医保投诉制度及流程精选(九篇)

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第1篇：医保投诉制度及流程范文

药店医保自查报告一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

第2篇：医保投诉制度及流程范文

关键词：医保；制度；管理

中图分类号：C93 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月启动实施城镇职工基本医疗保险，后相继成功实施了城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，医保工作越来越成为医院发展的重中之重。哈励逊国际和平医院作为市定点医疗机构中唯一的三甲医院，在医疗制度改革的探索中逐步建立了一套相对完善的医保管理制度和业务操作流程，医保办作为其中一独立职能科室发挥了其应有的作用，使医保管理工作更加规范化、制度化，实现了优质、高效的医保服务宗旨。

一、完善组织构架，健立医保管理体系

医院成立了由一名副院长负责的医保工作领导小组，5名工作人员组成的医保办公室，设处长1名，全面管理此项工作。医保办是医保政策的执行窗口，是医院领导对医院管理的重要环节和着力点，是医、患、保最好的沟通桥梁[1]。其主要职责是与省（市、区、铁路）医保机构的工作联系、来访接待；对全院医务人员进行医保工作的宣传指导；制定各种规章制度并对执行过程中出现的问题进行处理；对医院各科室的医保工作进行检查分析，并将检查结果汇总讲评等。

二、实施制度化、规范化管理

1.健全医保制度，做到有的放矢。医院先后制定了《医保处工作制度》、《新农合出院即报结算制度》、《医保处医审岗位职责》、《医保处门诊收费人员岗位职责》、《医保住院费用管理人员岗位职责》、《关于参合农民医疗服务及新农合基金运行监管规定》等多项规章制度，使医保工作有章可循，有制度可依。

2.严格入院标准及审批制度。要求医生严格掌握出、入院标准，认真核实患者身份。医保办人员每周下病房核实住院患者医保证、医保卡、身份证，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。为降低患者自负比例，严格审核自费药品、限制药品和大型检查，不滥用与病情无关的药，不做不必要的检查。对不能享受医保的交通事故、工伤等引起的外伤，向患者做好宣传解释工作，取得患者理解。

3.严格病历审核，规范医疗行为。医保制度的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，医保患者各环节标识明显，以提示医务人员按照医保规定进行诊治。病历是医务人员对患者诊疗过程的真实文字记录，它已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据 [2]。医保办人员每月定期抽查在院、出院病历，对于辅助检查医嘱不全、药品超限制范围使用、重复收费、分解收费等违规情况，分析总结后在院务会议上通报并将内容上传至医院内网，涉及的具体违规项目给予主管医师经济处罚。

4.特殊疾病门诊治疗。对于符合统筹基金支付范围内的特殊疾病患者，建立单独的门诊特殊疾病专用病历本并登记备案，由医保办统一管理。根据医保中心安排，我院上报了多个单病种限价，该病种限价工作正在推进中。单病种限价的推行，将使参保人员得到真正的实惠，并减少医保费用的开支。

5.完善网络监控。按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通。

三、政策宣传落到实处，服务融入管理

1.定期对全院医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险、农村合作医疗等知识讲座，把医保各项政策及医院规定下发各科室并及时上传至医院内网，让科室每位医务人员更能方便快捷的掌握医保政策，提高其执行政策的觉悟和能力。随时为医务人员提供咨询等服务，每月反馈科室存在的问题，提出整改意见，收集医务人员意见，改进服务。

2.为使医保患者熟悉医保政策，减少矛盾纠纷，医院将重要医保政策制作成宣传栏，在门诊大厅、收费窗口及科室门口显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发“衡水市医疗保险政策简介”、“衡水市新型农村合作医疗相关政策规定”等宣传资料给就诊患者，方便其就医住院。并将医保政策和就医流程制成宣传彩页粘贴于每个病室显要位置，让患者增加医保意识，加强自我管理。

3.门诊设有专门的医保挂号、结算窗口，医保办门口显要位置设立患者投诉箱，公布咨询与投诉电话，方便参保人员咨询，及时处理参保患者的意见和建议。

4.为医保管理部门服务。定期核实医保患者身份，杜绝挂床及冒名顶替，保证统筹基金的合理使用；加强沟通，尽量将问题在医院解决，减少医保管理部门的麻烦；全程陪同医保人员进行外调工作；积极反馈参保患者的意见和建议，发挥桥梁作用。

四、提高自身素质和思想道德水平，加强自身监管

1.医保办工作人员选择有医学专业基础、有管理素质的人员，进行系统学习，合格后方可正式上岗。不定期组织业务培训，业余时间进行充电式自主学习，打造一专多能的复合型人才。

2.实行节假日值班制度和“首问负责制”。为保证参保人员在节假日就医，我们增加了工作人员，实行节假日值班。患者咨询的问题落实首问负责制度，谁第一个接待，谁负责到底，直到患者满意为止。

3.制订工作计划，确定一年的工作目标和方向，认真组织实施；定期做工作总结，提出下一步工作方向及改进措施。

几年来，医保办本着全心全意为患者服务，为医保管理事业奉献的精神，从实际出发，注重各环节的细节管理，确保了医院医保工作的顺利进行，得到了患者的认可，促进了医、患、保和谐关系的健康发展。

参考文献：

第3篇：医保投诉制度及流程范文

[关键词] 先诊疗；后结算；服务模式；就医流程

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）36-0120-03

Discussion on "first diagnosis and treatment， after the settlement" service mode in the hospital implementation

ZHU Xiaobo1 HOU Min2

1.The Second International Hospital Office of Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumqi 830011，China； 2.Department of Medical Education the Second Inrernational Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumgi，830001 China

[Abstract] “After the first treatment，the settlement” service mode is a new convenience measures of hospital optimize service mode.The modernization of the inform ation means， simplification and consolidation of the patient's medical treatment processes， and truly reflects the “ take the patient as the center" of the service concept， is the hospital humanistic service development. Through the "first diagnosis and treatment， after the settlement of" service mode， set out for Xinjiangtwo comprehensive hospital service flow， and the mature servic e model to xinjiang implementation.

[Key words] First treatment；After the settlement；Service mode；Treatment process

为合理配置和利用医疗资源，优化急诊病人和住院病人的就医流程，减少患者看病等候时间，减少就医中间环节，我院自2011年11月起，尊从自愿原则，在急诊科率先试行而随后在住院部进行 “先诊疗，后结算”服务模式的推广，目前已有近五千人享受此项服务。今后将其作为医院管理的主攻方向之一，在医院医疗服务体系中，全面开展，以不断地优化医院服务模式，提升服务水平，切实解决“看病难，看病贵”问题。

1 “先诊疗，后结算”服务模式在医院推行的必要性

卫生部《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》中明确提出：将改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理，逐步实现就医者先诊疗，后结算。另外，也出台文件要求门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10 min。

作为政府的公立性医院，给老百姓创造更为优良的就医环境，提高就医效率，是医院公益性的职责所在。只有这样才能体现出“以患者为中心”，全心解决看病难等问题。根据中国医院协会统计，实施“先诊疗，后结算”的医疗机构患者的就诊时间可有效节约25%～30%，排队次数可由平均3次减少到1次[1]。使医院诊疗次序更加顺畅，患者有了良好的就医环境，医院也明显提高了医疗服务效率。

患者在医院就医的过程中，需要进行多项检查、治疗、取药等，每一项检查、治疗、取药等都要多次排队、往返缴费，耗费大量的时间，增添了“繁”和“烦”，造成了多家医院都可见的“三长一短”现象（挂号排队时间长、检查排队时间长、取药排队时间长、医师诊病时间短）。使患者与医务人员、患者与患者、患者与收费人员之间易产生摩擦，患者意见较大，强烈希望医院采取措施，改进服务流程。2011年8月，卫生部在山西太原召开的“先诊疗，后结算”工作现场会上指出：“推行‘先诊疗，后结算’模式，是构建和谐医患关系、树立医疗行业良好形象的切入点”[2]。

2国家医保政策的大力改革，是“先诊疗，后结算”服务模式的重要保障

近年来，医疗政策的改革力度加大，建立了覆盖城乡居民的医保体系，新农合报销、医保报销比例很高，个人承担的费用较少。在这种情况下，医院实行“先诊疗，后结算”诊疗服务模式，具备了一定的基础条件和资金保障。

“先诊疗，后结算”服务模式是对原有运行稳定、家喻户晓的医院就医模式的挑战，它的出现使医院的管理模式发生必要的调整[3]。医院为此成立了“先诊疗，后结算”服务模式运行管理领导小组，制定各项管理制度，从而保证“先诊疗，后结算”服务模式在医院的畅通发展。

患者出院结算时只须向医院一次性结清个人承担的费用。确因家庭经济困难、出院结算时难以一次性结清时，可到所在社区或相关部门开具困难证明，并加盖民政部门公章后，与医院签订延期或分期还款合同，然后再办理出院手续。对家庭特别困难、确实无法支付医疗欠款的患者，自己写出书面申请并出具社区、民政部门有关证明后，由医院院委会研究同意可给予一定的减免。

患者医疗费用未结清，且按合同到期不还或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受我院“先诊疗，后结算”的服务，同时医院也可根据合同约定，向人民法院，以维护自身合法权益。

我院自实行“先诊疗，后结算”服务模式至今，已有近五千人享受此项服务。只出现1例逃费现象。1例与医院签订延期或分期还款合同，并在还款日期内结清费用。获得老百姓一致好评。

3 我院建立的相关制度，为“先诊疗，后结算”服务模式保驾护航

准入条件。纳入市级和区级医保、新农合、农十二师、持乌市救助站医疗证明和城市救助群体的患者在办理住院手续和住院治疗期间无须交纳住院押金，但须与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将其医保卡（区级、农十二师患者须附参保人员登记表）、新农合医疗证和低保证、医疗记录本、本人身份证或户口本及人身份证复印件交住院结算中心保管，以作费用抵押。

严格准入制度。住院结算中心的工作人员在为患者办理住院手续时，在告知患者或家属我院实施该项工作措施的同时要严格审查患者的身份和相关证件，看是否符合“先诊疗，后结算”的基本条件。对符合条件的，要严格按照本方案的规定与患者或家属签订《住院治疗费用结算协议书》，向患者或家属告知其相关内容，索要相关证件作抵押；对不符合条件的，要耐心细致地做好解释，并按照规定收缴住院押金。

费用告之制度。对纳入“先诊疗，后结算”范围的患者，临床科室应及时录入各项诊疗项目，辅助科室在完成检查后应及时确认收费，临床科室根据病情告知患者或家属治疗该疾病所用大体费用，并每天向患者打出费用清单。

延期付款要求及时限。对家庭经济十分困难一次性难以付清个人承担部分住院费用的患者，出院结算时，住院结算中心工作人员应督促患者或家属开具相关证明材料，并与其签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。原则上延期或分期还款时间不超过1年。超过1年以上者，应由分管院长或院长审批签字同意，但延期最长时间应不超过2年。

“先诊疗，后结算”模式坚持自愿的原则。门诊工作流程系统仍保留传统结算模式，实行两种工作模式“双轨”并存且能及时转换[4]，满足患者付费的不同需要。

医疗纠纷的处理。如因诊疗服务质量造成患者投诉或医疗纠纷，导致患者拒付医疗费用，由相关负责人及科室负责承担所欠费用。患者投诉和医疗纠纷造成经济赔偿，按照医院有关规定执行。

4 以信息化建设为依托，保证“先诊疗，后结算”服务模式科学推广

随着医药卫生体制改革的深入及医院服务模式的改变，医院信息化建设已成为现代化医院发展不可缺少的基本因素。在“医保卡一卡通”项目实施的过程中，以原有信息系统为基础，全面改造和完善信息系统的各项功能，制定各项制度，从而保证预付费卡安全、易用、兼容，信息系统严谨、完善、完整，患者使用方便等需求，为患者提供更温馨、更便捷服务的同时，让医院医疗资源得到有效利用和共享，管理更加科学规范，从而得到明显的社会效益和经济效益。同时社保卡号也作为居民健康档案系统的唯一索引，解决不同医院间患者诊疗信息互通的问题，促进居民健康档案与区域卫生信息化建设[5]。

患者看病实行实名制，全套手续都在医院，医院采取严格的保密措施，防止患者资料外泄；患者可设密码保护资金安全，密码使用范围是在退费、退卡及挂失时；制定“先诊疗，后结算”患者资金安全管理制度，设定医院工作人员相关权限，以防止获取就医者密码，保证就医者资金的安全。

5 “先诊疗，后结算”服务模式大力推广后风险分析及应对

5.1恶意逃费问题

重大病、危急病和一些低收入人群仍害怕交不起费用；外地来疆务工人员，医保没有及时交纳，住院费用医保拒付，都可能出现逃费情况。应对：希望民政部门大病救助兜底，减少了患者的后顾之忧；患者逃费后，应被列入“黑名单”，不允许参加医保，再也没有机会享受医保报销政策；医保部门应进一步完善医保制度、提高医疗保障水平，提高医保覆盖面和报销比例。

5.2医院如何建立诚信系统问题

“先诊疗，后结算” 服务模式就是患者先不交费即看病，这样在整改诊疗过程及出院缴费时就存在如何相互信任问题。应对：医院可以学金融系统，为患者建立一套诚信系统，根据患者还款总额、时间、次数等的表现，给予不同的信用等级。信用等级高的，可以继续享受“先诊疗、后付费”，而对于在“信用黑名单”里的，则可以采取一定措施作为惩罚；也可与各银联卡联保，如住院时告知有效银联卡，逃费时从其卡中扣取，这点又需要各相关银行支持。医院不与患者支付能力直接发生关系，减少与医疗无关的社会责任和负债、破产等风险[6]。

5.3医院运行压力问题

因为住院押金与住院费用取消，医院需要自行为患者垫付资金，患者越多，自筹资金的压力也就越大，再加上医保结算的资金滞后，医院的运行压力很大。医保部门可实行医保预付款等配套制度，通过医保预付减轻医疗机构垫付资金的压力。“先诊疗，后结算”不能绕行低收入自费群体，这些患者是“看病难、看病贵”的核心群体，也是“逃单”的主要人群，需要政府兜底为依托，国家财政应当承担起救济责任，不妨设立单独的救助基金，以加大对医疗机构的补助力度，只有尽量减轻医院的“额外”社会责任，依法保障医院合理和正常的运营成本，“先诊疗，后结算”才有可能长久坚持下去。

5.4对医疗服务满意度的医患双方如何判断

医疗服务不同于其他类服务，与老百姓的生命息息相关，具有明显的风险性、不可预见性和发展性。所以服务的满意度绝对做不到让所有患者满意，而只能是相对满意。接受医疗服务后患者疾病的临床治疗效果包括治愈、好转、加重、留下后遗症或恶化乃至死亡等。不同的效果产生不同的效应，有千谢万谢、感激万分、送表扬信和锦旗的；有情绪激动、辱骂殴打医务人员造成医患矛盾、纠纷的。因此，医患双方应对医疗服务相对满意度的标准达成共识，医院严格遵守医疗原则，按国家卫生法律、部门规章、诊疗操作常规诊断、治疗的同时，应加大医院医疗改革创新、方便患者、一切以患者为中心的就医新举措和新观念的宣传力度，让广大患者了解并实施，唯如此，“先诊疗，后结算”才有可以实行的有利条件。

6 展望

“先诊疗，后结算”服务模式所依赖的核心价值是服务创新，在医院服务方式创新方面上通过多媒体、宣传栏、提示牌、导诊等多种形式，让病人快速掌握新付费模式的流程和各种结算功能[7]。让此服务模式得到更多患者的认可。政府部门也要对卫生事业承担起更大的责任，不断加大资金投入，解除医疗机构实行“先诊疗，后结算”服务模式后的遗留问题，让“先诊疗，后结算”服务模式在医院形成长效机制。只要医院保证“先诊疗，后结算”模式的安全性、稳定性，保证就医者的资金安全，此种服务模式的前景值得期盼[8]。医疗改革寄托了老百姓太多希望，医疗改革之路，还需要更多创新和智慧。

7 目的

医院服务流程的改革成功，能大大提高患者对医院的满意度水平，对日益紧张的医患关系可起到明显缓解作用。在流程改造的过程中，要树立一切为了病人、一切服务于病人、一切方便于病人的人性化服务理念，重新审视医疗流程和各个环节，合理调整运行机制[9，10]。“先诊疗，后结算” 模式就是基于此基础上医院服务流程的一项重大改革。通过在我院的全面试行，总结、分析出“先诊疗，后结算”服务模式实施过程中的经验、广大患者的认知度及认可度，探讨出适合新疆二级综合医院的服务新流程，并将这种成熟的新服务模式向全疆推行，以达到真正简化服务流程、减少患者等候时间、减轻患者负担、缓解医患紧张现状、体现医院的社会公益性、体现国家医保政策的优越性等目的。

[参考文献]

[1] 王朝君. “先诊疗，后结算”便民效果显现[J]. 中国卫生，2010，（6）：46-47.

[2] 周常蓉.“ 先诊疗，后结算” 服务模式的实践与思考[J]. 现代医院管理，2013，（4）：45-47.

[3] 张英. 探讨门诊“先诊疗，后结算”模式的运行[J]. 中国卫生产业，2012，（2）：179.

[4] 孟贤涛. 医院门诊“先诊疗，后结算”的实践与思考[J]. 卫生经济研究，2011，（8）：45-46.

[5] 程雪松. 利用信息化手段实现“先诊疗，后结算”[J]. 福建电脑，2012， （4）：170-171

[6] 顾建文. “先诊疗，后结算”模式：看上去很美难治“看病贵”[J]. 医院领导决策参考，2009，（22）：27-29.

[7] 周历军. 关于门急诊一些病人就诊流程的探讨[J]. 中外医疗，2012， （5）：184.

[8] 张静. 实施“先诊疗，后结算”模式的医院财务内部控制[J]. 中国医院管理，2012，（10）：32-33.

[9] 何洁. 门诊“先诊疗，后结算”的探索与思考[J]. 现代医院，2012，12（3）：119-121.

第4篇：医保投诉制度及流程范文

卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知的文件明确规定，为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，在妇科要组织开展子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌和输卵管妊娠等妇科4个病种的临床路径的试点工作。我院根据卫生部制定的临床路径结合自己工作实际，制订了子宫肌瘤、子宫腺肌病住院手术的临床路径，并进行总费用控制，与市医疗保险事业处合作，实行医疗保险城镇职工参保患者子宫肌瘤、子宫腺肌病手术临床路径管理，按病种付费，定额结算的办法，通过实施这一办法，大大降低了患者住院费用，减轻了参保人的负担，提高了医疗护理质量，取得了良好的经济效益和社会效益。

准 备

首先成立临床路径管理的领导小组、专家组，由院长、分管业务院长、医务科主任、医保科主任、妇科主任组成，明确各部门的职责和任务，确定责任人，对相关医务人员进行重点培训，培训内容包括临床路径基础理论、管理方法和相关制度；主要内容、实施方法和评价制度。加强宣传，使大家转变观念，充分认识实施临床路径管理、按病种付费定额结算的意义，为各部门共同配合实施临床路径管理、按病种付费做好准备。临床科室成立临床路径实施小组，由科室主任、护士长、医疗护理骨干组成，负责具体实施。

收集医院往年的病历情况，进行反复讨论和论证，确定子宫肌瘤、子宫腺肌症2个病种，制定临床路径表格，制定进入临床路径管理的患者标准，根据我院实际情况医疗条件、技术水平和患者的具体需要，并参照卫生部的临床路径要求，制定符合实际的临床路径管理要求及规范。

沿着临床路径的流程及步骤，把每个环节产生的费用一一填充入路径中，测算费用。收集2009年子宫肌瘤、子宫腺肌症手术住院患者费用情况，分析核算，并进行费用分解，如化验费、病理费、手术费、麻醉费、床位费、药费、材料费等，反复测算，对可控制费用、可降低费用与收费科室反复讨论，如抗菌药物种类、抗菌药物使用的时间，一次性材料的使用等，确定各项收费项目的具体收费标准，尤其是对抗菌药物的费用、费、一次性材料费用等可控项目进行了限价及最低收费，测算出协议价格。

与市医疗保险事业处(简称市医保处)讨论协商，签订协议书。将子宫肌瘤、子宫腺肌病临床路径管理、费用测算情况报市医保处再次进行费用测算，双方反复洽谈，确定协议要求及协议费用。双方单位负责人正式签订子宫肌瘤手术临床路径管理，按病种付费，定额结算协议书，协议书中明确规定了适用对象、诊断标准依据《临床诊疗指南――妇产科学分册》、诊断为子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病、手术方式(经腹、经阴、腹腔镜、海扶超声聚焦刀)、麻醉方式(硬膜外麻醉、全身麻醉)、患者的结算方式(以上两种病住院手术者，只付住院费1000元，其他费用由市医保处、医院共同承担)、实施时间、双方的责任及质量要求等。

实 施

医院领导高度重视此协议，这是首次与市医保处合作，新式的付费方式和管理形式，为了更好地执行该项协议，落实这项工作，为参保职工提供优质的医疗护理服务，多次召开相关科室的专项会议，医院分别与妇科、手术室、麻醉科、医技科室签署质量、费用协议书，控制费用，提高质量，确保患者安全。

制定子宫肌瘤单病种定额结算流程，流程要求从患者收住院开始，医师与患者签订单病种定额结算知情同意书，在住院证上注明“子宫肌瘤医保单病种”标识，办理住院手续时住院处人员负责盖“子宫肌瘤医保单病种”章，病房内按“子宫肌瘤医保单病种”规范诊治和收费，手术通知单上注明单病种，妇科主任签字，手术室按单病种收费。

科室内实行科主任负责制，护士长、医护骨干进行相关资料的收集、登记、整理，每月统计病种评价相关指标的数据，阶段性进行实施情况评价与分析，评价内容包括预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。根据评价情况，提出质量改进建议，不断完善。医保科进行专项督查，随时到病房审核诊断依据、收治病种、适用范围、收费情况等，确保规范治疗，限价收费。

加强该项协议的宣传，医院、市医保处双方进行宣传，医院制作了宣传牌，印发了宣传材料，在妇科门诊、导医咨询台、B超室候诊处发放，并在有关会议上说明该项协议，让全院职工知晓。

结 果

自2010年7月1日～2010年12月31日实施子宫肌瘤手术临床路径管理，单病种付费定额结算以来，患者住院次均费用平均降低750元，达到了协议的次均费用，患者满意度提高2.03%，由于适合的患者只限于城镇职工参保者，宣传力度小，手术患者数67人次。

2011年上半年由于全省收费项目价格的调整，尤其是手术费、麻醉费、化验费、诊疗费等的提高；手术方式微创手术比例增大，比协议前增加20个百分点，次均费用明显升高，原来的协议费用已经不符合现在实际，已经重新与市医保处修订协议。

由于医师严格把握诊断标准，医疗护理执行路径严谨，各科室密切配合。

讨 论

目前，医疗市场的压力不断增加，医疗保险体系改革不断深入，如何在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用的上涨是目前医疗保险部门和医疗机构关注的重点。单病种临床路径管理与医疗保险结合，是控制医疗成本及改善医疗品质的重要手段，是惠民、让利的新举措，是当前提高医疗质量、降低医疗费用的新探讨，完全符合我国医疗卫生体制改革的总体目标。

临床路径是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的“以患者为中心”，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划，临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。通过临床路径规范了医疗、护理行为，使医生、护士明确什么时间该做什么，怎样去做，减少了医疗、护理行为的随意性、盲目性，有利于减少医疗纠纷和护理差错的发生。

单病种付费模式通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额补偿付费标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院患者的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，明确规定某一种疾病该花多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。按病种付费是医保付费制度的改革，是对医院诊疗行为的规范化，是必须建立在医院诊疗制度科学化、精细化管理的基础上才能实施的。

临床路径是一个系统工程，患者就医的过程牵涉到医院的每一个部门。一个部门出问题就使路径表不能按原计划实施。因此，临床路径的推广实施需要一定的支持系统，包括院领导的高度重视，行政管理、后勤保障、医技、临床各业务科室部门的大力支持，相互协作，完善的医疗保障制度。

对医疗费用控制效果良好，从实施以来，二联以上抗生素使用比例和一次性耗材用量明显减少，减少了不必要的检查、治疗，在保证医疗质量的同时降低医疗费用。临床路径实施后，一次性耗材使用的数量减少，由实施前的141.47件，下降到实施后的111.67件，差异具有统计学意义，标准差也明显下降。减少了患者的货币成本、时间成本和精力成本等支出，使患者获得更大的让渡价值。为其他病种医疗费用控制提供了新思路，也为建立一种多元化的付费方式和临床路径的设计提供了新的思路。

提高了团队协作能力，密切了科室间的相互协作关系，加强了与患者的沟通与交流，提高了患者及家属参与治疗过程的主动性，改善了医患关系，杜绝了因收费问题引起的纠纷和不满，据资料统计，收费问题的投诉占患者投诉的第2位。

参考文献

第5篇：医保投诉制度及流程范文

一、从事本专业工作的基本情况

本人从基层公司调入市公司理赔中心，任理赔中心副负责人，负责理赔外勤的现场查勘定损、核损报价管理工作及客户投诉管理等工作。

(一)加强业务学习，提高管理水平。认真贯彻执行《保险法》和《民法通则》、《合同法》等相关法律规定，不断完善自己的知识体系，增强业务工作能力，使自己更好的适应岗位工作。我还始终做到严守纪律及规章制度，树立正确的世界观、人生观和价值观，增强责任意识、服务意识和奉献意识，立说立行，任劳任怨。在工作思想上，为了做好工作，我积极向领导请教，与经理室成员及分管经理多沟通，向同事学习，自己摸索实践，结合以往积累的工作经验，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力。在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满的完成本职工作。

(二)加强员工业务技能培训，提高从业人员综合素质。为了提高理赔人员的服务水平，必须强化岗位培训，重点组织好员工学习《保险法》、《侵权法》，以及有关法律法规、保险条款、公司规定、汽车专业知识、定损技术等有关的知识进行培训，每次培训都有测试，每次测试都和业绩挂钩，年终进行综合评价，起到了良好的效果。

(三)加强理赔管理，提高服务质量。核赔是保险经营的核心环节之一。我作为理赔中心副负责人，能够切实履行核赔人的职责，在审核赔案、参与重大和疑难案件研究、处理理赔投诉和争议案件中发现承保、理赔过程中存在的问题，进行归纳并及时反馈相关部门，促进业务质量提升、防范经营风险。我在工作中恪守职业道德，对所审核的案件质量负责，并接受上级理赔管理部门的考核。我从狠抓第一现场的查勘率入手，大力加强诚信建设，培育保险诚信意识，强化了失信惩戒机制。只要接到报案，无论事故大小，无论白天黑夜，我始终坚持派人在第一时间赶到第一现场，掌握第一手资料，严格按照快速赔付流程，为客户提供力所能及的方便和服务，取得了广大保户的信任，为我公司将来拓展市场提供了保障。例如：对查勘车险现场，双方或多方事故且涉及人员伤亡的案件时，我事先告知保户在交警部门处理前，可复印伤者医疗凭证，到我公司审核，那些该赔、哪些不该赔，让保户心里有数。

(四)加强服务，营造和谐工作氛围。在工作上，我坚持热情大方、收放有度的工作态度，爱岗敬业，无私奉献，表现了较强烈的事业感。严格遵守各项规章制度，以认真负责、热情饱满的态度做好各项工作，受到公司的好评，以实际行动公司良好社会声誉。为了把各项工作做得更好，我虚心向领导和同事学习，向书本学习，在实践中不断探索，形成了清晰准确的工作思路，并能及时总结不足，努力加以改正，使自己在不断前进中做出更大贡献。同时，我还从各方面严格要求员工，时刻让职工保持危机感，让职工深深了解与市场“共存共亡”的深刻道理，彻底改变“观望”的态度，以更加积极主动的姿态参与市场竞争。

(五)加强作风建设，注重廉洁自律。在工作、生活中，我以堂堂正正做人、规规矩矩用权、清清白白从政为自己的行为准则。严格要求自己，以身作则，认真贯彻执行公司党风廉政建设的规定，加强自我监督，进一步严格要求自己，提高廉洁自律意识，以自己的实际行动促进党风廉政建设，坚持“低调做人、高调做事；本色做人，出色做事”，严格按章办事，不，做到大事讲原则，小事讲风格，自觉维护内部的团结。

几年来，我紧跟省、市公司战略部署、把握主动、明确目标、合力攻坚、强势奋进，较好地完成了上级公司和公司总经理室交付的各项工作。

二、从事本专业工作取得的主要业绩

在这几年中主要做了如下几个方面的工作。

(一)基础性的工作

1、建立健全各项制度。如：理赔内控制度、理赔管理规定、理赔案件理赔实务管理办法等20多个，初步形成一套完整的管理制度，使整个理赔工作和个人行为均在制度的管控范围之内，做到有法可依，有章可循。

2、规范流程。采取科学、合理、实用的流程，规范和制约整个理赔工作，如：《理赔工作实务》、《查勘定损工作流程》等。

(二)各项指标情况

1.2012年理赔指标情况：2012年发生有效报案件，共立案件，立案率为%，已决案件件，已决赔款万元，简单赔付率为%，结案率为%，案件处理率为%，进行医疗审核案件件，剔除非医保药和不规范用药万余元，拒赔案件件，拒赔金额万元。上述合计为公司减少赔付万余元。

2.2013年全市共有有效报案件，已决案件件，未决案件件，结案率为％，简单赔付率为%，同比下降了个百分点，案件处理率为%，同比上升了个百分点，车险涉及人员伤亡的案件案均赔款元，同比上升了元，车险当期发生案件平均理赔周期天，同比提速%，限时立案率为%，医疗审核件，剔除非医保用药多万元。

3.2014年度理赔指标情况，案件处理率为%,同比上升了个百分点，在全省排名在第位，车险理赔周期为天，同比增加个百分点，在全省排名为第位，件数结案率为%，同比增速%，在全省排名第位，金额结案率为%，同比增加了个百分点，省内排名第位，限时立案率为%，同比增加了个百分点，全省排名第位。

(三)理赔管理工作

1.核赔工作管理：依据省公司《转授权书》，为了控制理赔成本，降低赔付率，结合本地实际情况，对县支公司核赔权限进行了差异化再转授权调整，2014年按照总、省公司规定，对辖区所有理赔人员签订了《理赔纪律承诺书》，对基层单位、机关部门负责人签订了《合规经营承诺书》等自律合约。在业务管理上，规范理赔流程和监督检查，使理赔流程更加科学、合理和实用，同时加强对各个环节的监督检查，从而提高整个理赔水平。

2.建立健全重大标的业务和特殊风险业务的风险评估制度，确保风险的合理控制，同时根据业务的风险情况，执行有关分保或再保险管理规定，确保合理分散承保风险。

3.强化承保、核保规范，严格执行条款、费率体系，熟练掌握新核心业务系统的操作，对中支所属的承保、核保人员进行全面、系统的培训，以提高他们的综合业务技能和素质，为公司业务发展提供良好的保障。

4.加强客户投诉管理。为提升公司服务水平，加强客户投诉管理，切实降低投诉率。一是认真落实保监会、总公司关于客户投诉工作的要求，切实转变工作思路，将投诉工作与业务发展紧密结合起来，为进一步推进公司客户服务体系建设打下坚实基础。二是严格遵守公司规章制度，牢固树立客户服务意识，从服务源头控制投诉的产生。三是对待客户投诉中反映的问题，妥善处理，防止投诉升级、降低外部投诉率，提升客户满意度。

5.把好理赔质量关。近几年来，我狠抓理赔质量，首先把住定损关，做到既严又准；其次，把住核价关，做到准确、合理；最后，把住责任关，即准确界定保险责任，严格洞察骗赔案件，慎重处理拒赔案件，严格剔除不合理赔付。据上述统计，近三年来，告破骗赔案件、拒赔案件、剔除不合理赔付，共为公司减少赔多万元。

三、下一步工作设想及对公司核保核赔工作的合理化建议

(一)下一步工作设想

1.注重人员招聘、培训、衔接教育提高业务技能。随着我国社会主义市场经济体制不断发展与完善,在保险产业中扮演重要角色的保险公司越来越觉得人材重要性。

2.公开核保核赔内部流程。对于一些涉及消费者知情权地方进行公示，减少“暗箱操作”，如承保、理赔等环节，不能事前不闻不问，事后加大调查力度，拒绝客户理赔。

3.加大消费者投诉处理力度。消费者投诉并不是坏事，实际上增加了一个直接倾听客户心声的平台，投诉可以让公司意识到客户需要什么，自已在什么地方存在不足，以便更好地完善产品设计，优化内部管理，不断提高服务质量和水平，最终提升整个保险业诚信形象。

(二)对公司核保核赔工作的合理化建议

1.要转变思想观念，积极适应市场的发展与变化，继续加强竞争意识和危机意识的教育，加强并运用数据管理，引入激励机制，全面调动员工的积极性和创造性。

2.要对前期案件进行清理。对时间较长的案件通过调查了解，对缺少的资料尽快准备齐全提交保险公司；已提交案件，但客户对结果不满意的与客户进行协商，已期尽快理赔。

3.要继续加强与公安、交警、教育、卫生等部门的沟通，争取他们的协助，努力提高五小车辆、学平险、校园方责任险、医疗责任险的承保率。

4.要增加对一线取货人员和受理员的培训，避免因操作不规范造成出险后无法理赔的情况，同时也可为后期理赔提高效率。

第6篇：医保投诉制度及流程范文

一、20**年工作情况

经过一年努力，全市社会医疗保险参保人数达235万人，较去年底增加9万人，人口覆盖率达87.5%。其中，职工基本医疗保险参保65万人，较去年底净增5.75万人，城镇医保覆盖率超过小康目标。市直参保人口67.53万人，较去年底增加近5万人，覆盖率达92%。市区5.9万名老人和8034名救助对象通过政府资助进入医保体系，基本做到了“应保尽保”。全市征缴各项社会医疗保险基金10亿元，比去年增收1.3亿元，增幅15%，其中当年基金收入9亿元；当年实际支出8.3亿元，结余0.7亿元。基金支出在预算范围内，结余率适中，运行总体良好。市直全年医保基金收入5.21亿元，其中，当年收入4.45亿元，非当年5625万元，收入增幅12%；全年基金支出4.47亿元，比预算增长23%。征收城镇退役士兵安置保障金714万元。按时上缴管理费20万元。

（一）以优化提升为目标，医保政策体系实现新完善。修订完善《社会医疗保险暂行办法》和《医疗救助办法》，既是对五年多来政策体系系统地梳理完善，也是对医保制度的又一次宣传推动。从4月份开始，我局牵头开展为期两个月的“调研月”活动，分课题组织力量展开调研。先后召开20多个场次300余人的座谈会，广泛征求意见和建议。这两个办法已经市政府研究同意，将从明年1月1日起正式实施。这样，经过完善提升，我市多层次社会医疗保障体系就由“社会医疗保险+社会医疗救助”两个文件构成新的框架。同时，进一步调整完善居民医保政策。作为全国较早实施该项制度的城市，今年以来，按照国家和省关于建立城镇居民基本医保制度的意见精神，加快政策调整完善步伐。其中，筹资标准今明年已分别提高到150元、250元，门急诊补偿比例从20%提高到40%，住院费用全年最高补偿提高到15万元，综合补偿率由原来25%提高到50%以上。市区财政对参保学生少儿均给予补助，让他们也享受到了“普惠”。各辖市均出台和实施了城镇居民基本医疗保险办法。此外，对农民工及其子女参保缴费、享受待遇等作出意见规定，特别是明确参保农民工在外务工期间发生门急诊医疗费直接按规定报销，不降低报销比例，较好地维护了农民工权益。

（二）以推进小康目标为重点，医保人口覆盖实现新扩大。加大政策推动和行政推动力度，通过动员参保、监察推保、多形式助保等各种途径，多措并举、强力推动参保扩面。一是以医保小康指标监测分析为抓手，同步推动各地开展扩面工作；借助全市社保扩面征缴有利形势，与养老保险同步推进医保扩面。二是在去年实施“人人享有医疗保障”工程的基础上，建立反推倒逼机制，通过抽样调查和全面摸排，动员未保人员参保；强化稽查稽核，将参保登记信息与工商注册、税务登记信息比对，实现登记最大化；将人员参保缴费与就业登记、劳动合同鉴证信息对接，实现登记参保到户、缴费管理到人。三是重点抓好环卫工、出租车司机、保安等特殊群体以及建筑、餐饮行业用工人员的参保工作；对断保人员进行梳理分析，采取不同措施激活续保；同时，落实农民工医保专项扩面行动，进一步推进农民工参保。

（三）以社区配套政策为抓手，基本医疗服务可及性实现新增强。将实施和完善医保制度与充分利用社区卫生服务紧密结合起来，通过实施包括社区定点、优惠支付、提高医保待遇、服务减免、药品“零差率”政策、健康管理、付费制度等一系列医保配套政策，引导参保人员到社区就诊。特别是对药品“零差率”政策，4月份组织第一轮集中招标，平均中标价即降为零售价的52%；医保部门通过巡查、抽查等方式，重点对零差率等政策落实情况进行专项检查，确保各项社区配套政策落到实处，使之受惠于民。社区配套政策运行一年以来，其政策导向作用越来越明显：全年在社区卫生服务机构就诊人数估计增长51%以上，医疗费用增幅54%（不含“零差率”补贴），其中慢病病人就诊量上升2倍以上。社区机构出现了就诊量和费用同步快速增长的好势头。居民选择社区门急诊的比例超过35%，对于把常见病多发病解决在基层、切实缓解“看病难看病贵”起到了积极作用。

（四）以可持续运行为导向，医保制度运行质量得到新提高。按照“健全制度，规范管理，开展教育，加强防范”的思路，认真做好“社保基金审计年”各项工作。在基金管理上，完善核算管理办法，强化运行分析和监控；推行申报基数职工签字认定、参保单位先行公示等新举措，采取日常、重点、专项稽核等办法，确保基金应收尽收，稽查面超过参保单位总数的30%；以医疗行为监督和医药费用结算为切入点，完善以“就诊人头”为核心的付费办法，提高基金使用质量和效率。预计全年，参保人员医疗费用增长12%，其中个人支付增长4%，基金支出增长13.5%；二、三级医院医疗费用平均增幅8.88%，医务所室平均下降10.4%，定点药店增长3.8%，社区增长54%；医保基金用于社区药品“零差率”补贴1000万元，既较好地控制了参保人员个人支付费用增长，又使大部分参保群众享受到了医保实惠。

（五）以经办能力提升为主线，服务平台建设取得新进展。一是努力打造新的服务平台。市区启动社区平台建设，所有社区卫生服务机构与医保信息系统联网，逐步将医保经办服务向社区延伸，从而使参保人员既看小病不出社区，办理医保事务也不出社区。在社区卫生服务机构增加医保病历购换服务，完善了辖管人口的医保和健康档案，为老年人、慢性病人、医疗救助对象实施健康长效服务。以“访老问医送温暖”为主题，开展向退休人员“发一封慰问信、送一张医保联系卡、发一份宣传资料、搞一次免费体检”的“四个一”活动，其中，组织社区卫生机构分两批为10万名参保退休人员免费健康体检。首批已有3万多名70岁以上老人享受免费体检，受到退休人员的极大欢迎。二是强化和改善对外服务。对医保经办事务进行一次性告知，公布举报电话和投诉渠道，接受社会监督；拓展医保网站功能，初步实现缴费工资总额网上申报，方便了参保单位和经办人员。与相关单位协调，下调定点医疗机构原协定的月通信使用费，平均降幅30%；取消医保卡挂失费用，减少群众支出20万元。三是加强经办机构自身建设。按照练好业务、干好事务、搞好服务的要求，规范基础管理和服务流程，大力强化经办能力与服务建设。特别是在服务大厅，建立AB工作制等一系列创新办法，推行阳光服务，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨询投诉一拨灵，取得了良好的社会效果。四是加强医保理论研究和宣传信息工作。继续与镇江日报联办医疗保险专版，全年出版52期；全年编印《社会医疗保险》期刊12期；对外宣传报道及理论研究文章省级以上40多条。

回顾过去的一年，我们按照“全面达小康，建设新镇江”的总体要求，实施辖市联动：句容推行“医保普惠工程”，建立实施城镇居民医保制度，首次实现制度全覆盖，当年新增居民参保3.6万人；丹阳紧扣小康目标实现，3000多名残疾人和近万名医疗救助对象参加医保；扬中创新思想理念、方法制度和管理机制，积极扩展社会医疗保险的内涵和功能。一年来，我市先后两次在国务院召开的全国性大会上介绍交流工作经验，推进医保制度改革的做法和成效受到国务院领导的充分肯定；央视《新闻联播》、江苏卫视、中国劳动保障报、新华日报、扬子晚报等媒体均在头条或显著位置全方位宣传了我市医保制度的改革实践，新华社、人民日报、中国改革报来镇进行了专访；全国各地先后有94个城市1100多人来我市学习考察。医保经验进一步推向全国。

二、20**年工作总体情况

对照十七大关于“加快建立和完善社会保障体系，努力使全体人民病有所医”的基本任务，对照市委“把改善保障民生作为发展根本取向”的总体要求，明年我市社会医疗保障工作将面临新的形势和挑战，需要我们立足新起点、策应新形势、实现新突破。为此，全市医保战线要全面落实十七大精神，深入贯彻科学发展观，紧紧围绕全市发展大局和改善保障民生的总体要求，进一步优化发展思路，创新工作方法，最大限度地实现“人人享有医疗保障”，进一步深化“人人享有”的内涵，不断提高医疗保障待遇和群众健康水平，缓解群众“看病难看病贵”矛盾，为在更高水平上建设全面小康社会提供更为优质的医疗保障环境。力争至**年底，全市社会医疗保险参保242万人，提前实现“十一五”末全市社会医疗保险人口覆盖90%以上的目标。

围绕上述目标任务，要突出抓好四方面工作：

1、以“两个办法”实施为契机，进一步推进医疗保障制度的完善和落实。《镇江市社会医疗保险办法》和《镇江市社会医疗救助办法》是我市新形势下多层次医保体系的制度框架。围绕两个办法，要重点落实：一是进一步突出“全民”医保，落实好关于外国人参保、非全日制用工人员参保、持有本市暂住证的非本市户籍人员、农民工等各类群体的参保规定；进一步简化险种安排，按照从业人员参加的统账结合基本医疗保险和城乡居民参加的居民基本医疗保险两个基本层次，努力做到“应保尽保”。二是改进和延展个人账户功能，鼓励参保人员积累个人账户资金；同时进一步研究探索二级个人账户的功能拓展问题，尝试制度外保障；包括补充险种在内的各险种面向全体城乡居民开放后，鼓励和动员更多的单位和个人在基本险的基础上参加补充险，提高保障待遇。三是降低医疗保险的参保“门槛”，研究失业人员个人领取的医疗费补贴充抵应缴纳的基本医疗保险费问题，继续给予农民、未就业登记人员参加统账结合基本医疗保险缴费照顾政策，用好对5060人员参加居民医保财政补助倾斜政策。四是进一步提高参保人员保障待遇：统账结合基本医疗保险待遇封顶线由3万元提高到5万元；居民基本医疗保险门诊肾透析、治疗癌症的费用，医保基金补偿比例由40%提高至50%；救助对象住院费用年个人支付超过500元以上部分，救助资金补助比例由50%提高到60%。我们将以“两个办法”的实施为契机，按照“制度边界取消、政策间联接贯通”的思路，进一步整合、完善制度体系，优化整合险种，研究城镇居民医保、新农合、救助制度之间的衔接问题，满足群众多元化的保障需要，减轻参保人员负担。

2、以提前实现医保人口覆盖“十一五”目标为动力，进一步提升全市医疗保险的人口覆盖。人人享有医疗保障既是一种制度安排，也是一个工作推进的目标。扩面工作不仅是医保制度改革完善的基础，也是建设更高水平全面小康的要求。在工作推动上，要进一步研究制定激励约束办法,完善对各地医保经办工作的考核,调动有关部门和基层单位积极性，加快扩面工作进度，力争明年底提前实现全市医疗保险人口覆盖90%以上的目标。抓住《劳动合同法》、《就业促进法》实施和《社会保险法》即将出台的机遇，进一步强化扩面宣传，做好参保动员工作。利用劳动监察力量，发挥稽查稽核职能，抓好“应保未保”、非公组织、灵活就业人员等扩面空间，借助和调动基层力量推进扩面工作。关注农民工参保，突出重点，采取灵活政策，推进建筑、餐饮、服务等行业的民工参加医保。进一步加强居民医保工作，充分发挥街道社区作用，通过政策引导、行政推动等措施，尽可能地推进城乡居民参加医保。认真落实对重病、特困、低保人员的医疗救助政策，把他们全部纳入到医保体系中来。要坚持各类群体的“无缝覆盖”，推动实现从“广覆盖”到“全覆盖”。

第7篇：医保投诉制度及流程范文

基本信息

岗位名称 职位类别 岗位目标 妇产科护士长 临床护理 直接上级 相关 （协作） 岗位 护理部、 科主任 所属部门 妇产科、护理部 其他临床科室，职能部门等。

在护理部主任、科护士长的领导和科主任的业务指导下，负责本病区的行政管理和护理工作。 单独主持病区工作的副护士长履行护士长的岗位职责。

岗位职责

1、计划管理： 根据护理部工作计划，结合本病区情况制定本科工作计划，并组织实 施。 2、临床护理：  合理安排和检查本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术患者 的抢救和护理工作，对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲 自参加实践。  定期参加科主任查房，参加科内会诊及大手术、疑难病例、死亡病 例的讨论，及时了解病情变化及对护理工作的要求。  教育护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、规 章制度及技术操作规程，严防差错事故。  组织护理人员的业务学习及技术训练，并注意护士素质的培养。  负责病房管理，保持病室环境的整洁、安静、安全，加强病人、陪 探视人员及卫生员、护工的管理。  深入病房，了解病人的病情、思想及生活情况，定期召开公休座谈 会，听取医疗护理及饮食方面的意见，认真分析研究，提出改进措 施。  负责本病区医疗器械、被服、用品的计划请领、报销和保管工作， 检查病房急救药品、器械，保持完好备用状态，加强对毒麻药品的 管理。  了解本专业国内外护理技术发展动态，积极组织开展护理新技术、 新业务及科研工作。 3、护理质量管理：  负责本病区的护理质量管理，保证本病区护理工作的合理性、合法 性及安全性。  根据国家的法律法规和医院的各项规章制度，督促本病区护士实施 各项与护理相关的制度。  根据医院质量管理要求，建立和完善本部门护理质量管理细则，优 化部门护理工作、服务流程。  严格执行各种报告制度，包括特殊事件报告制度、不良事件报告制 度、难免压疮报告制度等。  协助处理各类护理投诉及纠纷，并承担相应的责任。 4、护理人员管理：

工作标准

1、有年度工作计划与总结。 2、有季度安排，月计划、周安排。

1、护士长具有专科护理学术带头人 的水平。 2、积极开展以病人为中心的人性化 服务。 3、病区有专科护理常规和技术操作 规程等资料。 4、有护理人员在职培训和继续教育 计划和实施方案 5、进行护士长日间五查房和病区护 理全面质量检查，发现问题及时纠 偏。 6、各种报表按要求及时准确完成， 原始资料记录

准确、完整。

1. 护 理 质 量 指 标 达 到 等 级 医 院 标 准。护理工作满意度不低于 90﹪. 2.基础护理合格率≥90﹪. 3、特一级护理合格率≥90﹪. 4、抢救物品完好率 100﹪. 5、无菌物品合格率 100﹪. 6、健康教育质量达标率 100﹪.

1、护理人员配备合理。

 在护理部和科主任领导下，负责本病区护理人员管理。 2、有护理人员考核标准。  按照定岗定编的原则，合理设置护理人员结构，合理配置护理人员。  建立病区护理绩效管理体系。 （包括考核、奖惩、反馈及辅导等）  负责安排本病区护理人员的入职指导、在职培训和继续教育。 5、教学及科研：  组织本病区护理人员开展护理教学、科研工作，完成护理教学、科 研任务。  制定本病区护理教学、科研计划，并组织实施。  组织引进或开展护理新技术、新项目。  组织护理带教和业务指导。  组织开展护理科研活动，提高病区整体护理水平。  负责护理实习、进修人员管理  督促检查带教质量。

1、 有护理教学计划并组织实施。 2、 带教教师资质符合要求，并有教 案。 3、 新业务、新技术开展通过审批， 并制定护理常规和操作流程。

科室管理职能

根据护理部授权，具体分管科室人员管理、质量管理、设备仪器管理、病房管理、奖金核算、物价、医保、院 感、业务学习及学术活动管理等科室管理职能。 1） 科室日常事务管理：协助科主任制定科室规章制度、流程，起草各种计划、总结、申报材料等，参与科室 内部重要事项的决策，协助管理科室日常事务，重要事项及时报告科主任、护理部。 2） 人员管理：根据护理部授权，与科主任协作负责本部门人员管理工作。 协助做好岗位聘任工作 协助进行绩效考核，包括各类考核数据的收集、整理，了解、记录员工绩效表现。 协助与相关职能部门进行有关人员管理方面的联系、沟通。 3） 协助组织院内外讲座及各类学术活动。 4） 督促落实本部门设备仪器管理制度，规范和完善操作、维护流程。 5） 奖金核算：根据人力资源部授权，负责本部门奖金核算工作。 协助护理部制定和完善本部门绩效考核、奖金分配制度。 负责与人力资源部奖金核算方面的沟通联系。根据奖金分配制度，核算本部门的奖金。 6） 督促、检查本部门员工遵守各种物价、医保管理制度。 7） 协助科主任做好物价、医保违规情况的调查、处理及整改。 8） 协助科室各类宣传材料的整理、更新及各种对外宣传活动等工作。

任职要求

性别要求 专业要求 工作经验 女 妇产科护理专业 临床护理 10 年工作经验 知识名称 知识要求 专业知识 管理知识 主

要内容及对应水平 熟悉本专业知识、各项工作流程及操作规范，熟练掌握各项护理操作技能， 包括各项应急抢救技能。 熟悉人员管理、奖罚激励等方面的管理理论及实际操作，有较强的沟通、 协调能力。 年龄要求 技术职务 不限 主管护师 教育水平 身体条件 大学本科 健康

人文知识 法律法规 质量管理 计算机知识

熟悉社会道德规范，掌握先进的服务理念，了解医院文化及风土人情。 知晓相关医疗护理方面的法律法规。 熟悉质量管理的相关知识，掌握常用的质量管理工具。 掌握常用办公软件的应用。

工作条件

第8篇：医保投诉制度及流程范文

一、医疗保险稽查面临的问题

（一）定点医疗机构的问题

有的定点医疗机构通过冒名顶替、过度服务、重复收费、分解收费等手段来骗取、套取医保基金，加大了医保基金管理难度，增加了不合理的基金支出，直接损害了参保人的切身利益。

（二）参保人的问题

有些参保人受到经济利益的驱使，通过各种渠道开虚假证明，任意修改医疗费用，甚至一人参保全家享，或把自己的医疗卡转借他人使用，给稽查工作带来较大困难。

（三）医疗保险管理的问题

（1）医疗保险机构管理人员的知识面狭窄

很多管理人员，要么只有医疗专业知识，没有计算机知识和医保知识；要么只有计算机知识和医保知识，没有医疗专业知识。

（2）现代化管理手段比较滞后

现阶段，进行医疗保险的管理工作主要依靠的是管理人员的现场稽查以及自身的工作经验，计算机技术的应用仅仅限于日常的数据统计和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人员的配置数量有限，稽查工作中涉及的面较为狭窄，管理不全面，漏洞较多。

（4）惩处力度不够

对稽查中发现的一些违法违纪行为的处理较为宽松，惩处力度不够，不能起到震慑作用。

二、医疗保险稽查的任务

（一）加强内部管理，降低风险

要加强对每一环节费用支出的审核力度，层层严格把关，实行岗位责任制，把具体责任落实到个人，提高费用审核以及报销的精确性和科学性。同时，费用的审核及支付人员要采取岗位轮换制，对于特殊案例医保管理部门要进行集体审核，防止一些人员弄虚作假。

（二）完善稽查流程，明确稽查任务

新一轮医疗机构的改革，把医院逐步推向市场，由于医院是医疗市场主要的提供者，它追求的是利益最大化，这就造成了医疗保险基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面对各种各样的造假手段，相关部门需要组建一支专业、高素质的稽查队伍，完善稽查流程并且明确稽查任务，促使医疗保险工作顺利展开。

（三）充分利用计算机技术

随着计算机技术的快速发展，人们的生产和生活更加便捷。医疗保险稽查工作也应该充分利用计算机技术的便利，实现定点医疗机构以及医疗保险机构间的双向联网，实时进行严格监控，并且依靠信息化建设来实现高质量、高效率和高层次的管理，一旦出现违规现象，及时发现并制止，从而避免了花费大量人力、物力和财力进行事后稽查的弊端。

三、医疗保险稽查的对策

（一）培养高素质、高效率的专业稽查队伍

医疗保险稽查人员要有纪律性、原则性及专业性较强的会计及审计人员，此外还要邀请对医药学有一定研究，理论和实践经验都较为丰富的医药学专家来协助稽查工作的顺利进行。同时需要定期对稽查人员进行专业培训，建立一支素质高的稽查队伍，确保稽查工作的有效展开。

（二）规范程序并严格操作

为确保稽查工作高效有序的开展，必须依据相应法律法规和实践经验，制定出一套科学完整的稽查程序，并根据程序进行操作。在实际工作中，要了解真实情况，掌握全面详细的资料，对发现的问题要详细做好记录，保证事实清楚，确保证据确凿。

（三）突出稽点来提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重点。重点稽查参保人数和财务状况以及工资基数等信息，及时对瞒报、错报和漏报以及拖欠缴费行为进行纠正，尽可能地提高申报缴费的时效性和真实性。此外，对于使用频率较高的医保卡要跟踪调查，一旦发现是骗保行为要迅速冻结并严肃处理。

（四）加强社会监督

医保部门要设立专门进行咨询和投诉的机构，以此来加强社会监督，使稽查工作的顺利展开拥有一个强有力的保障。对于一些提供有价值线索的群众要给予一定的奖励，鼓励更多的社会公众加入到医疗保险的稽查工作中。

（五）加大宣传力度

通过报纸、电视、广播等多种渠道，全方位的进行医疗保险宣传，提高参保群众对医疗保险的认识，从而间接地促进医疗保险稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地维护广大参保职工的切身利益。

四、总结

医疗保险稽查工作的质量深刻影响着医疗保险基金运行的安全。我国的医疗保险制度正处于深化改革时期，越来越多的问题正不断暴露出来，使医疗保险的稽查工作面临更大的挑战。因此，医疗保险经办机构要不断加大稽查深度和广度，确保我国医疗保险事业朝着健康有序的方向发展，切实维护好参保职工的根本利益。

参考文献

[1] 王青青.医疗保险改革初探[J]. 承德医学院学报，2008(02）.

[2] 娄辉.企业补充医疗保险模式探讨[J]. 市场周刊(理论研究） ，2010(12）.

[3] 劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知[J]. 中国社会保障，2007(04）.

第9篇：医保投诉制度及流程范文

一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、城乡居民大病保险的筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（三）统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

三、城乡居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

（二）保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

（三）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

四、城乡居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且具有良好市场信誉；具备完善的服务网络及较强的医疗保险专业能力；配备医学等有关专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规合理、及时向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、切实加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。