医保统筹管理精选(九篇)
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第1篇：医保统筹管理范文
2008年我国建立了多层次的医疗保险体制，其中以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三类医保险种为主体，工伤保险、生育保险、家庭病床、铁路医保等小范围险种作为补充。随着各类医疗保险覆盖范围逐渐扩大，2011年我国正式进入“全民医保”时代。文章通过对目前医疗保险基金统筹运行机制出现的一系列问题进行分析，指明建立医保基金省统筹运行机制的必要性并提出相应合理化建议。
1实现医疗保险基金省级统筹机制的必要性
11医疗保险基金低统筹层次引发的一系列问题
（1）统筹层次低，基金风险大。自2009年新一轮医改启动至今，我国现已建成了覆盖全民的基本医疗保障制度。目前，基本医保的参保人数超过13亿人，覆盖面稳固在95%以上，与医保政策全覆盖形成巨大反差的是我国医保基金统筹层次比较低，大部分集中在县级，较少部分集中在地市级，只有个别大城市才实现了全市统筹。据统计，全国城镇职工基本医疗保险有2620个统筹单位，其中约85%是县级统筹。[1]由于医疗保险是对可能出现的疾病风险进行共同分担，在缴费金额固定的情况下，参加保险的人数越多，缴纳基金的规模就越大，县级统筹相对于市级、省级统筹而言参保人数相对少，形成的基金规模和共济能力有限，一旦出现大范围的疫情灾害或意外事故，有限的医保基金安全将存在很大隐患。
（2）统筹层次低，政策不统一，各类成本高。由于经济规模及发展不平衡，不同的统筹地区参保人数与缴费情况存在较大差别，基金统筹支付能力也相对悬殊。目前，各地（市）县都在国家级、省级医保政策基础上结合本地实际制定相应政策，涉及的缴费基数、起付线、封顶线、支付比例、医保目录等存在着地方差异，同时，不同的医保政策也带来了不同的管理方法和信息结算系统，导致信息系统、基金平台建设的重复投入，各地经办机构和经办人员的重复配备，大大增加了经济成本和人员管理成本。
（3）统筹层次低，异地就医难。医保统筹层次大都在县一级，而较好的医疗资源却相对集中在上一级医院，当出现急、危、重和疑难杂症的医疗救治时，参保人出于自身考虑，往往选择转往资源较好的上级医院治疗，只要参保人离开县级医院统筹范围，就属于异地就医，异地就医不仅仅需要县级医院开具转诊转治申请，经县级医保经办机构审批通过后，还要面临在上级医院就诊时基金统筹政策的不一致，例如增加转外治理费用，降低医保统筹支付额等。如此种种都大大增加了参保人的就医难度和经济负担。
（4）统筹层次低，基金使用效率低下。基金统筹层次低必然出现统筹的单元比较多，出于基金使用安全考虑，每个单元对于医保基金总额的管理目标都是“略有结余”，造成了每个单位的“小结余”聚集在一起使得医保基金总量结余过多，不能完整发挥整个医保基金使用效率。
12建立医疗保险基金的省级统筹是社会经济发展的必然要求
（1）《社会保险法》的要求。《社会保险法》第六十四条明确提出“基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹”。省级统筹是医保较为理想的状态，对提高财务的可持续性、省内报销简化手续和转移接续医保关系、统一报销政策，进而实现全国异地就医直接结算等，具有重大现实意义。
（2）实现社会公平的要求。社会保险法奠定了公民人人享有基本医疗保险的平等权利，影响公平性的主要问题在分配的合理和机会的均等上。[2]医疗保险的公平可以理解为同病同治，每个参保人都能公平获得相应的医疗服务。要实现医疗保险的公平性，相关部门应根据国务院部署，按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求，研制具体实施方案。
（3）优化资源配置的要求。医保基金省级统筹，有利于精简优化医保政策部门和医疗经办机构人员的组织配备，提高人力资源配置，大大节约人力成本及管理成本，实现资源的优化配置。
2实现医疗保险基金统筹机制的建议
21适当增加政府转移支付，引进商业保险
医疗保险统筹支付政策的不统一，归根结底还是由于各统筹地区依据不同经济发展情况制定的“以收定支”策略，如何确定合理的医保缴费标准是实现医保基金省统筹的重要前提。我们可以从省级出发，以县为单位，汇总统计最近几年每年缴费基金总额和基金支出总额，测算基金使用和结余情况，在确保基金总额安全的情况下，医保待遇尽量向高标准倾斜。建议通过调整财政支出结构，适当提高财政卫生支出水平，强化政府对医疗保险基金的资金支持力度，适当增加政府转移支付用以弥补部分贫困县市的缴费资金缺口，适时引进商业保险机构共同合作，为基本医疗保险中的大病保险、意外伤害保险补充资金，同时积极探索引进其他民间资金或模式共同筹资。
22建立统一的医疗保险制度和运行机制
实现医疗保险基金省统筹，不仅仅要解决资金缺口问题，还要建立统一的医疗保险制度，包括医保基金筹资缴费标准、基金支付待遇水平、医保药品目录及诊疗服务项目目录、定点医疗机构管理政策、医保关系的转移续接等。只有统一各项医疗保险制度的运行机制，实现医疗保险的省级统筹才能做到有法可依、有章可循。
23建立统一的信息结算系统和信息平台
建立全省统一的医疗保险信息结算系统和信息平台，实现全省联网现实操作。在实际工作中，我们经常会遇到这种情况：即使政策允许实现异地就医结算，也因为信息系统中的医保项目不匹配、信息不完善而造成参保人无法实现联网结算异地报销。因此，要努力建设一个先进的覆盖全省的医保信息系统作为技术支持，通过信息技术手段把省、地（市）、县医保经办机构财务、业务、统计、稽核等工作统一到一个平台管理，实现全省医保制度统一、流程统一、操作统一、结果统一，全面提升管理水平。有了全省联网系统，医保监管机构就能及时调取医保基金各类经济数据进行分析和评估，监测医保基金使用情况，对基金使用过程中有可能出现的风险进行提前预警，合理控制医保费用过高、过快增长，积极引导医保基金在总额一定的情况下更合理、更有效率地运行。
24积极探索多种付费方式的改革，确保基金运行安全
当前医疗费用的过快增长，医保基金入不敷出，基金风险增大是制约医疗保险基金实现省统筹的一个重要因素。积极探索医保支付方式的改革，逐步由以往按医保项目付费的方式变革为按疾病类型付费，如单病种付费，或按总额预付制等。单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医疗保险机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，有效控制医疗费用不合理增长。总额预付制是根据一定区域内参保人数、年均接诊人数、次均接诊费用来测算年度统筹补偿控制总额，由医保经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。?@种支付方式对医院服务质量提出较高要求，使得医院收入不能随服务量增长而增长，只能在总额预算内控制过量医疗服务，一旦超支，就只能和医保机构共同分担，有效遏制医疗费用的不合理增长，确保医保基金运行安全。
第2篇：医保统筹管理范文
北京市劳动保障局、财政局：
根据《国务院关于改革国有重点煤矿管理体制有关问题的通知》（国发〔1998〕22号）的规定，原煤炭工业部直属和直接管理的国有重点煤矿等企事业单位的基本养老保险工作，已随管理权限下放移交地方管理。但是移交当时，由于部分煤炭单位没有下放地方管理，致使其基本养老保险关系也未能随之移交。
为贯彻落实《国务院关于实行企业职工基本养老保险省级统筹和行业统筹移交地方管理有关问题的通知》（国发〔1998〕28号）精神，决定将中国煤炭工业进出口集团公司、中国地方煤矿总公司、中国煤炭销售运输总公司（不含武汉分公司）、中煤生产技术开发公司、中国煤炭物产集团公司（本部）、中国煤炭综合利用集团公司、中煤多种经营工贸公司、北京华煤工贸公司、四达矿业公司、中煤建设集团公司（本部及工程公司）、中国煤炭工业国际技术咨询开发公司、中煤设备成套总公司、中国煤炭工程机构装备集团公司、中煤信托投资有限责任公司、北京星康安全技术开发服务公司、华晋焦煤公司、北京煤海实业总公司、中煤审计事务所、中寰会计师事务所、北京煤矿机械厂、神华集团公司（不含已参加内蒙古、天津、辽宁三省区基本养老保险的单位）和中联煤层气有限责任公司的基本养老保险工作移交你市，实行市级管理。移交数据以1997年末决算数字为基础，由你市进一步核查后确定；缴费比例、待遇政策等问题，按国家有关规定执行。自1998年9月1日起，由你市社会保险经办机构负责上述企业基本养老保险费的收缴和离退休人员基本养老金的发放。
根据《关于进一步做好国有重点煤炭企业基本养老保险统筹工作的通知》（财社字〔1999〕179号）的规定，上述移交你市企业降低缴费比例后所缴纳的基本养老保险费不足支付基本养老金的部分，已包含在中央财政转移支付资金内。根据《关于加强国有企业下岗职工基本生活保障城镇居民最低生活保障资金和企业离退休人员基本养老金使用管理问题的通知》（财社字〔1999〕131号）的规定，上述移交你市企业提高离退休人员基本养老金水平所需资金，请你市统筹安排，确保移交你市企业离退休人员基本养老金的按时足额发放。
2000年2月21日
第3篇：医保统筹管理范文
以天津某医院为例，统计2012～2014年医保数据的分析和整理，具体数据如下：
一、旧会计制度下医保资金处理和资金管理中存在的问题
（一）旧会计制度下某医院医保资金的财务处理方式
1.对医院垫付的统筹金额进行逐日逐笔的记录。如今，省市医疗保险实行实时结算，患者只需按比例支付自费部分的医疗费用，医院按比例垫付医保报销的费用。所以，在门诊、住院医保统筹发生时，财务可以根据医疗保险费用结算单的有关数据实施垫付的统筹金额如下会计分录：
借：据医保病人的欠费金额应该收取的医疗费用
贷：医疗、药品、检查等收入[1]
2.统计医保患者的相关资料。医院医疗保险管理提供该月的医保统筹挂号状况给省市医保机构，省市医保机构根据提供的资料进行核算审核，采取以下两种方式：定额结算和单病种核算，医院自行承担超额部分。
3.依据医保机构分配的医保资金，减少收取医疗款挂账金额。医院在收到省市医疗保险机构分发的保险统筹金时，根据实际的分发的统筹金额可以做如下会计分录：
借：银行存款
贷：根据医保病人欠费情况应该收的医疗款
（二）某医院在旧会计制度下在资金管理上存在的问题
表1中，我们发现该医院和省市保核算中，没有把垫付款全部收回，但该医院不做欠费销账的处理，长期扣留超支额和质保金等费用，这样应收医疗余额款虚增，医院的经营成果被夸大，信息失真。
医院医保没有建立医保往来明细账，对医院医保统筹金额的状况不知；工作人员没有较强的意识，不能明确的解释参保政策，这样参保者的利益就会受损，也造成医保费用的逐步扩大。
二、新会计制度处理医保资金账务
（一）对省市医保机构结算返款标准进行了解
1.普通病种应用定额结算。结算的总额等于定点医院统筹支垫付的金额加或减其节约。省市医保普通病种的结算总额=定点医疗机构这垫付金额-违规治疗扣除款-质量保障金。
2.单病种采取的结算标准。对特别病种如冠心病血管支架、动脉搭桥、更换心脏起搏器等，应结金额等于标准限额减去个人的比例自负[2]。
则返款金额为应结金额，超支部分=病种限额-患者自负金-扣除款-质保金。
3.依据医院医保办公室管理医保分析如表2。
三、新会计制度下医保财务处理的优势
（一）对医保资金的财务处理方法进行规范
旧会计制度医院没有统一的财务处理方法，新会计制度统一了医保资金的财务处理，明确了所有核算科目的范围，可直接了解医院的医保实行状况，给定额标准提供了数据支持，是医保支付方式得到三方满意。
（二）直接对医保资金未达款项进行反映
新会计财务处理使领导清楚的了解资金的情况，通过表2可直接看到医院状况，使医保垫付款回收期缩短。
（三）医院的收入得到真实的反映
新会计医院制度应用计算差额制度，医院净资产得到了具体反映，使医院应收款的虚数消除了，更重要的是使会计的信息更真实，因此医院的管理者就会对财务情况有真实的了解[3]。新会计制度是不单追求收入的增长，使医院记账的管理模式加以改变。
第4篇：医保统筹管理范文
一、不忘初心，坚定方向
22年前，传统计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度已然垂老、举步维艰：一方面，企业与财政资金保障“压力山大”、难以维系，职工医疗费用积压严重、报销困难；另一方面，以药易物、一人公费全家享用等现象泛滥成灾，医疗消费没有节制，医疗资源浪费严重，医疗费用以年均34%的幅度急剧攀升。“黑云压城”，必须破旧立新。镇江人敢为人先、勇立潮头、同舟共济，按照国家八部委《医保改革试点指导意见》提出的“建立符合社会主义市场经济体制要求，与经济社会发展水平相适应，个人账户与社会统筹相结合的职工基本医疗保险制度”目标，率先在全国举起医疗保险制度改革试点大旗，开启破解“世界难题”的艰辛探索。
——医保改革的初心：
1．保基本。坚持保障基本医疗，根据经济社会发展水平合理确定筹资水平和保障水平，统筹兼顾财政、企业、个人等方面经济负担，平衡医患双方利益，努力用相对有限的基金，相对有效地保障广大人民群众的基本医疗需求。
2．社会化。按照社会主义市场经济要求，彻底破除原计划经济体制下公费、劳保医疗“单位化”管理运行模式，建立全社会统一的“社会化”医疗保险管理运行机制，减轻企事业负担，服务企业改革、结构调整和转型升级，促进和保障经济发展与社会和谐稳定。
3．重共济。依据“大数法则、统筹共济”原则，坚持“个人账户与社会统筹相结合”的基本制度，融合个人账户储蓄积累制与社会统筹现收现付制的互补优势。在鼓励和引导人们在年轻、少病时为年老、多病时积累资金的同时，最大程度发挥社会统筹对医疗费用的互助共济功能。
4．促公平。坚持促进社会公平正义，发挥社会保险“二次分配”的调节作用，突出重大疾病、慢性病的互济与保障，努力减轻低收入人员的缴费和医疗经济负担，防止“因病致贫、因病返贫”。
5．控浪费。强化医保“第三方”控制，坚持引导合理治疗、合理用药、遏制医疗浪费。不断完善医保支付方式，强化医疗医药行为监管，助推医疗卫生体制改革，促进医疗资源合理配置，努力把医疗费用过快增长的“高温”降下来。
——医保改革的成效：
（一）社会医疗保障体系覆盖全民。率先在全国建立以“两基本一救助多补充”为框架的统筹城乡、覆盖全民的多层次社会医疗保障体系，实现全市城乡医保制度的全覆盖。全市职工基本医疗保险参保由1995年的45.51万人发展到88.51万人，参保率达99%以上；城镇居民医疗保险参保59.98万人，城乡居民医保实现无缝全覆盖。“让人人享有基本医疗保障”，成为医保改革取得的最重要成果。
（二）费用分担机制提高了运行效率。形成合理的医保分担机制。一是筹资分担，单位与个人按一定比例缴费，既体现用人单位的社会责任，也体现个人对等的保险义务；二是医疗费用分担，个人与医保基金按一定比例分担医疗费用，既有利于增强个人费用意识，遏制过度医疗需求，也有利于提高基金运行效率。医保制度实施以来，全市职工基本医疗保险基金征缴率保持在98%以上，2015年共筹集医保基金25.93亿元，全市医保基金收入年均增长率10.19%，与经济发展水平相适应；参保人员制度内医疗费用人均自付率12%，低于省内平均水平，参保人员医疗负担较为适中。
（三）统筹共济机制保障了基本医疗。完善社会统筹制度，建立医疗保险与医疗救助相互衔接机制，强化医保对重大疾病患者和低收入人员的保障，参保人员医疗可及性稳步提高。截至2015年底，全市职工医疗保险个人账户滚存积累27.4亿元，医保统筹基金结余6.28亿元，其中提取医保风险调节金5981万元，风险金备付水平达12个月；近十年来，财政用于对城乡居民医保的补贴年均增幅11.84%，较好地改善了群众医疗保障水平。
（四）医保制约机制节约了医疗费用。积极推动医疗保险“第三方”支付与监管能力建设，着力改善监管制度与环境，不断改革完善支付方式，努力遏制医疗浪费，争取将有限的医保基金更合理、更节约地用于群众基本医疗保障。据测算，我市医保改革22年来，财政用于卫生发展的基金年均增长10%，医保改革前后财政和企业用于职工医疗费用的支出降幅年均23.8%。相对1995年以前，医保制度的实施极大减轻了企业和财政的经济负担。
（五）“三医”联动机制促进了医改深化。发挥医保对医改的基础性推动作用，逐级提高基层医疗机构门诊报销比例，加大基层医疗机构尤其是社区医保政策倾斜，促进分级诊疗的实施，积极将社会保障卡搭载居民健康卡功能，使医疗保障与全民保健有机结合。医保改革较好地促进了医疗卫生事业的发展：医疗服务资源不断扩大，近三年来全市投入10多亿元用于市一人医等机构建设；医疗效率不断提升，公立医院平均医疗成本费用率同比下降近2.3个百分点，百元医疗收入耗材同比下降2个百分点；社区医疗卫生机构不断发展，核增乡镇卫生院编制458个，公开招聘执业医师58名，2015年二级以上医疗机构共下转社区康复病人946人；人才队伍不断壮大，2015年以来市直医疗卫生机构引进博士7名、硕士236名，6个项目入选省六大人才高峰选拔培养计划，获得资助20万元；医务人员收入稳步提高，市直医疗机构绩效工资水平人均增长20%左右，公立医院医务人员收入位于各行业第三位，为事业单位平均水平的2倍左右。
二、反思初心，品味得失
反思医保走过的22个春秋，深切感到：必须始终坚持医保的基本原则、基本属性和根本目标，不断沿着正确的改革方向前进，医保才能科学发展；必须坚持问题导向，立足“改革永远在路上”，“走稳步、不停步”与时俱进不断调整完善，积小进为大进，医保才能健康发展；必须始终坚持共济共担原则，合理平衡参保人员、用人单位、政府财政、医药机构的利益与负担，医保才能均衡发展；必须始终坚持强化“第三方”控制，正确协调处理医、患、保三方关系，不断推进支付方式改革、完善监管机制，医保才能平稳发展；必须始终坚持“三医”联动改革，发挥医保在推动和促进医改中的基础性作用，医保才能高效发展。
虽然医保制度改革取得了一定成效，但随着经济结构调整、社会转型发展、供给侧改革深化、人口老龄化进程加快、城镇化建设等新形势新环境新变化，以及历史形成的体制机制等因素影响，医疗保险正面临许多深层次的复杂问题。
（一）医保供养比下降，统筹基金支出比例上升。市区职工医保在职退休比为2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名参保人员中的退休人数比全省平均水平多7.13人。2015年市区职工医保划入个人账户的基金占60.49%，划入统筹基金占39.51%；而个人账户基金支出占47.76%，统筹基金支出占52.24%。与七年前相比，统账基金支出比例由49∶51上升到52∶48。
（二）费用控制不力，医疗费用增长较快。缺乏有力的“第三方”支付与控制，2015年，市区参保人员医疗总费用20.36亿元，是2008年的21.13倍，年均增长率19.26%；与医保基金相比，医疗费用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07个百分点，高于统筹基金支出平均增幅5.43个百分点，给基金支付带来巨大压力。
（三）不合理费用增多，群众额外医疗负担加重。不合理医疗费用转嫁问题突出：一是门诊费用转嫁到住院。2015年市区参保人员门诊费用10.41亿元，占51%，住院费用9.95亿元，占49%；与2008年相比，门诊与住院费用比从58∶42下降到51∶49，存在医生诱导住院、患者小病大养问题。二是医疗机构向患者转嫁自费。近年来，参保人员医保制度外的自费医疗负担明显加重，2015年参保人员医疗自费率达20.19%，群众普遍感到“看病贵，主要贵在医生开自费”。
（四）监管体制不畅，违规行为有禁不止。“拉人头”、空刷卡骗取医保基金的违法违规行为，在一些基层医疗机构呈泛滥态势。医保“亮剑”行动调查信息显示，2015年市区发生的0－10元门诊单次异常医疗费用99.3万人次、15.07万人，涉及28个基层医疗机构和社区卫生服务中心（站）；市区门急诊人次700.81万人次，住院人次9.08万人次，分别比七年前增长19倍和6倍多，不合理医疗服务量虚高，造成医保基金流失。某参保人员三年内共发生门诊费用72万多元，其中95%为药费，平均每年24万元，存在骗取医保基金的违法嫌疑。
（五）管理碎片化明显，“两个统筹”推进困难。一是市级统筹推进难。镇江医保试点起步早，市与各辖市（丹徒区）政策、体制、机制存在差异，医保管理体制上下不能对口衔接。全市医疗保险有5个统筹区、14个经办服务机构，职能交叉重叠，资源不集约、协调难度大、效率不够高，给推进医保市级统筹带来相当大的困难和阻力。二是城乡统筹推进难。全市医保存在城乡分割，目前市区城乡居民医保基本实现整合，扬中城乡居民医保也已整合纳入社会保障体系一体运行，丹阳和句容城乡居民医保还未完全整合到位。城乡割裂以及各地政策和管理运行差异，致使医保统筹城乡、一体运行迟迟未能实施。
上述问题，究其原因：一是人口老龄化造成基金结构发生变化。老龄化率攀升，退休人员养老金持续增长、个人账户划入比偏高等因素，造成医保统筹基金收入比下降、支出比上升。二是体制不畅增加了“第三方”监管难度。医保管理运行体制历史上几经变化，医保行政部门管收不管支，医、保双方博弈环境复杂，“第三方”支付控制乏力，监管介入不畅，造成不合理费用增长缺乏有效遏制、违规行为过多、“两个统筹”困难。目前，各辖市医保管理体制已基本理顺，市直医保经办机构仍然分散。三是“三医”联动改革仍需深化，资源配置有待优化。公立医院公益性回归不够，医疗收费改革尚未促使医疗费用合理变化，取消药品加成，虽然药占比小幅下降，但检查、诊疗等费用大幅增长。医保费用呈现“两头大”：一方面，一些大中型医疗机构持续扩张，为获取最大利润，在医疗服务成本与利润边际效应的影响下，医疗机构必然每年用完、用足、用超医保预算，“超总控”医疗费用居高不下；另一方面，社区医疗卫生服务机构投入加大，但总体人才和能力缺乏，服务存在短板，群众信任度不高，分级诊疗制度尚未形成合理分流，医疗服务资源大医院“吃不饱”、小医院“吃不了”。一些基层医疗机构“拉人头”、空刷卡，人为增加服务量，造成基金流失，医保“守门员”严重缺位，影响了医保运行效率，增加了医保基金和个人负担。
三、坚守初心，破浪前行
面对新情况、新问题，必须坚守医保制度的基本原则和目标，审时度势、与时俱进、深化改革。
（一）新形势
1．建设“健康中国”，赋予医保新的使命。在全国卫生与健康大会上的讲话，强调要把人民健康放在优先发展战略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，离不开全民健康。广大群众健康需求日益增长，医疗保险需要从保障全民医疗向保障全民健康发展，将保障的关口由保治病向保防病、保健康前移。
2．深化“三医”联动改革，医保肩负新重任。随着医疗卫生体制综合改革（新医改）的不断深化，迫切需要更深入推进医保、医疗、医药“三医”联动改革，进一步厘清医保与医改的关系，充分发挥医保在医改中的基础性助推作用，不断优化医保运行方式，提高医保基金效率和保障能力，更好地促进医疗卫生资源配置不断优化，推动公共医疗卫生质量、水平与效率提升，引导医疗机构用比较低廉的价格提供比较优质的医疗服务。
3.经济社会发展的新常态对医保发展提出新要求。当前医疗保险制度改革同经济社会各领域改革一样，已进入深水区。复杂的经济形势对医保参保、筹资和运行带来深刻影响；城市化和城镇化进程加快，迫切需要建立城乡一体化医疗保障体系；区域同城化、城市圈建设，拉近了城市间距离，异地同城化趋势明显，对扩大医保统筹范围，推进异地医保政策衔接和就医结算提出更高要求；“银潮”来袭，未来十年人口老龄化率将进一步提高，社会未富先老，给医保基金带来巨大支付压力；等等。
（二）新目标
今后一段时期，医疗保险制度改革发展的目标和方向是，由“全民医保”逐步向“全民健保”发展。具体表现为：基金保障范围将由“保治病”逐步向“保防病”拓展，从基金使用效费比看，“花大钱治病”不如“花小钱防病”；群众保障需求将由对医疗费用的保障逐步向健康费用的保障延伸，即由“保病灾”向“保健康”转变；管理运行方式将由事后介入向事前管理转变，管理重点从对医疗费用控制向个人健康管理前移；第三方购买的重点将由购买参保人群的医药消费向购买医药和健康消费扩大，医保集团购买的范围更广。
（三）新举措
1.建立全民医疗与健康保障体系。探索建立满足多元化需求的多层次城乡一体化全民医疗与健康保障制度体系。加大保健防病机制建设，形成社会医疗健康保障制度为主体、商业健康保险制度为补充的保障体系。在筹资方面，建立以个人、单位缴费为主，政府财政资金为引导，商业保险保健理财筹资为辅助的多元化筹资渠道。在基金使用方面，突出个人账户资金的疾病预防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通过政策引导，推进家庭医生和社区全科医生制度建设，将社会保障卡搭载居民健康卡功能，加快两卡信息的有机融合与共享，实现对居民全过程的健康管理和医疗管理。
2.优化个人账户管理与使用。研究制订《职工基本医疗保险个人账户管理与使用办法》，明确个人账户的基本属性、管理使用原则、保障范围，规范个人账户基金的转移、继承、存储、结算等规程，强化个人账户积累功能，鼓励和引导参保人员在年轻健康时为年老多病时积累医疗和健康基金。实施个人账户分级分类管理与使用机制，明确二级账户和个人缴费部分账户的属性，强化个人账户保健康、防疾病，让账户更多行使疾病预防与保健功能，拓展二级个人账户在个人保健、疾病预防、健康管理、家庭共济等方面的使用空间。
3.完善医保管理运行体制机制。健全医疗保险运行方式和管理机制，统筹平衡用人单位、参保人员、财政、医疗机构和医保基金等各方面的利益和经济负担。一是突出“第三方”控制原则，推进医保经办服务机构现代法人治理机制改革，明确经办机构收、支、管和确保基金平稳、安全、健康运行的责任，强化医保行政管理与监督，优化“第三方”支付和管理控制机制。二是突出统筹共济原则，不断优化各项政策的指标、系数、标准和界限，优化医保统账结构和医疗费用结构，优化完善医保运行方式方法。三是突出维护公平原则，强化医保制度的医疗可及性，提升医保对低收入人员、重大疾病患者的保障能力。四是突出费用分担原则，合理确定医疗费用分担比例，均衡个人和基金负担，形成小病低费用个人适当多分担、大病高费用基金多分担的合理保障机制，努力将个人医疗负担控制在合理的、可承受的范围内，减轻个人经济负担，促进统筹基金的收支平衡、略有结余。
4．推进医保支付方式的改革与创新。探索“集团分级预算＋点值法”为主体的医保复合式支付方式，引导医疗集团实质推进分级诊疗。完善医保协议、谈判与监管机制，强化协议管理制度，优化医保支付标准，建立集团购买谈判为主的医保谈判机制，形成科学合理的费用补偿机制。建立智能化、常态化、社会化医药健康行为监管机制，加大违规行为的查处。有效控制参保人员医保制度外医疗负担，努力将参保人员医疗费用自费率控制在一个较低的水平。
5.大力推进“两个统筹”。全力推进医保市级统筹，统一全市医保政策、基金运行、经办方式、管理机制，逐步实现医疗保险的市级统筹管理。全面推进医保城乡统筹，整合城乡居民医保，理顺医保管理运行体制，建立城乡一体化的医保政策、管理、运行体系。推进医保异地就医结算，扩大城市和区域结算范围。
第5篇：医保统筹管理范文
1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题.这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用.以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%。
1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出.有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解
1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素.这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费.而有的地方采取的开放式管理方式,取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡.
个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错.这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本.2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌
1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口.使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生
1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生.药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心.
1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用.然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题.而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险.
2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖.权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置.而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性.张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率.这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾.
第6篇：医保统筹管理范文
1.医保基金积累受到一定影响
我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
2.异地就医监管难度较大
由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次
相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制
由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络
我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式
第7篇：医保统筹管理范文
【关键词】异地就医 医保信息化 金保工程
一 扩展医保异地就医信息化建设的背景
当参保人员身处异地之时，遇到头疼脑热、伤病困扰时，很多情况下无法享受到医疗保险保障。由于医疗资源的分配不均衡，优势医疗资源多在比较发达的城市，为了得到更好的治疗，人们往往选择去大城市的定点医保医院就医；对于在异地居住的参加了城镇职工基本医疗保险的退休人员来说，为方便起见，都选择在附近的医院就诊；另外医保异地就医还时常发生在异地转诊就医、异地工作就医等情况中，这些促使了异地就医规模的不断扩大。
在异地就医的参保人员，面临着报销手续繁琐、报销周期长的困境。在异地看病时，参保者一般先要垫付全部医药费，出院后再凭相关资料到参保地社保部门报销，短期内还难以实现异地费用就诊地报销。造成参保人员垫支负担过重，加上路途往返费用，进一步加重了参保人员的经济负担。甚至有部分重症患者，因无法筹集到足够的钱垫付医疗费用而耽误了救治机会。医保异地就医的手续频繁，医保经办机构面临的经办任务繁重，没有与之相适应的信息系统来支撑难以解决当前医保异地就医面临的难题。
二 医保异地就医对信息系统建设需求的原因探析
针对医保异地就医中的报销手续繁琐，报销周期长等问题，医保信息系统如何为医保异地就医结算和报销改进提供高效的技术支撑，有人提出医保是国家规定的一项保障措施，应像银行卡那样在全国可以通存通兑，建议医保全国联网，异地医保就地报销。然而我国目前的国情决定在短时期内实现医保全国联网是相当困难的，原因主要有以下几点：
1.医保统筹层次低 造成参保人异地就医困难的根本原因是我国医疗保险统筹单元过多，统筹层次过低。目前，我国医保基金由市级或县级统筹管理，参保人员在其就业所在地属地参保。统筹层次低使各地统筹地区的筹资标准、医疗待遇差异较大，就医地医疗机构提供医保服务时难以实施参保地的医保政策，如此一来难免会有部分医疗费用超过参保地医保规定的范围，无形中加剧了参保人的经济负担。
2.地区发展不平衡 参保人群数量和参保单位的缴费能力存在差距，导致医保基金的统筹水平参差不齐。一个地区的缴费基数高，参保人员享受的医保待遇就高。各地作为缴费基数的工资水平差距悬殊，缴费比例和支付水平很难统一，医保跨统筹区实现互通难度较大。各地医保中心的统筹基金一旦出现缺口，都由地方财政补充，而各地的医保基金并不具有互补互，出现医保地方壁垒的恶性循环。
3.医保机构不协作 为让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，甚至以损害参保人利益为代价，为异地就医设置了无数障碍。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构与定点医院通行互认的管理、服务和技术标准。因缺少有效的信息沟通渠道，定点医院无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，整体上出现了制度分割、区域封闭管理的弊端。
三 如何加强医保信息化在异地就医中的作用
新形势下医保异地就医对信息系统建设要求有强大的扩展功能，充分体现出“公正、公平、合理”的原则，本人提出以下几点建议：
1.加快医保信息平台建设，实现全国联网 充分发挥信息化、网络化、标准化的资源优势，建立一个完善的医保信息系统。使各地方的医疗保险信息资源互通共享，切实提高异地就医结算服务水平的方式与方法，提高管理效率和服务水平。比如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也让医保经办机构能及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算与支付。
2.加快金保工程建设，逐步实施“一卡通” 医疗保险异地就诊实时结算信息管理系统是社会保障信息化建设的一个重要成果，也是我国金保工程大集中信息系统的一个子系统。通过此医保管理系统能有效支持异地就诊实时结算“一卡通”，进一步实现全国“一卡通”。前提条件是须统一医保目录项目编码、统一全省医疗保险联网技术规范。如此方能使用最为高效方便的医疗费用异地偿付方式，方能解决医保参保人员异地就医医疗费用报销难、医保经办机构异地就医医疗费用管理难的问题。
3.增强网络支撑，培训系统维护专员 医疗保险信息系统业务纷繁复杂，软件和硬件更新换代的速度非常快，必须不断更新和维修医疗保险信息系统；在进行联网结算涉及复杂的信息数据交换过程时，对网络的安全性，快速性均有较高的要求，需要有大量的合格的系统维护人员和操作人员进行日常维护和系统升级。国家应设置社会保障专网，加强医保信息系统维修人员法律法规、职业道德及团队精神等素质教育，进行统一的规划、控制和管理，以保障异地就医联网信息系统顺利运行。
政府相关部门要重视加强医保“金保工程”的建设，完善医疗保险信息系统，通过这条高效畅通的信息高速公路，使“一卡通”在异地就医结算与报销中发挥真正的作用，使参保人员能享受到应有的优惠政策，减轻他们的病痛和经济负担，从而提高生活质量。
参考文献
[1] 桑晓璐，我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议，《经济论丛》，2011年第08期
[2] 刘明生，湖南省医疗保险异地就医服务与管理，《中国医疗保险》，2010年第01期
[3] 高臻要，医保关系转接和异地就医对信息系统建设的新要求，《中国医疗保险》，2010年第07期
第8篇：医保统筹管理范文
[关键词]铁路 医疗保险 现状分析 对策
随着我国经济社会的快速发展，城市化、老龄化步伐不断加快，人们对健康服务的需求不断增长，同时近代医疗科学技术的飞速发展，新的治疗技术和手段不断涌现，医疗费用支出呈现快速增长的趋势，对医疗保险基金的正常运作提出了极大的挑战。本文结合福州铁路医保中心医疗保险基金运作情况，对福州铁路医疗保险现状进行分析并提出对策措施。
1.铁路医疗保险参保人员现状
福州铁路医保中心是福建省医疗保险管理中心的分中心，主要负责经办福建境内铁路运输企业职工基本医疗保险业务。2003年7月启动基本医疗保险制度改革，经办的险种有基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业补充医疗保险、职工大病互助医疗保险等险种，为参保人员建立了多层次的医疗保障体系。截至2012年11月底，现有参保单位70个，参加基本医疗保险58063人，其中在职职工37885人，退休人员20178人，目前在职职工与退休人员比例为1.88：1。
随着人口老龄化的加快，退休人员呈现上升趋势，福州铁路医保中心参保人员的年龄结构也发生了变化，2003年～2012年在职职工与退休人员情况见表1。
从表1可以看出，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，2003年～2012年在职职工净减少3305人，减幅8.02%，在职职工人数逐年减少；退休人员净增加3956人，增幅24.38%，退休人员大幅增加，参保人员结构老龄化日益明显。
2.铁路医疗保险基金现状分析
医疗保险基金是医疗保险制度实施的基础和根本保障，对医疗保险制度的运行至关重要。2006年～2011年福州铁路医保中心医疗总费用出现快速增长的趋势（见图1），给医疗保险基金造成巨大的压力。而医疗保险统筹基金收入的增长率却低于统筹基金支出的增长率，导致医疗保险统筹基金结余逐年减少。2006年统筹基金结余2793.8万元，至2011年统筹基金结余变为.1976.08万元。2009年以来医疗保险统筹基金已经连续三年出现当期收不抵支的状况，见图2。
福州铁路医保统筹基金出现收不抵支的主要原因是：
2.1在职职工逐年减少，退休人员不断增加，导致医疗保险统筹基金收入相对减少
基本医疗保险的筹资方式是参保单位和在职职工共同缴纳。福州铁路医保中心参保单位缴费比例为在职职工工资总额8%，在职职工缴费比例为本人工资收入的2%，退休人员不需要缴费。由于人口老龄化速度的加快，退休人员快速增长，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，缴费的在职职工逐年减少，不缴费的退休人员不断增加，导致基本医疗保险统筹基金收入相对减少。随着退休人员的增加，医疗费用支出也不断增长，而退休人员的医疗费用主要是靠单位和在职职工共同缴费来承担，因此医疗保险基金存在收入与支出不平衡的状况。医疗保险基金筹资的有限性与使用相对无限性之间的矛盾，给医疗保险基金的可持续发展造成了潜在的压力，增加了医疗保险基金的风险性。
2.2医疗保险统筹基金支出逐年递增
在医疗保险统筹基金收入相对减少的同时，医疗保险统筹基金支出却逐年大幅递增。主要原因为：
近年来，随着医疗技术的发达，新的治疗技术和手段不断涌现。参保人员在就医时使用新材料、新技术、新工艺治疗疾病，导致医疗费用水涨船高。如心脏支架手术是治疗冠心病的新技术，虽然手术费用比传统治疗技术更高，但手术操作方便，病人创伤小，参保人员一般会优先选择心脏支架手术。
医疗卫生和药品流通体制改革没有与医疗保险改革“三改并举”，医疗机构的“以药养医”和药品的“虚高定价”问题还没有得到有效解决，也是造成医疗保险基金过度增长的原因。“以药养医”制度是南于政府财力不足，放权给医院将药品加价15%后销售。医疗机构为了多创收，存在卖贵药、多卖药、不应该做的检查全做、使用高端器材等现象。
人口老龄化与医疗费用的快速增长有密切关系。通过对2011年退休人员和在职职工医疗费用情况进行统计分析（见表2），退休人员随着年龄增大，身体状况变差，发病率以及人均费用等指标，均高于在职职工。
医保制度本身存在的一些漏洞，导致医疗费用不合理增长。福州铁路医保中心为参保人员建立了多层次的医疗保障体系，此外，路局工会部门还出台了相关的补助政策，分别对患26种大病的在职职工医疗费用进行补助，对患常规病住院的在职职工和退休人员医疗费用进行补助，进一步降低了参保人员的个人负担比例。2011年度参保人员在多层次医疗保障基金补助后的个人负担情况见表3。
从表3可以看出，由于多层次的医疗保障体系过于倾向对住院费用的补助，导致参保人员住院个人负担比例远低于国际公认的个人合理费用分担比例（25%）。参保人员个人负担比例过低，就医时容易被诱导选择贵重药品和不必要的治疗项目，导致过度医疗消费；部分医院和医生为了自己的效益和利益，也不限制开出药品的数量和金额；就诊时，医院并没有严格核对持卡者的身份，存在一人医保，全家享用的情况。此外路局工会部门对退休人员住院费用的补助政策，是以基本医疗保险统筹基金、企业补充医疗保险基金等其他基金支付的合计值为补助基数，导致存在重复补助的现象，甚至造成少部分退休人员补助后还略有盈余的状况。
3.应对措施和对策
3.1提前预防、定期体检，防患于未然
“预防是控制大病的最有效方法”，疾病早期发现与早期治疗是预防小病发展成大病的最佳办法、是节约医疗费用的最佳手段。建议根据职工的年龄及身体状况、疾病谱的分布情况，对所有参保人员每年有针对性的安排体检项目，使参保人员常见病、多发病的隐患能够“早发现、早预防、早治疗”，减少大病突然暴发产生的巨额医疗费用开支.防患于未然。
3.2合理控制综合保障水平，控制医疗费用不合理增长
目前福州医保中心医疗保险统筹基金收不抵支，医疗费用居高不下，各项住院指标均高于福建省医保同期的住院指标.与多层次的医疗保障体系过多地降低了参保人员住院个人负担比例紧密相关。因此，建议适当调整铁路多层次的医疗补助方式，改变对住院补助过度倾斜的政策，做到住院与门诊统筹兼顾。合理控制综合保障水平，既要防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，又要考虑减轻重病职工的负担，不使职工因病致贫，真正发挥个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。此外，对于不同管理部门出台的医疗补助政策，要统筹规划，避免出现就医盈利的现象。
3.3建议由企业补充医疗保险基金
目前福州铁路医保参保单位缴费比例已达8%，已超过国家规定的6%，再提高参保单位缴费比例已不可行。建议上级主管部门调整企业补充医疗保险基金使用办法，在基本医疗保险统筹基金当期收不抵支的情况下，由企业补充医疗保险基金。
3.4调整定点医院结算办法，加强统筹基金支出管理
福州铁路医保中心在原有按定额结算和单病种结算办法的基础上，2012年又在部分定点医院推行了住院医疗费总额预算结算办法，以减少定点医院过度医疗、分解住院以及挂床住院等手段套取医保基金等违规行为的发生，有效引导定点医疗机构和参保人员合理医疗用药行为。总额预算结算办法实施后，试点医院能自主加强费用控制管理，使住院费用支出逐渐趋于合理，达到了预期的效果。建议进一步扩大总额预算结算办法的定点范围。
3.5充分利用现代信息技术，加强定点医疗机构的监管、控制不合理的基金支出
借助福州铁路医保信息管理系统的“稽核管理”功能，对基本医疗保险基金的使用进行网上实时监控和预测，对政策执行情况进行评估。重点加强定点医疗机构和零售药店日常的网上监管和现场的突击巡查工作，对定点医疗机构的监管做到平时监管与年终考核相结合，促进医疗机构规范管理。建议对定点医疗机构实施真正的“准入”和“退出”机制，与省市医保系统建立“黑名单”制度，对被做出“退出”处罚的医疗机构或药店，不得作为其他医保单位的定点机构。
3.6加大政府对医疗保险的投入，完善全民医保制度
基本医疗保险作为一项公共产品，政府承担的角色不容回避。据国务院公布的资料，2011年全国医疗总费用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入国家（平均8.1%），而且比低收入国家的比重还要低（平均6.2%）。如果每个公民都享有基本的卫生医疗保健，就不可能出现用别人的医疗保险卡来冒名顶替、挂卡等现象。因此，国家应强制每个公民均应参加基本医疗保险。
3.7创新管理、完善医保制度，健全社会信用体系
“坏制度让人变成鬼，好制度使鬼变成人”同样适用于医保领域。完善医保制度，构建内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的医保制度体系，坚持按制度办事、靠制度管人，是从源头上防治医疗风险的根本途径。同时建立健全社会信用体系，并与企业的发展和个人的创业、生活、工作、就业等直接挂钩，让守信者获得种种收益，让失信者遭到市场的淘汰。
4.医保政策调整的风险防范
医疗保险制度是整个社会保险体系中涉及面最广、关系最为复杂、矛盾最容易激化的一种社会保障机制。医保政策的调整，必然会触及一些深层次矛盾，难度也越来越大，必须做好、做足风险防范措施和应急预案。
4.1做好舆论宣传和引导工作。广泛宣传医保政策调整的重要意义和作用，取得参保人员的理解和支持，保证医保政策的顺利实施。
4.2注重协调与定点医疗机构之间的关系.通过科学管理提升服务水平。目前，医保中心对定点医疗机构的管理还停留在对费用的事后稽核及考核管理上，不能体现出管理的超前意识，容易造成医、患、保三方的矛盾。
4.3应进一步完善与医疗保险有关的法律法规.规范医疗保险法律关系和各类法律主体行为，明确医保管理部门对医疗服务行为和责任人的监督、处罚和执法依据。
5.前景展望
医保是一个国家社会二次分配的重要内容，是体现以人为本，实现社会公平的基本内容，也是参保人员对政府、企业的基本要求。根据国家有关部门和福建省有关文件要求，福建省已启动了县级公立医院医药价格改革工作，改革的目标是要积极稳妥地实施医疗服务价格调整方案，医疗服务价格调整必须与药品零差率销售政策配套实施，以此改变“以药补医”现象，实现公立医院公益性的本质回归。希望这次改革能成为医疗卫生和药品流通体制改革的破冰之旅，最终实现医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”。
随着医保改革的不断深入，全民医保制度的不断完善，降低医疗成本、保障参保人员病有所医，合理就医，确保医疗保险基金安全运作，真正实现医疗保险改革的和谐发展，必将指日可待。
参考文献：
[1]王东进统筹与分担，最基础最关键的机制[J].中国医疗保险，2012，5（4）：7.
第9篇：医保统筹管理范文
日前，海南已与30个省份签订合作协议，率先实现异地就医结算全覆盖。如今有这样一个群体：他们在居住地生病就医，却要返回原参保地报销医疗费用。在人口流动日益频繁的背景下，异地就医尤其是跨省就医，能否普遍实现即时结算？医保“全国漫游”，还要等多久？记者进行了采访。
回老家报销，等3周才能领到钱
医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。
2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。
在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在北京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”
王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。
考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”
不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套烦琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告：“是什么病、在哪家医院看的，都得说清楚，还得具体到病床号。”
出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”
这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”
需提高统筹层次，推动信息共享
今年《政府工作报告》提出，要加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。促成异地医保结算，目前面临着哪些现实挑战？
中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。
由于各统筹地区“三个目录”（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目）均不相同，因此，对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。
“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。
另外，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。
在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。
据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范围的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。
应实行属地监管，强化分级诊疗
今年4月，人社部举行新闻会，提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。
从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。
董文勇建议，首先，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。
其次，尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。
再次，还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。
不过，解决跨省异地就医问题的同时，也可能会带来一些其他的负面影响。
