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【关键词】 “三无”病人;应治必治;亲情服务;人文关怀
随着我国急救医学逐步发展和完善，医院的急诊科已经成为抢救各种急、危、重病人的集中场所，也成为反映一个医院服务水平的重要标志。然而随着急诊制度的建立，“120”、“110”等网络的形成，城市流动人口的不断增多，人们急救意识的日渐增强，送至急诊科急救的“三无”病人(即无金费、无身份证明、无居住地址、无责任承担机构或人员及街头流浪人员为主)日益增多。“三无”病人的存在是当前社会普遍现象，解决好“三无”病人的医疗救助问题是公立医院的基本职能。我院急诊科在2009年收治68人次“三无”病人，由此产生医务人员救治有一定的困难，医院面对社会效益和经济效益的矛盾及相应的伦理问题等。该怎样处理好“三无”病人的救治工作是急诊科乃至医院管理中面临的新的问题。现浅谈对我科室收治68人次“三无”病人的救治中，应治必治，人文关怀的一点体会。
1 临床资料
在2009年 收治68人次“三无”病人，共58人，男42人，女16人，年龄16～68岁，最终找到家属14人，送救助站16人，死亡6人，其余病情暂时得到缓解而离院。绝大部分病人因长期流浪街头，病史及发病经过表达不清楚，久病延误治疗，严重的营养不良导致多器官衰竭，来院时病情危重，已经失去最佳治疗时机，再者因长期缺乏家人、亲人的关怀，性情孤僻、性格暴躁，不配合治疗，给救治工作带来极大的困难。急诊科医护人员只能靠细致的体格检查和临床经验，必要的辅助检查，相关科室的协助会诊，应治必治，得到了较好的救治效果。在收治“三无”病人过程中医院及我科室付出大量的人力、物力、财力，并经得医院同意和支持雇佣专人护理人员，使得病人救治有了较好的保障。
2 转变护理理念，实施人文关怀
人文关怀是对人、社会的生存和发展，命运和前途的关心，对人性和人权的尊重和保护，也是对人独立思想和人格的容许和提倡。随着医学模式的转变，病人对医疗服务的需求也越来越高，呼唤着医务人员人文关怀的回归和发扬，“人文关怀”、“人文精神”越来越显示它的独特价值。随着“生理-心理-社会”医学模式的建立，突出了病人是整体的社会人的概念[1]，要求医务人员转变观念，树立“以病人为中心”的理念，改变护理行为方式，扩大护理服务范围，满足病人的治疗需求。从基础做起，从细节入手，营造一个和谐、温馨、安全、充满亲情的救治空间，为病人排解对疾病的恐惧和压力，减轻心理负担，舒缓抑郁的心情，增强信心，拉近医患的距离，建立医患之间的信任感，促进病人的康复[2]。笔者从以下几点做起：(1)医务人员首先以高尚的职业道德，树立良好的职业形象，多层次进行普及人文知识，丰厚知识内涵，爱心教育，提高“人文关怀”，“人文精神”的理解和认识，进行人文素质修养教育，使“人文关怀”在“三无”病人的救治工作中得以有效实施。(2)着手开展以专业的技能、科学的手段干预病人的生活及治疗相关的整体护理。急诊科危重病人具有应急性、综合性、风险性、复杂多变性和不间断性、流程环节多、重症监护多变化等特点，要求急诊医护人员坚持不断学习和提高专业理论知识和技术，熟练掌握抢救操作技能，为满足危重病人的抢救，实施人文关怀，构建和谐医患关系打下坚实的基础。
3 应治必治
我院在收治“三无”病人的医药费用每年均高达数十万元之多，而实际国家和民政部门承担的医药费用极少，但即便这样，我科室在收治“三无”病人时，根据病人的具体病情采取积极有效的治疗措施，做到应治必治，确保“三无”病人能够及时得到基本的有效救治。
4 “三无”病人救治后的安置
“三无”病人的救助和安置工作虽然受到越来越多的社会关注，采取各种行之有效的措施，救助“三无”病人，为“三无”病人撑起一片蓝天，让这类被遗弃的贫苦病人也能感受到社会的温暖，这是我们每个公民应有的责任和义务。
总之，为病人提供体贴入微，人性化医疗服务，高效的医疗质量，实施人文关怀，努力维护人民群众的健康权益是我们工作的职责。
参考文献
【摘要】 急性心肌梗塞后坏死区存在免疫炎症损伤，经历炎症、损伤、修复的过程，最终形成瘢痕。瘢痕的早期形成和形成瘢痕组织的质量对心室重构的发生发展起着关键重要的作用。文章提出了心室重构防治的一条重要的研究思路，三七总皂苷有效组分中药在此方面研究具有重要的作用和意义。
【关键词】 急性心肌梗塞;心室重构;心肌修复;三七总皂苷
急性心肌梗塞(AMI)后梗塞区和非梗塞区由于形态与结构上的改变而发生心室重构。AMI后心室重构由3个因素参与：梗塞扩展、梗塞愈合和室壁切应力。AMI后早期，梗塞区由于心肌细胞的丧失及胶原酶活性增强而引起胶原降解亢进，导致心室壁变薄，心腔扩张，由此引起并发症如心力衰竭、心室破裂和室壁瘤形成等。后期过多的胶原沉积则使组织僵硬度增加，心肌舒张顺应性降低，从而影响心功能并加重心功能不全的进展[1]。梗塞愈合是一个主动的过程，在瘢痕的形成过程中，梗塞区结构发生着重构。瘢痕组织的成分和机械特性是影响心室收缩和舒张性能的一个重要因素。当前许多针对心室重构的干预研究亦多集中于如何逆转胶原重构[2]，而对瘢痕的成分特性对心室重构的影响缺少关注和相应的措施，瘢痕的成分特性决定着心室壁的顺应性和抗张强度，从而影响心功能。心肌梗塞后在愈合的不同时期瘢痕结构存在差异，瘢痕的机械特性也会不同。瘢痕的早期形成和形成瘢痕组织的质量，如纤维排列稀疏、松散、无序、紊乱或缺失等特征，对心室重构的发生发展起着关键重要的作用。从心肌损伤开始到组织坏死和修复，心肌经历了一个完整的损伤修复的病理过程，这个过程的干预对心室重构的发生起决定性的作用。本文提出了心室重构防治的另一条重要的研究思路，中医药在此方面的研究具有重要的作用和意义。
1AMI后坏死区免疫炎症损伤
早在20世纪初Mallory等就报道在AMI猝死的患者尸检中发现心肌组织的炎症浸润。AMI心肌局部和全身性炎症反应在心室重塑和心力衰竭的发生发展过程中起重要作用[3]。AMI后除了心肌缺血性损伤外，免疫介导的炎症反应则起到加重心肌损伤和扩大心肌梗死范围的作用。AMI后坏死的心肌组织引起补体的激活、细胞因子的释放、炎症和免疫细胞的趋化和浸润，同时亦通过病理性自身免疫应答参与了心肌损伤。在补体的趋化和细胞间黏附分子的作用下中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等炎症细胞得以进入心肌缺血区，产生炎症反应。在炎症细胞的浸润中，以中性粒细胞浸润对于心肌损伤的意义最为重要。早在1983年，Romson等[4]就观察到在犬心肌缺血再灌注模型中给以去除中性粒细胞的血液再灌注可以明显减小心肌坏死的范围。正常情况下，中性粒细胞在吞噬活动时耗氧量明显增加，其摄入的氧大部分经细胞内还原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶和还原型辅酶I(NADH)氧化酶的作用形成氧自由基，用以杀灭病原微生物或降解吞噬颗粒。心肌缺血再灌注时由于中性粒细胞的聚集加之氧供增加，促使中性粒细胞出现耗氧量骤增的“呼吸爆发”现象，在缺血心肌局部大量产生氧自由基，对心肌细胞生物膜有直接损伤作用。中性粒细胞聚集还会形成微血栓堵塞毛细血管，造成再灌注过程中局部的“无复流现象”。氧自由基的大量生成，除直接损伤心肌细胞生物膜之外，形成的活性氧还能触发心肌细胞凋亡，加重心肌损伤[5]。一旦发生急性心肌梗塞，心肌血流中断，心肌中肥大细胞快速脱颗粒，释放引起炎症瀑布反应的组胺和TNF-α，导致单核细胞IL-6表达上调。IL-6激活黏附分子，使白细胞聚集，中性粒细胞诱导损伤。此外，IL-6作为NO依赖性心肌抑制因子可能介导心肌顿抑[6]。心梗后愈合的不同时期，有各种炎症因子表达，包括IL-6家族成员、IL-1β、FGF-β、内皮生长因子、FGF等。
刘英等[7]研究梗塞后第1周心肌梗塞区和交界区炎症细胞如中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞浸润明显，证实炎症参与AMI后心室重塑。同期梗塞区、交界区和非梗塞区TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1和IL-10 mRNA有不同程度的升高，其中TGF-β1表达最高，表明细胞因子参与了AMI后心肌的炎症反应与组织修复以及心室重塑过程。在术后第4，8周心肌炎症细胞减少，心肌纤维化修复，其他细胞因子表达下降，TGF-β1仍高表达，提示心肌组织由坏死后炎症反应逐渐转变为心肌组织的修复，TGF-β1可能扮演重要角色。研究证实在心肌梗塞后炎性细胞因子的含量持续增加，并且在心力衰竭的发生发展过程中起着十分重要的作用，其作用机制为:①炎性细胞因子可以通过使β-肾上腺素受体与腺苷环化酶失偶联或在神经鞘氨醇和NO的介导下使心肌收缩力下降[8];②炎性细胞因子可以通过加速细胞蛋白质的合成并使蛋白质降解减少，以及影响胶原纤维的表达、基质金属蛋白酶和基质金属蛋白酶组织抑制物等的表达和活性等作用而导致心肌肥大和间质纤维化[9];③炎性细胞因子可以通过影响内皮细胞代谢并减少内皮细胞舒血管因子和NO的合成等作用而导致内皮细胞功能障碍[10];④炎性细胞因子可以通过促进iNOS的合成从而导致NO的大量生成及释放，或者通过影响原癌基因的表达等作用而促进心肌细胞凋亡[11]。
2AMI后坏死区心肌组织的自然修复
坏死心肌修复的理想目标是：修复组织完全达到正常心肌的结构和功能，并可促进局部血管新生和侧支循环的建立，以有利于改善局部的缺血状态。根据病理演化的趋势，AMI后的组织修复过程可以划分为4个阶段[12]：①急性缺血期，从缺血开始至缺血后4~6 h;②坏死期，在人类为缺血后6 h~7 d，大鼠为5 d左右;③纤维化期，在人类为7~28 d左右，大鼠为5~14 d;④重塑期，人类为28 d~2个月左右，大鼠为14~28 d。由于心脏的周期性舒缩，梗塞区的组织修复过程不同于皮肤骨骼等器官的损伤后修复过程，即必须在巨大压力阶差的反复作用下进行[13]。压力负荷对心室内壁产生的应力促使肉芽组织中的胶原纤维排列和分布逐渐从无序过渡到有序，并产生相互交联，从而达到有效防止心室进一步扩张乃至破裂的目的[14，15]。间质细胞及细胞外基质的修复是AMI后组织修复的主导。这一过程始于急性缺血触发的炎症反应[16]。坏死心肌组织的清除和新生(extracellular matrix，ECM)的填充交织在整个炎症进程中。
ECM的改变被认为是心室重塑的重要组成部分。ECM主要包括胶原、蛋白多糖、糖蛋白、糖胺多糖和弹力纤维等5大类物质。由于心肌细胞的自身分化能力有限，心脏发生缺血坏死后，梗死区域的组织缺损只能由胶原纤维组织代替。心肌胶原纤维，尤其是Ⅰ，Ⅲ型胶原，在维持相邻心肌细胞构成的完整功能单位中起重要作用。I型胶原属于成熟型胶原，抗张强度大，伸展及回弹性较小;Ⅲ型胶原属于胚胎型胶原，伸展及回弹性较大，抗张性较差[17]。心脏构型和收缩、舒张功能正常维持不仅和心肌实质、间质适当数量和比值有关，也和间质胶原网络中I、Ⅲ型胶原数量、比值有关。AMI后心脏Ⅰ，Ⅲ型胶原含量、Ⅰ型/Ⅲ型胶原的比例、构型、排列以及交联等生化、结构特性发生异常改变，破坏了整个心脏组织形态，并最终导致心脏收缩和舒张功能障碍。研究认为AMI后心肌组织中RAAS受到激活，导致心肌组织中AngⅡ和醛固酮(ALD)水平增高是其发生的主要机理。AMI后梗死区活化的巨噬细胞以及修复过程中形成的肌型成纤维细胞和血管内皮细胞均可表达血管紧张素转换酶(ACE)[17]。ACE活性增强促使AngⅠ向AngⅡ转化，使心肌组织AngⅡ水平增加。促使Ⅰ型和Ⅲ型胶原基因表达增加，从而致AMI后梗死区修复性纤维化，也在非梗死区胶原纤维化中起重要作用，而醛固酮(ALD)是另一个重要致纤维化因子。正常情况下基质的合成和降解受到严格调节，处于一种动态平衡中，但在左心室的重塑过程中，ECM的合成增加而降解减少，结果使ECM总量增加，产生纤维化，导致心肌间质重构[18]。在心衰患者心肌组织中，胶原和纤连蛋白等ECM组分在数量上增长，增加的结缔组织使心肌僵硬，收缩无力，舒张障碍。
3干预AMI后坏死区早期修复和修复质量的重大意义
胶原纤维在心肌的分布是广泛的，它们在心肌细胞之间相互编织，构成一个多层次、多方位复杂的三维空间网络，心肌细胞被固定并活动在这个网络中。正是由于胶原纤维这种排列的多样性，使之具有较高的强度。AMI后梗死区胶原纤维组织和血清纤维反应增加，间质结缔组织增生，心肌僵硬度增加，最终形成纤维瘢痕。瘢痕组织缺乏舒缩功能，导致心腔内各方向压力重新分布，进而加重未梗死区心肌重构。由于心肌细胞的自身分化能力有限，心脏发生缺血坏死后，梗死区域的组织缺损只能由胶原纤维组织代替。梗塞区域的修复要依次经历坏死组织酶解吸收、肉芽组织新生和重塑以及瘢痕结构的形成等病理生理学过程。成熟的心肌瘢痕组织主要由非弹性的胶原构成，可使左心室壁僵硬度增加导致舒张功能障碍;而在愈合早期，不成熟胶原较多以及Ⅲ型胶原增加，薄弱的瘢痕易被牵拉力伸展而导致心室扩张。弹性纤维作为结缔组织的重要成分，赋予所在器官以良好弹性，其良好的变形性和无需耗能的回弹力，可与胶原纤维形成功能互补，增加梗塞区的顺应性和抗张强度，它的出现和量的改变可能对梗塞愈合过程有特殊的意义[19]。新近的实验证实了弹性纤维参与心肌梗塞愈合过程。弹性纤维在梗塞后2周即可出现在梗塞区瘢痕中，其含量变化有明显的时相性。这些新生的弹性纤维，可能来源于梗塞区边缘的成纤维细胞和肌性成纤维细胞(myofibroblast，MyoFb)[19]。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)、β受体拮抗剂、醛固酮受体阻滞剂等广泛使用，并且循证医学研究AMI患者从中受益，其治疗目是抑制RASS激活，达到抗纤维化、抗胶原增生。但是应该指出，在AMI后不同发展阶段，心脏梗塞区和非梗死区改建特点是不同的。而目前研究和治疗过度重视反应性纤维化，忽视修复性纤维化。并且在干预AMI后心室重构没有考虑到AMI不同时期相同药物干预对心脏不同部位胶原改建影响可能不同。合用ACEI和ARB[20]更强烈地抑制RAAS，使梗塞区TGFβ1浓度相对减低，不利于胶原合成和梗塞区修复，胶原含量减低可能导致瘢痕强度不足以有效平衡扩张压力，加重梗塞区扩张，并导致整个心室应力增加，抵消了其更有效抑制非梗塞区肥厚和纤维化作用[20]。因此AMI后坏死区的早期修复及修复形成的瘢痕的质量，其中主要是胶原纤维的比例及其排列的稀疏、松散、无序、紊乱或缺失等特征对室壁生物力学的特征具有重要的作用，从而影响整个心功能今后的发生发展。
4三七皂苷有效组分中药早期治疗的重要作用
AMI后梗塞区早期的炎症损伤及组织的修复是一个复杂的、动态发展的病理过程，自缺血炎症反应始，损伤和抗损伤、修复和抗修复在动态的发展中进行，如何达到抗损伤和加速组织的修复，目前“单分子-单靶点”的西药在治疗上很难达到治疗目的，“多分子-多靶点”药物是治疗此类疾病的理想药物。近年来，中药的抗炎作用已受到人们的广泛关注。研究表明，一些中药具有很好的抗炎作用;临床治疗上，抗炎药物是仅次于抗感染药物的第二大类药物，人们越来越重视天然药物中的抗炎药物的研究。三七总皂苷( total saponins of panax notoginseng，PNS)是中药三七提炼出的有效物质，具有抗心肌缺血、抗氧化、调节血脂、降低血黏度等作用，能在细胞水平保护心肌缺血性损害及抑制酶的释放，抑制炎症细胞的活性及炎症因子的表达来达到抑制MMP-9表达的目的[21]。PNS直接作用于内皮细胞，影响内皮细胞表面粘附分子的数量以及炎症因子的分泌等，具有抗炎作用[22]。三七总皂苷属于磷脂酶A2抑制剂，可以通过抑制炎症介质活性或拮抗其受体，阻断或减轻炎症过程，对炎症反应性疾病具有良好应用前景[23]。三七总皂苷的作用机制许多专家从不同角度进行了研究。
顾国嵘等[24]三七总皂苷预处理能通过抑制肿瘤坏死因子α释放，上调Bcl-2蛋白的表达同时下调Bax蛋白的表达，从而减轻心肌细胞缺血-再灌注损伤，抑制心肌细胞死亡，对缺血—再灌注心肌起到延迟保护作用。赵鹏等[25]研究PNS具有增强免疫力作用，能明显刺激小鼠的脾淋巴细胞增殖、转化，促进小鼠迟发型变态反应作用，提高小鼠抗体生成细胞数，提高小鼠的血清溶血素水平，促进小鼠单核-巨噬细胞碳廓清作用，增强小鼠的单核-腹腔巨噬细胞吞噬能力，提高小鼠NK细胞活性。三七总皂苷能抑制心肌间质细胞胶原含量的增加，降低心肌细胞Ca2+浓度;保护心肌细胞膜ATP酶活性，改善离子转运[26];抑制一氧化氮过量释放，预防心肌肥厚，改善心肌重构[27]。李亚萍[28]研究表明，PNS能够清除氧自由基，抑制过氧化产物，拮抗钙离子，从而对心肌缺血再灌注损伤起保护作用。交感神经递质去甲肾上腺素是心肌肥大的主要刺激因素之一，交感神经系统活性增加对心肌的增生肥大起到营养作用。三七总皂苷可通过减轻新交感神经的过度兴奋，抑制新交感神经末梢释放过量的去甲肾上腺素，减轻去甲肾上腺素刺激心肌细胞肥大的作用，而达到对心肌的保护作用[29]。
AMI后坏死区免疫炎症损伤在心室重构的发生发展中起着重要的作用，早期组织的修复和修复形成瘢痕组织的质量决定着心室重构的发生发展，三七总皂苷有效组分中药有多种药理活性，对梗死区有抗炎、促进修复的作用，对非梗死区有抑制心肌纤维化的作用，并且减轻交感神经的过度兴奋等，从多种途径有利于心肌梗塞后心室重构的防治。
参考文献
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［关键词］ 元杂剧；爱情剧；男性；懦弱；责任；理想
在元杂剧的爱情剧中，创作者们创作了一系列坚强、大胆、勇于追求爱情幸福的女性，如：崔莺莺、张倩女、李千金等。在当时男尊女卑的社会背景之下，她们的追求是不为社会所容的，但她们却丝毫没有胆怯与退缩，毫无疑问,她们都是被赞美与歌颂的。与这些勇敢坚强大胆追求爱情的女性相比，男性在爱情面前则显得懦弱自私、胆小怕事，缺乏男子应有的气概，表现得懦弱无能，在整个爱情剧中呈现出一种“阴盛阳衰”的局势。
一、懦弱的男性
在外形上，元杂剧的爱情剧中的男性都是外表文弱、手无缚鸡之力的书生。他们整日埋头苦读，期望的便是日后凭借满腹的学问为一朝金榜题名。《倩女离魂》的王文举说；“黄卷青灯一腐儒，三槐九棘位居中。世人只说文章贵，何事男儿不读书。”《墙头马上》的裴少俊“三岁能言，五岁识字，七岁草字如云，十岁吟诗应口”，才华横溢，才貌双全。虽然如此，但是清朝黄景仁的《杂感》中说：“百无一用是书生”，就是说读书人除了读书就什么也不会了，不会耕田、不会做工、不会算账、更不会上战场杀敌，一旦考不上功名，就什么用也没有了。这类“矫帽青衫的小小郎”，他们生活的工具和解决问题的武器就只有知识，与传统意义上的男子的霸气、阳刚不同，他们呈现的是一种阴柔美。
在思想上，元杂剧的爱情剧中的男性大都毫无主见。《墙头马上》的裴少俊，已是“年当弱冠”，裴父派他前往洛阳买花栽子，都还要派张千一路服侍，确保万无一失。他与李千金一路的感情发展也始终处于被动地位，与李千金相会是李千金主动提出的，私会之时被李千金的嫫母撞破，是李千金以死要挟才得以逃脱，也是李千金主动选择和他私奔的。当他和李千金的事情被裴父知道之后，他毫不反抗争取，只“软揣些些”，虽然他极不愿意，但还是应裴父的要求休书一封休掉了李千金。当他得官归来要和李千金重修旧好之时，也是任凭李千金的奚落讥讽“兀的不笑杀相如”。《倩女离魂》中的张倩女和王文举本是由父母指腹为婚的，但在成年之后，张母嫌王生没有功名，以“俺家三辈儿不招白衣秀士”为由，让王生参加科举考试，取得功名之后再行婚配。王生赴京赶考，倩女则思念不已，魂魄离体，追寻王生而去。而家中的躯体则日益消瘦，病入膏肓。王文举虽然也爱慕倩女，但从一开始面对倩女的热烈追求就是半迎半拒的态度，当倩女的魂魄离体，追赶上赴京的王生之时，王生此时冷冷问道：“你怎生赶到这里来?” “若老夫人知道，怎了也？”《汉宫秋》的汉元帝被毛延寿“一味谄谀”，“只是教皇帝少见儒臣，多昵女色”，认为“嗣位以来，四海宴然，八方宁静”，在毛延寿的唆使之下，让毛延寿出宫四处为皇上选妃，“以充后宫”。
元杂剧的爱情剧中的男性对待情人都很冷漠。李千金毅然决心随裴少俊私奔而去，并在其后花园内结为夫妻，生活七年之久，生下一儿一女。当李千金被裴父发现之后，怒责她为下流妇，李千金据理力争，并称道：“这姻缘是天赐的！”而裴少俊面对父亲的逼问责难，只“软揣些些”，不发一语，认为自己是“卿相之子，怎好为一妇人受官司？情愿与休书便了，告父亲宽慰！”最后将李千金遣送回家。其实，上至汉元帝，中至尚书之子裴少俊，下至白衣王文举，无论他们身份地位如何，且不论他们有没有能力去保护自己心爱的女人，单是他们对待爱情， 对待心爱的女人态度就是令人失望的。
二、懦弱背后的责任
在以男性为中心的封建社会，女性的命运是不幸的，而男性的命运同样也是无奈、别无选择的。我们赞扬那些勇敢追求爱情和幸福的女性，是因为她们身处那样一个被封建教条限制自由、扼杀智力、禁锢思想的时代，还能如此勇敢的反抗，而男性是那个社会的主宰，却这般无力、懦弱。可知这懦弱的背后有多少无奈？
相比于女性，男性的理想就没有那么单纯。封建社会要求女人“三从四德”，同时也规定男性“三纲五常”，并且“修身齐家治国平天下”，最高理想在于“治国平天下”。如王文举和裴少俊都希望科举及第，不仅能够报效朝廷，为国家为朝廷尽自己的一份贡献，而且还可以实现自己的人生价值和“光宗耀祖”的家庭期望，正如裴少俊：他深爱李千金，带着李千金私奔，在自己家的后花园内私订终身，藏身七年之久都未敢向自己的父母说出实情，这其中不仅因为他们害怕自己的爱情会遭到父母的阻难，还因为他知道父母对自己寄予了很高的期望，害怕这一大胆出位的行为让父母感到悲伤失望，情与孝不能两全，只能暂时委屈自己心爱的女人，待到功成名就之时，才能予之名分，做名正言顺的夫妻，给她一个安定的生活，所以男子身上不仅担负着社会的责任还担负着家庭的责任。
一个人的社会地位越高，拥有的越多，他肩负的责任就越大，束缚越深。王文举是一介白衣，无父无母，他和张倩女的爱情就简单得多，如果他没有考取功名，他大可带着张倩女私奔，逍遥过活；裴少俊带着李千金私奔了，但他却有家庭父母的牵绊和“卿相之子”的地位，所以他只能将李维藏在后花园；而汉元帝乃一国之君，对整个国家、社会、百姓都负有不可推卸的责任，身系国家和百姓的安危，所以当匈奴呼韩邪单于大军压境，索要昭君之时，他虽然气愤、不舍，但为了江山社稷还是让昭君和亲以息边患，因为此时他对于整个国家、百姓的责任已成为一种使命。
三、懦弱形象塑造的原因
“人们所熟知的世界，从有文字记载以来基本都是一个以男性为中心的世界，社会上所有权威的位置都是属于男性，男性拥有的地位统治似乎是天经地义。” 《周易・系辞上》说：“天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位矣；动静有常，刚柔断矣……乾道成男，坤道成女”。天在上为尊贵，地在下为卑微，天地乾坤既确定下来了，天与地的卑微高贵也明确下来，责任的身份贵贱位置也就确定了下来，所以古人认为女人的地位卑微是上天注定了的。在这个男尊女卑的社会，女性的地位是十分低下的，而且还受到封建教条的极大束缚，“《诫》《女史箴》《女论语》《女则》《女孝经》《女闺范》《温氏母训》等历朝历代针对女性的紧箍咒，不一而足。”因此在男权世界里，女性整体的命运就是服从，她们在人生舞台上扮演着辛苦劳作的服从的角色，且代代相传。
但为什么在这些故事中，深受封建压迫的女性们可以冲破那个封建的枷锁，勇敢地追求自己的爱情，而在封建社会占统治地位的男性们却表现得如此懦弱和被动呢？而且这些剧作的创作者们都是男性，他们何以会将自己的“同胞”塑造得如此不堪呢？
首先，一切文学艺术的特质都是审美，创作者们创造这样一种“阴盛阳衰”的格局是有一定美学原理和价值的。中国美学崇尚一种具有中华特色的审美理想――“刚柔相济”，“阳刚”与“阴柔”是具有民族文化特色和历史特征：“一方面强调‘阳刚’与‘阴柔’的交错迭用、相成相济。主张二者的并行兼得，持中不隔。反对各执一端，‘过’与‘不及’。另一方面也在某种程度上表现出对阴柔之美的偏重。这一点已经在几千年的中国审美文化史中反映出来。古代中国的整个道德体制、社会体制、政权体制，就是以阳胜阴，以阳抑阴，以男抑女，以君抑臣。从来就没有真正追求过阴阳互济、阴阳平衡。”元代杂剧演出已步入社会化、商业化，竞争相当激烈，所以剧作者在创造的同时，不仅要体现艺术的审美价值追求，而且还要考虑大众的娱乐需要，在这种强烈的反差对比中，将创新、艺术、生活、娱乐相结合。
其次，是对社会问题的反映――对自由婚恋的向往和封建婚恋观的批判。“因为爱情、婚姻等问题总是与一定的经济、政治、法律、道德有紧密关系的。”特别是在封建社会，婚姻爱情是受到封建礼教的极大约束的。封建时代的婚姻讲求的是“父母之命，媒妁之言”，青年一代的婚姻幸福掌握在家长的手中，这不合理的封建礼法束缚了青年一代对自由幸福的向往，反而却激发了他们对爱情的追求。“作家对人物性格和矛盾的不同处理，也显示出作家的爱情理想和社会理想”，创作者们是借艺术的创作来表达他们对封建婚恋观的强烈不满，反映了他们对生活的美好憧憬和善良的愿望。
最后，受创作者自身遭遇的影响。文学作品是作家对现实印象进行创造性加工的产物，是作家生命力量实现的结果。在艺术创作中，作家情感的流泻、冲动，直接作用于文学作品中，其内在的各种情感也会自然地渗透到角色中来。《天籁集序》中有着明确的记载：“朴七岁，遭壬辰之难”，这种幼年的罹难在白朴的心灵深处留下了不可磨灭的创伤。这种阴影在《 墙头马上》中有着明显的痕迹， 也就是李千金复婚的理由不是因为裴少俊得官， 不是因为裴尚书牵羊担酒的陪话， 而是因为“须是俺断不了子母肠肚”，他借助李千金与孩子的母子情深来表达自己对于母亲的思念和对母爱的渴望之情，也借助对裴少俊的懦弱而使得李千金母子分离的批判。
元杂剧作家们通过塑造这样的一批看起来懦弱的男性形象，无论我们后人是怎样来看待这些懦弱的男性，怨恨也好，同情也罢，作者是借元杂剧艺术向我们反映了当时社会的真实情况，抒发自己内心最真实的情感，他们代表着作家的内心深处最为向往的爱情理想与社会理想。
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