社区医疗方案精选(九篇)
前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的社区医疗方案主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。
第1篇：社区医疗方案范文
为了研究有效方案对社区老年冠心病患者进行治疗，本文主要针对我院收治的社区老年冠心病患者，采用中西医结合方案完成治疗后，在提高患者临床预后质量方面，意义显著。现将具体的临床研究报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2011年11月～2013年11月150例社区老年冠心病患者。通过随机数表法将所有冠心病患者分为E1组与E2组。在E1组的75例患者中，男40例，女35例；患者55～75岁，患者的平均年龄为（61.5±1.5）岁；患者的病程0.5～12年。在E2组的75例患者中，男39例，女36例；患者年龄56～79岁，平均年龄为（62.3±1.3）岁；患者的病程0.7～13年。在E1组患者中，出现心绞痛的患者45例，出现心律失常的患者25例，出现陈旧性心肌梗死的患者5例；在所有患者中，合并患有高血压的患者15例，合并患有高血脂的患者19例。在E2组患者中，出现心绞痛的患者43例，出现心律失常的患者26例，出现陈旧性心肌梗死的患者6例；在所有患者中，合并患有高血压的患者13例，合并患有高血脂的患者17例。对比E1组与E2组冠心病患者的一般资料，临床具有均衡性（P>0.05）。
1.2 方法 E2组：按照常规选择消心痛以及潘生丁对患者进行治疗。用药剂量分别为5～10mg以及25～50mg。3次/d，口服[1]。
E1组：①西医治疗：除了采用E2组所用药物之外，配合对患者选择复方丹参注射液给予治疗。选择剂量为16～20ml融入浓度为5%/10%，剂量为250ml的葡萄糖中，对患者进行静滴。1次/d，将20d的治疗定为1个治疗疗程。通常给予2～3个疗程的治疗。②中医治疗：患者辨证分型为：属于心血淤阻性的患者16例，属于痰浊闭阻型的患者14例，属于寒凝气滞型的患者6例，属于心阳不振型的患者12例，属于心血亏虚型的患者8例，属于气阴两虚型的患者6例。主要采用通冠汤对患者进行治疗。用药处方为：丹参以及山楂各20g、三七以及降香各10g、黄芪100g、元胡以及赤芍各15g、葛根25g。针对痰浊痹阻患者患者，配合半夏以及瓜蒌；针对心血淤阻型患者，配合加红花以及桃仁；针对寒凝气滞型患者，配合加川楝子以及附子；针对心阳不振型患者，配合加桂枝以及生晒参；针对心血亏虚型患者，配合加当归以及生地；针对气阴两虚型患者，配合加麦冬以及党参[2]。
1.3疗效判断标准 显效：患者临床症状以及体征表现为基本消失，对患者实施心电图检查，显示恢复正常。改善：患者临床症状以及体征表现为好转，对患者实施心电图检查，显示好转。无效：患者临床症状以及体征表现没有出现任何的改善，对患者实施心电图检查，没有发生任何的变化[3]。
1.4统计学方法 通过统计学软件SPSS15.0建立数据库，以t检验以及χ2检验表示组间比较情况，以P>0.05为不存在差异，无统计学意义。
2结果
2.1对比两组冠心病患者临床治疗效果 完成治疗后，E1组（75例）：显效：50例；改善：23例；无效：2例；总有效率：97.33%；E2组（75例）：显效：25例；改善：15例；无效：35例；总有效率：53.33%。E1组高于E2组患者非常明显（P
2.2对比两组冠心病患者临床预后质量评分 通过模糊数字评分法对两组患者的临床预后质量进行评分，分值为0～10分，分数越高表示预后质量越高。E1组评分为（8.99±0.12）分；E2组评分为（5.22±0.05）分。E1组高于E2组患者明显（P
3讨论
近年来，冠心病患者的例数以及临床疾病的死亡率在逐渐上升，对人们的生活安全造成了极其严重的威胁。以往针对患者单纯采用西医方案进行治疗，即使能够获得一定的治疗效果，但是仍然表现出不足。
在中医来看，冠心病属于胸痹以及心痛的范畴。导致患病的病因与病机诸多同患者出现了阴阳寒热失调以及出现了气机逆乱存在非常大的关系，最终导致患者出现了血脉瘀滞的情况以及不通而痛的情况。对此针对冠心病患者的中医病理基础为患者出现了气滞血淤的情况。在进行本次的研究过程中，用药处方最为重要的便是黄芪，用药剂量为100g，此种处方能够起到提高患者心肌收缩力以及加强患者末梢循环的作用，从而有效提高患者的组织营养以及能量代谢的情况。
总而言之，针对社区老年冠心病患者，选择中西医结合方案给予治疗，最终能够显著提高患者的临床预后质量，成功凸显临床应用意义。
参考文献：
[1]常晓晓，孟海英，郜玉珍.社区老年冠心病患者的生活质量及其影响因素，2012，12（25）：105-106.
第2篇：社区医疗方案范文
1资料与方法
1.1一般资料
抽取10个省份本市区中25个社区卫生服务机构的高血压患者作为观察对象,每满1个社区从中随机选择数量不等的高血压患者进行问卷调查,所有患者均满足相关诊断标准,血压未达到控制目标。排除继发性高血压患者,排除智力障碍、精神障碍患者,排除合并患有严重疾病,预期寿命不超过1年的患者［3］。资料齐全并实施规范化管理1年的患者共6982例,全部患者实施抗高血压药物治疗,方案有单药治疗、两种药物联合治疗以及复方制剂治疗。
1.2方法
对患者的资料进行收集,要求患者填写基础病历资料,记录所有患者的人口学特征、收入水平、合并疾病、医疗保证水平、高血压分级以及危险分层等。在随访过程中对患者的血压、用药的名称、剂量、规格、服药天数等进行记录,同时记录患者的非药物治疗首选以及冠心病、脑卒中事件等。患者1年中抗高血压药物治疗为随访过程中抗高血压药物的费用总和。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1单因素分析
对6982例高血压患者抗高血压药物治疗费用进行单因素分析,发现各年龄段比较,差异无统计学意义(P>0.05)；女性患者的药物费用显著低于男性；文化程度在高中以下的患者显著低于高中及以上文化水平的患者；中部地区患者显著低于东部患者；新农村合作医疗合作患者低于社会医疗保障患者；未合并并发症的患者低于合并其他并发症的患者；高血压分级为1级的患者显著低于分级在2~3级的患者；联合用药患者与复方制剂患者显著低于单药治疗的患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2多因素分析
在本组研究中将患者的抗高血压药物治疗费用以10为底做对数为应变量,根据患者的性别、文化水平、地理低于位置、医疗保证、是否合并患有并发症、血压等级、治疗方案作为变量构建回归模型,对影响高血压患者的抗高血压药物治疗费用的相关因素进行分析。根据回归方程发现,社区高血压患者的文化水平、地域位置、医疗保障制度、血压分级、并发症情况以及治疗方案为影响抗高血压治疗费用的主要因素。
3讨论
第3篇：社区医疗方案范文
以往我国患者在接受医疗服务时,同一种疾病不同的医师会采取不同的治疗方案。而多数西方发达国家恰恰与之相反,医师会采用同一种诊疗模式根治某种疾病,西方医卫界人士赋予了这种诊疗模式一个美名“临床路径管理”。如今,这一早已为发达国家人们所认识的模式将在我国广泛推广。
2009年,卫生部将推广“临床路径管理”正式列入行政日程,并于2009年12月8日下发了《临床路径管理试点工作方案》,确定用2年时间,在全国50家医院试点,建立112种疾病临床治疗规范的目标。
遗憾的是,首批入选的50家医院中并没有社区医院的“身影”。很多社区医师很是疑惑,临床路径管理是不是与社区医疗机构无关?对此有关专家表示,目前我国所开展的社区卫生服务工作,总体上缺乏统一的管理和服务规范,加之当前我国基层医生的业务素质较低、水平参差不齐,将临床路径管理引入社区,作为一种重要的质量管理和经费管理工具格外重要。因此,社区医疗机构会陆续试点,实践临床路径管理模式工作。那么,临床路径管理下的社区医疗机构是如何工作的呢?我们以北京月坛社区卫生服务中心实施高血压临床路径管理为例,讲述临床路径管理下医生的诊疗模式。
・模式介绍・
据北京月坛社区卫生服务中心主任杜雪萍介绍,来社区医疗机构就诊的高血压患者主要分为两类:一类是长期就诊的高血压患者,另一类是单纯高血压患者。以往医生会凭借个人知识和实践经验诊疗,而“北京月坛社区卫生服务中心高血压患者临床管理路径”(见图)则把个人的知识和经验变成群体的共识,大家都按同一个方式、步骤规范化治疗疾病。
长期就诊的高血压患者路径管理
对于高血压患者,在临床路径管理下,我们首先要根据患者的分类进入不同的诊疗路径。例如,长期就诊的高血压患者,我们首先要判断该患者是首次就诊还是随访复查,如果是首次就诊,会为患者建立或完善健康档案,并将转诊单入档,然后根据健康档案的体检及化验结果,对患者进行血压分级和危险因素分组(高血压患者绝对危险分层,见表1),分层后对照“高血压患者社区照顾路径”(见图绿色部分)中给出的诊疗方式,进行治疗;如果是随访复查的患者,我们首先也会根据他的血压值进行危险分层,并依据该路径中给出的诊疗方案,确定患者定期随访的时间,然后根据每次随访的结果进行对照,最终结合该路径给出的患者情况分类实施诊疗。总之,医生为患者实施的一切诊疗活动,临床路径都会给出相应的标准和指示。
单纯高血压患者路径管理
而对于单纯高血压患者,杜雪萍主任表示,社区医生不要以为自己的工作只是防病、控病,我们还有一项重要的职责――保障基本医疗。每年在月坛社区卫生服务中心就诊的单纯高血压患者门诊量几乎占到高血压患者总门诊量的>50%,为社区医师建立规范化的单纯高血压患者诊疗模式尤为重要。
据悉,月坛社区卫生服务中心使用的“单纯高血压患者专科诊疗路径”(见图粉色部分)是与首都医科大学附属复兴医院历经3年时间共同实践的结果,最初仅适用于专科医院心血管内科病房住院治疗的单纯高血压患者,在实践应用中发现,这一诊疗路径同样适用社区医疗机构。
尽管如此,杜雪萍主任对此还有些担心,她认为,目前各地社区医师的诊疗水平还存在着显著差距,各地的社区医师在依照此路径诊疗时,要密切注意各项检查结果,一定要在路径提示的范围内实施诊疗,必要时要履行转诊义务,切勿蛮干。
高血压患者“双向转诊”路径管理
那么,社区医师如何界定患者是否需要转诊呢?首都医科大学附属复兴医院院长希修明表示,月坛社区卫生服务中心与复兴医院为实施“双向转诊”制定了缜密的临床路径,整个转诊过程由四条路径协作完成,上转两条、下转两条。上转为“高血压患者社区向专科转诊技术路径”(见图橙色部分)、“高血压患者社区向专科转诊管理路径”(见图紫色部分),下转为“高血压患者专科向社区转诊技术路径技术路径”(见图黄色部分)、“高血压患者专科向社区转诊技术路径管理路径”(见图蓝色部分)。同时,这四条转诊路径又是高血压患者社区照顾路径、单纯高血压患者专科诊疗路径两条路径管理的延续,这六条临床管理路径的连续贯通,满足了各类高血压患者的诊疗需求,无论在什么情况下的高血压患者,医生都能依据临床路径找到最佳的诊疗方案。
与以往“双向转诊”标准仅有两条技术路径构成(上转一条,下转一条)相比,月坛社区卫生服务中心设计的“双向转诊”临床路径具有独特性,即转诊临床路径上转、下转都由两条路径组成。技术路径倒是好理解,无非是规范医生诊疗行为,为什么又增设了转诊管理路径呢?
杜雪萍主任解释说,管理路径是为解决转诊中最大的难题――“执行力”而设定的。目前,很多医疗机构间实施“双向转诊”都是上转容易,下转难,只见社区医生将患者转上去,而不见患者转下来,久而久之造成“双向转诊”制度废解。管理路径就是为约束各级医疗机构医生实施转诊而制定的“法规”。如果说技术路径是医生实施诊疗必备的技能,那么管理路径就是保障转诊实施的根本,如果没有管理路径作为政策支撑,那么临床技术路径将很难真正实施。
・模式分析・
七张表格完美结合医生诊疗经验变身共识
七张表格的完美结合满足了所有常规高血压患者的诊疗需求,细想这七张表格仅是将多名医生的诊疗经验变成群体的共识,但其发挥的效用是巨大的。据悉,月坛社区卫生服务中心实施“高血压临床路径管理模式”已有7年,并被广泛应用于全国各地的社区医疗机构。杜雪萍主任表示,“最初建立临床路径管理的初衷仅仅是为了规范医师诊疗行为,有效实施转诊。但在后来发现临床路径管理还有另外一个功效――规避‘过度医疗’。”
对此,上海交通大学公共卫生学院鲍勇教授解释说,由于我国各医院对同一疾病的治疗方法缺乏统一标准,导致医疗行为不规范现象时有发生。以剖宫产手术为例,有的医院患者3天出院,有的则要7天,需要支付的医疗费用相差甚多,给患者造成医疗是“暴利(力)行业”的印象,临床路径管理将改变这一现状。
如何改变现状呢?鲍勇分析,目前多数社区医疗机构实施的是“收支两条线”管理,即政府为社区医疗机构的所有支出买单,但目前政府是根据门诊量核算拨付资金。“临床路径管理实施后,政府根据临床路径的每一个环节确定单病种核算费用将成为可能。”
不仅如此,四川大学华西医院毛中正教授还表示,该模式实施后,每名医生参照临床路径可以快速看到疾病的诊疗方式,患者也可以清楚地看到自己要接受的诊疗过程,医疗服务“透明化”将得以实现。而各级医疗机构也不必再打利益争夺战,临床路径明确标注各级医疗机构的诊疗范围,每家医疗机构、每名医生都能清楚地看到自己的责任所在,在什么情况下,应该将患者转诊到其他医疗机构。
第4篇：社区医疗方案范文
[关键词]中医适宜技术；社区；家庭病床；应用效果
[中图分类号]R197.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-213-04
随着生活水平的提高，人们的生活方式和生活习惯均发生较大的改变，临床的上的慢性疾病患者也逐年上升趋势，直接影响着患者的身体健康。相关调查研究表明，很多慢性疾病的早期症状并不明显，很多患者均未以意识到自己出现慢性疾病，随着病情严重化发展，患者往往需长期入院治疗，一定程度会对增加将患者的临床不适感和经济负担。因此，我社区开始相应号召，开始加强中医适宜技术在社区家庭病房的中的应用，该方式不仅能够提高患者对疾病的预防知识的了解，还能降低临床治疗的成本，从而被社区居民广泛接受。本研究对石岩街道社区2015年6～8月200例接受中医适宜技术治疗的患者开展问卷调查，并进行综合分析，相关资料整理如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
抽取石岩街道社区2015年6～8月400例接受中医适宜技术治疗的患者开展问卷调查，其中，男136例，女264例，年龄19～78岁，平均（51.2±3.9）岁；文化程度：文盲23例，小学44例，初中107例，高中132例，大专及以上91例；婚姻状况：未婚55例，已婚286例，离婚39例，丧偶20例；就医的报销方式：城镇居民基本养老医疗178例，城镇职工医疗保险159例，民政帮困33例，其他保险30例。选取以病定技术中医适宜技术分别为耳穴疗法治疗失眠、中药雾化治疗慢性咽炎、封包疗法治疗风湿性关节炎、艾灸治疗慢性结肠炎的200例患者作为观察组，其中男67例，女133例，年龄19～75岁，平均（50.4±4.3）岁，文化程度：文化程度：文盲12例，小学20例，初中55例，高中60例，大专及以上53例；婚姻状况：未婚30例，已婚140例，离婚23例，丧偶7例；就医的报销方式：城镇居民基本养老医疗80例，城镇职工医疗保险75例，民政帮困22例，其他保险23例。另选取单纯使用常规治疗方案进行治疗的200例患者作为对照组，其中男69例，女131例，年龄19～78岁，平均（52.7±4.3）岁，文化程度：文化程度：文盲1l例，小学22例，初中52例，高中72例，大专及以上38例；婚姻状况：未婚25例，已婚146例，离婚16例，丧偶13例；就医的报销方式：城镇居民基本养老医疗98例，城镇职IN疗保险84例，民政帮困11例，其他保险7例。两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、就医报销方式等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
选取4种以病定技术中医适宜技术分别为耳穴疗法治疗失眠、中药雾化治疗慢性咽炎、封包疗法治疗风湿性关节炎、艾灸治疗慢性结肠炎。每种治疗观察组与对照组各50例，对照组单纯使用常规治疗方案进行，观察组在对照组的基础上采用中医适宜技术治疗。（1）耳穴贴压法：指用硬而光滑的药物种子和药丸、磁珠等在耳穴表面贴压并用胶布固定治疗疾病的一种方法，在项目中用于治疗失眠；（2）中药雾化：借助调整氧气气流，使药液形成雾状，随吸气进入呼吸道的一种治疗方法，具有消除炎症和水肿，减轻咳嗽，稀释痰液，帮助祛痰，解除支气管痉挛，使气道通畅的作用，在项目中用于治疗慢性咽炎；（3）中药热封包疗法：选择配制特定的中药（饮片或散剂），通过特殊的包装封闭，并加热之后，外敷相应的体表特定部位或穴位上。利用加热后的中药封包熏熨局部，且所散发的芳香气味穿透皮肤，直达组织深部，促进组织代谢，调节神经，提高抗病能力，在项目中用于治疗风湿性关节炎；（4）艾灸疗法：用艾叶或艾绒作为施灸原料，在患者体表面烧灼、熏熨的方法。艾叶气味芳香，辛湿性烈，加工后制成的艾绒细软如绵，易于燃烧而烟少，火力温和持久，能够穿透皮肤，直达组织深部，艾灸可以活跃脏腑功能，促进新陈代谢，调节植物神经，提高抗病能力，在项目中用于治疗慢性结肠炎。
1.2.1上门治疗 部分患者存在活动功能受限的症状，例如偏瘫、骨折、需长期卧床休息等的患者，由社区医师上门对患者行针灸、拔罐、刮痧等治疗，根据患者病情的发展情况，制定康复训练的计划，并辅助其进行训练。
1.2.2健康教育 定期组织社区居民进行健康教育，可针对临床上中常见的慢性疾病进行教育，告知其预防的方式，同时中医师采取适宜的技术促使患者家属掌握正确按摩的方式，提高家庭护理的质量。
第5篇：社区医疗方案范文
关键词 哮喘 规范化治疗与管理 社区医疗
资料与方法
入选诊断标：全部患者均依据2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》［2］的诊断标准纳入。
选取2004年10月～2006年12月我院社区卫生服务中心确诊的87例哮喘病人，其中男49例、女38例；年龄4～71岁。平均23.56±18.33岁。9岁以下21例，10～19岁30例，20～49岁24例，50岁以上12例。总体上，学龄前期儿童及学龄期青少年居多（58.8%)。依据GINA分级标准，52例间歇发作(1级)，19例轻度持续(2级)，10例中度持续(3级)，6例重度持续(4级)。
治疗：依据GINA及目前哮喘诊疗常规进行，根据哮喘状态分为两种治疗方法。①发作状态治疗(急性发作期治疗、缓解治疗)：按发作时轻、中、重度，首选吸入短效β2受体激动剂(沙丁胺醇，特布他林)200μg/ 次，急性加重难以控制者则雾化吸入每次2.5～10mg，或联合吸入异丙托溴胺，两者合用药效明显持久，效果更佳。②持续状态治疗(控制治疗)：根据哮喘持续状态分级规范化治疗(即价梯式治疗方案)。首选吸入激素(ICS)，适合轻、中、重度持续者。对于中、重度持续者应与其他类药物(LABA，缓释茶碱，抗白三烯类等)合用，必要时还可同时口服糖皮质激素。上述药物剂量依据病情及个体治疗反应而定。
管理：①间歇期管理。②持续期的管理：持续期管理根据患者的轻、中、重度，与控制治疗同步进行。
病历档案的管理与使用：病历档案设专柜保管。
观察指标：52例间歇发作者观察规范化治疗管理前后的发作次数、发作症状的轻重、发作持续时间、误工误学时间比较。
结果
经过12个月以上规范化治疗与管理，52例间歇发作者，喘息发作次数减少，发作时症状减轻，持续时间缩短，误工误学明显减少，医疗费用相应下降，见表1。19例轻度持续者完全缓解而处于无喘息状态；10例中度持续者中，有7例基本缓解无喘息，3例转为轻度持续，各项观察指标均明显改善；6例重度持续者经全科医生规范化治疗管理，4例转为轻度持续，2例转为中度持续，目前控制良好，无需住院。其哮喘持续症状分级、肺功能、年住院次数、生活质量等指标亦有明显好转。管理期间，1例间歇发作者出现严重急性发作，2例重度持续者出现呼吸衰竭，均经社区医生护送紧急住院治疗。缓解稳定后及时回到社区继续进行规范化治疗管理，目前病情控制良好，患者生活、工作正常。
经过较长时间哮喘病有关知识的健康教育，87例患者对哮喘病一般性质、促(诱)发因素(致敏原)、急性发作时应急处理、常用平喘药(缓解药)的使用与注意事项以及对控制治疗、ICS与长期管理的认同，对与医务人员建立伙伴关系的认同、峰流速仪的了解与使用等都有明显提高。
讨论
我社区卫生服务中心通过对87例哮喘患者按GINA规范进行治疗管理，初步探索后认为，哮喘间歇发作及轻、中度持续的规范化治疗与管理属常规医疗工作，大多数社区医疗机构可以胜任。少数重度持续者或急性发作时的严重状态可依托大医院立即住院救治，危重症状缓解稳定后再回到家里，就近纳入社区医疗进行后续的规范化治疗管理，形成急救防治与规范化治疗与管理的互补，这样可以极大地方便患病群众，节约医疗费用，减少误工误学，提高治疗控制水平。
最新研究表明，哮喘属于过敏性疾病，其病理基础是慢性非特异性炎症［3］,目前尚无特效的治疗方法［3］。所以要想改变现状，必须注重对患者或其亲属与监护人进行哮喘病防治知识的健康教育。只有先做好这项工作，哮喘患者对哮喘病新的治疗管理理念才能易于接受，有效的规范化治疗与管理才得以顺利进行。
综上所述，社区医疗可以在哮喘的规范化治疗与管理中发挥重要作用。
参考文献
1 迟春花.支气管哮喘治疗中的合理用药.中国临床医生，2006.34(11):2.
第6篇：社区医疗方案范文
[关键词] 双向转诊制度；现状；问题；社区卫生服务；综合医院
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0144-04
“双向转诊”是“小病进社区，大病进医院”，使基本医疗服务逐步下沉社区，危重病、疑难病的救治到大中型医院的医疗改革措施之一[1]。双向转诊是社区卫生服务机构与综合医院的双向互动，也是影响我国城市社区卫生服务健康业持续发展的关键问题之一[2]。近年来，即落实“双向转诊”制度以来，各地收到了一些效果，如一些医院集团化运作后，与托管医院间的“双向转诊”做得较好，受到了广大患者的欢迎。但大部分从实际运行情况看并不尽如人意，主要表现为转上容易转下难、无序转诊和被动转诊等。但是托管医院必竟是少数，特别是主城区的社区医疗机构之间的“双向转诊”制度的落实还存在许多问题。本文对我国双向转诊的运行现状及存在问题进行了分析，从而找出原因，并根据当前实际情况提出对策，对我国双向转诊的实施、合理利用l生资源起到指导作用，为促进我国卫生事业做出应有的贡献。
1 双向转诊
社区卫生服务机构的工作重点是从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。综合医院专科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科研工作。开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同时有利于理顺社区卫生服务机构与医院之间的关系，充分发挥社区卫生机构合理利用卫生资源，做到小病在社区、大病进医院、康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规定，结合患者需求，社区卫生服务机构与上级医院、专科医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构对疑难重症患者要及时转往综合医院就诊[3]。
2 双向转诊制度的运行现状与问题
2.1 双向转诊制度不健全不完善
现阶段转入综合性医院的患者明显高于转出患者，实际上不是双向转诊，而是单向转诊。综合性医院各专科的调查也说明社区医疗机构转来得多，而综合性医院转到社区的少。这种情况的出现，主要是双向转诊制度不健全不完善。主要表现为：①相关部门制订的双向转诊配套政策不健全不完善，转诊程序不明确；②政策落实不到位，我国早在2006年就提出了双向转诊制度，但由于医疗水平的差异、人为因素以及经济利益因素等，双向转诊制度未能顺利地开展、实施；③医疗资源布局不尽合理[4-5]，大医院的医疗资源过剩，而基层医疗机构医疗资源紧缺，导致过多患者流入大医院，使大医院承担了过多的诊疗任务，包括常见病、多发病等本可以在基层机构解决的问题；④没有政府主导的综合性医院分片负责社区医疗机构双向转诊制度，增加了社区医疗机构转诊的难度；⑤对社区医疗机构双向转诊的人力与技术投入不足，社区医疗机构对开设病区与病区管理存在顾虑[6]；⑥对综合性医院双向转诊考核考评力度有限。
2.2 综合性医院的困惑
综合性医院目前大多自发地与县（区）医院合作，开展双向转诊工作，但实际工作也是只转上不转下。相关调查显示，从社区医疗机构转入的患者是转出的10倍以上，城区社区医疗机构的双向转诊工作开展得更少[7]。综合性医院想努力把双向转诊工作做好，但也有困惑，特别是医护人员十分困惑，一是病床紧张无法为社区医疗机构转诊患者预留床位；二是转到社区医疗机构的患者病情无法统一评估，因为社区医疗机构接收患者的能力差异大[8]；三是转到社区医疗机构的患者病情与治疗方案的追踪难度大；四是患者与家属不配合，大多不愿意转到社区医疗机构治疗；五是医疗环境差，制约了综合性医疗转到社区医疗机构的转诊工作。
2.3 社区医疗机构的难点
目前社区医疗机构的硬件条件很好，有开设病区进行康复治疗的条件，但实际情况是开设病区的社区医疗机构并不多，有的宁可租借给综合医院也不愿自己开设病房，给“双向转诊”工作带来了难度[9]。从调查的情况看社区医疗机构的确存在困难，一是病房管理的技术力量与后勤支持薄弱，不能满足各类患者的需求：二是患者因为综合性医院无床位而无法转入，救护车转达送患者等候时间长；三是患者在综合医院的治疗方案受到设备和药品的局限而无法完全实施[10]；四是社区医疗机构的医护人员积极性不高，患者转出就好，转入无积极性，与目前社区医疗机构的分配管理体制有关；五是医患关系紧张，多看患者意味着风险也增加，弄不好收入不增加，出了医疗纠纷还要赔钱，多一事不如少一事；六是社区医疗机构医护人员数量少，医疗技术水平偏低，医生对社区医疗机构的医疗水平存疑，患者也不愿意转往基层医疗机构，甚至社区医疗机构医护人员对自身的技术水平也不自信，而不敢接诊从医院转诊过来的患者。
2.4 患者转到社区医疗机构的意愿低
笔者调查了50例住院患者，愿意转回社区医疗机构的只有3例，占6%；调查了100例急诊患者，愿意回社区医疗机构治疗的患者只有2人，占2%；住院患者愿意转回社区的比例略高，但只有占6%。分析原因关键是患者和家属对双向转诊制度的不理解，特别是综合性医院转到社区医疗机构不理解。患者与家属的就诊习惯不能改变，喜欢往综合性医院挤，其实疾病在综合性医院诊断明确，治疗后病情稳定的患者完全可在社区医疗机构治疗。宣传不到位，新闻媒体、医疗机构、公益广告很少见双向转诊的宣传。医护人员双向转诊制度的解释不到位[11-14]，甚至一些医生也未能完全掌握双向转诊制度的流程和方法，而多数患者并不了解双向转诊制度，导致沟通障碍。
2.5 转诊车辆的不足与费用的增加
双向转诊制度落实的必要措施之一就是要有安全在效的转送交通工具。目前各医疗机构没有救护车，因此无法直接转送患者，要通过120急救中心统一调度后才能转送，而目前我市120急救车辆不足，仅能完成急救任务的配置，而且急救医护人员严重不足，不能完成双向转诊任务，给双向转诊工作带来了困难。因为120急救车的调度首先安排急救任务出车，转送任务安排在急救任务完成后，因此出现转送患者排长队的情况，少则排队2～3个小时，多则排队近10个小时，影响了双向转诊工作的落实。同时双向转诊的救护车转送增加了患者的费用，患者至少要付起步价150元，虽然可医保报销，但大多数患者不愿意出钱，制约了双向转诊工作的开展。
3 改进措施
3.1 加强双向转诊制度落实与考评
双向转诊制度已经实施了7年多，有一定的效果，但离国家医疗改革的要求还很远，关键在于政府主导的力度有限。因此，做好这项工作，必须是政府部门主导，而不是医疗机构自发的行动。建议：①加强医疗资源的优化配置，改变目前优质医疗资源太集中的现状；②制订和完善双向转诊的配套制度，使双向转诊更具有操作性；③综合性医院与社区医疗机构实行分片包干制；④加大投入，加强对社区医疗机构的医护人员的技术培训，特别是病房管理、病情的观察与治疗等；⑤加强对综合医院双向转诊工作的考评与考核，统计转到社区医疗机构的患者数，并与政府财政拨款挂钩。
3.2 增强综合医院双向转诊意识
要改变目前只转上不转下的单向转诊的局面，除了政府主导外，综合医院增强双向转诊的意识十分重要。①加强综合性医院的公益性建设，改变患者多就是收入多的状况，要把医疗资源让给更重要的患者[15]；②与社区医疗机构对接，留好社区医疗机构转入患者的床位，不要产生社区医疗机构的患者无法转综合性医院的局面，这些预留床位的经济损失政府可以进行补贴；③加强对对口包干社区医疗机构医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作[16]；④建立综合医院与社区双向转诊信息平台，及时了解转到社区医疗机构的患者的病情与治疗方案，让市民放心转入社区医疗机构，也可对医疗机构的医护人员进行指导[18]；⑤加强对住院患者，特别是慢性患者的宣传引导，使患者与家属解除转入社区医疗机构的顾虑。
3.3 提高社区医疗机接诊能力
针对目前社区只转出无转入的单向转诊情况，提高社区医疗机构的接诊能力是关键。①提高社区医疗机构医护人员的工作积极性。由于分配体制的制约，不愿多看病的现象普遍存在，各级管理部门要加强调查研究，找出原因，制订出能够调动医护人员积极性的政策[19-22]。②优化双向转诊的流程，对综合性医院进行对接，并进行患者信息共享。③加强对社区医疗机构的医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作和患者的病情观察与治疗工作。④增加社区医疗机构的药品品种与治疗设备，使患者的治疗方案基本与综合性医院接轨，使患者治疗方案很好地延续，有利于患者的康复。⑤改善就医环境，改善医患关系，在提高自身业务能力与服务能意识的同时，保护医护人员的安全[23]。⑥改善社区医疗机构的医护人员待遇，调动积极性。
3.4 转变患者的就诊习惯
传统的观念下市民患病后只转上不转下，形成了单向转诊的现状。当患者诊断明确，病情稳定后，社区医疗机构完全有能力对疾病进行治疗与观察。要改变这一现状，转变患者的就诊习惯十分重要[24]。一是管理部门要采取有效措施，使患者的就诊观念发生转变。具体建议：①加快推进分级诊疗工作的开展与落实，使患者的就诊首先想到的是社区医疗机构[25]；②加大医疗保险人群的管理，社区就诊自费部分可以免费，省级医院就诊增加自费比例；③加大市民卡就诊管理，市民卡首先要到社区医疗机构激活方可到市级医院就诊，省级医院就诊就必须到市级医院激活后方可就诊[26]。二是加强双向转诊宣传。具体建议为：①新闻媒体要宣传双向转诊工作；②社区要利用宣传栏等方式进行宣传；③医疗机构要加强对患者的引导与宣教，针对不同患者采用不同方式，加强其对双向转诊制度的认知。同时，可以引导医生进入社区，了解社区医疗机构中全科医生的工作，从而更好地开展双向转诊工作。
3.5 建立免费转诊机制
要做好双向转诊工作，转诊时必须要用车辆，目前这一工作由120急救中心来完成。120的急救任务本来就很重，还要完成双向转诊的转运任务十分困难。再者双向转诊的转诊用车都要收取费用，病情较重的患者由社区医疗机构转到综合性医院，患者与家属往往能接受费用，等病情稳定后综合性医院要转到社区医疗机构的患者与家属就难以接受费用，所以工作较难开展[27]。因此，建议建立免费转诊机制。①一家综合性医院与若干家社区医疗机构组织成一个双向转诊单元，配备救车辆与医护人员，负责单元内的免费双向转诊工作；②增加120急救中心的车辆与专业人员，专设双向转诊车辆与专业人员，为双向转诊服务[28]；③在对双向转诊工作的调查基础上，对双向转诊工作量大的医疗机构配置车辆与专业人员。
4 小结
2007年4月1日起，我国全面推行大医院和社区（乡村）医疗机构之间的双向转诊制度，其旨在实现大病进医院、小病在社区的合理分流，这种模式是促进医疗资源合理流动、促进社区（乡村）卫生发展、缓解居民“看病难”的理想模式。但是，经过多年的运作，各地大医院看病难、社区（乡村）卫生服务机构服务量萎缩的基本F状没有根本改变。期望通过双向转诊，实现医院、社区和患者“三赢”的结果远未达到，仍有许多问题亟待解决。通过加强信息的沟通必须加大对双向转诊的宣传教育，实现卫生资源合理配置和重组，形成层次分明、功能定位准确、各负其责、各行其是、有机联系、相互配合的社会卫生服务体系。并在政府有关部门的协调下，各地大力扶持基层医疗机构，帮助社区（乡村）医疗机构与当地城市大医院建立不同形式的帮扶关系，为基层医疗机构遇到疑难重症往上转院开启绿灯，解决基层医疗机构处置疑难重症的后顾之忧。
值得提出的是，人们往往将双向转诊狭义的定义为危重病或需手术患者上转大医院、康复或术后返回社区卫生机构的过程，其实这仅仅是双向转诊的一小部分，这种上转就诊也是自然现象，不需要政府部门倡导，而需要引导的是占大医院门诊量50%以上的常见病、多发病、慢性病在社区卫生机构就诊，只有广义上的双向转诊实行，才能真正解决广大患者的“就医难”问题，但这里还会牵涉到许多方方面面的问题，今后还需要政府和社会各界更多的扶持、医院和基层卫生机构更多的协调与努力以及广大患者支持配合。
双向转诊制度是我国医疗卫生改革的必然趋势，其不仅能够解决社区居民常见病、多发病的诊疗问题，引导患者合理、有效地从医院分流至社区医疗机构，减轻医院的诊疗负担，还可以改善医疗服务质量，同时有利于逐步改善社区医疗机构医疗水平，改善就医环境，从而促使社区卫生服务健康发展。相信随着社会经济的发展和政策制度的逐步完善，双向转诊制度将有着广阔的发展前景。
[参考文献]
[1] 匡莉.基于全科医疗的“社区首诊和双向转诊责任制”政策框架及要素[J].中国卫生政策研究，2015，8（2）：19-26.
[2] 汉业旭，姚峥，徐立新，等.大型综合医院对口支援社区卫生机构的实践[J].中国医院，2014，18（12）：37-38.
[3] 付小玻.转诊参与方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查研究[J].中国社区医师，2015，31（23）：168-169.
[4] 李东霞，杜雪平，李放.医患双方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查分析[J].中国全科医学，2013，16（36）：3590-3593.
[5] 秦永方.县级公立医院人事薪酬制度与绩效管理新模式[J].中国医院，2015，19（11）：32-34.
[6] 何露洋，姚岚，洪阳，等.全科医生试点城市改革方案比较[J].医学与社会，2015，28（4）：50-54.
[7] 李冰.对社区与医院双向转诊医疗模式的思考[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（11）：293.
[8] 段其义，尹青，何晓娟，等.三甲医院与社区卫生服务中心双向转诊制度运行过程中的问题及对策分析[J].四川生理科学杂志，2013，35（1）：31-33.
[9] 黄培，易利华.博弈论视角下双向转诊路径选择研究[J].中国初级卫生保健，2013，27（11）：3-5.
[10] 李舒丹.构建公立医院职能部门绩效考核体系的思考[J].中国医院，2014，18（12）：63-64.
[11] 刘晓溪，陈玉文，毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J].中国全科医学，2013， 16（31）：22.
[12] 赵光斌，杜光会，林敏.制约双向转诊制度实施因素研究[J].中国全科医学，2013，16（31）：35.
[13] 雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学，2013，16（21）：100.
[14] 王凌峰，李兆友.基于冰山角分析法的城市社区卫生服务双向转诊问题分析[J]. 中国全科医学，2013，16（1）：121.
[15] 尹继明，苏黛丝，李伟明，等.构建顾问医师模式推动区域新农合双向转诊守门人体制建设的调查研究[J].中国全科医学，2012，15（25）：130.
[16] 刘桓.我国社区卫生服务双向转诊发展与改善-基于江苏省无锡市与美国俄亥俄州哥伦布市的对比[J].现代商贸工业，2013（15）：37-38.
[17] 王轲，叶青.双向转诊工作的现状原因及对策――以T市区为例[J].医学与法学，2013，5（5）：72-75.
[18] 田柯，许崇伟，廖敬乐，等.托管式医院集团双向转诊及其积极意义初步探究[J].现代医院，2011，11（1）：108-110.
[19] 吴娅萍，秦玉明.潍坊市城区双向转诊制度实施情况及政策建议[J].卫生软科学，2012，26（2）：86-88.
[20] 任晓慧，孙红伟，周琪，等.建立适合中国国情的高效双向转诊机制[J].现代生物医学进展，2013（29）：5785-5788.
[21] 臧芝红，廉爽.谈基于国际视角下的我国医联体发展[J].医院管理杂志，2014，21（2）：117-119.
[22] 吴韬，周斌，赵列宾，等.从患者就医行为及认知看医疗联合体[J].中华医院管理杂志，2012，28（7）：551-552.
[23] 沙悦，曲朝英，黄晓明，等.北京市某社区卫生服务机构工作人员对双向转诊和自我认识的调查[J].中华全科医师杂志，2013，12（6）：466-469.
[24] 许志红，周侃，张玲，等.三级医院与社区卫生服务机构双向转诊的实践与体会[J].临床医药实践，2013，22（1）：72-74.
[25] 严春泽，杜雪平.复兴医院与月坛社区卫生服务中心的双向转诊模式介绍[J].中华全科医师杂志，2012，11（3）：185-186.
[26] 刘艳平.社区l生服务中心与综合性医院双向转诊的意义[J].中华全科医学，2011，9（2）：249-250.
[27] 黄培.供应驱动角度的双向转诊协同体系构建[J].中国卫生质量管理，2014，21（5）：121-123.
第7篇：社区医疗方案范文
高血压在我国存在着发病率、致残率、死亡率高的“三高”和知晓率、服药率、控制率低的“三低”特点[1],患者治疗的不依从性普遍存在。本文旨在分析影响老年高血压患者服药依从性的原因,探讨相应的社区护理对策。
老年高血压患者常见的心理问题
焦虑紧张,过于悲观:缺乏高血压的相关知识,认为终身无法摆脱,表现为焦虑、恐惧、忧心忡忡,对疾病过于悲观,对治疗缺乏信心。
满不在乎,过于乐观:这部分人虽被医生诊断为高血压,但仍否认事实或满不在乎,表现为“我年龄又不太大,不应该是高血压吧?”、“又不是肿瘤之类的大病,血压高点怕什么,不必大惊小怪”、“降压药有依赖性,一吃上就再也丢不掉了”、“自我感觉很好,不用吃药”、“降压药有不良反应,不到万不得已千万不能吃”等等。
盲目随从、随意用药:在非医嘱、非处方下随意停药或用药,如“别人介绍说这种降压药价格又便宜降压效果又好,我也试试”、“天冷血压高时需要用药,天热血压正常了就应该停药”等等。
原因分析
缺乏高血压相关知识:对高血压缺乏正确的认识,不了解疾病的危害性、严重性以及规律服药对治疗的重要性,对治疗、用药存在这样那样的误区,或紧张或大意,导致其服药的依从性下降,直接影响治疗效果。
担心药物不良反应:降压药物存在有不良反应,病人或因此所产生的恐惧,以及担心发生其他部位的危险,导致患者不能接受长期维持用药的问题。
经济收入及医疗保障:高血压需终身服药,其费用较高。老年患者经济收入较少或无医疗保障,一定程度上影响到服药依从性。
老年生理方面:老年患者生理功能衰退、记忆力下降、分辨力差,容易导致不规律服药情况发生如漏服、多服或少服。
治疗方案:高血压疗程较长,而且有时需要多种药物联合,使得老年患者常常难以长期坚持。服药种类越多、治疗越复杂,其服药依从性就越差。
缺乏社会家庭支持:子女工作忙或对老人疾病的不重视导致对老人疏于关心、照顾。
对 策
开展健康教育:目的在于提高社区居民的卫生知识水平,帮助其树立正确的健康观念,养成健康的行为包括良好的遵医行为,最终达到控制慢性病的发病率、致残率、死亡率的目的[2]。在健康教育中,社区护士应加强宣传教育,帮助其认识高血压的发生、发展与转归,重点指导高血压的危害性、如何预防并发症,以及规律服药对治疗的重要意义,帮助患者提高疾病的知晓率,自觉主动地改善不良生活行为,从而提高服药依从性、有效地控制血压。
制订合理治疗方案:医生应充分考虑病人的经济条件、老年生理因素及血压控制情况等综合因素,尽可能地简化治疗方案。如选择不良反应较小、价格患者能够承受、长效的缓释片或复合制剂,将大大地提高患者的服药依从性。
加强社会家庭支持力量:家庭的关心和支持能帮助患者克服因长期服药导致的不遵医嘱的懈怠情绪,帮助其树立战胜疾病的信心[3]。有家庭督导者不规律服药率比无家庭督导者不规律服药率低。所以,调动家庭成员的能动性,可以发挥医务人员所不及的作用。家属应经常督导患者按时服药(如早上起床后)、定点放置(如床头柜、饭桌上),可以设立醒目标志,甚至设每日服药闹钟等。对分辨力差的老年人,建议使用药杯或药袋,家属帮患者配置好每次所服药物,可以有效地减少患者漏服或少服、多服现象。另一方面,社区医生护士要与患者建立良好的医患关系。医护人员对病人的态度及病人对医护人员的信任将影响着患者的服药依从性。
参考文献
1 王陇德.中国居民营养与健康状况报告20023综合报告.北京:人民卫生出版社,2005:53-57.
第8篇：社区医疗方案范文
中图分类号：R581.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0033-02
How to diagnose and treat patients：a view of gerneral practitioner in management of one patient with subacute thyroiditis
QIAO Huihua
（Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）KEY WORDS subacute thyroiditis； general practitioner； reception task
1 病例资料
患者女，54岁，因咽痛伴发热2 d至浦东新区沪东社区卫生服务中心就诊。患者主诉：2 d前受凉后出现咽痛，伴发热，自测体温38℃，无咳嗽、咳痰，无气急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3个月糖化血红蛋白8.3%，胃癌术后2年，化疗6次。体格检查：咽部充血，余未见明显异常，血常规正常，当时考虑急性咽炎，予以双黄连口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者体温平稳，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及头部皮肤，再次至本社区就诊，引起全科医生警惕，予以详细查体，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质中，触痛明显，未扪及肿大淋巴结，心、肺、腹部检查未见明显异常。患者否认既往有甲状腺疾病及家族史。甲状腺多普勒超声显示双侧甲状腺弥漫性非均匀性质改变伴左侧结节形成。患者血常规正常，血细胞沉降率为39 mm/1 h；甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸浓度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游离甲状腺素浓度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲状腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲状腺素浓度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲状腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲状腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲状腺过氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科医生初步考虑“亚急性甲状腺炎”，将患者转至上级医院内分泌科，经甲状腺摄碘率等相关检查，确诊患者为“亚急性甲状腺炎，左侧甲状腺结节”。内分泌专科医生建议患者返回社区进行规范化治疗：泼尼松10 mg，每日3次，病情稳定1周后减量，随访甲状腺功能及甲状腺多普勒超声。全科医生结合患者的病史特点综合考虑，为其制定个性化的治疗方案，首先调控患者血糖，在应用泼尼松同时，严密监测血糖，并对其进行相关健康宣教。1周后患者复诊时诉咽痛明显好转，空腹血糖浓度6.7 mmol/L，全科医师予以调整激素用量，复查相关项目，2个月后患者症状消失。复查甲状腺多普勒超声示：左侧甲状腺结节，甲状腺功能、血细胞沉降率、血常规均正常，糖化血红蛋白6.5%。电话随访患者发热、咽痛等症状无反复，并嘱其定期随访血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲状腺功能等。
2 讨论
亚急性甲状腺炎是一种非化脓性甲状腺炎，在疼痛性甲状腺疾病中发病率最高，早期临床表现呈多样化，因而又是临床容易误诊的疾病之一[1]。社区卫生服务机构的全科医生在应诊中如何及早及时发现并确诊病例，及如何对患者开展规范化的治疗、随访、健康宣教等一系列医疗活动来体现全科诊疗的优势，笔者认为可以从以下四点着手。
2 . 1 确认并处理现患问题
亚急性甲状腺炎的早期症状与上呼吸道感染症状部分重叠，大部分患者会选择在社区卫生服务机构就诊，如果社区医生对此病认识不足，极易引起临床误诊及漏诊[2]。该患者因发热、咽痛就诊，很容易误诊为上呼吸道感染。如何避免误诊或漏诊，这要求全科医生要有扎实的医学理论基础、丰富的临床实战经验和疾病的辨识能力，利用全科医生诊疗的优势，持续性动态观察病情变化，该患者因咽痛没有缓解再次来社区门诊复诊，即刻引起全科医生的重视，考虑到可能的疾病鉴别，对其进行周详的体检和相关辅助检查后，怀疑罹患亚急性甲状腺炎，予以积极的转诊，为患者赢得了较好的诊疗时机，作为社区居民健康守门人，确认并处理现患问题是全科医生在应诊中核心任务[3]。
2 . 2 管理连续性的问题
全科医生应诊中在确认和处理现患问题后，并未终止对患者的医疗服务，在患者回归社区后，全科医生对患者的诊疗进行综合性考虑，根据专科医生的指导意见，适时调整了治疗方案，患者在发病时血糖控制并不理想，全科医生对其首先是积极控制血糖，在用糖皮质激素的同r，严密监测血糖。该患者罹患糖尿病和胃癌，全科医生已将其纳入慢性病管理，为其建立健康档案，适时对其健康宣教，定期随访血糖、尿微量蛋白尿、眼底等相关指标，并定期访视等。患者此次发病引起甲状腺功能损害，虽然复查已恢复正常，在以后的随访工作中也应注意复查甲状腺功能指标，如果出现异常，其心血管的并发症风险也随之增高，全科医生应动态监测相关指标，为其揭示并告知某些疾病可能发生的风险。全科医生这种持续性的医疗照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题[3]。
2 . 3 适时提供预防性照顾
全科医生对于不同原因来就诊的患者，应主动评价其各种健康危险因素并加以处置，将预防措施看作日常诊疗中应执行的程序，即所谓“预防性照顾”[3]，本文患者因咽痛、发热就诊，确诊为亚急性甲状腺炎，在处置现患疾病的同时，因患者同时合并有糖尿病、胃癌术后，故其心脑血管疾病发生的风险和癌症复发的概率较高，相关项目定期的监测、健康宣教、治疗方案的及时调整，都是全科医生应诊中执行的项目，为患者提供个体化的预防照顾。不论患者本次就诊的目的如何，都应考虑还可能存在其他健康问题可以预防，在一定程度上减少并发症的发生。
2 . 4 改善患者的就医遵医行为
全科医生在应诊中，教育、启发患者何时就医，寻求何种层次类型的医疗机构，如何加强自我管理也是全科医生的重要任务[3]。就医过度和就医匮乏都是不良的遵医行为，如何改善这种行为，首先全科医生和患者应建立健康联盟，信任是基础，良好的医患沟通，予以适时的健康宣教和指导，周期性健康检查等，其次是全科医生和专科医生的紧密联防，发现问题及时联系，积极转诊，专科医生予以指导和建议。本案例中，全科医生及时确诊了容易误诊的亚急性甲状腺炎，赢得了患者的信任，从而医患之间对现患问题达成共识，能较好带动以后的一系列医疗行为，协调制定和实施计划，从患者转诊、回归社区到以后的随访等，患者都能与全科医生积极配合，造就了良好的遵医行为。全科医生的诊疗是从患者而不是仅从疾病角度着手，这样的诊疗方式提高了患者对医生的满意度、信任度及对医嘱的依从性[3]。
从本案例可见，全科医生在应诊过程中始终以上述4个任务（确认并处理现患问题，管理连续性问题，适时提供预防性照顾，改善患者的就医遵医行为）为目标为患者提供服务，以人为中心，为人们提供基本的、个体化的、持续的、全面综合的医疗服务。
参考文献
[1] 陈灏珠， 林果为， 王吉耀. 实用内科学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2013： 1233.
第9篇：社区医疗方案范文
关键词 妇科炎性疾病 治疗过度 治疗不足
中图分类号：R711 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）04-0031-04
Over and under-treatment of gynecological inflammatory disease in the community
ZHANG Zhifang
（Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200331， China）
ABSTRACT Gynecological inflammatory disease is a common disease in gynecological clinics of the community hospitals. In the clinical work， there are uncertain diagnosis or treatment without a thorough understanding of the standards， or lack of treatment drugs and single method， which leads to over-treatment and under-treatment. This article analyzes the causes of over-treatment and under-treatment of gynecological inflammatory disease and puts forward precautions to improve the treatment effects.
KEY WORDS gynecological inflammatory disease； over-treatment； under-treatment
治疗过度与不足是指医疗过程中，医方提供给患者的不必要或不足的诊断与治疗方法，包括检查诊断、用药、手术范围、疗程的过度与不足。过度治疗不仅加重患者身体和经济的负担，也浪费了医疗资源，增加了并发症；医疗不足会使患者失去最佳的治疗时机，如为恶性疾病则导致严重后果[1]，或因疗程不足而致疾病反复发作。2011年7月《中国实用妇科与产科杂志》对当前妇科疾病治疗中的过度与不足作了探讨。本文就社区卫生服务中心妇科门诊中，最为常见的妇科炎性疾病治疗的过度和不足进行探讨。
1 阴道炎性疾病
1.1 外阴阴道假丝酵母菌病
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis， VVC）的正确治疗方案是根据中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组《外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）》进行临床分类[2]制订的。VVC可以分为单纯性VVC及复杂性VVC。单纯性VVC可以选用阴道或口服抗真菌药物，常用方案有：①局部用药 咪康唑栓剂每晚1粒（200 mg），连用7 d；或每晚1粒（400 mg），连用3 d。克霉唑栓剂每晚1粒（150 mg），连用7粒；或每日早、晚各1粒，连用3 d。②全身用药 氟康唑150 mg顿服。对于复杂性VVC应根据不同情况选择不同的治疗方案。社区卫生服务中心对单纯性VVC常存在过度治疗，主要是阴道及口服同时用药、延长用药时间及加大用药剂量，但对于复杂性VVC常存在治疗不足。复杂性VVC包括：复发性VVC（RVVC）、重度VVC和妊娠期VVC。非白色假丝酵母菌性VVC往往认识不足未做出诊断而导致治疗不正确。
1.2 滴虫性阴道炎
滴虫性阴道炎（trichomonas vaginitis， TV）的规范治疗应为甲硝唑或替硝唑全身用药，可选用短疗程或长疗程方案：甲硝唑2 g单次口服；或替硝唑2 g单次口服；也可选用甲硝唑400 mg每日2次，连服7 d。该病治疗不足表现为只选择阴道局部用药，或对性伴治疗的重要性认识不足，未进行治疗。由于滴虫性阴道炎常合并泌尿系统、前庭大腺的滴虫感染，因此治疗需强调全身用药[3]。
1.3 细菌性阴道病
细菌性阴道病（bacterial vaginosis， BV）在社区卫生服务中心中治疗的过度与不足主要是由于BV的过度诊断或漏诊所致。下列4项指标中符合其中的3项可诊断为细菌性阴道病：①阴道pH值>4.5；②阴道分泌物增多、变稀呈均质状、有异味；③胺试验阳性，即在阴道分泌物中加入10%氢氧化钾产生鱼腥味；④线索细胞阳性。社区卫生服务中心多用BV快速诊断盒进行诊断，可能单凭细胞阳性就诊断为BV，或者没有进行BV检验，仅凭经验用药。BV的规范治疗为选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素，可选用口服或阴道局部用药进行治疗。治疗方案为甲硝唑500 mg口服每日2次，共7 d；或克林霉素300 mg每日2次，连服7 d；或甲硝唑栓剂每晚1次，连用7 d；或2%克林霉素软膏阴道涂布每次5 g，每晚1次，连用7 d。中心由于药物单一，对于治疗效果不佳的BV患者和复发性的BV患者没有替代药物，所以对此类患者要考虑延长用药时间[4]，或及时进行转诊。
1.4 萎缩性阴道炎
萎缩性阴道炎主要是由于绝经后雌激素水平下降，局部抵抗力低下，致病菌感染所致。近来发现萎缩性阴道炎培养90%以上有细菌生长，以兼有需氧菌和厌氧菌或单纯需氧菌，故应给予广谱抗菌素进行全身治疗。但单纯抗菌素治疗后易复发或迁延不愈，应在局部症状改善后给予雌激素治疗，尤其是伴有反复泌尿系统感染的患者。但社区医生往往只用甲硝唑栓进行阴道局部用药。由于对雌激素的认识不全面，担心致癌风险，可能反而告知患者不能用雌激素进行治疗，导致病程延长，影响治疗效果，严重影响绝经后妇女的生活质量。所以对于治疗效果差的萎缩性阴道炎，如无雌激素使用禁忌证，应建议患者转上级医院根据病情使用雌激素[5]。
1.5 需氧菌性阴道炎
需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis， AV）是近年来认识到的生育年龄妇女除VVC、TV和BV以外的一种常见阴道感染疾病，其病因及发病机制目前仍不清楚。AV时，阴道内能产生过氧化氢的乳酸杆菌减少或缺失。其他细菌，诸如B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌增多，并产生阴道黏膜炎性改变[6]。AV分泌物典型的特点为稀薄脓性，黄色或黄绿色，有时有泡沫，有异味但非鱼腥臭味，氢氧化钾实验呈阴性。因分泌物中含大量白细胞，分泌物呈脓性。检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点或溃疡、宫颈充血，表面有散在出血点，严重时也可有溃疡。AV目前尚无有效的治疗方案。Tempera等[7]于2004年及2006年分别报道了卡那霉素阴道栓剂治疗AV，有效率为93%。也可用2%阴道克林霉素乳膏外涂，每日1次，连用7 d，该方法约有30%的复发率。社区医生多对AV缺乏足够的认识，临床上存在治疗过度的情况，包括大量应用抗生素甚至静脉抗生素治疗。治疗不足包括单纯阴道冲洗，或选用针对BV的治疗。社区卫生服务中心没有抗生素栓剂如克林霉素乳膏等药物，所以对于临床上表现为阴道炎症，而化验排除VVC、BV、TV后应考虑到AV的可能。如按抗生素或单纯的厌氧菌治疗无效，则应转至上级医院行阴道分泌物细菌培养，进行治疗。
阴道炎性疾病的治疗应提倡微生态平衡疗法综合治疗，以恢复正常的阴道微生态为主要目的[8]。社区卫生服务中心由于检验设备简单，治疗药物少，治疗方法较为单一，所以对有些阴道炎如复发性BV、萎缩阴道炎、AV等治疗效果不理想。临床上约50%的阴道炎为混合型感染，治疗不全会导致炎症反复发作，过度抗生素治疗或抗真菌治疗又会导致患者阴道微生态失调，久治不愈。基层医务工作者应当对难治性和反复发作疗效不佳的阴道炎性疾病，更新知识和拓宽治疗思路，及时调整治疗方案或转上级医院治疗。也可以利用社区卫生服务中心诊疗更易于与患者交流的优势，教授患者相关知识，指导其健康的生活方式，提高患者自身的保护意识，减少复发。
2 宫颈炎性疾病
宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症，病原体有：①性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体；②内源性病原体 与细菌性阴道病、生殖支原体感染有关，但部分患者的病原体不清楚。大部分宫颈炎的患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，可见经期出血、后出血等症状。妇科检查见黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，宫颈管黏膜质脆，容易诱发出血。若为淋病奈瑟菌感染，伴有尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
社区卫生服务中心对宫颈炎性疾病的过度治疗常表现在治疗宫颈糜烂。2008年之前的《妇产科学》上，宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在[9]。之前的妇产科医生把宫颈生理期出现的宫颈柱状上皮外翻当成是一种病理现象。2008年第7版《妇产科学》教材，取消了“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”取代。现在仍有很多医师诊断“宫颈糜烂”，还把宫颈糜烂分为轻、中和重度，把炎症范围的大小作为疾病的轻重。但所谓的“宫颈糜烂”的真正机制，是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，都是正常的生理现象，不需要进行任何治疗。
社区卫生服务中心对宫颈炎治疗的不足是由于对宫颈癌缺乏认识。有的医生出于对宫颈炎症的重视，在没有完全排除恶变的情况下，积极采用药物、微波、激光等对宫颈表面进行治疗，使这一部分患者在短期内症状消失，病程更为隐蔽。宫颈癌的发生与人状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些高危型HPV，在宫颈鳞柱状上皮交界区持续感染的时候，容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性每年进行一次宫颈刮片的检查，在30岁以后，可以联合HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都呈阴性，可以将检查间隔时间延长到3年一次，到65岁以后可以停止筛查。
3 盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease， PID）是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。虽然是妇科常见的上生殖系统的炎性疾病，但由于其发生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且症状体征轻重不一，使其不像其他炎性疾病那样容易明确诊断，从而导致这类疾病的治疗也难以规范。PID的病原菌主要有三类：性转播感染（STI）病原体、需氧菌和厌氧菌。社区卫生服务中心中对盆腔炎治疗的不足表现在，大多数妇科医生认为我国的PID是由非STI病原体引起，比如大肠埃希菌。虽然对于盆腔炎的真正病原体流行资料几乎没有，但少数几个研究却显示STI的微生物与PID的发生有着密切关系，特别是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。由于对相关的致病意义认识不够，在治疗中容易忽视对STI微生物的控制，这是临床工作中最常见的问题。医生知道用药应尽可能地覆盖所有的病原体，能够应用对抗需氧菌及厌氧菌的药物。本次症状体征减轻或消失并不困难，但不能杜绝今后的PID或其他STI相关疾病的出现，切断传播途径及性伴教育，有助于降低PID的发生率。
中华医学会妇产科感染协作组2008年颁布了中国PID的诊治指南，对于PID的抗生素治疗给予了非常具体的方案。在临床工作中，关注PID患者症状体征的改善，这是非常重要的。然而，PID是一种多种微生物造成的混合深部盆腔感染，其治疗原则中强调了抗生素治疗的彻底性，需要一个较长的治疗时间（2周以上），症状体征改善后可以将静脉用抗生素改为肌注或口服。不能因为患者症状体征好转就盲目停止抗生素的使用，造成日后PID反复发作。在重度盆腔感染中，如盆腔脓肿等需要手术治疗，这时社区医生不应长期应用大量抗生素，应及时转诊。
社区卫生服务中心对PID的治疗过度表现一是滥用抗生素。抗生素在PID的治疗中有重要作用，但盲目应用高级抗生素，不见得有帮助。二是诊断不清，随意用药。慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）定义为：持续大于6个月的非周期性疼痛，且疼痛位于盆腔、脐或脐以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛强度可导致功能障碍，严重影响患者的生活质量[10]。慢性盆腔痛的病因不明确，自然病史复杂，治疗反应差，目前尚没有综合性诊疗指南。而子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征、盆腔炎性疾病后遗病变、妇科恶性肿瘤、盆腔脏器术后、节育术后、女性生殖道畸形等非妇科因素等疾病都会引起慢性盆腔痛，如果这类病患均按盆腔炎予以抗生素治疗，均会造成治疗过度。也有医生只要是超声检查有“盆腔积液”，就诊断为盆腔炎，给予抗生素治疗，也是治疗过度的原因之一。
参考文献
[1] 狄文， 高华. 重视诊疗规范 避免妇科疾病治疗中的过度与不足[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2011， 27（7）： 481-483.
[2] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）[J]. 中华妇产科杂志， 2004， 39（6）： 430-431.
[3] 丰有吉. 全国高等医学院校教材八年制妇产科学[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社， 2010： 270-271.
[4] 严冬霞， 樊尚荣. 复发性细菌性阴道病的发病机制和治疗[J]. 实用妇产科杂志， 2010， 26（2）： 85-87.
[5] 吴桂芬， 刘锦萍. 老年性阴道炎的激素治疗临床疗效分析[J]. 中国现代药物应用， 2013， 7（6）： 85-86.
[6] 薛凤霞. 需氧菌性阴道炎的诊治进展[J]. 实用妇产科杂志， 2010， 26（2）： 83-85.
[7] Tempera G， Abbadessa G， Bonfiglio G， et al. Topical kanamycin： an effective therapeutic option in aerobic vaginitis [J]. J Chemother， 2006， 18（4）： 409-414.
[8] 张慧英， 薛凤霞. 阴道炎性疾病治疗中的过度与不足[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2011， 27（7）： 506-509.
[9] 薛凤霞. “宫颈糜烂”—个不恰当的术语[J]. 中国妇产科临床杂志， 2009， 10（2）： 85-87.
