医院病案管理制度及流程精选(九篇)
前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医院病案管理制度及流程主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。
第1篇：医院病案管理制度及流程范文
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性 转贴于 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
第2篇：医院病案管理制度及流程范文
[关键词] 病案;病案借阅;规范化
[中图分类号] R-1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-132-01
病案是临床医疗经验的积累,是临床教学科研的信息资源,也是保险理赔、医疗纠纷等的法律依据,可直接客观地反映医院经营状况。病案作为医疗信息的主要载体,蕴含着丰富的宝藏,是医院的最大信息资源 ,其应用范围正变得越来越广,借阅者的范围和人数也随之不断增加,因此目前病案借阅工作规范化已成为病案管理者必须面对的研究课题。为此在实际工作中笔者针对病案借阅工作规范化的问题进行了以下初步的探索:
1 熟悉病案借阅流程,准确及时提供病案
病案借阅是病案管理工作的重要环节,如何做好病案借阅管理工作,做到既管好病案又充分利用病案资源优势,是病案管理人员共同努力的目标。
病案管理涉及诸多环节,每个环节都与病案借阅工作密切相关,这对病案管理人员的综合素质、服务技能、服务技巧方面的能力提出了较高的要求。由于病案在每个环节都有可能被使用,这就要求病案借阅管理人员首先明晰自己的工作职责,对整个病案管理流程熟练于心,分清重点,有次序、有步骤、有条理地做好每一个工作环节, 然后针对不同情况分别采取相应措施,切实防止诸如病案错位归档等工作疏漏的发生,并根据病案使用不同的用途,迅速判断并及时准确地提供所需病案。
2 完善病案借阅制度,保障病案安全
为了做好病案借阅规范化工作,更好地满足不同层次、不同专业用户对病案信息的要求,必须进一步充实完善各项病案借阅制度,同时还要修订完善各项配套制度,例如病案管理制度、病案书写制度、病案回收、查阅和外调制度以及病案复印制度等,明确规定各类人员借阅的权限和应办理的相关手续。我们规定病案借阅时要有明确登记,进一步明晰病案去向和使用目的,同时不得泄露患者隐私;严格控制每一份病案的去向,并定期催还,确保再次使用病案时,能够及时返回病案,切实提高病案资料的使用率[1-2]。
实际工作中,本院规定在借阅病案时,借阅者须亲自填写病案借阅登记本,并签定相关协议书,进一步完善病案室和借阅者双方的各自权利和义务,严格病案借阅期限、程序、责任,事后双方还要逐一落实核对, 真正做到“病案下架,责任到人”,以防差错失误;同时规定复诊患者的病案借阅,需主管以上医师亲自到病案室办理相关借阅手续,限期1周之内归还;对于死亡病例、疑难病例2～3 d内归还,本院临床医师借阅需医务处主任和本科主任签字同意,并签字备案方可借出;病案借出如逾期不还者进行批评教育,并登记备案。除此以外一般不外借,只能在病案阅览室进行查阅。
未出院患者病历或病案室尚未建档管理的病历资料,一律不对外借阅;需要复印病历时,需报医务处、病案室,经申请批准、登记备案后,交由病案室复印,并在封面及骑缝处加盖病案室公章;工作中应进一步落实、完善并严格执行各项病案借阅制度和管理制度,严禁私自涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历,确保病案的真实性、客观性、有效性、严肃性和完整性,保证病案资料信息的安全。
3 加强责任意识,提高服务质量
病案借阅工作者应坚持原则,以人为本,方便患者,牢固树立“一切为了患者满意,一切为了借阅者满意”的服务意识和责任意识,切实加强自身素质修养,不断提高服务质量。
要提高服务质量,病案室借阅“窗口”应在语言、仪表、态度、行为和服务等方面制定相应规范标准。面对每天来自社会各界不同职业的病案借阅者, 病案室要明确自己的职责,找准自己的定位,充分展示医院文明窗口的精神风貌和良好形象,工作人员要认真负责地工作,提供准确、快捷、娴熟的服务,主动引导借阅申请人进入相关借阅工作流程,对其讲明相关的借阅制度、手续及费用情况,热情主动地为借阅者提供所需病案;对于按规定不能借阅的病案资料尽可能耐心解释,以取得理解;要善于及时化解纠纷、缓解矛盾;做到来者相迎,去者相送,让借阅者从点滴温情服务中不断感受到人性化服务[3]。
通过广泛征求不同患者及病历借阅者的意见和建议,真正了解他们的不同需要,以此提供有针对性的个性化服务, 以最大限度地满足病案使用人员对病案信息的不同需求。同时积极在本部门范围内查漏补缺,及时总结经验,吸取教训,制订和完善措施,真正地让病案借阅者开心而来、满意而归,从而高效能、多渠道地为病案借阅者提供全方位、多层次的服务。
总之,病案是反映患者病情、诊疗过程和预后的医疗档案;它不仅是临床、教学和科研的宝贵资料 ,也是评价医疗质量、考核医师业务水平等的重要依据,同时也为医疗保险、医疗纠纷、法律诉讼等提供了有价值的证据,所以完善病案借阅制度,明确规范病案的借阅行为,是医院管理工作中的重要环节。近年来病案借阅呈现出不断增长的势头,因此要求病案管理人员应坚持原则,切实增强质量服务意识,严把质量关,不断提高自身综合素质和业务水平,从而保证病案借阅规范化工作有条不紊地顺利进行[4-5]。
[参考文献]
[1]薛文玲,杨红.病案借阅存在的问题及应对措施[J].中国病案,2009,10(6):10.
[2]金松月.借阅病案中存在的问题与改进[J].中国病案,2009,10(12):14.
[3]孙静,霍雪华,张爱晶.人性化服务应注重细节管理[J].中国病案,2009,10(11):9-10.
[4]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003:5.
第3篇：医院病案管理制度及流程范文
【关键词】 网络化； 信息化； 医院； 病案管理； 体系建设
中图分类号 R1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）22-0149-02
Problems and Countermeasures of Information System Construction of Hospital Medical Record Management/LIU Xiao-ya.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（22）：149-150
【Abstract】 To improve construction system of information system of hospital medical record management，existing problems of information system construction of domestic hospital medical record management were retrospectively analyzed.Not only development of hospital medical record information management was a reflection of social responsibility of hospital，but also it can reduce the cost for the hospital at the same time.And it can improve the hospital management benefit， and help the hospital to take over market opportunities.Full implementation of information management of network economy is an important characteristic of modern hospital keeping pace with the times.And it strongly reflects hospital strength，and it sets off medical high speed and efficiency.Its strategic significance and value should be reckoned with.
【Key words】 Network； Informatization； Hospital； Medical record management； System construction
First-author’s address：Songgang People’s Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518105，China
二十一世纪已经步入了经济化、网络化、信息化的科学时代，而医院作为全人类进步过程的健康保障机构，对于社会的作用和意义不可低估。网络信息化已是现代医院一种较为普遍的运营管理模式，而医院病案信息化管理对卫生体制改革与发展起着重要作用，成为现代化医院必不可少的重要组成体系。随着社会的快速发展，医院的科学技术也在突飞猛进的进步，再加上信息管理无疑让其医院的发展一日千里，对医院病案进行信息化管理，可让医院的运营和管理更具科学性、智能性、高效性。本文通过分析医院病案信息化管理体系的意义及作用，相较于传统模式的优劣，寻求其自身存在的问题，为完善医院病案管理信息化体系做好铺垫。
1 医院病案管理信息化的意义
医院病案管理信息化体系，相较于传统管理以人为的主观经验和手动管理的模式，如患者档案、身体状况、疗程疗效等操作，借助于信息化管理，可直接提高医院管理效率。而医院病案管理信息化可准确、全面、高效、科学全方位的反应患者的相关事项，为患者的就诊提供便利、为护士的护理带来方便、为医生的治疗带来效率、为医院的声誉和效益带来福音。而今笔者所在医院已经开始着重于医院病案管理信息化体系的建设和运用，并也同时取得了良好的经济效益和社会反响。
2 医院病案管理信息化的作用
建设医院病案管理信息化体系的作用可大致可分为四个方面：（1）大大减少医院工作人员的工作难度，可有效、快速、准确的帮助工作人员缓解日常的繁琐病案整理工作，不仅提高了医院工作人员的工作效率，而且还节约了一定的人才资源；（2）完善医院管理制度，医院病案管理信息化体系的建设，间接的完善了医院的管理制度，大大减少了其人为的因素，提高了医院管理的控制力度，同时还于无形中升华了医院的地位层次；（3）科学辅助医院其他组织部门的工作，医院病案管理信息化的建设能够全面合理的搭配医院内的各个部门和资源，将医院的效益及效率发挥到最大程度；（4）加强了医院管理的效率，信息化的病案管理方法，能够为医院带来巨大的效益，为其医院的规范性和科学性起到了推动效果。
3 医院病案管理信息化体系建设中的问题
医院病案信息化管理主要是以医院的经济发展为基础，以网络、信息、数据等先进的信息化管理模式为手段，坚持以医院可持续发展为目标的一种系统的信息化管理体系。事实表明，医院要实现可持续发展立足于社会，那就要顺应二十一世纪这个信息化的历史潮流，建设医院病案信息化管理体系。但是对于医院病案管理信息化体系建设中的问题却又不得不面临。
3.1 系统不规范
医院病案信息化管理系统的规范标准难以统一[1]，使得对现已开发完成并投入运行的病案管理信息系统无法评估，难分优劣，造成医院难以跳出低水平重复的怪圈[2]。由于多数医院没有理清病案管理信息的内容、源头和传递过程[3]，并在此基础上规范代码、统一管理流程，使该网络系统不能成为一条科学管理的纽带，从而不能为病案管理信息处理创造良好的条件[4]。
3.2 信息化系统的研发
就目前而言，大部分医院的病案管理系统落后，软件脱节，常年失修，最终导致医院病案管理信息化系统很难满足现代化医院的硬性需求。随着医院飞速发展，医院在医疗、科研和综合管理水平不断地提高，医护人员根据医疗和科教方面的要求提出的检索条件无从查询[5]，还有病案管理信息系统中统计功能有限，统计模块生成的表格大多是固定好的，而固定的报表样式难以满足临床日益更新的工作需要[6]。
3.3 数据信息交流
现在国内医院的病案管理信息系统基本上只对院内网络开放，很少有与其他医疗机构进行交流共享的存在，因此对于患者档案的交流共享受到极大的制约。此外由于大部分医院只实现了住院患者的计算机管理[7]，门诊、检查、检验还没有联网，加之目前医院病案管理信息系统仅仅提供了文本方式的病案，不能实现全息病案的输入和检索[8]。
3.4 安全问题
对于医院病案管理系统，可以开辟一条独有网络线路，建立单独防护系统和技术人员。而电子病历是医务人员正常诊疗活动的记录和反映，根据相关法律法规的要求，对电子病历中患者隐私信息确定密级并设定相应管理权限，应在方便诊疗的同时充分保护患者隐私权[9-10]。现阶段，多数医院对于病案管理或多或少存在一定的安全隐患，如服务器资料丢失、黑客攻击盗取等。
4 对策
随着医院经济与技术的进步，其现代医学的管理体系越发举足轻重，而完善的医院病案管理信息化体系，对于医院的可持续发展有着巨大的推动作用，所以医院病案管理部门应该运用网络化信息管理对医院病案的相关资料进行科学性管理。近年来，医疗行业的竞争也日渐激烈，再加上国家医改的逐步实施落实，从而导致各大医院都显得捉襟见肘，在这样的情况下医院要想从同类行业中脱颖而出，非得顺应时代的发展，实施医院病案信息化管理，提高医院自身的经济效益、服务效率以及时代竞争力。就现阶段国内医院病案管理现状，虽说都意识到了医院病案管理信息体系建设中的各类问题及重要性，但是能够正确解决及彻底贯彻的可谓凤毛麟角。据此，本文结合多家医院的实践方法及理论指导，为医院病案管理信息化体系的建设提出了切之可行的对策。
4.1 优化体系制度
通常而言，一所普通三等医院所拥有的床位高达上1000个，每年病案数量级也破万，传统病案手工管理模式很难进行有效的管理，就更别说满足现代化医院医、教、研等对于医院病案资料的各项需求了。于是，医院病案管理信息化体系就应运而生了，而其中的核心又当属“病案管理信息化系统”。结合医院自身实际情况，研发先进的病案管理系统是建设医院病案管理信息化体系的关键点[11-14]。病案信息管理数据化是数字化现代医院建设的主要标志之一。医院病案管理实现信息化后，利用计算机网络将病案以电子形式存储为数据文件，抛弃了传统繁琐的记录、查找、整理等手工作业，提高了医院工作人员的工作效率。
4.2 优秀的管理系统研发
必须优化医院病案管理信息化系统软件，以快速、科学、准确等医疗体系为患者的就医提供更优质快捷的医疗服务。再有就是对于病案有可能要用到的各类报表、计算及统计等操作，事先要寻求有经验的软件公司，形成长期合作的工作模式，为医院有计划、有标准的发展做好铺垫，逐步实现病案管理信息的标准化管理。
4.3 规范标准
由于病案管理部门不属于运营部门，故很难受到重视，同时也缺乏相关标准进行完善及制约，从而导致医院病案管理信息化系统难以良性发展，最终遏制医院病案管理信息化体系建设的进步及推广。然而相应规范病案管理的标准，不是哪一个部门或医院就能做到的，是需要所有医院在信息化体系的建设过程中，注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化，实现信息数据资源的有效整合与利用，为患者病案管理的安全性、移植性、有效性，提供了有迹可循的章程。
参考文献
[1]李廷珊，陈振兆，丁惠，等.病案管理信息化建设的重要性与措施[J].现代医院，2013，13（3）：135-136.
[2]冯静.实施医院计算机网络信息化管理的作用及重要意义[C].宜昌市卫生经济学会第十二次学术会议论文集，2012：303-307.
[3]王听明，陈玉民.以电子病历为核心完善医院的网络信息化建设[C].全国电子病历应用规范与病案管理新进展研讨会论文集，2011：10-12.
[4]方敏.医院病案管理中精细化管理模式的应用分析[J].健康必读（中旬刊），2013，12（4）：593.
[5]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）：192-194.
[6]张曼，房迎华，丁元欣，等.医院病案管理流程优化与质量控制的实践探讨[J].中国医院管理，2013，33（12）：59-60.
[7]郭绫.医院病案管理中存在的问题及解决措施[J].山西煤炭管理干部学院学报，2013，26（3）：216-217，220.
[8]柴军英，周忠全.缩微数字化：信息时代纸质病案管理的科学手段――兼谈中国人民第二五一医院病案管理新模式[J].中国医院，2011，15（6）：67-69.
[9]龚祖康，陈丽娅.新形势下医院病案管理的实践与思考[J].中国当代医药，2012，19（8）：146-147.
[10]胡桂兴.病案管理易发医疗纠纷的环节与预防措施探讨[J].中国医学创新，2014，11（1）：127-128.
[11]杨立莉.医院病案管理中存在的问题及对策[J].健康大视野，2013，21（5）：429.
[12]岳婷.浅论医院病案管理信息化体系建设[J].中国管理信息化，2013，16（5）：79.
[13]周军，杜晓娟，熊先行，等.如何利用病案首页信息管理系统采集医疗质量监测指标[J].中国卫生质量管理，2013，20（3）：61-63.
第4篇：医院病案管理制度及流程范文
361003 厦门大学附属第一医院（福建厦门）
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96
摘 要 回顾2009～2012年病案复印过程中存在的误解和纠纷，分析原因，制定改进措施。通过完善病案复印相关制度，提高法律意识、加强病案书写质量管理，应用信息化技术、良好的服务态度、关注细节、保护隐私等措施。病案复印中发生的矛盾或纠纷明显减少。
关键词 病案复印 纠纷 对策
Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.
Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures
病案资料复印服务工作是医院病案管理工作的重要组成部分[1]。随着医疗保障制度的完善，患者维权意识、健康意识的提高，病案资料复印的社会需求日益增多，原因有异地医保、新型农保、医疗保险、法律取证、后续治疗、医疗纠纷、劳动保障等。病案复印数迅速上升，随之出现的问题越来越多，纠纷矛盾也随之增多。
风险因素的分析
病案里患者基本信息与事实不一致：患者的基本信息一般有姓名、性别、婚姻状况、年龄、籍贯等。造成这两者之间不统一的原因一般有以下几种：①医疗保险登记地址与病案中记录的不同；②同音异形字；③出于某种原因使用别人名字；④出生年月和身份证登记日期不同；⑤用既往名称或别名等。在患者进行报销医疗费或是法律取证等的时候这些问题都或轻或重的造成了一定的困难。
复印患者病案隐私外泄：不管是什么原因进行病案复印，都必须出具有效的身份证明。在进行复制病案时，往往不是患者本人，还包括患者、公共安全部门、保险机构等，并且有时在审查过程中有部分证件缺少、伪造证明和临床医生的研究中对病案的查阅以及医疗记录没有及时被归档等，在这些过程中都有使病案资料外泄的危险。
“死档”病案无法复印资料：因病案资料外借或某些原因病案资料上架错误，病案资料无法复印，给复印者带来不便或麻烦，不可避免的造成不满或纠纷。
有些患者不能完全理解医疗记录复印管理制度：固执的坚信在住院期间本人的一切数据，无需任何申请和审批手续，随时都能进行复印，有时因手续不全而不予复印的患者或其代办人则非常气愤甚至与工作人员发生口角。常见有以下几种情况：①提供的文件并不完全合格；②代办人未完整提供二者身份证明，或是提供一些伪造证件等等。
防范对策
确保规章制度严格实施：在工作中确保各项规章制度得到切实实施。在患者或其代办人进行病案复印的过程中，层层把关，专人负责接待。按照规定检查有效身份证件，填写复印所需一切表格。在保证履行规定的前提下，耐心、详细的对缺少部分复印手续的人员进行解释说明，尽我们一切努力来使复印过程中遇到的困难最小化，为病案复印人员提供高效、优质、人文温馨的服务。
不断完善病案复印相关制度[2]：及时印发通知，要求负责病案复印的工作者严格按照病案资料管理制度进行复印工作，为了让患者本人和代办人透彻理解复印病案所需要的流程，使其能明白在复印过程中拥有的权利，使办理人感觉到病案复印过程的安静、温馨、快捷以及人性化服务的温暖，我们除了在病案复印窗口黏贴复印流程和小提示以外，还应在医院其他人流较多的处张贴。不断提高业务流程，从小处、细节着手，努力使复印工作更加顺畅。
增强法律意识，做到知法、懂法、依法办事：①复印申请者提供相应的有效身份证明：根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等的相关规定，患者有权获得有关病历，在病案复印时，申请人须提供相应的有效身份证件，包括身份证，户口薄等。对只有驾驶证、学生证、毕业证或是工作证以及其它手续不全或证件造假人员，工作人员应给予办理人细心解释，这都是为了防止病人信息落入他人之手。随着农村合作医疗和健康保险的普及，复印病案由保险业务员、律师等代办的现象较为常见，但也应该要求其提供有关证明材料才予进行复印。为了保护患者的隐私和合法权利及利益，不接受意外伤害的责任方复印或查询受害者的相关病案资料。②病案管理者应掌握和了解的法律规定：病案管理人员必须认真研究和病案管理有关的法律、法规，这主要包括：《病历书写基本规范》、《中华人民共和国档案法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部医院工作制度》等，对此有关知识熟记于心，采用在工作中依法办事。要保护患者隐私，不随意为患者作各种与病情有关的解释。③严格按照《医疗事故处理条例》的规定进行病案复印：针对病案复印的目的和用途进行了解，对所提交的复印申请必须材料核实准确后应尽可能快的进行打印或复印。在所有复印内容上加盖医院公章。对发现因笔误原因造成的错误，立即与经管大夫取得联系，根据《病历书写基本规范》的要求，对未归档病案及时修改；对归档病案在保证原始病历记录清晰可辨情况下进行修改，并签名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，经核实，如果确实是由于入院时填错，修改时需要提供患者本人身份证明并填写更名申请表，经审核无误后将变更申请表格附在病历最后一页。有些患者为了骗取医疗保险报销资格，进而向医务人员提出更改病历的情况，此时医生不应该无端修改。
加强病案书写质量管理，提高病案书写能力：①加强培训及检查，提高病案书写能力：病案书写及其形成中应当客观、真实、准确、及时、完整，才能保证归档病案质量，避免因病历书写缺陷以及不能及时归档所造成的病历复印等服务障碍。全院医务人员举办《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》及其配套文件培训班，做到全员培训，掌握其要求和内容，明确病历资料复印的流程和内容。以加强医务人员的法律教育，增强医务人员的法制观念，使之高度重视病案的重要性，充分认识病案具有法律作用，自觉维护病案的原始性、真实性和可靠性。病案资料史作为复印件，也能承担法律的依据。为了减少因病案资料出错，尤其是首页内容，医院应该对新分配的医务人员、实习生进行岗前培训，组织病案书写内容考试。医院对电子病案实行实时监控，每月对出院病案资料及所有死亡病案资料抽查，对存在问题及时反馈、整改，并与绩效考核挂沟。加强病案资料管理，促进病案质量的进一步提高，确保医患双方的合法权益。②使用医疗保险卡、身份证识别仪，保证信息的准确性：通过严格执行国家实名制就医规定和医疗保险卡、身份证识别仪的使用；对再次住院患者正确核对患者基本信息；挂号处、住院处正确录入患者信息，逐渐减少患者基本信息更改的情况，保证患者基本信息的准确性。
加强业务学习，提高复印工作人员综合修养：复印服务质量的高低与病案复印工作人员医疗专业和思想素质关系紧密。病历工作者不仅要掌握相关法律，增强自我保护意识，保护医患双方的利益，而且还需要掌握相关管理、医学方面知识，医疗专业知识尤其需要加强学习，能够阅读和理解医疗记录，如在医疗保险报销时需要异常检查结果，这是就需要工作人员必须知道那些属于必须复印的检查报告，另外，根据疾病以及用途的不同，对病案的复印也要有一定的针对性，以避免印刷过多或过少给患者带来的诸多不便。因此，一个合格的病案复印工作人不只是简单的操作复印机，还需要较高的品质和专业素质。
充分发挥信息化、网络化作用，缩短复印等待时间：建立数字化病案工作站、电子病案工作站；配备先进打印机；采购高速复印机。根据复印申请者提供的资料，准确判断病案资料的去处，按照规定及时完成病历数据打印或复印，尽可能的减少复印时间，使服务变得更加及时、精确、快捷、高效。条件允许时增加设备投入，同时加强设备的维护和管理。定期检测各种设备，使所有设备始终在较好的性能和运行状态下工作。对各项工作急需设备要有备用设备，专业技术人员应该做到随叫随到，对所出现的问题能够快速有效的解决。
改善服务质量，提高服务技能：热爱本职工作，从科学的角度看待自己从事的病案复印工作，要热情、主动为复印来访人员提供人性化服务，主动了解服务需求，力所能及地提供方便，让人感受到亲切、温暖，树立良好的形象。拥有娴熟周到的优质服务技能，是改善服务质量提供优质服务、获取高效服务的关键所在，最大程度让患者满意。
换位思考，主动服务：要换位思考、体察复印者的感受和情绪，从细微处着手，增强主动服务意识，设身处地为患者着想，顺利构建了医患和谐关系。在做好服务。一切以患者为中心、一切为了复印者的方便、及时为患者提供完善的复印服务，应当是病案复印工作的根本目的和出发点。
强调团队协作精神，消除不良因素：对患者提出的许多问题总是予以热心、耐心、细致地解答，确保及时消除误会、化解纠纷。发现有不良因素或纠纷，互相补台帮忙做好沟通解释工作，以弥补工作中的缺陷或不足，减少误会或纠纷。
讨 论
病案复印人员者应热爱本职工作、有强烈的职业责任感、熟练的专业知识、良好的服务态度[3]。平时注意行为修养、关注细节，特别是在整个复印过程中，始终尊重和保护患者的隐私。保证与各科室以及质量控制办公室的联系畅通，以便对在工作中所发现的病案质量问题及时要求相关人员改正。病案复印工作人员一定要严格依法办事，促进病案复印工作逐渐走向规范，尽可能减少因此而造成的各种纠纷矛盾，使患者及医院得到权益均得到很好的保障。良好医患关系的建立也需要病案复印工作者出一份力，使服务更加以人为本，为医院树立更加文明的“窗口”社会形象。
参考文献
1 陈秋燕，敖友爱，钟月桂.病案复印的人性化服务[J].中国病案，2008，9（8）：7.
第5篇：医院病案管理制度及流程范文
【关键词】 医院管理 电子档案 问题 对策
随着信息时代的高速发展，医疗技术及医疗相关信息技术也日新月异，医院档案的管理范围也从以往的传统的文书文档发展为多层次，多形式的档案模式，电子文档管理是医院档案管理中的新内容及新要求，如何提高医院的电子文档档案管理质量，是医院档案管理中亟待解决的问题。加强档案管理的现代化建设，是医院档案实行现代化管理的根本任务[1]。通过对电子文件管理存在问题及对策进行探讨，推进电子档案的管理。
1 医院电子档案管理中存在的问题
1.1 档案管理职责不明确，管理线条多
医院档案管理一般由设在行政办公室的综合档案室负责，综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、会计档案、人事档案等，由于医院历史的原因及医院行业管理的要求，医院的医疗病历档案由专门的病案室管理，而临床的一些X线档案、病理切片档案、检验检查档案、各种影像检查图文档案及一些日常网络办公产生的电子资料档案分属于各个业务科室自己管理，电子病历及一些医疗电子网络信息则由信息科管理，在一个单位内形成了多部门管理的现状，导致档案管理职责不明确，管理线条多，管理不到位的现象。
1.2 医院电子档案管理的意识和制度不健全
有些医院虽然建立了档案管理，但实际运行效果不够理想，不少部门人员档案意识较淡薄，一些人员经常把档案材料随意存在自己的办公室，不能及时归档，导致档案材料丢失或欠缺。平时单位组织的学习多与专业技术有关，很少组织档案管理方面的学习，档案管理的宣传力度及认识均不够。同时，由于对医院电子档案管理的标准及范畴还不够明确，导致医院电子档案管理的制度建设相对落后，跟不上档案管理的需求。
1.3 电子档案管理不规范，缺失、损坏现象较普遍
由于医院的电子档案多头管理的原因。目前很多电子档案材料多由科室自行保管，缺乏统一和规范的管理，同时由于电子档案需要依赖计算机贮存，科室在日常计算机管理时对网络安全、病毒防范、权限管理、资料存贮和保管等方面均存在不到位现象，同时如何对电子档案进行规范地收集、整理、鉴定、归档及档案管理的具体要求等知识均十分匮乏，导致了电子档案的缺失和损坏现象较普遍。
1.4 档案管理人员素质有待提高
由于医疗是一门专业性很强的专业，目前医院的档案管理人员在文化程度、医疗技术知识、医疗管理流程、电子信息技术、档案专业知识等方面均有待提高，在医疗人才培养中，多重视医疗技术人员素质方面的提高，对档案管理人员的素质提高的意识不够，投入不足，导致许多档案管理人员的思想观念、管理水平跟不上时代的发展，直接影响了档案管理水平的进一步提高。
1.5 档案管理硬件不能满足要求
医院的电子档案管理涉及科室面广，计算机在医院已广泛应用，部分科室已经实现联网，但全院网络统一规范管理还有待完善，相应的档案管理需要的硬件投入不足，能够适合电子档案管理的计算机及网络技术相对较少，导致电子档案管理往往不能满足要求。 转贴于
2 提高医院电子档案管理的对策
2.1 建立完善医院的档案管理网络
医院档案信息量大、类别多，可采取相应的高科技手段，为数据库无纸化创造契机[2]。建立健全医院档案管理的医院、档案室、科室三级管理网络是医院档案管理的重要保证，通过三级档案管理网络的建立，明确医院电子档案管理的职责、线条及要求，这种管理模式有利于统一领导、统一机构、统一制度、统一操作、统一保管，有利于组织监督各相关部门的档案管理工作；有利于明确各部门的职责；有利于电子档案保管的安全、完整和规范，同时有利于通过网络实现多元化信息资源的共享及权限的统一规划。
医院的电子档案管理可以实行档案管理与其他信息管理分开的方式，这种方式主要由信息科和综合档案室两部分组成，信息科负责医院病案统计管理、图书管理和计算机管理，综合档案室主要对各种门类、载体的档案进行统一管理，并对本单位的档案工作进行监督、指导和检查。二个部门职责明确，互相配合，共同协作。
2.2 制定相应的电子档案管理制度
要做好医疗电子档案的管理工作，制度建设的重要环节，医院建立相应的电子档案管理制度的内容应包括建立电子档案收集和归档制度，电子档案的利用、保管制度，制订电子档案的保管期限、归档范围等规定，并将这些制度和规定纳入医院的岗位责任制和考核办法中去，建立健全医疗电子档案的动态管理制度，使医院的电子档案管理按规范化的流程进行管理。
2.3 加强培训，提高认识
档案管理人员应当学习和了解医疗活动的规律、工作流程、信息技术应用、网络安全、医学管理等知识。特别是对于数字化医疗信息手段、数字化设备、数字化医疗管理、网络管理安全等技术的应用，需要档案管理人员需要及时更新自己的知识才能有效地参与到医院电子档案管理的工作中去。要提高科研人员对电子档案的认识，要有科研人员在一绒的自觉收集保存才能使电子档案完整[3]。相关人员应当学习档案管理的法律法规、规章制度及本单位的档案管理规定，提高对档案管理知识的认识及理解。
2.4 加大档案管理的投入
电子档案管理的好坏，关系到医疗安全及档案信息的完整，也是医院教学、科研的需要，最终达到档案能够得到充分利用的目的。医院应当重视对档案管理硬件及软件方面的投入，配置各方面性能较优越的计算机、软件，刻录仪器及选择科学的存贮方式。还要配置高性能的保障网络安全的软件，如防火墙技术、数据加密技术等，保障电子档案的正常、有序运行。
随着科学技术及信息技术的不断进步和发展，医院档案的管理也出现了许多新的变化，医院档案管理必须不断地从管理思想、管理方法、管理手段及管理创新等方面不断改进，紧跟时代的步伐，档案管理人员也要不断学习，不断提高自己，不断以创新的精神去改进工作，以满足医院对档案管理不断提高的需要，为医院的档案管理事业做出贡献。
参 考 文 献
[1] 蒋莉君.谈医院档案管理.西部医学.2008(20)02：444-445.
第6篇：医院病案管理制度及流程范文
关键词 病案 信息化 质控 风险
病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。
系统的总体设计及流程以图1为代表。
图1 病案信息化系统职能流程框图
开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。
1 病案电子化转型中存在的质量问题
1.1 电子病历与纸质病历并存
现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。
1.2 对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段
医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。
1.3 疾病分类编码质量低问题仍难以解决
卫生部疾病分类ICD10 与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。
临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。
1.4 质量监控体系与已有的管理体系冲突
纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。
2 病案电子化过程中风险点
2.1 病案真实性维护
临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。
2.2 医疗信息安全及患者隐私管理
信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。
2.3 与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接
我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。
2.4 双轨运行易产生漏洞带来法律风险
电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。
2.5 过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患
虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。
3 发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平
除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。
国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。
表1 四级质控职能
监控级别 质控环节 负责人员 职责
一级监控 运行质控 病房主管医师 严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字
二级监控 环节质控 科室质控医师 出科前病案的质量审查
三级监控 终末质控 病案科
专职质控人员 进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查
四级监控 终末质控 业务院长、
医务科 定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量
增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。
病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。
参考文献
[1] 纪辉.病历档案数字化加工与利用系统的设计与实现[D].郑州：郑州大学，2012.
[2] 王鹏.病案流程监控与管理系统的设计与实现[D].北京：北京邮电大学，2010.
[3] 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009.123-124.
[4] 赖昕.面向临床路径的病案质量监控体系研究[D].武汉：华中科技大学，2012.
[5] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGS）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10-11.
[6] 于金华. 病历档案"双轨制"管理模式探讨[J].档案与建设，2012，（3）：71-72.
[7] 黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理，2013，29（3）：192-194.
第7篇：医院病案管理制度及流程范文
1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，实现网络共享的目标，不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。
第8篇：医院病案管理制度及流程范文
摘要：随着医疗改革进程的不断深化及现代信息技术的迅速发展，病案管理数字化已成为必然趋势。本文就病案管理数字化的优缺点进行积极探析，扬长避短，不断改进病案管理的流程，使病案管理的信息化能够取得成效。
关键词 ： 病案管理 数字化 探析
病案管理数字化也即是电子病历，根据《电子病历基本规范》的定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输、和重现的医疗记录。因此，电子病历不仅仅是通过计算机来实现病历的录入，而是如何解决所有医疗数据的整合与集中展现与共享，是医疗机构信息化建设情况的总体反应。只有正确处理，才能保证住院电子病历系统顺利实施。
一、病案管理数字化的优势
1.提高医院和患者的经济效益。虽然纸质病案的费用较低，电子病案信息系统建立的耗费较大，但从整体来看，电子病案优势体现在节省诊断时间、提高诊断效率、节省纸张浪费等方面，可有效、快速、准确地帮助医务人员缓解日常繁琐的病案整理工作，不仅提高了医务人员的工作效率，而且还节约了一定的人才资源。
2.病案信息共享的范围大。纸质病历因保管困难，借阅及使用率极低，使用范围窄小，只能固定在医院的病案室内使用；而电子病案能够通过互联网连接全方位实现信息实时共享，不同科室、不同医疗结构以及相关行政管理部门等都能够在短时间内同时调阅相关信息。
3.统计分析方便快捷。病案数字化后，病案信息积累到一定程度后，医疗机构或者相关机构就可以根据需要从宏观角度任意对大量信息进行多角度、多维度的综合统计分析及利用，避免医疗资源的浪费，同时可有效降低医患矛盾。
二、病案管理数字化存在的问题
1.病案管理数字化系统不规范。医院病案信息化管理系统的标准难以规范统一，导致对目前已开发运行的病案管理数字化信息系统无法评估，优劣难分，使医院难以跳出原来低水平重复的怪圈。
2.病案管理数字化系统的研发欠缺。目前，我国绝大多数的医院病案管理系统低端落后，硬件常年失修，软件升级开发脱节，导致医院病案管理数字化系统难于满足现代化医院管理的刚性需求。在医院飞速发展，医院医疗、科研和综合管理水平不断地提高的现状下，医务工作者急需按照医疗、教学、教研方面的要求进行检索却无法提供快捷的检索途径。有的病案管理数字系统的统计功能局限，统计软件形成的表格大部分是固定格式，这样的报表难于适应临床日益更新的工作需要。
3.病案管理数字化的数据信息交流不畅，形成信息孤岛。目前我们医院的病案管理数字化系统基本上仅对院内网络开放，与其他医疗机构进行信息交流、共享很少，对患者病案的信息交流共享、互动受到了极大的限制。
4.病案管理数字化隐含安全问题。病案管理数字化系统的全面使用也容易泄露病人的隐私，病案数字化后信息系统容易遭到安全攻击。大多数病案管理人员还缺少必要的病案信息安全隐患意识。没有采取很好的防患措施，提高数字化病案信息在存储、传送方面的安全级别，导致数字化病案信息系统存在安全风险。
5.医务工作者缺乏责任意识。与传统的手工书写病案相比较，数字化病案具有形式规范、操作方便、容易修改和检索等诸多优势，有利于提高病案管理工作效率。但是，有些医务人员工作态度差、责任心不强，对病人的入院、病程记录、查房等病案信息的录入时导致出错，或随意粘贴复制等。使数字化病案反映病人的资料出现前后描述矛盾或记录雷同，违背了病案数字化的严肃性和真实性原则，容易引发医疗纠纷，更有甚者会造成医疗事故。
三、强化病案数字化管理的建议
第一，卫生计生系统组织医院负责人进行培训和宣传，强化医疗机构负责人对病案数字化的认识。只有得到医院负责人的重视，病案数字化才能够得到落实到实处。
第二，与纸质病案管理相比较，病案数字化管理是一项技术含量较高的工作，病案管理人员必须经过相应的专业技能培训以后才能上岗。同时做好病案工作人员思想工作，防止抵触情绪，增强责任意识。
第三，做好建章立制工作，例如出台《病案信息管理制度》等，从制度上约束、保障病案数字化的正常运转、利用。
第四，加强病案数字化系统的管理，要了解大多数病案中有关法律效力的问题。可通过第三方认证和政府协助的方法完善有关电子病案的法律效力问题。
综上所述，随着计算机数字化时代的发展，病案数字化管理是历史发展的必然，病案管理必将跟随医院信息建设的发现，实现病案无纸化、电子化存储，使医院信息化建设向前迈进一大步。对提高医院的社会效益、经济效益及加强医院管理等有着极为重要的意义。
参考文献
[1]祝奎芬,张一虹,电子病案在现代病案管理中的应用[J ] .特别健康,2014,12(3):296
[2]刘小雅.医院病案管理信息化体系建设中的问题与对策[J].中外医学研究,2014,12(8):149-150
第9篇：医院病案管理制度及流程范文
关键词：病案；信息化；管理
Abstract：With the development of information technology， electronic medical records in medical activities and management of the application is gradually getting a wide range of promotion and use. On the one hand， it solves many problems of the traditional medical record management， on the other hand， it improves the utilization value and management efficiency of the medical record. Improving management level of hospital by means of information management.
Key words：Medical records；Informatization；Administration
病案是医院管理的核心内容之一[1， 2]。它是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，其客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。它由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存，不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等多种保存形式。
病案是医院诊疗信息的主要载体，它不仅记录着整个医疗活动的全过程，体现着卫生资源消耗的全过程，也反映着医疗卫生机构的诊疗质量和管理水平。病案也是社会医疗保险机构对医院医疗质量进行监控和核保兑赔的原始材料。传统的病案管理为存储保管型，包括病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。需要占用库房空间，而且纸质病案的保存需要大量的人力、物力，需要防潮、防霉等措施。加上查询和借阅不方便，制约了病案在临床科研中的应用，已经不适应现代医疗工作发展的需求。因此，运用现代化管理手段，加强对病案信息资源的开发和利用有着十分重要的意义[3]。
随着信息技术的不断进步，医院信息系统（hospital information system，HIS）的大规模应用成为医院发展的必然趋势。在此基础上，电子化病案应运而生。电子病案是医疗数字化、信息化的基础和核心内容，其目标是形成覆盖终生的医疗健康数据集，服务于疾病诊疗、卫生保健和医学研究等活动。病案的电子化，使得病案信息管理除了实现对病案的存储管理之外，还对病案的内容进行了深度整理和加工，提炼出了有用的信息，在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用[4]。
与传统病案的占地多、不易保管、查找困难等诸多不足相比，电子病案具有许多优越性。
1 具有广泛的共享性，能够为医患双方提供便利。
大量的患者就诊信息及临床实验室、影像学检查资料都可以通过相应的传输方式包含在电子病案内，医务人员使用电子病案系统，可以不受时间、地域等条件限制，通过网络快速传递，随时检索和浏览患者的各种信息资料。患者无论在哪一个专科治疗，都可以通过网络获得在各科治疗的诊疗信息，使接诊人员可以迅速了解到患者的现病史、既往史、近期用药史、药物过敏史、个人史及家族史等，有利于当前患者病情判断、诊疗，缩短了确诊时间，并减少了不必要的检查和治疗，为患者减轻了经济负担。
2 电子病案更易于加强对病案医疗质量的监督管理。
通过信息化平台即可实现实时调取相关科室医师及患者的诊疗、用药、缴费等数据，对其进行监督、分析与管理。同时对病案中患者相关基本信息和疾病的汇总挖掘，通过相关应用软件可以为医疗管理和决策者提供全面、迅速而准确的决策依据。
3 电子病案借助于光盘、大容量硬盘等现代化存储媒介可以长期保存，节省了空间、人力和物力。
尤其是门急诊病历本往往由患者自行保管，经常会出现前来就医却忘记携带或丢失病历本的情况，导致病史记录缺乏延续性，门急诊病历复用率极低。当门急诊出现医患纠纷时，医院方面常常因无法举证而处于十分尴尬的境地。应用电子病案，使得医生可以充分利用病历的延续和完整进行诊断，提高了诊断的正确率，降低了误诊率。患者也可以不用费心对病历进行保管，或是担心就医时忘记携带病历以及重复购买病历。
4 电子病案能显著提高医护人员的工作效率，最大限度方便每一个使用病案的人员。
医院每日接待患者数千人，开展诊疗项目近万项，都通过信息化手段记录下来，以便留存完整的病历。通过不断加强与完善病案的信息化建设，使更多的医疗工作者享受到信息化给病历记录带来的便利，从而节省了宝贵时间，亦减轻了医务人员的工作量。同时，通过采用病历信息化平台的强大功能与人性化提示等多种方式，还可以帮助医护人员规范各种诊疗护理行为，并进行各类数据的保存与统计分析，以便医疗、教学等使用，从而有效地提高病历的质量管理和使用效率。
电子病案的使用是医院信息化建设发展的必然趋势。它的应用，一定程度上缓解了医务工作者的工作负荷，提高了工作效率。但是，在工作实践中也发现，由于管理不到位、医疗行为不规范以及信息化建设不完善等因素，使得电子病案使用过程中存在一些问题，比如病案的原始记录容易修改、打印，复制、粘贴病案快速便捷而不易发现，网络安全容易暴露患者隐私，医生记录病案时出错率大大提高，各个医院之间的电子病案自成体系而无法实现互通等[5]。针对这些问题，也有相应的措施。医院及科室应加强质控监督，制定严密的管理制度，对电子病案的签收、保存、备份及不同管理者的权限等都应有明确的规定并有相应的软件实行。完善系统流程设置，优化信息整合，各个医院之间电子病案的格式保持一致以不影响电子病案的互通性[6]。
医学就是关于信息的科学。个人的健康信息对医生和患者来说都很重要。医疗信息化的称谓经历了各种变化，例如数码卫生，后改为信息化，近年又被称为移动医疗、智能医疗、智慧医疗等。总之，这是信息技术与医疗事业的结合不断深入，是借助现代计算机、网络和移动技术促进医学研究、健康管理和临床治疗，也是医疗科技的发展方向之一。
随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的阶段。展望国内外医疗卫生事业的发展前景，信息化、智能化已经成为大势所趋。在国内，医疗卫生事业的信息化建设已经成为新一轮医疗体制改革的重要方面，并且对促进经济转型发挥了积极作用。
目前我国病案管理处于转型过程中，应当把握医疗发展趋势，建立电子病案系统专业化、规范化的管理体系。为保证病案信息化的顺利进行，应加强医护人员的培训和指导，提高病案管理人员各方面的管理水平，完善管理措施，并引进高水平的计算机操作人员，真正实现电子病案信息共享和网络化服务，使得信息化管理取得较快发展。
参考文献：
[1]丁玉梅.关于医院病案管理信息化建设探究[J].医学信息，2015，20.
[2]李廷珊.病案管理信息化建设的重要性与措施[J].现代医院，2013， 03：135-136.
[3]王衡. 论病案信息资源的开发及利用[J].中国基层医药，2002，9（1）.
[4]崔福兰.关于医院病案管理的初探[J].中国民族民间医药，2013，10：170.
