病案整改措施及原因分析精选(九篇)

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第1篇：病案整改措施及原因分析范文

关键词：病历书写规范；外在质量缺陷；病案质量；对策；单项否决

病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平，往往很受重视，而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量，即病历外在形式和格式方面的合格程度，是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或"硬伤"。在病历单项否决的项目中，几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制，加大病历外在质量的管控，也是消除乙、丙级病历，提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理，本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内容，但也直接影响病历的总体质量，尤其是一些低级错误和形式缺陷，却是乙、丙级病历单项否决的证据，必须及时整改纠正。自实行对病历外在质量质控以来，在院医务处及院质控办的正确指导和大力支持下，将病案质量与每月科室绩效考核、个人奖金挂钩，奖罚分明，明显提高了病案质量。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽查核对我院2012年1～6月份的终末病历，共966份。

1.2依据 依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》及2012年《病历质量考核评价标准》（试行）中的有关规定，首先确定病历外在质量检查项目，制定病历外在缺陷登记表，然后逐项查阅核对病历各种记录、同意书、委托书、各种检查（特别是对诊断治疗起决定作用的检查）报告单是否齐全、是否缺项未填写、是否签名等。

1.3方法 在查核的同时，利用Excel功能对病历外在缺陷项目详细列表登记及进行分类统计分析，由院质控办在院内网的专栏公示，将发现的问题及时反映给临床科室，限期整改，杜绝类似缺陷再次发生。

2结果分析

2.1总体情况在随机抽查的我院2012年1～6月份966份终末病历中，查出存在外在质量缺陷的病历416份（883处），占总抽查份数的43%。采用计算公式：出院病案完整率=（出院病历总数-缺陷病历数）/出院病历总数×100%[1]，本组病案的完整率为57%。

2.2对416份有缺陷出院病历883处缺陷统计《病历质量评价标准（2012）试行》及2010年中国医院协会病案专业委员会《中国病历书写质量评估标准》中的乙、丙级病历单项否决项目，如缺入院记录，入院记录缺现病史、体格检查，缺出院记录、麻醉记录单、死亡报告、同意书、委托书，知情同意书中医生或患者未签名，不符合规范要求的涂改、补贴，死亡病历缺死亡前的抢救纪录等，几乎90%以上都涉及病历外在质量方面的问题。下面以我院2012年上半年416份出院病历的缺陷项目，进行统计分析，可有力证明病历外在质量缺陷在病历质控中所占的重要份量，见表1。

上表主要对出院病历中经常出现的外在缺陷进行统计。表中前12项病历缺陷均为不合格病历的单项否决项，主要是缺少病理报告单、整页病历或护理记录单，知情同意书中医生未签名，错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等，造成病历在不同程度上各种致命的"硬伤"，致使出院病历级别下降，对病历质量造成很大的影响。

3造成病历外在缺陷的原因

从查核结果发现，出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题，究其原因，主要有以下几个方面。

3.1法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足，重视不够，法律意识较薄弱，未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录，不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据，有时也可能是医疗纠纷的源头，或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗，不同程度的疏忽医疗文书的书写。

3.2临床医生对病历书写知识学习不够，对病历内容与书写规范掌握不够全面，从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等，这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。

3.3素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系，优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨的治学态度。病历书写知识与技能的贫乏，再之缺乏认真负责的工作作风和态度，是绝不能写出高水平病案的。从查出的病历缺陷来看，大部分缺陷是很低级的错误，但对整个病历质量的影响却起到不可估量的作用，值得各个质控环节重视[3]。

3.4把关不严进入病案终末质控的病案，已经过科室质控员和科主任把关，但仍有部分病历存在各方面的问题，其主要原因是带教老师对初上岗的年轻医生或实习生书写的病历未认真审阅。特别是个别科主任过于忙碌，对本科室病历质控工作虽有布置但缺乏督促检查，有时可能病历质控事宜流于形式。由于对病历的科室一级质控把关不严，病历各方面的缺陷在源头上没有得到有效的控制，导致病历在归档时依然存在许多本不该存在的问题。

4整改措施及效果

消除病历外在质量的缺陷，是提高病历质量的重要措施之一，也是提高出院病历完整率的有效方法之一。必须针对存在问题及原因，积极采取措施进行整改。

4.1加强法制教育进一步加强对《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习，使临床医师明确自己的职责，树立正确的法律观念及法律意识，坚持客观、真实、准确书写病历的原则，提高临床医师的法律意识是适应新形势的必修课[2]。病历信息是公、检、法、保险公司、医疗保险等部门的参考凭证，临床医护人员应从思想上重新认识病历书写质量的重要性，进一步明确职业风险及应承担的法律责任。按照病历书写规范认真写好每一份病历，才能达到在对患者负责的同时，也使自己在法律上得到最大的保护，才能确保病历质量的不断提高完善。一份规范、完善的病历，是医方和患方在法律上都能得到最大保护和利益的保证。

4.2进一步加强医疗文书书写规范培训病历书写应该从实习医生、住院医生抓起，临床实习中病历书写带教是非常重要的，因为实习医师和轮转医师均缺乏临床经验和病历书写经验，而病历书写又是一个由理论到实践逐步提高的过程，需要有一个良好的开端。因此这个过程需要认真带教方能完成，需专人全程负责与带教老师负责相结合，制定教学计划、教学要求及教学内容，分阶段、由浅入深、理论与实践相结合、循序渐进开展带教，使病历书写带教工作形成一个体系[3]。通过坚持不懈的培养，让年轻医生基本掌握书写病历必须的理论知识、具体方法，学会分析问题和解决问题的方法，不断提高病历书写的能力[5]。

4.3进一步严格落实病历三级质控管理众所周知，科主任对病历的重视程度将直接影响到科室的病历质量和医疗质量，科主任起到把关、实施监督和表率作用[4]。要狠抓病历形成过程的各个环节，把质控重点放在科室质控环节上，强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用，经常严格检查在院患者的病历，发现问题及时修改纠正，把病历各种缺陷消灭在萌芽状态。

另一方面，在狠抓一级质控的同时，在院三级质控组织的领导组织下，二级质控即病案室及质控人员，应采取各种方法和措施，分阶段对全院病历进行重点核查，发现问题及时公示反馈，以确保病历质量的提高。

4.4及时反馈检查结果应把病案抽查的结果进行汇总分析，及时向医院质控办反映，通过院质控办制定相应改进措施，并督促落实，进行专项检查，对病历外在质量进行监控，使临床医生在医疗文书书写方面比以前更加严谨，在医疗行为上也更加规范。另一方面，我们也将病历检查中发现的具体问题通过电话通知和网站公示两种形式，及时反馈给责任医师，查找病案质量缺陷的根本原因，避免再次发生类似情况，持续改进病案质量。通过2年来的努力实践，我院在病历外在质量缺陷方面如缺知情同意书、委托书，缺签名或错写病变部位等方面都有了很大的改观，病历外在缺陷正在逐步减少，我院出院病历的完整率正在逐月上升，出现了良好的循环。

参考文献：

[1]易田.单项筛选在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案，2008，9（2）：15-16.

[2]张伦碧.住院病历1136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生，2012，28（3）：470-472.

第2篇：病案整改措施及原因分析范文

[关键词]四个机制；妇幼保健机构；医疗质量管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

医疗质量与安全是医院管理永恒的主题，在当前社会发生深刻变革、医患矛盾较为突出的特殊时期尤为如此[1]，如何做好医疗质量管理，提供优质的医疗服务，保证医疗质量与安全，成为医院管理者一直以来研究的重点和难点[2]。近年来，随着国家医疗保障全覆盖政策的深入推进，妇幼保健院自身医疗业务量不断增大，快速发展的业务必须要有不断提升的医疗质量作保障。然而，基层妇幼保健机构医疗质量管理相对薄弱，如何保证医疗服务质量，努力缩短与综合医院医疗质量管理之间的差距，切实为广大患者服好务，增强基层妇幼保健院的生存与发展能力，我院结合工作实际，建立四个机制，强化医疗质量管理，取得一定的成效。

1建立约束机制，强安全意识

1.1制定质量标准

每年初制定《医疗、护理工作质量考核方案》，确立质量与安全工作的重点目标，量化评分标准，引导医务人员不断增强质量意识、责任意识和安全意识。

1.2编印管理手册

编印《医患沟通实施指南》《医务人员行为规范》《全员岗位责任制》《科主任工作手册》《护士长工作手册》《职能科室科长手册》《质控员工作手册》等，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为[3]。

1.3建立质控体系

医疗质量控制体系的建立是保障医疗质量与安全的重要方式[4-5]，我院建立医务、护理、质控、院感、病案五大质量监控体系，实行院部、科室负责人、科内质控员三级质量控制，设置住院总医师、实习护士长、班组长岗位，协助科室负责人参与质量管理。

1.4落实每日无差错签名制

每天科室交班会后，由科主任、护士长带头，全科职工在无差错警示本上签名，不断提升安全意识。确定每月第四周为“安全警示教育周”，科室及每名职工小结当月医疗安全质量工作情况，查找日常工作中的问题，科室负责人随时完善整改措施，健全医务人员自控和互控机制，教育引导职工始终保持如履薄冰的职业安全操守。

1.5坚持医疗安全例会制度

医院每季度一次安全例会，医务科、护理部通报季度全院医疗安全情况，各科室负责人汇报季度科室医疗安全工作情况，查找日常工作中的环节安全隐患，针对问题，汇报整改措施，相互借鉴管理经验，不断提升管理质量。

2 建立考核机制，强环节落实

2.1 强化检查力度

①强化医疗质量检查：医务科每天下科室，针对临床医技科室重点督查，对特殊限用药品进行清查，统一规范使用程序，制定各级医生使用权限。定期对医务人员急救水平进行普查，要求临床科室对所有新患者、疑难、危重患者一律要求床头交班，医疗、护理二线值班随叫随到；各手术科室严格执行手术分级制度；辅助检查科室所有阳性结果及时通知责任医生；二线医师每日巡查病房2次，一线医师每日查房至少3次，危重患者随时查看。②强化护理质量检查：护理部每天下科室重点查看护理人员操作规范，“三查七对”执行情况，急救药品、器材和高危药品管理，危重患者护理措施是否落实，护士站、治疗室、值班室、库房管理是否规范等，及时发现、解决问题。要求二级质控组做到“走动式管理”，每周对基础特1级专科护理、科室管理、整体护理与优质服务、医院感染控制、护理病历书写等开展专项检查，每周进行案例剖析、安全讲评。要求一级质控组成员熟悉质量控制内容的细则，掌握检查方法及质量控制标准，明确职责[6]，对照考核标准及《患者安全目标》自查科内护理质量标准落实情况，强化基础护理和专科护理，与科内护理绩效考核挂钩。通过三级质控体系，形成了时时监控，层层把关，及时落实的良性循环机制[7]。③强化院感质量检查：重点做好传染病防控，针对手足口、麻疹等传染病多况，督导应急预案演练、预检分诊、发热门诊和留观室的启用、就诊流程、消毒隔离制度落实情况，确保医院传染病防控工作井然有序。院感办每日到科室指导各项消毒隔离措施，检查医疗废物分类处置情况，普查归档病历，动态分析医院感染发病率，开展生物监测，监督医务人员洗手依从性，督促病区开窗通风，采取综合管理措施，降低院感率。

2.2 强化环节监控

①院部强化科主任作为科室安全第一责任人的意识，注重关键环节质控，对“特殊”患者的管理，要求科主任主动介入，主动沟通，增加查房次数，仔细评估患者预后，不安全动态及时向院部反映，防患于未然。②门诊部严把医疗文书关、检查关、安全用药关、医患沟通关、输液巡视关、留观标准关、特殊患者签字关、层级上报关等，确保门诊工作安全。③住院部强化核心制度的掌握程度和执行力，要求每一位医务人员熟悉科室近期安全工作重点及阶段性安全隐患整改措施，熟悉消防、治安、生产安全突发事件应急处理事项。

第3篇：病案整改措施及原因分析范文

【关键词】 医院感染；基层医院；控制与管理

【中国分类号】 R256 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0310-01

医院感染不但对医院的整理医疗护理质量产生了严重影响，还显著增加了患者的痛苦和经济负担，造成医疗卫生资源的浪费［1］。为有效控制医院感染的发生，卫生部将医院感染控制工作列为对医院管理工作考核的必要部分，而且患者法律意识及自我保护意识逐渐增强，因医院感染引发的医疗纠纷也越来越多［2,3］。因此，加强医院感染的控制与管理势在必行。我院是一所县级“二甲”综合性医院，拥有300张病床、21个临床及医技科室，医院感染控制与管理工作的开展尤为重要。自2007年我院建立感染管理科，专职从事医院感染的预防与控制工作以来，我院医院感染控制与管理工作情况得到有效改善。为进一步保障全院医疗护理质量的提高、患者就医的安全性以及医院管理工作的规范化，笔者就本院医院感染控制与管理中常见问题及其防治对策总结、分析如下：

1 常见问题

1.1 感染控制意识不强 我院虽已建立健全的感染管理科，但一线临床科室的大部分医护人员医院感染控制观念不强，对进行医院感染控制的目的及其意义认识不足，认为不是本部门职责，常导致无协作意识、上报不及时等问题的发生。

1.2 基础设施较为简陋 部分科室布局不合理，存在建筑老化、卫生条件及状况差等问题，造成医院感染控制效果差、效率低。

1.3 控制医院感染相关制度未得到严格执行 ①消毒隔离制度执行不严，如医务人员不能正确使用化学消毒剂、手卫生规范依从性差、环境不湿式清扫，终末消毒落实不到位等［4］；②抗生素的应用的不合理，如存在多联、长期、大剂量或不对症使用等情况；③医疗废弃物处理不规范，如生活垃圾和医疗垃圾区分不严格、未进行分类处理、回收及交接内容登记不详。

1.4 护工、保洁员及后勤人员缺乏预防与控制医院感染的相关知识护工及保洁人员文化水平普遍不高，缺少必要的卫生常识，往往只重视消毒灭菌，而易忽视清洗质量，而他们从事的又是环境的清扫、床单位的消毒、各种医疗生活垃圾的处理等消毒处置工作。

2 防范措施

2.1 构建管理体系、加强执行力度 ①进一步加强医院感染管理科管理体系的建设，根据国家医院感染管理的相关法规，建立由医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室感染控制小组组成的医院感染三级管理体系，以加强对全院、科室、病区医院感染控制工作的监测及督导；②对各科室医院感染控制工作定人定岗、明确职责，做到组织落实、责任到人，定期检测科室感染控制工作，并纳入医疗质量考评体系，考核结果与奖罚措施挂钩，以促进了医院感染管理工作的落实到位。

2.2 全面提高全院工作人员感染控制意识 ①增加医院感染管理科专职人员对先进医疗单位医院感染工作经验的学习与交流；②定期、分批次为全院工作人员开展医院感染知识的专题讲座与培训，印制发放《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》等医院感染知识手册，采取多渠道、多形式、多层次、全方位的手段，以增强全院上下对医院感染控制的意识；③对文化水平较低、卫生知识匮乏的护工及保洁人员单独开展感染控制相关知识培训，使其认识到其工作对医院感染控制的重要性。

2.3 健全感染管理制度及技术规范 医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，必须有切实可行的管理制度和技术规范来制约，才能使医护工作人员在工作中有法可依、有章可循［5,6］。①严格控制院内消毒灭菌质量，如加强紫外线消毒的管理以保证医院科室内空气的消毒质量，加强高压灭菌的管理以保证无菌用品的供应质量，统一监测和管理全院消毒剂的配制方法、使用浓度、更换时间及使用注意事项；②加强抗感染药物应用的管理，严格按照抗生素的使用原则，制定给药途径、次数、时间及其使用剂量，并及时观察抗生素使用效果，避免滥用、产生耐药菌株、二重感染等现象的发生；③制定严格的无菌技术操作规范，对一线临床医护人员做到跟班检查，观察其是否符合无菌操作程序，尤其是在急救情况下是否符合要求；④加强监测，感染管理科专职人员应时刻掌握全院上下的医院感染动态，并详细统计每月医院感染发病率、感染发生部位及构成比,以分析原因、提出针对性预防措施，对科室感染控制中存在的问题，也应积极寻找原因，并制定整改措施，监督其定期整改，并做好医院感染管理法规、管理新技术及新方法的宣传与培训。

参考文献

［1］ 陈立新，李淑清，魏巍，等.加强医院感染管理［J］.中华医院感染学杂志，2005，(15):3.

［2］ Ducel G, Fabry J, Nicolle L. 医院感染预防与控制实用指南［J］. 北京:卫生部医政司组织编译，2004：48-49.

［3］ 唐平，张乐萍. 医院感染管理科工作的难点调查与对策［J］.中国医院感染学杂志，2007，17(8)：976-977，1030.

［4］ 胡素容，吴英，胡庆新. 基层医院消毒灭菌现状调查与分析［J］.护理管理杂志，2004，4(6):13.

第4篇：病案整改措施及原因分析范文

关键词：出院病历 护理记录 缺陷 对策

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0255-02

随着《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布及“举证倒置”的实行，要求护理记录随同病历存档，患者可以复印内容的客观资料中包括护理记录。因此，我院对出院病历中护理记录进行抽查，对发现的问题及时分析，探讨措施并指导今后的工作。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2007年1月至6月全院归档病历护理记录900份，平均每个病区90份，其中危重病人152份，死亡病人10份。对体温单、住院首次护理记录、住院过程护理记录、转出入护理记录、出院护理记录的缺陷进行了统计。

1.2 方法 护理部安排各科护士长成立质控小组。对护理记录规范书写受过相关培训，对照《病历书写基本规范》中的规定，逐一进行检查。

2 结果

900份病历中发现237份病历存在记录的缺陷，占总数26.3%。其中漏项102份，占总数11.3%；签名潦草、漏签名163份，占总数18.1%；记录书写不规范37份，占总数4.1%；护理记录不及时19份，占总数2.1%；护理记录与医疗记录不相符或自相矛盾27份，占总数3%；无转入记录8份，占总数0.9%；无出院指导14份，占总数1.6%；记录存在主观描述现象，无客观依据31份，占总数3.4%。

3 缺陷分析及对策

3.1 缺陷分析

3.1.1 护理记录真实性缺陷 ①《病案书写基本规范试行》中规定，严禁伪造病历资料。工作中未按要求的修改方法去修正；随意对一些关键词或重要数字进行涂改。②护理管理者为了应付检查进行集中抄写，保持页面的整洁，导致原始资料失真。③护理记录描述不准确；如体温单“卧床”，记录单“活动自如”缺乏真实性。

3.1.2 医疗护理记录不一致 ①在时间上某些症状体征描述存在不一致，如：医护记录的死亡的时间不一致，这些情况常见于危重抢救患者，与医生之间缺乏沟通。②医嘱中药物剂量错写，如：抢救时阿托品0.5错写成0.5G，由于粗心造成错误，也将是一个不容忽视的医疗护理纠纷的隐患，导致可能的医疗败诉。

3.1.3 护理记录连续性差 护士忙于治疗顾不及患者的观察和病历的书写，导致护理记录漏记不完善等情况，上、下衔接不上；病人入院时有的情况，而在入院后未进行描述，如：入院时有高血压，在入院后的护理记录中未连续记录血压的情况。

3.1.4 护理记录重点不突出 ①记录医疗相关问题多，护理问题少，抄医嘱，抄病历。②超出职责范围，在护理记录中应多体现护理措施，而不仅是执行医嘱，如：消化道出血的患者，入院记录中未交待呕吐及排泄情况。③专科的描述被忽视；如心衰只描述呼吸急促而未描述尿量的多少。

3.2 对策

3.2.1 加强质量安全教育，强化责任意识 护理部经常性的举办护理教育培训，举办病历书写规范化的培训，经常对护士进行职业道德教育，提高专业知识和专科知识，提高判断能力，及时发现问题及时报告医生，及时准确完整地记录病情变化及相应措施，树立高度责任心。

3.2.2 加强法制教育，提高法律意识 目前护理人员没有充分认识到护理记录在医疗纠纷中的重要作用，医院可邀请法官对医护人员进行知识教育，让他们明白自己实际工作中存在的潜在性法律问题，知道该做什么，不该做什么，在维护合法权益的同时，懂得应用法律武器保护自己。

第5篇：病案整改措施及原因分析范文

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.047

护理质量是护理管理的核心和关键［1］，持续改进是新时期护理质量管理的灵魂。护理质量持续改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论［2］。我院自2010年开展优质护理服务工作以来，结合三甲医院质量控制标准,将持续改进应用在护理服务质量管理中，提高了护理服务质量，现报道如下。

1质量评价标准的制定与完善

1.1制定全面系统的护理质量评价标准重视护理管理制度的建设和规范化护理管理标准是促进护理业务可持续性发展和护理质量管理的基础。2013年我院在2012年护理质量标准的基础上，结合三级甲等医院质量控制标准［3］，重新从7大方面建立健全各项质量评价标准，分别为：科护士长工作标准及评价，护士长工作标准及评价，病房管理质量标准及评价，三基培训质量标准及评价，护理文件书写标准及评价，优质护理临床工作标准及评价和特殊护理单元质量标准及评价。其中，优质护理临床工作标准及评价包含分级护理、基础护理、健康教育和危重症护理质量标准及评价。特殊护理单元质量标准及评价包含手术室、消毒供应室、血液净化室、重症监护室、层流室、急诊科、产房、母婴同室、体检中心、新生儿室、腔镜诊疗中心、导医系统、门诊医技检查科室、病案室质量

标准及评价。新修订的质量评价标准涵盖了我院各护理单元，纠正了以前标准中存在的交叉考评现象，在临床实践中根据实际工作的需要不断修改与完善。

1.2建立三级质控，施行目标管理制定医院护理质量目标，完善护理目标管理。逐级制定质量控制目标，分护理部、科系（内、外、门）、科室三级，同一类质控目标，下一级制定的目标值不能低于上一级制定的目标值。每一级均有质量管理控制小组，各级质量管理控制小组成员依据各自的质控小组工作制度对各自管辖区域进行检查，并对各种检查结果和质量控制目标完成情况进行分析，找出存在的问题进行护理评估，提出改进意见，制定达标措施并在护士长手册中记录。

2健全护理质量管理体系-护理质量管理组织结构

2.1三级质量管理体系的建立建立护理部主任、科护士长、护士长三级质量管理组织体系，逐级控制，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。建立自控与互控，相互配合，相互制约的护理质控网络［4］。现代质量管理应通过实时动态检测，加强过程控制，重视环节质量，把质量问题消灭在萌芽状态，防患于未然。因此，护理部实施院控重点放在终末质量控制上，科系实施质控重点放在环节质量控制上，科室的质控重点是过程质量控制，护士是质量控制的基础，自控的重点是落实好制度执行工作，同时每月逐级进行质控讨论分析，及时总结反馈。

2.2护理部质量控制内容护理部质量控制包括三部分：护理部主任与护理部质控护士质量检查，每月1次；夜班值班护士长质量抽查，每周3次；院护理质量督导组对所督导科室进行全面质量检查，每月1次（全院护士长组成十个护理质量督导组，每个督导组分别负责2~6个护理单元，每月各护理质量督导组对其负责的科室按质量评价标准给予全面质量督导与检查）。以上三部分除院护理质量督导组外，其余质量控制检查结果均与科室效益奖挂钩。

2.3科系质量控制内容我院所有护理单元分内科系统、外科系统、门诊系统三部分，分别由内、外、门科护士长组织本科系质量控制小组成员负责本科系各护理单元的质量管理。科护士长组织科系质量控制小组成员科系内质量检查，每月1次，科护士长不定期抽查。所有检查结果均纳入科室二级考核。

2.4科室质量控制内容科室建立健全各项制度流程，使护士的行为有章可循。护士长作为科室护理服务管理工作的第一责任人,全方位对科室护理服务工作进行管理和负责。根据科室实际工作情况组织科室质量控制小组成员检查科室护理工作，发现问题立即整改，每周组织科室成员讲评护理质量存在的问题，评价问题改进效果。科室质量检查结果纳入科室二级考核，由护士长记录在护士长手册中，并在下一个检查周期评价问题改进情况。

3及时有效的质控信息反馈

3.1护理质量反馈系统的建立健全有效的质控信息反馈是保证护理质量持续改进和全面质量提高的关键。根据持续质量改进和全面质量管理思想，将现代护理质量管理理念与医院信息化技术结合，建立和完善了护理质量反馈系统［5］。

3.2质量反馈规范、及时我院采取的反馈方法是：（1）将护理质量反馈与护理检查形成制度化，检查人员将检查存在的问题当即面对面指出，并当场以文字形式反馈给受检护理单元。（2）护理部、科系每月将检查结果输入计算机，打印反馈单，反馈给受检科室，并要求科室将问题原因、整改期限和整改措施填写在反馈单上。（3）反馈存在的问题。专人专组跟踪督促检查，按科室自定的整改期限限期整改后专人检查整改效果，填写在反馈卡上，上交科护士长或护理部。（4）科室每周组织一次质量讲评会，科系、护理部每月组织1次质量讲评会，讲评质量检查中发现的问题，分析其发生的原因，制定相应的整改措施，并作为下一个检查周期的考核重点。

4公平合理的激励机制

4.1建立公平合理的绩效考核机制贯彻落实卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》以及卫生厅优质护理服务相关文件要求，实施绩效分配，提高护理人员工作的积极性、主动性，医院设立优质护理奖励基金。每月对各护理单元通过综合因素排名评选出前10个病区给予优质护理奖励基金，护理质量考核分数（以护理督导组和护理部每月对护理工作检查得分进行考核）占科室排名10%的权重比例。

4.2质量考核中发现的问题和改进方法持续改进计分方法，使护理质量排名日趋公平。实际工作中发现的问题：（1）按分级护理标准进行护理质量检查时，无一级护理患者或仅有1名一级护理患者的病区相比较2名以上一级护理患者的病区按标准扣分减少或不扣分。（2）按危重症护理标准进行护理质量检查时，无危重症患者病区不扣分，有危重症患者病区达不到标准扣分。（3）按护理技术操作标准进行考核时，每病区抽考1名护士，按10个月为1个考核周期，科室护士不足10人的个别护士要经历两次考核；科室护士＞10人的个别护士不参与考核。（4）按护理文件书写进行护理质量检查时，无重症患者科室护理文件书写简单，扣分较少，反之，重症患者较多的科室扣分较多。针对以上发现的问题，经护理部质量管理委员会讨论，修定计分方法如下：（1）分级护理质量总分20分，每个病区抽查2名患者，设立基础分：一级护理患者每名10分；二、三级护理患者每名5分，检查分值在此基础上扣除。（2）危重症患者护理质量总分30分，抽查的病区有危重症患者时在30分的基础上扣除，无危重症患者时不得分。（3）技术操作考核每月按科室护士比例的10%抽考，不足10人的科室年底轮空，＞10人的科室按比例在一个周期内全部考完。（4）护理文件书写总分100分，每月各抽一份现住院病例和出院病历，设立基础分：危重症病例100分；一级护理病历90分；二、三级护理病历80分，检查分值在此基础上扣除。

4.3全员参与，持续提高护理质量通过护理质量考核排名计分方法的改进，使质量排名更加公平合理。使护理质量监控更趋科学与完善，有效激励全员参与质量管理的意识，逐渐改变了以往重结果、轻过程的管理模式，形成了重实效、人人参与的护理质量管理文化，护理质量得到持续改进和提高。我院自开展优质护理服务以来，将持续质量改进应用在护理服务质量管理中，逐步建立了护理质量改进的长效机制，使我院护理质量管理由定性管理向定量管理过渡，由经验管理向科学管理发展，促进临床护理质量螺旋式上升。

参考文献

［1］周凯云，金学勤，刘琴，等.护士长对护理部质量管理认可程度的调查分析［J］.护理实践与研究，2012,9（24）：143-145.

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［3］王艳，王加凤，谢雯俊.以等级医院评审为契机促进护理质量安全持续改进［J］.护理学杂志，2013,28（19）：1-3.

［4］胡玉琼.持续改进是护理质量管理的核心［J］.医学信息，2011，5：2176-2177.

［5］梁雁芳.护理质量反馈系统的建立与研究进展［J］.护士进修杂志，2013,28（7）：630-632.

第6篇：病案整改措施及原因分析范文

关键词：医疗纠纷； 原因； 对策

【中图分类号】R052【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0543-01

医疗纠纷特指发生在医患双方间的纠纷，是指在医疗活动中，医患双方对医院的医疗服务行为及其后果和原因产生争议时所引发的纠纷。近年来医疗纠纷明显增多，医患关系日趋紧张，医患矛盾日趋突出，且有愈演愈烈之势，已成为一个突出的社会问题。本文通过对医疗纠纷的成因进行分析探讨，从而找出防范和处理医疗纠纷的办法，从而减少医疗纠纷，改善医患之间的关系，促进医疗机构、医学的不断进步与发展。

1医疗纠纷的发生原因分析

1.1政策法规因素

1.1.1医疗卫生法制不健全：法律诉讼是解决医疗纠纷的重要方式之一，但是当前关于医疗纠纷处置的法律体系建设却相对滞后。

1.1.2政府卫生监管责任弱化：公平和效率是医疗卫生事业发展的两个焦点问题。改革开放后，社会主义市场经济体制的建立使我国经济建设成绩斐然，但是在这一过程中政府宏观调控作用的弱化导致医疗卫生过度市场化，公立医院并不公立成为一种普遍现象。在这一过程中，虽然一方面医、患、保三方之间经济关系的建立，导致医疗费用支付方式发生转移，促进了医疗保障制度改革，但是另一方面市场监管机制的缺失致使医疗费用水平激增，人们疾病经济负担加重，不满情绪增多，再加上政府缺乏有效的降价调节机制和医疗保障机制，间接助长了医疗纠纷的发生。有学者研究表明，住院患者认为医疗费用增高是医疗纠纷不断增多重要原因之一。

1.2医院自身因素方面的原因

1.2.1部分医务人员缺乏责任感： 首先，部分医务人员服务态度不佳，对待病人态度冷漠，遇到危重病人推诿扯皮，殆误救治时间，导致出现不应有的严重后果。其次，不严格遵守规章制度。表现为上班离岗，工作马虎，询问病史不详，体格检查不仔细，诊断随意，医疗操作疏忽且不规范，查对不严等。

1.2.2医务人员医疗技术问题：主要表现为报告不准确，诊断不当，处理不及时，操作失误。有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊；或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化造成病人死亡，由于事先未向家属作说明，家属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突然死亡会引起医疗纠纷。

1.2.3医院的管理制度不健全，管理不善：有的医院安全意识淡漠，只重视医院的经济效益，少花精力去关心医疗安全管理问题，经济效益和医疗安全二者间是相辅相成的关系。一方面，存在着制度不完善，组织不健全，人员不配套，职责不明确。另一方面，医疗安全制度没得到认真落实，存在着形式主义的情况，监督管理不力。

1.2.4个别医务人员无高尚的医德医风：少数医务人员索要病人钱物，收受红包。当病人不愿意给红包或者给了红包却没有达到预期的治疗效果时，极易导致医患双方发生纠纷。

1.3患者因素方面的原因：一是患者对医疗质量的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。许多患者、家属明知自己无理取闹或医院无过错，偏要进行“ 协商”，对医院实行敲诈勒索，不走司法程序。二是患者不配合诊疗。有些病员在医务人员诊疗过程中，不主动如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵医嘱配合治疗。一旦发生意外情况，医务人员无从下手，延误治疗抢救时机，给病员自身造成不良后果。病员及其家属无法面对现实，将延误治疗抢救时机误认为是医务人员存在医疗过错造成的，从而产生医疗纠纷。这类纠纷有时表现得很激烈，甚至发生病员及其家属冲闯医院、殴打医务人员、扰乱正常医疗秩序的恶性事件。三是患者不遵守医院的规章制度。有些病员及其家属不严格遵守医院的规章制度，擅自离院出走或者采取其他治疗手段。当病员出现意外情况时，则要求追究医院管理和治疗上的责任，甚至到法院。这往往会给医患双方造成很大影响，也会引起社会广泛的关注。

2防范医疗纠纷的对策

2.1加强医患间的沟通建立良好的医患关系：为建立和谐的医患关系在各科室建立留言本。病人可随时写上对医院服务的建议和想法。各级医院行政人员定期收集信息以便在今后的工作中加以改进。医院门诊大厅设有投诉电话和意见箱。医务人员要耐心向患者加强健康宣传教育，密切配合，使医患关系向和谐文明的方向发展，同时要尊重患者的知情权，通过网络建立医患交流平台，在规定时限解答病人的疑问。

2.2建全各项工作制度严格遵守医疗法律法规

2.2.1建立首诊医师负责制：要求首诊医师准确、真实完整记录病情，认真检查病情，若病人需要转科，应及时做好转科交接工作，我院在实施转科过程中要求必须有护士陪同护送制度，重病人规定医生陪同护送。

2.2.2学习医疗法规知识：定期组织医务人员学习医疗法规知识，这对强化医院管理提高医疗质量，有效防范医疗纠纷起到了积极作用。

2.2.3加强医疗工作监管：各级行政监管部门要把工作做在平时，提高医护人员素质，做好医疗文书的书写和管理，提高病案书写质量，完善病案内容，规范各种类型的知情同意书。

2.2.4设立电子触摸屏：在门诊大厅设有医疗收费标准触摸屏，使病人治疗前心中有数，患者可根据自己的消费水平选择不同材料进行不同治疗，使患者树立正确的医疗消费观念。

2.3严格奖惩机制：行政监管部门定期汇总，对造成纠纷的医务人员写出书面认识材料，科室提出处罚意见和整改措施，对全年无投诉的个人和科室给予奖励。

2.4加强职业道德教育：树立为病人服务的思想，增强责任感，克服对患者漫不经心、草率、粗暴的不良作风，明确自己的权利和义务，提高自律意识，自觉维护医院和自身形象。

参考文献

第7篇：病案整改措施及原因分析范文

【关键词】 品管圈； 护理电子病历； 护理体会

中图分类号 R471 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）30-0088-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.044

品管圈全称为品质管理圈（quality control circle，QCC），即持续质量改善小组，同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，为了解决现场问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个团队，分工合作，应用品质管理工具，进行分析解决工作场所中的问题和品质管理活动，以达到改善业绩的目标[1]。品管圈活动则是这个小组的成员在相互启发和自我启发下，灵活运用各种质量控制手法对全员参与的工作现场不断进行改善与维持的活动[2]。电子病历（EMR）是指医疗机构结合计算机和数据库系统建立起来的记录患者病情变化、发病情况和就诊过程中的医疗信息，具有信息范围广和覆盖所有纸质载体病案的所有功能的特征[3]。由于笔者所在科室自开展护理电子病历以来，经检查发现护理电子病历存在较多缺陷问题，而护理电子病历也是护理文书记录规范性重要组成部分，具有法律依据。笔者所在科室于2014年9月开展了以规范护理电子病历书写为主题的品管圈活动，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年6-11月住院患者护理电子病历纳入研究范围，按住院时间将其分为两组。将2014年6-8月抽查的住院患者的240份护理电子病历作为对照组，为开展品管圈活动前护理电子病历；2014年9-11月抽查的住院患者的240份护理电子病历作为试验组，为开展品管圈活动后护理电子病历。

1.2 品管圈活动方法

（1）成立QCC小组：QCC小组于2014年9月2日成立，由5名主管护师、4名护师、3名护士共12人组成。设有圈长、辅导员（护士长担任）、记录员、组员。小组成员均认真学习品管圈活动特点、原则及方法，从而使护理人员对使用QCC进行质量管理有充分的了解[4]。（2）选题：小组成员通过临床调查和头脑风暴，用4M选题法（即上级政策、迫切性、可行性、圈能力），按照总分排序，最后确定“规范护理电子病历书写”为活动主题，选题理由：①护理文书书写应当及时、准确、客观、真实、完整、规范；②护理文书反映患者的病情变化，作为法律依据，保护医护人员和患者的权益；③护理文书书写规范，统一管理，而护理电子病历为护理文书的重要组成部分。（3）活动计划：活动时间105 d，采用PDCA循环。（4）查找原因：根据现状调查、分析，确定导致护理电子病历书写存在缺陷的原因，从人、事、物等方面的各种原因进行分析，得出主要原因并绘制鱼骨图。（5）制定对策并实施：结合科室实际情况和特点，小组成员采用头脑风暴，确定规范护理电子病历书写的标准。对全科护士进行培训：①对护理人员进行护理记录相关法律法规培训，转变思想观念，提高护理人员的法律意识；②护理电子病历书写应当及时、准确、客观、真是、完整、规范；③护理电子病历书写规范，统一管理[5]。加强培训，统一标准，定期学习规范护理电子病历书写的标准，并以文字形式给当班护士。⑹检查：由圈长、辅导员、小组成员负责检查活动计划、对策实施情况，结合科室实际情况和特点，对重点患者、重点时间进行全面细致的检查，并将检查结果及时反馈给当班的护士，及时提出整改措施。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

对照组：2014年6-8月住院患者护理电子病历抽查240份，存在护理电子病历书写缺陷为183份，缺陷率为76.25%。试验组：2014年9-11月住院患者护理电子病历抽查240份，存在护理电子病历书写缺陷为59份，缺陷率为24.58%。两组护理电子病历书写缺陷率比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

电子病历是信息化发展的产物，在其发展过程中存在着诸多如法律效力、标准等问题，而护理电子病历作为电子病历的重要组成部分，客观记录了临床护士的工作内容和过程，是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载[6]。科学的护理电子病历的应用和管理不仅能够减少不必要的劳动，同时使得护士能够有更多的时间关注和照顾患者，有效提高了工作效率和护理管理质量[7]。QCC具有普遍性、自愿性、目的性、科学性、民主性、改进性、激励性等特点，其活动的基本步骤是计划、实施、检查与处置。QCC在工作中作用很大，它可以帮助分析问题、解决问题，同时在大家通力合作，分析问题原因、寻找解决方案的过程中，形成了良好的团队氛围，并且在大家集思广益解决问题的过程中能够互相学习，共同进步，明显提高个人的能力和综合素质，这种方式可以更好地提高护理质量，并通过持续改进的方式使护理管理更加有效，也增进了同事之间的感情[8]。作为一种以人为本的品质管理模式，QCC已成为医院管理中的重要组成部分。开展品管圈活动不仅能够提升医院解决问题的能力，更能使管理活动由点至面，使医院上下一体。

笔者所在科室于2014年9月开展了以规范护理电子病历书写为主题的品管圈活动，开展品管圈3个多月以来，护理电子病历书写缺陷率由未开展之前的76.25%降低至开展后的24.58%，在缺陷率大幅度降低的同时不但使护理电子病历书写更加规范，而且还大幅度调动护理人员的积极性，使圈员自己享有更高的自、参与权、管理权。

综上所述，品管圈模式在护理电子病历中的运用不仅更大的发挥和挖掘团队的有效管理，促进成员的相互协作精神，提高护理人员工作效率，增加患者满意度，使护患关系更加和谐，值得临床推广应用。

参考文献

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第8篇：病案整改措施及原因分析范文

医院建立完善的内部控制制度是保证医院经营活动正常进行、维持医院经济效益、实现医院可持续发展的必要前提。医院内部控制制度，是为实现权力制衡、加强财务管理、提高会计信息质量、保护资产的安全完整、确保有关法律法规和规章制度的贯彻执行而制定和实施的一系列控制方法、措施和程序。

当前，为适应新医改实践的需要，建设稳定、高效、优质的内部控制环境，已成为公立医院刻不容缓的重大课题。

一、公立医院内部控制目标

1.合理保证单位经济活动合法合规

合理保证公立医院经济活动在法律法规允许的范围内，避免违法违规行为的发生，这是公立医院内部控制最基本的目标。

2.合理保证单位资产安全和使用有效

公立医院的货币资金和其他资产存在被挪用、贪污、盗窃的风险，必须加强控制，确保资产的安全完整；同时，资产配置不合理、资产损失浪费、使用效率低下等，也是内部控制必须着力解决的问题。良好的内部控制，应当为资产安全和有效使用提供制度保障。

3.合理保证单位财务信息真实完整

会计信息是对单位经济活动的客观反映，提供真实完整的财务报告和相关信息是公立医院的法定义务，也是公立医院解除受托责任的必要手段。内部控制应为单位财务信息的真实完整提供合理保证。

4.有效防范舞弊和预防腐败

我国行政事业单位掌握了大量的社会公共资源，在进行资源和资金的分配过程中，由于监督不力等各种原因，舞弊和行为时有发生，造成社会资源分配不公和极大浪费，损害社会公共利益。发挥内部控制防范舞弊和预防腐败的作用是内部控制的重要目标。

5.提高公共服务的效率和效果

我国行政事业单位的整体职责使命是有效管理国家和提供公共服务，其提供公共服务的效率和效果直接影响其职责履行的好坏。建立和实施内部控制能够改善单位内部管理，提升单位公共服务水平，从而最终有利于其职责的履行。

二、公立医院内部控制原则

1.全面性原则

内部控制应当贯穿单位经济活动的决策、执行和监督全过程，覆盖经济活动所涉及的各种业务和事项，实现对经济活动的全面控制。

2.重要性原则

在全面控制的基础上，内部控制应当关注单位重要经济活动和经济活动的重大风险，并采取更为严格的控制措施，确保不存在重大缺陷。

3.制衡性原则

内部控制应当在单位内部的部门管理、职责分工、业务流程等方面形成相互制约和相互监督。

4.适应性原则

内部控制应当符合国家有关规定和单位的实际情况，并随着外部环境的变化、单位经济活动的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。

三、完善医院内部控制制度的主要措施

1.改善医院控制环境，建立健全内控制度

内部环境确定了一个医院管理的整体框架，影响着经营管理目标的制定。因此，塑造医院文化并得到职工的认同，是内部控制的基础。昌邑市人民医院与党的群众路线教育相结合，推进医院文化建设。开展职业道德培训，在夯实员工思想水平上求突破，邀请医德医风宣讲团教授来院，对全院职工进行了题为《好医德、好医风、好人生》的专题培训。进一步树立起“做事先做人，律人先律己，爱岗敬业，视病人如亲人”的作风，严格要求自己，要守纪律、勤学习、多沟通，始终怀着一颗感恩的心救死扶伤，治病救人。努力使医院的医德医风建设再上新台阶。

持续开展“阳光服务”活动，在服务规范上求提高。为从根本上转变服务理念、优化服务流程、提高服务水平，昌邑市人民医院自2005年至今，连续开展了以“四满意”、“三舒心”为主要内容的“阳光服务”活动。把文明用语、仪态规范等编印成员工手册，人手一册，医院每年都逐人进行考核达标，以此引导员工让礼貌服务、优质服务成为习惯。同时，医院设立院长信箱，让病员、陪属参与评选“阳光服务之星”、“最满意的医务工作者”、“最满意的护士”等活动。以群众就医感受为“镜子”，正热情服务、周到服务、贴心服务之“衣冠”，并形成了长效机制。

2.改善人力资源管理，提高整体素质

完善的内部控制制度，为医院内部控制工作的全面开展提供了基本条件。 搞好人才梯队建设，制定实施细则，促进临床、医技、护理等人才梯队合理配置，提早防范人才“断档”情况的出现，及时发现苗子，加以重点培养，选送骨干到国内知名医疗机构培训和进修，积蓄医院发展后劲。继续广泛开展学术交流与合作，借助外力，带动昌邑市人民医院各专科的发展和重点技术项目的开展。只有确立全过程全员的内部控制意识，使每个职工都能自觉地按照内控制度的要求来规范自己的行为，才能有效保障医院的内控制度得到切实的贯彻。

3.狠抓质量管理，确保医疗安全

昌邑市人民医院在去年顺利通过二级甲等医院复审的基础上，抓住质量管理不放松。制定医疗风险防范和控制制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。制定全院卫生技术人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施。一是完善了院长行政查房制度和重点时段、重点环节、重点病人巡查制度，分管院长、相关职能科室拉网式巡查，每月覆盖一次。二是建立和不断完善了院科二级质量考核体系。日常动态考核与月、季集中考核相结合，每季度通报考核结果，提出下季度考核重点，跟踪督查改进效果。三是规范病案管理。通过院级层面的检查评比促动和科室落实质量控制小组活动，做到逐份病历审核把关，查找缺陷并及时督促整改，提高运行病历质量，进而提高终末病历质量，全院运行病历完成及时性和规范性有了根本性好转。四是加强医技科室管理，提升了专业技能。医院在医技科室大力推行限时检查、限时报告，缩短就诊病人等待时间。同时加强业务技能培训。放射、CT、特检等均实行集体阅片会诊制度，有效避免了漏诊误诊情况的发生，提高了检查检验报告的质量。五是护理质量稳步提高。医院高度重视护理质量控制管理，每周按计划进行护理质控活动，针对质控中存在的问题制定相应整改措施，切实达到护理质量持续改进的目的。不断健全和完善护理应急预案，重视对演练效果及组织工作的评估，总结，及时整改存在的问题，提高了护理应急预案的实用性和可操作性。责任护士综合能力进一步提高，能够掌握专科疾病护理常规并能处理专科紧急情况，各项安全护理措施落实到位，健康教育及时全面，注重宣教的效果，改善了护理质量，提高了患者满意度。

4.加强资产管理，确保资产构成合理、集约高效利用

昌邑市人民医院物资和固定资产的管理，实行统一领导，归口管理，分级负责的管理原则，依据科室的职责分工，各负其责，井然有序。医用设备由设备科管理，办公用品及家具类由供应科管理，电器类资产由总务科管理，办公电脑及打印机类由信息科管理。科室需要购买时，向管理科室提出申请，各分管科室根据实际使用情况，提出意见报分管院长审批；分管院长审批后，交采购办进行采购。采购后交给使用科室，按规定程序办理入出库手续。办公用品和后勤物资每月按计划购买和领用，科室领用后都建有二级库进行管理，每月进行盘点对账。固定资产每年进行一次全面的清查盘点，切实做到帐帐相符、帐实相符。从集约、节俭、高效利用的原则出发，制定的购置、使用、管理程序，经过多年的实践证明，有利于各项工作的有序、顺利展开。

建立完善的医院内部控制制度，在制度的制定中明确规定各个机构的职责和权限，避免不同部门之间的职能交叉和资源的浪费，形成各司其职、各尽其责、相互协调的工作机制。将医院现有的各项管理规章制度中的关于内部控制的内容集中起来形成统一的指导性文件。同时，不断的结合现有的经济情况和需求，对内部控制制度及时进行补充和完善，使其适应发展的需要。

公立医院只有综合运用全过程、全方位的管理模式，即综合运用经济手段、行政手段、法律手段，才能真正建立健全医院内部控制制度，才能更好为广大群众提供优质、高效、便捷的医疗服务，最终增强医院的市场竞争力，促进医疗卫生事业的健康、持续发展。

第9篇：病案整改措施及原因分析范文

卫生统计自查报告范文(一)创建卫生城市是改善城市环境，提高广大人民群众健康水平，推动全市经济社会协调、可持续发展的客观需要，对于我市建设现代化生态城市和全面实现小康社会目标具有十分重要的意义。根据“丹爱卫办字(20**)6号”文件精神，我局领导高度重视，迅速召开领导班子会议，专题研究创建办法和措施，结合本单位实际，制定了丹江口市统计局卫生单位创建实施方案，坚持卫生创建与统计业务工作同安排、同部署、同考核，两手抓、两不误、两促进、两发展，取得了较好的成效。

一、加强领导，强化措施，切实把卫生创建工作落到实处。根据“丹爱卫办(20**)6号”文件要求，我局领导高度重视，立即召开局班子会议，专题研究卫生单位创建工作，采取有效措施把卫生单位创建工作抓好抓落实。一是成立领导小组和工作专班。经班子会议研究决定，成立了以局长罗天彦为组长，局班子成员为副组长，局各科室队站负责人为成员的统计局卫生单位创建领导小组，日常工作由统计局办公室副主任赵明贤负责，具体抓好统计局卫生单位的创建工作;二是坚持把卫生创建工作纳入议事日程。局领导班子研究决定每月专题研究卫生创建工作一次，同时把卫生创建与统计业务同部署、同检查、同考核;三是制定卫生创建实施方案。为切实搞好卫生单位创建工作，结合我局工作实际，迅速制定了丹江口市统计局卫生单位创建工作实施方案，实施方案具体包括：指导思想、工作目标与任务、实施步骤、主要措施四个大的内容;四是制定完善卫生创建各项规章制度。我们先后制定了《统计局办公室卫生责任制》、《统计局家属楼卫生责任制》、《统计局科室卫生评比办法》和《统计局干部职工参加公益活动考核办法》等10项制度，定期进行检查考核，并与年度公务员考核挂钩，规定科室连续三次评比落后的科室负责人取消年终评先资格，个人连续两次不参加公益活动和卫生创建工作没达标者，年终取消评先和优秀公务员资格。通过细化任务、量化指标、强化措施、严格奖惩，把卫生创建工作任务都落实到人到岗，确保卫生创建工作都有人抓、有责管、有成效，使全市统计卫生创建工作在新年度有了新发展、新变化。

二、加大宣传力度，营造卫生创建氛围。为了使卫生创建工作进一步深入人心，成为每个干部职工的自觉行动，形成人人自觉遵守法规和规章的良好氛围，我们积极开展多种形式的活动。一是加强学习，提高认识。我们组织全局干部职工学习《全国爱卫会关于印发〈国家卫生成市标准〉及〈国家卫生城市考核命名办法〉的通知》和丹江口市爱卫会《关于印发〈丹江口市卫生先进单位标准〉〈丹江口市卫生先进单位考核命名管理办法〉的通知》及卫生健康知识等等有关卫生创建工作的内容，通过学习，进一步提高了全局干部职工卫生创建意识和思想认识，迅速掀起了全局卫生创建工作的;二是专门购买卫生知识教材进行宣传教育学习。我局从市文明办购买了《丹江口市创建卫生城市工作手册》和《健康教育手册》等有关书籍，人手一本发放给个人进行学习，并在办公区悬挂、摆放禁烟标志等，从而达到了人人了解卫生城市、卫生单位创建标准，人人牢记健康知识;三是利用统计信息网优势，网上建立健康教育专栏。网上专栏设置了湖北省爱国卫生条例、创建卫生城市健康教育知识宣传要点和20**年“亿万农民健康促进行动”核心信息等内容，进行宣传教育学习;四是举办创建卫生城市和健康知识竟赛活动。为了更好让全局干部职工掌握和了解卫生创建卫生城市标准和健康知识，我们在卫生城市宣传月之际，组织全局同志开展了一次创建卫生城市和健康知识竟赛活动，竟赛设两个奖项即个人奖和科室奖，全局同志涌跃参加，既丰富了宣传形式，又达到了宣传目的。通过形式多样的宣传教育活动，用科学卫生知识教育干部职工讲文明、树新风、改陋习，培养了全局干部职工健康的生活理念和文明卫生的生活习惯。同时全局干部职工关心环境卫生工作，增强了卫生意识、城市意识，形成全局关注、全局参与、齐抓共管的良好局面。

三、加大资金投入，切实把卫生创建工作落到实处。卫生创建不能光喊在嘴上，关健是要落实在行动上。而行动上的落实又离不开资金的支撑。我局为了切实把卫生单位创建工作抓落实，在单位资金极为紧张的情况下，仍然挤出5000元资金用来搞好卫生创建工作。一是请人专门打扫单位家属楼卫生，搞好家属楼的门前三包，确定了办公室和家属楼卫生责任人，卫生保洁区分工明确，责任落实到了科室，单位门前“五包”责任制落实;二是拿出资金对家属楼的乱搭乱建和“脏乱差”进行集中整治，定期对家属楼楼梯道进行冲洗，确保了单位院区道路硬化、路面平整，无坑洼积水、无破损，生活垃圾日产日清，无烟蒂、果皮、纸屑、痰迹、，无卫生死角，单位容貌美观，无乱贴乱画、乱堆乱放、乱搭乱建、乱牵乱挂、乱泼乱倒及违章饲养家禽家畜现象;三是专门购买打扫卫生工具，如拖把、扫帚、铁锹等等，经常对室内外卫生进行打扫，确保了家属楼、办公室和单位卫生责任区门窗、四壁、天花板、灯具无积尘蛛网、用具、用品摆放整齐、清洁、美观;四是积极参加全市公益劳动，定期打扫单位的责任卫生区;四是购买了卫生单位创建所需书籍，禁烟标牌等等;五是积极抓好“除四害”工作。我们一方面按爱卫办规定要求购买了灭鼠药发放给单位职工在办公室和家里进行施药，安排专人对家属楼进行定点、定时施药;另一方面集中购买灭蚊蝇、灭蟑啷药物发给单位职工在办公室和个人家里进行施药，安排专人对家属楼周围进行集中施药，由于在除“四害”工作中坚持以环境治理为主的综合治理防制措施，使“四害”孳生地得到有效控制，“四害”密度控制在国家规定的标准内。由于我局创建卫生单位资金落实到位，制度健全，人员到位，措施得力，确保了卫生创建工作的顺利开展。

四、加强领导，立足岗位，积极为全市卫生城市创建工作搞好统计服务。卫生城市创建工作不是一个人、两个人，一个单位、两个单位的事情，而是全市人民共同的大事，人人必须从我做起、从现在做起把卫生创建工作当做大事来抓，当成大事来做，人人自觉养成卫生习惯和卫生行为，这样才能使丹江口市旱日步入全国卫生城市行列。为此，我局结合统计局的工作实际，认真为全市卫生城市创建搞好统计服务。一是积极为卫生城市创建提供有关指标数据，搞好统计信息服务;二是全局参与卫生创建工作，各专业积极服务于全市卫生创建工作，坚持把服务卫生创建作为全局工作的出发点和落脚点;三是利用统计信息网的优势，宣传全市卫生创建工作，一方面我们利用公益劳动所拍照片在网上进行宣传;另一方面我们用信息口径在网上相关统计信息;四是我们积极围绕卫生城市创建中心工作搞好调研。我们先后写出了《丹江口市构建和谐社会面临的四大难题》、《建设“和谐丹江口”：全市城乡居民提出九条建议》、《城乡居民热切盼望积极参与建设“和谐丹江口”》等多篇有关卫生创建工作统计调研文章，为市委、政府和有关部门研究制定卫生城市创建工作当好参谋，受到了各级领导的好评;五是积极为丹江口市创建“楚天杯”搞好服务。一方面为“楚天杯”创建提供信息资料;另一方面为积极收集、汇总、计算提供“楚天杯”创建有关数据资料，确保了“楚天杯”创建工作的顺利开展。

根据《关于推荐申报丹江口市2019——20**年度卫生先进单位、卫生社区(居委会)、卫生村活动的通知》(丹爱卫会[20**]12号)文件精神，我局高度重视，迅速组织专班，对照《丹江口市卫生先进单位检查评比标准》和《丹江口市卫生先进单位管理办法》“丹爱卫会(20**)6号”文件进行自查打分，满分为100分，实得分为98分。

卫生统计自查报告范文(二)按照隰统发[20**] 4号文件精神，我局于7月6日，对全县卫生系统20**年卫生统计基础工作、数据质量情况、统计执法情况，进行了全面细致的自查。结果显示，各医疗卫生单位统计数据真实、准确，数据库建设完整，第二季度网络直报工作已经全面完成;统计基础工作扎实，无违反《统计法》和《全国卫生统计工作管理办法》的有关规定。具体情况如下：

一、统计数据质量可靠，数据库建设完整

(一)统计数据质量

1、年报

(1)基础数据统计属实

各医疗卫生单位统计数据都是从基层来，来源可靠，真实准确，特别是部分医院的门诊人次以挂号人员统计;观察室人数和急诊死亡人数统计以日志为准;入院和出院人次以住院工作日志统计，确保数出有据，提高了数据的准确度。

(2)人员分类统计准确无误

由于统计人员认真学习了《山西省卫生统计报表制度》，对于人员分类统计口径等的概念对答如流。统计数据均属实，无漏报现象。

2、定期报表

各医院按照《山西病案管理系统》报送病案数据库和卫统4表，中医院报送卫统4表、5表，妇保院报送卫统44表、45表、46表、47表、48表，卫生监督所报送各种监测报表，都能保质保量按时上报

(二)数据库建设情况

根据20**年的实际情况，我县对“卫生机构代码数据库、卫生人力资源数据库、医疗救治专家数据库、医用设备数据库”进行了维护，并建立了2019年的“卫生机构基本情况数据库、医疗机构运营情况数据库、出院病人数据库、基本建设投资完成情况数据库”，各医院建立了病案首页库。数据库维护和建设准确完整。在卫生统计网络直报前又进行了维护，为网络直报的卫生机构代码数据库打好基础。

二、统计基础工作扎实

(一)统计报表报送情况

不管是年报还是季报，首先都是由基层卫生组织将报表和基层数据库报至县卫生局，然后经县卫生局统计人员接收、审核、汇总、上报，并打印报表、备份数据库两套，其中一套上报市卫生局。

(二)能正确使用ICD—10编码和手术编码

各医院的病案管理系统和院内管理系统进行对照，病案录入准确完整，ICD—10编码和手术编码使用良好。

(三)统计台帐、统计分析、资料汇编和简报

按照统计制度规定，基层卫生组织和县卫生局保留有原始报表、原始数据库、综合统计资料和相关文件，设置了统计台帐。

年报结束后，各医疗卫生单位都根据统计数据，进行了统计分析，各大型医院还进行了资料汇编，为领导科学地决策提供了依据，形成资源共享。

三、统计执法力度加强

(一)无违反《统计法》的有关规定，无虚报、瞒报、迟报、拒报、伪造、篡改统计数据的现象。

(二)没有擅自制发统计调查表的情况，也没有危害国家安全，损害公众利益的统计调查行为。

四、存在的问题

(一)卫生统计调查数据质量不高，数据库不健全。主要原因是信息统计人员兼职其他工作，不能全身心投入统计工作;部分统计人员工作责任心不够，对相关的统计法规和知识不了解，对上报的数据审核把关不严。乡镇卫生院统计管理人员业务素质不过硬，岗位不稳定，统计资料不健全，统计数据不够准确。

(二)统计人员流动性大，存在培训不上岗、上岗未培训的情况，无法独立完成直报工作。

(三)医院统计台帐、统计分析、资料汇编和简报大多陈旧的，或者不齐全。

今后将加强统计人员的业务学习，不断提高统计人员的业务素质，为国家的卫生统计工作做出应有的贡献。

卫生统计自查报告范文(三)多年来，我局卫生统计工作在局党委的正确领导下，在市卫生局相关处室的指导下，以积极主动认真负责的工作态度，按照准确、及时、全面的原则，严格执行国家《统计法》等法律、法规要求，狠抓统计质量，为上级部门提供了大量的、有价值的统计数据，为我区卫生工作顺利开展奠定了坚实的基础。此次为认真贯彻落实省卫生厅办公室《关于开展全省卫生统计网络直报数据质量督查的通知》精神，同时按照宁波市卫生局关于卫生统计工作要求，我局积极组织开展卫生统计网络直报数据质量自查工作，现将自查工作情况报告如下：

一、统一思想，开展自查。

卫生统计网络直报数据是否真实准确，直接关系到卫生信息化建设的顺利开展，关系到卫生绩效工资改革的顺利推进，关系到医改工作决策的科学性和正确性。为此，我局领导高度重视，在局党委中心组扩大会议上和局务会议上，专题布置了卫生统计网络直报数据质量自查工作，卫生局办公室会同计财科组织基层各医疗卫生单位统计人员认真学习了《关于开展全省卫生统计网络直报数据质量督查的通知》精神，并专门成立自查工作领导小组，由局长、书记马海国任组长，纪检组组长范英群为副组长，办公室、医政科、计财科负责人为成员，积极开展自查自纠工作。

二、制度健全、职责明确

为确保统计工作的顺利开展，我局由计财科负责卫生统计日常工作，并由卫生局局长亲自分管，计财科根据统计职责要求，建立了统计工作流程，同时明确了各下属医疗卫生单位的统计工作干部队伍，严格执行《统计法》的规定，不断健全工作制度，要求不准虚报、瞒报、伪造和随便篡改统计数字。明确了报表报送制度;明确了统计报表汇总后必须经单位主管领导审核签字制度;明确了统计报表的规档制度;另外建立了统计工作例会制度等。

三、资料齐全、数据准确

按照《通知》要求，我局积极开展了自查工作，对全局卫生统计网络直报数据质量、基层医疗卫生单位的计算机、网络环境等情况、卫生机构调查表月报情况及数据质量、各医疗卫生机构网络直报卫生人才基本信息调查表、医用设备调配表的情况及数据质量，以有各类年报、季报、月报进行了认真的自查自纠工作，发现各类报表均在规定期限内进行上报，各科室、各医疗卫生单位均能及时、保质、保量地报送各类统计报表，统计数据能做到及时整理并归档保存，不存在虚报、瞒报、漏报、拒报、迟报统计数据等违规现象。

四、加强培训，持证上岗

严格执行《统计从业资格认定法》，做好统计从业资格认定工作，保证本系统统计人员 “持证上岗”，做好统计人员继续教育工作，积极组织统计人员参加统计局开展的各类业务培训活动，使广大统计人员不断增强业务素质，提高驾驭统计工作的能力。为不断提高统计人员工作水平和办公效率，实现快速、准确数据汇总和分析，我局利用中心组学习和相关业务培训会议的机会，对统计工作进行强化培训。为确保统计工作的顺利开展，局机关以及各医疗卫生单位均配备了专业统计人员，从而保证统计工作快捷、高效、顺利开展，上报统计数据真实、准确、科学。

五、下步打算

虽然我区在卫生统计网络直报工作中做了一些工作，取得了一定的成绩，但工作中还是存在一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：一是统计人员队伍素质还有待进一步提高，责任心还要进一步加强;二是各医疗卫生单位统计质量还有待于进一步提高。

针对《通知》要求，我们将继续在上级的正确领导下，从严要求，从细微处做起，制定以下整改措施：

(一)进一步提高统计人员的法律法规意识，贯彻落实《统计法》及国家、省市有关统计工作要求，确保统计工作的顺利开展，保证统计数据的及时性、真实性、有效性;