医保基金支付管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保基金支付管理办法范文

医疗保险制度在保障人民群众就医需要，减轻医药费用负担，保障人民健康水平等方面发挥着重要作用。整合城乡居民医保，建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度，增进人民福祉，促进城乡社会经济协调发展，是全面建成小康社会的重要内容[1]。为了贯彻落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、运城市市政府《关于印发运城市城乡居民基本医疗保险制度的实施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民医保和新农合，完成整合城乡居民医疗保险制度的“六统一”工作，实现统一的城乡居民医保。

1城乡居民医保管理背景

在城乡医保整合之前，由于新农合与城镇居民医保缴费金额和财政配套资金不同，在报销比例、诊疗用药目录等方面有所差别，直接导致城乡居民享受国家医保政策的不一致、不平等，不利于城乡区域的协调发展。2002年，国务院将运城市辖区内河津市确定为新型农村合作医疗试点县市，至2007年，运城市全面推广新型农村合作医疗管理工作，新农合基金实行县级统筹。同年，我院开设新农合结算窗口，为住院参保患者办理直报工作。2010年全市推广居民医保管理工作，基金实行市级统筹，同年我院开设医保结算窗口，开始参保患者住院直报工作。2018年元月，我市将属于卫生与计划生育委员会主管的新型农村合作医疗同人力资源与社会保障局主管的城镇居民医疗保险合并为城乡居民医保，统一由人力资源社会保障局监管。自城乡居民医保制度建立以来，我院逐步实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”[2]；在使用上严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实现了“收支两条线管理”，独立核算、专户管理，有效维护医保基金安全运行。

2市级公立医院的局限性

所谓的市级公立医院，既不是基层医疗机构，也不属于上级医疗机构，按卫生部门医院等级划分，我市市级公立医院等级跨度较大、级别繁多，既有三级甲等又有二级乙等。种类繁多的市级公立医院给医保管理者政策制定带来了极大的麻烦，又给转诊制度的实施带来阻力。

3我院城乡居民医保存在的主要困难与问题

3.1对医疗保险新形势认识的欠缺医院管理者利用传统医院的规模效益，通过增加患者数量和医疗服务项目等手段增加医院收入的管理理念没有改变[3]。临床科室，尤其是临床医生，对医疗保险政策缺少了解，法制意识淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通过不合理使用药品、耗材等，与供货商串通，诱导患者过度消费，获取不当利益。

3.2医保实际支付与医院支付金额差距过大

3.2.1医保预付的支付方式存在缺陷我市城乡居民报销模式沿用居民医保与新农合的项目付费结算模式，报销方案采用两者报销方案中“就高不就低”的政策，例如报销封顶线，药品目录范围，耗材、检查、检验等纳入比例大幅提升，导致患者实际报销比例提高，医院医保实际支付金额急剧增加，造成医保基金压力过大。为了缓解医保资金压力，我市医保行政部门针对所有医院采取总额预付支付方式，但医保报销政策却未改变，造成我院实际报销费用与医保支付金额差距过大。

3.2.2分级诊疗制度落实不到位由于县域医院也采用医保总额预付支付方式，县域医院为控制其医院医保费用，经常发生推诿患者，导致我院患者人数剧增，优质医疗资源大量浪费，医院医保资金压力加大。

3.2.3落实省政府精准扶贫政策吃紧由于医保配套政策不完善，出现了部分贫困户患者过度医疗、过度保障等问题，加剧了医院医保资金支付压力。

3.3药品、耗材和重点监控药品费用明显增加目前，我院药品、耗材已在我省阳光平台招标采购，但药品和耗材实际采购价格并没有真正降下来。药品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用价格昂贵的药品和高值耗材，特别是重点监控药品以及进口高值耗材，导致患者医疗费用不断增加，医保资金支付压力过大。

4对策及建议

4.1建章立制，强化监督管理针对上述问题，院领导高度重视，成立了医疗保险工作领导小组，并出台《运城市中心医院医疗保险基金管理办法》以及《运城市建档立卡贫困户医疗保险基金管理办法》等文件，明确各科室的医保工作职责。院内药事委员会及时调整、补充、完善药品目录及编码，加大基本药品和目录内药品采购，剔除自费药品和重点监控药品，落实“4+7”药品带量采购工作，极大地压缩了药品价格水分。针对高值耗材，展开院内招标，努力挤压价格水分，鼓励使用质优价廉的国产耗材。完善科室协作机制，促进全院形成上下贯通、左右联通、整体推进的工作格局。

第2篇：医保基金支付管理办法范文

[关键词] 加强 财务 核算 管理

管好医疗保险基金，不仅需要在费用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同样不能放松，笔者就加强医保基金管理从以下几方面谈些粗浅看法。

1 会计核算方式的改变及规范

铁路医保中心管理的基金分为基本医疗保险与企业补充医疗保险基金。基本医疗保险按照省中心的要求采用社会保险基金财务会计制度核算，补充医疗保险基金是企业的自筹资金，在近几年的财务核算模式反复进行了多次转变。

2003年铁路医保启动时，补充医疗保险基金比照基保科目设置采用收付实现制，用华兴软件与基保同步核算。2004年福州分局与南昌路局合并后，在核算方式上为了统一南昌、福州医保的补保核算方式，我们改为铁路运输企业财务会计制度核算，遵循权责发生制原则，用铁道部运营财务软件编制凭证及报表。后在操作中发现，由于基金的使用性质与铁路运营资金的使用性质不同，结算费用已发生未支付和基金征收的应收未收导致季末和年末在财务账上虚增了大量的债权债务，对企业运营报表汇总来说影响了企业报表的真实经营情况。在2007年铁道部的最新电报中要求医保基金从主业运营报表中脱离，采用事业单位财务会计制度核算。在今年的会计核算中，我们遵循实质重于形式的原则，按照当期应发生的收入与支出当期入帐的匹配原则进行核算，真实地反映了基金收支余情况，有利于领导对基金使用的决策与分析。

2 会计报表的编制与分析

2007年铁路医保的会计报表采用事业会计报表编制。我们不仅对各项基金的收支情况按基金的类别分项反映，而且还针对大口参保单位的各项基金使用情况作一一分析。会计工作提供信息的目的是为了满足会计信息使用者的决策需要，因此在编制会计报表与分析中，我们做到内容真实、数据准确、资料可靠，准确地反映基金的使用情况。下面以2007年上半年大口参保单位基金使用情况表作一说明。

通过表1我们掌握了各参保单位医疗基金使用情况，局内运营单位和局多经上半年基本医疗保险个人账户使用较大，局内多经单位在特殊群体经费中超支1.48万元。该单位只有一名特殊群体人员，去年一年消费7.38万元，今年半年使用3.48万元，与去年相比持平；合资公司各项基金使用正常；勘查设计院的生育基金使用较大，这与该单位女职工的生育津贴高,生育时间集中有关,造成该单位今年生育超支；铁建集团在基本医疗保险个人账户和补充医疗基金上使用较大，补充医疗保险统筹支出占收入的38%，该单位是建设工程单位，退休职工和体质差的同志偏多是该单位每年补助金额较多的一大原因，但该单位由于女职工偏少，生育基金一直结余很大。通过财务分析,鉴于补充医疗保险基金每年结余量大,我们提出逐年加大企业补充医疗保险基金补助力度的依据,给领导决策后实施,以降低参保人员个人经济负担.

3 会计制度的制定和执行

会计制度是各单位进行会计工作所应遵循的规则和方法。每一个会计主体必须有它自己的会计制度，让会计人员知道各种会计业务应怎样进行会计处理，会计机构才能正常运转，定期编制出合格的会计报表。

铁路医保在基金运行使用中，根据会计法和国家其他有关法律及法规的规定，结合铁路医保当前的实际情况，制定了社保基金财务管理暂行办法，完善统筹基金收支分析报告制度，规范了福建省内铁路企业医疗保险基金管理办法，建立健全了内部财务管理制度，建立收支审批制度，实行岗位分工，明确岗位职责。南昌社保处成立后，统一了南昌铁路局企业补充医疗保险、家属医疗保险、特殊群体经费的管理办法，使得南昌铁路局的医保财务管理逐渐步入正轨。

4 债权债务的台账管理

对于债权债务，应指定专人做好日常和专项清欠工作，加强债权债务的台账管理，对重点对象建立“债权债务对账单”核对制度，每年拨付给定点医疗机构的周转金年末必须清欠及签认，以确保债权的归属性和存在性。与路局财务处的往来暂收暂付款实行定期清算、定期签认，对到期的应收账款及其它应收款及时催回，未能按期收回的应查明原因，及时采取有力措施；对挂帐太久的其它应付款及时催付，未能付出的应查明原因，如有已撤消未支付的医疗机构结算款，及时向领导汇报，提出处理意见。

5 基金征缴的强化管理

医疗保险基金能否足额征收是参保职工足额享受医疗保险待遇的保障，关系到各项基金的安全，因此规范各项基金征缴，提高基金征缴到位率是做好医疗保险工作的重点。

单位缴费基数的申报：一方面严格执行路局《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》精神，要求参保单位按照工资基金支出表的职工工资总额为基数计算缴纳单位缴费，同时与路局财务处协商，由该处每半年提供一份参保单位财务工资基金支出报表，以便于我们核对参保单位是否如实申报；另一方面委托中介机构对各参保单位缴费基数和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位采取冻结医保卡和催缴通知相结合的制约措施。

个人缴费基数的申报：个人缴费基数与职工的个人账户密切相关，数据的不符会给参保职工造成不利的影响。为此，我们要求医保经办人员做好个人缴费基数的申报、确认、征缴工作。为了和社保缴费基数的调整同步，医保的个人缴费基数也与每年7月1日调整一次，当年不得随意变更个人缴费基数。

医保基金的缴纳：在基金征缴上,明确与路局财务处有上下级往来的单位以财务处为汇总缴费单位,,铁建集团、局多经、集体经济以福建境内总部为汇总缴费单位,委托单位单独缴费。各单位每月应按照基金征缴单的金额及时足额汇至医保中心帐户。

对于基金征缴的考核办法通过南昌铁路局参保管理质量考核办法来强化，确保资金的足额到位。

6 医疗费用的审核把关

借鉴省、市医保先进管理经验，结合铁路医保实际，积极探索“总量控制、总额预付、年终考核、兑现返还”的结算办法。

加强基金费用审核，会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用的定额考核，在医疗管理科审核异地报销材料的基础上，复核报销材料的合法性，严格控制不合理的费用支出。定期开展费用分析会，通过财务报表分析与医疗费用分析，对消费高额的离休干部和建国前老工人,进行网上系统时时监控和现场抽查问访，配合医疗管理科开展全省医疗保险基金支付专项检查，对发现的问题与医疗管理科共同探讨，提出实际性的解决方案。

7 建立基金预警机制

医保启动以来，除了特殊群体经费以外，其他各项基金每年都有不同程度的结余。为了确保基金安全，铁路医保充分利用计算机的庞大功能，建立各项基金的安全预警机制，在基金征收和支付之间建立有效关联，一旦基金支付的比例达到设定的安全边际，就自动产生提示，以便我们及时做出反应，及早调控各项基金支出。

平时工作中我们针对铁路定点药店提出的资金周转困难的问题，改为月度向他们清算费用，同时在与定点医疗机构结算方式上做了进一步修改，由医院先从系统中打印定点医疗机构医疗费用结算表寄给我们，通过财务核对盖章后清算医疗费用，缩短了结算时间，虽然这样给财务工作增加了工作量，但考虑到定点医疗机构的实际困难，我们做出了相应的改动，以利于双方的合作交流。

8 结语

医疗保险工作是一项涉及千家万户、政策性群众性强的社会保障系统工程。铁路医保财务通过建立健全会计核算方法，严格执行会计制度，规范基金的征收缴纳、控制医疗费用的合理支出，有效降低职工个人负担，确保医保基金收支平衡，略有结余的目标实现。截止2006年12月31日，各类医保基金共累计结余18983.58万元，其中基保基金结余13125.79万元，补充医疗保险基金结余2991.35万元，生育基金结余1933.28万元，大额医疗互助基金结余933.16万元。参保职工医保内个人负担由2003年的30%降至2006年的17%。通过强化财务管理,既确保医保各项基金的运行安全,又有效减轻参保人员的个人经济负担,为医保改革与发展提供了可靠保障。

参考文献

第3篇：医保基金支付管理办法范文

我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。

二、重点任务完成情况

（一）发展现状

2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。

2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

（二）重点任务推进情况

1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。

2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。

3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。

三、存在的问题和困难

一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。

四、“十四五”时期主要任务和工作打算

(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。

1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。

1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。

2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。

3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。

4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。

提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。

第4篇：医保基金支付管理办法范文

适应医保发展方式转变的案例研究

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属普爱医院(以下简称普爱医院)是一家三级甲等综合医院，现有编制床位910张，实际开放床位1527张，设有70余个临床医技科室，拥有骨科、心血管介入内科、肿瘤科等市级重点学科，承担着武汉地区社保对象的医疗服务。医院基本医疗保险运行基本情况见表1。医疗保险制度的发展和人民群众健康需求的提升，刺激了定点医院的医疗服务量不断增长。从表1可知，2010年与2009年相比，医院从城镇职工医保中获得的收入年增长幅度为46.4%，2011年与2010年相比年增长为21.4%；2010年和2011年，门诊人次年增长幅度分别为19.0%和20.5%，住院人次年增长幅度分别为31.1%和12.5%，次均门诊费用年增长幅度分别为8.6%和5.5%，次均住院费用年增长幅度分别为17.0%和6.4%，次均住院自付费用年增长幅度分别为16.1%和0.5%。2011年次均门诊费用和次均住院费用年增长幅度比2010年显著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院个人负担率呈下降趋势，住院个人自费率控制在较低水平（小于5%）。探索与实践面对医保的新要求，医院不断强化医保管理，主要措施如下：建立有效运行机制，营造良好医保文化。医院将营造良好的医保文化作为发展战略之一。建立院内医保管理网络，纵向是不同管理层次的控制，即从分管院长到医保办、医务处、护理部、质管办、物价科、药剂科、财务科等职能部门，再到各临床科室的控制。横向是不同专业科室的控制，组建由临床一线医生与护士长为成员的医保管理小组，明确病区医保管理工作职责。首先提高全院干部职工对落实医保政策的认识。其次是制定实施宣传培训计划，组织医保政策知识大讲堂，到临床科室宣讲培训及专题辅导；将市医保有关政策规定及院内管理制度汇编成册，下发到临床医务人员；在医院网站上开辟“医保园地”，介绍相关政策，供医务人员随时查阅与学习；举办新职工医保培训讲座，建立考核制度，新医生必须通过医保政策考试才能取得处方权。通过营造医保文化，全院人人关心、学习和执行医保政策，促进医院医保良性运转。适应结算方式改革，完善院内医保管理制度。根据市医保管理机构的要求，医院逐步制定与完善了《普爱医院基本医疗保险门诊管理办法》、《普爱医院基本医疗保险住院管理办法》、《普爱医院门诊重症（慢性病）管理办法》、《普爱医院临床基本医疗保险用药管理办法》、《普爱医院基本医疗保险转诊转院管理办法》等，对每一个工作环节按政策规范提出具体要求和标准，使医保管理工作走向制度化、规范化轨道。同时，医院将医保管理纳入医疗质量检查考核范围，制定详细的考评指标，明确各部门每日、每周、每月应做的工作，为医保各项规章制度的落实提供了动力。加强医疗服务过程管理，主动接受社会监督。根据医保管理机构信用等级评定考核的要求，医院严把六个关口，即严把门诊重症治疗管理、住院资格审验、医保用药管理、医生治疗管理、医疗收费管理、病历质量管理。通过六个关口的管理，对医疗服务的全过程进行监督和干预，有效遏制了医保违规行为。同时，医院建立信息披露制度，将各类医疗服务诊疗项目名称及价格、药品价格、材料价格、医保相关政策予以公示；坚持“住院费用明细清单制度”及“医疗费用查询制”，提高收费透明度，主动接受社会和群众监督。4加强信息系统应用管理，严格控制医疗费用。医保办公室利用医院信息系统每周将各科室住院医保病人费用结构、指标执行情况进行统计分析，随时提供给相关管理部门和临床科室，使其了解和掌握医保病人医疗费用的使用情况。建立了医疗费用预警机制，医保办公室发现问题及时与临床科室和医生沟通，并提出医疗费用控制建议。各科室和医生根据医保办公室提供的信息对存在的问题进行整改，确保医保病人医疗费用总额控制在合理水平。

结论与建议

医疗保险支付制度要具有激励定点医院加强自我管理、自我约束、自我完善的“总杠杆”作用。即运用医保支付制度促使医院加强医保管理和改善服务，实施合理有效治疗，降低成本，提高质量和效率。那么，怎样才能使支付制度发挥“总杠杆”作用呢？一是支付制度特别是支付标准和支付方式要科学合理，根据基金收入总量，把满足参保群众的基本医疗需求、确保基金安全和医疗机构的利益兼顾起来。二是要经过平等协商谈判确定支付标准和支付方式。过去医疗机构收费标准“一口价”有失公平，现在医保机构也不能搞“一口价”。各地实践表明，谈判协商确定的支付标准和支付方式不仅彰显科学合理性，而且谈判协商的过程也是对医疗机构进行医保政策宣传的过程，是动员和激发医疗机构主动加强医疗保险医疗服务管理的一种有效激励机制。在医疗需求急剧增长、医保改革要求很高的背景下，普爱医院之所以能够初步走出一条医疗服务质量提升、医疗费用得到合理控制、医院收入稳步增长的路子，其内在因素在于医院通过医保政策的宣传学习和营造医保文化，具有主动适应医保发展方式转变的理念、管理制度和考核激励机制，形成了“医保兴院”的氛围。在全民医保背景下，“医保兴院”是医疗机构可持续发展的可靠之路，谁走得早、走得好，谁就早受益，大受益。

本文作者：黄李凤胡绍刘慧敏马煜杨东亮吴维民工作单位：华中科技大学医药卫生管理学院

第5篇：医保基金支付管理办法范文

一、20**年工作情况

经过一年努力，全市社会医疗保险参保人数达235万人，较去年底增加9万人，人口覆盖率达87.5%。其中，职工基本医疗保险参保65万人，较去年底净增5.75万人，城镇医保覆盖率超过小康目标。市直参保人口67.53万人，较去年底增加近5万人，覆盖率达92%。市区5.9万名老人和8034名救助对象通过政府资助进入医保体系，基本做到了“应保尽保”。全市征缴各项社会医疗保险基金10亿元，比去年增收1.3亿元，增幅15%，其中当年基金收入9亿元；当年实际支出8.3亿元，结余0.7亿元。基金支出在预算范围内，结余率适中，运行总体良好。市直全年医保基金收入5.21亿元，其中，当年收入4.45亿元，非当年5625万元，收入增幅12%；全年基金支出4.47亿元，比预算增长23%。征收城镇退役士兵安置保障金714万元。按时上缴管理费20万元。

（一）以优化提升为目标，医保政策体系实现新完善。修订完善《社会医疗保险暂行办法》和《医疗救助办法》，既是对五年多来政策体系系统地梳理完善，也是对医保制度的又一次宣传推动。从4月份开始，我局牵头开展为期两个月的“调研月”活动，分课题组织力量展开调研。先后召开20多个场次300余人的座谈会，广泛征求意见和建议。这两个办法已经市政府研究同意，将从明年1月1日起正式实施。这样，经过完善提升，我市多层次社会医疗保障体系就由“社会医疗保险+社会医疗救助”两个文件构成新的框架。同时，进一步调整完善居民医保政策。作为全国较早实施该项制度的城市，今年以来，按照国家和省关于建立城镇居民基本医保制度的意见精神，加快政策调整完善步伐。其中，筹资标准今明年已分别提高到150元、250元，门急诊补偿比例从20%提高到40%，住院费用全年最高补偿提高到15万元，综合补偿率由原来25%提高到50%以上。市区财政对参保学生少儿均给予补助，让他们也享受到了“普惠”。各辖市均出台和实施了城镇居民基本医疗保险办法。此外，对农民工及其子女参保缴费、享受待遇等作出意见规定，特别是明确参保农民工在外务工期间发生门急诊医疗费直接按规定报销，不降低报销比例，较好地维护了农民工权益。

（二）以推进小康目标为重点，医保人口覆盖实现新扩大。加大政策推动和行政推动力度，通过动员参保、监察推保、多形式助保等各种途径，多措并举、强力推动参保扩面。一是以医保小康指标监测分析为抓手，同步推动各地开展扩面工作；借助全市社保扩面征缴有利形势，与养老保险同步推进医保扩面。二是在去年实施“人人享有医疗保障”工程的基础上，建立反推倒逼机制，通过抽样调查和全面摸排，动员未保人员参保；强化稽查稽核，将参保登记信息与工商注册、税务登记信息比对，实现登记最大化；将人员参保缴费与就业登记、劳动合同鉴证信息对接，实现登记参保到户、缴费管理到人。三是重点抓好环卫工、出租车司机、保安等特殊群体以及建筑、餐饮行业用工人员的参保工作；对断保人员进行梳理分析，采取不同措施激活续保；同时，落实农民工医保专项扩面行动，进一步推进农民工参保。

（三）以社区配套政策为抓手，基本医疗服务可及性实现新增强。将实施和完善医保制度与充分利用社区卫生服务紧密结合起来，通过实施包括社区定点、优惠支付、提高医保待遇、服务减免、药品“零差率”政策、健康管理、付费制度等一系列医保配套政策，引导参保人员到社区就诊。特别是对药品“零差率”政策，4月份组织第一轮集中招标，平均中标价即降为零售价的52%；医保部门通过巡查、抽查等方式，重点对零差率等政策落实情况进行专项检查，确保各项社区配套政策落到实处，使之受惠于民。社区配套政策运行一年以来，其政策导向作用越来越明显：全年在社区卫生服务机构就诊人数估计增长51%以上，医疗费用增幅54%（不含“零差率”补贴），其中慢病病人就诊量上升2倍以上。社区机构出现了就诊量和费用同步快速增长的好势头。居民选择社区门急诊的比例超过35%，对于把常见病多发病解决在基层、切实缓解“看病难看病贵”起到了积极作用。

（四）以可持续运行为导向，医保制度运行质量得到新提高。按照“健全制度，规范管理，开展教育，加强防范”的思路，认真做好“社保基金审计年”各项工作。在基金管理上，完善核算管理办法，强化运行分析和监控；推行申报基数职工签字认定、参保单位先行公示等新举措，采取日常、重点、专项稽核等办法，确保基金应收尽收，稽查面超过参保单位总数的30%；以医疗行为监督和医药费用结算为切入点，完善以“就诊人头”为核心的付费办法，提高基金使用质量和效率。预计全年，参保人员医疗费用增长12%，其中个人支付增长4%，基金支出增长13.5%；二、三级医院医疗费用平均增幅8.88%，医务所室平均下降10.4%，定点药店增长3.8%，社区增长54%；医保基金用于社区药品“零差率”补贴1000万元，既较好地控制了参保人员个人支付费用增长，又使大部分参保群众享受到了医保实惠。

（五）以经办能力提升为主线，服务平台建设取得新进展。一是努力打造新的服务平台。市区启动社区平台建设，所有社区卫生服务机构与医保信息系统联网，逐步将医保经办服务向社区延伸，从而使参保人员既看小病不出社区，办理医保事务也不出社区。在社区卫生服务机构增加医保病历购换服务，完善了辖管人口的医保和健康档案，为老年人、慢性病人、医疗救助对象实施健康长效服务。以“访老问医送温暖”为主题，开展向退休人员“发一封慰问信、送一张医保联系卡、发一份宣传资料、搞一次免费体检”的“四个一”活动，其中，组织社区卫生机构分两批为10万名参保退休人员免费健康体检。首批已有3万多名70岁以上老人享受免费体检，受到退休人员的极大欢迎。二是强化和改善对外服务。对医保经办事务进行一次性告知，公布举报电话和投诉渠道，接受社会监督；拓展医保网站功能，初步实现缴费工资总额网上申报，方便了参保单位和经办人员。与相关单位协调，下调定点医疗机构原协定的月通信使用费，平均降幅30%；取消医保卡挂失费用，减少群众支出20万元。三是加强经办机构自身建设。按照练好业务、干好事务、搞好服务的要求，规范基础管理和服务流程，大力强化经办能力与服务建设。特别是在服务大厅，建立AB工作制等一系列创新办法，推行阳光服务，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨询投诉一拨灵，取得了良好的社会效果。四是加强医保理论研究和宣传信息工作。继续与镇江日报联办医疗保险专版，全年出版52期；全年编印《社会医疗保险》期刊12期；对外宣传报道及理论研究文章省级以上40多条。

回顾过去的一年，我们按照“全面达小康，建设新镇江”的总体要求，实施辖市联动：句容推行“医保普惠工程”，建立实施城镇居民医保制度，首次实现制度全覆盖，当年新增居民参保3.6万人；丹阳紧扣小康目标实现，3000多名残疾人和近万名医疗救助对象参加医保；扬中创新思想理念、方法制度和管理机制，积极扩展社会医疗保险的内涵和功能。一年来，我市先后两次在国务院召开的全国性大会上介绍交流工作经验，推进医保制度改革的做法和成效受到国务院领导的充分肯定；央视《新闻联播》、江苏卫视、中国劳动保障报、新华日报、扬子晚报等媒体均在头条或显著位置全方位宣传了我市医保制度的改革实践，新华社、人民日报、中国改革报来镇进行了专访；全国各地先后有94个城市1100多人来我市学习考察。医保经验进一步推向全国。

二、20**年工作总体情况

对照十七大关于“加快建立和完善社会保障体系，努力使全体人民病有所医”的基本任务，对照市委“把改善保障民生作为发展根本取向”的总体要求，明年我市社会医疗保障工作将面临新的形势和挑战，需要我们立足新起点、策应新形势、实现新突破。为此，全市医保战线要全面落实十七大精神，深入贯彻科学发展观，紧紧围绕全市发展大局和改善保障民生的总体要求，进一步优化发展思路，创新工作方法，最大限度地实现“人人享有医疗保障”，进一步深化“人人享有”的内涵，不断提高医疗保障待遇和群众健康水平，缓解群众“看病难看病贵”矛盾，为在更高水平上建设全面小康社会提供更为优质的医疗保障环境。力争至**年底，全市社会医疗保险参保242万人，提前实现“十一五”末全市社会医疗保险人口覆盖90%以上的目标。

围绕上述目标任务，要突出抓好四方面工作：

1、以“两个办法”实施为契机，进一步推进医疗保障制度的完善和落实。《镇江市社会医疗保险办法》和《镇江市社会医疗救助办法》是我市新形势下多层次医保体系的制度框架。围绕两个办法，要重点落实：一是进一步突出“全民”医保，落实好关于外国人参保、非全日制用工人员参保、持有本市暂住证的非本市户籍人员、农民工等各类群体的参保规定；进一步简化险种安排，按照从业人员参加的统账结合基本医疗保险和城乡居民参加的居民基本医疗保险两个基本层次，努力做到“应保尽保”。二是改进和延展个人账户功能，鼓励参保人员积累个人账户资金；同时进一步研究探索二级个人账户的功能拓展问题，尝试制度外保障；包括补充险种在内的各险种面向全体城乡居民开放后，鼓励和动员更多的单位和个人在基本险的基础上参加补充险，提高保障待遇。三是降低医疗保险的参保“门槛”，研究失业人员个人领取的医疗费补贴充抵应缴纳的基本医疗保险费问题，继续给予农民、未就业登记人员参加统账结合基本医疗保险缴费照顾政策，用好对5060人员参加居民医保财政补助倾斜政策。四是进一步提高参保人员保障待遇：统账结合基本医疗保险待遇封顶线由3万元提高到5万元；居民基本医疗保险门诊肾透析、治疗癌症的费用，医保基金补偿比例由40%提高至50%；救助对象住院费用年个人支付超过500元以上部分，救助资金补助比例由50%提高到60%。我们将以“两个办法”的实施为契机，按照“制度边界取消、政策间联接贯通”的思路，进一步整合、完善制度体系，优化整合险种，研究城镇居民医保、新农合、救助制度之间的衔接问题，满足群众多元化的保障需要，减轻参保人员负担。

2、以提前实现医保人口覆盖“十一五”目标为动力，进一步提升全市医疗保险的人口覆盖。人人享有医疗保障既是一种制度安排，也是一个工作推进的目标。扩面工作不仅是医保制度改革完善的基础，也是建设更高水平全面小康的要求。在工作推动上，要进一步研究制定激励约束办法,完善对各地医保经办工作的考核,调动有关部门和基层单位积极性，加快扩面工作进度，力争明年底提前实现全市医疗保险人口覆盖90%以上的目标。抓住《劳动合同法》、《就业促进法》实施和《社会保险法》即将出台的机遇，进一步强化扩面宣传，做好参保动员工作。利用劳动监察力量，发挥稽查稽核职能，抓好“应保未保”、非公组织、灵活就业人员等扩面空间，借助和调动基层力量推进扩面工作。关注农民工参保，突出重点，采取灵活政策，推进建筑、餐饮、服务等行业的民工参加医保。进一步加强居民医保工作，充分发挥街道社区作用，通过政策引导、行政推动等措施，尽可能地推进城乡居民参加医保。认真落实对重病、特困、低保人员的医疗救助政策，把他们全部纳入到医保体系中来。要坚持各类群体的“无缝覆盖”，推动实现从“广覆盖”到“全覆盖”。

第6篇：医保基金支付管理办法范文

根据《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发［**］38号）精神，为加快推进全省城镇居民基本医疗保险工作，现就城镇居民基本医疗保险经办管理工作提出如下意见：

一、明确工作目标，狠抓工作落实。按照《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》提出的总体目标和政策措施，统一认识，精心组织，如期实现工作目标。特别是尚未启动的统筹地区，要深入调研，认真测算，加快推进制度的出台，并抓紧制定具体实施方案及相关配套措施，认真做好政策实施的各项准备工作，确保按时顺利启动。各省辖市要加强对所辖县（市）、区的工作指导，原则上要求在省辖市区域内，做到政策层面、经办层面、服务层面上的基本统一。

二、深入宣传发动，营造良好氛围。统一宣传口径，重点宣传城镇居民基本医疗保险的有关政策规定、参保手续办理、保障待遇水平等。宣传要因地制宜，多渠道、立体式、全方位地宣传到每一个社区和居民家庭，让城镇居民家喻户晓。宣传要讲究实效，运用老百姓喜闻乐见的形式，让其便于接受、易于理解、乐于参加。

三、制定经办标准，规范服务流程。在全省统一城镇居民参加基本医疗保险的基本信息采集标准和办理规程，力求经办服务流程规范、标准、科学。各省辖市要根据省医疗保险经办标准和要求，统一全市城镇居民医疗保险参保申报、登记、变更、缴费、费用报销等业务办理规程，包括证、表、卡样式（纸质、电子）等，为城镇居民提供规范便捷的经办服务。

四、完善经办网络，提供便捷服务。各地应根据城镇居民的特点，建立以医疗保险经办机构为主体、街道社区劳动保障所(站)为服务平台的经办网络。可探索政府购买公益岗位等办法，解决街道社区人员配备及经费来源不足的问题。要明确街道社区劳动保障事务所（站）的医疗保险服务职能，将辖区内居民资格认证、参保登记及医疗保险费的收缴等工作明确在社区办理。各地医保经办机构要加强对街道社区从事医保业务经办工作人员的培训、指导和业务考核，不断提升社区经办服务水平。在经办机构管理服务上，要与城镇职工基本医疗保险相衔接，充分利用现有资源，根据城镇居民参加基本医疗保险业务的特点，梳理、再造经办服务流程，建立高效、优化、简约、便捷的经办服务平台。充分利用网络技术，实现医疗保险经办服务的功能。积极推进社区劳动保障工作平台和经办服务信息系统建设，有条件的地区可按照“通过外网受理、业务内网经办、再由外网反馈”的模式，为广大服务对象（个人、家庭、单位、社区）提供在线申报、在线受理、在线查询、网上下载等医疗保险在线服务。充分利用金融部门、邮政部门的服务网点优势，探索医疗保险缴费、费用报销网点协办。

五、完善定点办法，强化协议管理。根据参保居民的就医需求，按照方便就医、控制总量、统筹规划的原则，在已纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的基础上，适当增加定点医疗机构。定点单位的确定，要坚持公开、择优的原则，做到信息透明化、程序规范化、结果公开化。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围，对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。通过政策倾斜建立就医导向机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务资源。鼓励参保居民“小病和康复在社区，大病救治进医院”。细化和完善定点医疗机构协议管理办法，推行定点医疗机构信用等级评定制度和医疗费用信息披露制度，实行分类管理办法，建立退出机制，促进定点医疗机构自我管理，诚信服务。

六、做好资金筹措，确保待遇落实。各地要针对城镇居民居住分散、无用人单位、无工资性收入等实际，制定切实可行的医疗保险费征缴筹措办法，城镇居民参加基本医疗保险逐步实行以家庭为单位进行登记、缴费。要做好符合享受财政补贴困难人群的界定工作，充分利用民政、残联等有关部门及街道组织的有效信息，简约申请、审批手续。商财政部门制定财政资金的补助办法，保证资金及时足额到位。从基金承受能力和提供合理保障水平出发，研究确定科学合理的基金支付政策和结算办法，切实维护参保居民的待遇，把参保居民的医疗保障待遇落实到实处。

第7篇：医保基金支付管理办法范文

――2004年，扬中市在江苏省委、省政府提出了为农村办好“五件实事”之一的推行农村合作医疗保险的工作要求下，广泛听取社会各界意见，出台了《扬中市新型农村合作医疗制度管理办法及其补充规定》，将全市农村居民、学生、外来务工农民等统一纳入到新型农村合作医疗的范畴。

――2007年，扬中市出台了《扬中市城镇居民基本医疗保险管理办法》，将未参加职工基本医疗保险、住院医疗保险、新农合的城镇居民纳入医保范畴。

――2009年，扬中市通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将新农合与城保进行了无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，让广大城乡居民都享受到了同等医保待遇。这一创新举措在当时完全走在了全省乃至全国的前列。

――2012年，扬中市又将新生儿纳入居民医保的参保范围，在家长自愿的原则下，打破参保时间限制，采取“即生即保即享受待遇”，让新生儿自出生之日起即能享受到医保待遇。

到2015年，我市参保居民为175625人，其中居民参保142078人，学生参保33547人，在校大学生全部纳入了居民医疗保险，参保率达99.6%，基本实现了全民参保。

从破冰试水到稳步推进，我市居民保险工作走过10余年历程，已然成为全民医疗保障体系的一个重要组成部分。

一、加大财政投入，提高医保待遇

提高医保待遇，加大财政投入历来是扬中市委、市政府调整政策的主线，扬中市每年都会根据基金的运营情况及疾病谱的变化，增加财政投入，适当提高报销待遇。

2004年我市财政投入179.61万元，2015年扬中财政补助达到5934.23万元。十年间，财政强有力的投入是我市居民医保持续发展的不懈动力。2004年，我市新农合个人缴费50元，财政补助只有每人20元。2015我市居民医保个人缴费200元，财政补助已达到了430元。

在提高报销待遇方面，“一降一升一并”是对十年来扬中市医保政策发展历程的最好概括：“一降”指我市住院报销起付线由1000元降至500元（社区医疗机构300元，扬中以外医疗机构1000元）；“一升”指报销最低档封顶线由2万元提高到8万元，最高档封顶线由3万元提高到12万元；“一并”指合并低费用段报销比例，将原来的“0-3000元补偿30%、3001-5000元补偿40%、5001-10000元补偿45%、10001-15000元补偿50%、15001-20000元补偿55%、20001-25000元补偿60%、25001-30000元补偿65%”整合并轨为“0-10000元补偿60%、10001-50000元补偿65%、50001-120000元补偿70%”。

不仅如此，扬中市医保中心还不断扩大补偿范围，实行一系列减负措施。2007年，在坚持住院补偿为主的前提下，将小额门诊医疗费用纳入补偿范围；2008年，将病床费结算标准由每天17元提高至30元，提高药品报销比例；2009年，将 17种慢性病门诊治疗费用视作住院予以报销；2010年将参保人员住院期间发生的特殊检查费用纳入可结算医疗费用范围；2011年将患白血病、先天性心脏病参保学生纳入医疗救助范围； 2012年将孕产妇住院分娩纳入报销范围； 2013年我市居民医疗保障待遇又有了“大手笔”：一方面是提高居民医保年度可结算费用封顶线，另一方面是提高居民医保乡镇卫生院住院报销比例。按照“基层首诊，逐级转诊，建立分级医疗制度”的要求，将在我市乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）住院治疗的居民医保参保人员起付线以上的医疗费用由原来补偿70--80%提高到85%，比在市级医院就医平均多补偿20多个百分点。

2014、15年我市居民保险政策大体上保持了稳定，增设了特殊药品的报销政策，将用于治疗慢性髓性白血病的格列卫、达希纳、伊马替尼，治疗胃肠间质瘤的格列卫，治疗肿瘤的赫赛汀纳入居民医疗保险报销75%。并实施了居民大病保险，这两项政策的实施，切实减轻了参保人员大病医疗费用的负担，有效缓解大病患者因病致贫、因病返贫的问题。

二、多渠道扩大参保面

在扬中市，在校学生、在园幼儿能不能参加医疗保险，一直是家长们普遍关心的问题。2004年8月，扬中市出台《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法补充规定》，将学生儿童纳入了保障范围。

从2004年至2015年，我市四次提高学生医保的个人缴费标准，财政补助也一涨再涨，从最初每人每年筹资标准65元，其中个人缴费45元，政府补助20元，提高到现在的每人每年筹资标准630元，其中个人缴费200元，政府补助430元。

在校学生、在园幼儿每年度符合规定的可结算医疗费用最高限额为12万元，门诊医疗费用对半补偿，住院医疗费用补偿最高可补偿90%。到目前为止，扬中市本地学生初步实现人人享有基本医疗保障。

扬中市对于新生儿，自出生15个工作日内，家长可凭医学出生证明，为新生儿参加居民医保，自出生之日起的药费可纳入补偿范围。

广大的外来务工人员。这一群体往往因为一纸户籍的限制，难以享受到跟本地人同等的医疗保障、子女就学等同城待遇。扬中市目前共有流动性人口5万余人，外来务工人员的医疗保障问题一直是市委、市政府牵挂、关心的事，在本市居民初步实现“人人享有基本医疗保障”目标后，在市委、市政府的支持及推动下，扬中市医保中心不断加大扩面力度，让越来越多的在扬务工人员及其子女加入到居民医保的队伍中来，与本地市民一样享受“同城待遇”。

三、建立多层次医疗保障

2005年，我市在实施城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、合作医疗保险的基础上，建立了医疗救助制度，构筑起多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。

经过多年的运作，目前，扬中市医疗救助由市财政按人均6元标准拨款设立专项基金，全年实际筹集基金198万元。救助内容包括两大项：一是由财政扶持特困人员参加居民基本医疗保险；二是特困人员在获得常规保障待遇的基础上，享受医疗救助待遇。

从2004年以来的10年里，我市财政累计投入429万元，扶持53042人次参保；累计投入889万元设立医疗救助专项基金，8869人次获得了866.58万元的医疗救助。

“专款专用，应享尽享”是扬中市医疗救助的最大特点。为避免“穷人缴钱、富人看病”现象的发生，扬中市医保中心每年都会联合村（社区）对大额费用患者经济承受能力等基本情况进行严格认证，将个人自付金额虽然较多，但家庭条件优越的人员排除在救助范围之外。

以2014年为例，全市救助职工医保66人，居民医保153人，这219名患者医疗费用在得到常规报销的基础上，每人还额外得到了2000-10000元不等的医疗救助。

医疗保险的目标是让更多的人享有更高层次保障。2013年我市还进一步扩大了残疾人医保报销康复项目。 新增六类残疾人员康复项目辅助器具纳入医保报销范畴，由医保基金按一定比例“买单”。据测算，这次“扩容”将会给全市200余名符合条件的人员带来福音。

四、加强监管，规范医疗服务行为

十年来，居民医保基金的发展，一方面是扬中市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围已覆盖全民，待遇水平不断提高，网上结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。另一方面，在方便就医的同时，一些参保人员、定点医院，违反医保规定，过度检查治疗、使用贵重药品，既加重了医保基金的支付压力，又加重了参保人员的个人负担。

为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，维护好广大参保群众的医保权益，市扬中市医疗保险管理中心通过与定点医疗机构签订服务协议，加强了对这些机构的服务管理和监督。为了确保参保人员发生的医疗费支出真实、合理，对参保住院人员进行不定期抽查，并派医疗专家审核病历记载的病史，判断病人是否达到了住院指标。对参保人员在医院发生的特检项目设立了考核标准，对达不到考核标准的费用由医院承担。建立定点医疗机构检查考核机制，严格履行定点医疗服务协议，对违约、违规行为严肃处理，对增加病人负担，不合理的医疗行为加大处罚力度。对医疗违规行为多发的环节，采取突击检查 、重点核查、定期考核和费用拨付相结合；媒体报道与群众监督、公开公示等方法，对查处的医疗违规行为严肃处理，引导定点医疗机构自觉规范医疗服务行为。

第二是制定科学合理的医保结算方案。今年，我们根据基金收入情况，实行总量控制，采取总额预算与均次考核相结合的办法，将全年指标分解落实到各医院，采取节余奖励超支扣减的办法，鼓励各医院强化管理，共同使用好有限的医保基金。

第三是加强转外就医管理。我市2014年为了进一步规范基本医疗保险参保人员外地就诊管理，制定了《扬中市基本医疗保险外地就诊管理办法》，使转外就医制度化。

五、加大宣传力度，增大影响力

宣传工作是我市居民医保工作的重要环节，我们一直秉承“宣传出效益”的方针，在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。定期对外公布居民医疗保险基金运行情况，并多次对享受过费用补偿的人员进行采访和报道，使参保居民能切实感受到居民医保政策带来的看得见、摸得着的实惠，从而积极主动的参加和支持居民医保。同时，在每年收缴保费期间，发放《告居民书》，以问答的方式，详细解读当年的居民医保政策，并通过广播、电视、报纸等途径，解答热点问题，使参保居民对政策能做到心中有数。

六、创新缴费结算方式，保证基金安全

2010年7月起，我市居民医疗保险第二代身份证结算系统正式启用，参保居民在本市和镇江五家特约医院看病，凭第二代身份证可以现看现报。2011年我市与农村商业银行合作，开发了银行缴费系统，续保人员可在规定时间内凭二代身份证、居民保险参保证在我市农村商业银行19家网点缴纳保费，基金及时到帐，减少了社区和村干部的工作量，保证了基金的安全性和信息的准确性，同时，也方便了参保居民缴费，也在一定程度上促进了参保人员主动缴费的意识。2015年随着全市金保工程的实施，全市所有参保人员办理了统一的社会保障卡。

七、与商保公司共担风险

创新居民基本医疗保险与商业保险机构合的经办的模式，以期能达到风险共担、费用共管、运营双营的目标。目前，扬中市已在居民基本医疗保险中的学生保险、意外伤害保险等领域与商业保险公司展开合作，并取得了较好的成效，积累了合作经验。2014年又将城乡居民大病保险向商保公司进行再保险，发挥其专业医疗监管的优势，分担医保基金超支的风险。

在我市医保中心，有句人人熟知的“工作标准”：要看群众高兴不高兴，答应不答应，满意不满意。医保上下严格按照这样的高标准，开展“对党负责，让人民满意”的高效优质服务，让老百姓真正感受到人性化服务和文明服务的无处不在。

第8篇：医保基金支付管理办法范文

一、医疗保险基金运行的主要风险

1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；

2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。

3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。

5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。

二、针对基金运行风险的几项规避措施

医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。

1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。

2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。

3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。

4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。

第9篇：医保基金支付管理办法范文

关键词： 医疗保险；费用控制；分析

上海市医疗保险制度改革已经历了10年历程，职工就医由原来的指定两家医院到目前凭社会保障卡至任何医院就诊，方便了职工就医，体现了“以人为本”的精神，但对医保费用的控制、管理带来了很大难度。如何应用好有限的医保资源，服务于广大职工，已成为医疗保险制度改革的突出问题，也是医疗机构所面临的难点问题。现就医疗保险费用控制难点做初步的探讨与分析如下。

1 医疗保险费用控制难点探讨

1.1 各医院医保职工数量的不稳定性使医保总量控制的量化指标不够准确 过去公费医疗是根据各医院定点的公费医疗人数，给予相应的费用包干，现在职工凭社保卡可到任何医院就诊，因此各医疗机构就诊的医保职工流动性较大，数量是动态变化的、不稳定的，给经费的定量带来困难。医保局总量控制指标是根据同类同级医院及上一年度该医院医保指标的完成数作参考，而核定下一年的医保经费控制指标，年终清算时超量部分根据考核指标按比例进行分摊，因此，各医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈的竞争，关注医疗服务成本、效率、效益与效果，占领并巩固医疗市场，得到更多市场份额已成为各医院竞争的焦点［1］。同时控制好医保指标，以争取第2年更多的医保经费。而医保经费是有限的，造成医保费用难以控制。

1.2 医保基金的有限性与医疗服务的无限性的矛盾 医保支付预算经费总额是以上一年度医保正常缴费收入为基数，加上7.5%的增长率后确定的，资金是有限的，而医疗服务是一种被动与主动相结合的消费行为。在市场经济下，医院是一个利益主体，所做的一切都是为了使自己的利益最大化［2］。医院为了生存与发展，为了获得更多的医保经费，往往诱导职工多做检查、多开药、多做治疗，提供过度的医疗服务。另一方面，职工门急诊一旦进入共付段，自负比例是固定的，且没有最高支付限额，因此没有约束机制。有些职工自己点名开药，甚至今天上这家医院开药，明天上那家医院开药，甚至将药出售给药贩子以谋取私利，从而造成医疗费用不合理上升。而医保基金是有限的，特别是2005年医保机构对费用增长速度快、超预算指标比例高的医院采取缓付、督查等办法遏制医疗费用不合理上升，医院为了完成医保指标数，降低均次费用，继而又采取限制药物品种、限制处方用量、分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法，使医患矛盾日益突出。

1.3 均次费与药价、药量及复诊率的矛盾 医保局每年对各家医院都有医保支付费用预算经费指标，包括总费用、均次费、人次、复诊率等。均次费与药价、药量成正比，与复诊率成反比。按医保政策，某些常见的慢性病如高血压、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤病情稳定可开1个月处方量，一般慢性病可开2周用量，按照这个处方量医生就很难完成指标。为了降低均次费，出现人为的分解处方、分解次数。虽然均次费用有所下降，但复诊率必然上升，使职工的投诉率上升。

1.4 冒卡就医引发的医疗费上升 一方面，老年职工就医多有家属陪同，挂号、付费一般都由家属排队代劳，因此医院挂号、收费处一般都很难做到核对社保卡上的照片，而医生诊治时一般也只看就医记录册，很难做到核对社保卡照片；另一方面，门急诊医保进入共付段后，其自负比例是固定的，没有约束机制，因此容易造成无医保者借有社保卡的就诊，在职者借退休的社保卡就诊，甚至出现一张社保卡全家享用的现象。致使医保基金承受了超负荷的费用负担，造成医疗费用不合理上升。

2 对策分析

进一步拉开二级医院与三级医院门急诊共付段的自负比例，拉开住院起付标准，引导相对稳定的就医流向。使职工小病就近治疗，大病、重病、疑难病流向三级医院，防止小病大治等医疗资源的浪费，促使职工就医相对稳定。科学控制医疗费用，合理引导分流病人，制定严格的考核管理办法。医保核定各医院的总量，除了根据上一年度各医院医保总费用、均次费、人次、复诊率外，还应把医保每月平均人数作为参数指标，因为人次可以人为分解，而每月人数是相对固定的，每月人数在一定程度上反映该医院服务量范围的大小，年终清算可根据考核的医保指标、监督检查的结果分段分摊，以抑制医疗费用的不合理上升。据介绍，镇江市的结算办法以“就诊人头”为核心，对医疗机构的工作量、平均费用、就诊人头、就诊人次、就诊人头人次比、药品比等6个方面进行综合考核结算，合理的费用给予补偿，不合理的费用予以剔除［3］。利用好有限的卫生资源，加强内涵建设，提高技术水平与服务质量，提高市场竞争力与经营绩效。医院要走可持续发展的道路，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，杜绝提供过度服务的行为［4］。职工对于医疗服务的满意度对医院的生存和发展起着重要作用。只有使职工满意才能使满意的职工成为医院的忠诚顾客，拥有忠诚顾客的数量越多，再通过这些忠诚顾客的口碑传播，从而影响其他职工，提升医院形象。职工复诊率和就诊率的上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的提高［5］。医院要突出特色吸引患者，以差异、特色取得竞争优势，做到“人无我有，人有我优”［6］。医保管理人员要加强医保政策的宣传、培训，以取得临床医技人员的支持与配合，并熟练掌握、遵照执行。加强自查力度、注重病种与检查、治疗、用药的关系。狠抓定额结算标准控制，减少医疗资源浪费。均次费与复诊率是一对矛盾，而药价、药量是矛盾的关键。药价在门急诊均次费中起至关重要的作用，药价贵的药一般药量都较少，慢性病要开足一定的量，费用就无法控制，这些都是医院所面临的无法解决的问题，也是目前职工投诉的焦点，只有医保机构、医疗机构、医保职工三者形成博弈的关系，医保机构制定可操作性的政策，制定合理的药量，提高贵重物品和特殊检查的自负比例，才能形成医疗机构与医保职工相互的约束力，也可能使药商自觉降低药价，有效控制医疗费用的上涨。完善医疗保险制度，应尽快制定社会基本医疗保险保障法，以法律形式，规范约束和保证社会基本医疗保险制度的平稳进行。就医记录册应加印照片，防止冒卡就医。扩大医疗保险范围，使人人都享有基本医疗保险，缩小自负段费用，其付段形成阶梯式的支付比例，防止借卡给他人使用。

参考文献

1 郑大喜.医疗保险对医院经营的影响及其应对策略.中华医院管理杂志，2004；20：349.

2 张腾.合理博弈还是非合作博弈？——镇江市医保费用结算的启示.医院管理论坛，2005；1：21.

3 肖金.近看镇江医改十年.医院管理论坛，2005；7：26.

4 吴爱平，缭银山，龚幼龙，等.基本医疗保险结算费用及在不同类别医疗机构间流向分析.中华医院管理杂志，2004；20：348.