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本人自毕业以来一直主攻颈肩腰腿痛的治疗，尤其对腰椎间盘突出症的治疗积累了一定的经验。本文将从腰椎间盘突出症的非手术治疗方法和保健方面总结自己的经验，并在如何选择治疗方法上谈谈自己的见解，以供同行参考。
1 临床资料
收集具有典型症状的腰椎间盘突出症200例(排除马尾神经受压者)，其中男性150例，女性50例；年龄在20-60岁之间，以中青年多见。病人均是从各厂矿来我院疗养的住院病人，其中工人130例，干部70例。
2 治疗方法
2.1牵引采用液压牵引床，病者可俯卧或仰卧，时间为20～30分钟。牵引力从40kg开始，逐步增加，可增加体重的30％。
2.2推拿在腰部、臀部及下肢部以一指禅推、滚、肘按、弹拨、斜扳、按揉、叩击等为主进行手法治疗，力量轻重交替，重点在腰部压痛点。
2.3踩跷牵引后，在患者胸部及下腹部各垫两个软枕，术者沿膀胱经进行踩法，力量集中于腮趾端，重点在腰部，不可用暴力，时间5-10分钟。
2.4电疗根据病情采用微波、超短波、低中频电疗等。时间20分钟。
2.5针灸选取阿是、委中、夹脊、腰眼、肾俞、环跳等穴位，可采用温针或局部用红外线或特定电磁波(TDP)进行照射。
2.6穴位注射选用曲安奈德、利多卡因等进行穴位注射，主要选取阿是穴。5日一次。
2.7藤疗药包治疗特制藤疗药包，药物为活血化瘀通络之中药(当归、川芎、桂枝、川乌、牛膝、伸筋草、艾叶等)。稍研碎，装入特制药包中进行蒸汽加温，再放置患部进行熨烤，温度以能耐受为度，时间为20分钟。
此外还包括卧床休息、中西药物治疗等。上述方法以牵引和推拿为主，再配合其它两三种方法即可，并根据病情变化及患者适应情况调整治疗方法。但急性发作期要求患者绝对卧床休息，只允许在床上翻身，而不允许坐起、站立或下地大小便。推拿手法中_本人认为按压腰部阿是穴对本病的治疗作用很大。
3 疗效分析
疗程以半月为基数，疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》，两个月后统计结果。最后结果为治愈60例，显效100例，有效38例，无效2例；其中半月治愈者6例，1个月治愈者30例，1个半月治愈者10例，两个月治愈者14例。从结果中可以看出200例中大多数病人症状得到缓解或痊愈。
4 非手术治疗的选择
非手术治疗是腰椎间盘突出症的基本治疗方法，从本文及相关文献中可以得出绝大部分的患者通过非手术治疗能使病情得到缓解或治愈。该类治疗适用于年轻的初发患者；发病早期、症状比较轻的病人；有其它合并症不宜手术治疗者，如心脏病、糖尿病、高血压病等；以及因其他方面的原因，拒绝手术治疗者。然而，保守治疗的选择无论对医生或者是病人来说，要求比较高，也比较严格。只有住在医院接受正规系统的非手术治疗时其疗效才显著，而门诊收治的病人由于是边工作边治疗，所以效果较差。
5 手术指征
(1)诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，影响工作、学习和生活，屡次发作，经正规系统的非手术疗法无效者，应及早手术治疗，以减轻痛苦。
(2)症状明显，疼痛剧烈，经正规系统的保守治疗无效的患者。日常生活受到严重影响者。
(3)合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。
(4)椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经正规系统保守治疗无效的患者。
(5)椎间盘脱出较大，压迫神经根或硬脊膜囊，症状表现严重，出现严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂，经正规系统保守治疗效果不显著，症状仍较严重，影响工作、行走的患者。
6 手术方式的选择
手术按照类型大致可分微创手术和外科开放手术。
其中微创手术包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术、胶原酶溶解术、射频热凝靶点治疗术、激光椎间盘减压术、经皮穿刺臭氧髓核氧化术等等。以上各种方法都存在不同的优缺点，都有局限性。基本原理是：利用不同的微创技术将椎间盘组织分别进行氧化、分解、气化、消融等作用使突出的椎间盘迅速有效的消除，解除对脊髓神经或神经根的压迫，以达到治愈的目的。其共同特点是创伤小，并发症少，恢复快，住院时间短，费用较低等优点。但只有少部分病人适宜此方法，同时微创手术也不是万能的，有时很难做到彻底切除退变椎间盘，对神经根的松解不够彻底，存在复发可能，对于合并的椎管狭窄等无法一期同时处理，因此一部分患者只有通过有创的开放手术治疗才能得到根治。
外科开放手术治疗腰椎间盘突出症方面，应该说是一种最直接、最有效的方法。根据手术入路、切口的大小、位置的不同，比较常见的手术方法有：后路经典手术、小切口椎间盘摘除术、经腹椎间盘摘除术、后路镜椎间盘摘除术、腰椎间盘置换术等。目前，在安全方面，手术治疗比以往有了很大的提高，但依然存在一定的并发症风险(如麻醉意外、术后腰椎不稳，可能对劳动力造成的影响；术后神经根粘连等原因所致的腰背痛等)。
7 功能训练
无论采用何种治疗方法，均要择机进行适当的功能训练，重点是腰背肌训练。腰背肌练习有①拱桥法，分五点支撑和三点支撑。仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腰部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行；在前法锻炼的基础上。待腰部有力量后改为三点(头、双足跟)支撑。②飞燕式：俯卧位，双手后伸置臀部，以腰部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。练习时可先抬起胸部，练习一段时间后再抬起双下肢，逐渐锻炼，持之以恒，最后再练习胸部和双下肢同时抬起。其它还有腰屈伸、体侧弯、后伸腿、伸腰、悬腰练习法。但要注意功能训练的时机、次数、时间、训练量等。
功能训练可以提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。指导训练时要告诫病人在做练习时要循序渐进，由易到难，并且要持之以恒，因为大部分的运动疗法项目需要一定的时间后才能显示出疗效。功能锻炼对腰椎间盘突出症的治疗帮助很大，不仅在治疗过程中，而且病人在出院后更要坚持腰背肌功能训练，尤其是飞燕式锻炼，可以巩固疗效，防止复发。
8 日常保健
同时应向患者进行预防保健的宣教。首先床铺要以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，患者平卧后可使脊柱得到充分放松，过软的床垫不适于腰背痛患者使用，如此使脊柱处于侧弯状态得不到休息。软硬合适的床铺不仅对腰腿痛患者是必要的，而且对所有的人也是有益的。
其次是改善不良的劳动姿势和加强肌肉锻炼。告诉病人日常生活或劳动中要避免某些劳动和不良姿势，以防腰部负荷的增加坐位时腰部应略向后倾，腰后垫一靠垫支撑腰部，髋膝同时屈曲，腰部前屈动作要减少；提取重物时应屈髋屈膝，以四肢力量为主直腰取物；避免突然弯腰和旋转腰部。
关键词 腰椎间盘突出症 推拿 Mckenzie 远期疗效
腰椎间盘突出症的中医推拿治疗一直是传统的康复治疗方法，具有操作方便，疗效确切，患者容易接受，且不影响其他专业的后续治疗等特点。但推拿疗法的远期疗效不佳，疗程长等一直是困扰医生和患者的重要因素。我们在临床中将麦肯基(Mcken-zie)疗法作为该病推拿治疗之后的补充治疗，巩固推拿治疗取得的疗效，取得了较好效果，现报道如下。
1一般资料
1，1 临床资料 全部52例腰椎间盘突出症患者均为2006年至2009年两家医院康复医学科收治住院或门诊病例。单盲随机分为观察组29例和对照组23例。观察组中男19例，女10例；年龄43.90±13.71(19～65)岁；病程23.93±13.07周。对照组中男16例，女7例；年龄41.39±14.61(18～67)岁；病程20.57±10.08周。经统计学处理两组资料差异无显著性(P>0.05)。
1，2诊断标准 诊断标准参照胡有谷编《腰椎间盘突出症》和国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》制定：①有腰部外伤、慢性劳损及受寒湿史，多在发病前有慢性腰痛史；②常发于青壮年；③腰痛，臀部及下肢放射痛，腹压增加时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限；⑤下肢受累神经支配区感觉过敏或退钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱；⑥x线摄片显示脊柱侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄(前窄后宽)并能排除脊柱结核等其它骨性疾病者。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位与程度。
排除标准为：①较大的中央型突出患者，有明显的马尾神经症状者；②高血压、心脏病、精神病患者以及妇女妊娠期等；③伴有腰椎滑脱、腰椎结核、脊髓肿瘤等病变或风湿性、类风湿性关节炎者。
2治疗方法
2，1推拿方法及程序①舒筋通络：患者俯卧位，以丰衮法沿督脉、患侧膀胱经自腰背部到下肢远端推揉3次，使下腰部肌肉放松；②痛点弹拨：医者在椎间盘突出部位找到酸麻串痛点，以拇指或肘尖点按该部位，强度以患者能忍受为度；③突出回纳：患者俯卧，在双侧大腿根下垫枕，使腰部悬空。然后医者双手叠加，以掌根按住L4～S1棘突间(L3～L4突出则稍往上移)，肘伸直，借用身体力量反复向下按压弹动20次。按压时嘱患者不要屏气，呼吸自然；④腰脊整复：先用掌根按揉患侧腰椎，要求每一次按揉都能使患者随手产生左右的晃动。5分钟后，使引用于天源的腰部侧扳法，注意用力技巧，术前患者姿势到位，不强求弹响声。⑤点按大肠俞、承扶、委中、承山等穴，稍重力度。最后以空心掌拍击腰骶部及患侧下肢结束手法。
2，2麦肯基疗法为方便于患者在家中练习，巩固推拿疗效。主要选用Mckenzie疗法中的自我治疗方法：①卧位伸展程序：俯卧治疗床，用双上臂最大范围将上半身支撑起，作腰部伸展动作并维持片刻，腰部要放松。这一程序适合椎间盘向后压迫硬脊膜和神经根较明显的患者，体征一般表现为腿痛重于腰痛；②卧位屈曲程序：仰卧治疗床，双手抱拢双膝关节，用力屈膝屈髋，维持片刻，有疼痛产生可减轻力度或减少维持时间。这一程序适合神经根水肿后粘连的患者，体征一般表现为腰痛明显，下肢麻木感多于疼痛的患者；③如椎间盘向后外侧移位明显(参考CT或MRI)，且伸展程序效果不明显时，需治疗师帮助完成侧方训练程序。具体方法：(以右侧移为例)：在患者分足站立，右手握拳屈肘90°；治疗师面对患者右侧站立，头位于患者右侧肩背后，用肩顶住患者右患者上臂下部，双手抱住患者左侧髂棘，同时用右肩向左侧挤压，双手向右侧牵拉10～12次完成动作。当仰卧位屈曲范围正常、无疼痛后，可进行坐位屈曲联系和站立屈曲练习。
2，3分组治疗计划两组均接受上述推拿治疗方法，手法及治疗程序相同。观察组在此基础上增加选用上述麦肯基(Mckenzie)治疗方法。两组均隔日一次治疗，麦肯基方法嘱患者每日按时训练。4周后详细评价，3个月、6个月及1年后电话随访两组疗效及主观体征。
2，4疗效评定疗效标准分为三级，痊愈：症状及体征消失，腰部活动自如，可恢复正常工作；好转：症状及体征减轻，腰部活动基本正常，可从事轻体力劳动；无效：症状及体症均无变化。量化的腰椎间盘突出症的疼痛和体征评定有很多种方法。本研究参考余维豪的腰椎评定方法并改良，比较全面地反映了腰椎间盘突出症治疗前后的主观与客观体征(参见表1)。观察组与对照组均在治疗前和治疗后4周评定得分。远期疗效分别在3个月、6个月及1年后电话随访。数据统计采用SPSS12.0软件，计量资料t检验，计数资料等级资料采用秩和检验。
3结果
2组患者平均治疗次数12±3.14次。治疗前2组腰椎功能评分无显著性差异，治疗后4周两组评分均比各自就诊时有所提高(P
4周治疗后，观察组疗效明显优于对照组，远期疗效随访复况比较，观察组复发率31％，远远低于对照组60.9％，差异有显著性，见表3。
4讨论
腰椎间盘突出症在祖国医学属于筋伤范畴，损伤后气血凝滞，经脉受阻，经络不得宣通，不通则痛。《素问・血气形志篇》中说：“形数志恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。推拿能够疏通经络，调和气血，通过揉、点、按、滚等手法，散瘀化结，疏筋通络，消肿止痛，促使气血循行，经络通畅。在此基础上，加行侧板法可以松动上下关节突关节，松解神经根水肿后与根管的粘连，改善突出物与神经根的刺激关系，从而逐渐消除腰椎间盘突出症的根性症状。
关键词：腰椎间盘突出症；治疗方法；疗效
腰椎间盘突出，医学全名应该是"腰椎间盘突出症"，其英文名有以下数种：（ lumbar disc heriation rupture of the lumbarintervertebral disk；slipped lumbar intervertebarl disc；herniated lumbar disc；ruptured disc）等。由于名称各异，美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义：椎间盘正常：椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。椎间盘膨出（bulging）：椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。椎间盘突出（protruded）：椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。椎间盘脱出 （extruded）： 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。现将2013～2014年来我科治疗的98例患者治疗方法及疗效报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我科室2013年2月～2014年2月本组98 例腰椎间盘突出症患者中，保守治疗65 例，微创治疗 25 例，手术治疗8例，年龄 19～74岁，经非手术治疗为6 w为1疗程，临床表现有典型的腰痛伴下肢放射痛、麻木，查体椎间盘突出相对应的棘突间隙旁侧有局限性压痛，并伴有根性放射疼，直腿抬高加强实验阳性，腰椎间盘CT扫描MRI 检查明确有腰椎间盘突出症，并排除脱出、椎管骨性狭窄、肿瘤转移及术后病例。
1.2方法
1.2.1保守治疗病例选择 ①首次发病者：原则上均应先行以非手术疗法，除非有明显之马尾损害症状时。②症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。③诊断不清者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应之检查措施以明确诊断。④全身或局部情况不适宜手术者：主指年迈、体弱之高龄患者，或施术局部其他病变者。⑤其他：包括有手术或麻醉禁忌证、或患者拒绝手术者。
1.2.2微创治疗 经过6 w保守治疗无效或效果不佳者，排除并排除脱出、椎管骨性狭窄、肿瘤转移及术后病例。均在CT引导下、患者俯卧位，腹下垫枕，CT 扫描相应的病变椎间盘，标出最佳进针点以及进针角度、深度，多采用射频套管针，经皮肤、皮下、椎旁肌进入突出的椎间盘，再次CT扫描确定针是否在突出椎间盘部分的中点，即靶点部位，根据情况调整套管针满意后，拔出针芯，插入射频热凝针，行电阻抗测定，电阻在 110～250 Ω，行电刺激感觉无不适，进入热凝程序，由初始温度50℃逐渐进入到 60℃、70℃、80℃、90℃高达95℃热凝时间为60 s/次，可重复增加一个周期，在热凝过程中，出现腰部及下肢疼痛、麻木不能忍受者，调整针的方向及深度，也可根据突出大小调整治疗周期，射频治疗结束拔出电极，然后注入10～20 ml臭氧（浓度40～60 ug），CT再次扫描突出物消融良好，患者临床症状消失，拔出穿刺针，针眼覆盖，返回病房.
1.2.3手术治疗 CT 扫描、MIR 检查明确有腰椎间盘突出、脱出，病史>3个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。
1.3疗效评定 ①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作，能行走2 Km以上。②好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。③未愈：症状、体征无改善。根据改良的 Macnab 评定标准：优：疼痛消失，无运动功能受 限，恢复正常工作和活动。良：偶有疼痛，能轻微工作，可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：仍有神经根受压表现，需进一步手术治疗。
2结果
98例患者均得到3～12个月的随访，非手术治疗65中结果优40 例，良18例，差3例，可4例。优良率达 73.8%，微创治疗25中优20例，良3例，差1例，可1例，优良率92.0%，手术治疗8例中，优5例，良1例，差0例，可1例，优良率87.5%。
3讨论
腰椎间盘突出症是因椎间盘发生退行性改变后，纤维环破裂，髓核突出，刺激、压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰腿痛、麻木等为主的病症。治疗效果的好坏关键在于病例的选择，其治疗方法的选择，主要取决于该病的不同病理阶段和临床表现。椎间盘微创治疗是CT引导下的治疗腰椎间盘突出症是患者所认可的治疗方法，该技术既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能确保髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小达到对椎间盘周围组织、神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状，同时可使局部温度短时间内增高，从而改善局部 血液循环，据病情强强联合，利用穿刺技术到达突出椎间盘髓核，利用臭氧溶解髓核、射频修补破裂的纤维环、消除无菌性炎症，治疗整个过程只是一个物理变化过程，CT精确引导、准确定位、仅有穿刺针眼、痛苦小、瞬间解除椎间盘对神经根的压迫、术后24 h即可下床走路、康复快、治疗彻底、对人体无任何副作用。在微创治疗后要配合科学的康复训练方法，从而达到良好的治疗效果，值得进一步临床推广应用。
关键词 腰椎间盘突出症 自拟射频热凝消融方法 热凝温度规律变化 周期 微创手术
资料与方法
2008年10月～2011年1月采用射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症患者106例，156个椎间隙，其中L3～4 3例，L4～5 38例，L5～S1 18例，双间隙44例，L3～S1三间隙3例。腰椎间盘膨出26间隙，突出128间隙，脱出2间隙，突出合并邻近椎体滑脱3例。本组突出部位为中央型、和(或合并)后外侧型，无极外侧型。其中男62例，女44例，年龄25～68岁，平均43.4岁。病程1个月～30年。合并高血压病1～3级6例，糖尿病5例，听力下降2例，心肌缺血2例。1例高血压患者术中血压过高出现呕吐停止手术，药物控制血压稳定后2次手术。术后复发1例，2次热凝治愈。本组因术后症状缓解不明显中间间隔1～2天2次治疗2例。以上患者多数经过多次多种中西医保守治疗无效或疗效不佳或治疗好转后症状复发。所有患者术前均行腰椎L3～S1椎间盘CT平扫，76例行核磁检查，结合症状、体征确定诊断，椎间盘膨出、突出、或脱出髓核压迫硬膜囊或神经根、椎间孔部位。核磁检查同时排外其他如肿瘤等腰部病变、脊髓栓系等椎管内其他病灶或异常，确定椎间盘髓核病变与临床表现符合、依估计髓核含水分多或少拟定是否增加治疗周期等。
术前准备：术前确定引起症状神经定位与病变椎间盘一致、突出髓核在椎管内位置、髓核大小、结合C型臂定位做出穿刺路径、进针点、针尖到达的准确位置即：突出髓核中心为靶点中心。排除一般手术禁忌症，调整血压、血糖能耐受手术，做好心理护理。
方法：患者俯卧位于手术床，胸、髋部或腹部加垫。维持量输液、吸氧，心电等监控。C型臂透视方法采用卢振和等定位皮肤进针点并标记［1］。可进针点局部皮肤皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸润麻醉成功后，在C型臂各向监视引导下，自突出侧侧隐窝(小关节内侧缘，本组1例用侧方神经根出口入路，2例采用联合入路)入路进射频穿刺针，至术前确定靶点-腰椎间盘髓核突出中心位置。广泛膨出、突出间盘髓核组织块较大或脱出至椎管内或中央性大块突出时，2针同侧不同角度或双侧侧隐窝进针穿刺至靶点，或外侧型小关节内侧和侧方神经根出口各穿1针。C型臂监视引导证实针尖准确在突出髓核中心，对接好射频头，测阻抗在正常范围(150～250?)，用100Hz高频0.8～1.0mA，3Hz低频1.2～3mA电流刺激无运动、神经反应。给与试验量60℃60"、70℃60"2～4周期时无不适症状或部分复制症状，80℃、60"2周期时腰部轻微胀、热感或原肢体疼痛区温热感。95℃60"时腰部胀痛感或原肢体疼痛区温热感略明显、或轻微胀痛感，但能轻松耐受。给与90℃、95℃均60"各治疗2～4周期。对穿刺2针者依次上述热凝处理。拔出射频针芯、穿刺针，无菌包扎针孔。手术平均历时41分钟。
术后处理：术后腰围保护后平车回病房。给予腰麻术后护理，观察下肢感觉、运动，尤其拇趾背伸力量。绝对平卧床3～5天后腰围保护下有限允许坐位进食和下床入厕，但尽可能平卧床休养，围手术期用二代头孢类抗生素1天，术后给予甘露醇125ml、每12小时～1次/日静滴1～3天。自术后次日开始直腿抬高锻炼及下肢康复功能锻炼。腰部中频、纳米波等理疗缓解治疗部位广泛性疼痛或防卫性肌痉挛。住院5～8天后平车回家，术后1周后逐步腰背肌功能锻炼。术后3个月内避免腰部过度负重。
疗效判断标准：依据Macnab标准评价疗效。①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作生活；②良：偶有疼痛，能做较轻工作；③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；④差：仍有明显神经压迫症状，个别需做开放手术。
结 果
术后1、2、3个月106例全获复查或电话随访：1个月优60例、良28例、可14例、差4例、优良率83.02%；2个月优64例、良32例、可10例、差4例、优良率90.57%；3个月优良率90.57%；术后6个月63例，1年、2年分别随访12例、3例，均与3个月无显著性临床症状差异。
按年龄分组及术后3月疗效观察：25～50岁优良率92%；51～68岁优良率80%。
按临床症状、体征分组及术后3个月疗效：下腰及臀部痛5例，优良率94.82%；伴坐骨神经放射痛101例，优良率92.50%；伴下肢局限性麻木28例，优良率80.40%；伴下肢无力症状7例，优良率60.50%；伴梨状肌试验(+)9例：优良率80.60%。
按间隙诊断分型分组及术后3个月疗效：椎间盘膨出型26间隙，优良率93.80%；椎间盘突出型128间隙，优良率91.62%；椎间盘脱出型2间隙，优良率50.00%；伴其他间隙椎体退变滑脱3间隙，优良率66.66%。
按病程分组及术后3个月疗效：0～2年优良率92.64%；2～5年优良率87.15%；5年以上优良率70.77%。
本组1例初次低温(最高70℃、60"4周期)热凝治疗后3周复发，CT对比第2次突出髓核较第1次体积大2mm，二次高温(最高90或95℃、60"各4周期)热凝治疗后治愈。2例术后低颅压头痛，补液及去枕平卧后1～2天内缓解，分析穿刺致脑脊液外漏所致。无1例术后椎管内血肿、感染、术前神经分布区感觉障碍、无术后肢体不适症状加重病例。
对随机13例椎间盘突出患者行术后3个月CT复查与术前对比：突出髓核直径平均缩小1.6mm。
本组住院治疗平均费用：约为本地开放手术的1/3～1/2；平均住院天数4.5天。
讨 论
腰椎间盘突出症又称椎间盘纤维环破裂症，是因椎间盘发生退行性改变之后，纤维环破裂，髓核突出，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰腿疼痛、麻木为主要症状的病症［2］。射频热凝靶点治疗技术原理是利用射频热凝仪直接把腰椎间盘突出部分的髓核变性，凝固，收缩减小体积，解除压迫。几乎不伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂，灭活了盘内新生病变的神经末梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环，水肿的神经根，椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状很快消失或减轻［3］。
采用自拟手术操作中体会：患者：胸、髋部加枕头垫，但避免使腰椎前突加大，从而增加穿刺难度，或在保证腹部不受压情况下腹部加垫。整个穿刺可不用麻醉，但最好进针点局部皮肤皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸润麻醉，这样可以避免因局部穿刺不适造成个别患者注意力分散不配合、或不能集中注意力体会症状复制过程。但因避免局麻药过多或注射过深造成椎管内麻醉难以准确复制症状或复制不全。C型臂监视引导要准确：透视下穿刺进针点位置正位在小关节内侧、侧位针指向椎间隙。穿刺时进入椎间孔时无骨性阻力，穿入突出髓核时手中有似柔韧穿入面团感、或有针尖被吸纳感。把握手术基本流程：临床表现与影像定位阻抗测试正常电刺激测试正常60～70℃测试正常、变性治疗80℃测试正常、变性治疗90～95℃复制症状、热凝毁损治疗。广泛膨出、突出间盘髓核组织块较大或脱出至椎管内或中央性大块突出时，2针同侧不同角度或双侧侧隐窝进针穿刺至靶点，或小关节内侧和侧方神经根出口各穿1针。依次、先低温70℃ 2～4周期变性，再高温(90～95℃)、多周期(3～5周期)热凝处理会取得最佳效果。靶点热凝处理完成后若再将穿刺针刺入椎间隙1～5mm再次热凝处理，可预防盘内潜在髓核突出复发或盘源性腰痛，但对影像提示盘内真空者无作用。
在穿刺时避免强行穿过骨质边缘防穿刺针折断、针尖折弯或绝缘层脱落；拔出穿刺针时经验是先将针向椎间隙刺入1～2mm，轻微旋转后再拔出，防止因高温热凝后髓核与穿刺针绝缘层可能黏连或针与绝缘层分离。检查拔出穿刺针及绝缘层是否完整。
综合上述认为，射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症时根据患者不同症状、体征、病程、影像学表现，采用不同穿刺路径、不同规律变化温度治疗则会达到并发症少、满意疗效。
参考文献
1 卢振和,等.射频镇痛治疗学.郑州:河南科学技术出版社,2008:9.
关键词 非手术方法 椎间盘术后复发
现代生活和工作方式的改变，使腰椎间盘突出发病增多.随着现代医学的发展，腰椎间盘突出症手术越来越普及，县级医院基本上已成为常规手术，条件好的乡镇医院也逐步开展。由于手术量增大及医生手术水平的参差，椎间盘术后因疗效不理想或复发而需要再治疗的病人逐渐增多。除少数病情严重或突出节段与上次手术不同而接受手术外，大部分病人坚决拒绝再手术治疗。我科自2002年至今共收治椎间盘术后复发病人32例，经各种阻滞、牵引、手法、理疗、骶管治疗、胶原酶溶核等综合保守治疗，取得较好疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例32例，其中男30例，女2例。年龄17-66岁，平均年龄38岁。病程自第一次手术至入我科治疗时间为3月至8年，平均2年，其中2年内复发24例。术式有椎板间开窗髓核摘除术、半椎板切除、椎间盘镜手术及全椎板切除髓核摘除术。
1.2 病状体征 全部病人均有腰痛，伴下肢放射痛26例，下肢麻木18例，间歇性跛行16例。均有腰部及椎间隙压痛，直腿抬高试验阳性28例，小腿感觉异常20例。
1.3 影像学检查 本组病例均常规摄腰椎正侧位片，腰椎CT或MRI检查。所有患者均存在不同程度的小关节增生、椎体增生、椎间隙狭窄等退行性改变。手术部位偏差9例，髓核残留或复发18例，非手术节段突出10例，两节段突出8例，腰椎滑脱5例。
1.4 治疗方法 根据我国对腰椎间盘突出的分型，按照我科对腰椎间盘膨出、突出、脱出所制订的治疗方案，结合患者病情轻重，分别选择理疗、牵引、手法、各种阻滞、针灸、骶管、胶原酶盘外溶核等方法进行有机组合，针对每一个病人选用几种治疗方法进行综合治疗。理疗应用六合多功能治疗机或离子透入治疗机每日一次，每周为一疗程。手法采用冯氏脊柱定点旋转复位法，对确定有椎移、棘突偏歪、脊柱侧弯的患者进行治疗。对突出较轻者配合骶管治疗，每周一次，4次为一疗程。对髓核脱出的患者，经消炎、减轻患部水肿后行盘外胶原酶溶核治疗。
2 结果
疗效标准：优：腰腿痛缓解，功能正常，恢复原工作和生活。良：腰腿痛基本缓解，不影响日常生活。差：腰腿痛稍减轻或未明显改善。本组病人经随访优22例，良11例，差1例。
3 讨论
3.1 腰突症术后复发的原因 据资料显示，结合本组病例所见，腰突症复发的原因主要有：手术指征掌握不当、手术时机选择不佳、定位错误、减压不彻底，仅摘除椎间盘髓核而侧隐窝松解不理想、瘢痕粘连压迫、继发腰椎不稳、未去除椎体后缘骨赘或肥厚的黄韧带、术前并发症漏诊、技术失误、继发椎间盘突出、自身免疫性炎症反应等。国外学者称之为下腰椎手术失败综合征。笔者以为该名称是否贴切临床应用是否适当值得磋商。虽然无论手术怎样成功都难以避免下腰椎手术失败综合征的发生，但概括腰突症术后复发的原因主要还是手术适应症的放宽和术者的技术水平及各种微创手术的局限性。因此，对腰腿痛病因的正确诊断、对手术适应症的慎重选择和提高手术质量是减少腰突症术后复发的关键。
3.2 怎样治疗腰突症 腰突症术后复发率较高，各家报道相差较大。宣蜇人教授统计手术治疗腰突症106例，治愈病例二年内大多复发，可见复发率之高。腰突症术后复发的再治疗，变得相当困难，病人对手术的失望和疼痛的折磨常使患者产生严重的心理问题。经济困难和惧怕手术也令部分患者望而却步。虽然少数病人最后接受手术治疗，但大部分患者坚决拒绝手术。由于保守治疗腰腿痛领域比较杂乱不规范且缺乏专业的治脊医师，致使病人四处求医而得不到正规治疗，长期饱受疼痛的折磨，工作能力和生活质量受到很大影响。我科集理疗、三维牵引、手法、针灸、中西药、各种阻滞、骶管治疗、胶原酶溶核等多种治疗方法，根据每位患者的具体情况，针对性选择适宜的治疗方法。对于术后复发是因后关节炎、骶髂关节炎或肌上韧带损伤为主的腰痛，给予后关节、骶髂关节局部阻滞加理疗。对椎间盘术后残留、膨出或突出合并后关节紊乱的病人给予骶管治疗、手法或结合牵引。对再发椎间盘脱出者考虑胶原酶溶解加骶管治疗。胶原酶是一种生物催化剂，主要溶解胶原纤维，对胶原蛋白有特异性选择作用，可使胶原蛋白占70%的髓核迅速溶解吸收，使突出物缩小，从而缓解对脊髓或神经根的压迫。骶管疗法通过其水冲击原理、悬浮原理、营养修复原理而达到治疗腰腿痛目的。冯氏脊柱定点旋转复位及相关手法，利用生物力学原理，纠正单多个椎移、后关节紊乱和臀上皮神经离位疗效显著。理疗以中国数千年经络理论为指导，以针灸、气功、电疗、热疗、药疗为基础，以现代电子技术和生理、生物技术为手段，用特种脉冲电流作用于人体相应穴位、部位，使病变的经络疏通，局部循环增加，新陈代谢加快，肌肉松驰，促进渗出物吸收水肿消退，牵引和各种阻滞在治疗腰椎间盘突出症上也各有独到之处，这里不再赘述。
总之，腰椎间盘术后复发病人，经查明复发原因，通过正确合理的保守治疗多能取得满意效果。
参考文献：
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关键词 腰椎间盘突出症 夹脊穴透刺 中医疗法
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，为临床常见病和多发病。腰椎间盘突出症不仅给病人带来痛苦，同时也给社会劳动生产力造成很大损失。目前对其治疗多采用保守疗法，而保守治疗又多采用非药物疗法如中医针灸、推拿和现代物理治疗手段等，这些方法疗效较好。本文就观察夹脊穴透刺治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，寻找一种治疗该病更为有效的临床方法。
1、一般资料
研究对象：2007年12月～2008年12月于广东省第二中医院针康科门诊及病房就诊的腰椎间盘突出症患者。诊断标准：参照国家中医药管理局1995年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症诊断标准；①有腰部外伤史、慢性劳损或受寒史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②常发生于青壮年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重；④脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肤放射，腰活动受限；⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，足背伸力减弱；⑥x线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CI检查可显示椎间盘突出的部位及程度；⑦全部病例均经腰推间盘cT轴位扫描或MRI确诊。将符合上述纳入标准的90例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组中，男23例，女22例；年龄最小18岁，最大59岁，平均(40.4±6.601岁；病程：最短1天，最长2年11个月，平均(6.71＋0.11)月。对照组中，男25例，女20例；年龄最小20岁，最大60岁，平均(39.3＋7.89)岁；病程最短3天，最长3年，平均(6.92＋0.95)月。两组病人一般资料经统计学检验差异无显著性，有可比性性(p＞0.05)。
2 治疗方法
2.1 治疗组 取穴：腰椎夹脊穴，在病变椎体的上一个椎体的夹脊穴至病变椎体的下一个椎体的夹脊穴。定位方法：按照普通高等教育中医药药类规划教材《腧穴学》。辨证配穴：寒湿腰痛取大椎；瘀血腰痛取膈俞；肾虚腰痛取命门。针具：50mm环球牌针灸针。操作方法：采用3寸毫针根据患者形体的胖瘦分别向下以30度角度透至下两椎，如腰3椎体突出者则取腰2椎夹脊穴向下透刺至腰4椎夹脊穴。依此类推。针刺得气后每隔5分钟行针1次。留针30分钟。
2.2 对照组取穴：患侧肾俞、大肠俞、秩边、殷门、委中、阳陵泉。定位方法：按照普通高等教育中医药药类规划教材《腧穴学》。辨证配穴：同夹脊穴透刺组。针具：13mm及40mm环球牌针灸针。操作：各腧穴均常规针刺。
两组均每天治疗1次，疗程：疗程28天，针刺：每周针刺6次，休息1天再继续针刺，共治疗4周。6个月后随访1次。
3 观察结果
3.1 疼痛评分采用腰腿部疼痛程度作为观察指标。疼痛评分方法采用国际通行的、公认的疼痛视觉模拟评分法(VAS 法)，最初使用VAS法时，检查者画一条100mm长的直线，可为横线或竖线，多用横线。向患者说明直线一端为零点，表明无任何疼痛，另一端为可想象的最严重的疼痛。让患者在直线上划一点，表示其疼痛程度，检查者测量从零点至患者所划点之间的距离，其数值(用mm表示)即为疼痛的量化指标。所有病人在治疗前及疗程结束后分别接受腰腿痛程度评分。治疗组与对照组疼痛评分比较见表1。
以上经t检验，①表示治疗前与对照组比较，P＞0.05；②表示两组与治疗前比较，P＜0.01；③表示治疗后与对照组比较，P＜0.05。
3.2 临床疗效参照疗效标准制定如下疗效标准：治愈：临床症状、体征消失或基本消失，直腿抬高在700以上，能正常生活及工作；好转：临床症状及体征减轻，直腿抬高在30°～70°，能从事轻体力工作；无效：临床症状及体征无明显改善，直腿抬高在30°以下，不能坚持工作。治疗组与对照组治疗结果比较见表2。
并提高弛缓的韧带、肌肉的兴奋性，增强其修复能力，改变局部椎体病变及劳损和肌肉强直等症状。这种针法的刺激可使横突下面的腰大肌和腰方肌产生自身恢复性痉挛反应，对被突出的髓核所压迫的局部施加了压力起到一种反弹的效果，压迫溢出的髓核回收，减轻对周围组织和神经的压迫，从而起到治
经Ridit分析，表示治疗后与对照组比较，P＞0.05；表示治疗后与对照组比较，P＜0.01
4 讨论
关键词 腰椎间盘突出症 综合治疗
腰椎间盘突出症是临床上常见病、多发病之一，本病易发于青壮年及老年人，尤以30～60岁左右发病率高，严重影响了患者的工作学习和日常生活，其临床治疗方法彼多，疗效不一。笔者从2004年元月至2005年6月，采用腰椎牵引+电针+TDP照射+推拿等综合治疗134例，取得了较好效果，现报道如下。1临床资料
1．1 一般资料 本组病例，男性54例，女性80例；年龄最小者17岁，最大者74岁，其中30岁以下3例，31～40岁23例，41～50岁39例，51～60岁51例，61岁以上1．8例；病程最短者1天，最长者6年；单纯腰痛者24例，单纯腿痛者34例，腰腿均痛者76例，全部病例均经CT检查确诊；其中腰3～5椎间盘突出或膨出占17例。腰4～5椎间盘突出或膨出占64例，腰5骶1椎间盘突出或膨出占53例，伴有不同程度的腰椎退变者占127例，伴腰椎轻度滑脱者占9例。
1．2 诊断标准 134例均有典型的临床症状，体征及CT检查结果，符合全国高等中医药院校《中医筋伤学》，腰椎间盘突出症之诊断标准。
2 治疗方法
2．1 第一步：腰椎牵引 用ATA―IID型自动腰椎牵引床，进行骨盆牵引，患者仰卧位，用皮带分别固定患者的骨盆及双胁部，根据患者的体质和耐受力进行持续牵引，一般为25～50kg，时间为30～40分钟。
2．2 第二步：电针+TDP治疗 患者俯卧在治疗床上，暴露腰椎部及患肢，取双侧肾俞、膀胱俞、腰骶部阿是穴，患侧可取秩边、环跳、承扶、殷门、风市、委中、悬钟、昆仑等穴，每次选穴4～6个，经局部常规消毒，选择相应毫针，快速进针，得气后接通G680－2A电疗仪用连续波，电流强度以患者能耐受为度，留针时用TDP在腰骶部照射(椎间盘突出的相应部位)，治疗时间为30分钟。
2．3 第三步：推拿治疗 ①腰腿部常规手法：患者俯卧位，分别用揉拿法、滚法、点按法、弹拨法、振颤法等手法在腰背部及患肢反复施术，使之放松。②腰部被动手法：常用腰腿牵抖法、按腰扳肩扳腿法、腰部斜扳法、屈膝屈髋施转法等，推拿治疗时间约为10～15分钟。
以上综合治疗方法每天1次，每次共计80～90分钟，10次为1个疗程。
3 疗效分析治疗结果
3．1 评定标准临床治愈、症状和阳性体征消失，功能恢复正常。显效：症状和体征基本消失，残留轻度腰腿不适或足趾麻木。好转：症状部分消失，仍存少量不适及体征。无效：经治疗3个疗程，其症状体征无改善者。
3．2 治疗时间和次数，最短治疗1周，最长治疗40天，平均治疗14．6天。
3．3 治疗结果134例患者，治愈56例，占41％；显效32例，占23％；好转40例，占29％；无效6例，占4％，总有效率达95％。
4 体会
腰椎间盘突出症，属于中医学“腰痛”、“痹证”等范畴，主要表现为腰骶部疼痛伴臀部及下肢单侧或双侧放射痛，活动功能障碍，90％病人伴有不同程度的腰骶椎退变，或有外伤过劳病史，其主要病理改变是腰骶椎膨出、突出或髓核脱出的椎间盘压迫和刺激了神经根，从而引起神经根的肿胀，充血和损伤性炎症反应，中医辨证多为肝肾不足，精血亏虚，气滞血淤，经络痹阻，致“不通则痛”、“失荣则痛”。在基层医院多采用非手术治疗，我科收治的134例病人．采用牵引+电针+TDP照射+推拿等综合治疗方案，取得了满意效果，腰椎牵引可拉宽椎间隙，松弛肌肉韧带，降低椎管内压力，有利于椎间盘周围静脉和淋巴回流，促进椎间盘的还纳，从而减轻对神经根的刺激和压迫。电针+TDP治疗，有疏通经络，行气活血、温阳散寒、镇静止痛之功，TDP照射能改善局部血液循环，促进新陈代谢，缓解肌肉痉挛，使损伤组织的修复，通过推拿手法，可使突出的髓核和纤维环回纳，分离椎间盘与神经根，软组织之间的粘连，改变对神经根的压迫，使疼痛得以缓解。上述综合治疗分三步进行，合而用之，相得益彰，在临床确有较好的治疗效果，值得运用和推广。
[关键词] 神经刺激仪；腰骶丛；神经阻滞；腰椎间盘突出症
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0007-03
临床上腰椎间盘突出症发病率越来越高，对社会发展和患者本人经济、精神带来很大的影响[1]。目前，国内外临床治疗方法很多，包括常规保守治疗、微创治疗、手术治疗，但常规保守治疗效果不满意[2]，而临床手术患者只占5%～10%。本研究应用神经刺激仪引导腰骶丛阻滞治疗腰椎间盘突出症具有疗效好、痛苦小、风险低、医疗费用低廉等优点，现将研究结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年3月～2010年3月北京航天总医院疼痛门诊和同时期骨科住院腰椎间盘突出症患者61例，年龄28～50岁，体重50～70 kg，从发病到求治时间为7～10 d且为首诊；经CT或MRI确诊为L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘突出，且符合《外科疾病诊断标准》腰椎间盘突出分类标准的Ⅰ～Ⅱ类（splangler病理分型）出现临床症状者：凸起型——纤维环部分破裂，但浅层尚完整，退变的髓核经薄弱处突出，突出物多呈半球状隆起，表面光滑完整；破裂型——纤维环已完全破裂，蜕变和破裂的髓核组织由破裂纤维环口处突出至后纵韧带下，受后纵韧带所约束，突出物多不规则而未突出到椎管内[2]；并且下肢出现疼痛、麻木、无力等临床症状者；无重要心肺脑肾疾病者；无凝血功能障碍者。其中，疼痛门诊30例为A组，男24例，女6例；骨科住院31例为B组，男23例，女8例。
1.2 治疗方法
A组应用神经刺激针引导腰骶丛阻滞疗法，穿刺方法为让患者侧卧，患肢在上，髂嵴最高点连线和经过患侧髂后上棘平行于脊柱平行线的交点即为穿刺点[4]，用神经刺激仪、神经刺激针（贝朗公司生产；神经刺激仪于1912 年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962 年Greenblatt 首次将便携式神经刺激仪应用于临床。神经刺激定位仪的穿刺针具有独特的绝缘外鞘，仅在针尖放电，穿刺针凭借刺激仪产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，借此帮助准确定位）穿刺成功后，给予混合液[2%利多卡因（北京益民制药厂）5 mL、VitB12（天津氨基酸制药厂）1000 μ为2 mL、地塞米松磷酸钠（国药集团容生制药有限公司）5 mg为1 mL、0.9%生理盐水（中国大众制药有限公司）每支10 mL，共2.7支27 mL]35 mL ，每7天1次（据药物作用时间、药理作用及文献报道选定此标准）[5]，根据患者疼痛程度治疗4次为1个疗程，治疗期间卧床休息。B组应用骨科腰椎间突脱出常规保守治疗方法（治疗疗程同A组）：卧床休息、物理疗法、镇痛药物、营养神经药物、活血化瘀药物等。
1.3 观察指标
一般状况；治疗前、后患者静止、走动疼痛VAS评分（VAS评分即视觉模拟评分法，是评价镇痛效果指标，用10 cm标尺表示，0刻度规定为最小，即无痛，10 cm刻度为剧痛）；治疗前、后患者ODI评分（Oswestry功能障碍指数问卷表，由10个问题组成，得分越高者功能障碍越严重）；患者满意度（将治疗后效果分为4级，优：完全没有症状；良：仅有轻度或偶有症状但不影响工作和娱乐；好：由于持续或间隙的腰背痛，兼有下肢症状或从事某些活动受限；差：不能工作或因为症状持续存在而需手术治疗，优、良为非常满意[6]）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般状况比较
两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表1 两组一般状况比较（x±s）
2.2 两组静止、走动疼痛VAS评分比较
两组治疗前静止、走动疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。1个疗程结束后，两组静止疼痛VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），走动疼痛VAS评分差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组ODI评分及患者满意度比较
两组治疗前ODI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），1个疗程结束后，两组ODI评分差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者满意度比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3、4。
3 讨论
腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，越来越引起各国医疗界的高度重视，不断寻求新的治疗方法。现代不良的生活方式是造成腰椎间盘突出症的重要原因，临床常规治疗效果满意率低。椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的，临床上说的腰椎间盘突出症主要是下腰椎，L3～4、L4～5、L5～S1的椎间盘纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激相应水平的神经或压迫硬膜囊引起的一系列症状和体征，如疼痛、麻木、行走困难等。炎性介质对神经根的刺激是发生疼痛的主要机制[7-8]。因此，消除炎症是治疗腰椎间盘突出症的主要目的。
本研究将同期腰椎间盘突出症患者分为两组，用不同治疗方法均获得了良好的效果，但B组较A组满意度低，症状消失时间长。腰大肌间沟是在腰大肌和腰大肌踺膜之间的间隙，内界为腰椎锥体，前后界为同一水平的腰椎横突、横突间韧带及其肌肉和腰大肌，腰大肌间沟有腰神经丛[9]。本研究应用神经刺激仪引导腰大肌间沟阻滞将复合液直接注射到病变的神经根周围，使药物集中有效浸润病灶区域，从而有效地消除炎症。镇痛液配伍中局麻药起镇痛、阻断交感神经、扩张血管、改善局部血液循环的作用；低剂量激素有明显抗炎作用，减轻炎性渗出，减少组织粘连；B族维生素有营养神经和促进受损神经修复的作用。在治疗期间患者必须卧床休息1个月，后期疼痛缓解时适当活动可促进恢复，因为腰椎间盘压力在平卧位最小，且平卧可缓解肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的压迫，利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退[10-11]。
目前，利用上述复合液神经刺激仪腰丛阻滞治疗腰椎间盘突出症获得了非常满意的效果，受到广大患者的欢迎，但应用此类药要掌握其剂量，既要注重临床疗效，又要注意副作用，特别是激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。由于在治疗复合液中有低浓度地塞米松[12-13]，使用间隔在7 d左右，因此在治疗过程中对患者所关心的血糖、血压未发现不良影响。穿刺过程中注意适应证及解剖层次，且由神经刺激仪引导穿刺，大大降低并发症的发生率。本文在腰丛穿刺过程中未发现并发症。利用神经刺激仪引导腰大肌间沟阻滞疗法治疗腰椎间盘突出症具有效果可靠、安全、并发症少、副作用小的优点且医疗费用低廉，值得临床推广使用。
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关键词：浮针、倒悬推拿疗法 治疗 腰椎间盘突出症 报告【中图分类号】R224.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0082-02
1 临床资料
所有腰椎间盘突出症患者均以症状、体征及CT片为诊断依据，选取腰椎间盘突出症患者2200例，随机分成二个治疗组。即：A组1100例以浮针、倒悬牵引+推拿疗法为主要治疗手段；B组1100例以倒悬牵引+手法治疗为主要治疗手段；观察比较两组治疗效果。
2 治疗方法
急性腰椎间盘突出症合并糖尿病患者首先采用浮针疗法然后施以倒悬牵引推拿疗法1次/qod20d为1疗程，急性腰椎间盘突出症先进行浮针治疗或采用脱水+激素抗炎，再行倒悬牵引、推拿疗法。
2.1 浮针疗法。对急性腰椎间盘突出症患者为达到缓解腰腿剧烈疼痛等症状，常规疗法是先采用脱水+激素抗炎为主要治疗手段，以利倒悬牵引和其他治疗手段的实施。但对少数同时患有糖尿病患者则不宜采用激素抗炎治疗；针这类急性腰椎间盘突出症患者我们首先采用了浮针疗法，完全缓解或明显缓解疼痛症状，为后续倒悬牵引和推拿治疗创造了良好的条件。
2.1.1 浮针治疗方法。取俯卧位；下肢疼痛麻木者可取侧卧位或俯卧位，使放射区域朝上；便于治疗行针方法腰部疼痛点从外侧向脊柱方向平刺，若2个椎间盘突出，可并排针刺；治疗臀部疼痛，从痛点外侧、上方或下方针刺（即利用浮针针具在疼痛点的浅筋膜进行扫散）。
2.1.2 疗效。浮针治疗对部分患者有奇效，达到针到痛除的效果；起到缓解肌肉痉挛腰腿活动受限明显改善的效果。但浮针治疗必须做4次以上，做完浮针治疗再进行倒悬牵引+推拿治疗以巩固疗效。
2.2 倒悬推拿疗法。腰椎间盘突出症患者经过浮针疗法治疗后；再行倒悬牵引+推拿疗法，达到标本同治的效果。
治疗方法。在倒悬牵引状态下：循经点穴法：患者倒悬30度俯卧位，医者在患者一侧，由腰至腿，从肾俞至委中，施以点按的手法，以酸胀为度，每穴半分钟至一分钟。分推挤压法：弹拔滚揉法：在腰部痛点及条索物处行弹拔法，再用轻柔和缓的滚法和按揉法放松腰臀部软组织。单摇法：患者双手抱头并外展，医者在患者后面，双手扶住腰部，左右小幅度摇摆，再慢慢还原。双摇法：患者双手伸直外展，医者在患者一侧，一手握住患者腕部，一手推腰，助手手法与医者同，与医者配合左右摇摆，幅度由小到大，由大转小，慢慢还原；旋转扳腰法：助手在患者一侧，以肩抵住患者髋关节部，双手抱住腰臀部以固定骨盆，医者在患者另一侧，用双手抱住患者肩背部，先后分两侧进行左右旋扳法，听到有腰椎部响声即停。
3 疗效评定标准与治疗结果
3.1 疗效评定标准。腰腿痛症状与阳性体征消失，功能恢复正常为治愈；腰腿痛症状及阳性体征明显减轻，功能基本正常为显效；腰腿痛症状及阳性体征与治疗前相同或稍有好转为无效。
3.2 治疗结果。见表1。
经统计学处理，A组浮针疗法+倒悬推拿疗法组治愈率比B组有明显的提高，在疗程上A组比B组疗程短；将近减少一半治疗时间，两者相比：患者治疗费用减少，而且患者腰腿剧烈疼痛的症状能在较短时间内解除，浮针疗法+倒悬推拿疗法是一种经济实用的治疗方法。
4 临床体会
腰椎间盘突出症的治疗应以遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，以倒悬牵引和推拿治疗为主；浮针治疗为辅。倒悬牵引和推拿疗法的治疗原理是：①增加了椎间盘外压力，降低椎间盘内压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利了条件；②改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫；③加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能。
4.1 浮针疗法是利用浮针针具沿特定方向在距疼痛点50-60毫米的浅筋膜进行扫散，对于腰椎间盘突出症急性期患者达到了缓解剧烈疼痛，使痉挛的肌肉得以松弛的效果；根据临床观察浮针疗法近期效果好，但远期疗效不理想，需与倒悬推拿疗法配合治疗才能达到理想治疗效果。
4.2 倒悬牵引是一种自重力的牵引：在自重牵引下进行手法治疗，能尽可能伸展腰部肌肉，可使之出现反射性肌肉松弛，缓解疼痛。因此可松解神经根周围组织粘连，改变神经的感觉及运动功能。倒悬牵引+旋扳使突出物在特定的空间发生不同程度的变位、变形，增加了神经根，硬膜囊的相对空间，达到神经根减压缓解疼痛的治疗目的。
在倒悬牵引过程中可充分采用摆动、旋转等手法进行综合治疗，加大牵引力度，临床上治疗效果较好。同时倒悬时应注意循序渐进，悬吊的时间先短后长，动作先简单后复杂，以避免发生医源性损伤。
4.3 倒悬牵引+推拿疗法。对松解神经根粘连，调整腰椎关节稳定性：对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可继发小关节倾斜和不稳，倒悬牵引使腰椎从负重的状态下彻底放松，同时运用旋转扳法纠正小关节的倾斜和不稳，松解神经根在椎管内的水肿粘连，恢复和重建脊柱生物力学平衡，纠正解剖位置的失常。
5 倒悬推拿疗法禁忌症
倒悬推拿疗法是一种逆向下的牵引加以推拿手法的新型治疗方法，应注意选择性使用。以下疾病不宜采用倒悬推拿疗法：
5.1 诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓损伤症状的患者，使用手法有可能加重脊髓损伤的程度。
5.2 结核菌、化脓性细菌感染引起的运动器官疾病，如颈椎结核，腰椎结核等。关节与骨肿瘤患者。有血液系统疾病或有出血倾向的患者，如脑出血、血友病等。
5.3 严重心、脑、肺等器官疾病。如高血压病、冠心病、心律失常患者以及严重哮喘患者等；以及老年骨质疏松患者；妇女在妊娠期、月经期。
参考文献
[1]罗才贵.推拿治疗学[M].北京.人民卫生出版社，2001：90