医保刷卡的管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保刷卡的管理制度范文

一、认真学习文件精神，明确工作任务

按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。

二、基金征支付

我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量结算。

三、银行账户管理

我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。

四、风险管理

（一）设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。

（二）、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。

（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。

第2篇：医保刷卡的管理制度范文

摘要：目前，有些医院由于管理人员不重视，岗位设置不合理，收费操作不规范，票据管理制度不健全，给医院经济造成一定损失。加强收费内控管理理念，塑造良好的控制环境；明确岗位设置、规范收费基础工作；严格收费稽核责任制；加强退费内控管理、建立退费内控制度；加强票据管理，明确监督检查；提高工作人员的整体素质有助加强医院收费内部控制。

关键词 ：医院; 收费; 内部控制

一、目前医院收费内部控制存在的主要问题

1.管理人员对收费内部控制意识淡薄，影响了收费内部控制环境

目前有些医院在制定医院收费制度时，未结合自身实际情况，建立一套完善收费内部控制制度；有些医院虽有制度，但执行不严；有些医院管理人员对收费部门本身不会给医院带来经济效益，在思想上轻视收费内部控制。导致在收费管理过程中，不以制度管人，责任到人，全院上下在收费内控管理方面执行宽松政策，使医疗收入的完整性在管理制度上得不到有效保障，其根源是某些领导对内控管理的重要性认识不足或不重视所致。

2.岗位设置不科学，权责分配不合理

中小型医院在开展内部控制建设时，考虑到投入成本过高，却忽视了收费业务是医院重要经济业务和高风险领域，在岗位设置中，常见的问题有：收费内部审核缺乏独立性,往往是一人多岗多职，不相容职务未予分离，更有甚者连岗位职责都未确定，收费业务一人可以“一条龙”操作到底。投入成本是降低了，但有可能给医院收入造成更大损失，这使医院收入在源头上就存在舞弊的空间，同时也制约了收费内部控制的发展。

3.未建立严格退费审批制度

病区可自行执行退费；收费员办理退费时手续不完备、收费负责人审核未把好第二道复核关；未结账户长期未清理；减免手续不齐全；减免项目金额冲减该患者医药账户等现象，造成不能真实、准确反映医院收入，使医院收入存在安全隐患。

4.票据管理制度不规范

有些医院因人员条件限制，对岗位分离没有足够重视，表现在医院票据管理员扮演票据管理（购领、保管、发放、收回）和票据审核工作的两个角色；在票据使用方面，管理员发放票据时，未借助信息系统对区段实行监控，导致使用票号与电脑记录不一致，有些收费员责任心不强，票据随意存放、随意作废等现象时常发生。

二、医院收费内控管理的对策

1.加强收费内控管理理念，塑造良好的控制环境只有医院各个层次人员, 上到院长, 下到各职能部门,科室员工,统一认识，做到该收应收、应收不漏，广泛参与，共同实施的工作体系，才能保证收费内控管理制度的建立健全和有效实施。

2.明确岗位设置、规范收费基础工作

每个医院根据实际情况制定适宜的收费流程和具体的收费操作规范，使相关的每个岗位、每个环节都有明确责任，各项工作都能做到有规可依，有章可循。

3.严格收费稽核责任制

加强医院收费内控的稽核应当成为医院收费内控管理的主要力量。从纵向角度可设置往来账稽核岗、收费审核岗、票据管理岗、票据审核岗、收费负责人。从横向角度设置收费总审核岗。在执行收入中⑴往来账稽核岗：①负责各类医保、特约单位结账情况，确保医院门诊、住院发生的医保费用与各医保中心发生的医保费用相等，月末对各医保、特约单位的来款余额与财务账核对；②负责对收费日报的银联刷卡金额和银行进账单金额核对，月末与财务账核对余额。⑵收费审核岗：①每日复核收费员当天预缴金收退票据的起止号码是否衔接，有无跳号、漏号等现象，预交金收退票据与预交金明细表、收入日报表相互核对。②月末将医院信息系统记录余额与财务余额核对。⑶票据审核岗：①收款票据存根联与医院系统记录逐一核对,票据起止号，作废、冲销手续是否齐全；②对出纳使用的各类票据存根与财务记账凭证核对；③核对票据管理员的购、领、存登记表与库存票据；④保管已使用票据，并按规定做好票据核销工作。⑷票据管理岗：票据管理员在购置票据时，应同除票据审核员以外的财务人员前往购买、库存保管、发放登记工作记录。⑸收费负责人岗：每日下班前，负责收费员结账工作，监督收费员按日报反映的应缴现金全额上缴银行，并将当日日报汇总应缴金额与上门收款的银行工作人员核对。⑹收费总审核：①负责医院收取的各种款项及时入账和各项收入的完整性，各收费稽核岗的各类账表与月末总收入相符。②负责门诊、住院日报的复核并签名后上报财务科，从源头起实行收入复核制。③不定期抽查各稽核岗的执行情况,内部各稽核岗间的组织协调和日常事务工作，发现可能存在的问题，及时查明原因并加以改进。

4.加强退费内控管理、建立退费内控制度

增收是提高医院经济效益的主要环节，但退费环节也不可小视。⑴病区日常退费，必须由病区提供退费申请凭据、扣费凭证、退费单、由护士长、科主任或授权人审批，涉及到相关医技科室的检查单，还应由该医技科室科主任确认未查，方可到收费处由收费员执行退费手续，下班后收费审核员根据收费员上交的退费单与退费报表进行核实，起到双重监督，防止任意退费发生。⑵未结账户欠费，对于医院病人欠逃医药费时，由专人负责查询上月出院未结欠费账户，并通知该病区配合收回欠费，对于出院欠费超过三个月，根据医院退费制度规定，经分管院长批准后，进行挂账处理，该欠款金额与科室业务收入挂钩。⑶减免医药费，因特殊原因需要减免，对发生减免事项，须由经办科室负责人，按规范填报减免审批单，经院长办公会研究审批后，交收费处作为抵减现金交款金额，上报财务科作相应账务处理。

5.加强票据管理，明确监督检查

加强对票据管理重视，做到专人票据管理，在票据的购领、保管、发放和回收审核与销号工作不能由同一人负责。

6.提高工作人员的整体素质

首先，医院招聘人员时，应要求应聘者具备相关从业资格证书和相关专业的学历；医院在选拔时应将专业胜任能力作为重要标准，特别是审核人员应具有敏锐的洞查力和分析判断力；其次，医院在日常工作中应切实加强员工培训和继续教育，不断提升员工的业务素质；再者要定期考评，按劳分配，奖优罚劣，以有效激励会计人员的工作热情，提高工作效率。

综上所述，为确保医院资金的安全和完整，加强医院收费内部控制管理，思想上要重视收费内部控制，岗位上要分清收费权限，制度上要杜绝收费漏洞，应从各方面进行严格控制和监督，只有完善的内部控制，才能为医院资金安全提供扎实的保障。

参考文献：

[1]谢永华.论加强医院内控制度建设初探[J].管理观察,2008,16,32.

第3篇：医保刷卡的管理制度范文

关键词:定点药店 问题 对策

作者简介:

姓名:罗卫国 工作单位:中国药科大学医药产业发展研究中心;职称:讲师; 研究方向:药店管理。

姓名:张俊虎工作单位:西安杨森制药有限公司;研究方向:药店管理。

前言

医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争,以改善药学服务,合理降低药价。定点药店管理办法能否真正起到相应的作用,能否给参保人带来便利和实惠,在当前实施过程中存在哪些问题。本文通过问卷调查与深度访谈,对当前江苏省定点药店的管理现状进行了分析。本研究的资料来源:(1)定量资料来源于对江苏省南京、镇江、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。(2)定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。(3)问卷调查与深度访谈的实施期间:2008年6月30日―9月30日。

一、我国定点药店管理政策的历史沿革

定点药店是中国医疗体制改革过程的新生事物。长期以来我国的医院自办药房,既提供医疗服务又提供药品服务,患者在医院看完病后只能在医院进行配药。以后即便出现零星的社会药店,但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销,这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位,也使得我国药品费用快速上涨。

根据医药分开管理的思路,1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度,鼓励医院药房与定点药店的竞争[1]。国家劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常管理、服务规范等工作的指导性文件。随后江苏省于1999年9月10日正式制定和施行了《江苏省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》,开始将定点药店的管理引向规范化的道路。医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。有资料显示,2003年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。

定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。

二、医保定点药店管理中存在的问题

1、定点药店监管部门的监管现状

(1)药店准入管理方面的问题

目前江苏省医保中心在药店准入方面实行两步走政策:第一步由药店向行政审批中心提交申报材料,并规定申请药店营业面积不得少于100平方米、年营业额不得少于20万、开业必须在1年以上、必须配备至少1名执业药师、营业范围明确不得经营生活用品等,同时药店必须要有完善的内部管理制度;第二步对符合以上条件的药店进行打分,分数高者优先,同时要考虑定点药店布局是否合理[4]。但是很多地区在实际操作中并未严格执行上述规定。在泰州市调研时我们发现在方圆一百米以内有好几家定点药店。在南京市我们也看到了同样的现象,尤其是在中华门附近,在很小的范围内林立着几家定点药店。定点药店过于密集显然会加剧竞争,使得定点药店收益下降。另外我们发现很多定点药店的营业面积只有三四十平米,未达到规定标准。还有些地区由于对医保定点药店的审批不严格,导致该地区基本所有的药店都成为了医保定点药店。

(2)有些地区监管部门的检查频率较低

本次调研发现各地区的相关政府部门对医保定点药店的检查频率差别较大。规定一个月进行一次检查,但有些地方由于定点药店的数量太多,使得相关管理部门检查的难度较大,因而检查频率变为两个月一次甚至是半年一次。这会增加定点药店违规操作的发生。

(3)网络系统不健全

江苏省要求医保中心通过网络对定点药店药价进行实时管理,以确保药品的销售价格不能超过最高限价。一般国家发改委会定期公布最高限价文件,医保中心会将最高限价录入到网络系统,如果定点药店上传价格超过最高限价就则无法使用定点药店系统。上述做法是为了保护参保人利益。但目前江苏省内只有南京拥有比较完善的网络监管系统。而在其它地区的网络系统不能完全覆盖每一家定点药店,使得应用网络进行实时监控无法实现。

2、定点药店内部经营管理方面的问题

(1)以物代药进行销售

这种现象普遍存在。主要表现为在药店中摆放一些滋补品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以药品代替它们进行医保结算。一方面药店可以通过这样一种方式吸引顾客,并且能够提高自己药店的利润;另一方面对于某些患者来说能够用医保卡买到保健品等非常划算。

(2)采用附赠药品或者有礼销售的方式销售药品

我们通过走访定点药店发现了上述现象的存在。很多店面经常打出有奖销售或是买一赠一的促销广告。

(3)销售医保目录以外的药品

主要的方式就是用置换的方式来销售一些医保目录范围以外的药品,然后刷医保卡进行结算。这样的现象在明面上是比较难看出来的,而且在查账时也是比较难查到,只有在购药者的结算单能很明显看出来。此做法是比较隐蔽的违规行为。

(4)违反凭借处方配售药品的相关规定

主要表现为违反凭借处方配售处方药的规定或者是使用非定点医疗机构的处方配售药品并且进行医保结算。违反凭处方配售药品的现象大多主要发生在抗生素的销售中,很多患者习惯性的以为比如像头孢类药物还像以前那样可以随便进行销售和购买,所以要求药店营业人员配药,有部分营业员为了药店的利益便在无处方的情况下配售处方药,并且用医保卡进行结算。上述现象的发生,除了药店贪图利益的原因外,还有药店的营业人员并不清楚所在地区哪些医疗机构属于医保定点医院的原因。

(5)超量销售药品

表现为违反医保药品限量销售的有关规定,超量销售药品。在镇江市该现象不存在。该市的参保人员都有统一的病历,他们到药店购药或者到医院看病时除医保卡和身份证以外必须携带该病历,每次买完药或看完病都要在上面做好记录,以避免超量销售药品。但在江苏省的很多地区没有没有控制参保人员一天的购药量的有效措施,而只能确认每天的最高刷卡额。

(6)医保柜台和非医保柜台未分开

按照有关规定,镇江市的定点药店医保柜立设置于专门划出的区域,在这个区域中的药品都是用医保卡进行结算。这样做有利于更好地进行药品分类,整理账目以及盘点。但在其它地方,定点药店并未将独立设置医保柜台,只是在医保药品的商品标签上表明“医保”字样。

(7)药店营业人员的构成存在问题

定点药店管理办法硬性规定了定点药店的营业人员构成,强调在营业时间内至少要有一名药师在岗。但我们访问的部分规模较小的定点药店在营业时间无药师在岗。事实上药师在岗有利于提高服务水平,对药店的长远发展是有好处。某定点药店的店长告诉我们[5]:“药店中有执业药师或者药师会比没有药师营业收入更加可观,因为在这样的情况下店内可以给患者(顾客)提供更多的服务,只要到店购买过一次药的顾客,之后还会因为全面优质的服务再次光顾。”

另外我们在问卷调查中也发现,具有定点药店购药经历的60名居民中,大部分人能够得到药师的药学服务,但仍有约四成的受访者表示未得到药师服务,这说明当前执业药师药学服务提供仍不完善。

(8)定点药店24小时营业的执行情况

在走访过的21家定点药店中,虽然大部分表示能够24小时不间断地提供医疗服务。但问题是其中部分药店在夜间无执业药师或者药师在岗,因此夜间只向顾客提供OTC药品的服务,并且不能提供刷卡服务,顾客购药只能通过现金支付。而此次的问卷调查结果也显示,拥有在定点药店夜间购药经历的18名城市居民中,约半数人未能购买到药品。这说明当前相当多的定点药店实际上未能提供24小时服务。

(9)定点药店对顾客的身份核对执行不力

目前江苏省内操作比较规范的是镇江市,在那里我们通过对定点药店的暗访以及与店员的面对面交流,了解到他们在患者购药过程中一定要人、证、卡统一才会向患者售药。这样做能够避免医保卡乱用、盗用情况的出现。但在江苏省其它城市,大部分定点药店的店员并未严格检查顾客的相关证件,只要其携医保卡便可刷卡。

3 参保人购药过程中存在的主要问题

我们通过对医保中心官员以及定点药店店员的访谈,发现当前参保人在购药环节存在以下问题。

(1)冒用、出借医保卡

表现为有些参保人将自己的医保卡和医疗保险证借给自己的亲戚和朋友等进行就近配药;同时有些人冒用其他参保人员的医保卡和医疗保险证购药。上述现象归根结底还是因为现阶段的参保率不高而导致。

(2)非法贩卖医保药品

使用自己的医疗保险证件以及医保卡,将从医保定点药店或定点医疗机构购买的药品非法卖给收药人或者其他人,从而获取不正当利益。

(3)滥用医保卡进行购药

有少数参保人员持自己的医保卡和医疗保险证,频繁就医购药,有的人一天之内跑多家医院进行就医购药,或是到多家定点药店进行购药,从而造成了药品的浪费和医保基金的浪费。

三、完善医保定点药店管理的若干建议

我们认为当前医保定点药店管理方面存在的绝大部分问题与政府相关部门的监管不力有关。因此在改进建议中首先强调须加强监管力度。虽然许多监管部门强调监察人员数量不足。但通过对违规现象采取从严从重的的惩罚措施同样也能达到很好的监管效果。具体建议如下:(1)鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格,有必要对江苏省所有的定点药店进行重新审核,对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格。这样做一方面能够减少定点药店的数量,便于管理;另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争。(2)加大对定点药店监管力度。一方面要提高检查频率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗访方式。(3)对于存在严重违规现象的定点药店直接取消其定点药店资格,并剥夺其今后重新申请定点药店的资格。(4)应规定参保人使用特制的医保病历本。(5)建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。

参考文献:

[1] 国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.医保定点药店购药影响因素分析(J).中国卫生事业管理,2005,209(11):665.

[3] 劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度改革政策与管理.中国劳动社会保障出版社.1999年:23.

第4篇：医保刷卡的管理制度范文

关键词:信息化;医疗保险;作用

随着近年来医疗改革制度的实行,我国的医疗保障制度有了进一步的完善和保障,医疗保险管理工作的重点应该是做好医疗保险的管理工作,保证医疗保险的安全性,提高医疗服务的质量。医疗的保险管理体系由医疗保险中心和医疗保险定点医院组成,为了保证双方的良好发展和利益,应保持长期的合作关系,确保医疗保险管理的安全性。在医疗保险管理中采用信息化的技术,有助于加强医疗保险工作的规范性,落实保证医疗保险制度。

一、信息化手段在医保管理中的应用

1、有效提高监控力度

医院作为医疗卫生机构也具有一定的盈利性,为了提高经济效益,有必要加大监控的力度来严格的审核保险费用。在一些医院采取刷卡结算方式,这种监控的力度比较小。而在医疗保险的管理过程中,因为人的因素影响,经常出现一些管理问题。通过信息化的手段进行管理时,可以通过计算机来监控操作,严格制止违规现象,有效了监督了医师的工作过程,端正人员工作态度,还能够避免违规操作,提高了医疗保险的管理效果。

2、有效提高管理效果

加强对于医疗保险的管理,可以有效的减少医疗费用并提高医疗保险的管理效率,通过信息化手段对医保进行管理,有助于合理控制医疗费用体统。采用分析数据、统计数据的方法,对比和评价各项指标,有效的科学的反应出医疗的服务水平,合理控制医疗保险的费用。在实际的应用中,医院要结合自身的实际情况,采取合理科学的管理办法,提高监控力度,严格的控制医疗保险费用。在年底时统一落实医院的指标落实情况,并且根据本年的情况来做出第二年的管理规划,拟定出医疗保险的指标协议,完成各相关负责人的签订工作。应用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于医疗保险的实行。

3、有效细化管理过程

通过信息化的管理手段进行医疗保险管理工作时,可以细化管理过程,更加的具体分化管理工作。医疗保险的相关管理部门应根据医院的医疗保险现状,从实际出发,以医疗保险的操作流程为基础进行优化整合。比如一些医院已经建立了医疗保险的管理系统,分析了各科室的次均费用和药占比,这种方法虽然具体到了每个科室,但是管理方式还是略为粗放,不够细致。对于这种现象,可以采取细化的管理方式,采用信息化的手段建立三个级别的管理体系,从科室具体到个人树立全新的管理观念,真正的细化医疗保险的指标。对于所有可以量化的指标来进行严格考核,采取分级别的对比分析方式,对比细化各项指标。

二、如何建立信息化医疗保险体系

1、保证医疗保险信息化建设法制化

目前我国的医疗保险信息化制度不完善,相关的法规比较之后,这使医疗保险信息化的手段严重缺乏法律保护,这在一定程度上限制了医疗保险的信息化发展。因此相关部门要加强建设医疗保险信息化的管理,使信息处理在医疗保险方面做到有法可依,进而提高医疗保险的服务质量。

2、加强规划医疗保险信息化,使医疗制度政策与信息化管理同步

目前我国以初步建立了以城镇居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作医疗为基本体系的医疗保障制度,而很多地区的城镇职工保险、居民保险和农村合作医疗并不在一个系统平台上,是经由不同的机构来办理的,造成很多不便,也体现了医疗保险系统并没有完善全面的建立。因此,我们应该整合资源系统,将目前的居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作保险建立统一平台利用信息化的手段同步设计,做到资源共享。并且制定出符合现实状况的医疗保险政策,提高医疗保险的公平性和可靠性,为信息化医疗保险建设打好基础。

3、保证医疗保险各项指标的标准化

医疗保险的标准化包括了医保的各项指标和信息化技术手段。医保的各项指标必须要符合现代信息技术的要求,指标的统一有利于医保系统建设信息化平台。首先要严格执行国家统一标准,对于一些还未制定出行业标准和国家标准的保险部分,要由相关的部门来制定统一标准。另外要多借鉴和利用国际通用的标准和方法,使医保信息标准化,也为医保系统之后的发展奠定信息分类基础。医疗保险各项指标的标准化是包括了医保管理系统和定点医疗机构、税务、银行等相关部门的信息系统的技术指标和联网数据接口都要统一标准。信息系统的开放性和各个不同管理部门的独立性这是整个医疗系统信息化建设的基本要求,在我国各个城市的医疗保险建设的根据自身的需要和特点来开展的,没有统一的规划和标准,因此必须要加快信息化标准的建设,为医保的可持续发展打下基础。

三、结束语

充分的应用信息化手段可以提高医保工作的效率,建立先进的管理模式和系统,是社会保障系统信息化的重要内容,提高了医保的服务质量和管理水平。医疗保险的信息化是以采集医保的基本信息为基础,通过相关信息数据的传输和加工,并且由工作人员和计算机软硬件共同处理所完成的有机整体。信息化手段完善了医保管理制度,在实际的工作过程中加大监管力度,提高了医保的管理水平。

参考文献

[1]廖威,刘宗明.信息化手段在医疗保险管理中的作用「J].中国医药,2012,07(6):773-

第5篇：医保刷卡的管理制度范文

关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998―2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

第6篇：医保刷卡的管理制度范文

Tang Shuqin

（新疆油田公司矿区服务事业部社保中心，克拉玛依 834000）

（Xinjiang Oilfield Company Mining Services Division Social Security Center，Karamay 834000，China）

摘要：克拉玛依市、新疆油田按照社会保障卡工程的“统一规划 整体推进”原则，在认真完成基本数据库核对以及改造各家医院HIS系统的前提下，确定了基本医疗报销目录和对应目录匹配关系，发放社会保障卡14万余张，在七家医院上线试运行，7月份正式投入运行，实现参保人员医疗费用即时结算的目标。

Abstract: According to the "unified planning, overall progress" principle of the social security card project, on the premise that Karamay and Xinjiang Oilfield are carefully completing and checking the basic database and transforming the HIS system in each hospital, the paper determined the matching Relationship between basic medical claims list and the corresponding list, issued 14 million social security card in seven hospitals which will put into operation in July to achieve the goal of speedy clearance of medical expenses of insured persons.

关键词：克拉玛依市 新疆油田 社会保障卡

Key words: Karamay；Xinjiang Oilfield；social security card

中图分类号：C913 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）20-0327-02

0引言

按照社会保障卡工程的“统一规划 整体推进”原则，在认真完成基本数据库核对以及改造各家医院HIS系统的前提下，确定了基本医疗报销目录和对应目录匹配关系，指导并配合开发商对社会保障卡兼容性、稳定性、安全性等方面做了7次集中测试。目前，已在克拉玛依市、新疆油田发放社会保障卡14万余张，在七家医院上线试运行，7月份正式投入运行，实现参保人员医疗费用即时结算的目标，具体做法是：

1统一规划，各负其责

新疆克拉玛依市社会保障卡项目建设相对其他城市要复杂，社会保险分两个机构运作，各自管理隶属参保单位及参保人员。新疆油田社保中心管辖370家参保单位，参保人员达14.8万人；新疆克拉玛依市社保局管辖200家参保单位，参保人员达2.3万人。根据社会保障卡项目建设要求，统一规划，各负其责。市政府成立克拉玛依市和新疆油田两个社保机构以及所有部门联合成立社会保障卡应用开发领导小组。由分管副市长任组长，相关部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室，由市劳动和社会保障局承担，具体负责项目的实施工作；技术组主要负责网络建设，提出软件开发需求，编制项目建设预算，加强各医疗机构、通信服务商、系统承建单位之间的协调，为实现持卡就医提供技术保障；政策组主要负责参保人员持卡就医管理、医疗费用结算、目录匹配、制卡等有关工作制度的制定；宣传组主要负责持卡就医、联网结算宣传资料的撰写及宣传工作。

两年多来，领导小组高度重视社会保障卡建设工作，分管领导在统一规划的基础上，各负其责，加大协调沟通力度。领导小组成员多次召开座谈、论证会，研究确定社会保障卡网络建设、应用程序开发、功能定位、目录匹配、制卡规则和目标要求，并会同相关业务科室及时解决社会保障卡建设过程中遇到的问题。

2不断完善网络和应用管理系统

2.1 加强金保工程建设2007年为适应劳动保障工作发展和社会保障卡发行应用工作的需要，克拉玛依市和新疆油田加大了金保工程信息系统建设力度，实现了对社会保险业务经办管理（包括社会保险参保登记和变更、缴费申报记录、养老待遇审核和发放、医疗、工伤、失业、生育待遇审核与支付等）。

2.2 加强网络建设针对社会保障卡应用实时传输的需求，网络建设按照自治区人力资源和社会保障厅确定的联网方式、联网速率，将网络延伸到了7家定点医疗机构并对社区医疗卫生服务机构进行了网络升级改造，为社会保障卡的应用创造了良好条件。如今参保人员持社会保障卡即可在本市8家定点医疗机构就医就诊和结算。

2.3 加强社保卡信息管理平台建设克拉玛依市社会保障卡系统主要包括计算机、数据库、计算机网络、社会保障卡、卡读写设备和加密设备、社会保障卡管理应用系统和相关接口软件组成。社会保障卡系统与其他业务系统相对独立，以电信及通信公司双线光缆互为备份连接方式实现，为业务应用系统提供链路的基本应用功能支撑。2009年年底完成了计算机主要硬件设备的选型、招标、购置工作。包括：21台服务器、2台加密机、2台制卡机等；社会保障卡应用工作从2009年7月着手程序开发，2010年3月开始测试，逐步深入测试并完善，至9月17日在中心医院、人民医院试运行并逐步发放社会保障卡。

3应用网点和布局建设

社会保障卡最终的服务对象是参保人员，为方便参保人员，让他们满意，应用网点建设必不可少。应用网点布局依托相关业务系统，目前主要是社会保险经办机构、定点医院。为适应社会保障卡应用需要，在各定点医疗机构前端安装了双介质读卡器，数据库管理模式依托数据中心集中管理，使数据更加安全可靠。将来应用网点将深入到社区医疗卫生保健站、药店。

3.1 坚持标准先行，统一规范流程在社会保障卡系统建设过程中，严格按照部、自治区社会保障卡建设有关标准要求进行，使得我市社会保障卡工作遵循统一、有效的路径行走。在结合我市实际的基础上，先后制定了《克拉玛依市社会保障卡管理暂行办法》及《克拉玛依市社会保障卡管理办法实施细则》等规范性文件以及《参保人员社会保障卡使用须知》等。

3.2 统一卡内信息标准卡内业务目录结构、全国通用指标项及通用指标在卡内的位置、名称、长度、类型等属性根据劳动和社会保障部统一制订。对于通常情况下不会变动的个人基本信息，如姓名、性别、公民身份证号码，以及一些各类业务中都可能用到的基础性指标，如工资、学历等，都放在基本和公用信息区中，统称为基础指标。对于只在某一项业务中使用的指标，如医疗保险个人帐户放在业务信息区中。

3.3 统一卡片和读写终端技术标准克拉玛依市社会保障卡，存储容量16K，采用接触式CPU卡，具有统一的卡面风格，包括卡的颜色、样式、卡面信息内容等。在芯片设计、卡基、读写机具、读写软件等方面遵守国际标准和符合全国统一规范；卡内操作系统（COS）通过了同家社会保障卡规范检测。

3.4 统一密钥管理体制社会保障卡采用全国统一的加密算法和密钥管理体系，实行部、自治区、市三级密钥管理。按照劳动和社会保障部规定的全国通读和通写指标读写权限，生成全国主密钥（一级密钥）、自治区级密钥（二级密钥）和市级密钥（三级密钥）。

3.5 统一的注册和管理制度社会保障卡应用采用统一的注册和管理制度。克拉玛依市和新疆油田共同编制的《发行应用方案》于2009年通过了自治区人力资源和社会保障厅、劳动和社会保障部的审批、注册，取得了由劳动和社会保障部统一分配的社会保障卡发卡机构标识号。

4做好数据采集整理

社会保障卡数据采集整理是社保卡顺利制作发放的基础，采集整理的精确度直接影响到社保卡信息质量及制卡、发卡速度。社保卡基本信息主要包括社会保险代码、参保人姓名、性别、民族、第二代身份证号码、个人类别、工作状态、单位编码等20项信息。为此克拉玛依市和新疆油田成立了专门的采集队伍，配备了相应的信息采集设备、采集软件和办公场所。对本市固定参保人员和特殊参保人群分类采集，本市固定参保人员数据采集整理利用社保五险合一数据库与公安人口基本数据库进行采集比对，比对结果分类处理，并派专人逐一核实，确保信息完整和真实。派外机构异地户口参保人员数据采集利用单机版数据采集软件，软件通过社保经办机构下发到派外单位，在规定期限内要求各派外单位核实单位人员数据并把照片采集到单机版软件中传回社保机构，数据审核后转入社会保障卡正式数据库，经核实有问题的数据转移到遗留问题临时库。

5夯实测试工作，确保社会保障卡顺利启用

社会保障卡是否顺利启用，关系到参保人员持卡就医结算的及时性、准确性。由克拉玛依市和新疆油田两家社保机构牵头，会同两家社保机构各自相关的业务人员、定点医院、程序开发商、金保工程监理组成测试小组对即将启用的社会保障卡应用系统进行测试。范围包括：CPU卡刷卡结算结果的正确性；CPU卡刷卡结算的结算速度；CPU卡刷卡系统的压力测试；医院目录匹配的正确性及后续完善的流程确定；社保端医保数据审核的正确性；社保端与医院结算的正确性；社保端、医院端主要报表的正确性；卡模块（制卡、发卡、挂失、解挂）功能的完善性。针对测试过程中出现的问题，如：目录匹配不成功的、自费药纳入医保范围、退费问题以及刷卡速度缓慢等，汇集相关业务科室和程序开发商上会讨论，提出修改方案，及时调整在测试过程中出现的有关问题。经过三阶段测试，出现的问题越来越少，已具备进一步扩大社保卡发放范围的基础条件。

6建立健全社保卡服务体系

建立面向社会公众的社会保障卡服务热线，为参保人员提供便捷有效的服务，如：社会保障卡办理时间和卡内余额查询、使用问题咨询、挂失与解挂、补卡、换卡、卡的暂停与恢复使用、卡的解冻、卡的注销等。

在社会保障卡试用期间，积极做好社会保障卡的宣传工作。通过电台、报纸、网站、印刷宣传材料等多种形式宣传社会保障卡发行工作的意义和作用、使用方法，提高用人单位和参保人员对社会保障卡的认识。

针对目前社会保障卡启用出现的问题，克拉玛依市和新疆油田社保机构专门派驻工作人员到定点医院讲解社会保障卡试用期间应注意问题。就医结算时，因本地大部分定点医院没有使用电子处方，要求参保人员将社保卡和就医处方一并提交。因丢失、损坏社保卡以及结算系统出现短暂的运行不平稳，参保人员不能持卡就医结算，则由个人先全额缴费后持医疗票据到社保机构去报销。丢失、损坏社保卡由持卡人员及时前往所属社保机构补办。

第7篇：医保刷卡的管理制度范文

关键词：资金管理；安全；效率

资金跟医院(其他经济体也一样)的关系，犹如血液与人体的关系，医院运行的每一刻都离不开资金的支撑，即资金是医院各项业务活动得以持续运行的基本保证。同时，医院对资金的运用能力也已经成为评价医院整体竞争能力、医院发展潜力、社会效益和经济效益评估的重要指标。因此，笔者建议以资金管理为中心，来加强医院的财务管理。加强资金管理，提高资金使用效率，使医院在竞争中立于不败之地并保持可持续发展能力。本文结合我院实际，从制度建设、资金安全及资金使用效率三方面着手，来阐述如何加强医院资金管理，提高医院财务管理，进而提升医院经济效益。

一、建立各项财务管理制度及资金管理制度

制度是各项业务顺利开展的指导和保障。为确保资金安全健康运行，我院建立了一系列财务管理制度和资金管理制度。

1.货币资金管理。我院根据《现金管理暂行条例》等相关法律法规，制订了我院《货币资金管理办法》，对货币资金的收付等进行规范。

2.预算管理。为加强预算管理，我院制订了《预算管理办法》，对预算组织领导、编制、执行、分析考核等进行了明确。

3.费用报销。我院先后制订了《费用报销暂行规定》、《差旅费管理办法》及《备用金(借款)管理办法》等制度和规定。

4.审批授权制度

(1)审批流程及权限。通过《费用报销暂行规定》明确了费用报销审批流程；同时设置了《付款审批流程》对设备采购等付款审批流程进行了明确。下一步我院将对审批权限进行进一步规范。

(2)付款授权。我院制订了《银行印鉴管理办法》及《票据管理办法》对授权银行付款进行管理；同时，《费用报销暂行规定》中对现金付款授权进行了明确规定。

5.其他相关制度

在制订上述专项制度的同时，我院先后制订了《资金管理办法》、《收费管理制度》及一系列岗位职责，还设计了《费用报销汇总审批单》、《培训费报销审批单》等一套表单来加强我院资金管理。

二、加强资金的日常管理，确保资金安全

1.收入资金管理

我院的收入资金来源主要有财政核拨收入、门诊收入、住院病人预交款收入、单位集体体检收入及其他收入。

(1)加强门诊收入及住院病人预交款收入的管理。①加大信息化力度，降低人为因素作弊风险。我院门诊收入及住院病人预交款收入均通过收费系统来收取，统一开具电脑发票；每日终了打印收入日报表，会同现金、刷卡凭证及预收款单一并交给出纳人员，出纳人员核对正确后进行收款。②加强收款与收费系统的核对。月度终了，财务科会计人员再次将本月各项收款总额与收费系统进行核对，核对无误后方进行收入核算。③加强发票管理。对收款员使用发票建立登记制度，使用后返回票据存根时履行注销手续；财务科指定专人对收款员交回的收据进行复核，防止舞弊行为的发生。④加强退款的管理。所有退款均按照退款流程操作，一方面必须将发票第一、二联交回，另一方面必须有业务人员、业务科室负责人及收款人签名确认。⑤实行预收款制度，加强欠款催收。我院制定住院病人预收款制度，住院病人办理住院时缴纳一定额度的预交款；同时设计了一套较实用的欠款催收流程。这样在较大限度上防范了坏账的发生。

(2)加强体检收入管理。我院拟定了体检收入管理制度和操作流程，同时设计了《体检收入结算单》对体检单位、合同信息、体检人数及体检标准等信息进行了明确和确认，财务科依据合同、体检名单、相关部门确认及领导审批后的《体检收入结算单》等相关材料来开具发票并收取款项，确保体检收入的正确收取。

(3)严格执行“收支两条线”制度。所有收入均由财务科统一核算和管理，严禁设置账外账或者小金库；所收现金均由出纳于当日及时存入银行，禁止坐支。

2.库存现金管理

我院十分重视库存现金的管理，严格按照《现金管理暂行条例》及相关法律法规对现金进行管理。

(1)明确岗位责任。由出纳人员负责办理现金收付和保管工作，实行钱帐分管；出纳人员实现岗位轮换，一般三年轮换一次。

(2)明确现金开支范围。职工工资、津贴；个人劳务报酬，包括稿费和讲课费及其它专门工作的报酬；根据国家规定发给个人的各种奖金；各种劳保、福利费用以及国家规定对个人的其它支付；出差人员必须随身携带的差旅费；结算起点1000元以下的零星支出；中国人民银行确定需要支付现金的其它支出。

(3)日常现金收支。出纳人员严格遵守有关业务手续制度，即收支现金必须有凭有据，符合财经纪律和财务制度规定；收支现金，收支双方必须当面点清细数，并进行复核，以防差错；收支现金后，必须在现金收支凭证上加盖有日期的“现金进行复核，以防差错；收支现金后，必须在现金收支凭证上加盖有日期的“现金收讫”或“现金付讫”戳记和出纳人员、当事人的签字或盖章，以防重收重付“收讫”或“现金付讫”戳记和出纳人员、当事人的签字或盖章，以防重收重付。

(4)盘点与对账。出纳人员及时登记现金日记账，每日终了，应结出库存现金余额，进行账实核对，不准以

“白条”抵库，发现现金余缺应及时列帐，并向上面领导逐级报告，查明原因处理；会计或者财务负责人不定期地进行现金盘点；每月终了必须进行现金盘点，并由会计进行监盘，盘点后编制《库存现金盘点表》。

三、银行存款管理

1.银行账户管理。加强银行账户的管理，严格按照国家的规定开设和使用银行账户。同时在满足需要的前提下尽量减少开户数量，防止因账户过多而产生安全风险。我院目前仅开立一个基本户、一个医保结算户及一个公积金缴存专户。

2.银行结算范围。除按规定可直接使用现金结算的情形外，其它收付业务，都必须通过银行办理结算。

3.银行票据与印鉴的管理。银行印鉴由不同财务人员保管，印鉴保管人临时外出时由其委托他人代管，并登记《银行印鉴移交登记表》银行支票实行领用登记制度，对领用、使用及作废情况进行登记。

4.日常管理。银行存款发生收支业务时，对各项原始凭证，如发票、合同、协议和其他结算凭证等，必须由经办人签字和有关负责人审核批准，财会人员复核填制收付款凭证，财务负责人审核同意后，方可进行收付结算。同时，银行印鉴保管人在授权付款加盖银行印鉴时必须再次核对付款信息，确保无误。出纳人员及时登记银行存款日记账，以便及时核对账务。

5.银行对账。一方面通过网上银行时刻监控银行账户的资金流向，及时防范风险的发生；另一方面，月底由会计人员进行银行对账，编制《银行存款余额调节表》，如调节不符，应查明原因，并报财务负责人处理。

四、提高资金使用效率

1.加强预算与计划管理

要提高资金的使用效率，首先就是要使资金按计划、有

序运行，这就需要加强预算和资金计划的管理。我院初步建立起了全面预算体系，预算编制遵循“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥”的原则。在年度总预算的基础上，按科室制定了月度预算，使各科室各月份的各项收支均得以明确。同时，也建立起了资金计划管理制度，各科室在月底申报下月的资金使用计划。这样除了特殊情况紧急需要的资金支出外，日常的各项资金支出基本做到了按计划支出。

2.加强流动资产管理，提高资产周转率

(1)严格控制结算资金的占用。我院主要通过以下工作来控制结算资金的占用：及时清理和结算往来款项，防止不合理的资金占用，避免呆账、坏账的发生；对医疗应收款，按月定期向医疗保险单位核对、结账，避免拖欠；加强病人欠费管理和催收工作，确实无法收回的自费病人欠费，按有关审批程度批准核销。

(2)合理控制储备资金的占用。储备是否在规定的一定限额内，避免盲目采购带来的资金闲置，从而资金利用率低下。我院遵循“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则对药品及其他库存物资进行管理，尽可能地提高库存物资的使用效益，既保证了医疗业务需要，又较好地防止积压，影响资金周转。

3.加强项目投入和固定资产的管理

我院组织专门小组，对投入项目、设备进行成本效益分析，对项目、设备的使用率、社会和经济效益等作了较全面、充分的市场调研、预测分析、专家论证等可行性研究，以期将货币资金投入疗效好、收效快的项目和设备，也避免盲目、重复购置，闲置或半闲置设备，造成资金浪费。同时，通过公开招标等方式尽量降低设备的购置成本。

在日常业务中，注重提高医疗设备的利用率，以最大限度的实现经济效益。

第8篇：医保刷卡的管理制度范文

一、__区居民基本医疗保险现状

（一）城镇职工医保：在完善中成熟

1、基本情况。__区城镇职工医疗保险于20__年4月启动。现有927户国家机关、企事业单位54896人参保。其中，国家机关6253人，事业单位15716人，企业31915人，灵活就业1012人。20__年共筹资7022万元，截止20__年11月底，门诊就诊__510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，20__年1月1日起，我区将纳入__市主城9区市级城镇职工医疗保险统筹。

2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将20__年只有定点医院40家扩展到46家（其中市级医院15家）、8家社区服务站、35家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元；企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。20__年11月，区政府发出了《关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见》（__府发[20__]109号），解决了1200多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。

3、待解问题。20__年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、工伤与生育保险中心关系。

（二）“新农合”：创特色三方满意

1、运行状况。__区作为__首批新型农村合作医疗试点区县，自20__年11月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，20__年，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。20__年参合44万人，参合率达到了87%。20__年筹集“新农合”基金1983.8万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把__纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广__经验。

2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有7家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构；建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度；推行参合农民医药报销镇街“全程制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销比例提高5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施，“新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是__“新农合”的最大亮点，“__模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助；给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每年300元日常医疗救助金；对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助；费用在1000元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。20__年1-10月全区已救助__4人、146.6万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。

3、尚待完善。__区“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，20__年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。

（三）城镇居民医保：翘首以待条件具备

1、市民构成。20__年底，__区除北部新区外有本区户籍城镇居民309593人，其中城镇职工54896人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民244697人。在非职工城市居民中，有低保对象30638人，重点优抚对象1560人。

2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城

镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。3、条件具备。一是党的十七大明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是__市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，20__年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金300万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。

二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题

（一）要坚持城乡统筹思路

面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。

（二）应选择恰当的管理模式

城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。20__年__5个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。

（三）制度设计应科学

对于城乡居民合作医疗保险，__市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。

（四）高度重视网络建设

从__市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在20__年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。

（五）要保证医保基金运行安全

医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅2.2万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保医保基金安全运行。

三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议

（一）高度重视，纳入日程

启动__区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入20__年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立__区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。

（二）确定模式、方便运行

据考察，__市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于__区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的__区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。

（三）遵循原则，优化方案

__区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定__区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造__特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。

（四）完善网络，强化保障

要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室（科），由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办”。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专项经费及编制人员

第9篇：医保刷卡的管理制度范文

以保障卫生经济健康有序发展为主线，认真贯彻落实卫生工作会议精神，围绕卫生中心工作，坚持审计监督与服务并重的理念，扎实有效开展内部审计监督工作，促进领导干部廉洁从政和卫生经济管理依法开展，充分发挥内部审计在卫生事业改革与发展中“免疫系统”功能和监督、服务职能。

二、工作要点

（一）完善内审组织建设，强化基础规范

一是按照卫生部《卫生系统内部审计工作规定》第二章第五条的要求，区级医院须设置独立的内部审计科，配备专职审计人员；其他单位可以根据需要，设置独立的内部审计科，配备专职审计人员，也可以授权本单位其他科室履行审计职责，配备专职或者兼职审计人员。各单位领导要高度重视，积极支持，确保全系统内审组织网络建设得到进一步增强。

二是重点加强对单位内部控制和风险管理有效性、合理性的审计，努力构建内部审计监督长效管理机制，推动内部审计工作的转型和发展，实现以“合规审计”为主向以“风险和内部控制为导向审计”的转变，提升内审工作水平。

（二）围绕中心，突出重点开展内审工作

1．强化领导干部任期经济责任审计。

自20xx年起，拟对局属各单位任期五年以上的正职领导干部或主持工作的副职领导干部有计划地进行任期经济责任审计工作。不断完善以任中审计为主、对主要领导干部进行任期内轮审的工作制度。重点审查单位负责人在任期内的重大事项决策、内部管理制度、银行帐户、经营情况、财务收支、资产管理、债权、债务等，客观、全面地反映领导干部履行经济责任情况。

2．建立局属单位“主要领导干部经济责任告知制度”。

发放《领导干部经济责任告知书》，提前告知每位领导干部已被纳入经济责任审计范围，并对任职期间应负有十一项经济责任及所在单位、个人应禁止和避免的十项经济行为进行明确告知。运用审计手段实施权力监督，强化预防和警示作用。

3．深化常规性财务收支审计。

主要是加强单位货币资金、固定资产、往来款项、专用基金等审计监管，加大对财务风险和违规行为的纠正力度，保证财务信息的真实、准确及国有资产的安全、完整。

各单位要在本年度中安排不少于4次对出纳人员、收费人员库存现金的随机抽查；4月份完成：截止20xx年3月末本单位城镇职工医保、新农合刷卡未结款项——“应收医疗款”、区级医院POS机刷卡应收款以及局直属单位财政专户存款的核对工作；完成本单位20xx年财务收支的合规性、合法性审计。具体审计方式：凡具备自审条件的以单位自审为主，不具备自审条件的可委托具有法律资质的社会中介审计。审计检查情况或出具的书面报告单位存档并上报区卫生局，针对自审中发现的问题，必要时卫生局将组织人员进行复审，复审结果报局主要负责人或相关会议讨论处理。

4．严格基本建设、维修工程项目结算审计。

随着卫生服务体系建设、标准化达标加快推进，加强基本建设和维修项目专项资金的使用监管、充分发挥资金效能显得尤为重要。各单位要严格按照《县卫生系统基本建设管理规定（暂行）》中相关规定执行，基本建设、维修工程项目结算审计重点检查被审单位在项目招投标、合同签订、工程款支付、相关工程设备材料采购核算、竣工决算（外审或局基建领导小组内审）、资产交付使用等环节的运作情况和相关经济管理活动的审计监督，规范基建行为，防范基建投资管理风险，保障工程建设的顺利实施，提高资金使用效益。

各单位务必认真清理已竣工交付使用、尚未进行决算审计、未转增固定资产的基本建设项目，抓紧做好后续相关工作，确保10月底前全面完成，从而准确、真实地反映单位国有资产的实际状况。

5．开展经济效益审计调研和专项审计调查。

根据省卫生厅要求，4—6月分别组织开展20xx—20xx年度重大公共卫生服务项目、20xx年—20xx年新型农村合作医疗基金管理、20xx—20xx年医疗卫生服务体系建设项目、20xx年—20xx年乡镇卫生院配置医疗设备的使用情况的专项审计调查。强化专项资金监管，促进专项资金的专款专用及有效使用。

6．切合实际，多形式开展内审，提高风险防控能力。

围绕医疗体制改革大局，经济管理、财务控制、审计监管的任务十分繁重。考虑目前财务、审计人员紧缺，区卫生系统内审工作将通过单位支出事先报账审核、事中单位自查、互审及领导干部经济责任审计、专项审计等多种形式开展，认真分析审计中问题产生的原因，及时反映基层单位的困难和建议，提出合理的审计整改措施和审计建议，从规范制度、堵塞漏洞、提高效益方面发挥内部审计的功效。

7．加强业务培训，完善内审基础工作。

在区内审协会的业务指导下，将进一步加强对基层单位内审人员业务培训，提高审计人员的业务素质。