电子病历检查报告精选(九篇)

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第1篇：电子病历检查报告范文

一、门诊电子病历格式及内容要求

1、门诊病历书写的基木格式和项目

(1)、就诊日期、科室。

(2)、主诉：

(3)、现病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、体格检查：

(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

(8)、处理意见；

(9)、辅助检查结果：

(10)、医师签名。

2、初诊病历记录要求

(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。

(6)、诊断：

a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”

(7)、处理意见：

a、处方应有药物名称、总剂量及用法；

b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

c、记录向患者交待的重要注意事项。

d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(8)、辅助检查：

a、记录所开各种化验及影像学检查项目；

b、记录所采取的各种治疗措施；

(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

3、复诊病程记录要求

一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查

结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。 医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。

1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。

2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。

3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。

4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。

5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。

6、 病程记录续打功能、选择性打印功能（选择某句话或某段文字打印）支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

。。

电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库

快速复制功能

支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。

第2篇：电子病历检查报告范文

关键词：电子签名；COM；组件

Abstract:Theelectronicsignatureisrelatedtothehospitalsecurityofelectronicmedicalrecordsandhospitalpaperlessimportantlink,manymedicalaspectsoftheneedformedicaldataproducedintheprocessofauthenticationandsignature.Intheanalysisofthehospitalbusinesssegmentbasis,designandimplementationofCOMbasedelectronicsignaturesystem,discussesthesystemfunctionandtherealizationprocessofsignature,andsomeapplicationscenes.

Keywords:Electronicsignature;COM;Component

【中图分类号】TP302.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)04-0318-01

1引言

我院是一家三级甲等综合性医院，自2004年全面建设数字化医院以来，分步实施，先后在各种电子申请单、检验报告、检查报告、医生医嘱、护士护嘱、药房发药、门诊电子处方、会诊等业务环节实现了电子记录，所有数据均保存在数据库，存在一定的医疗安全隐患，比如可后台修改数据，如何杜绝此情况成了急需解决的问题。

2电子签名

电子签名,是现代认证技术的泛称,是保证电子文件原始性、真实性、完整性的主要技术之一。所谓电子签名，是指数据电子公文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。通俗说,电子签名就是能够在电子文件中识别起草人身份、保证传输安全、起到与手写签名或者盖章同等作用的电子技术手段；也就是通过密码技术对电子文档的电子形式的签名,并非是书面签名的数字图像化,它具手写签名或印章的功能。

3COM组件技术

COM组件是一种应用广泛的组件。COM（组件对象模型）是Microsoft公司为了解决软件开发的低效率问题，提出的一种规范，是面向对象（OOP）技术的一种发展。组件技术大大地改变软件市场的格局。一些专门进行核心技术开发的开发商，将其产品以组件的形式供给市场，而一些应用软件开发商，调用多家公司组件来实现其软件功能。

COM组件由以Win32动态连接库（DLL）或可执行文件（EXE）形式的可执行代码所组成。遵循COM规范编写出来的组件将能够满足对组件架构的所有要求。COM组件可以给应用程序、操作系统以及其他组件提供服务；自定义的COM组件可以在运行时刻同其他组件连接起来构成某个应用程序；COM组件可以动态的插入或卸出应用。

组件架构的一个优点就是应用可以随时间的流逝而发展进化。除此之外，使用组件还有一些可以使对已有应用的升级更加方便和灵活的优点，如应用的定制，组件库以及分布式组件等。

4电子签名系统功能

4.1识别签名人信息:当用户插入UKey时，产生一随机数，调用Sign签名函数，对随机数进行签名，签名后对签名结果进行检验，检验通过后，获取用户签名证书，如果证书的有效期与数据库服务器时间比较好为有效，则获取用户证书的微缩图。

4.2使用非对称加密（RSA算法）和报文摘要（HASH算法）对医疗过程中产生的数据进行电子签名。非对称加密是指用户有两个密钥，一个是公钥，一个是私钥，公钥是公开的，任何人可以使用，私钥是保密的，只有用户自己可以使用。该用户可以用私钥加密信息，并传送给对方，对方可以用该用户的公钥将密文解开，对方应答时可以用该用户的公钥加密，该用户收到后可以用自己的私钥解密。公私钥是互相解密的，而且绝对不会有第三者能来。

报文摘要利用HASH算法对任何要传输的信息进行运算，生成128位的报文摘要，而不同内容的信息一定会生成不同的报文摘要，因此报文摘要就成了电子信息的“指纹”。

通过调用商务认证中心的KEY的驱动程序，将电子病历信息加密后存放于数据库服务器中。

4.3校验签名内容的有效性。当医生在查询电子病历或是病案室在对病人的电子病历进行归档时，会对每份医疗活动中产生的电子信息进行数据校验。

5医疗环节应用场景

电子签名在我院的应用场景：医生门诊的电子处方，门诊药房工作人员的摆药和发药过程、全院检查报告结果、检验报告结果、住院医生站的电子医嘱、护士对医嘱的执行情况的电子签名，临床电子病历、血库的发血过程、配液中心的配液过程，第三方公司的手术麻醉系统和重症监护系统调用电子签名系统进行电子签名等。

6结束语

将电子签名系统做成基于组件技术的独立、可重用的组件，封装程度高，系统升级可透明进行，结构简单且易于调整，由于遵循统一的接口定义语言IDL标准，开放性较好，具有很高的实用价值。

第3篇：电子病历检查报告范文

小步突破

袁成最近工作很繁忙，在积极做好医院等级评审筹备的同时，还要解决电子病历上马的诸多难题。在卫生部及相关医疗机构的要求下，不断拓展医疗水平，把信息化建设落实到基础医疗环节之中成为医院工作的重中之重。袁成认为，“医院信息化建设越来越重要，要通过管理使之深入到日常临床诊疗当中。惟有领导重视、财力支持、医务人员接受，以及各部门果断实施，信息化建设才能取得成功。”

2012年初，为了进一步优化患者的就医体验，昌平区医院实现了诊间挂号和114挂号，预约挂号系统的实施优化了就诊流程，缓解了挂号难的问题。排队叫号系统改善了就诊环境，缩短了就诊者候诊时间，缓解了门诊的拥挤现象，使医院能更有效地安排医疗资源。

袁成表示：“一次性将信息化建设全面完成很难实现，要先将试点做好，与业务科室保持紧密的沟通。”

袁成先找到一两个科室进行试点，然后将电子病历逐渐覆盖到医院所有病区。在信息化的建设中，袁成很看重“科室的示范效应”。信息化建设会在不同的试点科室推进，每一次的推进都会反映出不同的问题，将问题汇总改进，信息化将朝着更好的方向前进一步。

除此之外，昌平医院还成立了电子病历实施领导小组，负责电子病历系统实施的总体控制、管理、资源调配、项目规划和实施。新的电子病历要求所有医生必须改变以往的书写习惯，首先，医生书写病历受到严格的时间限制；其次，信息填写不能缺项、漏项，病历的质量被规范起来。

在项目实施过程中，袁成会经常组织信息化团队及试点科室召开专题会，对信息化建设的大方向把关。同时，每个科室和病区对计算机熟练的同志帮助老医生熟悉计算机的使用。袁成认为：“随着时代的发展和变革，对医生的标准和要求越来越高。作为一名医生，不仅仅要具备专业技能，还要学习和懂得相关法律、保险、沟通、人文、伦理等方面的知识，当然，计算机运用技能更是必不可少的条件。所以，医生必将是兼具自然科学和社会科学的跨学科通用型人才。”

收益与期望

对于昌平区医院而言，新一轮医院信息化建设的驱动力，主要来自门、急诊及住院病人数量的大幅增加、流程优化、效率提高等要求。袁成认为，信息化建设给昌平区医院带来了四个方面的收益：首先，提升医疗质量，结构化的电子病历使医护人员在病历撰写上受到规范性管理，难以缺项漏项，书写时间也得到控制。其次，通过电子病历与HIS、LIS、PACS的无缝融合，医生站可以实时看到化验单、检查报告与图像，医生工作效率大幅度提高，优化医院业务流程。预约挂号、排队叫号的使用，减少了病人排队、等候时间，改善就医秩序，提高了医院的运营效率。第三， HIS、LIS、PACS、电子病历等系统的应用，可以统计各种数据报表，进行数据深入分析与利用，使得管理决策更加科学化， 提高了管理效率及医院管理水平。最后，医生工作站可以实时看到LIS检验结果、PACS检验报告与图像，既减少了纸张和胶片的消耗，又提高了工作效率和诊疗质量。

第4篇：电子病历检查报告范文

如果回顾过去一年，问传统软件巨头们最大的行业投入热点是什么，答案无疑是“医疗信息化”，从长期观望的飞利浦、西门子到蓝色巨人IBM，从雄心勃勃的微软到本地英豪用友，无不是大张旗鼓，招兵买马投入医疗行业。到了年底，同行之间最流行的问候语是“在哪里高就啊？”

如果问医疗信息化行业中的各位同行，过去一年中最热门的产品是什么，答案无疑是“电子病历系统”。有如2000年到2010年的10年间，PACS系统从设备附属的工作站，逐步独立成长为医院最重要的临床信息系统，过去三年中，电子病历系统的快速成长也预示着医疗信息化新的市场格局正在形成。

当前电子病历的市场现状

国内的电子病历市场经过三年的快速发展，目前呈现出两个明显的特性：首先是持续高速的市场销售额增长；另一个是供应商的高度集中。根据美国波士顿咨询集团的市场调研数据，国内电子病历市场是唯一一个能在2008年到2013年之间连续5年保持每年35%以上市场规模增长的医疗软件市场。而在供应商方面，相对与PACS市场前五名厂商分享不到40%市场份额的窘境，电子病历市场前两名供应商已经占据了53%左右的市场份额。电子病历市场呈现出高度的集中性。

呈现出如此明显的市场特性，进一步说明电子病历市场的新兴市场特性：一方面是客户对产品需求的逐步提高，另一方面是在更多大型专业厂商涉足此市场之前，少数先行者充分跑马圈地应对市场爆发。

首先，第一个因素是医院对电子病历系统需求的突然启动。无疑，新医改的大背景引发的一系列外界条件变化是触发医院对电子病历需求增长的最根本原因。新医改背景下，医院在人员绩效管理、医疗质量改善和成本控制方面逐步提出更高要求，以临床路径试点为代表的全国性临床质量、成本管理改进热潮对医疗信息化提出更高要求。在这样的背景下，临床信息系统、循证医学、决策支持等名词不再是象牙塔里的学术研究对象，而成为医院管理改革的必要工具。可以看到，此次电子病历市场启动中，最大的收益厂商并不是传统的HIS厂商，虽然第一阵营的HIS厂商已经能够通过内置的“电子病历模块”满足医生基本的病历录入需求，但是只有专业的电子病历厂商成为此次电子病历热潮的主要受益者。其原因就是，医院这次需要电子病历系统解决的不是病历本身的录入管理问题，而是医疗过程控制、辅助决策和临床路径的实现。

如此有针对性的需求，也解释了第二个特性的产生。实现电子病历系统对临床服务行为的监控，临床服务质量的管理，要求电子病历系统在病历生命周期管理、内容结构化、编码标准化以及精细化的角色时间控制方面有深厚的积累。上述技术特性更多是偏重于面向数据的处理能力，而非面向流程过程的控制力，这样传统HIS厂商的优势就没有用武之地了。而对临床数据处理能力，也非一朝一夕可以积淀出来的，只有5年以上经过多个版本数十个场地的逐步磨练，才能形成稳定的产品。相对于同是快速增长，但是供应商“万马奔腾”的社区卫生信息系统市场，电子病历市场的这个特性尤其明显。

市场发展至今面临的问题

应当看到，一路高歌猛进之中，电子病历市场也被“成长的烦恼”所困。

首先，电子病历市场经历了3年左右的快速增长，仍然是个小市场。且不用和美国过百亿美元规模的EMR市场相比，就是在国内HIS、PACS这些五、六十亿人民币规模的市场面前，电子病历2010年不足2亿人民币左右的答卷还是很让人汗颜。

其次，电子病历产品定义混乱。从非结构化的通用编辑器模块，到支持临床路径，CDR科研分析的大型系统，都可以冠名“电子病历”。似乎这个过于简单的名字成了产品发展的魔咒，随时会被打回到初生时的原型――病历书写工具。从这一点上来说，卫生部在去年年底的《电子病历系统功能规范》正当其时，为市场的成熟发展提供了标杆。

第三，生态系统尚未完善。电子病历系统在用户现场的使用程度，很大程度上取决与周边专业化临床信息系统和基础HIS系统的功能完善程度。我们不止一次看到，用户以实现临床路径为目标建立电子病历系统，合同都签订了才发现现有的HIS系统只有计费功能没有医嘱数据。结果不得不再批预算开始HIS系统的升级替换。

最后是医院配套管理不到位。电子病历系统的使用，给用户带来方便的同时，对医院的内部管理提出更严格规范的要求：从上百台分布各个科室的终端维护到全院标准统一病案模板的制定，从日常病历质控机制的落实到科研项目精细化管理到个案的数据溯源控制。任何一点的管理缺失，都会让电子病历系统的效果大打折扣。

未来电子病历市场的发展趋势

1. 未来电子病历将出现结构上的优化

发展中遇到的问题，只有靠继续发展才能解决。在未来3~5年中电子病历系统不仅会经历市场容量上的高速增长，而且必然出现结构上的优化进步。

（1）内涵将越来越丰富

电子病历系统发展的趋势首先是电子病历系统内涵的丰富。电子病历系统出现后，替代原有的HIS医生工作站，成为临床信息的汇总者和呈现者。一个不依赖于任何应用系统，独立存在的临床数据仓库（CDR）的建立有了数据基础和业务必要性，CDR后台的建设，是电子病历从数据采集系统向数据利用系统转变的重要标志。而临床数据仓库的建设，又使得集成引擎 (IE)从一个单纯的技术工具升级为医院临床数据大集中的必然构件。电子病历系统在承担临床路径数字化实现的场景中，往往要求与HIS系统的医嘱系统做深度集成，同时建立闭环医嘱的控制机制。这样，原有HIS医嘱系统也将逐渐完善成为计算机辅助医嘱处理系统（CPOE）。这不是电子病历系统自身的独立进化，而是整个生态系统的升级完善。

（2）院内安全无线网络成需求

所有实现了电子病历系统的用户，在无纸化进程中不可避免的遇到两个问题：一个是查房的时候手里的病历夹轻了很多，除了几页检验检查报告单，所有重要的医嘱、护理、病程记录都在计算机里。于是，移动查房系统就不是花哨的摆设，成了日常工作必然的需求，由此，医院内安全无线网络建设也有了需求拉动。试图推进无纸化遇到的另一个问题是：临床文档的安全归档问题。电子病历系统上线后，医院绝大部分临床文档数据已经电子化，如何建立完备、安全、可查阅的临床文档归档系统，需求自然浮出水面。尤其有了PACS系统对影像文件归档、调阅处理功能的参照，临床文档归档系统的需求清晰，意向紧迫。由此，医院信息系统后台的数据集中存储归档策略和文档加密，用户认证系统建立提上议事日程。

不论是内涵还是外延，电子病历的发展对于医院现有信息系统的整体结构完善都将产生巨大的推动作用。电子病历周边产品的开发，将可能是这个行业中新进入供应商的发展机会。

2. 对行业标准化进行实质的推动

电子病历系统发展的第二个趋势是对行业标准化的实质性推动。在电子病历系统成熟之前，HIS系统是唯一的全院级应用系统，在一家独大的局面下所谓集成标准就是向HIS系统看齐，HIS系统提出的接口标准，就是实际应用的集成规范。电子病历系统的出现在三个方向上突破了以HIS为核心的集成局面：首先，电子病历也是全院级系统，所有临床系统的结果性数据需要与之集成；其次，电子病历所承载的临床数据极大扩充了原有医院信息系统集成的内容范围；第三，电子病历系统需要同时面对院内和院外系统的数据交换。在这样一个多中心、丰富内容、内外兼顾的集成环境下，原来以某个应用系统为中心的集成方式必将改变，通过公开的行业集成规范实现集成成为最经济的选择。

在建立临床数据仓库时，为了实现临床数据的二次利用，需要对临床数据进行统一编码和结构存储。这两项工作都需要落实临床数据的内容规范。

在行业规范的互操作性标准逐渐落地的时候，原先受制于集成复杂性而不能独立形成系统的功能模块就有机会成为独立专业化产品，例如：护理系统和药房药嘱管理系统。HIS系统大而全的局面一旦打破，用户将得到的是基于互操作性规范互联互通的多个专业化深度应用组成的医院信息系统。

3. 电子病历产品的专科化应用 电子病历市场发展的第三个趋势是电子病历产品本身的专科化应用。目前的电子病历系统在覆盖全院的实现中，对于全院统一的病历数据处理较好，但是对于专科化数据处理功能有限。这一方面是因为专科电子病历在数据内容、可控词表、临务模型上有形成公认规范需要时间。另外一方面也是电子病历系统本身发展时间比较短，功能不够丰富造成的。在电子病历系统发展的方向上，临床决策支持、临床数据科研分析和临务质控功能的实现，都有赖于对专科电子病历数据的分析处理能力。在全球范围内，针对心血管、肿瘤和乳腺疾病的专科电子病历已经出现成型产品，这一点上对国内产品的发展也有借鉴意义。

第5篇：电子病历检查报告范文

关键词：病案管理；病案的质量；病案的保存

医院管理现"以患者为中心"的管理模式，以电子病历为核心的医院信息化建设，病案管理在医院管理中起着重要的地位。随着医院的发展，医疗水平的提高，病案也面临着新问题，如何做好和解决新产生的问题，引起我们的一些思考。目前医院的病案以两种形成同时保存，电子病案和纸质病案。医院综合目标管理指标中，强调以电子病案为核心的管理模式为重点，纸质病案已基本上只是电子病案打印的载体.两者之间的内容已经没有什么差别，所以电子病案的决定了病案质量。由于电子病案的还存在着不完善地方，使得纸质病案的作用不能替代。如医患双方的知情告之书及医患双方的签名作为法律凭证也只能留在纸质病案中。还有些重要检查报告如病理、骨髓报告、器材的条形码等只能在纸质病案中查阅，双病案的保存给病案管理产生新的问题并给医院管理带来很大的成本压力。

1病案的质量

病案书写的质量能够反映出医院的管理水平、医疗技术水平、医务人员的素质，是医疗体系中重要的一环，也是医疗质量管理的关键环节。病历病案作为医疗文件，它不仅是提高医疗水平的重要信息来源，而且还是维护医患双方合法权益的重要证据资料。其内容涵盖了法律赋予患者和医务人员的权利和义务。病案的充分体现了医务人员的诊疗行为，对患者的权利尊重，也为今后提供了可靠的临床资料及法律依据。在医疗过程中病案的记录基本是由低年资医生或是实习学生书写的，他们对病案的规范及重要性了解甚少，片面地追求病案按时完成，忽视了病案书写的客观、真实性。采用了复制粘贴等方法.经常出现了性别年龄左右部位混淆等，图省力还存在滥用模版，造成病案内容雷同，缺乏内涵，失真度很大。如果不及时改正，为今后可能发生的医患纠纷埋下隐患，造成不必要的损失。一些医生仍然存在着重医术轻视病案的书写，其实病案的书写质量是临床技能之一。医师的法律意识谈薄，对病案书写轻视以至对患者疾病的特点、细节等漏写，签字随意性代签很多，没有意识到自己的权益也需要保障。

电子病案还处在完善之中，病案管理仍然以纸质病案为主，进行资料的收集、整理、归挡等，并通过病案示踪系统进行病案的监控，对病案质量的检查，有着严格把关的责任。这就要求病案管理人员认真学习病案管理专业知识，提高病案管理人员的素质，认真、细心地确保每份病案的完整性。电子病案极易产生漏打印，重要地报告遗漏等，为了确保病案的完整，我们的做法是：严格把关，仔细的核对，及时将每日回收病历的缺项情况进行网上公示，并电话通知，尽最大可能减少缺陷。住院病案首页是患者信息的高度浓缩[1]。我们在工作中发现，病案的首页填写出现的错误对异地医保报销影响最大，因为电子病案的修改极其麻烦，有时还能引起不必要的误解，这些看似不起眼的地方最容易产生问题。所以办理住院手续时，就要认真、仔细核对。医务人员要从患者的角度思考问题，及时沟通并告之和签字认可很重要，规范医疗就诊流程，提高医疗水平，可最大限度在减少医患纠纷，最大限度地使双方都满意。《侵权责任法》中明确规定病案作为法律依据，纸质病案中保存着大量医患双方的知情同意书，并有签名。医务人员加强与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全。这里需强调的是病案是法律文书的提法是不全对的，法律文书它需要的是严谨的逻辑描述，无差错的文书。而病案记录了现患者在医治诊疗过程中的出现的真实情况以及医患双方如何沟通并进行诊治的，对今后的临床科研、临床教学是有价值的，与法律文书是有差别的。病案可作为法律凭证的。这就要求医生严格按照《病历书写基本规范》中的要求，认真地写好每份病案.不要像流水账，没有内涵质量的病案。认真对照执行省住院病历质量评定标准，使病案质量指标全面达到相应等级医院标准。

2病案的利用与安全

由于病案资料的的社会价值是建立在病案资料的真实性科学性的基础上的[2]。在临床上病案的使用完全由电子病案替代了纸质病案，患者再次住院无需来病案调阅原来的病案。除了医院管理要查归档病历抗菌药物合理使用情况、归档病历考核外，纸质病案大多数患者及家属、保险等为了报销、了解病情和维护自身的权益要求复印其病案。病案的复印成了病案管理中一项重要工作，由原来内部的管理变成开放性管理，也成了服务窗口。这就要求病案管理人员有服务意识，法律法规的意识，更要有良好的素质和工作作风。病案的使用受法律法规的制约。这在《医疗事故处理条例》中有明确的规定，病案可复印的是病案的客观部分，同时还要严格把关，防范患者的隐私随意泄露。我们根据病案复印的流程，对前来的复印者热忱服务，对可能出现的问题耐心地做好解释，得到他们的好评。另外，烦琐地异地医保报销给患者及家属非常不便，特别是边远地区的患者。希望异地联网早日实现，减轻他们的负担。纸质病案的查阅有一套严格的制度所制约，电子病历较为纸质病历开放，因为传统的病历保存是全封闭的，是在病案人员的规范管理之下，而电子病历是网络型的，是共享资源，在医院内有条件的都可以查阅，对保护患者的隐私带来很大的问题，这需要医院管理层如何加强保护患者的隐私，教育医务人员关注病案信息的安全。

3病案的保存

国家对病案保存的期限30年[2]目前的情况是，随着医院的规模扩大，平均住院日的缩短，出院人数的增多，其产生的病案也随之增多。我院每年将近6～7万份病案要入库保存，库房远远跟不上实际需求.造成病案在医院各处放置，不但给查找管理带来困难，而且保存条件不符合库房要求，尤其是保存在地下室的病案，保存的条件很差，使得年代久远的珍贵病案失去了宝贵的使用价值。分散在各处的病案在监管时很不安全，有时只能无条件封存。这给病案管理带来很大的影响，如何处理这些病案管理层也没有好的办法.资金偏重于电子病案上，没有资金难以支持采用微缩、翻拍甚至纸质病案外包[3]等其它手段。我的建议是在电子病案与纸质病案并存的情况下，如何充分利用电子病案的优点，缩短纸质病案的保存期，病案管理人员在有效地监控下对病案的客观部分进行打印，减少使用纸质病案率，达到有限的库房满足不断增长的出院病案的保存，另外，住院为满足医保报销的住院日为1～2 d的病历，也无可需打印纸质病案，降低成本。高额的成本压力使病案的保存的矛盾日益突出。如何来解决这些新问题，病案信息的数字化是发展的方向。但全部进行数字化处理成本很高。要科学地、合理地利用已有的手段。病案的价值只有在使用时才能体现出来，而近60%的病案一直没有利用过，我认为，像我院有重点学科的病案可以永久保存，利用有限的资金并进行数字化处理，而其它普通的病案利用现有的电子病案，进行打包保存，到国家规定期限时自行处理。

4结论

总之，增强医务人员的依法行医意识，认识到病案的双重作用，即诊疗记录和法律凭证。规范自己的言行，尊重患者的知情权，切实做好沟通工作。医院要加强病案质量的考核，对发生的医患纠纷案例进行全面地评估，提高防范意识，使病案成为有价值的资料。电子病历同样需要专业化、规范化管理，需要专业化管理队伍[5]。这样，病案管理符合现代化医院管理的要求。

参考文献：

[1]刘爱民.医院管理学[M].2版.北京：人民卫生出版，2001：334-337.

[2]医疗机构管理条例实施细则[S].1994， 第五章，第五十三条.

[3]何艺，肖黎，等 纸质病案外包式管理的实践与探讨[J].中国病案，2010，11（1）：13-15.

第6篇：电子病历检查报告范文

“信息化”成医改重点

医疗信息化建设并非新鲜事儿，在我国，医疗领域信息化建设已达20多年之久。2009年，国家新医改方案，首次将信息化作为支撑新一轮医疗改革的支柱，明确提出：“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。”2010年，卫生部又先后颁布《健康档案基本架构与数据标准》、《电子病历系统功能规范》等。如此高密度地出台规范化标准，传递出一个信号：医院数字信息化建设迎来发展的重要机遇。

所谓信息化，就是利用先进计算机和网络技术，将病人诊疗信息、医院管理信息等进行收集、储存、传输与整合，并纳入整个社会医疗保健数据库。传统的就医流程，挂号、取药、交费、检查等都要跑腿排队，医生的手写处方和病历更要仔细辨认，不耗上大半天看不完病。随着医院信息化建设的推进，这一过程有了革命性变化。如今到大医院看病，一张IC就诊卡记录了所有病历信息，患者凭卡可实现查询、挂号、打印化验单等自助式服务，电子处方的应用实现了直接在药房刷卡取药，免去患者奔波之苦。

医院管理实现数字化，也很大程度上解放了医生，能大大提高医院管理效益。将检查报告、病历、处方等病情数据通过网络在部门间传输，既能优化诊疗流程、强化医疗质量控制、降低医疗成本，更大大减少了医生工作量，使其能腾出更多时间同病人交流，有助于构建和谐医患关系。

医院信息化建设近几年发展迅速。所有县级以上医院基本实现信息系统全覆盖，市级以上医院信息系统已具有较完善功能，与医保系统、新农合系统也实现了有效对接。

观念滞后设障碍

现实与前景，都向我们描绘美好画面。但遗憾的是，医院信息化建设之路，仍阻力重重。

信息化进程在去年呈现出发展水平不一态势。整体而言，城市发展较快，农村地区相对较滞后。即使在信息化水平较高的省会城市，“奇怪”现象也并不少见。在某三级甲等综合性医院，挂号、看病早已用上“IC卡”，但当记者想打印就诊费用明细单时，却被告知“打不了，需要的话自己去门诊办公室打。”无奈，只得又气喘吁吁地从一楼“爬”到5楼的门诊办公室。看似简单小事儿，为何要让患者大费周折？该院工作人员竟如此道出其中原委：“太方便的话，人人都想要一份，领导觉得浪费纸张。”

这是很明显的对信息化建设的误解，它错误以为信息化必须以收费为中心，事实上，对信息化的认识不足已成为制约医院信息化建设的瓶颈问题之一。试点医院较早启动信息化建设，信息中心负责人对此深有体会：“只有想方设法把信息化与业务相结合，才能把信息系统真正改造成提升医院内部管理和业务运营效率的有效手段和工具。”

数字化医院建设不仅仅是配置数字化医疗设备或建立计算机网络软硬件，更重要的是要解决好管理理念、体制机制等非技术问题，需要在医院管理改革和创新发展的需求牵引下，使数字化建设进入一个健康、持续发展的轨道。

各自为政砌“围墙”

相关主管部门的组织协调力度不够，各家医院各自为政，缺乏统一的规划标准，也是医院信息化建设存在的突出问题。居民健康档案多数被“束之高阁”而成为“死档”，不能在居民看病就医的时候派上用场，其主要原因就是医疗机构的信息化管理还无法到位。

第7篇：电子病历检查报告范文

医改的有力支撑

作为一名区域卫生信息化建设的工作者,经过几年的实践,有如下一些具体体会:首先,必须肯定的是,如果没有医疗体制的改革,区域卫生信息化就没有太大的价值;其次,随着医疗体制改革的逐步深化,区域卫生信息化必然成为医改的有力支撑;第三,区域卫生信息化正在逐步扩大其受益人群,最终有一天,大家会像离不开互联网一样离不开区域卫生信息化。

区域卫生信息化不是一蹴而就的,也很难立竿见影地产生直接的经济或社会效益,但是区域卫生信息化对于医疗体制改革的支撑、对于提高诊疗质量、降低就诊费用的作用却是不可低估的。从长宁区的实践来看,历经三年的耕耘也许还只是起步,但是已经收到了相当明显的效果。

长宁区有区属医疗机构16家,其中二级医院6家,社区卫生服务中心10家。长宁区没有三级医院,从医疗机构布局方面来讲,这是我们的缺憾;但是从区域卫生信息化发展的角度来看,却提升了区域卫生信息化的效能。

在长宁区的医疗机构中,不分级别,医疗机构内部的信息化建设相当均衡,HIS、LIS、RIS、PACS等等一应俱全,社区卫生服务中心也是麻雀虽小、五脏俱全,与二级医院相比,还增加了公共卫生服务信息系统、全科团队服务信息系统等,具备了很好的区域卫生信息化的条件。从2006年起,我们开始进行区域卫生信息化的建设工作,2007年建成,成为全国最早实行区域卫生信息化的区县。区域卫生平台整合了居民在全区各医疗机构就诊或者享受公共卫生服务的记录,真正实现了居民个人的电子健康档案,并实现了在各个医生工作站上的有条件的调阅。

深化平台应用

建立平台不是目的,平台的应用才是我们的目标。平台的应用不仅要靠培养需求,更重要的是我们如何主动地根据需求去开发应用。根据我们近三年的探索来看,区域卫生数据中心的应用可以从医生、管理者和居民三个层面来深化。

1.区域卫生信息化能为医生带来什么?

(1)全面了解病人健康状况,提高诊治准确率

区域卫生信息化建立了居民在区域内的完整的个人电子健康档案,包括了既往所有的诊疗信息、检验报告、检查报告和个人的慢性病管理信息等。对医生全面掌握病人的健康状况,提供有效的诊治手段提供了一个便捷的平台。同时,对于社区卫生服务中心的医生来说,这个平台也提供了一个学习的知识库,学习到上级医院医生和专家的诊疗方法,有助于提升个人的诊疗水平。

(2)全方位提供诊疗路径,减少诊疗缺陷

通过区域卫生信息平台,医生不仅能了解病人的健康状况,平台还能够主动为医生提供警示功能,如重复检验检查、近期同类用药提醒、诊疗规范提醒(根据患者的诊断信息、近期检验检查对应规则库,提醒应执行的检验检查和诊疗行为)等。通过实时提醒的手段来提高门诊服务质量、促进诊疗规范、减少医疗事故、减少患者就诊费用等。

(3)一站录入,多方共享,减少重复劳动

对于医生来说,目前最迫切需要的还是如何从大量重复的劳动中解放出来。医院内部的信息化建设已经大大解放了医生的重复劳动,但是,如果医院与管理机构之间无法进行有效的数据共享,那么仍旧存在很多的重复劳动,比如传染病直报、慢性病管理、孕产妇保健等,这些都涉及到医院或者社区卫生服务中心与疾控中心、疾控慢病管理机构、妇幼所等管理机构之间的业务协同,有了区域卫生数据中心,所有这些曾经需要手工额外填报的信息都能通过平台自动采集和传送了。甚至医疗机构间的业务协同,比如双向转诊和二级医院出院病人的社区随访,只要轻点鼠标,所有的信息都能自动收集和发送。

2.区域卫生信息化能为管理者带来什么?

区域卫生信息化能为管理者带来的好处是非常明显的,首先管理者能通过平台及时掌控全区的医疗业务状况、区域内人群的健康状况分布情况等,及时掌控信息便于更合理地调配资源。

其次,区域卫生信息化带来了资源集约化管理,能有效地节约资金,提高信息化效能。

同时,区域卫生信息化使第三方的专业机构能更便捷地为医疗机构提供服务,如临床检验实验室、远程会诊中心、临床影像专家会诊中心、药品物流配送系统等,这些都离不开区域卫生信息化的建设。

另外,区域卫生数据中心作为一个二级平台也成为了区域内各医疗机构与市级三级医院、市级卫生专业管理机构(市疾控、市卫监、市妇幼所等)及国家专业管理机构(国家疾控、国家卫监等)信息交互的桥梁,许多不得不花费医生大量精力的报表和报告卡现在都是后台自动抽取、自动生成,非常有效地节约了医生的时间,并提高了报告的准确率。

高效的另一个直接好处是,可将有限的医疗资源投入到更有意义的与患者之间的沟通和服务中去。如长宁区的慢性病业务协同管理系统上线之后,实现了慢性病患者由社区卫生服务中心进行管理和干预,转向由社区卫生服务中心和二级医院的协同管理。仅仅半年的时间,慢性病的控制率提升了一倍,而慢性病的重点人群管理人数提升了三倍,效果是相当显著的。

3.省略,zhu_xiaobing@ccw.省略。也欢迎您登录“新卫生”网站(省略)参与区域卫生大讨论。

来稿请注明作者联系方式(单位、通信地址、电话等)。稿件一经采用,即按本报专家稿标准支付稿酬。优秀作者将有机会参加本年度“新卫生”主办的各种沙龙或论坛。

每周卫事

电子病历全国开展试点

从10月起,卫生部将在北京等22个省(区、市)部分区域和医院开展电子病历试点工作。卫生部拟在全国范围内至少遴选50家试点医院和3个试点区域进行电子病历试点。其目标是,利用1年左右的时间,探索建立适合我国国情的电子病历系统;建立、完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系;探索医院现有医疗信息系统的集成方法,建立区域电子病历数据中心;逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统。(来源:人民网)

心脏将有IP地址

Android手机将成动态心电图接收器

IP地址不再是电脑、笔记本等产品特有的网络标记,在未来的无线健康监测系统中,每个人的心脏也将会被分配一个唯一的IP地址进行区分。这在现有的 Body Area Network (BAN,人体无线局域网)中已经初步实现,来自荷兰的研究机构IMEC近日展示了这套系统。在BAN系统中,人体各个位置的传感器可以依靠连接至手机实现长期可靠的动态健康监测,包括心电图、脑电图、肌电图等方式都可以在这套系统中实现。而且每个被监测的人,都将会获得一个独立的IP地址,方便进行管理并在紧急情况发生时可以快速地开启应急计划。

在现有的系统中,心电图电极被连接到一个小项链里,这里面有无线收发器和电池。无线收发器采用的是nRF24L01+网络,这样会比使用蓝牙或者近场通信更稳定,并省电。下一步IMEC还将采用超级功率射频发射器进行数据收发,这样可以提高耐力和传感器的可携性。

动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法,通常医生会给患者佩戴一个生物数据的收集器来持续收集数据,而现在Android手机加上传感器就可以代劳。这款设备由IMEC设计,由一个兼容Android系统的、可穿戴的无线心电图传感器构成。

这种轻量级的传感器可以收集生物数据,经过微处理器处理后通过低功耗的nRF24L01无线电台传输到Android手机miniSD插槽上的模块,并通过3G或者Wi-Fi直接传送到医院甚至是Facebook上的朋友,由此实现了动态心电图数据的实时转发。

第8篇：电子病历检查报告范文

有两点不足：其一是只做数字医院，把其他构成部分扔掉了；其二是把自己当成了建筑公司，把智慧医疗等同于工程项目施工，缺乏持续地提供“一揽子”解决问题服务的安排。

把准“智慧医疗”基本要求

之所以产生上述偏差，原因之一是对“智慧医疗”的内涵缺乏正确的理解，对“智慧医疗”建设的基本要求缺乏全面的把握。

――以方便病人看病为核心。在高端医疗资源稀缺的情况下如何应用现代网络技术、云计算技术提高效率、方便病人看病？要做到不仅仅是网络挂号，更重要的是取消挂号，直接进行网络约诊，使候诊的时间大大缩短。现在大医院里挂号要排队，等医生诊疗要排队，医生开了医疗检查单后去检查仍要排队，开了处方后配药、付费还是要排队。看一次病，排队、候诊的时间要花一两个小时。这种状况必须也能够改变，可通过网络预约诊疗、手机预约检查、网络付费等方式大量减少候诊时间，实现便民服务。这也可以通过逐步改善的方法一步一步来实现，如果大医院一个病人平均一次就诊等候时间要两个小时的话，第一步争取减少半个小时，第二步再争取减少半个小时，最后争取每位患者诊疗时间（不包括手术时间）平均控制在半个小时左右。

――为病人提供更便利的护理服务。除了需要在医院监护的病人外，其他病人可以自由选择护理方式，比如住在家里，在社区卫生室打针护理。这样，一方面可减少大医院的压力，方便为更多的病人看病；另一方面也可减轻病人与其家属照顾的负担。同时，通过智慧医疗的网络服务，可建立大医院的主治医生与负责社区护理医生挂钩的团队型医护服务制度，为患者提供从开始诊疗到痊愈的全程服务保障，提高医护的满意率。

――减少病人的过度检查。目前一些医院的过度检查还比较严重，这家医院不看、也不认可前一家医院检查的报告。出差刚在外地一家医院做过检查，回到家乡的医院血常规、尿常规、核磁共振等又得重新做一遍，这样对老百姓来说很不合适，既增加了费用支出，又增加了检查时间与麻烦。医生的望、闻、问、切，其中的“问诊”，同样也适合于西医。疾病的发生不是偶然的，是一个逐步累积演变的发展过程。因此，医生看病应该问病史，甚至问家族病史，应该看历年的检查报告。只有这样，才能提高诊断的精准水平。“智慧医疗”设有云服务平台，所有病人每次检查的影像数据、生化检查数据都传到这个平台存储使用，各个医疗机构医生均可依照法定和制度规定的权限调用，再加上相应的制度完善，完全可以避免重复检查、过度检查，同时提高诊疗质量。

――为病人的准确治疗提供保障。包括卫生部门的住院床位安排等医疗资源的配置，包括远程医疗服务，还包括对滥用抗生素的监管预防，包括对开错药、用错药、开错刀等等，进行实时查对、提醒、预防工作。

――方便病人的付费。智慧医疗要将个人电子病历医疗卡、个人支付卡与医保卡“三卡”合一，实行网络付费、网络依规结算，方便病人，方便医疗机构，同样也方便医保管理机构的管理。

社保和卫生部门要共同推动智慧医疗的建设。可以制定智慧医疗对各医疗机构的覆盖推进计划，设定覆盖的期限，给予相应的过渡时间。对超过期限的，不再作为医保定点医院，原来已经定点的亦可以取消。这样，就可以把一个城市所有医保人员的个人电子病历与远程的诊疗系统、医院的管理系统，以及社区卫生系统对接起来，有利于医疗资源的优化配置，有利于城乡医疗水平的均衡性、便利性。智慧医疗还要注意云服务外包的规模效益。一个地级市一般有两百万到三百万以上人口，如果没有这个规模，规模效益达不到，对“智慧医疗”的云服务公司、医保对象、医保与卫生部门都会增加成本支付。

带动医疗装备发展

一是要通过“智慧医疗”的总承包，来集聚医疗装备制造企业共同发展。要真正做到一个城市的“智慧医疗”的交钥匙工程的总承包，就要扶持能提供智慧医疗云服务工程总承包的企业。有了这样总承包的企业，就能带着“智慧医疗”的装备企业去开拓市场，就能吸引医疗装备制造业企业集聚到智慧医疗云服务工程公司周围来发展，这就是台湾地区的“关系企业”的模式，就能促进医疗装备制造产业基地与智慧医疗云服务工程产业基地的联动发展。

二是要通过协同创新，来带动“智慧医疗”装备制造业的发展。新一代“智慧医疗”装备的开发，要以减少医生和护士的工作量为目标。建设“智慧医疗”，除了为病人提供便利之外，还不能给医生和护士增加工作量。现在所谓的“智慧医疗”，由于缺乏即检即传的检查装备、即疗即传的手术装备、即检即传的护理装备，大大增加了医生与护士的工作量。医生和护士要重复做两方面的工作，一个是纸质的病历诊疗记录，另一个是个人电子病历的录入。“智慧医疗”要加强三部分建设：一是云服务平台；二是医疗装备的专用物联网；三是智能医疗终端装备。检查装备、治疗装备和护理装备都要作为“智慧医疗”的智慧终端来开发，并且与智慧医疗实行统一的标准、统一的接入、统一的管理软件。我们要按照“智慧医疗”的云计算、医联网、智慧终端统一发展的要求，开展协同创新，打造统一的产业链的竞争优势。

第9篇：电子病历检查报告范文

[中图分类号] R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-141-01

病案是病人治疗疾病的证明和依据，是临床医师和医疗部门进行医、教、研，法律，医疗纠纷等方面的原始资料。随着人们法制意识的增强，做好病案管理工作是摆在病案管理人员面前的一项重要任务。

1 病案管理中存在的问题

1.1 病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。由于我国在病案管理教育方面落后，大部分高等学府均未设置此专业课程，故目前的病案管理人员全部由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

1.2 病案的丢失

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，后果不堪设想。

1.3 病案的破损，保护措施不力

库房存放的病案年代久远，很容易老化破损，字迹也易褪色；医生、进修医生、实习医生频繁借阅病案，在使用过程中也难免磨损毁坏，特别是一些典型病案。此外，纸张是易燃物品，尤其是秋冬季节，天气干燥，遇明火极易燃烧，室内的电路、电器使用不当，也是危险因素；病案在装订及修补时所使用的材料，时间过久易遭虫蛀。室内湿度不稳定，若湿度过大时，则易发生霉变；库内存放物品过多，易滋生蟑螂、老鼠等。如果保护措施不够完善，极易损坏病案。

1.4 编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

1.5 病历书写存在问题

由于医生专业基础理论水平较低或因认真程度不够等原因，容易造成诸多问题。如病案首页信息填写不全或漏填病人姓名、出生时间错误，有的病人竟然出现多次住院而出生年月均不相同，出生地与籍贯、居住地混淆等情况；书写病案流于形式，病案参考价值及学术价值不大，主要表现在病程记录中对一个病情的分析，既不能从广度上与其他学科联系，又不能从深度上用基础医学知识去探讨，思维局限且层次较浅；没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒，诊疗计划不具体；语法知识及修辞水平差，医学用语不规范等，滥用俗语；字迹潦草、不清，医生医嘱、签名无法辨认；利用电子病历模板复制病历现象较为严重；随意涂改，对检查报告单未及时粘贴造成丢失，给病案归档的完整性埋下隐患。

2 应对策略

2.1 充实人员，提高病案管理人员的素质

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研，从而达到有效地开发利用病案资源的目地。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

2.2 病历保管

病历应妥善保管，不得丢失。住院期间，病历放在科室保管，病历不能直接借给病人或家属翻阅。出院病历放在病案室保管，严格执行借阅制度，按时归还所借阅的病历。医生查阅病历时仅限于病案室内查阅，不能带离病案室。借阅病历只限于疑难、罕见的病历和死亡病历讨论，应由专人携带、保管，24～48小时之内归还病案室。

2.3 病案室管理

病案室管理归类明确，排列住院号要认真仔细，反复核对，杜绝病案错位归档。保持病案室整洁、通风、干燥，并注意做好三防工作：防潮湿、防火患、防虫蛀。做到不丢失一本病案，不破损、不缺失一页病历，达到维护病案的完整性与安全性，全方位地为临床研究、流行病学研究及科学究研等提供配套服务。

2.4 严格的奖惩方案

坚决贯彻执行病案质量检查评分细则，按制度评选病案管理先进科室和先进个人；直接与晋升职称及科室的优质服务年度评选、评审等挂钩，对个人采取适当奖励及病案管理成绩不达标者重罚的措施等。

2.5 熟练掌握医学理论和书写规则