关于手术室护理综述精选(九篇)

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第1篇：关于手术室护理综述范文

【关键词】手术室；风险管理; 防范措施

【Key words】 Operating rooms; Risk management ,precautionary measure

随着医疗环境的改变,外科无疑是医疗行业中最具“高科技、高风险、高难度”特征的专业。手术室作为外科手术的主要场所，风险无处不在，且后果严重［1］ ；因此，手术室风险管理是外科风险管理的重要组成部分。如何避免和及时发现、有效处理手术室护理过程中各类风险，已成为保证和提高护理质量管理，甚至是医院质量管理面临的重要课题［2］。下面就手术室护理风险的现状和风险管理进展进行综述。

1 手术室的风险因素识别与评估

资料统计显示，发生“手术不正确”（包括手术对象、方式、部位、侧向错误）是手术室的最高风险［3-4］。分析手术室的各类风险因素是防范与处理风险的前提。

1.1 人员因素

①责任心不强或违规操作导致工作失误。如：手术物品准备不足：-术中器械物品缺失，操作不规范，或手术室物品挪作他用等，有的还造成严重后果。②护士经验不足导致执行不力．如：如麻醉苏醒期间病人意外坠床;摆放损伤组织或神经，插气囊导尿管损伤尿道，棉片裁剪过小造成点数不清等。接受手术的病人中高龄、年幼、危重、体弱比例增加，有的甚至同时接受多器官手术［5］。手术室护士若专业理论学习和专业技能培训不足或滞后，也致风险增加。

1.2 管理因素

①医院人事制度改革，导致人员流动性增加。如：聘用制护士比例日益增加，护士年轻化、流动性大，造成手术室人员经验不足或技能不高［6］; ②制度建立后不严格执行或以经验代替制度，导致制度形同虚设。对婴幼儿、躁动者，没有针对性约束措施，易发生意外伤害。(3)培训制度落实不力，导致操作失误，造成严重后果。带教失控造成未经灭菌器械用于手术等。④物品和设备管理、使用不当，严重影响手术质量。如：特殊器械、手术物品（如人工韧带、瓣膜、关节或固定器材）准备不完善等等，造成手术延误；设备性能掌握不好，导致手术风险;手术器械核对和管理不规范,导致异物残留体腔；标本管理不善［16］，责任心不强导致标本丢失等。

1.3 环境因素

手术间空气洁净度不达标，造成手术感染。如：湿式清扫措施未落实、参观手术人员太多、在手术间折叠或抖动敷料、空调净化系统未定时清洁、检修等等。

以上3种因素中，人员因素、管理因素是最重要的因素，人员素质提高和规范化管理是风险管理的根本。

2 手术室的风险管理原则

手术室护士作为病人手术的参与者、配合者、执行者和监督者，在预防和处理护理风险以及规避或阻止手术病人风险中起到核心和关键作用。

2.1 建立风险管理组织：成立手术室风险管理小组，由护士长、高级职称护师、高年资护士组成，成员必须精通业务、掌握专科护理质量标准和评价、熟悉护理风险管理组织流程。工作重点在制定工作程序、流程和质量标准，发现护理缺陷和漏洞，建立相关预案。如手术病人接送流程、特殊病人防护、意外事故应急、批量伤员救治、麻醉突发事件抢救等，提高护士风险预控能力。护理部建立质量跟踪系统，组织各种检查或留言本、征询医生意见、召开手术协调会等，实施全程（网络）监控，保证渠道畅通及信息反馈的及时。

2.2 健全科室护理风险管理制度：实时上报风险事件建立护理零缺陷管理制度，制定年度风险管理计划、专科培训考核计划；制定专科操作程序／流程及评价标准、常见风险防护预案和公众意见汇集制度等;如制定《关于器械物品清点有误的处理程序》《手术室停水停电的应急预案》《关于骨科内固定材料的管理规定》等,提升护士应急操作能力。落实“手术风险事件”上报制。

除常规对发生的差错、事故必须呈报外，更强调对护理缺点、问题、意外事件、投诉或纠纷等的实时呈报,其目的：一是得到职能部门技术帮助，制定更缜密的补救措施；二是为风险管理组织进行全院性的风险评估提供依据，寻找对策，杜绝类似事件。这起到了一个非常好的预警作用.

2.3 落实护理风险教育计划，提高风险意识：要制定切实可行的风险教育计划，定内容、定人员、定时间、定效果。教育护士不仅要正确认识当前工作中面临的风险，还要会预测随着时展可能出现的新的风险，严谨慎独；工作中认真准确执行各项规章制度和操作规程，技术操作若无把握，切不可盲目行事，使护士从思想上提高风险意识，树立正确风险观。

2.4 强化护士素质教育，提高防风险“免疫力”临床实践表明，护士的素质和能力与护理差错、事故的发生率成正相关。抓好护士的素质教育，可以从根本上提高护士防范风险的“免疫力”。素质教育，要延续终身。要鼓励在职教育、自学为主，在自学过程中提倡自学内容与工作目标相结合、实践技能与岗位要求相结合、个人习惯与规范制度相结合；开展专业化培训，不断提高专科理论水平和临床工作能力；根据护士责任心、年资、能力、悟性与岗位要求实施分级培训；针对不同的专科，将人员进行分组，定期轮换，提高护士配合手术的能力；开展新项目，要预先组织学习有关新知识，制定有关管理制度或规定，保证新项目安全实施；结合风险苗头或案例，开展警示教育，防患于未然。

第2篇：关于手术室护理综述范文

1.济南市中心医院泌尿外科门诊，山东济南 250013；2济南市中心医院审核科，山东济南 250013

[摘要] 尿路结石是临床上常见的疾病，这种疾病机制复杂，诱因也比较多，患者发病后临床上主要表现为：排尿困难、尿流变细、中断等，对于感染患者甚至出现尿频、尿急等，影响患者生活质量。目前，医学界对于这种疾病缺乏理想的治疗方法，常规方法主要微创手术治疗为主，但是患者在患者在手术治疗过程中风险因素较大，部分患者手术后容易产生不良反应或并发症等，影响患者治疗预后。该文将以尿路结石为起点，分析尿路结石微创手术的护理危险因素，并根据其危险因素提出针对性的解决措施，提高患者手术成功率及患者生活质量。

关键词 泌尿系统；结石；微创手术；危险因素

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（a）－0143-03

泌尿系统结石患者近几年不断增加，年龄跨度大，微创手术成为患者的首选治疗方法，手术治疗过程中存在潜在的风险因素随之增加，如何预防成为减少医患关系的重要关键[1]。随着社会的发展、医疗技术的不断更新以及患者及家属的意识不断增加，微创手术治疗越来越成为泌尿系统结石患者首选治疗方法。微创手术治疗具有痛苦小、恢复快、住院时间短等优势。手术量增加，工作量增加护理风险也随之增加，护理风险体现在手术前、术中、术后等环节[2]。泌尿系统结石患者多数发病急、急诊住院，手术迫切、期望值高，若在就诊过程中沟通不及时就容易引起患者及家属的不满，导致医患纠纷的发生。为了降低尿路结石微创手术过程中的护理风险，提高患者治疗预后，该文将以尿路结石为起点，分析尿路结石微创手术的护理危险因素，并根据其危险因素提出针对性的解决措施，现综述如下。

1 术前风险因素

1.1 术前访视患者沟通不畅或解释工作不彻底

手术从大的角度来说属于是一种入侵式操作，患者手术过程的影响因素相对比较多，部分患者手术前内心不免产生恐惧、害怕等心理，部分患者手术前甚至出现失眠等现象，从而影响手术效果，增加了手术风险；同时，部分护师手术前虽然能够到相关要求在患者手术前一天到病房进行访视，并且和病人及家属之间也进行有效的沟通，但是沟通时由于年轻护士经验不足、了解病情欠全面、沟通方式、方法等导致病人及家属不能完全了解产生误解而不满意[3]。

1.2 术前交流过多，引起家属误解

患者手术前部分护师为了缓解患者心理向患者及其家属宣传过多的关于手术相关知识，护师过多的解释引起患者和患者家属内心产生误解，容易让患者以为自己即将死亡，造成过于严肃的氛围。同时，如麻醉方式及其费用、手术中一次性耗材的使用及费用，以上内容应有麻醉医生、手术医生术前谈话时完成，往往手术室护士接病人时给予解释，由于护患关系建立时间较短，容易产生误解[4]。

1.3 接送病人时存在的风险因素

该院泌尿外科门诊手术室与病房距离较远，接送路径较长、上下坡度的长廊等因素均增加了风险因素，同时，病人及家属由于是微创、意识上往往未能引起高度重视，认为微创手术患者不会有任何风险，病人家属陪伴较少，运送过程中需要家属的帮助。若术前解释不到位、运送车检查不到位、运送人数较少等因素均可增加风险隐患[5]。

1.4 术前准备工作存的风险因素

术前未充分评估患者，护理人员不能准时填写或提前填术护理记录单、护理人员自我保护意识不强等因素导致手术护理记录单记录不完善，尤其是与医疗活动相关的法律均成为潜在风险因素[6]。

1.5 技术因素

手术是临床上常用的治疗方法，患者在进行手术治疗时对医师专业技能要求相对较高，手术过程中微弱的变化将会引起手术的很大波动[7]。但是，部分医院由于规模相对较小，人力部门在引起医师时门槛相对较多，医师在手术过程中业务技术欠精湛：随着医疗技术的发展与进步，手术室各种先进设备、仪器及器械的使用及维护，掌握的熟练程度、常见故障的排除等，巡回护士应具有一定的预见性。若对设备、仪器性能不熟悉、准备工作欠到位容易导致手术配合忙乱无序，同时，对抢救设备应用不熟练影响抢救成功率、应急能力差，从而增加抢救成功的风险因素[8]。

2 手术中护理风险因素

2．1 意识不强、预见能力差

手术开始后巡回护士往往会降低手术患者的安全意识，注意力转移，观察不及时，抢救物品准备不充分，一旦手术患者发生病情变化会导致措手不及，增加抢救风险[9]。手术中对患者病情掌握不全面、评估不足，未能及时采取保温、等身冲洗液加温等措施，手术时间过长也会导致患者出现寒战、低体温等情况的发生，存在安全隐患。手术摆放不到位存在潜在风险：由于多数手术患者采取截石位、俯卧位，患者年龄在1~85岁之间，跨度大，风险随之增加，手术摆放至关重要，有效、安全的可减少并发症的发生[10]。

2.2 手术过程中应急措施不到位

手术过程中其影响因素相对较多，医师应该在患者手术前做好相应的急救措施，保证医疗器械等处于正常工作状态。但是，部分患者手术过程中医师对患者手术风险评估不够完善，患者手术过程中医师掉以轻心，认为这种手术相对比较简单，思想上并没有引起重视。再加上医师手术前并没有做好充分的急救措施，使得患者治疗效果不理想，当患者出现突发事件时容易手忙脚乱，抢救缺乏针对性，从而增加了患者手术过程中的风险因素[11]。

3 手术后护理风险因素

患者手术后风险因素相对较多，部分患者手术后由于取得了成功内心不免产生欣喜、高兴等，容易遗忘医师的叮嘱，从而造成患者手术切口发生开裂、感染等，增加了患者手术风险；同时，手术后患者多呈半清醒状态，不能自主活动，运送患者自手术床至病人平车，病人平车至病房之间，患者各种管路、平车性能等均可增加患者安全隐患。此外，部分患者手术后着急下床运动，以为自己身体恢复较好，且患者运动过程中缺乏医师的正确指导，从而造成患者发生手术风险。

4 手术前风险预防措施

4.1 强化服务意识，细化护患沟通流程

患者手术前医师要加强患者手术风险评估，首先改进术前访视单，做好护理人员沟通艺术等方面的培训，根据患者及家属文化程度、理解能力不同采取不同的沟通方式，做到简单、有效，同时，术前与患者及家属谈话时尽量语气谦和，通俗易懂，使其在短时间内取得理解，预防不必要的护患矛盾。手术开始前、术中、术后等不同时段应该填写的护理记录单，应做到及时、准确，无涂改，确保护理记录单的质量，尤其患者发生病情变化，一旦抢救将成为第一手资料[12]。

4.2 手术中提高风险意识，加强责任心

为了降低患者手术过程中的不良反应，医师不断强化护理人员的法律意识，学会用法律武器保护自己，不断提高服务水平，注重患者细节管理，术前对患者充分评估，做好保暖、等渗冲洗液适当加温，提高手术间温度等措施，预防患者出现寒战、低体温等现象的发生，手术的准确摆放，确保患者安全、舒适，随时做到把患者安全放在首位。严格执行微创手术的各项规章制度及操作常规，休息时保持充分的睡眠，确保工作时精力旺盛，全力以赴配合每台手术。

4.3 加强业务知识培训，不断提高专业能力

护士的专业技能是每台手术患者护理安全的重要保证，也是保证护理质量的重要因素。随着护理学科的发展，微创手术技术的不断更新，对护理配合也提出了较高的标准。护理人员需要不断学习新知识、新技能，不断完善护理配合工作，同时，要求护理人员不断掌握新设备、仪器的使用，熟悉手术方式配合流程，不断提高护理业务技能，保证医师在手术过程中能够做到心中有数，从而降低手术过程中的风险。

4.4 不断完善工作流程，加强手术患者的环节管理

严格执行各项规章制度，严格管理，认真做好接送病人车的性能检查，确保术后患者安全返回病房，使各项护理工作规范、有序的进行，减少差错及纠纷的发生。患者手术过程中医师要严密观察病情变化，时刻关注手术进展，由于微创手术患者年龄差别较大，随时可能出现病情异常，巡回护士发现后应立即通知麻醉医生，做好抢救的物品准备，抢救时做到有条不紊、忙而不乱至关重要，要求技术熟练、敏捷、心中有数，安排合理，做到稳中求快，积极主动配合手术，严格执行无菌技术操作规程也是手术成功的关键。

泌尿系统结石微创手术等同于常规开放手术，患者及家属同样高度紧张，担心手术能否顺利完成，为降低手术风险，避免医疗纠纷的发生，手术护士应加强环节管理，细节决定成败，需要护理人员工作中更加细心、耐心，具有责任心，同时具有较强的抢救技能，专业只是水平及熟练的操作技术。患者一旦发生病情变化，通过医护人员充分的准备工作，牢固的基础知识和精湛的专业技术水平，能够做到行动迅速、思维敏捷、沉着果断、技术熟练，记录完善等各项工作高效率完成，才能确保患者的手术成功、抢救成功，保证患者的安全。

参考文献

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[11] Brown PD.Management of urinary tract infections associated with nephrolithiasis[J].Curr Infect Dis Rep.2010,12(6):450-454.

第3篇：关于手术室护理综述范文

    论文摘要:综述护士心理健康水平的测量工具以及护士心理健康存在问题的普遍性,护士整体心理健康水平低下,不同性别、学历、护龄、性格特质、医院性质、科室以及所处的应激状态者其心理健康水平存在差异。提出应重视护士心理健康,采取切实的措施和手段提高护士的积极应对方式及社会支持度,以促进护士心理健康。

    护理人员的身心健康是帮助患者维护生命,促进健康的前提和保证。国内外有关护士工作压力的研究表明,护士正体验较高的职业压力,而且护士所承受的压力已经成为一种职业性危险,持续高水平的压力能使机体内用以适应调节压力的能量和精力耗尽,造成机体平衡失调,导致身心疾病。近年来,国内有关护士心理健康水平的报道越来越多,护士的心理健康问题越来越受到重视。笔者综述相关文献,旨在引起研究者的进一步关注和探讨,以期更好地维护护士身心健康,提高护理质量,共同促进人类健康事业的发展。

    1护士心理健康水平测量工具

    心理健康研究的主要技术手段研究者多采用临床心理问题诊断技术常用的评定工具,进行定量定性研究,如常用9O项症状自评量表(SCL一90)、卡特尔16种个性因素量表(16PF),抑郁症自评量表(CES·D)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、焦虑状态/特性询问表(STAT)、MARKS恐惧/强迫量表、人体评定量表(GAS)、医院焦虑和抑郁情绪测定表(HAD)、艾森克个性问卷(EPQ),情感平衡量表等,也有采用自制经过严格的信度和效度检验的相关量表和问卷。

    2国内护士心理健康水平状况

    2.1护士心理健康水平总体不高据有关资料显示,在我国,约有15的人身体健康,而有15呈非健康、70呈亚健康状态。医务人员尤其在护士中,其亚健康发生率远远高于一般人群,护士存在超重和慢性疲劳为主要状态的亚健康比重占75以上。很多研究表明护士的心理健康总体水平低于一般人群刮,某些心理健康问题在护士中普遍存在,如运用SCL一90量表评定,护士普遍表现异常的因子多为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖等,有的因子得分甚至显着高于常模。但也有研究证明护士的心理健康水平总体上高于般人群,这可能与护士接受的教育背景有关,具有一定的人文社会学知识,如了解心理学、人际沟通学等,有一定的自我调适能力。

    2.2不同年龄、工龄护士心理健康水平存在差异不同年龄段护士的健康水平及其表现方式不同,自我肯定是心理健康的重要指标之一。有研究表明,在心理健康方面,工作年限长、职称较高的护士自我肯定程度更低,年龄大的护士有更多的工作压力,年轻的护士心理更健康。工龄在10~20年的护士心理健康水平较其他工龄段的护士差,工龄较长的护士心理问题主要表现为躯体化、抑郁;工龄较短的护士心理问题主要表现为恐怖。也有研究显示,年轻护士的心理健康水平更低,其强迫、抑郁、焦虑、恐怖、偏执及精神病性因子分高于常模,可能与她们初出校门,工作经验少,专业技术操作欠熟练,理论与实践还不能很好的结合,动手能力不强,又担心发生差错事故以及临床护理工作繁忙,护理文件书写要求严格等因素影响以致心理压力较大。而30~39岁年龄段的护士心理健康水平最高,可能与年长护士技术娴熟,精力充沛,受重视及处事较安详机警、独立性强,较自信有关。

    2.3地方护士与军队护士心理健康水平存在差异护士心理健康状况与护士个性人格有关,有研究发现,军队护士与地方合同护士人格特征具有一定的差异性。军队护士由于长期受军事化管理,其纪律性较强,情绪稳定而成熟,独立性、自律性较高,富有事业心,有进取精神,精力充沛。而地方合同护士在其成长过程中,较少受严格的纪律约束,因此其性格轻松活泼、热情,且做事尽职,有恒负责。由于军队护理人员担负着军人和护士的双重职业特点,有双重责任与工作应激,军队特殊的环境和要求、护理人员普遍的压力源等造成了其某些突出的心理健康问题。有研究显示,军队护士的焦虑、抑郁评分高于我国常模,且抑郁状态检出率高于正常人群,军队护士中易出现焦虑、抑郁状态的人群特征是:25~35岁、6~15年护龄、情绪不稳定、A型行为者口。。也有研究表明,军事应激条件下军队医院护士的心理健康水平较一般人群好,其心理健康状况与其应对方式和社会支持密切相关。

    2.4不同科别及医院护士的心理健康水平状况关于特殊科室护士的心理健康状况的报道较多,尤其是精神科、急诊科、ICU、院前急诊门诊和小儿急诊科及手术室等特殊部门的护理人员,多数表明精神科护士的心理健康水平低于常模及其他综合科护理人员,可能与其特殊职业环境与护理对象的特殊性以及社会的偏见有关。也有报道精神科护士的心理健康水平高于其他科室人员,可能与其接受较多的心理知识有关。另外,手术室护士的焦虑、抑郁症状发生率明显高于普通人群和普通护理人员,且其抑郁发生率明显高于普外科病房护士;而急诊、院前急诊门诊和小儿急诊科的护士较一般护理人员的心理健康水平低,护士更容易表现为人际关系敏感、躯体化、焦虑、强迫、敌对等。ICU护士具有更多的应激源,其心理健康水平低于常模,低于普通内科护士,分析原因其相关性较大的不是工作量及时间分配的问题,而是管理及人际关系,护理专业价值体现及工作内容等方面的问题_2。而艾滋病病区护士抑郁和焦虑评分均值也明显高于国内常模,造成艾滋病病区护士抑郁和焦虑的主要因素依次为:对艾滋病预后不良和传染性的恐惧,担心职业暴露,护理难度大,家庭和社会支持理解不够。不同性质医院间护士的心理健康状况也存在差异。张丽对乌鲁木齐市2所三级甲等医院护士整群抽样的调查显示,综合医院护士较肿瘤医院护士心理问题更为突出,综合医院护士的心理问题表现为强迫、抑郁、焦虑,肿瘤医院护士表现为强迫和恐怖。其原因可能为综合医院较肿瘤医院患者病情复杂,病程变化快、危重患者相对较多、护士与患者及其家属之间的矛盾较为突出,心理压力大;而肿瘤医院患者病情相对单一,家属对患者的病情变化及死亡有心理准备,相对缓解了护士的心理压力。

    2.5应激状态下护士心理健康水平应激是个体察觉环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象,所引起的反应可以是适应或适应不良。现代认知心理应激理论认为,应对方式作为应激与心身健康的中介变量影响着个体心理健康水平,在严重应激状态下护士心理健康水平发生异常。在突发SARS疫情期间,发热门诊护士SCL一90各因子得分高于普通病房护士及常模,其中躯体化、精神病性、抑郁、恐怖、偏执、人际关系、焦虑、强迫等均有显着差异,可能与SARS疾病的特殊性、复杂多变的工作环境、超负荷的工作状态、角色冲突等因素相关。近年来,随着人们健康观念的转变,患者对护理服务的期望值越来越高,其维权意识不断增强,使得护患纠纷呈上升趋势。魏丽丽等研究发现护患纠纷事件中,护士SCL一90的9个因子得分及总均分均显着高于常模,其心理健康状况较一般人群低;其中护士SCL一90各因子与消极应对方式均呈显着正相关,人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖5个因子与积极应对方式呈显着负相关,除偏执、精神病性外,均与社会支持量表(SSRS)的4个因子呈显着负相关。护士心理健康状况除了与心理应激源的大小有关以外,还受个体应对方式的影响],不成熟型和混合型应对方式会加重应激反应,采用此应对方式的护士心理健康水平较成熟型应对方式者低。

    2.6不同人格特质护士心理健康水平的差异性格是一个人持久的、相对稳定的行为特点和行为倾向,也就是说每个人在应对时依其性格特征以习惯化的方式来面对出现的问题。不同性格类型的人在环境应激中所采取的应对方式不同,护士的人格特征会影响护士对压力的感受,焦虑程度高的护士感受的压力更大,A型人格作为压力作用于人的重要中介变量与护士的心理健康水平密切相关。A型人格的医护人员工作满意度低,心理健康水平差。邹志方等研究发现,A型性格护士SCL一90总均分和其余9个因子均分均高于对照组护士和全国常模,阳性心理症状检出率为54.8,主要分布在敌对、人际关系敏感、抑郁、强迫、偏执、焦虑;且A型性格护士的不良心理作用超过了专业训练对心理的调适作用,其可能起到紧张“增敏”作用,故对紧张较敏感,在紧张源作用下其心理健康水平较低。而A型人格的人恰好可以成为促进各项事业积极发展的中坚力量,因此管理者在进行人力资源管理时需要帮助护士充分了解自己的人格特征,做到扬长避短非常重要。

    2.7护生的心理健康状况及不同性别护士心理健康水平的差异随着护理教育事业的飞速发展,高等护理教育已经成为现代护理教育的主要培养目标,高护生作为未来护理事业的主流力量,其在校期间的心理健康水平势必会影响护士角色适应过程,从而影响护理质量甚至护理事业发展的稳定。有研究显示,高护女生的心理健康水平低于全国常模,体现出一些消极的人格特质,如合群性差,聪慧性低,情绪不稳定,缺乏恒心,世故,保守,紧张激动,好强固执,多疑,忧虑,自持等,在应激事件面前常倾向于采取不成熟防御方式和过多的进行掩饰,导致心理健康水平下降。在1份有关不同学历层次临床护生的调查中显示_l3,大专与本科护生的心理健康水平存在明显差异,本科护生学制5年,毕业时年龄较大,相对于整体工作年龄较小的护士群体来说其自我调节能力及适应环境能力反而较大专生差,明显存在一定程度的专业心理矛盾。此外,随着医学科学的不断发展,在校男护生和临床男护士的人数也越来越多,有研究表明女护士的心理健康水平低于男护士,这可能与两性之间的生理差异和社会差异有关。

第4篇：关于手术室护理综述范文

1 截肢评分系统

影响毁损肢体截肢的危险因素包括局部和全身因素。前者主要指皮肤、软组织（血管、神经、肌肉）及骨骼的损伤严重度与肢体缺血时间，后者包括休克、年龄、并存疾病等[4]。通过对以上参数进行适当划分与取舍并予评分产生了目前主要的6种截肢评分系统：毁损肢体严重性评分（mangled extremity severity score，MESS）[5]、Hannover骨折评分（hannover fracture scale，HFS）[6]、毁损肢体综合征指数（mangled extremity syndrome index，MESI）[7]、预测保肢指数（predictive salvage index，PSI）[8]、保肢指数（limb salvage index，LSI）[9]及NISSSA评分[10]（表1）。其中，MESS评分因简便、客观、准确性高而得到广泛的认可[11-14]。现在因为外科治疗的进步及更好的团队合作，MESS在7～9分时也可以尝试保肢[13]。NISSA评分强调足底感觉的丧失，并将软组织损伤和骨损伤分开进行评分，其预测截肢的敏感性及特异性优于MESS评分。

2 截肢评分系统的局限性

由于各个评分系统大多建立在小样本回顾性资料的基础上，而大样本回顾性研究与前瞻性研究表明各种评分系统预测截肢的敏感度存在很大差异，且不能准确预测保肢者的功能结局[15-17]，因此近年来损伤评分系统饱受各种争议。大多数预测指标被批主观、复杂及难以广泛使用，故其实用性和适用性受到一定的限制。

2.1 MESS评分

Brown等[18]的关于在伊拉克与阿富汗战争中受伤的英国士兵的调查研究表明MESS评分并不能帮助做截肢的决定。也有学者批评MESS的主观性，如高能量损伤与更高能量损伤的判断带有主观因素。大样本研究中MESS评分预测截肢的敏感性下降[19-20]。虽然MESS评分较其他方法更简单，但有些指标的评分也可能不能立即给出，如有些患者年龄可能未知[21]。此外，小于30岁和30～50岁的危险差别是否不同目前并不清楚[22]。

2.2 HFS评分

该评分主要的不足是评分参数太多，不能用于急诊情况下的决策，一些指标如骨折类型、骨缺损及神经损伤的量分判断需要在手术室中进行。

2.3 MESI评分

该评分将上下肢毁损伤放在一起研究，而实际上二者截肢指征不同。Roessler 等[21]认为MESI评分非常复杂，需要知道患者确切的损伤情况，而许多信息在急诊室和手术室并不能得到。例如，在没有进行深入探查时神经损伤是挫伤（1分）还是撕脱（3分）是不可能判断的。再如ISS评分（赋予1～3分）需要等到患者所有的损伤情况明确时才能得到计算。因此，如患者的信息不全，则在前瞻性使用时就得不到准确的评分值，难以下定该不该截肢的结论。此外，MESI中的有些成分是主观的，因此结果判断在不同的观察者便会不同，其复杂性难以常态化使用。该评分对缺血时间给的分值太少，而如果缺血超过6 h，保肢的预后差、并发症高[23]。

2.4 PSI评分

实际上，大样本研究PSI评分的敏感性和特异性远远达不到Howe等述及的水平[8-21]。同MESI一样，有些指标信息也不能快速获得。例如，在有多发骨折和足背动脉搏动消失时，判断血管损伤是膝上、膝部、膝下抑或是多部位则非常困难。此外，骨与肌肉损伤的分级实际上无法量化。

2.5 LSI评分

LSI评分的缺点之一是需要繁琐而仔细的术中评估神经和动脉损伤情况。因此在急诊决策时很难得以应用[24]。另外，皮肤损伤仅给予0分（清洁的裂伤）和1分（污染的伤口，需要皮肤移植），显然这并不能描述软组织损伤的严重性。

2.6 NISSA评分

该评分引来的批评是在急性期过于强调足底感觉的丧失，而后者常常是胫后神经失用症的表现[22]。超过一半的起初有足底感觉丧失的患者在保肢后最终在两年内能重新获得感觉[25]。在急诊情况下，通常不可能区分到底是可恢复的神经损伤还是永久性损伤，误判足底感觉丧失的性质将带来不必要的截肢。

3 上肢损伤与截肢评分系统

不能轻易将上下肢毁损的处理相提并论或随意将损伤评分系统用在上肢损伤，因为上下肢毁损的保肢策略截然不同。与下肢损伤不同的是，上肢损伤并没有所谓绝对的截肢指征，如MESS≥7时并不是所有的上肢损伤都要截肢，上肢毁损的保肢努力应更加积极[26]。因此有学者建议上肢损伤的截肢决策应抛弃使用评分系统[27]。一些同时纳入了上下肢毁损的研究得出MESS或MESI评分的特异性低的原因可能是评分系统在不同部位尚不具备可比性[28]。

4 战伤毁损肢体与截肢评分系统

战场上引起肢体创伤的主要机制是爆炸，这在平民伤中少见[13]。后者主要由道路交通事故或工作意外事故引起。由于各个损伤评分系统都是建立在平民伤资料的基础上，将其硬搬到战伤场合可能不合适，如标准的MESS评分截点（7分）可能不适于战场伤。虽然Rush等[12]证实了 MESS评分标准截点在战场肢体创伤中的价值，但该研究仍将上下肢创伤合并分析。而Doucet等[20]对平民与军队爆炸伤对开放性胫骨骨折保肢影响的研究发现，MESS评分标准截点预测平民伤截肢的敏感性仅为46%，战伤的敏感性为67%。而若将截点设置在MESS≥8分时，能非常灵敏地预测战伤组的截肢。平民伤采用MESS预测截肢时发现，休克、软组织损伤及肢体缺血是决定肢体爆炸损伤的预后因素，而年龄则不相关；但在战场伤中，肢体缺血是最重要的截肢预测因素[13]。Brown等[18]指出，MESS不能帮助判断弹道肢体毁损伤时是否需要截肢，且年龄因素没有相关性，大多数截肢是在当肢体缺血时进行的。

5 毁损肢体治疗决策所面临的问题

当前对于需不需要保肢，早期和延期截肢的时机把握，血管重建与骨折固定的时间先后等，仍存在争议。

5.1 截肢/保肢

多数学者建议对于截肢指征不完全明确的患者应进行积极的保肢治疗[29]。虽然保肢的花费可因再次住院及手术次数的增加而高于截肢，但保肢的终身成本远低于截肢，生命期望也高于截肢（取决于购买和维护假肢的费用）[29-30]。彻底清创配合早期创口关闭（皮肤及皮瓣移植技术）能减少保肢者骨折不愈合和骨髓炎的发生，减少住院次数及骨折愈合时间[31]。高压氧治疗也有助于保肢创口的愈合[32]。保肢后患者返回工作岗位的机会更高[33]。但是如果过于强调保肢，则有可能将本来需要截肢的患者纳入保肢范围，结果只会增加患者心理、生理及经济负担，延长住院时间，需要多次手术，继发感染并发症、骨折不愈合，最终还是需要截肢[34]。Bondurant 等[3]做了一项关于早期（24 h）截肢的比较研究，结果延期截肢住院时间更长，手术干预次数更多，且延期截肢住院花费几乎是保肢的两倍，病死率达21%。

5.2 早期/延期截肢的时机

目前文献报道关于下肢损伤早期截肢较为明确的指征包括肢体完全或接近离断；同侧毁损足；血流动力学不稳定；骨缺损超过1/3胫骨长度；严重的足底皮肤或软组织缺失；不可修复的血管损伤；坐骨神经或胫神经离断及热缺血时间>6 h[21，35-36]。对于没有明确早期截肢指征的则首先考虑做保肢的尝试，必要时延期截肢。多发伤患者和单一下肢损伤者的截肢处理有所不同。如在严重多发伤时，复苏和威胁生命的损伤应优先处理，而对毁损肢体的彻底处理通常要推后。延期截肢尚没有明确的决定因素。进行性软组织坏死、严重软组织损伤及感染是行延期截肢的重要影响因素[37]。多脏器功能不全的指标不能预测何时开展延期截肢[38]。若保肢后的第一个24 h内液体正平衡超过3 L常常需要截肢，否则患者很可能就会死亡[21]。

5.3 血管重建与骨折固定时间先后的选择

建议先稳定骨折再行血管修复者认为后做骨折复位或固定操作可能会引起血管吻合口撕裂[39]。也有学者认为应先修复血管以重建远端肢体血流，减少热缺血时间[9]。不管如何，荟萃分析表明不管何者居前对截肢率均无显著影响，先修复血管也并不能表明骨折固定或复位增加血管损伤[40]。

6 截肢评分系统的实际价值

截肢评分系统应作为截肢决策的重要辅助工具，以便于创伤团队尽早识别毁损肢体截肢的危险因素。前瞻性研究结果表明任意一种截肢评分系统预测截肢的敏感性都较低，故不能仅凭评分系统的分值作为截肢的唯一依据[15]。最终的决策是要综合患肢及全身情况、患者的实际需要，经济承担能力及患者家庭对患者在康复期间的支持力度，在多学科团队合作下完成。

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第5篇：关于手术室护理综述范文

1　激光器的产生和发展1916年爱因斯坦提出的"自发和受激辐射"理论是现代激光系统的物理学基础。但是,在此之后的40多年里,一直没有人在实验室证实受激辐射的存在。20世纪50年代,由于无线电技术的迅速发展,Schawlow和Townes依据爱因斯坦的理论,将电磁波的研究范围从短波扩大到微波波段,研究成功了当时被称为MASER的一种仪器,即微波激射器,又称微波量子放大器,这种设备可使微波束更趋于集中。1958年,他们又将微波激射器原理从微波扩大到了光谱波段,提出了激光器理论。此时,Theodore Maiman也正在进行这方面的研究。1960年,他成功地应用人工合成的淡红色宝石晶体制造出世界上第一台激光器,为输出波长694.3nm,脉能400mJ的相干光,被称做激光。为了表明其威力,Maiman用毫米波的脉冲激光在一打剃须刀片上成功地进行了一次钻孔实验。之后的4年里,激光器家族又相继出现了许多种类型:1961年,Java等研制成功了波长1150nm、近红外线的氦氖(He-Ne)激光器;同年,Johnson发明了掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光器;1962年,Bennett研制成功了波长为488nm的氩(Argon)激光器;1964年,Pate等又发明了二氧化碳(CO2)激光器。随后,多种固体、气体和半导体激光器相继问世,标志着一门新兴学科--激光技术的形成。

2　激光器的工作原理激光器一般由三个主要部分组成:①激励能源;②工作介质(为气体、液体、固体或半导体材料);③激光共振控。在一个激光系统中,激光的工作介质在没有受到激励以前,绝大多数粒子处于稳态,粒子的原子核带正电,核外电子带负电,电子处在核外的一些特定的轨道上围绕原子核不停地旋转着。当激光的工作介质受到激励(如强光照射)从外界获得适当能量时,电子就会从能量较小的轨道跃迁到能量较大的轨道上去,呈亚稳态级状态,实现粒子的反转,亚稳态能级上的部分原子自发跃迁到低能级而返回稳态,同时放出能量,即光子,此类光子称为自发辐射光子。自发辐射光子在共振控内呈布朗运动,随着运动,可能会碰撞到其它电子,使其跃迁到稳定的状态,从而放出更多的光子,产生受激辐射。自发辐射光子的传播方向不一,凡不沿工作介质轴线方向传播的以及由它诱发产生的受激辐射光子,都很快地从工作介质的侧面逸出,而沿轴线方向传播的自发辐射光子以及由它诱发产生的受激辐射光子传播至共振腔内的部分反射镜时,少量光子透射出去,大部分被反射回工作介质。被部分反射镜反射重新回到工作介质的光子,继续诱发新的受激辐射,光同时被放大,继续传播遇到全反射镜时,光子全部被反射。被反射镜反射出来的光子,再次进入工作介质,诱发新的受激辐射,光进一步被放大,光子在共振腔中来回振荡,受激辐射不断增强,光不断被放大,当光子增加到一定数量时,便能从部分反射镜一端连续地、稳定地输出激光。激光同样是一种光,也同时具有波动性和粒子性,但不象太阳光那样是天然存在,而是人工激活的特定活性物质,在特定的条件下产生的受激发光。激光器是强相干光源,它所发出的激光是一种受激辐射相干光,是在一定条件下电场和激光工作物质相互作用的结果。激光具有高度的定向性、单色性、亮度和相干性。激光的波长或频率决定了它的特性。当激光接触到作用物时,作用强度依赖于波长和作用物的组成成分。激光可以发生反射、折射和散射、或被作用物质吸收。机体的血红蛋白、黑色素以及外源性的文身色素等是机体吸收激光光能的主要物质。在临床应用中,当激光作用于组织时,激光光能只有被组织有选择的吸收,临床效果才能达到最佳。

3　激光的临床应用

3.1　血管病变皮肤血管病变是目前应用激光治疗的最普遍的疾患,选择性的光热分解原理(1)使激光治疗不再仅仅局限于成人的皮肤血管病变,而且逐渐开始应用于婴儿及幼儿患者,并且治疗后的疤痕不明显。在20世纪80年代末,成人的葡萄酒色斑的治疗效果已经很好,现在已有许多学者报导应用激光治疗儿童葡萄酒色斑达到很好的疗效。治疗效果的差异主要在于治疗部位的不同。Tan等(2)应用闪光灯泵浦脉冲染料激光(the flashlamppumped pulseddye laser)对35例14岁以下患者进行治疗,效果良好,完全去除了病变组织。Reyes和Geronemus.(3)报导73例6个月～14岁患者,其中,经过一次治疗53%的患者病情有很大程度改善,33例患者经过平均2.5次的治疗75%色斑褪色。Morelli和Weston.(4)建议在出生后7天～14天进行早期处理,6个月时进行全面的治疗,在报导的132例患者中,25%的患者在18个月前获得了全面的治疗,如在出生18个月后进行治疗,在使用相同的治疗次数则仅有约7%～10%的患者获得了满意的疗效。对激光治疗草莓状血管瘤的疗效有着很大的争论,有报导.[5,6]应用氩激光和掺钕钇铝石榴石激光可以减缓瘤体的增长,同时诱导其退化。但这一结论并未引起共识。近来有报导称应用闪光灯泵浦脉冲染料激光治疗血管瘤达到了一定的效果.[7],然而,其应用价值是有限的。先天性动脉畸形的处理通常选择高度选择性的畸形血管栓塞与外科手术相结合,如术前应用激光治疗则会收到较好的效果,在外科切除过程中,可以明显减少出血。动脉畸形的体表外露部分可以应用闪光灯泵浦脉冲染料激光进行治疗,临床可能将会有较大的应用前景。激光治疗皮肤的血管病变后常可见到治疗区域皮肤有色素改变,但一般在术后3月～6个月时逐渐减退。应用闪光灯泵浦脉冲染料激光可能会引起患者疼痛感,多数成年患者对疼痛的程度可以忍受,部分人在术前可以静脉内或肌肉内注射镇静剂,而婴儿或儿童则需给与全麻。应用氩激光治疗可能会引起瘢痕形成,一般认为照射剂量过大是引起瘢痕的主要原因,上唇、下颌等处最易发生。可能这些部位对激光照射最为敏感。而应用闪光灯泵浦脉冲染料激光治疗则很少形成瘢痕。一般,面、颈部的血管病变的治疗效果优于躯干及肢体。

3.2　激光治疗瘢痕1982年Bailin.(8)首次报导应用连续波二氧化碳激光切除瘢痕疙瘩获得成功,并论述了激光在无创伤性和抗炎症性方面的优势。1983年,选择性光热分解理论的建立,使激光技术获得了飞跃性进展,出现了高能量、目标特异性的脉冲扫描激光。在这之前,激光治疗的目标选择性差,经常造成治疗区域周围的正常组织或细胞损伤。而这种高能量脉冲扫描激光器具有高度的目标特异性,可最大程度地减少瘢痕形成。氩激光是最早应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治疗的激光类型之一。它被认为.(9)激光照射可使毛细血管凝固,导致局部组织缺氧,并伴随糖酵解,产生乳酸,降低局部组织的pH值,导致酶(包括胶原酶)的释放,粒细胞溶解。胶原酶的释放,致使胶原溶解,使增生的瘢痕组织变软、平坦。这表明激光治疗的疗效是组织中的胶原酶释放的直接结果,同时可能也与d2-巨球蛋白(胶原酶抑制剂)的减少有关。但也有学者对氩激光的治疗效果提出疑义.(10),他们认为,氩激光的作用机制是激光的热传导引起真皮组织皱缩,但治疗常限于机体的体表,所以仅能达到短期的治疗效果。掺钕钇铝石榴石激光对胶原的代谢也可产生影响,初步研究显示应用此激光处理过的猪皮肤中胶原的含量减少.(9)。胶原的产生在掺钕钇铝石榴石激光直接的光生物学效应作用下被选择性地抑制,而成纤维细胞中的DNA复制和细胞活力并未受影响.(11)。在常规切除或二氧化碳激光汽化作用的配合下,掺钕钇铝石榴石激光减少胶原合成以及治疗增生的瘢痕组织的效果将更好。瘢痕外观持久发红是血管过度增生的表现,血管增生可引起成纤维细胞增生和 胶原过量沉积。自有血管特异性、波长585nm的闪光灯泵浦脉冲染料激光在增生性瘢痕及瘢痕疙瘩中的应用后,治疗效果有了明显改善。1995年,Alster和Williams.(12)将胸骨切开术后形成的胸骨瘢痕组织分为左右各半,即治疗组和对照组。通过分析瘢痕皮肤的表面结构、红斑、组织学特性、瘢痕高度、中心部的柔软度以及症状学,证实激光治疗组瘢痕组织在治疗后6个月,上述各方面较对照组均有改善。对闪光灯泵浦脉冲染料激光治疗能使瘢痕组织变平、软化的机制目前并不清楚。可能是激光治疗后真皮微血管灌注减少,组织缺氧,致使组织胶原代谢的改变;同时在激光的热效应的作用下,胶原纤维间的二硫键断裂,胶原纤维发生重排.(13)。

3.3　激光用于面容老化近几年,激光大量应用于颜面部过早衰老及皮肤皱纹过多的整形外科重塑,其中二氧化碳激光是应用最广、最多的类型之一,新一代的二氧化碳激光是依据光热分解原理制成的.(1)。与老一代连续波二氧化碳激光的区别是具有快速的脉冲。这类激光对颜面部皱纹过多及易衰老的皮肤有效,治疗的方法因人而异。主要作用于皮肤表皮及真皮浅层,气化去除颜面部原有的皱褶皮肤,使真皮浅层菲薄的胶原纤维带发生变性,新生出相对平坦的表皮,由新生的胶原纤维代替变性的胶原纤维,从而使皮肤绷紧,去除细小皱纹,增加皮肤的弹性和光泽,同时可以防止其它与治疗无关的细胞受到损伤。浅色皮肤的治疗效果较好,深色皮肤应同时配合使用漂白治疗,以防止术后过度的色素沉着。在治疗之前应先进行大约3周的皮肤护理,并且做好充分的术前准备工作,愈合过程通常需要2周的时间,术后治疗区域皮肤发红可能会持续6周～8周时间。术后应防止阳光曝晒,皮肤护理需继续维持至完全愈合。如发现有早期瘢痕形成或相应表现,应立即局部行类固醇类药物的治疗。色素过多可以同时应用氢醌(脱色剂)或其他漂白类药物。激光治疗除能产生新生的胶原纤维外,也起到一定的胶原收缩作用。这一现象在许多年前曾被描述于角膜组织.(14，15)。关于皮肤的胶原收缩作用Ross等.(16)报导应用二氧化碳激光行面部年轻化手术可引起胶原纤维收缩。治疗面积在治疗后立即收缩了10%～30%。Gardner等.(17)进行组织学研究表明,激光导致了真皮胶原束的排列及其特性的明显改变。在激光皮肤年轻化手术与皮肤磨擦术、化学剥脱术的对比研究中,经过激光面部皮肤重塑后,位于面颊和鼻唇沟部位的松弛皮肤以及多余的眼睑部分皮肤都可得到一定程度的改善,而在化学剥脱术或皮肤摩擦术后却很难达到这一效果。许多学者建议进行全面部的激光治疗,以便引起整个面部皮肤的紧缩。但这方面的临床及组织学研究有限。激光面部年轻化手术的并发症包括:色素改变,疥癣,粟粒疹,增生性瘢痕,以及器官的外翻畸形。在进行局部治疗时,也可能引起皮肤或眼球角膜的损伤。

3.4　色素改变及其它色素改变的治疗由于激光选择性光热分解理论的应用而发生了重大突破。在这之前,激光治疗大多会遗留有让人难以接受的瘢痕组织。美容性文身在过去的二十年里非常流行,但当某种原因需要去除时,则困难重重。在应用Q-开关掺钕钇铝石榴石激光、Q-开关红宝石及Q-开关翠绿宝石激光后,美容性文身,尤其是多色彩美容性文身的治疗获得了相当程度的成功.(18-20),在Q-开关激光的高能激光作用下,光能可被皮肤中的色素颗粒-文身墨吸收,使色素颗粒气化并碎裂,而细胞框架可完整的保留下来,在其后的炎症反应过程中,颗粒碎屑被吞噬细胞吞噬,并被排出体外,而被消化了色素颗粒的细胞,可在较完整的细胞框架基础上,很快得到修复,从而最大程度的去除了文身。Q-开关激光只破坏色素颗粒或色素细胞,而邻近的正常细胞不被破坏,而使其损伤降至最低。当然,此方法也存在一些局限性,如白色文身对激光治疗反应较差就是其中之一。应用超速脉冲二氧化碳激光行显微毛发移植术也有报导,可减少水肿、出血和植皮时间.(21),但激光是否影响移植皮片存活目前仍不清楚.(22)。疣可用闪光灯泵浦脉冲染料激光或二氧化碳激光治疗。Kauvar等.(23)报导在术后3月～9个月,有83%～99%的疣消退。激光被用作美容外科手术器械是个有争议的问题。Mittelman等.(24)在评价激光的作用时,与传统的电烙器和电刀进行对比。在组织学方面激光(CO2、ND:YAG等)会造成更大的组织损伤,但用激光止血优于电烙器。这些研究只是局限于手术中,而并未考虑到术后的伤口愈合以及长期效果。已有报导应用激光行睑成形术获得了较好的效果。Glassberg等.(25)在调查了4000多例患者后表明,激光睑成形术可减轻水肿、皮下血肿以及术后疼痛,而未发现其它严重的并发症。

4　激光安全性问题激光的危害包括光辐射、化学物化、高压电、噪音、低温制冷剂以及电源的X射线等因素造成的各种危害。对于有经验和仔细的操作者来说,激光是非常安全的。但仍应对其安全性问题引起注意。对超过安全阈值的激光,要穿上白色工作服,戴手套,不让激光直射皮肤并防止反射、散射光照射皮肤。遮光镜是用于任何治疗中波长激光的防护用具。当患者需要行面部治疗时,眼睛应以角膜罩进行保护。激光气化形成的含碳及组织分解产物的烟雾,可以吸入而沉积于工作人员的肺泡中,故术野需有吸尘装置,手术室应有良好的抽气设备。激光可引起麻醉剂的起火和爆炸,也可引起物品着火,室内禁止有易燃易爆的物品,并应备有紧急起火时的报警设备。激光治疗室应限制出入量,并由专人负责。综上所述,激光在美容医学中的应用为以往治疗效果不理想的方法提供了一定程度的弥补作用,并为美容治疗提供了一种新的尝试,它将逐渐成为美容医学的一种重要的工具和治疗方法。

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