病案管理总结精选(九篇)

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第1篇：病案管理总结范文

 

关键词：病案管理　病案应用　质量监控

 

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

3体会

第2篇：病案管理总结范文

[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2 医院病案精细化管理体系的建立

2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准

根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。

2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织

要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。

3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式

医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。

4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施

4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展

运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。

4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化

通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。

4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实

医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。

5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果

根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。

6 讨 论

精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。

7 结 论

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

主要参考文献

第3篇：病案管理总结范文

【关键词】 质量管理 病案系统 计算机化 医学信息学

病案是医院的主要医疗信息载体，随着信息科学的飞速发展，病案管理已走向卫生信息管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息，而病案管理的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务［1］。现对病案质量管理与病案信息利用进行如下分析：

1 病案质量管理

病案质量管理是医疗质量管理的基础，院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键［2］。充分开发病案资源是实现病案利用价值的需要，用户对病案利用得越充分，其获得的价值就越大。只有出色地做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社会医疗保险及法律诉讼中的重要地位和价值。而高水平的管理方法才能形成高质量的病案档案。

1.1 强化病案质量意识

病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料，也是评价衡量医疗工作，反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量，在注重医务人员业务水平提高的同时，要认识到病案书写质量的重要性，要认识到病案资料是医院医疗管理工作的最原始资料。使医务人员明确，重视病案质量不但对病人和医院负责，更是对自己负责，树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性，还关系到整个医院的建设和发展。

1.2 抓好病案书写培训，提高病案基础质量

由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写，因此对他们进行严格的病案书写规范培训，对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在的问题较多的科室，医务科质控人员要深入到临床科室进行现场办公，讲解病案书写质量主要存在的问题，强调严禁涂改病案，用正确的方法进行完善，熟练掌握病案书写规范及病案书写方法，减少不必要的医疗纠纷［3］。

1.3 环节质量方面

严格制定病案质控制度，使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。提高医务人员尊重客观、实事求是，高质量写好病案的自觉性。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整。为了确保病案质量，各病区专设病案质控员，负责检查在院病案和出院病案质量。医院组建一支高素质的院级病案质量管理队伍，由医务科质控办主任、各临床科室高级职称人员组成病案质量检查组，定期到临床各科室抽查病案质量，在每次的总结会上进行公布，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人。把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来，从而使病案质量得到提高。

1.4 病案信息管理方面

提高病案管理人员自身素质，提高病案管理的质量［2］。不能停留在过去“保管型”的工作方式上，提高开发病案中有价值信息的能力，为医、教、研服务，为领导决策服务。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此，病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术，精通编码技术并熟练运用到工作中，减少并逐步杜绝编码错误，努力学习掌握ICD-10，ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师联系，防止错编或有用资料的遗漏。

1.5 提高对病案资料的整理、利用的技能

对病案资料观念的更新，改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想，做好病案信息的完善检索系统，提供多元化的检索方法，提供多个检索窗口，做到管理和利用相结合。病案信息利用越多其价值越高，如果没有利用，病案就失去了保管的意义。实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容，公开宣传病案信息的利用价值。欢迎广大医务人员、人民群众充分利用病案。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。

1.6 病案信息利用情况统计

对病案信息利用情况进行统计， 同时对病案信息的利用效果进行调查，分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息，有助于了解和掌握病案工作的客观情况，不断改进病案质量及病案信息的利用工作。

2 病案信息的利用

2.1 医院管理方面

医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的病案，而有价值的病案的产生，则依赖于良好的医院管理法则。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径，用病案管理的先进手段、技术以及先进的理念，反过来用于指导医院管理［4］。病案是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平；记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症；又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等；真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

2.2 医院统计方面

从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的作用。我院病案信息采用计算机录入，再作月份资料汇总，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索，能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染、恶性肿瘤、传染病预防等。根据统计报表，为医院的医疗管理及主管部门的决策提供第一手资料［5］。

2.3 医疗方面

通过对病案数据的统计，可以了解各科室疾病的总体转归情况，可以了解医师的诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术情况，由此，可以判断全院的医疗质量总体水平，从而成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等进一步提高医疗水平。

2.4 教学科研方面

病案是医院科研和教学的基础，病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结。它为年轻的医生、实习医生提供宝贵的经验总结，临床用药情况观察等，病案收集的资料是为了利用和开发，主要是为了医院的教学科研服务。医院每开展一项科研活动离不开病案，医务人员晋升也离不开病案，所以病案管理是医院管理的重要组成部分。

2.5 社会医疗保险方面

病案作为一种医疗档案，是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，对病案科学管理至关重要，一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据［1］。

2.6 医疗纠纷及法律案件方面

随着法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律事件已为医疗管理工作中的一部分。医疗活动在病案中应该记录什么，不应该记录什么，病案记录中哪些需要病人签字，哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。在医疗纠纷和法律案件中，病案将是重要举证依据。

【参考文献】

［1］许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用［J］.中国病案，2006，7（4）:31.

［2］王言贵.当前做好医院病案工作的重点［J］.中国病案，2003，7（5）:8.

［3］于晓华.从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的措施［J］.中国病案，2006，7（4）：19.

［4］曾素萍，韦启明.新时期病案信息在医院管理中的作用［J］.中国病案，2001，2（1）：17.

第4篇：病案管理总结范文

【关键词】 病案统计；医院管理；统计信息分析

病案统计是指在收集、整理有关病案统计信息的基础上，运用统计学原理和方法，反应医院疾病防治工作情况，描述医院医疗活动的内在规律，分析和评价医疗服务质量和效益，指出医疗服务工作存在的问题并提出改进措施，同时也为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，了解医疗服务的社会效益和经济，提高医院宏观管理水平，提供科学的依据。医院的病案统计工作,历年来一直是医院的常规性的工作。随着医学科学的现代化管理科学飞速发展,病案统计信息工作在医院管理中越来越显示出它的重要性,尤其在改革旧的管理体制,形成新的信息反馈网络方面,有效地指导和参与医院的各项工作,显得更加突出,特别是在医院质量管理中,充分显示统计信息工作的特殊位置。现对如何提高病案统计质量管理进行如下分析：

1 加强病案首页填写信息完整性的考核

现在许多医院在进行月、季、目标管理考评或年度卫生统计汇审时，其依据最多的数据来源就是病案首页，所以从某种程度上说病案首页就是我们获取第一手资料，评价医疗工作质量的源泉，是我们进行统计分析和监测的依据。病案首页内容的真实与否，直接关系医院医疗指标的准确性和可靠性。常见问题有:姓名、住院号、出生年月、职业、住址填写不准确、不完整，损伤与中毒外部原因、手术操作，危重病人抢救等漏填或填写不正确，这对日后重复触及有关问题带来困难，特别是影响医院统计工作报表与国际疾病分类报表质量。因此，临床医师必须加强基础理论学习，不断提高文字表达能力，要高度重视、实事求是、按规范认真书写，对下级医生及实习生书写的病案及记录要认真阅读及修改，在病人出院前要将病案书写规范、准确，做到不规范、不合格的病案不交回病案室。病案回收后，病案统计室质控人员发现问题，应及时退回科室修改，以保证病案质量。医院应建立病案质量书写方面的奖惩制度，把病案书写质量与个人奖金及年度考核挂钩，促使病案书写质量规范化、科学化。在做到数据准确的同时，还必须有强烈的时间观念，在规定的时间内回收病案，完成一切操作，只有做到准确、及时，统计信息才能发挥应有的作用。

2 努力提高统计人员专业素质

统计工作的质量高低与统计人员的自身业务素质密切相关。统计人员不只是提供简单的统计信息，而且要通晓对信息的综合评价。从中分析归纳出医院在某一时期各科室的工作特点、发展趋势，并进行一些预测，不仅能提供单纯医疗活动的统计数字，而且能运用统计分析方法对医院的医疗、教学、科研管理等各项活动进行监测、控制、预测，并利用所掌握的统计信息，对过去的工作进行综合评价，对未来做出预测。因此这就要求统计人员热爱本职工作，具有高度的事业心和责任感，依法办事，实事求是，扎扎实实，认真负责地工作。同时要加强业务学习，钻研业务技术，提高业务技能，尤其是熟练掌握统计技术、计算机技术、网络技术，医院管理知识、卫生经济知识、疾病分类知识等，努力成为高素质的复合型人才，以适应医院管理的需要。

3 注重统计信息分析工作的重要性

随着社会主义市场经济体制的深入发展，卫生行业怎样适应市场经济体制改革的形势，真正地建立起以比较低廉的价格提供比较优质的服务，以满足广大人民群众的基本医疗需求，是摆在我们面前的新课题。所以医疗单位必须牢牢树立与时俱进，开拓进取的管理，而管理离不开数据的科学分析、指标预测和可行论证等。故而，统计分析在医疗行业经济管理中的地位和作用显得越来越重要 。这就要求统计人员不仅要完成日常统计工作，而且要进行统计分析，要把统计分析当成经常性工作来抓。一是进行定期的综合分析，建立综合信息台帐，全面收集医院的各类数据，培养敏锐的观察力，密切关注各项统计指标，善于发掘信息，定期进行分析。可以通过纵向、横向的对比分析，将科室的工作成绩和存在的问题反映在分析中，及时反馈给科室、让科室做到心中有数，促使他们发扬优势，克服不足，以提高医疗质量。也可将医院完成的各项数据、质量指标与《医院医疗质量评价指标》相应指标的标准值比较、分析医院医疗工作的完成情况，找出差距，提出今后改进工作的措施。二是有针对性地做专题分析，统计人员在平时统计工作中若发现医疗中的异常现象或不正常的医疗指标要及时进行专题分析。如门诊量下降的原因分析，单病种疗效、费用分析，工作量指标趋势分析，每出院人数的平均住院费用和住院药品费相关分析等，为医院管理、临床科研、医疗保险等方面服务。

4 病案统计信息的合理利用

4.1 医院管理方面 医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的病案，而有价值的病案的产生，则依赖于良好的医院管理法则。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径，用病案管理的先进手段、技术以及先进的理念，反过来用于指导医院管理［2］。病案是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平；记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症；又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等；真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

4.2 医院统计方面 从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的作用。医院病案信息应采用计算机录入，再作月份资料汇总，这样就保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索，能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染、恶性肿瘤、传染病预防等。根据统计报表，为医院的医疗管理及主管部门的决策提供第一手资料［3］。

4.3 医疗方面 通过对病案数据的统计，可以了解各科室疾病的总体转归情况，可以了解医师的诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术情况，由此，可以判断全院的医疗质量总体水平，从而成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等进一步提高医疗水平。

4.4 教学科研方面 病案是医院科研和教学的基础，病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结。它为年轻的医生、实习医生提供宝贵的经验总结，临床用药情况观察等，病案收集的资料是为了利用和开发，主要是为了医院的教学科研服务。医院每开展一项科研活动离不开病案，医务人员晋升也离不开病案，所以病案管理是医院管理的重要组成部分。

4.5 社会医疗保险方面 病案作为一种医疗档案，是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，对病案科学管理至关重要，一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据［1］。

4.6 医疗纠纷及法律案件方面 随着法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律事件已为医疗管理工作中的一部分。医疗活动在病案中应该记录什么，不应该记录什么，病案记录中哪些需要病人签字，哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。在医疗纠纷和法律案件中，病案将是重要举证依据。

5 总结

病案统计工作的研究是从卫生统计学专业的角度去思考和介入病案质量监控管理工作，通过日常的工作来尝试、实践、总结和固定化统计学方法技术在病案质量监控管理工作中的应用。这样一种探索既是对卫生统计学的发展，又是对病案质量管理专业的发展。该研究具有鲜明的实用性特征，值得在其他医院病案质量监控管理工作中推广应用。

参考文献

［1］许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用［J］.中国病案,2006，7（4）:31.

第5篇：病案管理总结范文

【关键词】 病案;信息;开发;利用

在医学界，病案是珍贵的历史资料，属于医疗机构的知识财富和软件资源，其中蕴含着医务工作者的辛勤汗水和智慧的结晶，科技含量之高是无人替代的。它提供的数据资料是构成学术论文、论著和科研成果的核心内容。病案可贵之处需要有心人在探索中发现，达到开发利用。

1 信息是对客观事物的反映

病案信息是医院主要的医疗信息群，也是医院最活跃、数量最庞大、使用率最高、发展最快的信息群。随着我国医院卫生事业的飞速发展，中国的病案信息工作也得到了长足的发展，由既往传统的单纯保管迈向现代的数字化信息管理，多媒体数码技术的发展推动了病案信息工作，在这样的新形势下，加强病案管理、提高开发利用显得更加重要，良好的病案管理是极大限度开展利用病案信息的基础，对病案利用的越是充分其获得价值就越大。只有出色地做好病案质量管理工作，才能使病案信息为医院和社会发挥重大作用。

2 提高病案管理人员的综合素质是实施质量监控的基础

病案管理人员的素质及专业水平直接影响到病案管理质量，加强病案管理人员的专业化建设是进行病案管理质量监控的重要前提。现代病案管理人员必须具备基础医学、临床医学、医院管理学、疾病分类学、计算机应用管理和统计学等多类学科知识，还要有一定的外语水平。这是一门不断发展的综合性科学，因此病案管理人员要建立一支高水平的人才结构合理的病案管理人员阶梯队伍，逐步实现病案管理队伍专业化和素质最优化。

3 避免了人工查找，实现网络共享

随着科技的发展，多媒体数码技术的引入，数字化病案为病案信息开发利用提供了良好的技术平台，加速了病案信息的开发利用的进程，数字化病案管理信息系统是在医院现有的信息系统的基础上的延伸，不但能够实现病案管理工作过程中诸多部门的数字共享，在各个客户端还能将病案全文信息资料包括图象信息，通过计算机传输、管理和利用。大大减轻了临床医生查找病历资料的工作强度，节省了大量宝贵的时间。完好再现了纸质病案原貌，保护和隔离了纸质病案原件，降低了病案的丢失、损坏率、也减轻了病案保管员的劳动强度。但建立电子病案系统，在内容上强调患者信息的原始性、完整性和准确性。

4 病案信息的利用

4.1 通过对病案信息的统计，可以了解各科室疾病的总体转归情况，了解医师诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术水平情况，由此判断全院的医疗总体水平，成为衡量各科和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等进一步提高医疗水平。

4.2 病案是医院科研和教学的基础，病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗的全部总结。在教学方面，它是活的教材，在科研方面，病案信息对临床研究与流行病学研究具有备考作用，临床研究对病案的研究，即个案和多个个案的研究。临床流行病学则对案例相关性有研究，对疾病在家族、在人群流行、分布的研究。

4.3 医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的疾病信息，用于指导医院管理，它是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平和技术发展及遇到的医疗问题等方面；真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

4.4 病案作为事实证据具有的法律意文，可以维护医院和医务人员的尊严，借以公正处理医患矛盾。在当今医学科学高速发展的医疗纠纷难以避免的气候下，病案尤其重要。因此，深化医疗机构人事制度改革配置精明强干的病案管理人员，建立健全和更新病案管理制度。

第6篇：病案管理总结范文

【关键词】病案；电子化管理；数据

电子病案是从病人挂号、医生出诊、治疗、康复的整个诊断、治疗过程的每一个环节的有关信息进行电子化录入、管理。真正实现了整个医院管理的信息流的畅通。因电子病案有一个致命的问题是，不能对原有的病案数据进行查询、统计、整合等管理，只能从现阶段开始，实现病案数据的电子化管理。而对于医院十几年、几十年乃至上百年积累的病案数据将失去利用价值，是巨大的资源浪费。

1 传统纸上自由记载病案存在的问题

纸上自由记载的病案存在以下问题：

（1）易成为别人不能阅读的杂乱记录。医师所写的多是字迹不清，诊疗范围窄的专家只能与同事频繁使用通用的符号，因而只有记录者本人能读[1]。

（2）诊疗上或管理上必然的信息缺失。没有标准规格和诊疗指针指导的记录模式，医师各行其是，缺失的信息只存在于记录者本人头脑中，或者本人全未意识到的。

（3）无统一性且表现多样、杂乱。英语、德语、日语多种文字混用，同样事物表达有多种样式，只有记录者本人及其伙伴理解。

（4）限于诊疗过程各个时期的记述，整个过程不能进行横向信息的比较。

（5）不易于复制（也有其利点）。

（6）要想利用于诊疗目的以外（医疗费“请求”用等），必须由其它人进行信息的摘抄工作。

从（1）到（3）的记述属于不规范（不标准化）的问题，（4）到（6）是关于信息利用的问题。病案电子化（电子病案的实现）可以说是为了解决纸病案存在的以上问题而提出的[2]。

2 电子病案的种类、目的和效果

电子病案为何能被人们所重视，原因是电子病案利用计算机使其功能实现质的飞跃，而纸病案就难以做到。

例如：依据医师法24条对病案保存5年的规定，多数医疗机构把慢性病病人的病案长期保存。保存这些纸病案，必须有很大的空间。有的大医院为了保管旧病案，甚至借用仓库。而电子病案所需空间很少。

能同时供多数人阅览也是电子病案的优点。门诊也好、检查科室也好、病房也好，只要安装计算机终端，就能看到必要的所需病案数据。然而纸病案在病人接受了X线摄影后，病案送到检查室，别的部门就看不到报告了。

作为纸病案，要进行X线静止图象、声音、动画（电影胶片、电视）等所谓的多媒体信息的收录是困难的，然而使用计算机则在技术上并不难。

此外，借助最近发展形成的广域信息网络（因特网等）进行机构间信息交换，使用数据库进行文献数据检索等，这些作为电子病案功能的一部分已成为可能。电子化的信息把使用者从时间和空间的制约中解放出来[3]。

3 加强病案电子化管理的对策

现今，症状和体检所见尚未成为人机的对象（必须等待电子病案实用化），医师们对这些图予以充分好评。在门诊，一般医师是一边给病人看画面，一边加以说明。此图作为例子说明电子病案的效果，在于标准化记载方式。电子病案的其他效能有：

（1）管理空间变小。计算机的设置和管理空间，可与其它信息系统共享，所以只是纸病案占地的十分之一。（2）为医院管理收集数据。各种统计之外，能半自动地完成保险“请求”。（3）数据能利用于临床医学研究。举出这些优点，说明电子病案有益于医疗的地方甚多。基于现实的条件，在技术上、社会的环境上也日趋成熟。但也产生不少的新问题，这些问题也许没有医疗特征，医疗运用信息化时代的优点，必然提供更安全有效的服务。

诊疗信息限定于机构内，基本上没有考虑和其它机构互换。每个机构建立各个独立的运作系统，诊疗数据的备份记录十钵磁盘、光卡、IC卡等可移动媒体，病人到医疗机构看病的方式也是孤立型。为了保障数据互换性，有必要作成相同的系统。例如：糖尿病是内科门诊病人，接受眼科对视网膜病的核查时，参考病人所带软盘数据，眼科、内科都需要有同一系统。同一病人在口腔科治疗时使用另外的系统，口腔医师就不能参考内科医师作成的数据。这种场合，同类的孤立系统数据只存在于以可移动型媒体移动的封闭系统中。与使用另外系统的医疗机构，进行信息交换这一点上不同。孤立型系统是医院内最初运用电子化、合理化、效率化的目标，现行的电子病案系统基本上是这个类型。

随着网络型的普及，提出了与其它机构间进行顺畅协作的要求。为了实现这个要求，系统不可以有临时的大的更改，每个系统与MML配备好对应的接口就行，介绍信、病案总结等的数据变换成MML文书发给对方，接受者的系统对应的话，病人的数据就能读出。

4 结论

总之，病案电子化相对于传统的病案记载，具有简便、高效率和准确的特点，能够有效地改善医患关系，从而让医院真正成为服务于患者的机构。

参考文献

[1]冼其芬.档案电子化管理面临的问题及优化对策探讨[J].中国管理信息化，2013（14）：60-61.

第7篇：病案管理总结范文

[摘要] 病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是患者在医院就医期间形成的全部医疗资料,它是医院管理的重要信息,是医疗教研的重要参考,是维护医患权益的重要依据。病案管理工作者必须提高认识,强化四个意识,科学管理,提高病案管理效率,认真做好新时期病案管理工作。

[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1 病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2 病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。

3 病历档案是生动的教学示范材料

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。

综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。

一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。

二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。

三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。

四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。

[参考文献]

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.

[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.

[3]钟惠茹.病历档案资料对医疗事故处理的影响因素[J].中国现代医生,2009,6(4):111.

第8篇：病案管理总结范文

病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。

2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范

2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。

2.2病案书写规范性管理。

2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。

2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。

2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。

3.病案归档过程的管理

病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。

5.合理利用病案提高医院管理水平

病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。

5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。

5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。

5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

参考文献

［1］胡好光.病案信息在医疗保险中的作用［J］

第9篇：病案管理总结范文

[关键词] 病案；规范；法律效能

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作为医疗档案，在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和判罚的调查依据。因此，病案管理人员在管理和使用中必须清楚地认识到自己的职责，慎重承担提供法律依据的责任。病案还可为医院的管理者提供各种信息，因此，它是医院管理的一个分支。病案的管理从一个方面反映了一个医院的管理水平。

1 病案特点及书写要求

病案具有真实、完整、及时的特性。医务人员在诊疗过程中必须认真负责、及时地记录下诊疗过程、用药情况及各项检查。卫生行政管理部门非常重视病案的书写，《延边朝鲜族自治州医疗机构病例书写规范》第1章病历的组成及病历书写基本要求中记述：“必须以绝对负责的精神和实事求是的态度，严格认真书写病历”。病案书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在评分标准中有明确规定“发现擅自篡改病历一律定为丙级”。由此可见病案真实和完整性的重要。病案失去真实无疑是一块废纸。我国病案受《档案法》、《科学技术档案工作条例》、《全国医院工作条例》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规和规章的制约和保护。在《医疗事故处理办法》中规定“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的对直接责任人追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任”。病案归档后，不允许修改内容，更不许篡改、伪造，否则是违法行为。随着社会文明的不断进步，我国法制的逐步健全和完善，人们的法律意识逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在处理医疗纠纷、刑事诉讼、伤残鉴定、保险赔偿中，都需要医院出具医疗证明资料，以维护公民的合法权益，因此，加强对病案具有法律效能的认识刻不容缓。

2 加强对病案的管理

首先，要加强对病案重要性的认识，把好质量关。病案是医疗、护理、医技人员共同协作完成的，每个环节都影响到病案的整体质量，因此，要加强病案重要性和质量意识教育。其次，要加强对病案法律效能的认识，提高法律意识[1]。要使全体医务人员充分认识到病案在法律中的重要性，从而加强病案书写的责任心。

要学会从法律的角度去认识病案，在书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，要客观、真实、准确地书写病案。提高临床医师的法律意识是现代医务工作者适应新形势的必修课。再次，要加强医德医风教育，加强医务人员的工作责任心，医务人员担负着救死扶伤的神圣职责，认真、及时、真实地书写病案是对医务工作者职业道德的要求和对患者负责的表现。擅自修改、篡改病案是职业道德不允许的，也会对疾病总结、教研等产生重大的危害。因此，要加强医德教育，树立良好的医德医风。最后，要加强病案管理，病案的利用要遵循一定的法律规范，病案不仅是医务人员必查的资料，执法人员审案判定的依据，同时也是个人病情的记录。患者有了解疾病情况的权利，有要求对病情保密的权利。因此，医务人员都应严格执行病案管理制度[2-3]。

3 加强病案资源的有效开发利用

我国医疗卫生事业已进入服务型经济时代。病案信息资源的有效开发利用对我国经济增长，医疗范围扩大，医疗条件改善，医疗质量提高以及卫生资源的合理利用等方面具有深远意义。医疗病案管理是一项任重而道远的工作，抓好医院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增强病案管理意识、科学实行管理方式，努力提高病案质量，方可发挥病案资料的效能，促进医院发展，更好地为医院服务。

4 做好病案的复印及封存病历保管工作

因医疗纠纷应当事人或家属要求封存病案的，病案室需按照法律规定协助上级部门对病案进行封存，并负责把病案保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后, 要求复印病案的患者及家属越来越多，要求复印人员，应按照有关规定，提供相关证明等并通过审核后方可允许其复印，并给予复印盖章并做登记[4]。

5 加强学习档案管理知识

病案归属于科技档案，病案管理人员需学习档案学相关知识，熟悉档案管理理论，掌握档案管理办法，以指导自身工作，提高管理水平。

[参考文献]

[1]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病历质量的缺陷控制与量化统计管理[J].中国医院统计,2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增强法律意识加强病案管理[J].中国病案,2006,7(5):21-234.