医疗机构病案管理条例精选(九篇)

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第1篇：医疗机构病案管理条例范文

【关键词】疗养；病案管理；措施；方法

随着卫生保健体系及医疗保健制度的改革[1]，医疗市场的格局发生了巨大变化，医患关系成为一种极为复杂又棘手的关系，如何在新形势下做好病案管理工作已成为病案工作者的一个新的研究课题。疗养院的医疗模式在市场经济下已发生较大变化，因此对疗养病案管理也提出了更高的要求。

1了解疗养病案的特殊性，认识加强管理的现实意义

疗养院的病案管理与其他普通医疗机构的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表现在：疗养病案同是医院医疗技术管理质量的信息之源，是质量证据，是医院服务过程与结果的记录，是理赔、诉讼的法律依据。其特殊性是：一方面疗养院病人大多为慢性病康复期病员，疗养院不同于综合医院，它分科不细，病种繁多，疗养员入出院周转快，一般情况下疗养结束后疗养员回到外地，病案查阅不是太多或者很少，在院疗养期间急诊与抢救的次数发生较少，平时显不出病案管理的重要性，这种情况下往往疏忽其重要性；而另一方面，因为来院疗养的疗养员身份均为相当级别的离退休老干部和在职重要人物，一旦发生问题，其病案的关键性作用又十分突显，使疗养院的病案管理处于十分矛盾的状态，即平时看不出重要，但重要起来比综合治疗医院还重要。1999年一位厅级老干部在院疗养期间突发急症，虽然院组织各方面力量抢救，但最终没有保住性命，其间的多方面矛盾曾令医院十分被动，幸好找到多年前原始病案，与现时抢救病案作为依据，使医院避免了一次巨大的损失。此后，疗养院医疗管理层清楚地认识到医疗纠纷给疗养院带来的社会、经济、技术等效益的负面影响不亚于综合医院。疗养员在院疗养期间院方责任重大，容不得半点疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，还是长远大计，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作为抓质量的重要环节不可忽视。笔者为病案管理人员，以此事作为契机，加紧呼吁，多次努力，终使病案管理工作被提上议事日程，病案管理质量得到大力推进，按照《加强病案管理的实施方案》，病案管理的系统化、规范化工作得到了进一步加强，笔者在制订策略与具体管理中深切认识到疗养院不仅不能淡化病案管理，反倒应该格外加强，哪怕是具体到每个字都不能随便掉以轻心。

2纳入院综合档案管理，可有效促进病案管理

一般而言，大多数人对疗养院的病案信息资源的价值认识明显不足，缺乏强化病案管理的动力和紧迫感，认为一般情况下，病案作用无非就是备忘、备查、医生写论文时借用，因而病案管理一向不被人关注，往往是多数情况束之高阁，无人问津，随便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在医务科，病案由护理人员兼管，2000年以后，院成立综合档案室，及时将病案纳入档案综合管理，按照档案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院专门档案管理系统，每年3月份之前由医务科收集装订完毕后移交档案室，强化了病案作为档案是历史查考与法律效用的凭据意识，确立了病案作为疗养院专项档案的首要地位，每年将档案年检与升级作为考核病案最重要的业务接受检查考核，这无疑大大促进了病案管理工作。

3制订院病案管理条例，落实各项管理制度

通过院综合档案室管理人员与医务科病案管理人员的配合协作，为更好地做好院病案管理工作，共同制订了院《病案管理条例》，院开展达标升级等活动时，将病案工作纳入其中，在学习档案法的同时，组织全院医务工作者一起学习院病案管理条例，强化学习病案管理的基本知识，结合疗养院的现实状况，对涉及病案管理的各环节人员重点强化档案意识，从法律高度来认识加强病案管理的意义。强调病案质量的好坏直接影响到医院的医疗质量，也涉及到医院的整体档案质量，更是涉及处理医患纠纷，影响疗养院效益的大事。

在院病案管理条例条款下，需制订具体的病历制度[2]，如借阅制度、复印制度、病历书写制度，人手一册等，利于检查、对照，有章可循，保证全院的病案正常运行。同时健全各种病案管理的具体台帐，如姓名索引、出入院登记、病历书写甲级率、日报表制度等，各项制度保证落实。

4建立病案管理组织，实施四级质量监控

在医务科设立专人或兼管负责，按照上级要求正规管理病案，收集、整理、装订、按序归档病案，完成基础台帐，检查病历质量，同时成立病案委员会[2]，成员应由分管医疗院长、医疗科室负责人、医务科负责人及病案管理人员、综合档案室管理人员共同组成。其职责是：在院长的领导下，负责全院的病案管理工作，组织各种形式的病历检查，并与奖惩挂钩，做到奖罚分明，定期举办培训班，组织规范化培训，不断提高病历书写质量，通报病历质量情况，并及时向临床医生反馈，分析存在问题及时整改。在此需强调为什么要有综合档案室管理人员参加，是因为大多数医院的病案工作人员都是护理人员兼职，未经过档案方面的专门训练，不懂档案的规范与标准。有综合档案室人员参加，可发挥指导、监督作用。

四级监控网络包括四级管理。一级管理：由病房的主治医师、主任医师、护士长和科室负责人完成，按照“江苏省病历书写规范”的要求，检查运行中的现病历质量，做到层层把关。二级管理：由病案室（没有病案室的是医务科），把好终末病历的质量关，并将检查情况及时反馈到科室和具体操作的医生，使他们能够在允许的时间内进行纠正和修补。三级管理：由病案委员会完成，定期抽查全院病案，包括运行中的现病历和终末病历，按“省规范”评定，甲级率应>85%。四级管理：是综合档案室的接收检查，主要是头一年的病历，按照档案管理要求，不符合档案管理要求的可退回医务科（或病案室），如不耐久字迹、装订不规范、使用电脑书写病历的核心项目不完整等。

5依据疗养情况不同，抓好收集与整理的关键环节

病案资料的收集必须着眼于全院各医疗科室形成的全部资料，疗养院的病历主要分为疾病康复类和短期疗养类，其保管期限分别为30年和10年。病案管理人员应主动了解医疗科室工作内容与形成病案的种类，根据病案资料形成的不同特点，在收集上采取不同的办法，对短期疗养的病历（往往都是健康疗养），可在一个月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而马虎处理；对疾病康复病历则严格由病区护士长收集，他人不得随意乱翻，24 h后收集完毕，即送往病案室（或医务科）。在整理上按保管期限分别整理排序，及时做好病案资料内容的核对，病案资料的分类，编制病案资料的页号与目录等。病案委员会应对病案资料的整理装订情况每月进行一次检查，保证病案资料整理质量。

6加强病案的开发利用，发挥病案的技术效用与社会效益

病案室必须牢固树立为临床医学、科研工作发展需要服务的思想。尽管疗养病历在急救方面检索的机率不高，但随着现代医学的发展，需要利用病案深入研究病症的发生、演变和转化，疗养与保健同样需要利用病案作为各种诊疗技术的机理和实际效果的研究。加强病案利用工作，不仅对医疗、科技、管理水平等具有反馈和推动作用，而且能够为疗养单位的改革、发展和领导决策提供各种参考和依据。因此病案工作者要主动开发病案的利用[3]，积极面向临床一线，转变传统利用观念，改革传统利用方式，变被动服务为主动服务。如偏瘫康复技术的研究与高血压病症的预防等研究，都是疗养医学极为重要的研究课题，病案的利用率相当高。

综上所述，疗养医疗机构的病案管理不仅不能忽视，更应适应市场需要。突出新时期特点的重要工作内容，不仅是疗养院质量信息之源，更是反映疗养服务过程与结果的见证记录，特别是涉及重要人物的救治情况。疗养病案对疗养医学的发展研究有着极其重要的作用，因此疗养病案管理尤需重视，并应根据疗养实际情况不断加强并完善。

参考文献

1徐泽吟.新形势下加强病案的管理工作.中国疗养医学，2006，15(3)：191

2张文军.开发病案信息资源的思考.档案与建设，2004，21(2)：57

第2篇：医疗机构病案管理条例范文

【关键词】电子病案；纸质病案；管理

在信息网络技术不断推广的情况下，电子病案的信息可以快速的被传送到目的地，不但有利于提高医院各个部门的工作效率，还能大大提高医院的服务质量。但是，电子病案环境下的纸质病案管理还存在很多问题，必须采取有效策略，才能真正促进医院更长远发展。

一、电子病案环境下纸质病案管理存在的主要问题

对当前不同性质的医疗机构进行相关调查和研究发现，电子病案环境下纸质病案管理存在的主要问题有如下几个方面：

（一）知情同意书遗失问题

在实施相关规定和管理条例以后，电子签名与传统签名具有的法律效力是一样的，但是，电子签名技术方面存在的问题，致使输血同意书、手术同意书等必须在打印出来的情况下，才能获得医生、患者双方的签名，最终导致各种同意书的存放非常凌乱、分散。与此同时，每个医护人员的素质水平不一样，部分医护人员的法律意识不够强，使得各种知情同意书出现大量遗失问题，给电子病案环境下纸质病案的管理效果带来很多问题。

（二）知情同意书内涵质量问题

在电子病案、纸质病案分开管理的情况下，很多医护人员只对电子病案的管理给予高度重视，从而影响纸质病案的管理质量，最终导致各种知情同意书出现内涵质量问题。例如：病危患者的病危通知不能及时送达到患者家属手上，自动出院同意书没有及时出去；手术同意书的手术名称不完整，手术中放置的各种医疗器械条形码没有按照相关规定进行粘贴，等等。因此，不高度重视上述多种知情同意书存在内涵质量问题，则有可能引发各种医疗纠纷，最终降低医院的整体形象。

二、电子病案环境下对纸质病案的管理策略

（一）注重医护人员法律意识和责任心的有效增强

在电子病案环境下进行纸质病案的管理时，需要注重医护人员法律意识和责任心的有效增强，才能真正提升他们的综合素质，最终提高医院的服务水平和服务质量。在实践过程中，医护人员需要学习“医疗机构管理条例”、“医疗事故处理条例”等多种法律法规，并对各种病案的真实性、法律性、责任性等有比较充分的认识，才能真正降低各种医疗纠纷的发生率，最终保障医护人员、患者的切身利益。

（二）注重病案夹的正确运用

在患者进入医院接受各种治疗时，会形成对应的同意书、检查报告和检查单等，是纸质病案管理的重要内容。因此，电子病案环境下纸质病案的管理，需要注重病案夹的正确运用，才能避免签名单遗漏、丢失等问题出现，最终促进纸质病案管理的规范化、制度化发展。

（三）注重纸质病案交接要素表、登记本的合理制定

一般情况下，纸质病案交接要素表主要包括类别、页数两个项目，其中，类别包含有各种不同性质的知情同意书、护理知情同意书、门诊检查报告等。因此，患者在出生时，必须由主管医师来签订各种知情同意书，并将其填写在交接要素表对应的页数上，才能真正实现纸质病案交接要素表、登记本的合理制定，最终全面提高电子病案环境下纸质病案的管理效果。与此同时，在医护人员责任心不断增强的情况下，通过合理制定纸质病案的交接要素表、登记本等，病案不完整、遗漏等现象可以得到及时消除，对于提高纸质病案的整体质量有着极大作用。

（四）注重病案的及时收回

在患者出院以后，相关医护人员必须在七十二小时之内将患者的资料及时收回，并对纸质病案的各种要素进行核对，才能在纸质病案交际登记本得到签字确认后，确保纸质病案交际登记本相关内容的准确性、完整性等，如患者姓名、病案号、病案页数、回收时间和出院时间等。与此同时，在病案得到及时收回后，需要将交接要素表交接到病案室进行保管，而交接登记本需要交到科室进行保管，以免出现医疗纠纷时各个部门可以明确承担相应的责任。

（五）注重各个环节的质量控制

在进行电子病案环境下对纸质病案的管理时，需要对各个环节的质量进行有效控制，如患者治疗期间的病案号、姓名、签字等，如果出现不合格情况，则必须立即收回病案，才能真正提高医疗安全性和降低医疗纠纷发生率。与此同时，知情同意书在填写时，必须严格按照相关法律规定进行操作，才能真正保证各种知情同意书的完整性和可靠性等，最终促进医院更快、更好发展。另外，每个月按时进行纸质病案的收回，并及时核对出院患者的登记表，才能在制定相关信息反馈表的基础上，避免病案遗漏、丢失等现象出现，最终全面提高病案的质量。

（六）注重奖惩机制的科学构建

根据医院的发展情况来看，在有序开展电子病案环境下纸质病案的管理工作时，注重奖惩机制的科学构建，为医护人员提供更多发展机会和晋升机会，对于提高纸质病案的管理质量有着极大作用。因此，在电子病案环境下，根据纸质病案的实际管理情况，合理确定登记表上负责人的检查次数，并对不同岗位的人员进行严格审查，才能在年终评优、年终奖励等活动中，真正增强医护人员的责任心和服务意识，最终促进医院更长远发展。

结束语：

综上所述，在我国医疗卫生服务体系改革力度不断加大的情况下，对电子病案环境下纸质病案的管理给予高度重视，对于提升医院的服务质量有着极大作用。因此，全面落实上述几个方面的管理策略，增强医护人员的责任意识和管理意识，才能真正提高纸质病案的可靠性、完整性等，最终促进医院稳定、健康发展。

【参考文献】

[1]鲍培培.电子病案与纸质病案共存的探讨[J].继续医学教育，2014，12：57-59.

[2]丛庆华，任宏梅，于平川，吕辉.医院病案电子管理系统建立与运用[J].中国卫生产业，2015，06：157-158.

第3篇：医疗机构病案管理条例范文

关键词：手术知情告知；医疗纠纷防范；告知义务；医学教育

医疗活动的实践证明，患方在不具备医学专业知识的前提下，总以医疗机构的手术知情告知内容，来衡量手术并发症或者手术造成的损害结果，以依法获得的客观病历-手术知情同意书这个法定证据，指控医疗机构违反告知义务、侵犯患方知情权，而产生医疗纠纷或者民事赔偿诉讼；另一方面，医务人员对于手术知情告知内容及书写的轻视，甚至事后伪造病历或者不按照《病历书写基本规范》第6、8条的要求正确修改病历，又给患方指控医疗机构提供了便利和证据。患方可以直接引用相关医疗卫生管理法规、规章、规范、规定及《民法通则》、《侵权责任法》、最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》、地方性法规等规定，指控医疗机构违反告知义务使患方未能行使选择权，以致造成了损害结果，要求医疗机构承担相应民事赔偿责任。因此，医疗机构应当规范术前、术中、术后告知及其手术知情同意书书写，并对医学生就手术知情告知进行相关法律教育和实践，使之明确其法律意义。

1 加强学生对手术告知义务法律规定的学习

《侵权责任法》第55条规定"医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任"。此外，《执业医师法》第26、37条、《医疗事故处理条例》第11、56条、《医疗机构管理条例》第25、33条、《医疗机构管理条例实施细则》第62、88条、《病历书写基本规范》第10、24条、《医师外出会诊管理暂行规定》第4、11、20条等均规定，医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等告知患方。北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）的通知》第38、39条等地方性法规规定："有下列情形之一，应认定医疗机构未尽到告知义务：①对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意；②医务人员未向患者告知，导致患者在使用医疗产品方面出现错误；③医务人员未向患者告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误；④对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。未尽告知义务，损害患者生命权、健康权、身体权等人身及财产权利的，医疗机构应当承担侵权责任"。

根据上述法律、法规等规定，医疗机构在对患者实施手术前，必须在手术知情同意书中全面、完整、充分、正确地向患方告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，并同时取得患方书面签字同意，妥善保管患方签字确认的手术知情同意书[1]，防止发生医疗纠纷或者患方医疗机构时医疗机构举证不能的不利局面或败诉后果。在对医学生的培养过程当中，即应重视和强调手术知情告知的法律意义，使其树立对手术知情告知较为全面的法律意识及严谨的态度。

2 使学生明确手术知情告知的范围

根据上述关于医疗机构告知义务的规定，回顾全国医疗纠纷案例及医疗诉讼反馈信息，术前医疗机构向患方告知的病情应当包括诊断，诊断依据，病情程度和疾病转归等；术前医疗机构向患方告知的医疗措施应当包括手术与非手术治疗的利弊比较[2]，术前准备情况，手术指征，手术条件，手术时机，术式、手术方案、手术名称，手术者资质情况，术中可能变更事项（含术者变更），患方授权紧急情况或抢救时医疗机构可行使的权利内容范围，术中冰冻切片及术后常规病理检验的病变确认方法，术中会诊或请上级医师共同手术，放弃手术等[3]；术前医疗机构向患方告知的医疗风险应当包括术中、术后近远期并发症种类及其严重残疾或死亡后果，再次手术治疗，其他不可预见或者不能防范的严重残疾或死亡后果等[4]。

在对医学生的实习培训过程中，应使学生明确上述手术知情告知的范围，加强对学生医患沟通意识的培养和培训，使其重视手术知情告知的意义及重要性，避免产生消极被动态度，并且应积极调动学生的积极性，共同思考与探讨手术知情告知是否还存在疏漏之处，在积极完善的过程中加深对疾病的理解、提高医患沟通的能力，同时，也有利于学生在日后的实践过程中能够充分履行告知义务，尊重和保护患者的知情权。

3 使学生注意避免履行手术告知义务时的常见错误

医务人员履行手术告知义务时易发生以下情形而产生医疗纠纷：①无手术知情同意书而实施手术。此种情况包括未及时签署手术知情同意书，抱有侥幸心理术后补救，或向患者隐瞒病情而实施手术；②手术知情同意书中向患方告知手术并发症不全面。如对某患者实施腹腔脏器摘除术，术后患者出现心肌梗死，经查手术知情同意书告知事项，医疗机构漏向患方告知手术可能心脑血管意外并发症，由此产生医疗纠纷；③手术知情同意书中漏告手术可能造成的某严重后果。如某患者实施脊柱手术，术后患者出现完全性截瘫，对查手术知情同意书医疗机构已告知有损伤脊髓可能，但是没有告知有截瘫的严重损害结果，患方遂以医疗机构未告知截瘫风险为由医疗机构；④术中变更手术知情同意书中患方已签字同意的术式、手术方案、手术名称等内容，未及时取得患方签字同意而实施手术。若发生损害后果，患方可能会以医疗机构未告知、擅自变更术式导致患者损害后果为由提讼[5]。⑤术中发现新病变未告知患方而擅自摘除病变器官。如对某患者实施其已签字同意的右侧卵巢囊肿摘除术，但医方于术中发现双侧卵巢囊肿及多发性子宫肌瘤并摘除双侧卵巢及子宫，术后告知患方已摘除双侧卵巢及子宫，术后患者发现右侧卵巢囊肿未摘除并于术后十余天再次手术摘除右侧卵巢囊肿，同时病检回报左侧卵巢正常，患方遂以医疗机构违反告知义务、欺骗患方并再次手术为由产生纠纷[4]。

同时，应注意手术告知的其他一些细节，如告知形式（必须书面并经患方签字确认），告知时间（包括术前预见告知、术中变更告知、术后病情告知），告知内容书写位置（只能位于手术知情同意书或者专门的知情告知书中，不能以主观病历中告知内容代替知情同意书）等。

4 结语

结合大部分医学院校的教学特点，对人文教学和医患沟通的培训尚重视不够，且较为薄弱。在实习阶段，一方面，由于教师队伍素质不一，甚至少数带教教师自身修养、业务水平及沟通能力有限，医患关系紧张；另一方面，带教教师往往只注重专业知识的传授，使得实习学生的医疗安全意识及对知情告知的法律规定等认识模糊。在对实习生知情告知能力的测评[6]中发现，学生对此方面的知识与技能兴趣较高，但能力明显薄弱，这与教学中教师与学生的交流多以教师为主导，灌输式教学方式有关。因此，可借鉴国外医学生培养模式，采用书面教学、专题讲座、专题讨论、角色模拟和经验交流相结合的方式[7]。在教学过程中，可利用模拟患者对学生进行实践训练；在实习过程中，带教教师应重视医患沟通，言传身教，并给予学生适当的机会进行实践。实践后教师应进一步分析总结，使学生在有了切身体验后，能够不断完善欠缺之处。

参考文献：

[1]刘守.手术同意书的法律意义及其形式内容改进[J].中华医院管理杂志，2003，19：308-311.

[2]汤建国，童莺歌，郦忠.手术知情同意书模板的应用与效果[J].中华医院管理杂志，2007，4（23）：260-262.

[3]李春兰.病案质量管理与医疗纠纷的关系[J].中国病案，2006，7（8）：25-26.

[4]迪力拜尔，李晓玉，李巧稚.论手术知情同意书与防范医疗纠纷[J].新疆医学.2008，2（38）：131-133.

[5]王华，王晓霞.医疗纠纷成因分析[J].中华医院管理杂志.2007，23：273-274.

第4篇：医疗机构病案管理条例范文

患者杨某，女，60岁。因进行性吞咽困难3个月，于2012年3月15日在A院行胃镜检查示“食道癌可能”。病理报告示：鳞癌。2012年3月17日入住A院普外科， 4月10日在全麻下行“食管癌切除、食管胃主动弓上吻合术”。4月28日（术后18 d）初步诊断为吻合口瘘，并告病危及给予外科一级护理。5月24日（术后44 d）诊断为吻合口瘘，请某三级甲等医院（以下简称B院）胸外科会诊协助诊治。2012年6月8日患者出院后，转至B院进一步治疗，同年7月24日患者死亡，死亡诊断为食管恶性肿瘤、术后左侧脓胸、呼吸衰竭。 2012年11月，患者至某区卫生局卫生监督所投诉，反映手术医师收受红包及手术医师辞职后患者没有得到有效、及时的治疗，导致患者病情加重死亡，要求调查处理。

2调查及处理

2012年11月某区卫生行政部门对该起医疗纠纷进行了立案调查。

2.1调查结果

A院为杨某诊治的医师甲，2011年4月29日由其他医院变更注册到A院，2012年5月1日辞职离开A院，就职于该市另一家医疗机构。

查阅手术记录，2012年4月10日在全麻下为患者行“食管癌切除、食管胃主动弓上吻合术”。手术医师为B院胸外科主任医师乙，第一助手为医师甲。A院请医师乙会诊并协助完成手术，但在病史中无相关会诊医嘱、会诊申请单及会诊记录，且A院并非医师乙的第二或第三执业点。

对患者家属反映的医师乙及医师甲收取红包一事，经调查依据不足。

查阅该院的医疗机构许可证，诊疗科目中有外科及二级分科胸外科专业。但该院除已辞职的医师甲为胸外科专业主任医师外，无其他技术职称为副主任医师以上的胸外科专业医师。

2.2处理

由于A院违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第五条的规定，向其发出“卫生监督意见书”督促整改，并根据《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》给予记1分的处理。

3讨论与思考

3.1医疗机构应严格遵守医疗服务合同

回顾整个治疗过程，A院对患者的治疗、抢救存在以下不足：A院对于患者病情的危重性及预后估计不足；在患者术后出现并发症时诊断、处理措施不当；与患者家属的病情沟通方面存在不足；在医师甲辞职后医院胸外科技术力量相对薄弱，没有及时请外院会诊并及时转院治疗。

《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。《医疗机构管理条例实施细则》第五十五条规定：医疗机构应当按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。患者2012年3月17日出于对医师甲的信任入住该院普外科，办理入院手续后即与A院建立了医疗服务合同关系，该合同关系与医师甲是否受聘于A院无关联性。患者与医师甲不存在医疗合同关系，所以在医师甲辞职离开A院后，A院希望医师甲继续负责患者后续的治疗显然是不切实际的，A院必须对患者后期的治疗承担强制缔约义务。如果限于技术条件不能确保医疗安全和服务质量，医院应该在尊重患者家属知情同意权的前提下，及时请会诊或转院治疗，在本案中A院显然没有尽到该义务。

3.2医院应尊重患者及家属的知情同意权

《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗知情同意书是医生对患者进行详细解释说明的具体表现方式，是证明医患双方告知同意履行的主要措施，也是减少医疗纠纷的有效方法。医疗知情同意书主要有以下三个方面的作用[1]：① 督促医方履行告知说明义务；② 保障患方实现知情同意权；③ 证明医方告知说明义务的履行和患方同意权的行使。本案例中A院在对患者病危通知、病情变化告知、限于技术力量要求患者家属转院等方面均存在不足，具体表现在：① 医师甲在患者术后18 d初步考虑为吻合口瘘，4月28日病程记录中有告病危及给予外科一级护理，但没有书面告知。② 5月24日限于胸外科专业技术的局限性，医院建议家属转院，但没有书面告知记录。③ 4月28日至6月8日患者转外院治疗的40 d内，患者病情逐渐加重，但就患者病情变化，医院对患者家属的告知没有书面记录。由于医院没有书面证据证明就患者病情危重、要求患者转院等方面尽到了告知义务，一旦进入诉讼程序，医院将承担无法举证的责任。

3.3医疗机构应严格执行会诊管理规定

《医师外出会诊管理暂行规定》第五条规定：医疗机构拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。第十条规定：医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。本案中，手术记录明确记载2012年4月10日为患者做手术者为医师乙，第一助手为医师甲，但在病史中无相关会诊医嘱、会诊申请单及会诊记录。A院邀请B院的医师乙协助完成手术，但没有履行相关手续，违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第五条的规定。医师乙没有参加术前讨论，没有书写会诊记录，违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第十条的规定。病史记录中未书写会诊记录，同时违反了《病历书写基本规范》第二十二条的规定。

《医师外出会诊管理暂行规定》虽对会诊医疗机构和邀请医疗机构提出了明确的要求，但我们在日常卫生监督检查中发现：① 部分医疗机构请外院会诊时没有在医务科登记备案，甚至没有会诊医嘱；② 部分会诊医师从外院直接赶到手术室，术前未亲自诊查患者，未书写会诊记录；③ 由会诊医师主刀的手术，由第一助手书术记录，但无手术者签名认可。

外请专家“做完就走”的手术，对患者是危险的手术，存在较大的医疗安全隐患[2-3]。手术只是整个治疗过程中的一个环节，绝不是治疗的全部，没有良好的术前诊查、术后观察和处理，不仅达不到手术的预期效果，有的甚至会危害患者生命，卫生监督部门应加强监督检查和对违规行为的处罚力度，规范外请手术和会诊的管理。

3.4规范会诊费的收取

《中华人民共和国执业医师法》第二十七条规定：医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。《医师外出会诊管理暂行规定》第十五条规定：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。本案中无依据证实医师收受患者家属红包，但根据患者家属提供的录音材料，A院的医师甲以会诊费的名义向患者家属收取了一定费用，A院未向患者家属提供发票或收据；纠纷发生后，已从A院辞职的医师甲将前期收取的费用还给了患者家属。在本案的调查中，医疗机构声明该纠纷中医师甲请外院的医师会诊是个人行为，其未向医务科汇报。但该院对会诊患者疏于管理、病史书写不规范是不争的事实。

医疗机构应规范会诊费的收取，在会诊申请单上就会诊目的、理由、费用等情况告知患者家属并由家属签字确认，同时在病区的醒目位置贴出告示告知家属不能将会诊费私自交给手术医师，应交到医院财务科并开具发票或收据。要通过完善制度来规范和约束医生的会诊行为，杜绝出现医师以会诊费的名义向患者收取红包，损坏医院和医务人员的形象。

4参考文献

[1]陈玲，韩红星，张向阳.对患者知情同意权的探讨[J].中国病案，2011，12（3）：28-29.

[2]解伟.“外出会诊”惹上的官司[J].中国卫生人才，2013（2）：41-43.

第5篇：医疗机构病案管理条例范文

关键词：替代医疗；方案告知；缺陷；纠纷；措施

1替代医疗方案的提出与深层剖析

1.1替代医疗方案的提出 《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日正式实施，该法第七章共十一条明确规定了医疗侵权的情形及归责原则，医疗告知知情同意的重要作用及地位己日渐突出。当前我们正经历一场由患者"授权医疗"向患者'渗与医疗"的医疗模式转变的过程，医患纷争的表现形式将更加纷繁复杂[1]。

《侵权责任法》是我国立法系统专门就公民权益纠纷而颁布的正式法典，其中针对医务人员与患者的医疗权益纠纷特地提出了关于替代医疗方案告知的新概念，要求医疗系统内参与医疗活动的医务工作者必须在实际诊疗过程中将患者疾病情况以及具体的治疗护理手段与过程向患者或其家属清晰告知。若医疗活动中涉及到手术操作或其他非常规性检查与治疗时，医方有义务向患方告知医疗活动所具有的各项风险可能性以及后续替代医疗方案详情，同时向患方正确正式文书签字说明意见；对于某些需要对患者适当隐瞒的医疗方案需与患者家属进行有效沟通与说明，争取正式文书签字说明意见。因医方责任未能履行以上告知说明义务者，一旦诊疗过程中因不可控因素造成患者生命健康安全威胁事故，医方需要向患者提供相应医疗赔偿。

替代医疗方案的提出是我国首次将医疗告知义务以及相关赔偿责任通过立法的形式确认，该方案也使得我国医疗机构在医患关系处理过程中需要承担更大举证责任，而司法机关在针对医疗侵权案件进行汇总判处时更需要将该方案作为重要参考要素。

1.2替代医疗方案的深层剖析

1.2.1替代医疗方案与在行医疗诊治方案在诊治目的方面始终保持统一性 替代医疗方案的提出是建立在现行的医疗方案执行目的基础之上，规定可以通过其他手术执行方式达到相同的手术执行目的。对于前后医疗方案所包括的不同执行内容、相关执行特点、执行后期预后处理措施、患者并发症、安全风险、诊治成本以及执行评价等有关替代方案详情都要求医疗机构为患者提供全面的解析与说明，使患者医疗选择权益得以保障。

1.2.2替代医疗方案与在行医疗诊治方案相比应更具全面性 替代医疗方案应作为推广水平较高、范围较大且执行疗效较好的先进医务诊疗技术方案，对于未能获得学术认证、带有个人医疗执行习惯色彩的治疗手段均不予归属替代医疗方案，同时，对于尚未获得实验结果、临床应用研究以及其他民间偏方属性的医疗方案等都不能归属为替代医疗方案。

1.2.3医疗机构应积极履行向患方告知替代医疗方案中的具体操作与执行详情 根据侵权责任法典相关规定，医疗机构有向患方告知替代医疗方案内容的义务，告知形式应具有专门意义，需通过正式书面解说，并在医方与患方达成一致协议后对相关提到方案内容进行确认并签字，最终记录在患者病历中。

通过以上替代医疗方案的简要介绍与剖析解说可以基本了解我国医疗损害诉讼争端方向与具体项目，特别是对于医疗方案属性的划分、医方履行方案告知义务的时机与形式等都是十分具有争议的焦点。

2我国替代医疗方案告知缺陷引发的纠纷

在我国法制建设不断完善，法制水平不断提高的条件下，我国公民对于法律法规的认知水平也在不断提升。在医疗事业不断发展的同时，医疗纠纷案件难以避免，其中以替代医疗方案告知缺乏所引发的医疗纠纷则极为常见，纠纷案件也将主要诉讼焦点集中在医方告知义务的履行表现以及患方医疗知情选择权的争论。涉及医疗纠纷的诉讼中，大部分的患方指出医方未告知或未能及时告知替代医疗方案详情，而在最终判决中医方因告知缺陷、病历档案书写缺陷或举证缺陷等需向患方承担一定责任赔偿。在目前替代医疗告知方案缺陷引发的医疗诉讼中主要有以下纠纷争议项目。

2.1医方没有或没有在有效时机下向患方告知具体替代医疗方案详情；没有向患者或其家属争取文字形式签字意见；没有正确抉择告知对象，没有争取到告知对象签名。

2.2医方替代医疗方案详情在告知形式与内容较为简洁，未能将术后并发症、病情异变详情、诊治药物详情以及随访观察详情等进行全面告知。

2.3医方涉嫌故意不履行医疗替代方案告知义务，在告知内容方面通过人为筛选，有歧异性。

3导致替代医疗方案告知缺陷的主要因素

3.1医疗机构参与医疗诊治活动的医务工作者缺乏一定的法律意识，法律认知水平较差难以对自我权益进行有效保护 我国为完善医疗业务执行机制，提高医疗执行水平，缓和医患双边关系，专门就医务工作者实际诊疗活动中可能触发的一些医疗诉讼争议焦点专门起草法案，完善立法。自从1994年《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》正式确立医疗机构和医师在手术、特殊检查、特殊治疗中的告知说明义务制度以来[2]，我国又先后出台了几部相关的法律、行政法规、部门规章对医患之间的知情同意告知行为进行规范，目前正在施行的《侵权责任法》是最早将"替代医疗方案告知"明确提出的法律，其第五十五条中明确规定了"医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。"这些法律措施不断进行补充和完善，为医疗工作者提供责任承担的理论依据，也是对患者医疗权益的保障。然而，我国在职医疗工作者中依然存在部分法律认知水平较差的群体，对于告知义务规定缺乏严肃性，不能积极履行告知义务，为医院的法律权益保障造成威胁

3.2医疗工作者在替代方案执行中为未能达到预期执行疗效，对诊疗工作缺乏专业态度 一些医疗工作者对自身医疗专业执行技术不能保持积极性，技术水平提高有限，不能熟悉掌握疾病的进展与预后情况，同时不能正确评估诊疗过程中诊疗药物的副作用以及其他执行危险。同时，由于对诊疗工作缺乏专业的医疗态度，对替代方案的告知不及时或不充分等都是造成纠纷的主要因素。

3.3医方与患方之间缺乏有效的沟通渠道，医方在沟通方式上存在较大不足 《侵权责任法》明确提出了医疗机构需向患者说明替代医疗方案。临床医师往往会向患者说明医疗风险，但不会主动介绍替代医疗方法，一旦治疗效果不佳，会令医院陷入被动局面[3]。大部分医疗机构在进行诊疗活动时都能够与患方建立起良好的交流关系，但是在沟通方式上存在较大问题。患方本身承受着来自生理与心理的双重压力，希望对自身病情掌握更多主动知情权利，而医方在告知过程中大多采用专业术语，让缺乏医疗常识的患方难以从告知详情中得到有效的信息，一旦治疗疗效与期望值出现差异极为容易产生医疗纠纷。

3.4医方在替代医疗方案管理制度上存在较多弊端 大部分医疗机构专门就替代医疗方案管理与执行制定了一套系统的制度，然而实际实施过程中理论上的管理与执行规范始终停留表面，对于实际管理内容并没有起到有效监督。如在替代方案告知说明说中刻意遗漏相关医疗风险，在知情同意书内容设置上存在较多歧异部分，患者易受误导。

4如何通过完善替代医疗方案告知机制保障医患双方医疗权益

4.1坚持保障患方知情同意权，告知机制始终与法律条款保持一致 我国有关医疗法律条款以及将医方与患方在医疗诊治中的双方互动关系以及规范互动行为作出了全面的规定与说明，因此无论是医方还是患方在医疗诊治中的行为表现都应与有关准则保持一致，否则应接受对应的惩戒处罚。对于替代医疗方案，患方可以借助法律手段保障自身医疗权益不受医方或第三方侵害，而一旦院方不能很好地履行替代医疗方案告知义务则是在对患者医疗知情同意、选择权利的挑战。所以，医疗机构应对机构内医疗工作者法律素质进行普及教育，设立专门的医务普法教育课程，要求参与诊疗活动的医务人员积极履行自身医疗告知义务，减少医疗侵权事件出现。

4.2对"替代医疗方案"告知必要性进行教育，提升其重要性认知 在对参与医疗诊治活动的医师专门进行医疗告知普法教育的同时也要提升其对医疗告知手段的正确认知水平。通过医疗告知义务的履行，医方能够与患方搭建起有效的沟通与交流渠道，让患方对医方的替代医疗方案有充分的认识与理解，从而建立良好的医患关系。此外，医疗告知过程能够向患方传达医方的人文关怀理念，在保持专业诊疗态度的同时有能够为患者创造较好的诊疗情绪与环境，减少医患纠纷的出现。

4.3规范医疗告知系统与程序，保障告知有效性 为保障患方的替代医疗方案知情权、选择权以及同意权，医方需就具体告知形式、内容、目标、程度等进一一进行规范与制定，将具体的告知程序与规范与患方病历详情相结合，为替代医疗方案同意设立专门签字项目，区分手术同风险知情同意项目。在告知后，选择正式文书形式向患者及其家属争取双边确认并签字。

5结论

我国侵权责任法中涉及的医疗条例众多，其中替代医疗方案是近年来最新提出的法制概念，通过对该方案的深入解读能够有效梳理医患双方在医疗关系中的相互权益，为医疗机构完善自身医疗机制带来较大的促进作用，同时也有利于减少医方与患方之间出现的医疗纠纷，提升医患权益安全系数，强化医疗工作者在一般工作过程中的依法执业意识。

参考文献：

第6篇：医疗机构病案管理条例范文

第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。

第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。

县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定

第三条定点医疗机构的审查认定。

县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。

第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：

（一）方便就医原则。认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。

（二）结构合理原则。定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。

（三）动态管理原则。对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。

（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。

第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

（五）严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。

（六）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施（具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定）。

第六条医疗机构有下列行为之一的，县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或不真实的。

（二）被取消定点医疗资格未按要求进行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌违法违规行为，正在接受调查处理的。

（四）停业或歇业的。

第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构，应当向县卫生局提出书面申请；申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构，应当经县卫生局同意，向县劳动和社会保障局提出书面申请。申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

（二）医疗保险定点医疗机构申请书；

（三）主要业务科室和诊疗项目说明；

（四）近3年的医院统计报表和医院财务报表；

（五）县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料；

（六）上级规定应当提供的其它资料。

第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场考察。经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由县卫生局或县劳动和社会保障局行文认定。

第九条经认定的定点医疗机构，应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。

县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。

第十条定点医疗机构有效期限为2年。

定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机构资格并予以公告。

第三章定点医疗机构工作要求

第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。二级医疗机构应明确一个科室专门管理，明确专职人员管理医疗保险工作；其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室，并配备熟悉计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参保人员享受优质、安全、方便、廉价的医疗服务。

第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参保人员及其家属进行宣传、解释、说明。

第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗保险定点医疗机构标牌，在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及相关收费标准。

第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度情况纳入科室和工作人员考核内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。

第四章规范定点医疗机构诊疗行为

第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参保病人看病就医，严格控制医药费用的不合理增长。

第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。

定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表，并在适当位置标明具体参保种类的标识。

第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。

第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，不得滥用药物、开大处方，不得开“搭车”药。

定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经本人或其亲属签字同意。

对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额，目录外药品费用占总药品费用比例，乡镇卫生院不得超过5%，县级医院不得超过10%，超过控制比例须经参保人员或其亲属签字同意。

定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应当控制在10%以下，超过10%必须经参保人员或其亲属签字同意。

第二十条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。

因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可。同级医院出具的检查结果报告视情况予以互认，原则上不得重复检查。

第二十一条定点医疗机构及其医务人员对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参保病人或其家属，并经其签字同意。

第二十二条医疗保险基本药品目录内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标采购或集中配送。

第二十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

第二十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体办法由县卫生局与县劳动和社会保障局规定。

第五章费用结算管理

第二十五条定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，每日清单应由参保病人或其家属签字认可，以方便参保病人查询及医疗保险管理机构审核。参保病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单，并经病人亲属签字。

第二十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

第二十七条定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算，并严格执行医疗保险基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿（报销）标准，严禁擅自提高或者降低补偿（报销）标准。

第二十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。

第六章管理与监督

第二十九条定点医疗机构应当按照县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求，做好参保病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参保病人的《合作医疗证》、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件，做到人证相符，防止冒名顶替，弄虚作假。

第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参保病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，可以暂时封存参保病人的有关资料。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时，定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。

第三十一条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题应当及时处理。

第三十二条定点医疗机构应当按照县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定，定期上报有关信息统计报表。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。

第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下情况，应当开展现场监审：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加参保病人负担投诉的；

（二）在审查参保病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，或采取其它方式违规套取医疗保险基金的；

（四）其它有必要进行现场监审的。

第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。

第七章违规处理

第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，暂停直接责任人从事医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）伪造门诊、住院病历、提供虚假检查报告单，为参保人员开具虚假医疗发票，骗取医疗保险基金的；

（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（五）帮助参保人员个人帐户套现的。

第三十六条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

（二）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

（三）被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

（四）违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经卫生部门或劳动和保障部门责令整改而拒不整改、或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行卫生部门或劳动保障部门的行政处理决定的；

（五）不履行服务协议承诺的；

（六）发生其它符合取消定点资格的行为。

第三十七条定点医疗机构下列行为之一的，除追回违反规定支出的医疗保险基金、按定点医疗与管理部门签订的协议处罚外，由卫生部门或劳动和社会保障部门责令整改，可暂停或取消责任人员基本医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人及直接责任人给予行政处分；对情节严重的，暂停或取消医疗机构定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核对医保手册、医保卡接诊参保人员住院治疗的；

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其它医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；

（五）不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分散收费项目、重复收费的；

（六）医疗费用每日清单没有参保人员或亲属签字的；

（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录或将自费药品变换名称补偿（报销）的；

（八）基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定的；

（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

（十）参保病人自费药品数量超过规定比例的；

（十一）内设科（诊）室承包给公民、法人或其他组织的；

（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的。

第八章举报与奖励

第三十八条实行举报奖励制度。任何人发现任何单位或个人有违法违规行为的，均可向监察部门、县卫生行政部门及其经办机构、县劳动保险保障部门及其经办机构举报。经查证属实的，给予举报者一定的奖励，并为之保密。

第九章附则

第三十九条本办法所称的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。

第四十条本办法所称的医疗保险定点医疗机构，是指经县卫生行政部门和劳动保障行政部门审查认定，与县新型农村合作医疗管理办公室、县医疗保险基金管理站签订协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗卫生保健机构。

第四十一条农村合作医疗村级卫生组织及乡镇卫生院门诊点管理参照本办法执行。

第7篇：医疗机构病案管理条例范文

[关键词] PDCA；患者知情同意书；医疗质量管理

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0138-03

患者的知情同意权是患者一切权力得到保护的关键，也是平衡医患双方信息的重要保障[1]。由于医疗行为的实施会涉及患者的多项权力，如生命权、身体权、健康权，甚至心理的健康，医务人员如果能够充分重视患者的知情同意权，将会给医疗实践带来很多益处和保障。一旦发生医患纠纷，患者是否行使了知情同意权就成为至关重要的责任归属依据。PDCA是20世纪50年代由美国质量管理专家W.E.Deming博士提出，包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）和处理（action）4个步骤[2]，目前已被广泛应用到医疗管理行为中。患者知情同意权目前已作为一项重要的医疗制度贯彻在医疗实践中，越来越多的医疗机构运用PDCA循环理论提升医疗质量管理[3]，为认真贯彻执行知情同意权在临床中的应用，同时也为了保护医患双方的权益，本院应用PDCA四步循环法对知情同意书进行持续质量改进，取得显著效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽样调查本院2008年1月～2011年12月住院病历共5721份，其中男3369例，女2352例；手术病历4096例，非手术病历1625例；2008年1月～2009年12月共2811例为改进前对照组，2010年1月～2011年12月2910例病历为持续改进后实验组。对照组男1651例，女1160例；手术病历2011例，非手术病历800例；化疗病历1991例，非化疗病历820例；自费病历2000例，非自费病历811例；输血病历1381例，非输血病历1430例。实验组男1718例，女1192例；手术病历2085例，非手术病历825例；化疗病历2062例，非化疗病历848例；自费病历2079例，非自费病历831例；输血病历1429例，非输血病历1481例。两组的男女性别构成比、手术/非手术、化疗/非化疗、自费/非自费以及输血和非输血病历等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 PDCA循环管理方法

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 组建质量管理团队 由医务处、质控人员、病案室及病历检查专家组成。

1.2.1.2 指导原则 根据《中华人民共和国侵权责任法》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗事故处理条例》等法规及文件以及上海市知情同意书范本制订的患者知情同意书。

1.2.1.3 涉及范围 ①授权委托书。②手术治疗。③麻醉。④化疗。⑤自费药物/材料使用。⑥输血治疗。⑦有创检查。⑧患者告知书以及其他具有下列情形之一的特殊检查或医疗活动：有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；切除肢体或重要器官，可能影响身体功能以及对身体外观发生重大改变的手术和检查措施。

1.2.1.4 检查内容 知情同意书是否缺如、同意书项目内容是否全面覆盖、各项目/内容是否漏填、委托人签名、院方签名、委托人更替是否及时。

1.2.2 实施阶段

①以质量管理团队为主要成员，每月对全院终末病历进行检查，将发现的问题进行汇总、分析；②医院展开督导工作，实行科室内每月出院及在院运行病史自查及整改；③医务处组织科室与科室间每季度互查病史及每周定期至各临床科室检查医疗服务及病史质量，并不定期抽查；④每周医务处至科室督查医疗服务及病历质量；⑤医院积极开展各项培训活动，针对既往病历中存在的共性问题进行总结分析；⑥聘请医疗管理及资深医学及法律专家讲解医疗法律法规，讲解典型病例举一反三，深刻总结。

1.2.3 检查阶段

①每月综合各项检查结果，总结主要问题，发放书面整改并随访科室整改结果；②存在严重问题病史进行曝光及公示，同时与科室及个人的经济挂钩，反复多次整改效果不利者加重处罚；③提出整改措施，协调各部门职能的落实；④对共性问题及反复整改科室进行重新培训和考核。

1.2.4 处理阶段

经过持续质量管理控制，本院的知情同意书合格率明显提高，且保持稳定，当然依然存在一些问题有待进一步监督提高。

1.3 观察指标

对所抽检病历的各类患者知情同意书的缺如情况、上述检查内容中存在问题进行分类统计，分别计算知情同意书缺如率和合格率。

1.4 统计学处理

采用SAS软件包进行数据分析，两组间基本情况比较采用Mann-Whitney U检验，组间率的比较采用χ2检验，以P

2 结果

对照组患者知情同意书总体合格率为82.3%，而其中知情同意书缺如率为5.9%，输血同意书合格率仅为67.3%；知情同意书检查中存在问题主要为：同意书缺如、项目漏填、缺院方或患方签名等；实验组知情同意书的合格率明显提高，所有知情同意书合格率均>90%，总体合格率为97.0%，与对照组差异有统计学意义（P=0.002）；同时存在问题的项目分类也明显减少，同意书缺如情况基本杜绝（0.3%），与对照组比较差异有统计学意义（P=0.003）（表1）。

3 讨论

PDCA循环又叫戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的运转离不开管理循环的转动，实践过程中成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环，不断促进质量的提高[4-5]。医疗质量是医院的生命，也是医院管理的中心、重心和核心。现今的医疗质量涵盖了临床质量、临床服务、附加价值、疗效以及费用等多个方面，更需要科学化的管理方法[6-7]。PDCA循环的4个基本阶段正是医疗质量管理应遵循的科学管理程序，医疗质量也正是在不断循环中得以提高的[8-10]。

医疗知情同意书属于医疗法律文书范畴，广泛应用于医疗行为中[11-12]。注重患者知情权益不仅是医疗机构执业规范和合法化程度的体现[13-14]，也是医疗机构和医务人员尊重患者自的体现，同时也是医疗机构和医务人员的法定责任和义务[15]。规范知情同意书在临床工作中的使用，不仅可以提高工作效率，在诊疗过程中也容易得到患者及其家属的理解和配合，而且有利于诊治患者[16]；同时也可以减少/避免由于医疗知情同意书书写不全引发的医疗纠纷。在此次的全院病历患者知情同意书合格率质量改进和监测中，笔者发现存在的主要问题为：知情同意书缺如，知情同意书基本项目缺如，各类项目填写不全/不当，委托人未及时更替造成无效委托，缺患方和（或）院方签名，知情同意书版本不统一。遵循PDCA循环原则，检查后总结问题分析发生具体的原因：①患者知情同意书实施初期尚未概括全部项目；②知情同意书版本使用统一版本，未按照科室特点特色进行更新和设置，导致细节项目遗漏，内容不全面；③医护人员对知情同意书重视度不够，尤其是新增部分，如自费药物/材料知情同意书、有创检查知情同意书等；④部分知情同意书院方对主管签署人定位不明确导致遗漏；⑤患者对医护人员信任不足导致信息填写错误，同时由于部分患者家庭关系复杂，频繁更替人/委托人导致无效委托增多；⑥初期医院未将知情同意书合格率与科室绩效考核及经济分配等挂钩。在此基础上，本院实施了PDCA的处理环节，不仅完善了定期检查制度，同时加强了对各科室的培训、讲座，聘请医疗管理机构资深医学及法学专家讲解医疗法律法规，使患者及其家属更好地了解知情同意书存在的重要性及必要性，知情同意书的出现不仅是医生职责的体现，更是患者及其家属对自身权益的有力保障，取得医患双方的理解，更有利于促进病史质量的提高。在经过持续的质量改进后，本院知情同意书的合格率得到明显提高，知情同意书缺如（尤其是手术及麻醉等2项重要的知情同意书）的情况基本杜绝。在后续2010～2011年度病历的监测中，本院患者知情同意书不仅现有版本在内容上得到了完善和更新；同时结合本院专业特点，增设了一些特殊知情同意书，在保证患者得到全面医疗的同时，有效防止医疗纠纷的发生。

当然，随着时间的推移，部分知情同意书的合格率也有一定程度的下滑，这也充分说明了PDCA循环是一个不断推进的过程，一次PDCA不能解决所有问题，不断发现问题、解决问题是医疗质量管理的使命。

[参考文献]

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[3] David Jainovich，周礼婷.医疗质量管理九步法[J].中国医院院长，2011，10（1）：523-525.

[4] KrishnanM S，Kriebel CH，Kekre S，et al.An empirical analysis of productivity and quality in the software products[J].Management Science，2000，46（6）：745-759.

[5] Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springerplus，2013，2（1）：14.

[6] 张立云，王平，徐勇，等.转变管理理念对医疗质量管理的重要作用[J].现代医药卫生，2011，13（2）：756-757.

[7] 黄晓云，邵江波，王金兰.实践医疗质量管理的体会[J].中国民族民间医药，2011，35（3）：842-843.

[8] Jin H，Huang H，Dong W，et al.Preliminary experience of a PDCA-cycle and quality management based training curriculum for rat liver transplantation[J].J Surg Res，2012， 176（2）：409-422.

[9] Vogel P，Vassilev G，Kruse B，et al.Morbidity and Mortality conference as part of PDCA cycle to decrease anastomotic failure in colorectal surgery[J].Langenbecks Arch Surg，2011，396（7）：1009-1015.

[10] Hyde A，Frafjord A.Hospital quality：a product of good management as much as good treatment[J].World Hosp Health Serv，2013，49（4）：4-7.

[11] Griffith R，Tengnah C.Informing patients of risks inherent in treatment[J].Br J Community Nurs，2009，14（11）：487-489.

[12] Chalil Madathil K，Koikkara R，Obeid J，et al.An investigation of the efficacy of electronic consenting interfaces of research permissions management system in a hospital setting[J].Int J Med Inform，2013，82（9）：854-863.

[13] Cawich SO，Barnett AT，Crandon IW，et al.From the patient′s perspective：is there a need to improve the quality of informed consent for surgery in training hospitals？[J].Perm J，2013，17（4）：22-26.

[14] Kulkarni NG，Dalal JJ，Kulkarni TN.Audio-video recording of informed consent process：boon or bane[J].Perspect Clin Res，2014，5（1）：6-10.

[15] 孙红莲.医疗知情同意书的规范化管理[J].中国医学伦理学，2007，20（5）：18-19.

第8篇：医疗机构病案管理条例范文

表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病

历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正

式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使

用依照有关标准、规范执行。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构

合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实

际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可

辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中

医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动

（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者

本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代

理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属

的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人

无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签

字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知

患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属

的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系

人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、

病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生

年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、

药物过敏史等项目。

第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既

往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见

和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要

的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完

成。

第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室

的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章住院病历书写要求及内容

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱

单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同

意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、

护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑

难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录

等。

第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅

助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院

志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院

记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24

小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死

亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、

出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情

况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内

容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病

后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断

有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史

后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健

康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药

物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、

呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、

舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈

部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛

门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结

果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该

机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出

的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住

入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点

有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现

病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后

再书写本次入院的现病史。

第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院

记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院

医嘱、医师签名等。

第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死

亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时

间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、

死亡诊断、医师签名等。

第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所

进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要

的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分

析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及

其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第

一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容

包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中

医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医

鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性

记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记

录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性

病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊

断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房

医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊

断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊

疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分

析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资

格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病

情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技

术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不

确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、

专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和

接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录

应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班

后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名

等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊

并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转

出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写

完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小

时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、

性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目

前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及

诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓

名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、

目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容

包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专

业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或

者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明

患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名

称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总

结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、

拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前

在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对

措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方

案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、

讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理

措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉

前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手

术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、

术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊

情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，

内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病

历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术

者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用

器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当

另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、

手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡

回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成

的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、

手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术

的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医

师签名等。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊

治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由

患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗

项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的

总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出

院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出

院医嘱、医师签名等。

第二十八条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救

经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、

死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢

救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或

具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例

进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、

专业技术职务、讨论意见等。

第三十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下

达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签

名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头

医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页

码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、

执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱

内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查

结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案

号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、

科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天

数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周

数等。

第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理

过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号

）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效

果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理

过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书

写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、

页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情

观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章其他

第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印

发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔*〕6号）的规定书

写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照*年8月29日卫生部

令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中

第9篇：医疗机构病案管理条例范文

身为医务科，对一段时间的工作进行总结是为了肯定成绩，找出问题，归纳出经验教训，提高认识，明确方向，以便进一步做好工作。那么自我鉴定该怎么写呢?下面小编给大家分享一些医务科个人自我鉴定五篇，希望能够帮助大家，欢迎阅读!

医务科个人自我鉴定1一年来，在院领导的直接领导下，凭着“质量第一、病人第一”的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例细则》、《山东省医疗机构管理办法》等，结合我院实际情景，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。

一、医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。严格按《山东省病历书写基本规范(试行)标准》，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，做到人手一册，并认真组织学习，结合到每个月的质量评比中，现将今年各类医疗质量检查情景汇报如下：

(一)、临床科检查情景

1、病案质量：__年住院病人数39827人次，比__年同比增加28。

6%

__年1—11月各临床科室总评结果比较接近，优异的前三名为：精神一科，精神二科，西药房，三个科室共获得11个月份的10个第一名(其中精神一科二科共获八个，西药房获三个。)。

(1)归档病案：①__年1—11月份共抽查归档病历484份，未查及乙级病历，甲级率100%。今年泉州市卫生局对二级医院进行随机抽取归档病历进行评比，我院获得第一名。②每月各科室均能在5号前上缴前一月份的病历。

(2)现病历：①严格按《福建省病历书写基本规范(试行)标准》，进一步规范现病历、病程记录书写标准，今年平均每月查及15份病历病程记录未按规定完成，较去年同比有所好转，但完成率随着月份的递增日渐提高;②均有及时办理住院手续;③门诊病历检查基本完成。

(3)处方质量：每月随机抽查5天处方，1—11月份平均合格率为96.2%。

2、院内感染控制：、①感染率：对每一份病历都进行监测，__年11月—__年10月共监测260份病例，感染病人5例次，感染例次率为2。

1%;感染率为2。9%。②漏报率：__年11月—__年10月监测的病例，漏报1例次，漏报率为2%;③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测;④在建设感染性疾病科时，指导科室的部局及消毒隔离工作;⑤按照卫生部的规定进一步规范了内窥镜、口腔科的操作。

3、文书档案：基本能按时按要求完成，主要存在问题：《抢救危重病人登记》、《重危疑难病例讨论》记录不够仔细，与交班记录时有出入。

无认真履行危重病报告制度。

4、“三基”技能理论考核：对“三基”进行理论考试二次，合格率98%。

5、病床使用率：__年1月1日—11月30日，全院实际占用床日数为117954天，前二名为：精神一科，精神二科。

这二个科室共占全院实际占用床日数98%。

全院平均病床使用率86.4%，与去年同比上升较大，妇产科病床使用率同比上一年下降。

6、防止医疗差错和事故：加强对医务人员的职业道德、业务技术本事培训，异常是对卫生部分发的《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》的学习，并做到人手一册，以到达防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，不断提高医疗服务质量及科学划分医疗事故等级、正确处理医疗纠纷、保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。

本年度共有0起医疗纠纷，为历年最少。无出现重大医疗事故。

(二)、医技科医疗质量

加强医技人员技术培训及服务质量的改善，注重检测结果的附合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。

今年1—12月份，心脑电图室接诊患者人数1500余例，与去年同比增长11%。

(三)、门诊部医疗质量

精神科

加大门诊部建设，进一步完善各科门诊功能，将精神科门诊、癫痫门诊及神经症门诊整合为精神科综合门诊，各区布局合理，为应急精神科急诊做好准备，改建门诊大厅，增设导诊服务台，大大改善就医环境。

今年1—12月份门诊量254197人次，与__年同比增加12%;

二、继续教育

1、把继续教育纳入我院的工作计划，院长亲自任继续教育领导组组长，注重院内外人员培训及宣教。

今年我院共派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习，派出各类短期学习班近10人次，已进修学习结束回院的几位医生能将学到的新知识新技术很快应用于临床，进取开展工作，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。

2、今年我院有近20人参加各类成人高考及自学考试。

3、进取撰写论文，全年共17篇。

4、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动，多次到院内外发放健康教育处方。

三、教学工作

今年共接收进修生6人，实习生12人，中专实习生4人。

四、医务科于8月及11月份分别召开全体进修、实习生会议进行了强调，并将进一步对违规学生进行纪律教育及处分。

五、传染病管理

1、认真贯彻执行《卫生部办公厅关于实施传染病与突发公共卫生事件网络直报的通知》，于元月份起开始实现传染病疫情网络直报，落实不明原因肺炎、麻疹、afp、新生儿破伤风等单病种监测，大大提高了疫情报告的及时性和准确性，__年1月1日至__年11月30日，共报告结咳病人两例，未发现甲类传染病及不明原因肺炎病例。

严格执行结核病“双向转诊”制度，共转病例2人次。

2、设置感染性疾病科，洁净区、半污染区、污染区布局相对合理。

于6月—9月开设肠道门诊及肠道隔离病房，送检粪便标本86例，无收住疑似霍乱病人。

六、保健义诊活动

1、组织有经验的医务人员下乡到贫困边远乡村为当地群众及残疾人义诊共15次，配合市卫生局、市肿瘤协会等分别到青莲村、湖西村等地进行义诊、送医送药活动，共为老弱病残的病人诊治350余人次，并送药一千多元，分发健康处方，深受群众好评。

2、派出保健医生，为市政府部门各种大型会议运动会等做保健工作共23人次。

3、认真做好新生儿计划免疫登记造册工作，配合疾病监控机构搞好全市范围内足龄儿童的计划免疫，1—11月份共办理儿童计划免疫368例。

4、开展形式多样的健康教育工作：各病区及门诊共出宣传栏48期。

七、体检工作

今年为中考学生体检约1800余人，征兵体检总检500余人，为市各机关单位、企业团体工作人员、离退休干部健康体检共3000余人次，在院领导重视及支持下，于今年9月份正式成立体检科，配备专门的体检场所及引起b超机及、心电图机等体检专用设备并增加相关人员，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为体检者供给优质、优惠、高效的服务，方便了广大人民群众健康体检的需求，受到人民群众的好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。

不足之处：。

2、医生轮流下乡到基层卫生室蹲点工作，未能完全开展。

3、科研基础薄弱，科研成果不足。

医务科个人自我鉴定220__年是我院“二甲”复审启动年、开局年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的进取配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医院医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作鉴定如下：

一、医疗质量持续改善

医院医疗质量持续改善是我们工作的重点，20__年根据各科室实际情景制定出了各科室医疗质量考核标准细则，并参与院方绩效考核，使各相关科室在提高医疗质量方面目标明确，工作有章可循，有法可依，使我院的医疗质量明显提高，具体资料如下：

(一)临床科室对医疗质量的管理主要体此刻病历书写方面。严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其它医疗文书的书写提出规范化的要求，要求各科室认真组织学习，20__年住院病人出院后，归档病案全部经过科主任、护士长审查、医务科质控人员定期抽查，甲级病历合格率有所上升。医务科每月进行运行病历质控检查，使临床医师的病历书写意识和书写质量有所提高，各科室能够按质按量及时上交病历。

(二)各医技科室：在医疗质量控制方面具体体此刻各种报告单书写规范，及时性上都有具体标准要求，急诊科建立起急诊抢救服务流程，建立了急诊留观、抢救病历，麻醉科室建立了手术风险评估，重点病历讨论等项目，放射科新建重点及疑难病例分析，读片记录及重点病例的随访，输血科按时对新的标准进行了修订实施。各个临床科室及医技科室完善了危急值报告制度并认真执行。

(三)处方质量：医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真鉴定和提出改善。医生每一天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的职责意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，使处方合格率有所提高。

二、医疗安全

医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把职责落实到个人，各负其责，层层把关，切实做好医疗安全工作。

㈠继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育。

㈡加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及职责追究制度》，对于我院的医疗纠纷或医疗不良事件要进行职责追究，着重吸取经验教训。我院应对医疗纠纷的办法是：所在科室、医务科、院感科、医院四级把关，本着和谐的原则进行处理，一年来，未发生重大医疗纠纷，无医疗事故发生。

三、继续教育

医院是一个有特殊性质的业务单位，要提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断学习新知识，使技术水平不断提高，所以在继续教育方面要加大力度。20__年我院派出先后派出各专业多名专业技术人员到上级医院进修学习，多次参加上级各部门组织的业务培训。另外每周要求各科室组织一次业务学习，并定期不定期进行督导检查。并鼓励医院职工进取参加各种相关资格考试和职称考试，鼓励大家踊跃。

四、临床路径和单病种控费

加强临床路径管理和单病种控费管理，严把质量关，科学安排，严格按照卫生部关于临床路径的要求，结合我院实际情景，完善并及时修改路径，按照“二甲”复审的要求制定了贴合我院实际的临床路径病种20种，并已网络上报相关数据。

五、严格抗生素管理

在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加大抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。

六、艾滋病抗病毒治疗方面

20__年初我院派出医师、护士各一名参加国家级免费抗病毒治疗培训班学习，并取得了合格证书，回院后进取筹备我院的免费抗病毒治疗门诊，抗病毒治疗门诊已运转以来已经取得了必须的成绩。

七、成立血液透析室

周边医院都先后成立了血液透析科(室)，今年根据医院发展需要我们有计划的选送医务人员到上级医院进修学习，并购置了4台血液透析机，开展血液透析治疗项目，大大方便了我县老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的医疗服务本事进一步提升。

八、中医科建设

因我县没有中医院，中医在我县的发展和我县老百姓对中医方面的服务需求靠我院供给，所有加强我院中医科的建设，加大力度培养中医学方面的人才是我院近几年的努力方向，目前我院正筹备建设全国中医示范单位。

九、爱婴医院的建设

我院自1996年创立爱婴医院以来始终注重爱婴医院的建设。异常是在今年全国开展爱婴医院复核检查工作中我院高度重视，以医务科牵头组织相关科室进取开展工作迎接爱婴医院复核检查，经过全院职工的共同努力，我院爱婴医院工作取得了必须的成绩，经过自查和县、市卫生局组织专家复核，我院基本到达爱婴医院标准。但对照标准检查，还存在一些不足之处，如产儿科业务用房不足，配奶间设置不规范、个别医务人员对爱婴医院工作认识不足等。今后要继续加强爱婴医院的管理工作，建立和完善各种制度，加?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽迸嘌岛桶ひ皆盒ぷ鳎妗⒖蒲А⒊志玫乜勾俳⒈；ず椭С帜溉槲寡陌ば卸欢咸岣卟埔搅萍际跛胶头癖臼隆?/p>总之，20__年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在着一些不足和问题。如：医务科人少事多、怕得罪人、手段不够果断导致医务管理不够完善，管理措施落实不到位等，这是在今后的工作中必须努力改善和完善的地方。我们愿再接再厉，努力工作，不断克服前进中存在的问题和困扰。在医院领导及全体医务人员的共同努力下，医院的工作会日趋完善，医院的明天会更好。

医务科个人自我鉴定320__年即将过去，在这一年里，医务科在院长、分管院长的领导下，围绕以人为本、科学发展，维护医疗质量与安全，不断学习、提高人员素质等方面作了一些工作，现鉴定如下：

一、树立以人为本，做到科学发展。

科学技术是第一生产力。20__年医务科围绕以人为本，科学发展做了很多工作：

1、建立医务人员技术档案。

今年，医务科经过策划运作，收集、整理了全院医、药、护、技人员档案，做到每人一份技术档案，存放于专用档案框中。同时制作了电子档案，更加全面地了解了全院医务人员技术结构，方便了医院的管理，为他们晋升、晋级、进修、培训供给了便捷与保障。

2、做好医务人员的好后勤、好帮手，提高医务人员工作进取性。

20__年，围绕在职医务人员晋升、晋级，医务科不遗余力做好很多工作。帮忙贴合晋升条件的医务人员报名参加外语、计算机、理论水平测试，和晋升档案组织准备工作等，做到让每一位贴合条件的医务人员晋升、考试不因人为因素而耽误，让医务人员感受到主管部门、医院对他们的关心与关怀，提高了医务人员的工作进取性。

二、提高医疗质量，保障医疗安全。

医疗质量与安全是医疗工作的生命线。20__年围绕提高医疗质量、保障医疗安全，医务科做了如下工作：

1、建立健全各种医疗管理组织。

今年，医务科组织成立了医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组、危重病人抢救领导小组、输血管理委员会，为医疗质量与安全供给了组织保障。

2、建立健全各种规则制度。

今年，医务科结合我院实际，参考相关医疗管理制度，制定了《医院十三项核心管理制度》，并人手一册。同时制定的制度还有《病历书写制度》、《处方管理制度》、《临床输血相关制度》、《临床输血管理实施细则》、《手术分级管理制度》、《住院患者化验检查程序》等，为医疗质量与安全供给了制度保障。

3、落实医疗质量管理与监督职责制。

一年来，按照医院管理规定，医务科每周一次参与行政大查房，定期不定期进行医疗质量管理的检查与监督，及时发现医疗过程中存在的问题及隐患，并提出整改意见，对医疗行为实施奖惩。起到了全程监督，管理医疗质量与安全的作用。

三、进取开展医疗活动，圆满完成医疗工作。

医务科在全院医疗活动中起主持、管理、组织、协调之责。今年医务科围绕全院医疗工作做了很多工作，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。截至11月底，全院总接诊门诊病人78481人次，较去年同期增长11%，住院患者2289人次，住院手术1164人次。

四、进取调解医疗纠纷，保障医疗工作秩序。

在当前的医疗背景下，医疗纠纷时有发生，我院也不例外。医疗纠纷发生后，直接导致正常医疗秩序的破坏，更有患者会导致群体性暴力事件的发生。它是一个十分复杂而难以解决的问题。应对医疗纠纷，医务科总是全力以赴，每起纠纷的协调、资料的整理、均能及时组织到位。医疗纠纷处理后的医疗保险赔付工作亦由医务科主导负责完成。今年共主持及自我处理医疗纠纷13起，医疗纠纷的处理率达100%，医疗保险赔付准备工作已全部完成，直等保险公司的赔付。

五、开展新技术、新业务，增强医院发展后劲。

新技术、新业务，是医疗发展的趋势，是医院新的医疗收入增长点。今年医务科协调引进了“长程心电图”等新技术、新业务，起到了推广医院业务与发展的作用。

六、开展医疗培训，提高医务人员素质。

医疗技术是医院生存与发展的根本。今年医务科组织大型医疗业务讲座4起，其他小型讲座多次。要求临床科室每月举办业务技术讲座1次，增强了学习的氛围。选派各科业务人员参加孝感医学会组织的各种各级学术年会，推进了医务人员学术交流。经过培训、进修及学术交流等活动，提高了医务人员的医疗业务整体素质。

七、鼓励临床科研，提高医院影响力。

科学研究是学术发展的基础。医务科进取鼓励医院各科医务人员，结合临床实际，进取开展临床科研和撰写科研论文。今年共取得科研成果一项，发表及交流学术论文16篇。

八、开展临床教学，培养后继人才。

医疗教学是医院工作的一个重要组成部分。今年我院共理解襄南片内科医生培训的项目一项，圆满完成了培训工作任务。理解进修生7名，实习20名，见习学生16名。进修生、实习、见习生对我院教学工作均感满意。

九、组织健康体检，造福学生、居民。

今年，我院对襄南6个乡镇共计41所学校16250多学生健康体检。对二中、南河中心学区共计440多名教师、邱子村委会、马口镇政协、金马水泥厂工人等100余人进行了健康体检，慢性病审核400多人励，受到人民群众的一致好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。

十、树立整体意识，配合中心工作。

树立整体意识、大局观念，进取配合医院中心工作，是医务科的工作准则。今年在全球范围内势虐的甲型H1N1流感，为人类的健康带来了危险。应对这一特殊事件，医务科进取组织与配合，及时完成了医院甲型H1N1防控领导小组及实施细则，建立了发热门诊与发热预检分诊处，组织了医务人员甲型H1N1流感知识的学习和培训，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，20__年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位等，以致发生两起重大的医疗差错、事故。这是在今后的工作中必须努力改善和完善的地方。

医务科个人自我鉴定420__年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的进取配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作鉴定如下：

一、医疗质量?

医疗质量是医院生存和发展的根本问题。医务科把严抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量作为首要任务，经过本年度的严格管理、狠抓落实，我院的医疗质量和医疗安全工作都取得了必须的成效。?

1、基础医疗质量?根据本院工作实际，健全了医疗质量控制体系，每月对各科室进行一次医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制的工作落实。

加强对各科室核心制度执行情景的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。?

2、医疗文书质量?严格按照新版《病历书写规范》的要求，对住院病历的书写提出进一步规范化的要求，并督促各科室认真组织学习，终末病案要经过各科室质控医师审查，归档后由医务科再次抽查。

今年我院甲级病历合格率虽然较去年有提高，但其中仍存在很多不足，在医务科对临床各科室终末病历抽查年度鉴定中，发现个别问题反复存在，外科病历书写较内科病历差，甚至有乙级病历出现。

3、处方质量医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真鉴定和提出改善。

医生每一天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的职责意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，保证了处方合格率的达标。

二、医疗安全

医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把职责落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。

1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。

2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及职责追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件要进行职责追究，着重吸取经验教训。

3、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。

4、定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及(法制宣传活动鉴定)医疗纠纷的处理情景，鉴定经验。

三、继续医学教育工作

1、20__年举办各种业务讲座12场次。

主要涉及急诊急救相关知识培训、心肺复苏培训、医疗纠纷防范及处理讲座、内外科常见病的治疗常识及新进展、培训抗菌药物规范应用等资料。

2、本年度我院继续开展“岗位练兵技能比武活动”活动，依据医院工作任务和各级卫生专业技术人员的岗位职责，努力提高全院医务人员的业务技能和服务水平。

今年我院组织全体医疗技术人员进行理论考试一次、技能操作比武1次，较圆满的完成了活动的各项要求，得到承德市卫生局年终考核组的肯定。3、完成对医疗医技CME对象112人的学分登记，圆满完成了市继续教育办公室的验证审验。全院二级学科CME覆盖率为100%;20__年度学分达标比例为100%。

四、科教工作方面

1、今年我院医疗技术人员、经济紧张，未派出人员到上级医院进修学习;

参加各类省级、学术活动多次，为医院引进新技术，新方法和新经验。全年医院35篇，科研立项4项。

2、规范实习、转科、进修人员的登记和管理，安排好实习及进修医生的带教工作及转科时程，及时检查带教效果。

各科室转科结束时，由科室主任对实习、见习医生在本科室的相关专业知识进行考核，考核合格后，到医务科报到，按照转科安排时间进行下一科室的实习、见习。

五、临床路径方面

开展7个单病种的临床路径工作，每月由临床各科室统计完成路径的人数，上报医务科，再由医务科汇总上报卫生局。临床路径的开展，切实有效的规范了医疗行为，减轻了患者的经济负担，在必须程度上也遏制了乱用药、乱收费等现象。

六、药品管理方面

对麻醉药品实行每月监督检查制度，按国家法律法规对购进、销售、保管、销毁进行监管，办理癌症病人麻醉药品专用卡35人次，每月按时随诊、更换，保证了患者的正常使用，杜绝了非法外流。医务科兼职药品不良反应站的工作，对本院药品不良反应进行了严密的监测，及时完成完成药品器械不良反应的收集、上报工作。本年度药品不良反应上报工作受到市药监局的表扬。

七、对口支援、下乡义诊

与营子镇卫生院、马圈镇卫生院、兴隆县北营房乡卫生院、兴隆县李家营乡卫生院签订了对口支援协议，认真落实，对基层卫生院进行了技术指导和义诊，受到基层医院的欢迎。

八、完成院里及上级卫生行政主管部门指派的其他临时事务性工作

医务科作为医院的职能科室，许多工作离不开其他科室的支持和帮忙，我在此代表医务科向大家表示感激，并且期望在新的一年里经过我们共同的努力使医院的明天更完美!

医务科个人自我鉴定5一年来，我在院党委的正确领导下，在院领导的指导下，在同事的帮忙下，使个人素质、工作本事和业务水平等各方面都有了较大的提高。今日向领导和同志们述职如下。

一、努力学习，加强修养，全面提高自身素质

自觉学习政治理论知识和业务技术知识，时刻用先进的理论武装自我的思想和头脑，不断提高政治素质和业务素质，增强人生观世界观改造，增强辨别是非的本事，增强政治敏锐性和预见力，增强干事创业的本事，努力做到政治上清醒，理论上成熟，信念上坚定，实践上自觉。明确了当前和今后的学习和工作目标，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了个人整改措施，为进一步做好各项业务工作奠定了较为坚实的思想基础。

二、爱岗敬业，尽职尽责，为塑造医务科崭新形象做贡献

1、强化服务意识，转变工作作风，千方百计为临床一线科室保驾护航，为领导分忧解难，宁肯自我受委屈，不要科室担风险，宁肯自我有压力，不要领导有不满。

2、提高创新意识，增强创新本事。

使我院医政管理向科学化、信息化，制度化转变。

3、增强实干精神，尽职尽责，恪尽职守，爱岗敬业，无私奉献。

4、正确处理各种关系。

对上级部门和各级领导，做到尊重而不崇拜，服从而不盲从，到位而不越位;对同事，团结协作，互助互爱;对基层，做到严于律己，宽以待人，以身作则;对社会、对外界，做到坦荡处事，自重自爱。注意用自已的一言一行，维护医院和各级领导的威信，维护医务科的整体形象。