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的多元竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。（2）鼓励兴办营利性医疗机构。坚持“政府不举办营利性医疗机构”的基本原则，制定相应政策引导、鼓励境外资本、民营资本兴办营利性医疗机构。一是营利性医疗机构不受区域和数量限制均可申办，并且享受工业企业招商引资优惠政策；二是凡新办的医院，前3年取得的医疗收入直接用于改善医疗卫生条件，对财务制度健全、核算准确的，可考虑给予特殊优惠政策，如申请免征营业税及房产税、城镇土地使用税、车船使用税和自产自用制剂的增值税等;按照前3年缴纳的企业所得税地方留成部分的额度(含计税工资的纳税调整)，通过单位申请，由财政给予专项资金补助。后3年参照企业有关政策所缴纳的各种税收(地方留成部分)，通过单位申请，由财政给予减半补助；三是符合条件的营利性医疗机构经申请核准可为医保定点单位。政府要进一步完善医保定点医疗机构的准入标准和考核办法，加强监督管理，强化并完善考核机制，实行动态管理；四是新办营利性医疗机构用地采取出让和租赁两种方式供地。采用出让(租赁)方式供地的，按市政府批准的医疗卫生设施用地价格受让(租赁)土地，并按“收支两条线”返还一定比例土地出让金(租金)。（3）加快公立医疗机构产权制度改革。鼓励民资、境外资本以收购、兼并、重组等方式，参与公立医疗机构产权制度改革，改革后设置为营利性医疗机构的，3年内不减少原有经常性财政拨款。制定公立医疗机构改革的总体方案。需转制的公立医疗机构，按照国有资产管理的有关规定，认真清产核资，严格资产评估，遵循公开、公平、公正原则，可以通过投标挂牌拍卖等形式公开整体出让。出让过程中，要注重投资者的信誉与资质，不以简单的出价高低为选择标准，注重医疗机构的无形资产，避免国有资产流失;对规模较大的公立医疗机构，可吸收境外资本、民资投资参股，进行股权多元化改造。原则上国有资本退出控股地位，鼓励经营者持大股，不提倡租赁承包、委托管理、分立改制等做法。现有公立医疗机构转制过程中，可享受改制企业的土地出让政策，土地出让金允许在3~5年内分期付清。公立医疗机构改制后，国有医疗卫生资产管理，组建一个独立的国有医疗卫生资产管理委员会，承担法人化后的公立医疗机构所有者职能，代表出资者参与其法人治理。这个机构最好隶属于财政部门或国资委，以确保国有资产的保值增值。

3.3.4建立严格有效的医院监管机制管办分开是当前公立医院改革的最大难点，也是改革的主要瓶颈之一。目前改革试点中所出现的许多尝试大多囿于形式，并未真正突破管办合一的局面，一些法人治理结构也大多是议事性组织而非决策性机构，其人事制度改革也与所有事业单位改革一样面临着诸多障碍。必须彻底转变传统管理理念和政府的行为方式，实现办医机构的真正“独立”———相对于政府的独立，而对“独立”后的医疗机构的管理也必将从传统的行政化管理向专业化管理过渡。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律规则的建立、细化与可操作性。全省所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，按照属地化原则，均由卫生行政部门统一规划、统一设置、统一准入，依法实行全行业监管。建立对医疗机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。严格控制公立医院建设规模、标准、大型医用设备配置和信贷行为；控制公立医院特需服务范围，明确提供特需服务的比例不超过全部服务的10%；控制公立医院非国家基本药物使用比例。完善公立医院管理评价制度和医疗质量安全评价体系，加大公立医院财务和资产监管，建立健全公立医院财务决算审计和医院院长经济责任审计制度。实行财务公开，接受有关部门监督。发挥商业保险等社会多方和医疗行业协会对公立医院的评价监督作用。

3.3.5充分发挥商业保险在医改中的积极作用在我国医疗保障体系中，商业健康保险和基本医疗保障、多种补充医疗保险共同构成了覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。其中，商业健康保健的作用主要是满足人民群众不同层次的医疗保险需求。市场销售的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、长期护理保险等。此外，保险业还以委托管理等方式开展了新农合、城镇职工和居民基本医疗保险等经办管理业务。保险业提供经办管理服务，建立了“征、管、监”互相分离、互相制约的运行机制，提高了服务水平和保障质量，节约了政府成本，拓展了保险业服务领域，取得了政府、群众、医疗机构和保险业多方共赢的局面。本次医改明确提出要积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。建议从3个方面来推动商业健康保险的发展：一是要开发个性化的健康保险产品，提供优质的健康管理服务。满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求；二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障对象和保障范围的变化，及时开发与其互为补充的健康保健产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高的健康保障需求；三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务，提高经办管理服务质量，确保基金安全，服务国家医疗保障体系建设。

3.4转变观念、创新机制、量入为出不冒进，当好购买者

3.4.1加大卫生投入，建立投入机制设立医药卫生发展资金，加大政府对公共卫生事业的投入，各级财政对卫生事业的投入不低于同期财政支出增长比率，强化政府对公共卫生资源的配置。公共卫生事业投入主要用于公共卫生基础设施建设、设备添置、业务项目开展、疾病预防控制和卫生监督机构人员经费及经常性经费。妇幼保健、精神卫生等其他公共卫生机构按其工作性质、承担的任务，财政予以一定比例的补助；新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡困难群众基本医疗保障。按分级包干的原则合理划分市、区、乡镇各级政府的投入责任及机制。对境外资本、民资兴办的医疗机构从事公益性医疗活动，给予一定的财政补助和优惠政策；对兴办的非营利性医疗机构，将采用与公立非营利性医疗机构同样的税收、价格政策和财务制度。慈善医院的资金除通过各种渠道募集捐赠外，不足部分由政府用医药卫生发展资金资助。

3.4.2更新管理理念，健全多渠道筹资机制创新公共财政机制树立公共财政理念，探索公共卫生“政府出资，企业化运作”的市场机制，破除国家单一投资的观念，建立稳定政府主导的多元投入机制，明确政府、社会和个人投入分担责任和比例。力争用2~3年的时间，建立合理的政府、社会和个人投入分担机制，确保政府筹资在卫生总费用中的比重达到40％，稳定社会和人民群众个人投入，使得社会和人民群众个人投入在卫生总费用中的比重各保持在30％左右，并按国内生产总值（GDP）增长速率同步增长。采取国际上通行的“政府购买服务”方式，建立“养事不养人”机制，制定政策鼓励多元化产权的卫生机构参与公共卫生体系的建设，节约资源，提高效率。

3.4.3扩充医保基金，完善基金管理解决百姓“看病难、看病贵”问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会，并通过提高基本医疗保障水平，减轻百姓看病负担。加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度，切实妥善解决破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。实行“投资少回报多；特殊困难人员不需缴费，无门槛参保；扩大门诊特殊病种范围；实行直报，方便就医”等惠民利民措施。保障的范围也要从保大病为主，逐步向门诊的多发病、常见病扩展，逐步解决保障水平从低到高的问题，并且均衡城乡和地区之间的待遇。完善相关医保的管理办法、提高基金统筹层次、最大限度地发挥基金使用效率。加强制度衔接，人力资源和社会保障部门与卫生部门都有各自的医保基金管理队伍，两个部门应合作建立统筹城乡医疗机构保险基金的专业管理机构，有效降低行政成本。

3.4.4改革付费方式，提高基金效率目前，我国主要采用的“按服务项目付费”的支付方式虽然对每一个医疗服务项目有明确的收费标准，但整个诊疗过程中该使用哪些项目、每个项目该使用多少次，并没有加以规定。医务人员受利益驱动，无依据用药和扩大高值耗材使用的现象时有发生，加重了患者和医疗保险部门的负担。医保支付方式的改革已势在必行。按病种支付方式（DRGs）在美国正式颁布实施后，大大减缓了医疗费用增长速度，减少了医疗服务中的不合理消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率，并对世界范围的医疗费用控制产生了深远影响，目前发达国家的医保付费正在逐步统一地向DRGs模式转变。但病种支付方式（DRGs）是以临床路径为前提，是一项非常复杂的系统工程，既要减轻企业和个人的医疗负担，又要照顾医院利益，不能降低医院收入，不是短期内可以实现的事情。推行病种支付方式（DRGs）这项改革触及政府各部门深层次体制性和机制性问题。在我国普遍实行现代的单病种付费制度还有很多工作要做，有很长的路要走，单纯依靠卫生部门协调单病种付费项目很难取得重大进展。因此，需要政府宏观主导，推行基于临床路径的单病种付费项目试点及以后的实施工作。我省医保支付方式改革发展方向：一是建立多元化、混合的费用支付体系；二是“预付制”代替“后付制”，逐步实施DRGs；三是医院采取有效的举措适应医保支付方式改革。