医保基金监管制度精选(九篇)

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第1篇：医保基金监管制度范文

关键词：基本医疗保险；风险；准备金

1研究背景

2012年6月26日，国务院医改办《深化医药卫生体制改革3年总结报告》（以下简称《报告》），全面总结3年（2009年～2011年）以来的医药卫生体制改革。《报告》指出："新一轮医改统筹推进包括基本医疗保障制度等五项重点改革。如期全面完成了3年医改各项任务。"基本医疗保障制度的改革，位列五大改革问题之首。经过3年改革，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民"病有所医"提供了制度保障。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。《报告》还指出："3年以来，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，其中中央财政4506亿元，与2008年同口径支出基数相比，3年新增投入12409亿元，比2009年既定的8500亿元增加了3909亿元。在"十二五"期间，医改财政投入力度、强度还要高于2009～2011年投入水平。这一增长实现了3年医改目标中"政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高"的要求。"

政府投入到基本医疗保障制度的资金不断增长的同时，会面临资金流失风险也在增加的问题[1]。如何能够将政府投入的资金有效地使用在普通社会公众身上，真正做到让百姓受益，已经成为社会普遍关注的问题。诸多学者也对医保资金监督和管理问题提出了很多建议。但笔者认为，在该问题上是否可以转变一下思维方式：即无论多么"完美"的监管制度，在某种程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分严格的监管制度，在实践中也一定会有资金流失的现象。医保基金一旦出现流失或者大规模的亏空，势必会影响基金的支出，造成资金中断，甚至动摇社会基本医疗保障制度的根基。所以，在"亡羊补牢"的同时，我是否可以"亡羊补羊"。所谓"亡羊补羊"是指，借鉴银行准备金制度的经验，在医保基金中提取一定比例的资金作为准备金，在发生医保资金流失等风险，出现医保资金支付困难时，用以基本医疗保障的支出，即以备不时之需。

2基本医疗保险准备金概念的提出

基本医疗保险准备金是指，基本医疗保险管理机构为保障医保资金需求，使公民基本医疗保障不因资金短缺而中断，而在医保基金中预先提取的用以保障基本医疗保险支出的资金。

基本医疗保险准备金制度是一种着眼于中长期发展的医保资金筹措模式，目的在于保障医保资金运行的安全性。如前所述，在医保资金支出的过程中，由于监管漏洞等各种原因导致的资金流失和亏空，都会影响社会公众的利益。准备金制度可以在一定程度上"填补"缺口，实现医保资金的安全运行，保障公众的健康利益需求。需要进一步指出的是，准备金的提取和支出必须由医疗保险管理机构专门负责，做到专门机构管理，专款专用。

3建立"准备金制度"的必要性--基于现实问题的分析

3.1医疗保险基金面临的现实问题

3.1.1"人口老龄化"给医保基金安全运行带来压力 国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据国家统计局2011年4月28日的《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》显示："我国60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点。"

第2篇：医保基金监管制度范文

【关键词】医疗保险基金；基金流失；道德风险

一、影响医保基金支出的因素

（1）参保率低。现阶段愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。（2）老龄化严重。中国已经逐渐步人老龄化社会，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。一方面，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少。另一方面，享受医疗保险待遇的人数迅速扩大。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗将大幅度增长。（3）道德风险。在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立经济实体，其利益目标偏向于追求经济效益，忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑，医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占甚至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。（4）监管力度不够。医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。在新的医疗保险制度下，医疗保险管理部门只有在同定点医疗机构和定点零售药店发生费用结算时，才能得到医疗消费的实际情况，造成了监督管理力度薄弱。其次是医保信息管理系统建设滞后、监管手段落后等因素也在一定程度上制约了监管效果。还有极少数工作人员，或者不讲原则“送人情”导致该扣的没扣，不该支的支，导致基金人为流失。以上几方面原因导致的医疗保险基金流失的现象，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足：一是国家财政对医疗保障投入不足，医院一方面承担着医疗保障制度的执行义务；另一方面作为独立市场经济实体，不能不追求自身的经济效益。在现行医疗制度下，医院“以药养医”、医生吃“药差回扣”的现象难以杜绝。二是群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法套取国家医保基金。

二、减少医疗保险基金流失的对策

（1）建立健全相应的法律法规。《社会保险法》已于2011年7月1日正式实施。国家和地方应出台配套实施细则，对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性，严厉制裁“骗保”医疗机构和当事人，增加其违法和犯罪成本。（2）加强对医疗机构的监管。首先，对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照规定标准办事，强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度。其次，要强化对医务人员的职业道德教育。要有针对性地运用各种形式大力宣传及倡导良好的医德医风，定期对医务人员进行职业道德培训。最后，要完善结算办法，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式结合起来。调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。（3）完善医保经办机构管理。首先，对必要的办公设施和办公经费、医保机构专业人员的配置加大资金成本投入，对优秀医疗服务机构及人员进行奖励。其次，训练、提高医保经办机构队伍人员专业水平。最后，要完善现有的内部监控制度，健全医保机构的内部监控机制，同时规范经办业务工作，完善财务管理制度，优化操作流程。建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控机制的有效运行。（4）加强医疗保险政策的宣传力度。医疗保险政策性强、涉及面广、惠及全民。必须通过多种形式广泛宣传，让医保政策深入人心，得到全社会的理解和支持。

综上所述，加强医保基金支付的内部控制、减少医保基金不合理支付已是我国非常紧迫并且具有重大现实意义的课题。影响医疗保险基金支出的因素有很多，在现阶段我国医保基金面临的收不抵支的困境，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足，因此我们要从制度入手，切实加强医疗保险的基金支出管理，不断吸取先进经验，结合我国实际，在实践中不断探索创新，不断提高基本医疗保障水平，逐步完善我国社会医疗保险事业。

参考文献

[1]徐家岳．基本医疗保险简论[M]．上海科学技术文献出版社，2004

[2]刘娟．全民医疗保险进程中完善基金监管的路径选择[J]．中国医疗保险．2010（6）

第3篇：医保基金监管制度范文

关键词：医疗保险基金 征缴 监管 使用效率

医疗保险基金的征缴和监管都关系到整个医疗保险制度的正常运转以及参保人员的切身利益。只有解决或者改善了这些迫在眉睫的问题，才能使医疗保险制度高效、正常运行，才能从根本上保障参保人员的利益。

一、当前我国城镇居民基本医疗保险基金征缴存在的问题

首先是相关政策的宣传力度不够大。虽然经办机构通过媒体和宣传单等方式对城镇居民基本医疗保险基金征缴进行宣传，但针对性不强，大多没有从居民的心理角度出发，以至于找不准潜在参保人最关心的热点、难点和焦点问题，诸如报销比例及程序等。其次是基金基层征缴队伍较小，而征缴工作却有着面广、强度大、要求高、专业性强的特点。比如部分乡镇在征缴期间从劳保所抽调人员从事征缴工作，即使如此，这些人员也难以在短期熟练征缴业务，征缴效率极其低下。再次是居民的参保意愿较弱。由于保险缺乏强制性、居民风险意识淡薄以及缺乏长效缴费机制等原因，使缴费人员结构不合理，给基金的统筹造成困难。参保程序繁琐也是增加基金征缴阻力的原因之一。例如有些地方还未普及信息化管理，而是人工操作和审核等，占用大量的人力但征缴效率和力度却低。还有在一些地方，参保人员的类型界定模糊，使一些人员难以确定是否参加城镇居民医疗保险，部分参加新型农村合作医疗，而另一部分则参加城镇居民医疗保险。最后，一些地区参保费标准不一。对一些家庭来说，既增加了筹资难度，也降低了参保积极性，加剧了参保人员结构组成上的不合理。

二、保险基金监管过程中存在的问题

首先，使用效率较低。社保部门采取以收定支、略有结余的宗旨对定点医院进行预算定额式管理，但一些其他医院常采取分解就诊人次、轻病住院和重复住院以及重复挂号和分解处方等来增加就诊人次和数量，从而获取更多的定额费用，使基金支出增加而使用效率降低。其次，基金的收支、管理和响应等难免存在着滞后和不及时等，使基金监管难度增加。再次，医疗基金难免出现配置不合理的地方。一些医疗服务提供者扩大了其服务对象，并且比较昂贵的高档次医疗器械、药品等的使用数量也在不断增加。此外，相关信息建设的不规范使基金运作效益低下。基金监管信息网络建设滞后，统计数据误差大，增加基金监管工作难度。例如，积累的基金分散在各县市管理，存在银行或购买国债，而银行争相储存基金，使基金存储分散且存期短，难以增值，降低了运行效益。最后，财务监督主体缺失，内控制度不健全。监督机构责任划分并不明，易使基金监督工作出现重叠或遗漏，极大地降低了基金的有效监管力度，甚至出现贪污、腐败等。

三、加强基金征缴和监管，提高使用效率

针对基金征缴过程中存在的问题，首先在宣传上要加大力度，有针对性地对居民所关心的核心问题进行详细阐明，让居民从心理上愿意缴纳参保费用。例如向参保人介绍参保好处、报销流程及比例等，让其从心理上迈出参保的第一步。其次，加强基层征缴队伍的能力建设，使其能够高效地征缴医疗保险基金。努力做到专人专用，使用专业征缴人员执行征缴工作，而非临时启用新人员。可通过建立征缴奖惩机制等手段刺激征缴工作高效展开。此外对一些新人员，要通过培训，合格后方可进行征缴工作。第三，根据地方实际情况制定参保基金长效征缴机制，增加医保的强制性，使基金征缴频率降低，效率提高。适当降低征缴频率，增加每次征缴额度从而节约行政支出并征缴到大量基金。最后，建立高效的经办和管理体系，提高征缴工作的统筹层次。统筹和协调好各个医疗保障体系，统一征缴额度和基层征缴、经办管理机构，减少基金风险，促进医保高效可持续发展。

对于基金监管问题，首先需要强化监管的力度，堵塞基金流失的漏洞。监管部门要从源头上及时查堵漏洞并加强基金的核算、支出管理来防止基金的流失。基金支出项目要严格按医疗保险政策法规支付，不定期对基金支出情况进行检查。其次，要加强医疗保险信息系统建设来提高基金的监管效率。信息系统快速、准确传递经办机构与各定点医疗机构和定点药店等的信息，调整基金预算及支付并对就医等进行监控，合理有效控制医疗保险费用支出，减少不合理的支出。第三，规范定点医疗机构的行为。医护人员要因病施药，合理住院和检查以及用药、收费，消灭大处方、过度用药和检查等医疗行为，为患者设身处地思考。最后，要完善基金财务监督体系，增强监督队伍建设，既要有部门之间互相制约的内控机制，又要有高效、过硬的财务监督机构全程实施高效的动态监督。

参考文献

[1]胡坚，高飞.保险监管制度的国际比较及对中国的借鉴[J].山西财经大学学报，2004（1）

[2]徐静.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策.中国集体经济，2010（3）：172-173

第4篇：医保基金监管制度范文

【关键词】社保基金；监管；法律制度；内部控制

社会保险基金是社会保障事业的生命线，是社会保险制度运行的物质基础。社会保险基金的安全与完整，直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。国家高度重视社会保险基金监管工作。《社会保险法》在总则中明确要求“国家对社会保险基金实行严格监管”。

一、社会保障基金监管的必要性

1.维护参保人员合法权益的保障

各项社会保障基金是政府强制或主导建立的专项资金，是保障广大群众的“养命钱”和“保命钱”。维护广大参保人员的权益，是加强基金监管的根本目的。由于种种原因，广大参保人员难以了解基金管理运营和资产质量的状况，无法直接参与并保护其切身利益，这使得监管机构代表参加保险人员，对基金经办管理和运营实行监督成为一种必然。

2.确保社保基金的安全完整

确保基金的安全完整，这是基金监管的首要目标。我国巨额的社会保障基金，无论是从征缴、支付、管理的过程来看，还是从具体投资运营的操作来看，都存在一定的风险。基金规模越大，环节越多，风险点也越多。因此，国家必须采取有力措施，对基金实行严格的监管，以建立基金风险的“防火墙”和“隔离带”，保证基金的安全和完整。

3.实现社保基金的保值增值

实现社保基金的保值增值，从某种程度上讲，基金监管不仅是社会管理问题，而且是经济管理问题。通过对基金进行有效监管，不仅可以确保基金安全，同时还可以鼓励投资运营创新，有效运行社会保障基金，促进基金投资决策机构、经办机构和运营机构等建立良好的治理架构，逐步改善投资管理方式和运行环境，合理配置基金资源，稳步提高投资效益，最终实现保值增值的目标。

4.健全社会保障运行机制

按照党的十七大“建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制”的要求，建立健全社会保障政策、经办、监管运行机制，为社会保障体系保驾护航，确保基金安全和有效运行。

二、社保基金监管中存在的问题

在去年的全国社保基金审计中，国家审计署向社会公布了审计结果，其中发现了一些问题，比如有部分地区扩大范围支出或违规运营社会保障资金共17.39亿元；部分经办机构审核不严格，向不符合条件的人员发放待遇或报销费用共18.52亿元；部分单位和个人违规牟取不正当利益，查出了6个省本级、75个市级和226个县的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取医保资金2.87亿元等，在此次审计中查出违法违纪案件线索132起，涉及300多人，从这次的审计结果可以看出我们的社保基金监管工作还没有做到位，存在诸多隐患。

1.社保基金监管法律制度不健全

自建立社会保障基金监管制度以来，我国也出台了一系列相关的法律、法规、部门规章和规范性文件，但是在实际工作应用中，发现在社保基金监管方面缺乏一定的法律依据，从而造成监管工作不能很好地落到实处，比如在社保费征收方面，有些用人单位不为职工缴纳或不及时缴纳社保费的，社保征收机构没有强制措施来保证社保基金的足额、及时的收取，从而影响到职工的合法权益和社保基金的积累。

2.部分地方政府对社保基金监管工作重视不够

一方面，少数地方政府专门监督和内部监督较为薄弱，监管分散无序，难以形成合力；另一方面，少数地方政府把社保基金当成了地方或部门资金，有的竟以会议纪要、备忘录等方式，公开挤占、挪用社保基金；少数地方政府将不缴、少缴社会保险基金作为招商引资的优惠政策，有的自定政策降低缴费基数等，这些行为既侵害了参保人员的权利，又损害了职工参保的权利，他们没有从维护参保人合法权益和社会稳定的高度，把社保基金真正看成是广大参保人员的“养命钱”，没有真正尽到管理者的责任。

3.社保经办机构内部控制制度不健全，基础管理薄弱

有的社保经办机构在管理规程、岗位责任制等方面还存在不规范的现象，没有随着工作要求的变化、人员的变化等及时进行修订；在缴费基数的核定、调整等方面没有形成有效的制约机制；在大额资金调剂、支付决策和报告制度等方面也没有形成有效的制度规定；在最基础的内部控制层面，还存在如一人保管全部印章，出纳、会计业务分工不清，票据使用、保管、登记制度不规范等问题。

4.社保基金监督工作不到位

目前，社保基金的种类和规模的急剧扩大对基金监督工作提出了新任务，就拿江苏省来说，截止2011年底，全省企业职工养老、城镇职工医疗、失业、工伤、生育等五项社会保险基金当期收入1855亿元，支出1337亿元，滚存结余2424亿元，收支余总量5616亿元，面对如此巨大的资金规模，仅仅依靠行政部门监督远远是不够的。《社会保险法》规定：人大监督、行政监督、社会监督构成“三位一体”的社会保险监督体系，但是很多部门监督工作并没有真正履行相应的责任。

鉴于我国目前在社保基金监管中存在的突出问题，要从保障广大职工群众的切身利益出发，应采取应对措施加以化解，确保社保基金管理政策法规的贯彻执行，维护和保障社会保险基金安全完整，防范基金管理风险，有效制止和纠正违法、违规行为，把老百姓的“养命钱”收好、用好、管好，让群众放心。

三、加强社保基金监管的对策

1.建立完善的社保基金监管法律、法规体系

从国际经验看，西方发达国家在社会保险基金监管方面的成功经验具有基本的共同特点，即有一整套完整、严格的社会保险监管法律制度。我国社保基金监管工作人员在实际工作中要把具体的监管工作落实到位，必须有相应的法律依据来支撑，这就需要我国尽快制定一部更加完善的社保基金监管法律制度，为进一步加强社会保障基金监管提供强有力的法律保障。比如在社保费征收这方面，可以以税法的形式来收取社保基金，从而通过法律的强制手段保证了社保基金的来源。

2.加强对社保基金监管工作的认识

作为社保基金监管工作人员要经常向领导宣传社保基金监管工作的重要性，基金安全事关参保人员切身利益和社会稳定，直接影响政府的公信力，管好是福，滥用是祸。也可以由政府监管部门牵头，定期开展一些社保基金监管方面的讲座，让领导参加，群众参与，让每个人都能真正参与到社保基金监管工作中去，保管好咱们老百姓的养命钱。

3.强化社保经办机构内控制度建设

社保基金监管部门要督促社保经办机构加强内控制度建设，组织指导社保经办机构按照2007年印发的《社会保险经办机构内部控制暂行办法》的要求，认真梳理并进一步健全完善适合本单位实际的内部控制制度，逐步规范社保基金管理、支付和经办行为，切实维护社保基金的安全。

4.加强监督，保证社保基金落到实处

在社保基金监管工作中，通过多种渠道加强监督，才能保证社保基金落到实处。做好监督工作，可以从以下几个方面着手，一是加强人大监督，定期组织执法检查，有计划地听取和审议基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告。二是加强行政监督，也就是要加强财政监督、审计监督和社会保险行政部门的监督检查。三是加强社会监督，社会保险监督委员会监督，工会参与监督，主动接受社会监督，投诉、举报监督。

社保基金是老百姓的“养命钱”，为了保证社保基金的资产质量，确保基金的安全完整，促进基金的保值增值，保护公民的根本利益，维护社会的稳定，促进经济持续发展，构建社会主义和谐社会，加强社保基金监管刻不容缓。

参考文献：

[1]邱泗华.浅析我国社保基金监管存在的问题及其对策.神州， 2013（4）：245

第5篇：医保基金监管制度范文

关键词：医疗保险 支付制度 改革

在我国全民医保的大背景下，医疗保险支付制度在医疗保险制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上决定了医疗保险制度的效果，为了使全国人民能够更好的享有全民医保带来的利益，相关部门需要进一步完善我国的医疗保险支付制度。

一、完善医院支付制度的配套改革

1、实行不同组合的混合支付方式

实行不同组合的混合支付方式是现阶段医保制度进一步完善的重要举措，医院应该设计多种形式的付费机制，控制医疗费用，规范医生的诊治行为，不断提高医疗服务质量和医保服务质量。医院实行多种组合的混合支付方式可以有效的解决传统医疗支付形式的弊端，按照病种付费诊断升级，而且很可能会诱导病人重复住院，或者出现分解收费等问题；而实行总额预付制度，如果过分考虑节约，可能会导致医患矛盾；此外，这一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和长处。如果医院的医疗管理等措施没有及时跟进，可能会导致人为限制处方金额，不执行出院标准，病人尚未稳定便安排病人出院，推诿疑难重症患者等问题的发生。

2、严格控制医疗费用

通常情况下，医保部门只可以对参保者正常规定范围内的费用进行控制，但是为了保证我国集料保险制度的进一步完善，卫生部门应该进一步加强对非医保人群以及诊疗项目、目录外用药、检查费用的控制，严格控制我国国内过快上升的医疗费用。

3、调整医院医疗资源配置结构

首先，严格控制各级政府举办的国有公立医院的存量资源，控制其数量、规模、装修标准以及设备购置等，对于区域内的医疗资源，应该注重引入社会资本，并严格控制规模。

其次，进一步缩短过长的医院战线，促进城乡医疗资源整合，调整现在的不合理城乡医疗资源配置方式，在充分保障城乡居民基本医疗服务的基础之上，不断调整现行的医疗机构服务结构和存量资源。

最后，进一步加强对特殊医疗服务的宏观调控。相关部门应该严格按照国家政策规定利用有限的优质医疗资源，在向高端人群提供各种高级设施和医疗服务时获取的收入，应该适当提取一部分用于贫困人群的医疗费用减免。此外，应该注意限制医院内部高级病房和病床的比例，限制医院内部实施“特需医疗”的资金使用，掌控好我国优质医疗资源的使用比例和使用方向，对于全国大部分医院而言，只能用于提供重急危症的住院诊治；对于一些高级病房或者“院中院”应该使其从各大公立医院中剥离出去，并且实行独立核算，自主经营，规范其收费行为。

4、加强行业管理

医院加强行业管理一方面需要进一步完善医疗卫生法律法规，以及各项技术规范标准和操作规程；另一方面应该建立职业规范、日常监管、技术准入、医保与非医保患者权益保障、医疗费用定期信息等基本的监管制度。通过各部门之间的相互协作，确保我国医疗保险制度的有效贯彻落实。

二、健全医疗保险费用支付制度

医疗保险费用支付制度是一种医院保险经纪补偿制度，也是医疗保险方对医院以及医生提供医疗服务时消耗的，以及对被保险人在接受医疗服务时产生的医疗费用，并分别给以补偿的经济活动或者制度的总称。相关部门要进一步完善医疗保险费用支付制度需要注意以下三方面内容。

首先，由于医疗保险费用支付制度是医保职能最终实现的基本途径，是医保体系中最重要的环节，相关部门必须加以重视。医疗保险费用支付制度的重要性还体现在，直接影响到医保基金的流量；影响到供需双方的行为；是进一步深化医院医药卫生体制改革的着力点。进一步完善医疗保险费用支付制度需要客服现行支付制度中存在的诸多弊端，诸如支付与结算方式不严谨，医院内部静态管理的定额支付，严重滞后于医用卫生材料的变动成本变化，缺少适时的调整机制；还有很多医院内部为了弥补结算不合理，定额标准较低带来的各种损失，而实施“挂床住院”“分解住院”“推诿重症患者”“降低入院标准”等，并且还有很多医生给病人使用疗效欠佳的药物。

其次，建立系统的支付制度，完善的医保支付制度应该建立系统的医疗费用支付制度，并包含支付范围、支付标准、支付原则、结算、谈判、财务以及监管与风险控制等系列制度机制和规定。在实际的医疗保险支付制度实施工程中，应该明确支付的主客体以及支付范围，选择合适的支付策略和支付时机，科学确定医疗支付的方式和标准；进一步建立和使用多种不同地支付手段，并实行有效地内部监督管理。

最后，完善医疗保险现行的费用支付制度需要进一步健全支付制度的原则，其一，建立医保制度对费用上涨到有效控制和预警机制，医疗服务、药品的价格谈判协商机制，费用风险分担机制，医疗资源的调节机制等。其二，应该进一步加强管理，对于支付方式中的不足，进一步明确监管的重点，在加强费用控制的基础上，一方面要强化控制医疗质量，另一方面需要制定参与基本医疗服务的价格标准。其三，相关部门应该确保基本医疗服务价格的可控性和稳定性，摒弃在把医疗服务作为牟利手段的行为，严格自我约束和自律机制，逐渐建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。

三、结语

我国医疗保险支付制度在医疗保险制度中占有重要作用，并居于主导地位，支付制度的合理性，有利于推动我国医疗机构、医疗保险以及药品生产流通体制的改革，有利于维护人们的利益。

参考文献：

[1]赵振华.我国医疗保险制度发展回顾与思考[J].天津社会保险, 2012(01) .

[2]黄宏谋.试论基本医疗保险制度的可持续发展——基于发挥医保基金最大绩效的思考[J].人事天地, 2012(03) .

第6篇：医保基金监管制度范文

城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：

一、总体要求

坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。

二、主要目标

按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。

三、主要任务

（一）确定保障内容

1．保障对象

现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。

2．保障范围

参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。

3．保障水平

2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。

（二）建立筹资机制

1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。

2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。

（三）明确承办方式

1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。

2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。

3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。

4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。

5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。

6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。

（四）强化监督管理

1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。

3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

四、组织实施

2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。

五、保障措施

1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。

2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。

3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。

第7篇：医保基金监管制度范文

药品生产行业出现的产业集中度低、新药研发创新能力弱、生产管理现代化水平低等问题，流通行业出现的市场集中度低、流通环节加价过高、流通秩序混乱、发展布局不合理、现代化水平低等问题，根源在于相关体制改革不到位。

（一）实行以药养医体制

市场化改革中，政府在医疗卫生服务领域的筹资职能逐渐弱化，对医疗卫生机构的财政拨款不足，同时强调医疗服务的公益性，对医疗服务价格进行管控。为了解决医院经费不足问题，上世纪90年代以来，允许医院按照一定比例顺加作价销售药品，形成了以药养医体制。以药养医不仅养了医院，还养了医生。医生掌握处方权，而处方不能外送，加之医生工资性收入低、缺乏有效监管等，医生开具药方拿取回扣现象比较普遍。

在以药养医体制下，药品销售收入成为医院的主要收入来源，开具处方收取回扣成为医生收入的重要组成部分。新医改前，允许所有公立医院按不超过15%的差价出售药品，新医改后，二、三级公立医院仍然享有这项政策。这在客观上造成药品价格越高，医院获得的差价收入越多，医生获得的回扣越多。受利益驱动，医院和医生倾向于使用高价药。

（二）公立医院居于垄断地位

医院是药品到达消费者的主要渠道，而我国90%左右的医院都是公立医院。对生产流通企业而言，公立医院是最大买方，具有买方垄断地位；对患者而言，需要在医生的指导下购买药品，加之处方不能外送，医院在药品终端销售中具有卖方垄断地位。公立医院所具有的买方垄断和卖方垄断双重优势，使其购进药品时可以利用买方垄断地位索取高回扣，销售药品时诱导患者多用药、用高价药。

这种体制滋生了大量参与药品流通的隐易者，并与以药养医体制相结合，客观上刺激医院和生产流通企业生产经营高价药品，形成医院、医生、生产企业、流通企业及各类隐易者共同推动药品价格上涨的利益共同体。结果不仅抬高了药品价格，扰乱药品流通秩序，而且扰乱药品生产的市场信号，影响医药产业健康发展。

（三）药品监管制度尚不完善

1、新药注册审批制度不完善

我国对新药的规定过于宽泛，仿制药、改剂型药都被作为新药①，企业申报仿制药、改剂型药就可以重新定价并获取可观回报，不需投入巨额资金进行研发。此外，新药审批时间长，专利药获得批准上市的时间大约需要10年，仿制药大约需要4—5年，远远大于全球新药审批平均周期，这相当于延长了企业研制新药的周期，造成企业投入的研发费用难以尽早见到效益，一些时候还使企业失去市场机会。

2、药品价格管理体系尚不完善②

首先，现行价格管理体系事实上形成对公立医疗机构两套并行的药价管理系统，不仅给市场提供了混乱的价格信号，而且给生产流通企业提供了混乱的政策信号，不利于企业做出合理的市场预期和相应的投资决策。

其次，价格主管部门尚未与流通企业、医疗机构、社会药店、社保机构联网建立统一的信息交换平台，无法实时采集药品购销价格的一手数据和及时调整药品零售限价，造成每一轮价格调整周期较长、调价品种较少，而且经常出现药价“该降的不降、不该降的降多了”的情况，对药品流通业发展造成不良影响。

3、药品质量安全监管体系尚不完善

我国药品上市后的大规模、多中心的临床循证评价规范不够成熟，评价效果不够权威，尚无法成为质量安全监管的政策依据。长期以来，也没有对仿制药开展全面、有效的药物疗效一致性检验，质量安全监管缺乏依据。以上都制约药品质量安全监管效能的提高。

4、尚未形成高效、统一的药品市场监管体系

药品生产流通分属卫生部、药监局、工信部、商务部等部门管理，生产流通流域的问题需要多个部门协作与配合。由于管理边界不清，监管职能交叉，存在多头管理和政出多门现象。改革中多从部门利益出发考虑，不能有效协调和沟通，政策脱节和相互矛盾现象时有发生。此外，一些政府部门及工作人员在市场准入、技术和质量监管中存在所有制歧视、地方保护、寻租等不当行政行为，也影响监管效率。

（四）现行药品集中采购制度存在缺陷

新医改以来开展以省为单位的网上集中采购，对于规范医疗机构采购行为、减少流通环节、降低药品价格有重要作用，但招标由行政机构主导，服从行政绩效目标，不少地方将招标采购异化为纯粹的降价行为。一些地方在基药招标采购中一味强调降价，导致价格越招越低、品规越招越少。非基药招标后，中标企业还需“公关”和二次议价方可将药品销售到医院。医疗机构通过二次议价压缩上游企业利润空间，一些生产企业迫于生存，降低生产成本，药品质量受到影响；部分质优价廉药品的生产企业难以承受压价而停产；医院拖欠货款现象严重，流通企业垫资销售，经营困难。

现行药品集中采购制度存在的另一个突出问题是，招标主体的确定违背了医疗机构产权关系或财政隶属关系。目前各地的招标中，招标组织机构一般由卫生部门主导，发改委、药监部门、纠风办等部门参与，最大的支付方——医保机构缺位。由于招标主体与采购主体分离，招标后不能确保合同履行，很难做到招采合一、量价挂钩。

此外，我国部分地区在招标中实行了药品质量分层评价，但由于药品质量分层评价标准不完善，很难通过招标体现优质优价。

（五）医保机构尚未有效发挥引导药品价格和监督处方行为的作用

医保机构作为医保参保人群体利益的集中代表和药品消费的最大支付方，组织化程度高，可以从供给端影响生产流通企业，也可以从需求方影响患者用药选择，因而对药品生产流通和药价可以产生决定性影响。在成熟市场经济条件下，医保机构经常作为消费者代表，利用其特有的市场支配力，与药品生产流通企业进行价格谈判，同时为了合理高效利用医保资金，还从药品销售终端监督医生的处方行为。

当前我国公共医保已经覆盖95%以上的人群，但医保机构还没有有效发挥约束市场药价、监督医疗机构和医生的作用。一方面，在医保筹资水平低、城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗医保体系并存且分散筹资、报销药品数量有限的情况下，医保机构对药品价格的市场影响力较小。另一方面，医保支付实行按项目定价、按项目付费、事后报销制度，医保机构与医疗服务和药品提供者不是按照市场规则进行价格谈判，部分地区试行的按人头付费、按病种付费、总额预付等方式尚未达成进一步推广的共识，从而影响医保机构对医疗机构和医生诊疗行为的有效监督。此外，现行医保支付制度主要支撑公立医院销售药品，而公立医院实行以药养医制度，同为国有机构，运转不下去最终都由财政“买单”，也在一定程度上影响医保机构监管约束医疗机构的积极性。

（六）地方保护和市场分割影响市场集中度提高

开办药品生产流通企业，审批权限在地方。受地方保护主义影响，一些地方审批药品生产经营企业，没有严格执行市场准入标准。在现行财税体制及有形无形的政绩考核体制下，地方政府具有强烈的投资冲动，医药制造业被大多数省（市、区）作为支柱产业，盲目投资和重复建设现象严重。一些地方还通过财税、信贷支持及市场提供（封锁市场，禁止外地药品进入）等方式，扶持本地药品生产企业，并通过阻止药品文号转移等方式，干涉外地企业收购本地经营不善的企业。药品流通中，很多地方还从保护本地药品批发零售企业出发，在外地批发零售企业进入本地区的审批中设置种种障碍，严重影响大型批发企业跨地区经营和连锁药店发展。

二、促进药品生产流通行业健康发展的政策取向

促进药品生产流通行业健康发展，必须进行深层次体制改革和全方位制度创新。

（一）推进医药分开

处方按商品名开具且难以外送，是“医”、“药”利益挂钩、以药养医体制存在的重要条件。加快推进医药分开，必须强制所有医院执行通用名开具药方制度，并允许处方外送。同时，改革医疗服务价格，为医药分开建立合理的费用补偿机制。

（二）改变公立医院垄断局面

推进公立医院改革，逐步形成市场竞争格局。一方面，放宽市场准入，破除民间资本和外资创办医疗机构、零售药店的体制，在医保定点、土地、税收、融资贷款、学科建设、人才流动、专业技术职称评定等方面赋予民营医院同等待遇，在资质审批、商业网点布局等方面放松对零售药店的限制。另一方面，加快公立医院改革，采取转制、出售、托管、合资合作等方式实行民营化或国有民营，对少数承担公共卫生服务职能的公立医院，明确其功能定位、运行机制和财政经费保障机制，完善法人治理结构。

（三）完善监管制度

1、完善药品注册审批制度

进一步明确新药定义，严格新药审批标准，鼓励企业开发具有自主知识产权和核心技术的药品。切实加快有自主知识产权和核心技术的新药、首家申报临床研究的新药及首家申报治疗疑难危重疾病的新药、有技术创新且能明显降低仿制药品成本或显著提高仿制药品质量等药品的审批速度。

2、完善价格管理制度

加强药品零售价格调整和药品流通环节价格监管。建立2—3年全面调整一次药品最高零售价格的定期调价制度，加大进口高价药的降价力度，适当放宽创新药品、经典廉价药的价格限制。在坚持成本定价基础上，探索开展同类药品比价、国际价格比较、药物经济学评价等新方法，理顺药品之间的差比价关系。对公立医疗机构销售药品实行“高价低差率、低价高差率”的差别加成政策，明确药品批发环节和医疗机构销售环节的差价率（额）控制标准。

3、加强药品质量安全监管体系建设

规范临床循证医学的评价标准，适时开展中药与西药疗效的平行评价探索工作，对仿制药全面、有效地开展药物疗效一致性检验，为药品质量安全监管提供科学依据。加强对药品生产企业的质量监管，加大对假冒伪劣药品的查处、整顿力度。

4、建立高效、统一的监管体系

增强药品监管机构的独立性，加强药品监管部门之间的权力制衡和相互配合。建立全国药品监管信息交换平台，建立跨省协调管理制度。增强药品价格监管的公众参与度，避免监管失灵。改变GMP认证中“重认证、轻监管”现象，加强GMP认证跟踪检查，建立市场准入后的长效监管机制。

（四）完善药品招标制度

改革基药“双信封制”招标中唯低价论的商务标评审模式，引入药物经济学评价方法，调查核算成本，制定基本药物中标底价。加大质量可靠性、安全性评价、临床疗效等要素在评标中的权重。统一全国药品质量分层标准，推广以质量分层为基础的招标评审机制，形成倒逼药品质量和制药行业竞争力提高的招标制度。

探索非基药招标带量采购、量价挂钩的实现形式，严格执行省级集中采购药品的中标价格，不得进行二次议价，严格防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。

完善政府主导下的医保招标采购模式，近期可考虑按医疗机构产权关系或财政隶属关系确定招标主体，如省属公立医院招标采购由省级医院资产管理机构负责，地市县属公立医院采购规模足够大的，招标可由同级医院资产管理机构负责，采购规模小的，招标可联合进行或委托给专业的招标机构。

（五）完善医保支付制度

改革医保支付方式，结合疾病临床路径实施，因地制宜推行按病种付费、按人头付费、总额预付，发挥医保对医疗行为的激励约束作用。探索建立医疗保险机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的约束机制。加强医保对医疗服务行为的监管，自建或委托专业机构审查医生处方行为，建立对违规开方医院和医生的惩罚制度。

（六）提高药品生产流通的市场集中度

建立兼并重组公共服务平台，促进药品生产流通企业跨地区、跨所有制重组，加快形成一批具有核心技术和自主知识产权产品的药品生产企业和市场竞争力强、网络覆盖范围广的大型药品批发企业、连锁经营零售药店。

（七）提高药品生产流通的现代化水平

督促引导企业严格按照新版GMP标准和GSP标准生产经营。引导药品生产企业完善现代企业制度，提高生产管理水平。大力发展医药电子商务、连锁经营等现代营销方式，统一规划全国性的药品流通网络和物流系统，构建标准化、信息化、现代化的药品物流体系或平台。引导药品生产流通企业提高自身素质，提升社会形象。

〔本文是国家发展改革委经济所“深化中国药品生产和流通体制改革研究”（繁荣中国基金项目）部分研究成果〕

注：

第8篇：医保基金监管制度范文

关键词：公立医院 补偿机制 途径分析

中图分类号：F243

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2013）01-167-02

公立医院补偿机制是指补足公立医院为开展业务活动、提供医疗卫生服务和履行社会职责而发生的各项成本和费用支出。目前我国公立医院补偿机制不健全，劳动耗费得不到合理补偿，导致其公益性淡化，成为看病难、看病贵的重要原因。2010年2月的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费，药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院因取消药品加成政策而减少的合理收入，采取增设药事服务费，调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。补偿机制改革是公立医院改革的重点和难点，其成功与否关系到公立医院能否可持续发展，也关系到新一轮医改的成败。

下面就取消药品加成收入后，公立医院所减少的合理收入，通过哪些途径来进行补偿，并进行一一分析。

一、增设药事服务费

目前，公立医院的收入来源主要是药品收入、医疗收入和财政补助。其中药品收入达40%以上，占相当大的比重，取消药品加成收入后，将会打破公立医院的收入格局，即收支平衡或略有结余的格局，甚至会影响到医院的生存问题，于是就出现了增设药事服务费这个项目。药事服务费是指医生和医院在向患者提供合理、安全用药时加收的一项费用，即药学服务工作的成本，也包括药品的运输储存等物耗成本，原则上按药事服务成本和社会承受能力等合理确定。其纳入基本医疗保险报销范围，即可减轻患者负担，又可合理提高医务人员的报酬，调动积极性，鼓励他们优质服务，合理用药。当然还需建立相应的监管制度，避免出现分解处方等问题，要防止“增设药事服务费”成为“取消药品加成”的变相替换。取消药品加成收入有利于药品价格的合理调整，减轻百姓的药费负担。但还是老话重提，百姓的药费负担过重，并不仅仅是15%的加成造成的，药品的定价本身就有虚高的现象，这就需要政府加大力度整治药品市场，科学核定药品成本价格和零售价格，减掉其中的回扣和流通费用等，让药品价格回归真实，真正解决“看病贵”的问题。

二、调整医疗服务收费标准

一方面提高诊疗费、手术费和护理费等医疗技术服务价格。医疗服务价格一直都是计划管理，政府统一定价，长期处于较低的水平，不能体现医务人员的劳务和技术价值，也挫伤了医务人员的积极性。政府应根据现有的物价水平和百姓的承受能力，定制出科学合理的医疗服务价格体系，以此真正体现出技术劳务价值，还可以提高医务人员的报酬，有利于调动其工作积极性，不断提高服务质量。医疗服务价格的改善，能够在缓解公立医院收不抵支问题的基础上，推动公立医院补偿机制的改革和发展。另一方面降低大型设备检查价格，按照扣除折旧后的成本进行定价。如今公立医院的检查项目增多，检查设备也越来越高端，检查费用也随之增高。据不完全统计，目前各种检查费用至少占就诊总费用的三成以上，其主要原因是“医疗设备依赖症”和检查费用相对较高。为解决因检查费用过高而造成患者“看病贵”的问题，政府必须制定相关政策，要求医院降低检查价格，同时也要严控医疗设备的引进，建立医学设备使用评价制度，加强对大型医疗设备使用、功能开发、社会效益、费用等分析评价工作，避免造成医疗资源的过度浪费。

三、增加政府投入

近几年，随着我国公立医院人员薪资以及医疗成本费用的增加，公立医院的整体支出逐年增长，但政府给予的财政补助却未见增加，不足10%，部分地区的公立医院获取的财政补助甚至都不足以支付离退休人员的退休费用。在财政补助严重短缺的情况下，公立医院为了生存和发展，只能自己创收，逐渐淡忘了公益性的宗旨。财政投入是公立医院补偿的一个重要渠道，对公立医院的生存和发展有着至关重要的作用。负有公益事业主导责任的政府，应对公立医院进行足够的补偿，包括以下几个方面：（1）支持公立医院基本建设费用。（2）大型设备购置费用。（3）重点学科发展费用。（4）支持符合国家规定的离退休人员费用。（5）对于公立医院的政策性亏损给予补贴。（6）对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支持社区等公共服务经费。

四、加强医疗保障体系建设

我国的基本医疗保障体系是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成。目前，我国的医疗保险制度还有很多的不完善，保障水平总体不高。医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但还有一部分人未纳入医保体系，得不到基本的医疗保障；医疗保障范围以住院为主，实际的补偿率很低，个人负担很重；大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担较重，因病致贫的问题突出；缺乏一套完整的医疗救助制度。针对目前的医疗保障制度现状，政府必须加强医疗保障体系的建设。（1）扩大人群覆盖面，实行全民医保。（2）提高封顶线，即大病的最高支付限额。（3）提高住院医疗费用的报销比例，降低个人负担。（4）拓宽保障范围，将更多的病种纳入医保报销范围。（5）加大救助力度。（6）加大投入，鼓励和引进商业健康保险。（7）改进医保结算办法，方便参保群众。如推行直接结算，减轻群众垫付医药费的负担；尽快实现异地就医的跨地区结算问题；减少转诊病人的审批手续等。（8）增加医疗保障统筹基金的返还比例。目前，医保统筹金返还比例较低，公立医院常因医保超支而被罚款，使得医院在一定程度上会排斥医保病人。（9）完善支付机制。通过改革完善医疗保险支付方式，实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。随着基本医疗保障体系的健全和完善，医疗保障基金已经成为公立医院重要的收入来源之一。政府应加大对医保体系的投入，间接支持公立医院的发展。

五、提高医院管理水平

首先要规范和完善人事和收入分配制度。改革人事制度，推行聘用制度和岗位管理制度；完善分配激励机制，打破医务人员工资、奖金与医院的业务收入挂钩的局面，而与完成工作的数量和质量挂钩，与患者的满意度挂钩，切实调动医务人员的工作积极性。其次要提高医院的运营效率。特别要加强医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，降低管理成本，同时严格控制公立医院的建设规模、标准和贷款行为。遵循统筹兼顾、积极稳妥地原则进行医院预算，合理编制年度财务收支计划，对医院的收支进行统一管理。按照医院的实际情况和资金状况，采取集中采购的招标办法，进行设备等大宗物品的购买；对重点建设发展项目在资金上给予有限安排，对不合理的支出结构进行调整，以实现医疗资源的科学配置。建立健全公立医院成本核算制度，为确立公立医院补偿标准提供依据。建立责任制成本核算体系，加强医院成本的核算。以科室为单位，核算科室的收入和支出，加强科室内部管理，增强职工成本意识，减少各种费用支出，降低各种物耗，提高资源利用率，优化科室收支结构。第三要建立公立医院监督管理机制，加强对财务和资金的监管，加强对节余资金的管理，提高补偿资金利用效率。最后要强化医院的综合管理能力和水平，促进医院健康、快速的发展。

综上所述，完善公立医院补偿机制，是公立医院规范、高效运行的重要保证，也是充分体现公立医院公益性的必然要求。公立医院补偿机制的改革是一个复杂的系统工程，不能只靠政府的财政投入，还需要公立医院的自身努力及社会各职能部门的监督。我们要积极探索，深化改革，加快公立医院补偿机制的改革和完善。只有不断完善公立医院补偿机制，才能促使公立医院健康持续发展，有利于医改健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于社会的安定团结。

参考文献：

1.冯月.改革公立医院补偿机制的研究，现代商业，2010（5）

2.贲慧.论公立医院补偿机制存在的问题及对策，卫生经济研究，2011（05）17-18

3.张灿灿.公立医院改革：试点探路.健康报，2009.4.14

4.课题组，姚木根.关于完善公立医院补偿机制的思考.价格月刊，2011（2）

第9篇：医保基金监管制度范文

*市人民政府办公室《关于认真做好社会保障基金检查工作的紧急通知》（延政办发[20*]85号）下发以后，我县高度重视，立即召开专题会议进行了安排部署，责成由县人事和劳动社会保障局牵头，组织财政局、地税局、就业管理局、医保办、企业养老经办中心、机关事业养老办、农村养老办等有关部门，对全县20*年机关事业养老保险基金、城镇养老保险基金、农村养老保险基金、失业保险基金、医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金工作进行了全面自查，现就自查情况总结报告如下：

20*年以来，我县坚持以科学发展观为指导，牢固树立以人为本的理念，进一步健全完善社会保障体系，全面落实“两个确保”政策，加强“三条保障线”的衔接工作，不断扩大失业、养老、工伤、生育、医疗等社会保险覆盖面

，完善管理制度，强化基金征缴与监管，全力提高社会保障能力和水平，推动了社会保障事业的全面、持续、协调、健康发展。

一、各项社会保险基金收支情况

（一）养老保险基金

1、企业职工养老保险基金。20*年，全县应参保2284人，实际参保2284人，参保率达100%。征缴保险基金765.11万元，收入户利息收入48.95万元，支出户利息收入0.*万元，共支出126.82万元。截止20*年6月30日，基金存储309.*万元，其中支出户存储2.45万元，收入户存储3*.6万元。

2、机关养老保险基金。20*年，全县参保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事业单位在职职工131人，离退休人员24人。应收保险基金266.53万元，实际收缴276.*万元，利息收入7.31万元，异地转移收入1.99万元。共支出40.11万元，其中支付离退休人员养老金39.97万元，异地转移支出0.096万元，退保0.*4万元。经查，20*年底，全县机关养老保险基金结存1445.58万元，其中财政专户1300.31万元，基金收入户91.27万元，购买国债54万元。截止20*年6月30日，基金结存1640.19万元，其中财政专户1516.52万元，基金收入户89.93万元，支出户14.74万元，购买国债19万元。

3、农村养老保险基金。全县参加农村养老保险3346人

，共收缴保险费6.56万元，收缴工作已于2000年停止。截止20*年底，全县农村社会养老保险基金累计结余93.33万元，利息收入0.23万元，共有10人领保，领保金额为451.56元；有12人退保，退保金额4712.54元。经查，现存储基金93.*万元，其中财政专户存款92.64万元，支出户存款0.44万元。

（二）医疗保险基金

20*年，全县医疗保障应参保人数为8593人，实际参保人数为78*人

，参保率达91%。共征缴医疗保险基金780.62万元，其中个人帐户缴纳191.89万元，统筹基金缴纳474.52万元，大病互助基金缴纳114.21万元。支出医疗保险基金499.94万元，其中医疗保险统筹基金支出232.76万元，医疗保险个人帐户基金支出213.12万元，大病互助基金支出54.*万元。20*年结余基金280.68万元，利息收入6.73万元，累计结余基金996.9万元。截止20*年6月30日，全县医疗保险基金存储1533.25万元，其中收入户存款116.78万元，支出户存款45.54万元，财政专户存款1370.93万元。

（三）工伤保险基金

我县工伤保险启动于20*年。全县工伤保险应保人数1934人，实际参保人数19*人，参保率达98%。实际缴费基数1711.8万元。20*年，应收缴工伤保险基金10万元，实际收缴1.38万元，利息收入55元，累计结余1.46万元。截止20*年6月30日，共存储工伤保险基金2.9万元。

（四）生育保险基金

我县生育保险启动于20*年。全县生育保险应保人数5*1人，实际缴费基数4849.2万元。20*年，应收缴生育保险基金17万元，实际收缴20万元，利息收入426元，共支出11.09万元，累计结余18.8万元，其中当年结余8.91万元。截止20*年6月30日，共存储生育保险基金13.9万元。

（五）失业保险基金

20*年，全县共有企事业参保单位265个，参保人数60*人，征缴失业保险费25.81万元，支出户利息收入85.1元，全年未支出。20*年，全县共有企事业参保单位265个，参保人数60*人，已征缴失业保险费24.69万元，支出户利息收入139元。今年1—10月份，共发放失业保险金19.4万元，医疗补助8950.5元，购买支票20元。截止20*年6月30日，支出户共存款3.6万元。

（六）地方税务局社会保险基金

20*年，全县社会保险基金征收任务738万元，其中养老保险费688万元，失业保险费50万元，实际征收入库社会保险基金8*万元，占计划任务的1*.5%。20*年，

全县社会保险基金征收任务970万元，其中养老保险费897万元，失业保险费73万元。今年1—10月份，已完成征收任务539.44万元，占计划任务的55.6%。

二、加强社会保险体系建设，提高社会保障能力

（一）强化工作措施，稳步扩大社会保险覆盖面。按照“应保尽保，全面保障”的原则，全面落实“两个确保”政策，切实加强“三条保障线”的衔接，进一步扩大养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险覆盖面，

在巩固国有、集体企业参保成果的基础上，大胆突破现有社会保障制度的“盲区”，积极探索建立覆盖多种形式就业人员、复杂劳动关系人员的社会保障制度和办法，认真研究弱势群体、困难群众的社会保险问题，不断将各类企业和人员纳入保障范围，全面提高了社会保障能力和水平。养老保险重点向个体私营企业、自由职业者及其他企业临时用工扩展覆盖；失业保险向机关事业单位扩面；医疗保险重点向灵活就业人员扩展；工伤、生育保险向高危特种行业以及进城务工人员覆盖。通过扩面覆盖，社会保险体系基本实现了资金来源多元化、社会保险制度化、管理服务规范化，有效地保障了职工在退休、失业、患病、工伤、生育时的基本权益，在维护改革发展稳定大局中发挥了社会“安全网”和经济“减震器”的作用。同时，积极开展下岗职工基本生活保障向失业保险并轨工作，为断保职工接续了养老保险关系。

（二）加强基金征管，确保各项社会保险基金平稳运行。加强社会保险基金的征缴与管理，是提高基金支付能力的有效举措

。为此，我们根据省、市有关要求，不断完善制度，切实加强各项社会保险基金的征缴与管理，增强各项保险基金的支撑能力，积极推进参保人员社会化管理服务工作。县财政不断优化财政支出结构，加大对社会保险资金的投入，足额预算党政事业单位医疗、失业、生育保险费，确保基金足额收缴。地税部门和各基金管理单位充分发挥职能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，确保年度征缴任务的顺利完成。县人事和劳动社会保障部门认真贯彻执行《社会保险费征缴暂行条例》的规定，加大缴费基数稽核力度，依法实施征缴，做到了应缴尽缴。同时，加大社会保险基金监督力度，坚持把企业申报与稽查、稽核有机结合起来，制止和杜绝了虚报、漏报、瞒报、少报现象。积极开展社会保险基金的专项监督检查，确保了社会保险基金的安全运行。

（三）完善管理制度，提高社会化服务水平。按照“六统一”的原则，全面推行各项社会保险社会化发放制度，积极为参保人员提供优质、便捷、高效的服务。加强医疗保险管理，建立就医流程和工作流程制度，规范医、患、保三方的行为，提高服务质量。全面实施《工伤保险条例》，进一步健全完善配套制度，确保了医疗保险的规范化运行。积极推行养老保险社会化发放制度，把企业离休职工养老保险标准参照机关事业单位离休人员标准同步提高，基本实现了企业离退休人员管理服务社会化目标。建立健全了工伤、生育基金规范运行制度，实行专款专用，规范化操作，有效提高了管理服务水平。

三、加强领导，落实责任，努力推动社会保险事业健康发展

一是切实加强组织领导。县政府成立了由主管副县长任组长，监察、审计、财政、地税、人事和劳动社会保障等部门主要负责人为成员的社会保障工作领导小组，在人事和劳动社会保障局下设办公室，由人事和劳动社会保障局局长兼任办公室主任，专门负责社会保障工作的日常管理、监督检查。全面推行目标管理责任制，县安监局将企业参加工伤保险工作列入安全生产目标责任管理，与安全生产责任同落实、同考核。

二是健全社会保障网络。为了满足社会保障工作的需要，县上成立了就业管理局、公疗办、劳动保障事务所、机关事业统筹办，配备了专职领导和工作人员，加强社会保障队伍建设。各相关部门加强协作，健全完善工作机制，积极为广大劳动者提供基本保障。

三是强化监督检查。建立了经常检查与突击督查相结合的工作机制，县人事和劳动社会保障局组织劳动监察执法人员，对不按规定为职工缴纳社会保险的单位和企业，严肃查处，限期整改落实。审计部门将机关单位参加社会保险和基金缴纳列为单位财务审计和单位领导离任审计的重要内容，对不参加社会保险出现相关费用的，严肃处理。

四、存在问题

（一）社会保险基金征缴难度大，一些企业借口改制而拖欠保险费。