医保的改革方案精选(九篇)

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第1篇：医保的改革方案范文

关键词：三明医改；改革机制；扩散机制

新一轮医改开展以来，全面深化公立医院改革一直是备受瞩目的焦点。虽然各试点城市都在积极探索公立医院改革的新模式，但是都没有取得显著的改革成效。而自发启动医改的三明通过开展综合改革形成了独特的“三明模式”，成为了医改中的一匹“黑马”。

一、“三明医改”的改革机制

（1）“三医联动”机制

“三明医改”采用了医药、医疗、医保改革联动的方式进行综合改革。首先从医药入手，通过压缩药品流通环节的利润来降低药价，并且运用“限价采购、低价入围、医管中心做中介者与监督者”等手段规范了药品和耗材采购机制，使药品价格得到大幅度的下降。其次，在医疗方面，“三明医改”通过提高医务收费来真正实现医生“劳有所得”，规避过度医疗现象的发生。在医保方面，三明采用城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗保险统一到三明市医疗保障基金管理中心的管理方式，来提高对医保经费的使用效率和监管力度。“三医联动”机制也最终使得公立医院回归公益性质，医生回归看病本色，药品回归治病功能成为现实。

（2）管理机制

按照以往的政府分工来说，三明市的公立医院事务应该由两到三名的分管领导来管理，并且公立医院还要接受不同的政府职能部门的管理，这样的管理体制违背了法约尔提出的一般组织管理的“十四项原则”中的统一指挥、统一领导原则，会造成多重领导的混乱现象。因此，“三明医改”对公立医院的管理机制进行了改革，将有关于公立医院事务管理的政府职能部门归为一个副市长管理，加大了管理权力的集中度，形成了直线型管理结构，使管理的效率得到了提升。

（3）激励机制

“三明医改”的激励机制分为两部分。一部分是医生目标年薪制，医生的年薪由基本年薪和绩效年薪构成，并且按照“全员目标年薪制，年薪计算工分制”的指导原则实行目标制与工分制。2这样就使医生由药品的回扣转向由医疗服务费用来作为收入的主要来源。另一部分是院长绩效考核制，公立医院的院长工资全部由政府财政支付，院长的绩效考核分值对于整个医院的绩效考核会产生影响，甚至会影响医生的年薪分配，所以院长就不再以医院创收为最终目标，而是以医院内部管理为己任。

二、“三明医改”的扩散机制

（1）“三明医改”的可复制性

从“三明医改”的改革机制可以看出，“三明医改”的成功离不开全面的改革方案、彻底的改革执行等因素。但是，在我国其他的地区，“三明模式”的适应性仍值得实践的检验，首先，在三明市适用的医改方案在大城市地区使用需要进行调整指标、标准；再者，“三明医改”的方案中仍有过多的行政化问题没有得到解决。所以，对于“三明医改”的复制应该是复制其改革的总体思路，根据实际情况实行分配机制、考评机制、药品采购等方面的综合改革而不是照本宣科地复制“三明模式”。

（2）“三明医改”的模仿机制

模仿被认为是最经济的管理方法，在推广“三明模式”时，如果使用模仿机制，则可以大大降低经济成本。因为我国各地方政府的层级机构和组织结构有着高度的相似性，所以“三明医改”成为“医改明星”之后，全国公立医院综合改革培训班就成立了，专门学习“三明路径”。这明显是地方政府采用模仿机制的体现，因为自身缺乏对医改路径的创新，所以需要模仿来推动自身地方政府对公立医院医改的进程，但是模仿并不等同于复制，通过创新性调整性的模仿，可以减少改革路途中遇到的排斥与摩擦，降低医改成本，也有可能使地方政府收获创新性医改效益。这也是“三明医改”能够持续推广的原因之一。

（3）学习型扩散的“三明医改”

在国家发展改革委下发的《关于 2016 年深化经济体制改革重点工作的意见》中指出“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验”，这也是政府在国家层面第一次提出对于“三明医改”的态度。3这种态度也体现了国家层面对于“三明医改”是实行学习型扩散机制。国家层面希望其他地方政府通过学习的方式对“三明医改”进行复制、模仿与创新。学习型扩散不同于简单的复制，由于地方政府理性的分析与判断，他们也会对除核心改革内容之外的细节展开调整，使改革方案与本地的具体内外部环境更相适应，以实现更好的实施结果。因此，在学习型扩散中，国家希望最终的医改结果是不同的地区采用了相似的“三明医改”政策，而非相同的医改方案。

参考文献：

[1]徐书贤.[J].2015年第4期.

第2篇：医保的改革方案范文

市医保局：树立“六个意识”打造廉洁高效医保队伍

按照《建德市机构改革方案》,我市医疗保障局作为市政府直属机构,整合市人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助职责,市发展和改革局（市物价局）的药品和医疗服务价格管理职责,市卫生和计划生育局的药械集中采购和监督管理职责。

挂牌后,市医疗保障局当前将做好三项工作:一是搭建队伍，尽快完成人员转隶工作，根据省、市相关文件规定制定部门的职能配置、内设机构和人员编制,把工作队伍建立起来,让工作机构运转起来;二是平稳“接棒”,医疗保障局涉及市人力资源和社会保障局、市发展和改革局、市卫生和计划生育局的职能职责和业务工作的划转,我们将主动对接、加强协调、充分沟通,平稳交接各项工作;三是转变职能,按照市委市政府赋予的职能职责,尽快转变工作角色,迅速融入工作岗位,切实推动我市医疗保障工作发展。

下一步,市医疗保障局将努力建成更加公平、更加成熟、更加可持续的医疗保障体系。一是进一步完善医疗保障制度,适应国家和省、市各项改革需要;二是推进医疗保障服务创新,大力探索和应用先进信息技术,提供高效便捷的医疗保障服务;三是提高医疗保障水平，注重医疗救助扶贫;四是加强医保基金的监管,确保医保资金合理使用、安全可控。

进入新时代，站在新起点，市医疗保障局将秉持改革初心，立足新目标、新任务和新职能，紧扣医疗保障事业重点任务和中心工作，围绕建立更公平、更成熟、更可持续的医疗保障体系的目标，真抓实干，奋勇前进，努力满足人民群众对美好生活的向往。

第3篇：医保的改革方案范文

一、提高工作标准，创建人民满意办所

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策，医保工作计划。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，2010年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。

一、推进我市医疗保险制度改革

（一）提高职工医疗保险统筹层次。根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》的部署和要求，做好城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策解释和宣传工作，完善市级统筹后医疗保险相关经办流程，简化办事程序，工作计划《医保工作计划》。

（二）推进医疗保险城乡一体化工作。做好新农合移交前后经办管理工作的衔接和医疗费用结算工作，以确保参保人医疗待遇不受影响。

（三）落实城乡医保普通门诊统筹待遇。做好城乡医保普通门诊统筹的实施工作，推进普通门诊即时结算，方便被保险人。

二、完善各项经办业务管理

（一）统一医保业务经办规程。配合我市医疗保险一系列的改革，制定全市统一的医疗保险待遇给付经办规程，规范业务环节，明确各环节的标准与要求，使各级经办部门职责明确，业务处理连贯，权限分配适度，制约监督平衡，内控严密安全。

（二）完善定点机构协议管理。完善我市医疗保险定点服务机构协议管理制度，加强对定点机构的日常巡查工作，提高定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务质量。

（三）实现异地就医即时结算。结合省异地就医医疗费即时结算试点城市的要求，做好市外异地医疗机构纳入定点医疗机构管理工作，与省异地就医结算系统联网，解决参保人员异地就医结算问题。

（四）完成药品目录更新工作。根据省厅实施基本医疗保险和工伤保险新药品目录的要求，组织各级经办机构与医保定点机构完成新药品目录的对应，做好新目录实施工作。

（五）实施国家基本药物制度。结合医疗体制改革方案的实施，根据省实施国家基本药物制度的要求，研究制定基本药物零差价补偿方式并开展相关工作。

三、提升统筹城乡的医保管理能力

第4篇：医保的改革方案范文

正在洛阳调研城乡医疗救助事宜的有关部委官员，间接证实了这一消息。根据此前参与文件讨论修改的人士介绍，大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办，若此议落实，医保经办商业化将迈出“举国体制”第一步。

这里所说的大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同，新农合医保在2003年、城镇居民医保在2007年启动之时，并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下，近些年有关新农合和城镇居民医保报销比率不高的诟病不绝于耳。

根据公开报道，7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。国务院副总理兼国务院医改领导小组组长表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。目前，全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，群众负担仍然较重。

伴随着多部委的文件会签，《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》几已尘埃落定。这意味着，“新医改”施行三年有余之后，又有两项空白被填补，其一为建立大病保障制度；其二是商业保险机构首获某项医保的全国经办权。

此前在河南新乡、洛阳，广东湛江，江苏江阴等少数地区试水的医保商办，至此已成“星火燎原”之势。

在业界人士看来，大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而可实质推动城乡医保并轨。

破冰之旅

和往常一样，文件出台之前，相关部委先下基层密集调研。较早试水医保商办的河南洛阳市、江苏江阴市成为国务院医改办副主任徐善长的首选。

4月18日，徐善长在听取了江阴市副市长龚振东和中国太平洋保险(集团)股份有限公司（601601.SH，下称太保）无锡人寿分公司总经理助理李亚杰的汇报之后，连称：“我应该早两年到江阴，我来晚了！”

医保经办商业化太“晚”，是决策层、商界和学界的共识。其中，部门利益的纠葛是原因之一。

2008年中，部分医药界人士应邀起草了一份民间版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。据悉，方案全文共有8334个字，但这区区8000字，指向的是相关部委的“奶酪”。

在这个民间版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议。

1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)》，其中曾有这样的表述：超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

但是，将其委托给商保机构经办的地区一直凤毛麟角，而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露：其一，在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理，难以根据业务量变化而做出及时有效的调整；其二，行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征，造成各地各自为战和异地报销难局；其三，行政化管理对参保人的需求不敏感，难以培育多层次的医疗保险市场。

有鉴于此，一些地方开始试水医保经办商业化，也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。先后担任过河南新乡市和洛阳市委书记的现国家发改委副主任连维良，曾先后在这两地主推医保商办试点，被业界评价为成效斐然（详见《财经》2010年第6期“医保商业化破局”）。

2009年1月，医改决策层决定就医保经办商业化展开讨论。在当时召开的国务院医改领导小组全体会议上，国务院相关领导提出，由商业保险公司参与到医保经办中来，形成不同经办机构之间的竞争。

与会的相关部委官员以国外经办医保的保险公司均为非营利性质为由提出不同意见。而在学界人士看来，承揽医保业务的国外保险公司，具备资质的营利性公司和非营利性公司均可入围。营利性公司中，亦可包含非营利性业务。

彼时，国务院相关领导亦指出，像中保财险这样的一些商保公司，由国家控股，为什么不能参与到公益性医保中来？

此后，在国务院常务会议原则通过的新医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的字样。

不过，这并不意味着医保经办商业化试点就此走上坦途。2009年8月底，推行医保商办试点的洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面，要求河南方面必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权拿回来。

进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳人寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳人寿总经理毛新喜说。

实际上，新、洛两地的医保管理机构和经办机构，均对人保部收回基金管理权持有异见。时任新乡人寿总经理李宏向称：“人寿是上市公司，有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理，却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户，专款专用，也不可能挪用。”

新医改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效应”，医保经办商业化以及异地医保转移接续始终未见突破。

第5篇：医保的改革方案范文

这项变革指向的矛盾极其明确，因为我国药品市场长期纠结的离奇现象是：一方面，药价虚高始终是群众殷切期盼亟须解决的社会生活突出问题；另一方面，制药企业数量众多，生产结构大量雷同，生产能力严重过剩，制药企业非但无法攫取超额利润，真实情况反而是全行业平均利润率不足8%，位列全国十二大工业行业倒数第二，也就是说，药价虚高并非市场因素所造成。

上述现象充分说明，行政规制未必能引出合意的结果，甚至有可能反而搅乱市场自发的价格纠错机能，以及滋生相关人员寻租、设租腐败土壤。这也正是为什么新一届领导集体执政以来，始终着力推进简政放权，反复强调“紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革”的原因所在。

当然，药价虚高、药品市场秩序紊乱等问题不会仅仅因为药价放开一笔勾销。事实上，现行药品定价制度固然引致种种弊端，它所立足的现实背景是，1992―1996年间，我国就曾一度尝试放开药价，但是很快因为药价飞涨，药品价格重新被纳入政府直接管制范围。

第6篇：医保的改革方案范文

有媒体报道，来自社科院、人大、清华、武大等院校的多个专家团队参与制定了多套改革备选方案，并要求在7月底提交有关部门讨论。

8月12日，清华大学提出的养老体制改革方案率先在人民网上公开。方案提出，从2015年开始实施有步骤的延迟退休计划，2030年之前完成男、女职工和居民65岁领取养老金的目标。

清华大学提出的方案中认为，根据精算原理，在平均寿命75岁的条件下，领取养老金的年龄应为60岁，约在2030年中国人均寿命可能达到80岁，领取养老金的年龄将为65岁。目前我国男性职工60岁退休，女性职工50岁退休，艰苦岗位45岁退休，提高领取养老金的年龄势在必行。

具体计划和实施步骤如下：第一，从2015年开始，1965年出生的女性职工和居民推迟1年领取养老金，1966年出生的推迟2年，以此类推，到2030年实现女性65岁领取养老金。第二，从2020年开始，1960年出生的男性职工和居民推迟6个月领取养老金，以此类推，到2030年实现男性职工和居民65岁领取养老金。艰苦岗位的男女职工可以提前10年领取养老金。总之，从2015年开始，到2030年之前完成这项工作。

中国社科院早就提交了养老体制改革的方案，其中也有专门针对延迟退休问题的建议。

看来人社部不再单兵作战，而是把涉及全民养老的难题交给一帮养尊处优的御用专家学者，这个方案是否真正考虑过人数众多的工薪阶层？如今奔走在城市或在工矿企业辛劳的打工者，过了50岁，谋生已相当艰难！即使再苦再累超时打工也不足以养家糊口，他们多希望早一点退休，可以不用自已再交社保医保。试问：60岁还能去哪里打工？还有多少企业要60岁的人？65岁退休对工薪阶层而言，是最大的伤害！这个辛苦劳作的群体，究竟有多少人能顺利活到65岁？

所谓人均预期寿命80岁，恐怕只有极少数靠财政无限包养的群体才能达到，这些人拿着高工资，享受着各种特权和福利，手机及话费、差旅费、公车及修车燃油费、招待费、游玩考察费……全由财政包底，职务越高消费名目越多，花钱数额越大，拥有多套豪宅多个二奶三奶，一餐吃个几万元不在话下，一病花掉百万也不心惊！而且一人当官，全家享受，全族沾光，他们自然希望延迟退休，越晚退休对他们越有利！越能占有更多财富获取更多好处。

第7篇：医保的改革方案范文

2009年4月6日,中央关于深化医药卫生体制改革的意见出台,正式吹响了新医改的号角。

同年8月底,基本药物制度推出,并于年底开始实施,计划于2010年上半年扩展到全国60%的基层医疗机构。今年2月初,关于公立医院改革试点的指导意见出台,16个国家级试点城市同时开展不同侧重的试点。与此同时,医保扩面提质的工作也在不断地推进。

一眼望去,新医改的部署全面覆盖了医疗保险制度、医院管理体制和药品流通体制这三大关键领域,“三驾马车”齐头并进,气势逼人。统计数字显示,新医改第一年的投入即达3900亿,超额完成“三年8500亿”的目标任务。

然而也恰恰是在一周年之际,暴利1300%乃至2000%的天价药品频现,医保药品突击涨价,基本药物制度也因补偿不足而陷入困境。新医改的肇始之因“看病难、看病贵”并没有得到有效缓解。

周而复始。谁阻碍了新医改继续向前的步伐?

是不是钱的问题

东部沿海某省会城市早在国家有关指导意见出台之前的1月份就确定了公立医院改革试点医院,然而半年过去,改革未见丝毫动静。该市卫生局改革办负责人告诉记者,主要原因在于和财政“讨价还价”。据测算,3年公立医院改革试点共需补偿80多亿元,每年的投入超过26亿元。这相当于该市年财政收入的10%、全年GDP的6%。

对比一下全国的数字,就知道上述目标实现有多难:2009年中央财政卫生投入1277亿元,占中央财政总支出的2.9%,中央和地方政府卫生总投入为3900多亿元,仅占GDP的1.16%。

根据政府工作报告,2010年政府预算卫生投入为4439亿元,仅比2009年政府财政支出增加0.1个百分点。

广东省卫生厅副厅长廖新波认为,卫生投入比例不明显提高,医改的蓝图难以实现。他认为,今后3年对卫生事业的投入,应不低于政府财政预算的5%-8%,并应立法作为长久保证。

江苏省镇江市卫生局局长林枫认为,政府投入当然非常重要,但另一方面,资金面的相对紧张就须在制度设计和运作监管等方面下功夫。镇江的卫生事业年均投入只有2亿元,但是作为全国医保试点城市,靠创新率先做到了制度并轨和医保全覆盖。

陕西神木更是以一年多的实践佐证了这一点――改革一年来,神木每人“免费医疗”的花销是330元,完全在政府财政支付能力许可的范围之内。

卫生部部长陈竺认为“大概1/5的县都可以做起来”。前民政部官员王振耀算过一笔账:如果全国都按照神木的标准实行公费医疗,只需4300亿就可以完成――较之于目前每年7万亿的财政收入,这只能说明“有了钱不会花”。

引进社会资本被诸多公立医院视为一条突破之路,但此次新医改从一开始就否定了这种可能。江苏省医院管理协会的一位负责人向记者分析,卫生部此举是想倒逼财政部,多拿出钱来补偿公立医院。“教育投入还有(占GDP)4%的立法保障呢”。多位卫生界人士都曾提出,希望能享有“国民待遇”。

错综复杂利益格局

“不搞‘以药养医’,医院怎么活下去?”位于南京的一家省属三甲医院院长直言不讳地反问。据介绍,南京鼓楼医院的药占比号称全省最低,为46%。这种局面短时期难以扭转,而且15%的固定加成率,使药价越高越受大医院青睐。

江苏省医药商业协会的会员企业反映,基本药物制度在基层实施后,江苏省规定三级医院也要参照执行,即基本药只能在其中标价基础上顺加15%来卖。这大大低于三级医院以前执行的价格,于是他们就向药品中间商转嫁压力,要求继续保持以往的“返点率”。

“利润的40%-60%都给了医院,再由院方和药师、医生分成”。一位不愿透露姓名的药品流通业人士向记者抱怨,不然即使中标了,医院不用你的药,损失更惨。

据了解,药品生产行业的平均毛利只有3个点,10%都是高的。那些“天价药”的暴利,都被流通商和大医院瓜分了。

但实际上,药品生产企业也不是“局外人”。为了保证自己的药进入医保目录,他们就要四处“活动”。一位跨国药企人士透露其中“诀窍”:进国家目录很难,一般都是想办法进入省级增补目录,这样效果是一样的,但“搞定”省级层面的人员要容易不少。

另一方面,由于医保目录药物,特别是基本药物的价格相对被压得较低,生产企业需要通过提高非政府定价药品的价格来弥补利润损失。通常来说,企业会先向省级物价部门上报虚高价格,成为省级限价之后,再向上传导到国家发改委,以求影响国家层面的指导价格。

镇江医保局局长陈新中认为,医疗保险作为一支重要的买方力量,应该发挥对医疗和用药过程的监督作用,避免为“天价药”买单。由江苏省医保管理中心牵头,镇江医保局正在进行“医保谈判机制的运用”课题研究。

武汉大学社会保障研究中心王保真教授提出,医疗保险讲求“大数法则”,最好是把医保独立出来,作为一个险种单独运作。但目前新农合归卫生部管理,城镇职工、城镇居民医保都由人保部管理,这种“分而治之”的局面不利于医保基金使用效率提高。

改医先改政

正是意识到新医改的“牵一发而动全身”,国家从最初的改革方案设计开始,就协调了十六部委共同参与,组成联合工作小组,由发展改革委员会和卫生部作为组长单位牵头合作。

然而当新医改进入实操阶段,部门之间的协同整合并不理想。广东省卫生厅副厅长廖新波表示,目前医改已进入极为复杂和艰难的阶段,首先财政的投入和部门之间的协同已经成为影响改革深入的“瓶颈”。另外在行政监督管理上,当前的医改也缺乏总体实施计划及其配套工程。廖新波认为,仅靠逐块推动、走一步看一步的策略很难奏效。

北京大学的医改专家李玲教授近日在媒体公开表示,仅仅让公立医院回归公益性,而没有全面配套的制度保证,公立医院是没有积极性的。公立医院要回归公益性,首要职责在于政府而不在于公立医院自身。

李玲认为:公立医院补偿机制的改革最终是公共财政改革,而不是简单地把医药分开。政府对医院的补偿到位,对医院的财务监管到位,才能解决问题。

第8篇：医保的改革方案范文

一、综合改革框架基本建立

医药卫生体制改革是一项复杂的社会系统工程，县委、县政府高度重视，把医改任务作为重大民生工程纳入政府重点目标考核内容，成立医改领导小组，设立了医改办，抽调3人专职负责医改工作。县发改委牵头，组织卫生、人事、民政等部门，从实际出发，深入调研，形成了《深化医药卫生体制改革调研报告》，在反复斟酌的基础上，制定出《县深化医药卫生体制改革的实施方案》，明确了医改工作近期和中长期目标任务。为落实医改目标，我县边实践边探索，从人事制度、绩效工资、补偿机制等方面入手，先后出台了《县乡镇卫生院绩效考核和分配制度改革指导意见（试行）》、《县建立国家基本药物制度实施方案》、《县卫生系统人事分配制度改革方案》等24个配套文件，综合改革框架全面建立并按要求稳步实施。

二、医改任务全面完成

1、加快推进基本医疗保障制度建设。

一是稳步扩大基本医疗保障覆盖面。2013年，新农合参合农民34.05万人，参合率达97.89%，同比增长2.8%；城镇职工基本医疗保险和城镇居民医保参保人数达12.43万人，全面完成年度参保任务。通过县财政补助资金全面解决了全县困难企、事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险，大力推进工业园区企业、城镇非公有制经济组织从业人员参加城镇职工医保，全县城镇中小学生参加城镇居民医保的参保率达90%以上。二是进一步提高基本医疗保障水平。2013年新农合筹资标准提高到每人每年150元，政策范围内补偿比例达60.1%，基本药物报销比例最高达90%，补偿封顶线提高到5万元，统筹基金使用率达96.2%，一次性报帐率在94.3%以上，新增定点零售药店28家；城镇居民医保筹资标准提高到每人每年220元，住院报销比例达60%以上，最高支付限额达3万元，为城镇居民可支配收入的6倍以上，实现了居民医保市级统筹和医疗费用实时结算，开展了流动人员医保跨制度、跨地区转移接续和异地结算服务。三是不断完善城乡医疗救助制度。制定了《县城乡医疗救助暂行办法》和《县城乡大病医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗同步结算实施细则》等文件，城乡医疗救助对象扩展到低收入家庭，并提高了救助比例，五保户、城乡低保及重点优抚对象年救助最高达4万元，低收入家庭年救助最高达1万元，推行城乡医疗救助同步结算,进一步提高医疗救助时效和资金使用效率。2013年共为城乡困难群众实施医疗救助2399人次，发放救助金1038.548万元。四是严格医保基金监管。通过医疗保障信息系统建设，建立了医保基金预警机制，加强了保险基金监管，制订了定点零售药店管理办法，加大了医保资金审核稽查力度，保障了医保基金的安全。

2、稳步实施国家基本药物制度。

2009年12月，我县率先在全市启动基本药物制度试点，2013年2月中心卫生院全面实施，11月底一般卫生院和社区卫生服务中心全面铺开，逐步提高基本药物配备和使用比例，实施零差率销售，落实多渠道补偿政策，目前进展顺利。一是强化基药采购和使用的管理。基本药物全部实行省级网上集中招标采购，统一配送，同时严格控制使用非基本药物，加强了对临床医生基本药物知识的培训，转变用药观念和用药习惯，规范了基本药物的临床使用。截止目前，我县乡镇卫生院基本药物配备247种，配备率达80.3%，基本药物使用量占药品总额的71.2%。二是健全药品监管体系。将药品安全监管纳入了政府工作目标考核，对全县3家药品批发企业实施了全程监控，通过电子监管码对基本药物的购、销、存实现了100%电子监管，基本药物品种抽验率达100%，不断完善药品不良反应报告评价体系，所有零售药店均按要求配备和销售基本药物，2013年新增16家零售药店达到药品分级管理标准。三是实施信息化建设，科学监测数据。县财政拨出了30万专款，自筹80余万元，乡镇卫生院全部配备并使用医院计算机管理系统，建立了局部信息化网络，对基本药物的采购、使用及医保核报结算进行电子数据监测，费用清单管好基本药物和非基本药物分类计算，报表也全部分类统计，为基本药物提高报销比例和核拨零差价补助资金提供真实准确依据，也为基本药物制度监测提供科学依据。四是加大财政补偿力度。年初县财政预算了200万元补助中心卫生院零差率销售的损失，同时全额保障卫生院人员基本工资。省、县财政共拨付基本药物零差价销售补助资金358万元，绩效工资补助资金400余万元，给卫生院吃下了定心丸，确保卫生院正常运转。五是纳入医保报销范围。按基本药物制度要求，我县307种基本药物品种已全部纳入医保三张网药品目录，报销比例比非基本药物提高15%，同时实行出院及时结算，进一步方便群众，最大限度让群众受益。

3、进一步健全基层医疗卫生服务体系。

一是加快重点项目建设进程。县医院综合大楼建设项目已开工建设，预计2011年底投入使用。敦厚镇下岭村、固江镇芦西村、天河镇东坑村、敖城镇湖陂村、澧田乡塘下村、横江镇横溪村等6所村卫生室卫生服务能力建设已全部完工并投入使用。二是完成了基层医疗卫生机构定编、设岗、竞聘工作。按照全省设岗定编的要求，分别于6月底和12月底完成了乡镇卫生院和社区卫生服务机构人员编制核定、岗位设置、竞聘上岗等人事制度改革，乡镇（社区）设置总岗位566个，其中高、中、初级分别占5%、35%、60%。三是加强基层卫生队伍建设。2013年为基层医疗卫生机构培训全科医生28名，完成乡镇卫生院卫技人员培训95人、社区服务中心卫技人员岗位培训30人、乡村医生在岗培训暨公共卫生服务均等化培训346人、农村卫技人员继续教育培训521人、基本药物知识培训452人。继续实施了县级医疗卫生机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策，全面完成了省人民医院对口支援县医院和县城二级医院对口支援6所乡镇卫生院工作，利用“走进西部”项目培训了1名骨科医师，利用全省骨干医师培训项目培训了2名ICU、1名妇产科、1名传染科医务人员。四是完成乡镇卫生院综合配套改革。在实施基本药物制度的同时，积极推动乡镇卫生院人事制度、收入分配制度、管理体制、补偿机制等多方面的综合改革，在乡镇卫生院全面推行绩效考核和绩效工资制，县卫生局对乡镇卫生院、卫生院对医务人员两级绩效考核体系全面建立并日臻完善。2013年乡镇卫生院医务人员绩效工资同比增长15%，并且拉开了分配差距，有效调动了积极性，实现了“四个确保”。五是全面建立了基层医疗机构多渠道补偿机制。县财政在“核定任务、核定收支、核定补助、绩效考核”的基础上，统筹安排补助资金，弥补基层医疗机构药品零差率销售损失。制定下发了《县基层医疗卫生机构多渠道补偿机制实施细则》，初步建立了以医疗服务收入、各级财政补助收入、医保补偿收入、风险基金等多渠道收入来源的补偿机制，县卫生局按照“集中管理、分户核算”的原则，对乡镇卫生院财务集中管理，统一会计核算和监督，提高了资金的使用效率。提高了乡村医生公共卫生服务补助，2013年一般卫生院和中心卫生院分别为每人每年1500元和2100元，经考核后全部发放到位，公共卫生服务均等化补助经费也按要求经考核后已发放至乡镇卫生院和村卫生所。

4、着力促进基本公共卫生服务均等化。一是制定《县农村基本公共卫生服务逐步均等化项目实施细则》，对建立健康档案和重点人群管理模式、乡村两级职责、资金补助标准及分配方案、村卫生所绩效考核办法以及项目资金使用要求作了明确规定。二是加大培训力度，对乡镇卫生院院长、防保人员、乡村医生分批进行了全员公共卫生知识业务培训，为项目实施奠定了基础。三是强化项目督导，建立了县卫生局领导挂点督导机制，制订了《挂点督导实施方案》，明确了职责和要求，并对挂点人员实行目标任务绩效考核。四是严格考核，及时拨付工作经费。卫生、财政联合对乡镇卫生院、村卫生所进行专项考核，根据考核结果已拨付公共卫生服务经费848.9万元，为项目顺利实施提供了强有力的保障。截止目前，公共卫生服务均等化各项任务全面完成，建立健康档案123652份，建档率达26.6%；为17236名65岁以上老年人进行健康体检；为15786名0-36月龄儿童做生长发育检查，为5230名孕产妇开展孕前孕后保健；规范管理高血压病人18585名、Ⅱ型糖尿病人5613名、重性精神病患者888人。

三、医改成效逐步显现

1、群众看病就医负担明显减轻。

随着基本医疗保障制度的不断健全，医保覆盖范围不断扩大，新农合覆盖了全县97.89%的农民，城镇职工医保和城镇居民医保参保人数达12.43万人。2013年，全县进入医疗保障制度的医疗费用总额为12793.04万元，其中新农合基金支付4670.94万元，职工和居民医保基金支付2189.11万元，大病医疗救助支付1038.5万元，医保基金支付的医疗费用占到62%。

2、群众医药费用显著降低。

基本药物制度实施后，改变了基层医疗机构以药补医的现状，实行药品零差价销售，群众医药费用得到有效控制，与实施前比较，药品价格平均降幅达40%，直接让利群众638万元。乡镇卫生院每门诊均次费用由35.8元下降至29.6元，下降了17.3%；住院床日费用由152元下降至124元，下降18.4%。乡镇卫生院门诊人次数同比增长29.7%，住院人次数同比增长16.6%，真正把农村患者稳定在了基层，有效缓解了看病难、看病贵。

3、基层医疗卫生机构服务能力增强。

近年来，我县争取国债项目资金达2296万元，加速了基层医疗卫生机构房屋、设备等基础设施建设和卫生人才队伍建设，全县乡镇卫生院全部达到建设标准，医疗设备配置标准达75%以上，每万人口拥有业务用房面积1440.67平方米，每千人口拥有床位1.87张，每千人口拥有卫技人员2.3人。乡镇卫生院通过核岗定编、竞聘上岗、全科医师转岗培训、卫技人员培训、城乡对口支援等改革措施，培养了一批扎根农村的业务技术骨干，乡镇卫生院医疗技术水平显著提高，综合服务能力明显增强，群众看病就医正逐步便捷价廉、安全有效。

4、医疗卫生公益性逐步显现。

随着基本药物制度等综合改革实施，政府加大对基层医疗卫生机构的投入力度，基层医疗卫生机构以医疗为主向防治并重转变，医务人员趋利行为明显控制，患者医药费用明显下降，通过公共卫生服务均等化项目的实施，重治轻防现象得到纠正，乡镇卫生院公益性正逐步凸现。2013年，我县继续实施结核病免费诊疗和管理，涂阳病人发现率达75%，治愈率93.3%；累计为1857例白内障患者实施了免费手术，免费救治白血病4例；累计为8-15岁儿童免费补种乙肝疫苗129092剂次，为7760名农村育龄妇女免费补服叶酸，为2000名农村妇女实施了免费乳腺癌筛查；对5747名农村妇女住院分娩发放专项补助172.41万元，农村孕产妇住院分娩率达99%以上；完成无害化卫生厕所建设5500座，全县农村三格式无害化卫生厕所覆盖率达51%，全面完成公共卫生目标任务。

四、妥善解决医改困难

1、政府多渠道补偿力度需进一步加大。

国家基本药物制度在乡镇卫生院全面实施，药品零差价带来的损失，目前的财政补助力度难以完全弥补，同时各项非业务支出逐年增加，经济效益肯定受影响，可能导致医务人员收入相对减少，或医院服务能力建设资金投入不足，不利于卫生院的可持续发展。加上多年来卫生院自身发展、房屋建设欠债达1000多万元，也是一个沉重的包袱，需加大多渠道补偿力度，让卫生院尽快还清债务。

2、卫生专业人员紧缺问题需妥善解决。随着医改工作的推进，公共卫生服务任务非常繁重，基层卫医疗生机构患者增多，卫生专业人员十分紧缺，尤其预防保健人员和临床医护人员。各县基层医疗卫生机构发展水平不一，全省统一按农业人口的千分之1.2配备卫生院编制远远不够，应根据各县实际情况由县级编办核编，并动态管理，总的原则确保够用，能满足基本公共医疗卫生服务需求。

3、急需建立HIS系统。随着医改全面实施，对医疗卫生事业科学管理和数据监测的要求也越来越高，乡镇卫生院急需建立集医疗管理、财务管理、公共卫生、医保、基本药物等信息集于一体的HIS系统（医院信息系统），实现数据互通，资源共享，提高工作效率，加快医改步伐。

第9篇：医保的改革方案范文

关键词:医疗补助;优化分配;非线性规划

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度,推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体,代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕,2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型,对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕,2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上,不少医疗费资源宽裕的单位,在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利,来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善。

一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性

单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。

由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。

二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷

根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：

一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。

三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法

针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以现金补助给职工本人。

在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。

考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：

为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。

四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效

我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。

预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。

根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。

以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。

2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。

五、研究结论

本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。

参考文献: