医保基金使用管理情况精选(九篇)

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第1篇：医保基金使用管理情况范文

关键词：医保基金；无效支出；管理效益；措施

我国在1998年12月颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，截至目前陆续实施了城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三种医疗保险制度，均取得了巨大成就。然而面对新时期、新形势，医保基金管理中存在一些问题，影响医保制度的进一步完善。以下针对如何提高医保基金管理效益进行探讨。

一、医保基金管理工作现状

1.信息量大。医保基金管理期间，会输入输出大量的医保数据信息。以中等城市为例，假设参保人数为25万，那么在医保信息管理系统中，每年会产生500万条新记录。要想对这些信息进行组织、利用，充分发挥信息价值，为医保基金管理工作提供依据，是一项复杂的工作。2.报表众多。在城镇职工医保基金上，财务人员的报表填写内容主要包括四类，一是社会保障预决算报表，二是医疗保险基金统计表，三是经办机构内部管理报表，四是领导及部门调研用表。其中，前两类报表采用统一格式，后两类报表则没有统一格式。工作人员填写数据时可能违背一致性要求，不仅对使用者造成误导，也增加了跨地区数据的对比难度。3.收支不平衡。我国医保基金的收支由社保经办机构负责，没有列入地方财政的补助范畴内，医保基金的增值依赖于银行、国债的利息收入，因此增值能力有限。随着基金支出数额不断提高，就造成了收支不平衡的现象。另外，部分参保单位的经济效益不佳，由于费用缴纳不及时，加剧了基金收入短缺的情况。4.信息化水平低。我国社保机构虽然开展了信息化建设工作，但是还没有形成完善的社保网络系统，在适应性、通用性等方面存在问题。如此造成的结果，是管理部门无法对基金管理信息进行及时传递，对账管理、会计核算等工作受到影响。

二、医保基金无效支出的原因

1.就医要求提高。在医保范围内的药品中，不同厂家生产的药品存在较大的价格差异，尤其是进口药品，只要是诊疗目录中有明确规定，均能够使用医保基金。患者对医疗知识不了解，就可能盲目使用价格较高的药品。医院答应患者的要求，就会增加医保基金支出数额；医院不答应患者的要求，患者就会出现不良心理情绪。实践证实，医保患者盲目使用高昂的药品和器械，是造成医保基金无效支出的原因之一。随着人们生活水平的提升，在医疗服务方面提出了更高要求，不仅增加了医疗费用，也增加了医保基金的支出。2.过度辅助检查。为了应对激烈的市场竞争，获得更高的经济效益，定点医疗机构开始扩大服务人群，提供成本高的药品和器械，尤其是利用高端设备取代一些常规设备。在医疗诊治期间，过度借助于辅助检查，使用价格高的药品，而价格低、质量好的药品使用频率降低。另外，医疗机构按照科室收入为医护人员发放奖金，虽然提高了工作积极性，但也带来了趋利性，医护人员可能会优先选用价格昂贵的药品和器材，造成医保基金损失。3.治疗费用增加。依据当前的医保制度，患者在门诊就医时，按照先使用个人账户、后使用现金的顺序，报销的前提是需要住院。在这样的硬性规定下，患者为了报销医疗费用、节省个人资金，即使是门诊治疗的疾病也选择住院治疗。另外，新农合患者一般没有门诊统筹账户，因此门诊报销费用低，住院是为了开药、常规检查，因此出现了小病大治的现象，造成医保基金浪费。

三、新时期提高医保基金管理效益的措施

1.平衡医保各方利益。医保基金对于市场具有主导作用，会产生重要的影响，应该引导市场向正确的方向发展。然而，不平衡的利益关系下，促使医保基金随着市场步伐前进，不仅失去了主导作用，也难以保证市场的平衡发展，继而出现多种矛盾和问题。对此，要想平衡医保各方的利益，应该对医保形成有力约束，促使其在规定的范围内执行，减少市场环境造成的影响。适当增强市场的主导能力，才能促使医疗市场跟随医保基金的步伐前进，最终实现医保基金利益分配均衡的目标。2.均衡分布医疗资源。我国医疗资源的分配不均衡，体现在医疗水平高、服务质量好的医院，大多分布在一线、二线城市中；而三线及以下城市中的医院，医疗水平低、服务质量差。如此一来，患者的就医选择性降低，出现一家独大的现象，对此必须重新排列医疗秩序。以治疗费用过高问题为例，根源在于药品价格高，要想解决这一问题，应该改革根本体制，优化地理区域位置，降低药品的生产成本。其次医院要建立审核制度，以综合水平作为评判医院等级的标准，避免医院对医疗价格进行随意调整，促进医疗资源均匀分布。3.加快城乡医保统筹。我国医保制度的实施虽然取得了巨大成效，但是也存在明显问题，例如基层管理不完善、城乡医保结构不合理等。如此造成的不利影响，是参保人员享受不到应有的权利，在地方政策影响下，二元经济结构不断强化，三农政策难以有效实施，城乡医保无法做到统筹化一。为了解决这一问题，要保证参保者的基本权益，提高参保者的主动性，降低地区经济和社会负担。具体到乡镇地区的改革上，要提高土地分配的公平性，发挥土地资源优势，保证农户有能力参保，实现城乡统筹的目标。4.确保基金收支平衡。第一，加大征缴收入，降低职工的医保赡养比值，强化基金的征收工作。针对参保单位内并非全员参保的现象，经办机构应该严格审核参保单位的职工信息，审核单位账务报表、用工登记表等，切实做到应保尽保，发挥医保基金开源节流的作用。第二，加强资金运转管理，实现基金保值增值。一方面可以适度储存药物，对市场供给进行适度调配，提高药物市场的利润，促进医保基金可持续发展。另一方面合理投资，常见如债券、股票等，保证基金收益的稳定性。第三，针对异常基金支出加强监管，首先是对定点医疗机构进行监管，通过数据分析明确基金的异常支出；其次是对异地报销进行监管，医保机构可以采用电话核实、实地调查等方式，加强发票管理，避免伪造发票的情况。5.提高电算化水平。对于医保基金管理机构而言，应该引进信息化管理模式，利用计算机技术、财务管理软件等，开展基金核算工作，对会计信息进行及时准确处理，提高会计核算工作的规范化、标准化。应用会计电算化，可以方便基金财务分析，实现收支账目当日核算。另外，也要加强管理人员的培训工作，熟练掌握计算机操作技术，学会使用财务管理软件，提高医保基金管理效率，构建一支高素质人才队伍。

结语

综上所述，我国医保基金管理工作的特点，是信息量大、报表众多、收支不平衡、信息化水平低。分析医保基金无效支出的原因，在于就医要求提高、过度辅助检查、治疗费用增加。对此，应该平衡医保各方利益、均衡分布医疗资源、加快城乡医保统筹、确保基金收支平衡、提高电算化水平，才能提高医保基金的管理效益。

参考文献：

[1]王合琴.关于提高医保基金管理效益的财务的思考[J].中国经贸,2016,(18):185.

第2篇：医保基金使用管理情况范文

关键词：社会医疗保险机构 内控制度 有效策略

随着我国社会医疗保险体系的不断完善，我国的社会医疗保险的范围也在逐渐扩大，社会医疗保险的基金规模也在增加，为了保证医保基金有效使用，使参保患者获得真正的实惠，提高参保者满意度，医保经办机构必须要加强内部控制，对其内部进行规范管理，发挥医保基金应有的作用，并有确保医保基金的安全。

一、加强社会医疗保险经办机构内部控制制度的必要性

（一）保障社会医疗保险经办机构的规范性

在医保经办机构中，为了保障医保基金的安全性，必须要制定有效的医保内控制度，这样才能保障医保基金的安全使用，基金财务部门要制定严密的管理措施和控制制度，并增强内控制度的实施力度，财务基金管理人员也要明确自身职责和业务流程，这样才能确保医保经办流程的规范性。在医保经办机构中，内部控制制度可以保障内部岗位之间建立良好的相互监督和相互制约的关系，并对医保基金进行有效的管理和控制，发挥医保基金的就有作用，并贯彻经办机构各个工作岗位，有效提升医保经办机构的基金安全管理能力。

（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点

完善医保经办机构的内控制度，可以有效保障经办机构内部会计信息的真实性和可靠性，也能保证其他信息系统全面。在对医保基金进行内部控制时，要有效利用会计信息对医疗保险基金进行全面分析、审计和管理。所以要想制定合理的医疗保险基金内控制度，那么就必须要保障数据信息的可靠性和全面性，这样才能为医保基金的预算和审计工作提供有效的会计信息内容，因此必须要加强医保经办机构的内部控制制度，这样才能保障医保基金的安全性。

（三）保障“三险合一”的有效实施

医保基金是社保基金重要的组成部分，它原包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度， 2015年“三险合一”后，全面整合为社会医疗保险。制度的合并，经办单位的统一，导致了医保经办单位管理基金规模的极速增加，经办人员增加，经办人员手中的权利增加，容易出现人员自我管理松散，单位制度不够细化的现象。加强医保经办机构的内部控制制度，可以合理规范单位人员的行为，能有效推动“三险合一”制度的有序运行。

二、增强社会医疗保险经办机构内部控制制度的有效策略

（一）加强内部控制制度建设体系，保障医保基金的安全使用

建立完善的医保经办机构内部控制制度，首先要加强对医保基金的安全性的重视，并严格按照医疗保险的相关法律、法规来制定合理的内控制度。医保经办机构要建立完善的基金财务部门，明确人员权限，制定严格的基金支付流程，对医保基金进行有效管理。基金财务部门也要制定财务人员岗位责任制，明确各个岗位的职责范围，并对基金的出纳、会计、结算等岗位进行良好的管控。加强业务工作的规范性，完善和规范参保登记、缴费核定、费用审核和支付工作等工作流程，这样才能有效保障医保经办机构人员在独立工作时，能按照规定办理各项业务，保证医保基金的使用的安全性，最终充分发挥医保基金的重要作用。

（二）建立健全的组织领导队伍，促进社会医疗保险经办机构内部控制制度的建设

为了保障医保经办机构适应现今的社会发展，必须要建立完善的医保经办人员队伍，要不断提升基金财务人员和业务人员的专业水平，创建健全的医保管理领导组织，对医保基金的安全性高度重视，对医保基进行有效管理，这样才能保障医保经办机构内部控制制度的良好实施。首先要及时调整医保基金管理人员的结构和职责，也要对其业务流程进行精细化管理，建立完善的考核和管理机制，增强医保基金管理人员的凝聚力、主动性及医保基金管理能力；其次，要开展有效的培训活动，提升医保基金管理人员的专业能力，保障医保基金的落实到实处，这样才能促进医保内控制度的建设。

（三）建立全新型的监管模式，保障医保基金管理的精准性

医保经办机构要对监管模式不断进行创新，这样才能保障医保经办机构内部控制的有效性。随着医保基金规模的增加，新的问题也不断出现，原有的监管模式已不能满足需要，所以医保经办机构要加强对监管模式的创新工作，这样才能有效杜绝医保管理工作不断出现的问题。而在对监管模式进行创新时，制定的政策不能凭空想象，必须要根据医保经办机构的实际情况和社会需求，通过实际研究和科学的计算，并保障其能够经过实践考验，这样才能保障监管制度的有效性，达到监管政策对医保基金的有效管理，保障医保基金安全性的同时，还要保证其使用的利民性，发挥其自身作用，实现其自身价值，这样才能真正做到社会医疗保险经办机构内控制度的有效实施。

三、结束语

加强医保经办机构的内部控制制度是一项非常重要的工作项目，它能够有效保障医保经办机构的规范性，也能保障医保基金安全使用，实现医疗保险的价值，使参保患者获得良好的实惠，提高参保者满意度，有效缓解参保都因病致贫、因病返贫问题。所以医保机构一定要重视建设内部控制制度，这样才能有效保障医保基金的安全性，发挥其医保基金的本质作用。

参考文献：

[1]田志榕.医疗保险机构如何加强内控制度[J].财经界（学术版），2013

第3篇：医保基金使用管理情况范文

（一）医疗保险内部会计控制多样化

医疗保险的基金筹集是多方面的，因此财务会计控制管理也会面临多样化的问题，对管理带来一定的难度。内部会计控制体系建设过程中需要从基金多样化出发，优化内部控制管理体系，才能从根本上提升医疗保险内部财务管理水平。医疗保险基金内部会计控制管理需要从基金征缴、管理、发放等角度出发，具体实施过程中涉及到多个部门，比如涉及财政、金融、劳动保障、医疗机构等部门，各个环节都需要进行会计管理和控制，因此内部会计控制管理体系需要不断优化，从多方面出发，提升财务控制管理水平。各个部门之间财务信息和工作流程如果不顺畅，对内部会计管理会产生重要的影响，因此在实施过程中存在财务管理难度大的客观问题。

（二）医疗保险内部会计电算化管理方式不足，监督效率低下

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要形成一套通用性强、适应性好的社会保障信息化系统，从而能够保证财务会计控制能够实现信息化管理，提升会计控制的整体效率，同时对信息监督也会产生重要的影响。当前财务会计监督效率低下，对医疗保险管理也产生了一定的影响。会计控制采取信息化方式，可以促使财政、劳动保障、医疗卫生、金融等部门之间信息沟通更加顺畅。通过信息库管理，可以保证医疗保障体系更好的覆盖老百姓，不断调整会计处理方式，让调整和监管更加科学合理，保证医疗基金能够有效使用和安全运行。

（三）医保基金增值效益低，收支无法保持平衡状态

医疗保险需要实施全面内部会计控制，从而能够促使基金能够保值、增值，让医保基金能够更好的发挥作用。从当前情况看，医保基金的增值能力有限，基本只是购买国债和存款，对其增值效应影响不大③。基金管理可以更好的促使个人账户和统筹基金结合，保证医疗机构的基金收支部门能够独立运行，确保基金能够实现收支平衡。这些工作的具体实现都需要完善的内部会计控制体系，提升会计管理水平。从当前的情况看，很多参保单位的经济效益意识差，很难保证医保基金的增值和保值，当前要采取积极有效的工作确保基金收支保持平衡。

（四）医保基金筹资成本高，违规行为严重

医保基金筹资过程中存在成本高的现象，因此需要采取完善的内部会计控制体系，降低医保基金的筹资成本。具体实施过程中还需要各级人员进行组织培训，积极宣传指导。内部会计控制过程中需要提供重要的人力、物力、财力支持，从多方面角度降低医保基金筹资成本。个别地区存在挪用医保违规行为，对此行为需要严惩，确保医保基金能够得到合理的利用，这些工作都需要采取有效的会计控制策略。

二、加强医保内部会计控制的对策

（一）加强基金筹集和监管力度，确保基金能够安全有效运行

医疗保险在内部会计控制中，主要是对基金进行运行管理，从会计角度出发加强基金的监管，确保基金能够得到安全合理的运行。医疗保险内部会计体系需要形成全方位、立体式监督模式，保证医疗保险基金的健康高效运行。医疗保险内部会计控制过程中需要借助网络平台，通过网络手段对会计活动进行动态检测。还能对病人的权利进行保护，对病人的用药、就医、收费等情况进行全面评估。通过医疗保险会计网络平台，对发现基金进行截留，对挪用行为进行责任追究，确保医保内部会计控制管理更加科学。

（二）规范医疗保险内部基金分配和使用，实现基金的全面收支平衡

医疗保险内部会计控制体系实施过程中需要根据相关政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社会保险基金运行效率。规范医疗保险制定科学合理的政策，防止各种违规现象产生。会计控制需要发挥监督和管理的作用，推动基金管理收支平衡工作顺利开展。医保基金通过合理的会计手段，可以实现价值投资，保证其增值。医疗保险需要通过会计手段，保证基金的分配、预算、使用更加科学，提升会计控制水平。

（三）提高会计职业素养，强化内部会计监督管理，完善医疗保险财务管理制度

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要强化监督作用，积极实现会计制度创新，实现会计内部控制科学化合理化，逐步消除财务控制管理风险，提升内部会计管理水平。医疗保险建立完善的内部会计管理制度，可以保证基金能够真实、全面、准确的运行。会计内部控制过程中需要加强会计人员培训，努力提高会计素质，实现业务技能和职业道德的双重考核，全面提升内部会计控制水平，为实现基金的有效管理营造良好的氛围。医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要健全预警机制，对医保基金运行过程中产生的问题进行及时发现，采取有效的手段进行控制，建立完善的风险控制制度，全面提升会计人员的职业素养和管理水平，从制度上保证医疗保险内部控制体系更加完善。

（四）加大医保财政投入，形成安全的内部会计控制基金运行机制

医保基金在运行过程中需要通过会计手段进行各类风险防控，确保基金能够在安全的环境下合理运行。从基金来源角度看，需要建立完善的财政补贴机制，确保基金能够得到科学合理的补充，不断加大对医保的财政投入，逐步提高财政支出比重，提升医保运行效率。通过内部会计控制，可以保证基金的安全运行。医保内部会计控制体系需要从多个指标出发进行优化，保证内部控制模式更加科学合理，实现基金的有效运行。医疗保险内部会计控制体系与完善的财务管理是分不开的，因此需要从会计、管理、网络平台等方面建立一体化管理模式，推动会计内部控制工作水平不断提升，保证医保基金能够实现真正的保值、增值，确保收支平衡，基金能够安全平稳运行。

三、总结

第4篇：医保基金使用管理情况范文

关键词：截至目前，中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿人口，成为世界上最大的医疗保障制度。医保部门如何更好地履行监管职能，关系到我国医保基金的安全，医疗保险事业的健康发展。使得医保部门的监管越来越具挑战性，这一形势的发展，正在困扰医疗保险机构，无疑对社保经?

    实现全民病有所医，是深化医疗卫生体制改革的基本目标之一。随着医保覆盖范围的不断扩大和医疗消费总额不断增加，越来越需要完善的监管制度和监管机制来保证医疗费用的合理支出，对定点机构的管理模式，医保付费方式等各方面进行积极的探索。

  一、亮出家底，进行预算

    定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了，导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套取资金，医保部门则千方百计监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。

    为了让定点医疗机构了解医保基本的收支情况，我认为有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保职工和缴费基数，编制医保基金收支总预算，编制医保基金支出明细预算，让定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保统筹基金可使用，有多少个人帐户资金可以支出，再多了没有了，让医疗机构知道底数，就不会想方设法多套取医保基金了。

  二、改革结算办法

    完善结算体制，改进结算模式，提高基金使用率。医疗费用结算办法是医疗保险制度一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构医疗行为产生一定影响。直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而对医疗保险的平稳运行和发展有着至关重要的作用，由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系。因此，医疗费用结算办法应该充分调动医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与之定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。

  1、通过设定不同医疗待遇水平的方式引导参保职工合理就医，实现医疗资源的合理利用，进一步提高基金使用率，要从政策上拉大一级、二级、三级医院的医疗待遇享受水平，通过待遇杠杆引导方便患者合理就医，从根本上实现“小病到基层、大病到高级别医院”就医的理念，减少资金支出，从而实现开源节流。

  2、规范定点医疗机构的医疗行为，我们企业的做法一是：建立日常巡查制度，加强人证卡核对管理，对人证卡核对管理情况，按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡被冒用的，要按一定比例扣减医疗费用，对未按规定书写住院病历的扣减一定的医疗费用。二是实行医疗费用审核制度，医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱，检查报告单付费清单，三者一致，才被视为合理支付。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用的比例，按当期门诊处方，住院医疗费用总额，用同比例折算出违规费用的总额不予支付。对分解住院挂床住院的人员也按不同比例进行折算后不予支付，加大医疗保险结算的奖罚制度。

  三、加强监管，防冒堵漏

  为了确保基金安全使用，加强内外双重防护，以及对资金流向的监管，通过内控和外防的双向措施严保基金安全。内控是指加强和规范本单位的业务经办工作，确保基金支付上有审批监督，下有审查、复核。外防是指结合定点医疗机构的特点和参保职工的消费心理，及时查处问题，并探寻产生的原因，规范医疗服务行为做好基金支付的堵漏关。我们采取的办法是1、调动社会各方面力量进行监督。通过报纸、监督意见箱、设定群众来信来访咨询台对各定点医院进行监督，防止不合理的医疗费用支出。

  2、成立专门业余队伍进行监督，我们在离退人员中组织一批，具有一定医疗专业知识人员，对集团公司所有疗机构和定点药店进行服务质量、收费价格，处方用药，检查单据等环节及执行医疗保险政策情况，进行定期不定期监督。社会保险处的同志对监管人员的稽核工作再开展稽核。

  3、调动定点医疗（药）机构同行进行互相监督。监督医疗服务质量，服务态度，执行医疗保险政策是否规范等各项内容，监督检查工作。

第5篇：医保基金使用管理情况范文

关键词：医疗保险基金；会计核算；预算管理

中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）20-0214-02

一、医疗保险基金会计核算改革的必要性

为了规范和加强医疗保险保险基金的会计核算，维护保险对象的合法权益，财政部于1999年制定《社会保险基金会计制度》，规定对医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。当前，医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是，以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先，收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。 随着医疗保险制度改革的不断深化，以现行收付实现制的会计核算基础存在诸多不足，现行以收付实现制为基础的基金财务制度所提供的财务信息不完整，甚至出现信息误导，使社会保险基金的决策、管理、监督等缺乏准确依据，不利于形成公开、透明的监督管理体制，不利于资源的有效配置。医疗保险基金会计核算采用什么样的会计核算基础，不应由社会保险经办机构性质决定，而应与社会保险基金的性质或业务相适应，针对不同险种基金运行特点，采用以收付实现制和权责发生制相结合的方式。在实行收付实现制的基础上，根据基金核算和管理的需要，部分地采用一些权责发生制为核算基础来弥补收付实现制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。

（一）采用“收付实现制与权责发生制”相结合的核算基础，可以真实、准确记录医疗保险基金的收入状况和全面掌握参保单位的缴费情况

基本医疗保险基金执行收付实现制和权责发生制相结合的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的缺陷，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。如在医疗保险费的征缴方面，对于可以正常收到的医疗保险费，可以按照收付实现制的原则，在款项实际收到时记入收入；对参保单位违反规定不按时缴纳医疗保险费，补缴或预缴医疗保险费及应计利息的计提等，应采用权责发生制。经办机构应设置“应收医疗保险费”科目，待实际收到医保费时再冲减“应收医疗保险费”科目。“应收医疗保险费”的借方余额即为应收未收的欠缴基金，欠缴基金根据单位设立明细账，并在会计报表附注中加以披露。只有这样，才能反映当期医疗保险基金收入的情况，确保医疗保险基金征收的准确性，为决策部门及时调整征缴政策提供科学的决策数据。

（二）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，有利于全面反映医疗保险基金的运行情况和财务成果

医疗保险基金支出管理是基金管理的重点，在医疗保险基金会计核算过程中，对已发生的定点医疗机构、定点药店的记账医疗费，经办机构可以设置“应付医疗保险费”科目，待实际支付医保费时再冲减“应付医疗保险费”科目[1]。只有这样，才能准确、完整地反映当期医疗费实际支出的总体情况，进而真实反映出每个会计年度基金结余的情况，同时又能有效地将医疗保险基金的运行绩效与医疗保险基金管理经办机构的责任联系起来。

（三）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，为科学、翔实地编制医疗保险基金预算提供了有力依据

随着医保基金会计基础的转换，要满足财政管理的要求，预算管理不仅要根据以前一年度的现金实际收入数和现金实际支出数，也要参考那些当取得的收入或承担的支出而实际尚未收到或无力承担的债权或者债务，对医保基金预算采用权责发生制也是一种可行的方法。

（四）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，是促进医疗保险财务管理科学化、网络化的需要

随着计算机网络技术广泛应用，单一的收付实现制已无法对医疗保险基金的收支在医疗保险信息系统应用软件与财会电算化应用软件系统同步、同数额进行核算。采用收付实现制与权责发生制相结合的会计核算基础，才能使财会电算化软件与医疗保险信息系统应用软件实现接口成为可能，从而促进医疗保险财务管理的科学化、网络化的需要。同时，也适应将来实现市级统筹后发生的大量的纵向、横向医疗保险基金往来结算的要求。

二、加强对医院的医保管理与会计核算

强化医保资金管理。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容。医保费用的会计核算，对医疗保险基金有着重要影响，对其合法使用有着举足轻重的作用。随着医疗保险制度改革的不断深化，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数起来越多，医院作为医疗保险制度的主要载体，医保管理的好坏，关系到医疗保险基金的使用合法性，合规性，关系到医院、患者的切身利益[2]。医保资金是医院主要收入来源之一，财务部门应协同医保部门共同强化医保资金管理。医院的会计核算也应根据医保资金收支情况采用收付实现制与权责发生制相结合会计核算基础，设立医疗保险资金应收、应付科目，加强应收款项的追收，医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。

医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度，促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。

三、加强医疗保险基金的预算管理

目前，我国医疗保险基金的会计核算区分为城镇职工基本医疗保险基金、居民医疗保险，是以《社会保险基金会计制度》为依据，编制会计报表，进行会计核算，《社会保险基金会计制度》中规定：医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。主要目的是将医疗保险基金纳入国家社会保障预算体系，以实际收支的款项为确认标准，能如实反映国家医疗保险基金预算的收支和结余情况。将医疗保险基金的会计核算应纳入政府会计核算体系中，作为政府托管基金，归属政府会计的一部分，完善了政府预算编制体系。进一步推行医疗保险基金预算管理体制改革，改进和完善预算支出科目体系，医保资金实行财政专户管理，银行存款账户既要开设支出户又要开设收入户。收入户核算收到的医疗保险费收入；支出户核算医疗基金的支付支出，该户除从财政专户存款中拨入款项外，一般只支不收，强化财政监督。建立有效的监督制约机制，一方面医疗保险基金会计核算要加强内部控制与自我约束，严格审查医疗保险待遇支付程序，防范基金风险，保证医疗保险资金的安全、快捷；另一方面财政职能部门要加强对医疗保险基金会计核算的有效监督与制约，医疗保险基金的使用年初有计划，年中有监督，年末清缴财政专户。严格执行预算管理，不断健全并完善医疗基金预算管理体系，努力使医疗保险基金管理进一步科学化。

参考文献：

第6篇：医保基金使用管理情况范文

[关键词]统计工作；数据分析；医保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中图分类号]R197.3；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）18-0-02

医疗保险统计工作，是指医保经办机构对医保基金运行情况进行统计、分析和预警预报的制度化工作，在医疗保险政策的制定、工作决策和确保收支平衡等方面均起着重要的作用。

1 医疗保险统计工作的作用

1.1 统计数据公示可以强化社会监督

医保经办机构定期将基金收支情况、定点医疗机构总量完成情况、单病种结算医疗费支出情况与分析等进行公示，可以强化社会监督，提高医保工作的透明度，促进定点医疗机构之间的良性竞争，正确引导参保人合理的基本医疗趋向，维护参保人员的医疗权益。

1.2 为指导医保管理工作提供参考依据

医保经办机构通过与定点医疗机构签订《基本医疗保险定点医疗机构管理协议》进行医保管理。

对上年度各定点医疗机构的协议执行情况进行统计分析，及时发现协议管理中出现的新情况、新问题，修正完善协议内容，确定下一步管理重点，制定严谨、公开、科学的费用结算控制指标，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用的支出，降低参保人的负担，实现医疗保险“高效、低耗、质优”的管理目标。

1.3 为基金的健康运行提供预警预报

根据日常审核、网络监控和财务收支情况，分季度、半年、全年对基金收支情况、发病种类、发病人群、发病时间、病种金额与基金支出类型等统计分析，预测基金收支的趋势和动态运行情况，发出预警预报信息，管理者及时采取有效措施，化解基金风险。

1.4 为医保政策与决策的制定提供科学依据

统计监测工作可使医保管理者及时了解医保政策执行情况、基金收支情况、医保工作情况等，为医保管理者提供监督和决策的科学依据，有利于加强医保管理和规范医保行为。

2 统计分析的重点

统计分析的重点是加强基金收支的分析，管理者根据统计分析，采取相应措施，确保基金收入持续、稳定的增长，控制基金合理支出。

2.1 基金征缴的分析

统计参保职工人数（在职、退休）、参保居民人数（少年儿童、大学生、成年人）、征缴基数、收缴率、统账比例等，分析基金收缴模式是否健康，能否可持续发展，有无明显的增长渠道和空间，找出影响基金征缴的积极和消极因素，采取有效措施，保持基金收入持续、稳定的增长。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 门诊费用分析

2.2.1.1 参保人在定点药店的消费分析

统计社保卡在定点药店的消费情况（处方药、非处方药），分析常见慢性病的发病种类、发病人群、发病时间及费用负担水平等，分析个人账户的利用率，了解哪些人群个人账户不够用，哪些人群账户积累较多，为政策适时调整提供参考，比如：调整个人账户计入比例，推行或完善门诊统筹政策等。

2.2.1.2 门诊统筹费用分析

近年来，部分城市试行普通门诊的报销办法。2009年起，青岛市开展社区医疗机构门诊统筹试点工作，2012年全面推开，参保人选择社区签约后，门诊费用可即时报销。

按参保职工（在职、退休）、城镇居民（老年居民、非从业人员、重残人员）类别统计门诊统筹签约人数、就诊人次、次均费用与统筹支付额等，分析定点社区门诊的分布是否合理、分析社区群众的医疗需求和健康状况、社区慢性病的发病情况、门诊负担水平、门诊统筹费用支出对基金支出的影响等，为适时调整门诊报销限额和比例，制定社区慢性病防治工作措施，引导参保人在社区就医等提供依据。

2.2.1.3 门诊大病费用分析

按参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构对就诊人次、发病年龄、病种分布、费用支出（统筹支付、自负、自费）与费用结构（药品、检查检验费等）等进行统计分析。

2.2.2 住院费用分析

住院结算是医保经办机构与定点医院结算的重点，直接影响基金的支出。按照参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构进行。①支出类别：药品费（目录内，目录外）、检查治疗费（政策内，政策外）、服务实施（政策内，政策外）。②支出构成（统筹金支付，自费、自付）。③住院人次、住院人数、均次费用、住院天数及平均床日费用等的统计分析。异地就医情况按异地转诊、异地居住大类，统计项目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析区域内住院总人次的增长情况和具体每家医院不同参保人群住院人次的增减变化情况，分析哪些月份或季节住院人次较多，分析住院人次增长是否合理，是否存在异常因素，分析哪些医院重复住院人数最多，是否存在分解住院情形，采取相应措施。例如：住院4次及4次以上的非恶性肿瘤放化疗患者，可考虑是否为挂床住院；同一病种15日内2次返院，多为分解住院。

2.2.2.2 住院天数分析

统计各医院的人均住院天数、常见慢性病的平均住院时间，对明显超出平均水平的医院要加强病历审查，费用审核，分析是否存在小病大治、故意延长住院时间等违规情况。

2.2.2.3 费用结构分析

对医疗机构特别是二级、三级医院（参保人医疗消费的主要承担者）的住院费用结构进行分析，有利于控制医疗费用支出，控制基金支出。对次均费用、住院总费用、平均床日费用、药品占比、常见病种费用等进行统计分析，分析人均费用增长的主要原因、是否存在支出异常因素、哪家医院医疗服务物美价廉，正确引导参保人的就医趋向，规范医院的医疗行为。

2.2.2.4 住院病种分析

我国目前有2.6亿慢性病患者，医疗费用约占总费用的70%，未来20年，40岁以上的主要慢性病患者将增加一到两倍，由此造成的疾病负担也将大大增加，导致医疗费用支出难以有效控制。

可在专业医学人员的指导下，对临床诊断明确、治疗规范、疗效确切、个体费用相差不大的病种或治疗方式实行单病种限额结算，其中对技术难度大、手段先进、费用较高的仅限于三级医院或专科医院承做。加强常见慢性病的分析，制订常见慢性病的预防及常规治疗方案，延缓慢性病的发病时间，积极引导居民“小病进社区，大病进医院”，既可缓解大医院的就诊压力，又可降低医疗费用支出，减少医保基金的支出。

2.2.2.5 药品、诊疗项目的使用分析

对各医院特定药品（如抗生素）的使用数量、频率以及出院带药数量、品种进行统计，分析是否存在滥用抗生素、超量用药、超病种用药与重复用药等不合理使用情况。统计CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的实验室及辅助检查等阳性率，分析是否存在重复检查、随意扩大诊疗项目的情况。

2.3 基金运行情况分析

根据基金的收支、结余情况分析基金能否确保收支平衡，略有结余；是否会产生运行风险，风险程度如何等。主管部门和相关领导根据统计分析对未来所面临的风险作出正确的评估与预测，及时采取有效措施，规避运行风险，保障基金安全。

3 加强医保统计工作的方法

3.1 提高人员素质，夯实工作基础

统计工作人员要不断加强新增业务、政策、动态的学习，定期接受业务培训，提高业务能力和理论水平，适应深入开展医疗保险改革工作的要求，更好地服务于医疗保险管理工作。

3.2 加强统计调查，提高统计水平

在严格执行国家、省、市医疗保险统计制度和要求的前提下，丰富统计工作内容和调查手段，结合本地实际，建立科学、合理、易于操作，能全面、细致、准确反映医保状况的统计指标体系，确保统计报表、统计分析、统计调研报告的质量，正确反映医疗保险的发展情况。

3.3 建立检测指标体系，加强预警分析

医保经办机构根据管理需要确立监测指标，选择相关监测指标值作为预警线，接近或达到预警线时及时向管理部门提出报警信息，采取有效措施，确保基金安全。经常性检测指标有基金收缴率、支出率、结余率、统账比率、统筹支付个人负担率、住院率、人均住院费用、单病种费用、门诊大病办证率、支付率、不同支付方式统筹拨付的比重变化、医疗费构成变化及不同类别医院费用拨付情况变化，还可以将检测指标细化，如检测某种药品、某种医用材料或某个诊疗项目的使用变化情况等。

3.4 加强统计考核，确保工作质量

统计工作考核的内容包括：领导重视，专人负责；统计报表的时效性；统计数据的真实性；统计数据的一致性；建立数据分析反馈制度；建立信息统计档案，确保数据的安全性和连续性等。

综上所述，医保基金是百姓的“救命钱”“活命钱”。医疗保险统计工作应不断适应新形势、新时代的发展，为经办机构加强医疗保险管理保驾护航。

主要参考文献

第7篇：医保基金使用管理情况范文

(一)征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

(二)征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结

第8篇：医保基金使用管理情况范文

基金失衡的社会焦虑值得一提的是，2011年10月，有关北京市医保基金入不敷出的传闻在网上不胫而走，并在较短时间内被高频率转发。这一事件经北京市和国家人力资源社会保障部出面澄清系误传才得以渐渐平息，但引起的热议却颇有深意。较之于此前人们对医保基金的关注主要集中于结余，突然出现的北京医保“没钱了”，就像一道惊雷，引起了人们的空前担忧和焦虑。从网友的评论中不难看出，医保基金“没钱了”对于社会信心的打击超出了预期，说明医保“没钱”是万万不能的。如何理解社会对基金平衡的焦虑？不同的利益方对基金平衡有不同的认知。医保基金具有社会性、风险性和权益性的基本属性。这些基本属性提示我们，医保基金平衡目标需要为公众接受，对风险的出现和化解应具有可预见性，并且能够保障对参保人的权益承诺。缓释基金的社会风险消除人们对基金平衡的焦虑，至少需要考虑三个方面的因素：一是明确的医保基金平衡目标。这个目标应该包含结余率高限和低限的区间目标，而不是单向的高限目标，单向目标很容易导致管理行为失衡。二是公众的知情与可预见。应该告诉公众在一定的区间内，医保基金的运行是健康的，以避免短期赤字引发社会恐慌。三是政策干预的情形限定与选择。政府在医保基金管理中应当有相当的远见并有政策储备。当基金运行出现何种情形时，政府需要出台政策进行干预，包括选取何种政策、政策干预的“节点”、可预期的政策目标等，都需要政府有预见性及相应的政策储备，在应对突发事件中掌握主动权，为医保基金的可持续运行做好周密的部署。

对医保基金风险的再认知

国家在建立职工基本医疗保险制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。但是，医保基金作为一个风险基金，在长期运行中，每年都略有结余是不现实的；而在医保基金每年都有结余的情况下，历年结余会缓慢增加，同时降低历年结余也不合逻辑。因此，只有在出现大规模当期基金赤字时，才能短期大量消耗历年结余。但是，这种大规模的当期赤字并不符合医保运行的要求。应该看到，作为一个社会基金，医保基金需要包容各种利益诉求，适度的、间断性的当期赤字显然不能被简单理解为基金“崩盘”，反而有利于遏制利益诉求过度释放，增加管理张力，促进管理规范化。化解风险的关键是拥有对医保基金风险的认知能力、控制手段和化解能力。基本医疗保险基金何以承受高风险压力？美国联邦医疗保险从1960年到2004年长期回顾性研究揭示，按可比价格计算，平均每年医疗费用增长为10%，其中因通货膨胀和人口增长造成的增长为5.6%，医疗系统内部因素造成的支出增长为4.4%；在医疗系统内部因素中，驱动美国医疗费用增长的主要因素有四种，即人口老龄化、个人收入增长、医疗保险对需求的刺激和技术进步，其贡献分别为0.5%、1%-1.3%、0.5%和2.1%-2.4%。另一项研究显示，2002年美国医疗费用增长因素中，新诊疗技术，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治疗的应用，对住院医疗费用增长的贡献为19%，门诊医疗费用增长的贡献为18%，专利药品应用对医疗费用增长的贡献为17.2%。从美国对社会养老保险（OASI+DI）和联邦医疗保险(HI+SMI)支出占GDP的比例（SocialSecurityandMedicareCostasaPercentageofGDP）（见图）的回顾与预测看，医疗费用占GDP的比例总体趋于较快上升态势。从我国的情况看，医保基金未来面临的压力更大。人口老龄化是经济社会发展所面临的重大问题，未富先老带来的医疗及各项社会保障支出将出现巨大的压力；技术进步是人类不懈追求健康目标的主要工具，中国医疗的现代化正处于快速发展时期；基本医疗保险的全覆盖以及待遇的逐步提高，无疑会进一步刺激医疗需求释放。统计数据显示，近10年来，中国卫生费用增长平均每年达到14.2%左右的高位，反映了医疗支出压力与日俱增。但由于医疗需求的刚性，压缩医疗费用总量的难度很大，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源，应该倍加珍惜。

第9篇：医保基金使用管理情况范文

1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%;

1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;

1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;

1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;

1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。