医保结算业务管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保结算业务管理制度范文

关键词：乡镇卫生院 财务管理 专项监督

中图分类号：F234.1 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2011）11-163-02

随着医药卫生体制改革的持续推进与深化，财政对乡镇卫生院的经费投入逐步加大，乡镇卫生院的转型逐步完成，政府监管部门对乡镇卫生院财务信息的可靠性要求越来越高，加强乡镇卫生院的财务管理工作显得十分重要。目前乡镇卫生院内部的财务管理工作中存在不少薄弱环节，尽快完善相关管理措施显得十分迫切。

一、当前乡镇卫生院财务管理工作中存在的薄弱环节

（一）财务管理目标设置不当，落实医改管理目标转型不够

作为基层卫生服务单位，同样面临着市场竞争，解决“吃饭”问题是前一时期乡镇卫生院的主要目标，“保吃饭”成为卫生院运行的重要目标，形成了以增加可支配收入为中心的运行模式。随着医药卫生体制改革、基本药物制度的实施，政府卫生投入的加大，“吃饭”问题已不再是乡镇卫生院生存的主要矛盾，原有的管理运行模式亟需加快转型。

（二）财务管理机制模糊，制度缺乏

目前，大多数乡镇卫生院没有一套真正的财务管理制度，一些单位虽然有名义上的财务管理制度，但只涉及一些报销和费用审批及岗位责任制等方面的管理，缺乏会计方法、资产管理及账户处理中出现的各种情况的指导意见，更没有完善的内部财务管理控制制度。财务管理工作组织架构不完整，往往仅表现为财务人员的职责，没有科学的内部财务管理控制体系和流程。

（三）财务人员业务技能不强，适应会计环境的能力不足

新的基层医疗卫生机构财务制度已经实施，计算机系统与会计软件也不断更新，对会计人员的技能要求不断提高。部分会计人员业务技能不强，满足于完成会计记账工作，应付财务报告的报送，而核算基础薄弱，甚至账目不全、账账不符、账实不符。

（四）内部审计监督机制不健全

内部审计部门独立性差，审计人员大多为兼职，审计专业技能不足，手段单一。审计流于形式，往往仅是应付上级检查做资料，不能起到日常监督、全面监督、客观监督的作用。

二、医疗业务运行过程中普遍存在的薄弱环节

（一）资产管理不实

1.固定资产管理不实，资产产权不明，无固定资产日常维修、维护、保养措施，降低了固定资产的使用寿命。较大型仪器设备的购置缺乏科学的论证，报废手续不完善、转让手续不健全的现象普遍存在，报废不报批、处置不报批，账务不能及时处理，不能执行固定资产的清查制度，造成固定资产的流失，资产不实，账实不符。

2.药品等存货采购环节、管理环节存在不足。（1）乡镇卫生院普遍存在药品采购、入账、入库等环节不规范的现象，财务人员仅仅起着账房先生的作用，直到付款时才通知财务人员，财务人员不能对经济业务的全过程进行监督。药品等采购无制度或虚设，不能根据使用量及业务的周期性合理测算采购周期、采购量，出现部分品种存量不足，部分品种则长期积压，甚至到期报损。资产周转率低，严重影响资金的使用效率。（2）乡镇卫生院药品等存货存放条件不足，仅能做到防盗窃等，不能完全满足药品存放对温度、湿度等环境要求。（3）忽视部分用量小、金额小、使用频率低的抢救药品、器械的日常管理，缺少日常维护，过期、毁损后不能及时补充，增加了可能风险。（4）盘点清查制度执行不严。一是盘点周期长，不能及时发现存货损溢情况。二是盘点范围不全面，仅重视在库药品等物资的盘点，忽视可较长时间使用的低值易耗品以及采取领用制度的非单独计价的材料物资的盘点。三是因医疗单位业务的特殊性，盘点时药房药品不能完全禁止流动，未能采取有效措施保障盘点数据的准确。四是部分存货存在购销差价，盘点价格设计时不能兼顾，造成盘点仅能反映一种价格结果，盘点结果的分析利用受到限制。（5）乡镇卫生院存货中的药品、卫生材料等普遍不能分库保管，分库设账。随着药品零差价制度的实施，药品差价率已基本不存在，其出售收入仅是购进成本的补偿，无增值收益，而医用材料却存在差价。且医用材料的使用及收费方式多样，有的不能单独计价收费，其使用直接构成医疗成本的净增加，有的却可以单独计价、单独收费，有对应的收入补偿方式。新会计制度要求药品以购进价核算，采用实际成本核算消耗成本，不同补偿机制、不同差价率的存货不加区分地保管与使用，不利于成本核算,也不利于便捷准确地计量存货价值。

3.货币性资金控制不够。一是收费处的现金收入常常不能做到按日足额送存银行，月末核对收入账现象普遍存在，资金被循环挪用风险大。二是收费处找零备用金设计失当，收费员之间无统筹使用机制，有的过少，不能满足日常需要，有的过多，占用资金且安全隐患大。三是银行存款由出纳人员进行对账，依赖于出纳人员的职业操守。

4.应收医疗款管理欠缺。乡镇卫生院应收医疗款主要有两块，一块是医保机构待结算款，一块是病人欠费。对于病人欠费往往能有效控制，但对医保机构结算差额核算与管理有待规范。

（二）预算编制规范性不足、执行力不够

在乡镇卫生院，预算的编制是非常随意的，是应付上级领导检查的，甚至存在无预算现象。对预算的执行情况更不理想，哪里需要就往那里贴，资金管理表现出很大的随意性和盲目性。

（三）所属门诊医疗服务站、社区卫生服务站管理不到位

乡镇卫生院所服务的社区人群居住分散性特点决定了其下设门诊医疗服务部、社区卫生服务站，对这些站点的管理基本上处于财务承包、自负盈亏、定项劳务补助等原始形式，而其财务收支过程基本上不受乡镇卫生院控制和监督管理。过度医疗行为、收费欠规范行为时有发生。

（四）信息系统控制设计不足、重视不够、信息孤岛现象严重

目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，收效甚好，但部分卫生院信息系统运行仍存在不足。一是既懂信息技术又懂医疗业务财务流程的复合型人才数量不足，对信息系统本身的缺限识别能力弱；二是会计信息孤岛现象严重，缺乏将会计系统软件纳入信息管理系统的一体化规划，财务软件与医院内部管理软件，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件的系统平台各异，数据不能共享，各系统信息成了信息孤岛；三是对各系统的维护、升级困难，各系统提供商不能提供后续服务，乡镇卫生院又缺乏相应专业能力，系统功能不能满足新的业务流程、业务环境、信息需求，甚至数据错误不能得到纠正。部分数据的提取利用仍需手工加工汇总，给财务核算与管理工作增加了难度。

三、加强乡镇卫生院管理，减少管理薄弱环节的对策

（一）明确财务管理目标任务，建立健全财务管理机制

随着医改制度的实施，乡镇卫生院生存和吃饭问题已从制度上得到保障，依法组织收入，合法合规并坚持节约的原则使用资金，进行准确的核算，加强资产管理，提高资产的使用效率与效果成为财务管理的重要任务。对此乡镇卫生院应有足够的认识，领导应将财务管理纳入重要工作视线，围绕财务管理目标任务强力推进财务管理制度的建立与实施。加强职工管理重要性的思想认识。保证每个职工均熟悉财务管理意义，并主动参与财务管理制度的建立，明确每一部门、每一岗位的管理职责，知晓并履行各自岗位的管理义务。全体工作人员应明确财务管理工作人人有份、人人有责，不单纯是财务部门的工作。

（二）加强人员管理技能培训，建立部门责任制、岗位责任制

1.加强财务人员的业务培训。一方面会计制度依赖财务人员正确的执行，新的会计制度的实施依赖财务人员正确的把握，会计信息的提取和有效利用依赖于财务人员正确的处理与加工；同时会计人员还肩负着财务管理的重要职责，应充分掌握财务管理技能，向领导层建议管理措施，起草管理方案，推动财务管理制度的制定与实施，这些均要求会计人员掌握并及时更新会计知识管理理论。另一方面，信息化管理系统的广泛实施要求财务人员掌握更多的计算机知识，信息化系统中嵌入的业务流程、关键控制点和处理规则的有效地发挥作用，需要正确的授权制度和操作人员正确的操作，财务人员应首先掌握，为管理信息系统有效使用与维护提供技术支持。

2.加强资产保管使用相关科室技能培训。对各岗位、各部门进行有针对性的管理技能培训，明确责任。（1）药房、药库等存货保管科室除实物安全外还应培训入库、出售、领用、退药、调药、报损、盘点等各个环节注意事项。近效期药品设专架存放，关注药品的有效期；品设专柜保管，需冷藏药品加强冷藏温度的监控；抢救药品存放位置应保证容易识别、容易取用；零差价药品、单独计价的材料、非单独计价的材料等管理要求不同存货，应分库保管，没有条件的应分架存放，单独设账。存货保管科室应定期盘点，做到账实相符，账账相符，追查存货毁损原因，落实责任，因制度设计原因的优化流程，建立制度的优化机制。（2）仪器设备等固定资产使用部门要加强上岗前培训、使用操作规程培训，限制非专业人员对仪器设备的操作。建立维护保养计划、设立账卡，明确保管使用责任。

3.加强收费部门的现金收费管理、票据管理、退费管理的培训。建立缴费制度、对现金收入的缴款制度、找零兑换限额制度，保证收入及时入账，资金安全完整。

4.加强医保结算制度的培训，对医保结算限额、次均费用、结算办法、结算流程等进行全方位的培训。医保结算差一方面表现为可以收回但金额待定的考核性结算差，这部分结算差主要应与医疗服务人员沟通医保考核办法，规范服务方式，保证考核结果，且应单独设置账户、单独核算。另一方面包括能确定不能收回的永久性差，主要有：（1）医保次均费用、日均费用超支等款项，降低医疗费用，防止医疗费用增长过快，是医改目标之一，医疗服务单位应依据患者病情需要主动采取措施，避免药品滥用，医疗过度，落实医保政策，减少这一结算差，对于实际发生的差额及时进行账务处理，正确反映财务结果。（2）违反医保政策发生的结算差，应及时追究责任人，由责任人赔付。

5.信息管理系统的培训。信息管理系统涉及到医院业务开展各个层面的管理控制，每个岗位、部门不同的操作权限，实际上是业务流程的控制环节及信息的访问限制，各权限设置不能交叉，权限不能转授于不相容职务者。同时要加强学习，确保信息系统控制有效、信息安全。

（三）建立成本核算制度

建立医疗服务成本的核算管理制度，应将成本目标、核算方法、成本控制方法与职工充分沟通，保证全部职工目标一致、措施得当，重点确保安全、降低消耗、控制支出、挖掘潜力。对公共卫生服务应将重点放在公共卫生经费的使用产出效果评价上，在达到预订的目标效果基础上降低支出成本。医疗成本节约、公卫资金使用效果的提高应与个人收入挂钩，以调动增收节支、提高效益的积极性，推动医院经济管理水平的全面提高。

（四）实行全面预算控制

预算管理，是国家对乡镇卫生院财务管理的重要措施，全面依法预算的编制是国家对乡镇卫生院的明确要求，是乡镇卫生院组织收入、实现支出的年度法定依据。乡镇卫生院应将批准的预算指标进行层层分解，从横向和纵向落实到内部各部门、各环节、各岗位，形成部门、岗位预算执行责任体系，同时应考虑业务周期性、时限性因素将年度预算细分为季度、月度预算，实施分期预算控制。财务部门应加强与预算执行科室的沟通，运用财务信息和其他相关资料监控预算执行情况，采用恰当的方式及时向领导层和各预算执行部门报告和反馈预算执行进度、差异及其对预算目标的影响，促进预算的实现。对预算的执行应坚持公开、公平、公正原则建立考核制度，切实做到奖惩分明。

（五）加强对下属站、点的财务管理

对下属站、点的财务管理流程进行全面监管，建立财务一体化管理模式，对财务收支、资产管理落实责任制度，保证财务收支规范，资产安全。

（六）建立财务管理制度设计评价制度，执行审计监督制度、责任追究制度

财务管理制度的设计有一个不断完善的过程，随着环境的变化，新业务的开展，均应对制度进行优化。同时对制度的执行过程及结果应建立日常的财务管理审计监督机制，并辅以专项监督，明确监督程序、措施。对发现的问题应依性质、严重程度、处理权限及时报告或反馈，落实改进措施，对相关责任人依制度进行处理。

提供疾病预防控制等公共卫生服务及基本医疗服务是乡镇卫生院的基本职能。乡镇卫生院基于职能定位，加快管理目标转型，努力查找财务管理中的薄弱环节，有针对性地完善财务管理制度设计，保证医改资金的高效使用。实行让社区群众受益这一医改目标，同时也有益于乡镇卫生院的长远发展。乡镇卫生院财务管理工作的完善是一项长期的、复杂的系统工作，需要广大卫生系统工作人员，特别是财务人员不断的探索和改进。

第2篇：医保结算业务管理制度范文

（一）预算管理意识缺乏预算执行考核不力

目前大部分目前我国医院编制情况并不能够较好的在调研以及遵循实际的相应制度管理方面进行完成，在实际进行的过程中往往是财务部门根据上级部门规定的格式进行预算的，同时在年末将实际的支出与预算进行比较。对于医院而言无法对各部门的预算以及执行情况进行相应的评估，同时执行情况的好坏也较差奖惩考核情况也无法达到要求，预算管理形同虚设。

（二）成本核算工作实施不力成效不足

由于长期以来医院都是实行大财务管理模式，成本核算中心体系不健全，没有专门职能部门多层次多方位地展开成本管理工作，导致成本核算的结果未能被有效利用。所以新医院的相关的会计制度开始得到广泛的执行后，在成本核算方面确实效果较好，但是就实施效果，无法达到相关的目标，因此对于在医院中实施内部控制的过程中，成本也一直是较大的问题。由此可见，医院的相关主管部门也是无法使用相关的成本数据进行实施，效果也并不好。

（三）缺少有效的医院财务分析与评价

目前最为常见的问题就是我国有较多的医院在实际的实施经济运行的过程中，对于成本并不重视，因此财务人员的工作过程中，呈现出一种重视工作时间的核算上，同时对于医院的资产等进行了相应的关注，但对于医院的实际经营情况并没有较好的得到关注。在财务报告方面也显得并不重视未来的情况，忽视非货币性相关的信息，在这样的情况下，医院在实施决策以及管理的过程中并无法拿到较好的准确信息，这也是目前医院造成经营管理食物的主要原因之一。

（四）财务人员知识结构不够完善素质有待加强

对于医院而言，财务是一个极为重要的部门。对于财务部门而言，在实际工作过程中的工作效果就显得极为重要。在此过程中的关键是医院中财务队伍的实际工作水平。但我国医院往往仅是重视医疗水平的提升，对于财务人员的培训显得并不佳。因此在业务工作增长加快以及工作量较多的情况下，财务人员无法较好的进行监督的相关工作。

二、新形势下现代医院财务管理模式创新的措施

（一）加强医院财务预算的管理

在医院财务预算管理方面，首先应该提高医院对财务预算管理的重视，思想上加强对预算管理工作的认识了解，行为上切实履行财务管理工作上的责任，大力推进财务预算管理工作的合理有序的进行，全方位构建和完善医院财务预算管理工作体系。其中，医院预算管理工作主要表现在收入预算和支出预算，为了科学、合理、真实的编制收入支出预算，按照国家医疗部规定的医疗收费项目，会计人员合理地进行业务的计量计算，确保医院的社会效益和经济效益平稳较快有序的提高。

（二）加强对现金管理的重视

衡量一家企业经营质量的标准主要表现为企业对现金流入量和先进流出量的控制和监管，加强医院对现金管理的重视，往往在很大程度上，决定着医院的生存和发展。因此，医院的财政部门应该加大对医院财务的管理工作，使医院大大小小的经济活动都有理可循，各项资金掌握在预算范围内，规范、安全、有效的确保医院财务管理的资金运作。

（三）加强医院财务管理制度的建设

在现代化发展的激流中，各大医院纷纷卷入激烈的市场竞争。面对如此大的市场压力，各大医院纷纷开始对医院财务管理制度的加以重视。首先，医院管理层要强化医院财务管理机制的完善工作。其次，财务管理人员应该完善财务管理工作理念和要求，弥补财务管理工作链条上的薄弱环节，根据医院制定的财务管理制度，切实保障医院的良性发展和有力运行。

（四）提高财务管理的认识水平

在变化莫测的市场背景下，各种供需关系的变换，使每个医院的经济利益都存在着不确定性。因此，在平时的工作中，要加强对会计专业人员的人才培养，学习专业的会计知识，财务管理知识，事业单位的有关规定以及会计人员的职业道德的规范等等。医院应充分利用会计手段，合理进行控制与评估经营过程中的财务风险，然后根据市场经营的特点和风险因素，能够做出合理有效的风险预测。

（五）完善医院网络化建设

实行医院财务管理网络化是对传统管理模式的重大突破，是医院财务管理信息走向科学化、标准化和精确化的新方法，是提升医院财务管理工作效率的基础。完善医院网络化建设是其实现此目标的最根本任务。要做到这一点：首先应依托医院财务管理网络化平台实现药品及医疗服务价格统一结算，及时准确入账；其次，运用计算机自动统计医院数据，采用基数定额法根据相应的病床数、床位收费标准及病床使用率等进行此项工作；其三，运用较为先进的财务核算软件对各科室及医院的年、月、季成本和收入进行相应的核算和对比，制定出各科室的考核指标；最后，医院财务人员通过相应的财务软件分析，结合医院现有的资源分布及经济承受力科学的为医院投资决策提供支撑。当然，完善医院网络化建设还应该做到加强财务分析管理工作，这点是此方面的重点创新内容之一，通过将相应的财务分析软件应用到医院财务管理中去，一方面通过分析医院现有的财务状况可以对医院的整体财务状况进行了解，有利于医院整体经营，另一方面通过软件预测结果可以为医院各项财务决策提供有力依据。

（六）加强医保资金的管理

新医改政策中对于城镇职工、居民及新农合医保政策扩大影响深远，作为乡镇医院而言，加强医保资金管理尤为重要。为此，我们可以做以下努力：首先，做好定期对账工作，医院相关财务管理部门应按照患者的各项信息建立相应的费用结算报表，财务部门应对此金额进行核算，与审核部门进行定期核对，保证医保资金账目上的一致性；其次，做好医保资金的监督及审核工作，提倡专款专用，医院财务管理人员应针对每月、每季对各个科室的医保资金进行核对和总账，防止不必要的医保资金挪用现象，确保资金安全；最后，不断提升医保资金的使用效率，通过简化医院医保结算流程等方式，让医保结算效率显著提升，最终达到提升医保资金利用率的目标。

第3篇：医保结算业务管理制度范文

[关键词] 门诊患者；医保持卡；实时结算；财务内部控制

[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市医保定点医疗机构于2010年全面实施门诊患者医保持卡实时结算，医保持卡实时结算可以有效缩短医保患者费用报销周期，减轻患者直接经济负担，是一件惠民的好事。由于医保持卡实时结算需要由医院先期垫付除患者自付部分之外的费用，然后与医保部门结算，这个过程会对医院资金、财务管理带来改变，财务部门需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务[1]。为了保证医保门诊持卡实时结算过程中的资金安全，采取针对性财务内部控制是十分必要的。

1 医保持卡实时结算的账务处理流程

1.1患者挂号收费

医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付2元，由医院垫支，各种检查治疗费、药费等医疗费用，按医保政策分解，医保基金支付部分由医院先行垫支，挂号及收费处每日终了将当日垫支的医保门诊实时结算款进行汇总，出具门诊汇总日报表，并上交至财务科出纳。

1.2 医保持卡实时结算款的财务挂账

财务科出纳根据门诊日报表所列的门诊持卡实时结算金额记入应收医疗款明细科目―应收医保门诊持卡实时结算款。

1.3 数据上传及申报

每日终了，收费处经审核无误后由专人将当日发生的医保门诊持卡实时结算垫支款上传至医保管理中心，并在不超过20个工作日内进行数据申报，同时一并上交纸介质申报报表至医保管理中心。

1.4医保机构审核并通知银行支付款项

医保管理中心接到医院送达的申报表后，在30个工作日内审核完毕，并将通过审核后的医保实时结算款项通知银行付款，同时在医保系统中提示款项已支付。

1.5 医院收到拨款

一般情况下，医保管理中心付款通知下达7个工作日内医院将接到银行发来的收账通知，财务部门根据通知单所列金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。

1.6 医保结算款的核对及差额处理

财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项与所申报数额进行逐笔核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况作出相应的账务处理。

2 医保持卡实时结算的财务风险

2.1医保持卡实时结算款挂账金额的准确性

医保持卡实时结算款是根据门诊日报表中列明的医保持卡实时结算垫支金额进行挂账处理，其主要依赖于医院信息系统汇总的日报表数据，其可能存在的风险主要有：（1）系统出错。计算机系统出错可能造成门诊日报表中数据不准确，出现重复或漏记账的现象。如打印门诊日报表时某个收费员正在进行收费操作，则此收费员收取的该笔款项很可能不能汇总到当日的门诊日报表中，也不能汇总到次日的门诊日报表中，从而造成漏记账现象。（2）收费人员出错。由于收费人员责任心不强等因素，可能导致医保持卡实时结算数据的出错。（3）财务制单出错。财务制单出错直接影响医保门诊持卡实时结算款明细科目的准确性。

2.2 数据传递风险

医保持卡实时结算数据通常是每日终了由专人进行数据确认上传，定期进行申报，并将申报的数据连同纸介质报表同时报送医保管理中心，其传递过程中主要风险有：（1）医保网络故障。网络故障导致数据传输失败或数据传输不全，造成医保持卡实时结算款项的丢失。（2）申报与传输的数据不一致。数据传输及申报时未仔细核对，或操作不当造成申报的数据与传输的数据不一致，容易造成医保持卡实时结算款项延期支付甚至拒付。（3）数据传递不及时。申报及报送的不及时性直接影响资金的回收。

2.3 计算机硬件故障导致的财务风险

医保门诊持卡实时结算程序是通过医院计算机网络完成的，当某台计算机出现突发性故障导致正在操作的医保持卡实时结算的款项无法分解或无法充分完成结算时，可能使得上传的数据发生紊乱及财务记账金额的不准确性。

2.4 回款风险

医保门诊持卡实时结算由医院申报至医保管理中心，由医保管理中心审核后，通知银行对各单位进行款项划拨。在医保结算款审核及划拨过程中的主要风险有：（1）审核出错。医保管理中心审核遗漏，造成款项漏拨现象。（2）审核回款周期过长。医保管理中心审核滞后以及回款的不确定性等，导致款项延期支付，影响财务资金周转。（3）款项划拨出错。医保中心或银行出票时混淆回款单位，致使医保持卡实时结算款的延期拨付或款项丢失的现象。

2.5 医保拒付风险

拒付是医保定点医疗机构普遍面临的问题，阮圣陶认为在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展、影响医患关系以及构建和谐社会最为突出的矛盾和问题[2]。究其原因，未严格执行医保实时结算基本政策及人为因素等导致医保拒付的发生，如超医保药品目录限制、单次开药超量、累计开药超量、不合理用药、不合理使用材料检查治疗、分解收费、申报项目与实际应用项目不符、申报数量有误等。这将直接影响医院的款项收回，造成财务损失。

3 医保持卡实时结算的财务内部控制措施

3.1 财务记账的控制

（1）建立明细账。为了加强对门诊患者医保持卡实时结算款的管理，在应收医疗款科目下建立应收医保门诊持卡实时结算款明细账，用以反映医院医保门诊持卡实时结算垫支款的资金往来及结存情况。（2）加强对门诊日报表的管理。门诊日报表是医保持卡实时结算的源头，是每笔结算款的集中体现，对其加强管理是十分必要的。首先，按时打印。规定挂号员及收费员于结算当日必须打印出医保门诊持卡实时结算日报明细表，班组长（或专人）每日打印出门诊持卡实时结算日报汇总表。第二，加强核对。收费员打印出的个人门诊日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数与系统明细账进行核对，班组长（或专人）对个人上交的日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数进行汇总，与日报汇总表相核对。第三，及时传递。核对无误后的日报明细表及日报汇总表应于当日进行上交传递，收费员上交日报明细表至班组长（或专人），班组长（或专人）上交日报汇总表至财务出纳。应本着“当日事当日毕”的原则，做到一日一结，结款清楚，传递及时。（3）及时准确记账。财务制单人员根据医保持卡实时结算门诊日报汇总表填制记账凭证，将医院垫支款记入医保门诊持卡实时结算明细账中。要求当日收取的日报表当日制单，并保证账账、账实相符。（4）加强复核。财务部门增设医保持卡实时结算复核岗，复核人员对医保门诊持卡实时结算垫支款的往来、制单等进行仔细核对，防止错账的发生。

3.2数据传递的控制

医保持卡实时结算通常做法是，“完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。上传和对账的操作一般由专人在医院端业务组件中完成，完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保操作人员通过医院端业务组件查看上传情况，并进行对账处理”[3]。完成数据的上传和对账后，应及时进行数据申报及传递，便于医保管理中心及时审核和拨款。

3.3 系统故障时的应急控制

医保门诊持卡实时结算信息系统是与医院HIS系统紧密衔接的，若HIS系统发生故障，医保门诊持卡实时结算信息系统将无法启动。

首先，针对医院HIS系统可能发生的故障问题，应制定医保持卡实时结算财务部门安全应急预案。当故障发生时，立即采用门诊手工收费程序，收费员按照实际发生的费用金额收取全款，并开具手工票据。待系统恢复使用后患者可凭借手工票据及医保卡至医院收费处进行电脑重新收费，打印电脑票据，手工收费与电脑收费的结算差额以电脑收费金额为准，实行多退少补。重新开具的医保持卡实时结算垫支款连同当日发生的垫支款一同上传，并按规定进行核对。

其次，加强与系统软件服务商的沟通，保证第一时间修复系统，并制定数据及时备份的措施，确保系统故障时数据不丢失。

3.4 回款的控制

财务部门指定专人逐笔核对医保持卡实时结算回款情况，与应收医保门诊持卡实时结算款明细账进行核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）未支款挂账。未超过正常回款期限且医保系统未显示支付的款项，财务继续挂账，并随时关注。（2）支而未达追索。医保系统显示已支付的款项，检查款项是否到账，未到账的款项应及时与医保管理中心或银行沟通，防止漏拨少款的发生。（3）超期未支核对。超过回款期限且医保系统显示未支付的应收实时结算款项，应及时与医院医保部门沟通，由医院医保部门协商医保管理中心，分析是否存在漏传或上报不成功的现象。

3.5 拒付款的控制

出现医保实时结算拒付款时，应分析每笔拒付的原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）可索回拒付款，力争索回。因系统故障等非违反医保政策的原因导致医保拒付款的，告知医院医保部门，由医院医保部门沟通医保管理中心，争取款项的追回。（2）无法索回的拒付款，按规定进行账务处理。属于违反医保政策并经与医保管理中心沟通后确认无法追回的拒付款，应及时上报医院，并按财务规定记入“坏账准备”科目。

3.6 对财务人员的控制

财务人员在医保持卡实时结算中有着举足轻重的作用，是医保持卡实时结算能够顺利实施的关键，所以必须加强对财务人员的控制。（1）加强制度建设。结合医保政策制定切实可行的医保持卡实时结算财务管理制度，并不定期检查制度的执行情况，对发现的漏洞及缺陷及时整改。（2）建立人员培训机制。加强对财务人员的业务培训和责任心教育，提高财务人员的职业素质，是做好医保持卡实时结算的有力保证。一是组织培训。结合医保政策学习医保持卡实时结算财务管理的规章制度、业务流程等。针对医保门诊持卡实时结算工作的重点、难点问题，聘请有关专家做专题培训，或者请院内经验丰富的相关人员给与培训指导。有条件的医院可以有重点、有目的地组织一部分财务人员到相关单位参观学习，学习借鉴其他医院的好经验、好做法，回来后相互传授，一起学习，共同探讨，做到“以点到面，共同进步”。二是加强考核。把财务人员学习培训纳入医院整体继续教育体系。成立由主管院长、财务科长等组成的监督考核小组，制定落实财务人员学习培训计划。把参加学习培训情况纳入年终考核，对于完成学习目标较好的个人予以奖励或作为评优选先的参考之一。

4讨论

实施医保患者门诊就医持卡实时结算，对医院内部财务管理提出了一些新的要求，实行有针对性的财务内部控制措施能防范财务风险，保证医院财务安全。邵菲等[4]把医保患者费用结算中的风险作为医院潜在财务风险的一个主要方面，提出针对医保患者费用结算中风险这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。

结合本院实施医保持卡实时结算中的具体实践，财务部门从结算款挂账、数据传递、硬件系统故障、回款、拒付等5个方面分析了存在的财务风险，并针对性提出了财务内控措施，通过一段时间的实施，基本杜绝结算款挂账差错；使数据传递及时准确；当硬件系统发生故障时，充分发挥应急预案作用；回款周期缩短1个月左右；拒付金额减少50%以上。笔者认为这些措施的实施，有效缩短了资金挂账时间，提高了资金周转率，降低了财务风险，基本达到预期效果。

同时，我们应该看到，实施医保患者门诊就医持卡实时结算是医院一项长期的工作，要真正做到既方便患者就医，又保证医院利益，不仅仅是财务部门的事情，需要临床科室及医务人员、医保管理部门及人员、医院管理者等共同协调，把财务风险作为一个主要抓手，完善管理制度和协调机制，把好事办好。

[参考文献]

[1]周燕颍，朱秀.医保持卡实时结算管理中的难点与举措[J]. 中国病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效减小医保拒付风险[J]. 医院管理论坛，2010，4（27）：30-31.

[3]宗静，张向峰，段丽萍. 定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J]. 医院管理杂志，2010，30（17）：43-44.

第4篇：医保结算业务管理制度范文

1 医疗保险制度现状

随着新医改政策的全面出台，医疗保险制度改革会不断加快和进一步深入，医疗保障体系也会更加完善，实现全民医保已指日可待。同时，医院将面临医保部门更强的监管。在这种历史机遇下，在“医、保、患”利益三角关系中，医院医保信息的工作至关重要，也更加艰巨。

随着医疗保险制度改革的推进，医院也正面临一些新的情况和问题，传统的医疗体制模式被城镇职工基本医疗保险信息系统的建立所取代，对医院医疗服务提出了更高的要求，同时医院也面临着信息化建设和管理的新问题，为了适应医疗保险改革发展的需要，应该采取有效的措施促进医疗机构医保信息的发展，这是一个需要深入研究的问题。

2 医院信息化的重要性

伴随医保制度在我国的深入发展，参保人数逐年增多，实施联网结算的医保机构也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趋完善，管理的内容呈现出精细化的要求。在进行费用结算及信息传输的过程中，对参保人员的就医费用进行计算机审计或者人工审计，防止出现不合理的行为，对此要进行监督管理，促进对就医患者的管理深入到每一个环节。所以，完善的医疗保险信息系统的建立对于提高我国医保信息系统的管理是非常重要的。

随着信息技术的迅猛发展，国内许多医保系统都实现了计算机化管理，但如何能够将医院信息系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，是迫切需要解决的问题，医院的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医流程，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便快捷。

随着医疗保险体制改革的进行及日益完善，越来越多的人参与到其中，促使医疗保险的种类逐渐增多，在偿付的质量和速度方面也极大的高山，基本达到准确、及时的偿付要求，进行医疗保险业务的计算机网络化管理也势在必行。

3 我院医保信息系统的具体要求

对于整个医疗保险系统而言，医院系统是最为重要的一个环节，要进行二十四小时的结算服务，这样才能保证系统的正常运行。

3.1 数据的安全性

数据对于医保结算的起着决定性的作用，因此需要保证数据的准确与安全，这就需要配置专门的医保服务器，实时对数据进行备份，如果医院或者医保中心的网络出现故障时，就可以保证数据的安全性，在医院或医保中心网络恢复正常使用后，可以将备份数据同步上传到医保中心系统中。作为医院来说，必须配备UPS，这样就可以保证突然断电或者电源不稳定对医保数据的安全存储的影响。

3.2 系统的可靠性

因为医保系统所面临的社会保险领域，因此，系统的任何失误都有可能导致严重后果的出现，系统必须保证稳定的运行才能保证社会保险业务的运转，所以系统运行的可靠性意义深远。不间断的、准确的数据传输和存储也就十分的重要了，为了保证整个系统高效、安全、稳定的运行，就需要具备一个强大容错能力的平台系统，例如在主要部位配备备份保护措施，在网络传输过程中采用容错连接，一旦网络部件或者通信出现故障以后，不管是管理员知不知道问题的所在，系统都可以立刻自动对数据传输进行路由的重新选择，以此来保证数据传输的可靠性。

3.3 系统的及时管理

对于所有的医院终端而言，都具有其特殊性，要保证患者能够随时在终端进行消费，这就需要医院必须实时对网络活动进行管理与控制。要求系统管理员在不改变系统正常运行的情况下，可以随时对网络进行修改，可以通过网络控制任何物理位置的网络设备。

3.4 系统的扩充

目前，参加医疗保险的人数越来越多，原有的系统网络结构已经很难承担日益增多的参保人数，要对系统结构进行扩充，这样才能满足不断增加的任务负载及用户需求。对于硬件系统来说，要具备可升级性，如果需要的时候，可以增加新的计算机设备连同原有的计算机设备同时进行工作，这样就可以有效的提高系统在业务处理方面的能力。

3.5 与医保中心及时沟通

由于医保系统是一个庞大的网络系统，对于医院端而言，也难免在管理过程中出现个别数据错误的现象，一旦数据上传，医院系统管理员也就没有权限再对数据记性修改了，如果需要对数据进行更改，就需要与医保中心进行沟通，避免由于数据错误造成患者就医治疗出现问题，因此要通过沟通来保证医保数据的正确性。

4 我院医保信息系统结构

我院信息系统采用Clent/server结构，服务器采用IBM服务器，以Microsoft Windows NT Server为网络操作平台，配以Microsoft SQL Server等数据库管理系统，以快速以太网作为通信基础。客户端为PC工作站，采用windows XP操作系统，工作站采用我院自行开发的HIS医院信息系统，在软件使用过程中结合医院实际和医保的相关规定，逐步完善切合医院的信息管理系统，使医院信息系统，建设成为一套以提高病人服务的医疗质量为中心，为实现人、才、物计算机网络化为主的新型管理模式。

4.1 通过城域网，医保中心和医院实现联网

将前置服务器配置在医院端，这样医保中心就可以与医院实时进行数据的交换，交换数据主要是通过中间层DLL接口来完成的，一般采取实时数据交换和定时刷新数据交换结合的方法进行，医保中心提供收费相符、政策参数及病种信息等，医院通过对照，及时进行更新，定时进行交换。

4.2 医保业务流程

医保患者与普通患者在结算流程方面存在大的却别，医保患者主要是以来医保中心结算业务进行结算的，然后医院与医保中心对结算数据进行比对，保证数据的一致性，也可以消除由于不确定因素造成的数据不一致的现象，保证患者就医费用的准确性。

4.3 医保信息系统功能

1）挂号、门诊收费：对医保病人的身份进行验证和确认。然后对挂号及门诊诊疗的项目进行上传，通过系统回复结果，确认是否打印收费收据以及结算清单等。

2）住院登记：首先病人要完成HIS端住院登记，然后通过系统将病人住院登记的信息上传到医保中心进行确认。

3）出院结帐：在病人出院之前，要将病人出院的日期及诊断上传到医保中心，通过医保中心结算，在医保端及HIS端做出相应的出院处理，最后打印收费收据及结算清单。

4）费用上传：门诊医保病人和住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心。未能上传的明细记入日志文件，以便及时分析上传失败的原因。

5）每日明细对帐，每天与医保中心进行明细费用核对，明细包括交易记录库、门急诊与大病挂号库、门急诊与大病收费库、出入院库、住院费用明细库、出院诊断库、细分明细库。项目包括医院药品明细、医疗服务设施明细、诊断治疗项目、一次性材料等。

6）审批业务：如果存在特殊或者转诊转院等业务的时候，要经过审批。所说的特殊业务主要是指需要经过医保中心审核同意之后，才能将费用列入到医保范围内的业务项目，涵盖检查、治疗及用药等方面；转诊转院指的是外地就医，关系到外地就医的费用报销等事宜。

7）字典维护：按照医院的实际情况，要保证医保中心与医院的疾病编码、诊疗项目、药品类别及收据项目类别向匹配，需要建立其对应的字典，平时要对字典进行维护，宝货删除、修改及增加等项目。因为关系到医保中心和医院结算的准确性以及病人的切身利益，因此必须要准确。

8）统计上报：根据单位时间，一般为一个月，要将各类医保病人的结算单据绘制成报表，上传到各级医保管理机构，以此来保证医保费用的支付，要对双方的报表进行核对，保证其准确性。

9）医保拔付费用和拒付费用管理：强化对医保拨付费用的申请及实际拨付、缓拨及拒付费用的登记与管理，尤其是对拒付费用更应该加强管理。

5 依靠信息平台，强化医保管理

1）政策宣传。就医院而言，要加强医保知识的宣传，不断提高义务人员的医保管理知识以及相关素养，不断增强医保管理工作的基础。

2）完善医保信息管理系统。目前，我国的医保政策具有复杂性特点，管理机构也比较多，加参保的人员待遇类型复杂，因此，要求医生甚至是病人都需要对每一条医保政策进行了解和掌握，对各种药品及诊疗项目的适应症、自付比例及限额等医保属性都要了解。一旦出现问题，要么是医保中心拒绝支付，要么是病人多付。要对这一问题进行解决，需要借助信息系统进行辅助。

① 药品和诊疗等项目管理。必要要通过信息系统在一些医疗环节对患者进行药品控制、收费项目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也体型医务人员做出适当的调整。

② 费用管理。这是和医院的经济效益直接相关的管理项目。需要医院财务、医疗及信息管理等部门进行合作完成，就管理而言，主要分为已结算费用和未结算费用。针对未结算费用的管理，主要是从住院病人在住院期间的费用管理。医院要每天提供给住院病人费用清单，收费透明度提高。此外，还要建立医保病人预交款预警机制，对于拖欠费用的住院病人发出警示，这在很大程度上可以降低医院的经济损失。对于已经结算的费用要以月为单位进行上报，包含拒付费用的管理，上报以报表的形式完成。还要定期对拒付费用进行原因分析和统计，加强管理，降低拒付费用出现的概率。

6 医保信息化管理体会

自我院实施医保信息化管理系统以来，以医保中心、医院医疗、物资、财务就及信息等部门的各项功能都在不断的完善，日常工作中，体现出以病人为中心和以人为本的思想理念，就医的流程得到有效的优化，结算的手续简化，方便了患者就医，适应了医疗改革发展的需要。此外，医务人员要熟悉各项医保政策，要明确诊疗选择与费用报销之间的关系，防止相关医疗纠纷事件的发生。就医保管理人员来说，要充分利用信息系统，有效的协调院内各部门和医保管理部门的关系，以此促进我院医保管理工作的顺利进行。

1）认清形势，转变观念，加强学习。医保作为近些年出现的一个新生事物，经验相对欠缺，和之前的公费医疗存在较大的差异，也和公费医疗存在直接的冲突，在先进计算机管理的基础上，对原有的手工工作程序及作业方法在一定程度上有所触动，起初，医务人员由于对计算机知识的缺乏和操作的不熟练，导致医务人员产生抵触情绪，影响了医保工作的进行。但是，医保是发展方向，作为医院管理工作而言，必须认清这一形势，转变传统观念，消除抵触情绪，努力学习医保知识，熟练操作软件，适应计算机管理的新模式，保证医保工作的顺利开展。

2）高度重视，完善制度，积极沟通。定点医院作为医保管理的中间环节，起着承上启下的作用，因此也是医保管理的重点，患者和医保中心的利益在很大程度上由医院医保管理水平的高低所决定。所以，对于医院管理者而言，要严格管理、高度重视。按照医保要求，完善管理制度，奖惩分明。如果缺乏有效的管理制度的约束，医保管理就会缺乏生命力，也就不会达到理想的效益。因此，对于医保中心、医院及患者之间还要具有良好的沟通机制，加强部门之间的协调，只有这样才能保证医保制度的顺利实施。

7 总结

上海市城镇职工基本医疗保险制度改革从2001年元旦正式实施以来，我院医保系统从启用到现在的平稳、安全运行的实践表明，医保病人的网络化管理已经成功在我院实现，也受到了上级医保部门的一致好评。然而，由于医保工作是一项复杂的系统工程，还是会存在一些新的问题和新的情况，因此，在今后的工作中还要不断的努力，使我院的医保系统更加完善。

参考文献：

[1]乜雅娴，浅析科学的医院信息化管理系统[J].中外医疗，2011，30（2）：128.

第5篇：医保结算业务管理制度范文

关键词：基本医疗保险；医疗资源；管理人员

基本医疗保险是指针对劳动者建立的一项社保制度，目的在于补偿这部分人群由于疾病造成的经济损失。现阶段的基本医疗保险管理中面临着一系列的问题与困难，加强管理策略的创新，提升整体管理水平已经迫在眉睫。

一、基本医疗保险管理中存在的问题

1.医疗资源配置不合理。我国人口数量多，分布广泛，但是医疗资源的配置明显失衡。先进的医疗资源集中分布在经济发达的城市地区，其他地区的医疗资源明显匮乏，导致了城市人群对医疗有着极强的依赖性，过度用药、盲目用药，浪费现象严重。相对地，医疗资源匮乏的地区条件差，药品缺乏，只能治疗一些简单的疾病，稍严重的疾病就要去城市就医，不仅给患者提高了就医难度，还延误了病情。

2.监管体系不健全。现阶段的医保体系缺少健全的监管机制。虽然大部分企业能依法为员工缴纳医疗保险，但仍旧有些企业没有执行国家规定，员工自身对医疗保险也缺乏一定的认识，并不会主动办理，导致在出现疾病时只能自己负担，加重经济负担与精神负担。还有些人员利用医保漏洞，频繁购买药物，再将购买药品卖出，从中谋利。另外，一些医疗机构用药、诊疗不合理，影响医疗管理的正常秩序，把为人民服务的福利制度变为谋取不正当利益的手段。

3.专业人才缺乏。医疗保险管理涉及到很多方面，包括医疗体系、国家政策、疾病治疗和保险行业等，因此医疗保险管理中的人才需要掌握多种知识。现阶段中任用的人员大多只是专项人才，只擅长一种领域，制定的制度容易与实际脱节，缺乏有效性与科学性。

4.管理人员水平低。随着参保人员数量的增多、参保方式的多元化，医疗保险管理的工作也愈加复杂，对管理效率的要求也进一步提高，逐渐提高管理工作的信息化是大势所趋。但大多数管理人员水平不达标，工作效率存在差异，对政策的理解也不尽相同，造成工作行为失误，影响业务办理效果。

二、基本医疗保险管理提升策略的创新探究

1.整合医疗资源。政府部门应当合理配置医疗资源，改进不发达地区的医疗状况，加大投资力度吸引优秀人才，对愿意在这些地区就业的医疗工作者提供丰厚的物质回报，建设专业的医院等。另外，基本医疗保险管理部门将医保结算与医保核算进行精细划分，医保结算负责平常的报销，医保核算对其监督，相互协调与配合。

2.完善管理标准。有些医疗机构与个人勾结，利用医疗保险的漏洞从中谋利，政府部门应针对这种现象制定严格的管理措施，对扰乱医疗保险实施的行为给予严厉打击。另外，对于已经出台的管理制度，对违反标准的行为提高重视，加大打击力度，对违规操作、非法报销的行为严厉处罚。对不同级别的医疗机构设置不同的权限，建立诚信记录，将恶劣行为记录在案。

3.完善监督体系。针对医疗保险管理，不仅要监控医保人员的信息登记、费用缴纳和费用报销等行为，还要定时考核医疗机构与定点零售点，制定完善的考核体系并与绩效进行结合。根据科学、完善的制度对监督中发现违规行为的机构进行处罚，设置与医疗部门独立的、专门的监督管理机构与人员，将医疗机构的基本医疗保险工作客观、真实地反映出来，提高医疗保险的管理规范化。

4.加强管理队伍的建设。由于整个社会对医疗保险管理水平要求愈来愈高，相关人员需要具备较高的专业技能与完善的知识储备。熟悉国家出台的医疗政策，对基本医疗保险制度有着深刻的了解，有着高度的纪律性，降低行为的随意性与自由度；具备专业的医疗知识，特别是一些医疗保险管理中的行政岗位人员与制定制度的管理层，切实贴合基本的医疗。为进一步增强队伍的综合素质，应定期与不定期开展业务所需技能、医疗知识和服务技能的培训，建立统一的考核标准，对其中表现优异的人员进行物质奖励与精神奖励。

5.提升服务水平。基本医疗保险的服务对象广泛，关系到广大人民的切身利益。人们在面对疾病时一般会产生畏惧心理，医疗代价的提高更加重了人民的负担，因此人民对于医疗保险的需要是现实又迫切的。医疗保险管理人员要努力提高自身的综合素质与服务能力，积极了解人们的切实需要，营造和谐的服务氛围。

总之，我国的医疗保险管理水平与我国社会的发展程度密切相关，对医疗保险的管理产生影响的因素众多，特别是市场化需求、人口老龄化和疾病种类增多等。我国应加强基本医疗保险管理提升策略的创新研究，整合利用现有资源，加强人员专业技能的培训，真正让参保人收益。

参考文献

[1]时静.浅析提升医疗保险档案管理水平和服务能力的具体策略[J].管理观察,2015(34).

[2]胡鹏.城镇职工基本医疗保险收支平衡测算及发展策略--以大连市为例[J].东北财经大学学报,2015(6).

第6篇：医保结算业务管理制度范文

关键词： 医院； 财务管理； 措施； 分析

一、医院财务管理中存在的问题

医院的规章制度是保证医院财务管理顺利进行的一项重要工作体系，也是规范医院经济活动的基础，现在正在实行的医院管理制度都是很久以前制定的，并没有根据社会发展要求作出改变，只是在做法律的球，由于制度不规范在管理方面就会有许多漏洞，具体实施也会有困难，所以在医院管理制度上管理人员应考虑全面。下面是目前医院财务管理中出现的问题，现罗列以下几点。

（一）管理制度规章不全面

在医院财务管理制度方面应把具体的实施步骤都详细罗列出来，在实施的时候就按照规定好的规章制度办事，在医院财务管理中制度的重要性是不可缺少的，要根据社会发展来制定规则，现在的一些医院由于制度不完善有许多制度与实际情况并不是很符合，在管理方面还需要加强规则的制定，以防在出现重大财务问题时各部门人员只会推卸责任，没人为事件负责。所以在制度方面需要仔细客观的制定规则以免带来不必要的损失。

（二）财务管理人员业务素质低

由于许多员工并没有受过专业的培训，所以在业务上的工作不是很精通导致管理不符，又因为医院的人员都比较单一，擅长的都是医学专业知识，在这方面应该多培养复合型人才，加强人员在财务管理方面的业务知识。财务管理对医院的影响不仅仅是对经济状况的改善，同时从经济方面也能判断出医院在业务经营中所存在的问题。

（三）资金预算问题

资金是每个企业运转的必要条件，在医院中也是一项重要的工作，整个医院对于Y金完善的制度的工作是重点，在随着社会技术的增长，医院中的一些医疗设备都是比较先进的仪器，在资金预算中的数额占比是比较大的。在医疗设备不断更新下对于旧的设备该怎样处理也是一个比较重要的工作，在医院的项目发展越来越多的情况下，资金的流动也比较大，在这方面不严格把控会导致在财务管理中出现错账和漏账的情况，而预算也是一个公司运转所必备的项目，将医院一年的项目各种任务计划包括资金等都需要对其进行预算，但是目前有很多医院对预算这项工作并不重视导致在一些账单上会出现预算差错，不合理的预算会给医院带来经济损失。

二、如何改善医院财务管理中出现的问题

在目前的财务管理制度中一些制度并不明确，在医院财务管理方面要与时俱进随着社会的发展而进步，完善制度运用科学的手段进行财务管理。下面将从医院财务管理方面上存在的问题进行详细分析。

（一）强化医院成本管理

医院在财务运行状况中的成本核算是非常重要的，在这方面应该对医院的各种医疗设备进行加强管理，比如设备、维修费、办公费、材料费、工资等按实际情况进行分配，做到分配合理保证对分配的合理性，这样不仅能调动员工的积极性还能完善财务管理的规章制度。

（二）适应社会发展做好财务分析工作

在对财务管理工作中存在的问题进行整改时要跟着社会的发展对医院财务管理制度进行分析和完善，从医院的人力、财力等方面进行具体分析，从实际情况中掌握成本和效率之间的关系，有利于了解医院财务运行状况。做好财务分析工作不仅能跟随社会发展一起进步，同时也对医院制定制度措施有一定引导功能。

（三）加强财务管理人员的业务知识

要提高财务管理人员的业务知识就必须要对其进行专业的培训和宣传教育活动，不断提高医院财务管理人员的自身素质和专业业务知识水平。另一方面也可以从员工中培养专业人员，培养对财务管理方面有一定知识和研究的人，这样不仅能给医院节省医学专业的人才还能提高对财务管理的效果和质量。在财务分析过程中对医院财务的指标也起到了巨大作用。

（四）强化市场分析调查工作

要对医院管理工作有所提升需要对其进行调查分析，要掌握当下市场的走向和相关制度的分析要点，结合医院自身的实际情况对调查的信息进行整理，强化医院管理的体系，医院管理层要对财务管理作改变首先需要对医院的资金了解透彻，同时也要考虑医院在人力、成本、是否符合改进要求，需要考虑各方面的影响。全面的财务分析不仅能给管理人员的决策带来理论依据也有决定性作用，所以需要建立完善的医院管理系统模式来对管理工作的的实施起到引导作用。

三、总结

从文章中可以看出在医院管理中还需要继续加强完善，由于现在的医院管理系统体系还不是很明确，在医院财务管理还有许多问题，这些问题都需要在实践的过程中不断改进与完善，促使医院经济的发展也对医院的医疗设备的技术有所提升，只有通过不停的研究分析才能将实践的成效展现出来。

参考文献：

[1]柏亚兰.当前医院财务管理中存在的问题调查分析及措施探究[J].财经界，2013（29）：166，177.

[2]王永珍.浅谈医院药品财务管理存在问题及措施[J].当代经济，2015（35）：58-59.

[3]慕永梅.医院财务管理中存在的问题及措施[J].中国外资，2014（10）：222-222.

第7篇：医保结算业务管理制度范文

【关键词】市场经济；医院经济管理；思考

医院经济管理是医院按照医学科学和经济规律的客观要求，运用经济手段，建立健全科学的管理机构和管理制度，合理使用人力、物力和财力，力求以尽可能少的投入取得尽可能大的社会效益和经济效益的行为。而在市场经济条件下，要想使医院在激烈的市场竞争中立于不败之地，取得“两个效益”双丰收，就必须加强医院的经济管理，把握住医疗市场运行规律，在兼顾医院社会性的同时，通过提高医院运营效率来追求更高的经济效益。

一、当前医院经济管理面临的新形势

1.医保付费逐步取代传统医院收费

随着医疗保险体制改革进一步深化，越来越多的患者加入了社会医疗保险行列，尤其是新农合的快速发展，使城乡居民医保覆盖率达到了95%以上，这就使医保结算中心作为代表患者付费的第三方，具有日益广泛的应用，它通过与定点医疗结构的协议全面规范医院收入的同时，也改变了医院收入来源的方式，即由直接收入演变为预算收入。自此医院收入的多少在很大程度上取决于其服务医疗人数的多少，从而使医院的收入结构已经发生了根本转变。

2.“以药养医”逐步成为历史

以往医院收入大部分源自药品加成，医院的经济管理效益也在很大程度上通过药品差价来获取。然而随着医保政策的改革，国家药品流通体制也在不断规范，《国家基本药物目录》的出台结束了“以药养医”的时代，药品加成收入被逐步取消，医保患者目录外的药品使用也进一步得到规范，如医保结算中心就医保内费用刚性要求的规定。这就要求医院必须改变经济管理方式，将运行效益的提高转移到医院成本控制和潜力挖掘方面，而无法继续在药品差价上找效益。

3.医院间竞争日趋激烈

随着市场经济的发展，医院不再单纯只姓“公”，民间资本逐步渗透进医疗领域，民营医院开始抢占公立医院市场。市场经济这只无形的手引导着医疗市场的变化，并对医疗资源的配置起着决定性作用，过去求医的理念也逐步演变成医疗机构之间争夺医疗市场的战争。公立医院想要生存和发展，就必须适应市场经济的要求，通过不断提高经济管理效益，不断改进服务方式，不断满足患者日益多元化的需求，来提升自身竞争力，从而在市场竞争中立于不败之地。

二、当前我国医院经济管理所面临的问题

1.医院忽视经济核算

社会主义市场经济要求医院要充分利用已有的人力物力，尽可能的优化劳动组织，改善经营管理，从而达到节约和物化劳动的目的。医院成本管理通过其经济效果反映出来，因此无论是现在还是将来，提高医院医疗技术的同时，通过控制运营成本，优化经济核算，从而取得最好的医疗质量，实现最大化的经济效应，成为医院获得竞争优势的重要手段。然而这正是当前医院所没有做到的，故由此导致医院经济陷入困境的同时，又存在大量药品、物质和仪器设备的积压和浪费。

2.医院缺乏“经济责任制”

我国公立医院过去长期处在计划经济体制下，其社会公益性处于主导地位，国家政策和政府指令干预较多。投入不计成本，产出不计效益的经营模式使医院各项建设和技术发展都比较缓慢。同时，由于缺少“经济责任制”，医院各级领导对医院的经济损失不承担任何责任，因此也就不重视加强和改善医院经济管理。如今在市场经济体制下，政府对医院的拨款和补贴日益减少，这就迫使医院必须有效利用市场经济条件下的经济管理办法，不断优化资源配置，降低成本，提高效益，实现医院的可持续发展。

三、加强医院经济管理的途径

1.发挥市场作用，合理配置资源

市场经济体制下的医院想要实现长远发展，就必须在遵循市场经济规律的同时，兼顾医疗卫生机构的社会性和公益性。医疗服务既有别于普通的商品交易，也不同于一般的服务行业。由于医院是带有福利性和公益性性质的公共服务，市场不可能对卫生资源进行合理的有效配置，也不可能对医疗服务进行公平有序的分配。因此市场经济不仅对医院有积极的促进作用，也存在一些消极的负面影响。积极效应包括：促进医疗技术的进步与发展；实现医患双方双向调节；提高了医院经营与经济管理的意识等。负面影响包括：重治疗，轻预防；重经济效益，轻社会效益；扩大了医疗消费差距，影响了基本医疗服务等。要想对所有的卫生资源进行合理的整合和配置，单纯依靠市场手段还不够，还需要通过政府调控和布局，如加强医学科学研究和重点学科建设，运用医疗服务价格调控，提供各种医疗服务供需信息实现对卫生资源的合理分配。因此，医院要充分发挥市场经济作用，在合适的领域利用市场这只无形的手合理引导资源配置，同时也要依靠政府的干预和协调手段，实现社会效益的最大化，即利用市场和政府两只手，两手抓，两手都要硬，达到经济效益和社会效益的双赢。

2.加强成本核算，合理使用资金

（1）增强成本意识

医院管理层要提高对成本管理的重视程度，不仅要培养造就一支政治思想强、经济管理知识丰富、懂业务和医疗卫生服务技术的管理专家队伍，更重要的是要设置独立的经济管理部门，建立相应经济管理制度和运作流程，规范医院各类经济行为，加大经济管理力度，对内部经营管理实施监督，拓展对外合作，强化医院支出的计划性和效益性，发扬艰苦创业、勤俭办院的精神，千方百计降低医疗成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。

（2）建立成本管理责任制

要切实落实各项经济管理措施，就必须建立相应的责任制度督促单位和个人积极贯彻。医院可以通过建立成本管理责任制，将成本控制任务分解到具体各个单位、科室和个人，并与单位科室绩效、个人晋升相挂钩，以此增强全体职工的经营意识，有效降低成本，充分利用资源，切实提高效益。

（3）提高成本效益

医院的资源不是用之不尽、取之不竭的，怎样通过有效的资源使社会经济效益最大化，是医院经济管理的核心内容。成本―效益分析法的运用就正好可以达到这种目的，因此将成本―效益分析法广泛应用于卫生计划和方案的制订，对改善医院的经济管理，促进医院的发展有重要意义。

3.提升服务质量，促进健康发展

及时、安全、有效的医疗是对医疗服务提供方的基本要求。医疗护理质量是医院永恒的主题。为了确保医疗质量和医疗安全，医院上下要树立强烈的质量意识，通过改革，建立严格的医疗质量规章制度和监控系统。通过深化改革，提高服务质量，把“以病人为中心”落实到医疗服务全过程。为了追求经济效益，对不规范的医疗行为，比如过度医疗、滥用药的行为在管理上不作为终究要受到惩罚，是管理层对医院极端不负责任的行为。通过行业质量管理标准化、规范化使运行监督、医院经济管理有章可循。尽快研究制定出入院标准、医疗护理质量标准、诊疗技术规范、用药管理规范，把这些标准纳入日常管理的内容，并作为医院经济管理的依据，从而实现“医院合理投入、医疗低成本、病人低消费、医院合理收益”的新思路。

四、结语

综上所述，医院经济管理的改善是一项复杂且持久的工程，不是一朝一夕可以完成的。因此需要从医院自身实际情况出发，在遵循市场经济规律的前提下，通过对经济管理发展趋势的分析，对医院现阶段各项经验的总结，使医院经济管理逐步走上规范化、制度和和科学化轨道，在实现经济效益与社会效益双赢的同时走上可持续发展的道路。

参考文献：

[1]陈爱斌.如何在市场经济下加强医院经济管理[J].中国医疗前沿，2009（5）：41-42.

[2]王昕.医院的经济管理与成本费用控制[N].辽宁大学学报（自然科学版）.2009（2）：185-188.

第8篇：医保结算业务管理制度范文

一、新时期下的医院经济管理

1．医保付费取代传统的医院付费。随着医疗保险制度改革的深入和逐步推进，传统的医院收费逐渐转变为医保付费，医保结算中心作为代表医患付费的第三方，通过与定点医疗机构相互协商，可以规范医院收入。患者的付费方式由直接付费转变为医保付费，因此医院收入的多少取决于该医院所服务的医疗人头数。尤其是新农合的迅猛发展，医保全国覆盖面达到95％以上，医院的收入结构也就发生了根本性的转变。

2．“以药养医”将不再存在。多年来，医院部分的经济效益来源于药品的加成收入。医院的经济管理效益在很大程度上是通过药品差价获得的。新时期，随着国家药品流通体制的改革，新的医院药品流通规定的，医院的药品加成收入将逐步被取消，医院的经济效益必须由药品加成转到医院成本控制挖潜等方面，强化医院各个运行层面的管理，通过控制运行成本，进而提高经济管理效益。可以说，新医改的出台，使得医院的经济管理无法继续在药品差价上找效益。

总而言之，一个医院经济管理水平的高低，直接影响着医院的经济效益和社会效益，甚至关系到医院在市场中的竞争实力。可以说，新时期医院的经济管理已被视为医院在市场经济下能否生存、发展和立于不败之地的重要基础和发展战略，被摆在与质量管理同等的重要位置。由此，新时期医院经济管理的创新十分必要和重要。只有通过不断创新和探索，才能优化医院经济管理效益，最终促进医院又好又快地发展。

二、新时期医院经济管理创新的途径

1．创新医院经济管理理念。新时期下，对医院的经济管理进行理念创新，树立“优质、低耗、高效”的理念，即用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求，这可以说是医院经济管理的总体目标。这就要求树立效益观念，树立人本主义思想，并增强市场经济意识。新时期医院的经济效益应建立于为患者提供优质的医疗服务之上。通过为患者提供优质服务，增加医院的业务收入，通过有效的经济管理来降低医院的运行成本，而不是游走于规定的边缘，否则医院将陷入发展的困境。

2．建立科学的、规范的经营机制。可以说，新时期下，建立适应现代医院稳定发展的经营机制势在必行。第一，建立经济补偿机制。主要是通过调整医院本身的经营理念、经营策略及各个环节的相互关系来完善经济补偿机制。第二，引入竞争机制。由于医疗市场具有特殊性，应认识到医院参与医疗市场竞争同一般商品市场自由竞争的区别，还要在医院内部各部门、科室之间，在质量保证、技术进步和综合效益等方面，形成必要的经营竞争。第三，建立绩效管理机制。不论物质利益分配或精神激励，都必须通过完善的责、权、利统一的机制，使利益分配制度发挥激励作用。第四，建立经营质量保证机制。医院领导班子应明确质量保证机制的指导思想，提高医院全体人员的质量意识，完善院内经营体制质量管理体系，从而形成和完善质量保证机制。

3．创新医院预算管理。预算管理是医院经济管理的重要手段。所以新时期下要实现医院经济管理的创新，就必须创新医院预算管理。医院编制预算的过程同时也是医院优化资源配置和使用的过程。医院通过科室床位数分配，制定相关的支出定额，通过预算强化各部门的成本管理意识，将成本管理的意识深入到医院每一经济事项。同时，医院预算管理要做到数据准确，对每一个具体项目都有明确的预算，具有较强的可操作性。在规范的流程控制下，医院通过高水平的预算提高各项资金的使用效益和医院的运行效益，不断强化医院的预算管理。

4．推进医院经济管理信息系统建设。新时期下，医院的经济管理信息系统建设是医院从经验管理向科学管理、定性管理向定量管理、静态管理向动态管理过渡的基础，是实现现代化医院经济管理的关键。由于医院经济管理信息系统建设的过程多数部门处于被动状态，对信息技术了解不多，对新事物抵触情绪较大，使得医院成本控制系统建设推进极为缓慢。虽然医院在经济信息系统建设上投入了大量的人力、物力及财力，但是并没有实现医院经济管理和医疗过程的有效结合。比如，固定资产的管理依然分散在不同的部门，卫生材料的流转管理以领代耗，缺乏流转跟踪管理。因此，要以医院的经济管理信息系统建设为契机，加强对药耗的内部流转管理，目前尤其要加强医院固定资产、行政用物资、药品及耗材的管理。同时还要加强医学科学研究和重点学科建设，注重成本效益分析，控制大型医疗设备和基本建设的盲目投入，并制定出相应的成本摊销办法，充分利用和优化资源，以获得最大的投资回报。

5．建立完善的医院经济管理评价指标体系。随着我国卫生事业改革的不断深入，医院的经济管理显得越来越重要，建立完善的医院经济管理评价指标体系以了解成本费用控制的状况就显得尤为必要。建立健全医院经济管理评价指标体系是考察医院经营绩效的基本方法，也是加强医院经济管理和成本费用控制的重要手段与措施。医院管理者和相关工作人员应采取有效措施，加强经济核算，对医院各项工作进行全面的经济管理和绩效评价，并分析和评估成本及费用的增长，从而全面提高医院的社会效益和经济效益，增强医院的竞争力。根据科学性、可操作性、独立性等原则，从经营成本、经济效益、运营效率、患者费用、发展能力等方面设计相关经济管理评价指标，力求能全面掌握和分析医院的整体经济运行情况，从而不断推进和强化医院的经济管理工作。另外，还要注重医院经济管理人才的培养。这就要求不断提高医院经济管理人员的政治思想和专业素质，使之不断完善自己。同时也要求医院重视高技术人才和管理人才的培养，提高医技工作者的积极性和责任感，使其在医院经济管理中发挥主动作用，从而实现最大的经济管理效率。

第9篇：医保结算业务管理制度范文

关键词：财务；医院；管理

一、医院财务分析概述

加强医院财务分析，有利于对非流动性资金以及流动性资金进行科学合理的分配利用与管理。通过加强对医院资产及资金的管理，实现医院资产的保值增值；通过完善财务管理制度，增强医院可持续发展的综合能力。医院财务管理人员应强化责任意识，不断学习财务管理新知识，提升专业能力，这样有助于科学分析医院财务管理工作,并发现工作中存在的问题和不足之处，不断提升判断能力，避免分析失误的情况发生。财务人员在对医院日常财务收支进行分析时，可以利用数据分析医院管理问题，如药品收入占医疗总收入的比重、卫生材料费用占医疗收入的比重、人员经费占业务支出的比重以及办公费、水电气消耗等等，详细全面的数据分析更加有利于为医院领导决策提供参考。

二、财务分析在医院管理中存在的不足

医院固定资产占资产比重较高，但医院在日常经济运行中需要大量流动资金，不少医院流动资金存在不稳定性，存在自行垫付相关医疗项目资金的情况，这给医院资金安全埋下隐患，在一定程度上阻碍了医院发展。由于各级医保结算延迟、考核及扣款等原因，医院自行垫付资金逐渐增多，造成资金周转困难，有些医院不得不向银行贷款来解决流动性资金不足的问题，使得医院长期借款占比逐年增加，导致医院财务结构问题增多。

1.财务管理不全面，风险意识不足

目前，很多医院仍然只是针对医院每年的总资产、总收入、总支出、结余、增减额、增减率及年度成绩等注意事项做出分析，却未能全面执行财务分析指标体系，不能满足医院财务管理的要求。全面财务分析包括经济效益指标、负债比率指标、变现能力指标、费用评价指标及财务管理指标。而对于固定资产的保值增值、资金时间价值、运营资金的利用上缺乏相关财务风险分析机制，存在漏洞，在卫生资源、人才引进等方面都缺乏具有说服力的财务信息。

2.财务分析工作流于形式

医院财务人员往往将算账、记账、报表等工作看作硬任务，将财务分析视为软任务，因此财务人员更注重记账、算账的能力，忽视了财务管理、财务分析、财务预测、决策等方面能力的培养，财务分析工作往往流于形式。长此以往，导致财务人员失去工作积极性，缺乏创新及实践能力，财务工作效率低下。

3.审计机构不独立

现阶段审计人员与被审单位之间的利益密切相关，从而使得内审机构及其人员的独立性较差，无法自主进行审计工作，审计后应采取的相关措施也无法得到有效执行。近些年来我国关于审计机构的设立不断明确，要求医院内部设立审计机构，但很少有医院主动作为，即使有些医院设立了相关审计机构，也很难发挥审计作用。医院管理层对审计机构的了解甚少，重视力度不足，没有将审计工作纳入医院管理体系中，无法有效控制审计风险。

4.绩效考核机制不完善

目前，许多医院仍然沿用行政机关和事业单位的考核制度，没有根据医院的实际情况具体分析，其考核结果不能反映医务人员的工作能力和业绩。一般表现为过分依赖传统的财务指标，却往往忽略了病患对医疗服务的满意度考核；对于医院职工来说，实施绩效管理也给自身的发展提供了良好的前景和预期，因为在绩效工资制度下，付出和贡献会得到有效体现，贡献越大，绩效工资越高。医院逐渐形成讲求效率的工作氛围，提高了医院的服务质量和水平。

三、针对医院财务管理中的不足，提出相关建议

1.完善财务管理制度，增强管理人员风险意识

由于医院流动资金存在不确定性以及医院固定资产占比较高，医院更需重视财务管理工作。医院财务人员应更新观念，不断完善医院财务管理制度，同时要意识到加强财务管理对促进医院的稳步发展的重要作用。医院财务管理人员应将科学的管理制度落到实处，明确职责，在工作时应该严格遵守各项财务管理制度和规定，改善医院财务环境，逐步树立全体员工财务内控管理理念。在进行财务管理日常工作时相关工作人员要相互监督，保障财务管理制度在医院日常工作中能够得到有效的实施。

2.健全医院预算管理制度，优化医院财务管理流程

应建立健全医院财务预算管理制度，主要包括：编制医院财务预算、预算审批、财务预算执行方案以及对医院财务预算进行评价决算等，完善优化医院财务预算管理流程。通过不断提高医院财务预算管理力度，明确预算目标，并严格执行制定的相关方案，对出现的某些情况及时反馈和纠正。通过健全医院财务管理制度，规范医院财务收支平衡，促进医院健康发展。

3.建立医院财务审计机构，严格执行审计流程

为了进一步提升医院管理水平，加强医院内控制度建设，应设立独立于财务主体以外的医院内部审计机构，制定内审工作制度、工作职责、工作规范等，保证医院审计机构具备公平性和独立性特点。医院还应根据自身情况不断完善医院财务审计机构，医院审计工作人员应具备专业技能以及丰富的专业知识，在工作中根据存在的问题不断完善医院审计流程，对医院各项经济活动进行不定期的督查。

4.建立健全医院绩效考核、风险预警等管理制度

为提升医院财务管理水平，应建立健全医院绩效考核、财务风险防范预警等管理制度，对可能存在的财务风险进行防范。财务管理人员应根据医院的财务情况进行详细分析，制定科学的医院财务测评制度。通过财务数据分析发现医院财务问题，并及时制定对应的防范方案。医院应建立完善的财务管理制度，提升工作流程和内容的透明度，以期在一定程度上保障医院财务资金安全，同时要不断改进或优化财务管理系统，并在医院内网上及时公布相关财务信息，提升管理的公开化和透明化，进而保证医院资金安全。

四、医院财务分析的重要内容

1.医院财务分析中的营利能力及偿债能力

新形势下，很多医院顺应国家改革需要进行负债经营。医院财会人员应更加重视流动资产分析，针对医疗服务获得流动资金来评价资金管理方式是否有效。同时，流动资产以及流动负债的比值也反映出医院的债务偿还能力。相对于流动比率来说，速度比率更能够体现出医院的偿还债务能力。资产的负债率就是医院的资产总额与其负债总额的比值。营利能力指标包括医药收入净利率、医疗收入成本率、药品收入成本率等诸多因素。医疗收入成本率以及药品的收入成本率反映医疗支出费用以及药品支出费用对于医疗收支结余量和药品收支结余量的影响，医院财务人员需要密切注意收支结余。而医药收入的净利率则反映了医药收入的净利润，也是医院财务分析的重要指标。

2.深入成本控制分析

成本控制直接关系到医院的长久持续发展，同时也是实现经济效益及社会效益最大化的有效措施。相关研究表明，只有不断强化医院的成本核算、全面分析成本核算完成情况，找到成本核算中存在的问题，核算各个科室之间的差异程度，对医院整体资产情况展开全面分析，按照全面规划，分步实施的原则，把医院会计系统作为基础平台，控制不合理支出，不断降低医院运营成本，实现对医院财务系统管理水平的提升。综上所述，财务管理人员通过加强财务分析，运用科学的方法实施医院财务管理工作，并针对医院财务管理存在的不足改进。医院财务人员通过财务分析可以不断提升医院财务管理规范性。财务人员在管理过程中应关注医院流动资金的稳定性，以有效保障医院各项经济活动正常运行。通过不断加强财务分析，发现医院管理中的一些不足，完善财务管理各项制度，使医院的各项资源得到充分利用，有效提升医院经济效益，降低医院财务风险，推动医院健康发展。

参考文献

1.孙琦.完善医院会计档案管理，做好财务信息管理工作.卷宗，2018(22).

2.赵霞.医院财务内部审计存在的问题及对策.中国经贸，2016(24).