病案管理与质量控制精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的病案管理与质量控制主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：病案管理与质量控制范文

【关键词】 电子病案； 质量监控； 系统管理

中图分类号 R136 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）12-0159-02

近年来，由于信息化技术不断发展，电子病案已成为临床医疗工作中不可或缺的重要组成部分，为临床医护工作者提供方便、快捷、准确的病案服务，效果显著。本文将对探讨具有病案质控功能的电子病案系统在临床医疗工作中的作用及意义，为提高电子病案系统应用效果提供可靠依据，现报告如下。

1 电子病案概述

电子病案（electronic medical record，EMR），是已在临床广泛使用的现代化病案管理方式，也是医院信息化管理的核心内容[1]。完整的电子病案系统由电子病案与HIS系统集成，包括医学图像处理系统（PACS）、医学病理系统、医学检验系统（LIS）、医学超声系统及病案管理系统。

研究表明，电子病案可显著提高医生工作效率，避免手工记录病案造成的时间及人力资源浪费，为医生诊断及治疗患者节省宝贵时间[2]。但胡凯君[3]研究显示，虽然电子病案使用方便，优点较多，但其仍具有相关问题需引起重视，如电子病案记录过程中需经常使用复制、粘贴功能，此举可极大降低医生对病案记录工作负担，提高书写效率，但若原始病案本身具有书写质量问题，在复制、粘贴过程中又未发现并及时改正，则将造成大量记录错误，甚至影响疗效或/和引起医疗纠纷，不利于医患关系和谐稳定发展。因此，对电子病案系统进行必要的质量控制，是保障电子病案准确性、降低医疗事故及医患纠纷的关键因素[4]。

2 电子病案质量控制措施

传统病案质量控制方法是由专业人员定期或不定期抽取病案进行审核，从而达到质控目的。但此法所需人力较大，且不利于及时全面掌握病案质量，仍有部分质量未达标病案不能够及时发现，降低医院整体水平，若日后出现医疗纠纷无法提供准确法律证据[5]。研究显示，将病案质控功能加入电子病案系统是今后电子病案质量控制的主要趋势[6]。

2.1 质控内容

电子病案质控内容包括患者入院产生的各项记录完成情况、电子病案书写规范、电子病案归档情况及其他质控等。

2.2 质控方法

2.2.1 完成时限质控 如入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、入院72 h内未完成（副）主任医师首次查房记录、病历召回修改情况、癌痛规范化治疗病历质控情况、终末不合格病历、会诊记录未按时完成情况等。电子病案管理系统实时对患者入院后各个时间段所需完成的电子病案情况进行监督，若发现在规定完成时限内出现未完成的电子病案，系统将在该医生所使用欢迎界面弹出醒目提示或发出警告，督促其尽快完成病案。

2.2.2 书写规范质控 根据《病历书写基本规范》制定适合本院的电子病案规章制度，对电子病案明确定量内容进行监督，提供系统自动检测及医师自检功能，其中系统自动检测可将具有缺失项的不合格病案筛选出后，于书写人员终端欢迎界面进行醒目提示，限时完成修改并再次进行自动检测[7]。

2.2.3 病案归档质控 待患者出院后，系统自动提示病案管理人员将电子病案打印完成后寻找医师手工签字，之后回收归档封存，保障电子病案与手工病案同步归档，提高病案管理室工作完成度及工作效率。

2.2.4 其他质控 由电子病案管理系统定期对本时间段内全院记录的所有电子病案进行评分，内容包括病案完整性、书写规范性、缺失项返修情况、病案记录及时性等，建立完善的奖惩机制，对于评分较低的病案记录人员进行适当惩处，而评分较高者则给予适当奖励，展示优秀电子病案，以便提高医护工作者记录电子病案积极性，提高电子病案质量[8]。

3 电子病案质量控制意义

对电子病案进行必要的质量控制可获得的相关效果：（1）提高医疗安全性。电子病案系统中融入质量控制功能，可将以往终末期病案质量控制转变为各环节实时质量控制，及时纠正电子病案中存在的问题及错误，有效监控医疗质量，降低医疗事故及医患纠纷发生率。（2）提高工作效率。利用电子病案系统进行质量控制，可对电子病案由建立至完成全过程进行实时监督，极大减轻医院内部及上级部门对病案质量的监督及管理工作，提高各部门工作效率。（3）提高电子病案系统利用率及相关性。由于电子病案质量控制功能是建立在电子病案系统及医院信息管理系统基础上，因此可与各个子系统进行高度融合，有效保障医院内部对信息数据的交换及利用，使医师掌握患者入院至出院所经历的各个医疗活动实施情况[9]。（4）规范书写。医护人员严格按照电子病案书写要求记录，提高病案书写质量，有效降低病案缺项、迟交病案等情况，最终提高医疗管理质量[10]。（5）提供科研依据。病案是医疗机构进行科研工作的重要依据，对电子病案进行质量控制，可有效保障科研工作中所需资料真实性、准确性，为科研工作提供有效的参考资料[11]。

修燕等[12]研究表明，除利用电子病案系统对病案进行质量控制外，病案监督及记录人员自身素质也将影响病案质量。因此应定期组织电子病案相关工作人员进行学习，讲解病案质量控制重要性，掌握先进病案管理理念，总结病案记录工作经验，探讨日常工作中可能出现的病案记录相关问题并提出解决办法。若条件允许可定期外派工作人员相互交流工作经验，吸收先进管理理念及方法，提高病案记录水平，保障病案记录质量。

综上所述，对电子病案进行必要的质量控制，可达到提高医疗安全性，提高工作效率，提高电子病案系统利用率及相关性，规范书写，提供科研依据等目的，是保障电子病案准确性，降低医疗事故及医患纠纷的关键因素。因此提示在今后电子病案系统应用过程中，相关工作人员应不断完善病案质控共能，为电子病案质量控制提供更好的服务内容，提高医院电子病案质量控制及信息化管理效果。

参考文献

[1]陈菲.数字化病案资源的信息利用[J].中外医学研究，2011，9（1）：231-233.

[2]阳红.病案的四级监控是提高病案质量的重要保证[J].医学理论与实践，2013，5（21）：616-617.

[3]胡凯君.电子病历的发展与XML技术[J].中外医学研究，2012，10（23）：220-222.

[4]邱国华.电子病历的临床规范[J].中国医学创新，2011，8（19）：356-357.

[5]张杰，吴钢，倪伟.电子病历质控管理模式的探讨[J].江苏卫生事业管理，2011，22（120）：114-115.

[6]彭珊，樊水平，刘燕，等.现行病历质控体系存在的弊端及改进措施[J].武警医学，2012，23（8）：733-734.

[7]徐红.发展中的电子病历[J].中外医学研究，2012，10（12）：156-158.

[8]姜平，王筱慧，俞磊.结构化电子病历与病历质量控制[J].中国病案，2012，13（1）：27-28.

[9]陈菲.高质量病案管理在医院的重要性[J].中国医学创新，2011，8（35）：3411-3412.

[10]王志强，黄丹，赵越.运用电子病历质控提高病历质控效率[J].中国医学创新，2013，10（2）：712-714.

[11]肖佐才，张萍.加强运行病历质控重点管理方法探讨[J].求医问药，2011，9（10）：533-534.

第2篇：病案管理与质量控制范文

1资料与方法

1.1一般资料。选取我院15个科室的所有病例，包括手术科室与非手术科室，随机抽取质控前病例1000分以及质控后病例1000份，将两组病例的缺陷率进行对比，且总结分析病例书写中出现的主要问题。

1.2研究方法。根据《住院病案评定标准》进行评分[1]，主要包括六个方面面：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查以及基本书写要求。超过95分为甲级病案。超过75分但低于95分为以及病案，低于75分为丙级病案。1.3统计学方法。采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（—χ—±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。

2结果

质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。在检查中发现乙级病案中存在的问题主要有：①病案首页HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填写错误；②主治医师首次查房未填写鉴别诊断；③缺少各种协议书；④缺少患者签字；⑤缺少术前查房记录；⑦大病历缺页。见表1。

3讨论

病例可以反应出一个医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识，规范合理的病例也是保护医生合法医疗行为的有力证据。只有使医院病案管理工作标准化、程序化以及制度化，才能从根本上提高医院病案的质量，降低因病例书写问题造成的医疗纠纷[2-4]。

3.1提高医护人员的法律意识。病案是医护人员行为与操作的法律支柱，而当下医院因病案书写出现错误而造成的医疗纠纷屡见不鲜。医护工作人员的工作量较大，每天要接诊大量的患者，加之病案书写较为繁杂，在书写病案时多处于频被或紧张的状态，无法完全集中注意力，容易出现错误，包括书写不全面、书写错误、漏项或缺少项目等。若发生医患纠纷，病案是保护医护人员合法行为的有利证据，一旦病案书写错误，医护人员就会处于被动地位。为了避免医疗纠纷发生或使医护人员不处于被动地位，应该加大力度培训医护人员你的法律知识，树立良好的防范意识与法律意识，书写病案时应条理清晰、主次分明。

3.2采用业务流程重组管理法。业务流程重组法就是将整个业务流程拆分彻底充足和二次设计，从而提高成本、效率和业绩。对于病案管理而言，就是充足和重新设计病案的书写、审核以及存档环节，寻找既简单又能反应真是情况的方法，从而提高病案书写的速度与准确率。通过这种方法，不仅能够合理搭配病案管理资源，避免重复、浪费，还可以杜绝医护人员对病案管理的忽视以及拖沓情况。

3.3科室病案的个性化管理。大部分医院的病案管理工作都是相同的，忽视了科室见的特性与个性，事实上，不同科室的病案管理应按照其特性进行区分管理。因此，在病案管理的质控工作中。应该对其加以重视，尤其是手术室科室与非手术科室病案的质量差异。手术科室的工作节奏较快，医护人员也经常处于紧张的状态下，一旦遇到紧急情况，首要的问题应该是抢救患者的生命，无暇顾及书写病案，所以就会使得手术科室病案的整体质量低于非手术科室。在实际质管理工作中，应该将基础标准作为前提，根据不同科室的性质，加强个性化管理，灵活的加减病案管理流程，为不同科室并安全管理提供合理的环境。在本次研究中，共挑选出15个科室，质控前及质控后分别1000例病例。质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。综上所述，在病案管理工作中实行质量控制管理效果显著，能够有效提高病案书写质量，值得推广使用。

作者:于博 单位:郑州市骨科医院医务科

参考文献

[1]郭红娥.病案管理工作中质量控制的应用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.

[2]唐丽华,沈玉梅,朱崇光,等.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.

第3篇：病案管理与质量控制范文

目的：探讨临床路径病案管理法在基层医院终末病案质量管理中的应用效果。方法：通过同期对照研究，将2014年归档病案随机分为对照组和路径组进行回收、整理、编码、质控，比较两组病案的终末质量。结果：临床路径病案管理法有效提高了基层医院病案的终末管理质量。结论：临床路径病案管理法为基层病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，可以提高病案的终末质量管理从而提高医院的全面质量管理。

关键词:

临床路径；病案管理；质量控制

医院质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的关键，在当前医患关系日趋紧张的情况下，良好的病案质量也是医院在各种纠纷中处于有利地位的重要保证[1]。完善终末病案管理质量，使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值和法律价值。临床路径（clinicalpathway,CP）是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。作为一种标准化的治疗模式和管理工具，其具体的实施过程在病案中都有体现[2]。相对于指南来说，其内容更简洁、易读。自2014年始某基层医院病案室将CP应用于终末病案质量管理控制中，对病案终末质量实行科学化、标准化和规范化管理，有效提高病案终末管理质量，效果显著。

1资料与方法

1.1资料来源：收集医院病案室2014年科内质控病案终末质量登记情况，逐项核对分析，资料真实准确。

1.2研究方法：采用回顾性调查方法，将2014年全院10个科室的归档病案分成两组进行管理。路径组采用病案室制定的临床路径病案管理法进行管理，对照组仍沿用传统病案管理法，两组病案的数量、手术例数基本相同，两组病案人员的学历、职称也基本相同，无统计学意义，两组具有可比性。传统病案管理法主要是按日常工作习惯，凭记忆印象对归档病案进行管理（流程为病案回收整理装订编码录入质控上架）。病案管理路径表：第一天整理组回收归档病案：整理组每天上午到各病房收集前一天出院的归档病案，每份归档病案包括病案首页、护理记录、各种证明资料和辅助检查报告单等，相关资料在路径表中都有详细标明，回收时要逐项双人核对，主要核对病案有无漏项和各种医技检查是否存在有医嘱及收费而无相应的报告，病房和病案负责人均在病案管理路径表上签名确认并将路径表附在病案上，确保病案原始资料完整。第2天整理组整理并装订病历：整理组将第一天回收的病案按路径表中的病案排序（根据《中医病历书写基本规范(2010版)》出院后病案装订顺序设计）进行整理、装订。将附有病案管理路径表的路径组病案配以蓝色封面和封底装订成册（对照组病案依旧用黄色牛皮纸装订），便于区别，并在封面显著位置写上病案号和姓名。第3天编码组编码和录入：编码组根据ICD-10疾病分类和ICD-9-CM-3手术操作分类方法，将病案首页中的各项诊断逐一编码并录入电脑。第四天质控组科控：质控组每天抽取50%完成上述路径的完整病案进行科控评分并排序上架。路径中每个人都要对终末病案形成的过程负责，完成本路径工作后要签名确认，并检查前一路径环节的工作质量，确保路径流程通畅。

1.3评分标准：参考《中医病历书写基本规范（2010版）》和《医院管理学病案管理分册（2011版）》并结合医院实际情况，制定《××中医院病案终末管理质量评分标准》：⑴病案完整无漏项，占50分。⑵疾病分类和手术操作编码正确率≥95%，占10分。⑶病案资料排序正确率≥98%，占10分。⑷装订正确率100%，占10分。⑸各项医技报告检查单完整性100%，占10分。⑹上架正确率100%，占10分。以上各项满分为100分，科内病案终末质量评分>90分为甲级，80~90分为乙级，<80分为不合格。

2结果

2.1路径组与对照组两组在病案数量、手术例数、病案人员学历、职称的差异无统计学意义情况下，路径组病案终末质量甲级率比对照组高17%，经卡方检验,χ2=544.8681,P<0.001,有统计学意义。

2.2路径组与对照组辅助检查报告缺项、病案资料排序错误的情况大幅度减少，经卡方检验,χ2=22.63825,P<0.001,有统计学意义，见表2。

3讨论

临床路径病案管理法实现了基层医院终末病案管理的程序化、制度化和标准化。应用临床路径病案管理法，病案人员可以按照路径要求有计划、有目的地控制终末病案的管理过程，对每一天的病案管理计划有章可循，增强了终末病案管理的系统性，避免病案出现错、缺、漏项，确保了病案的终末质量。临床路径病案管理法使归档病案的回收规范化。路径组回收时根据路径表内容执行双人核对，履行病案归档核对签名手续，发现问题第一时间与相关科室进行沟通，形成病案管理人员与临床科室的循环互动工作关系，及时发现问题、修正问题，提高工作效率，节省人力物力[3]。同时，回收时双人核对使责任分明，保证病案能及时、完整回收。表2可见，路径组中因检查报告缺项而扣分的减至198例，比对照组少529例，减少率为73%。临床路径病案管理法使病案的整理流程化。路径组有清晰的路径流程指引，将终末病案管理的每个环节都细化并有章可循，每一路径环节完成后都要签名确认，落实岗位责任制，增强病案人员的责任感和质量意识，在整理和装订时会加倍认真对待，保证终末病案的整理质量。病案路径病案管理法使疾病分类和手术编码标准化。路径组责任明确，编码员会认真遵守编码的每一步骤，力求每个编码正确，也提高了编码人员的编码水平。病案路径管理法使病案的终末质控正规化。路径组控出问题后能在路径表明确找出责任人和问题所在，可以杜绝类似问题再发生，充分发挥质控人员的主体作用。

4结论

在病案管理中，要不断探索和改变病案质量管理的模式，一成不变的管理模式是不会提高病案质量的，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，是全面提高病案质量的关键所在[4]。病案终末质量控制指标、方法、标准、考核体系等在工作中不断完善，直接促进和带动了科室质量意识的提高[5]。通过科学的管理方法，为病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，增强病案人员的法律意识，提高病案人员的责任心，提高病案终末管理质量。

参考文献

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案终末质量控制及分析系统的设计与应用[J].现代医院,2012,12(3):140-141.

[2]孙艳,陈潮,伍强,等.临床路径病案的质量分析[J].中国病案,2013,(3):20-21.

[3]张剑非.10413份机打病案终末质量监控[J].中国病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保华,曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案,2011,12(1):28.

第4篇：病案管理与质量控制范文

关键词：病案首页；质量控制；多方位

Multi-faceted quality control of the home page of medical record

LI Heng-ai，LU Jian-jun，LUO Yuan-na

（Department of Medical Record Management，First Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangzhou，Guangdong 510080，China）

Abstract：Objective To explore the methods of quality control on the home page of medical records， so as to make it more availability. Methods Analysis and summary the quality of the home page of the medical records recently. Results The problems such as missing signatures decrease now. Conclusion Clinicians， medical records managers and hospital administration should work together to improve the quality of the home page of the medical record， and multi-faceted measures must be taken for it.

Key words：Home page of medical record； quality control； multi-faceted

病案首页是整份病案的浓缩，是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况及患者接受治疗的疾病诊治、手术、转归等情况， 从中提取的统计信息是医疗统计数据最主要的来源[ 1]。2012年10月，我院启用了新电子病案首页，加大了首页质量控制的难度，使得以往仅靠质控组对终末病案进行质控的方法显得被动，且效果不理想。因此，我科对病案首页的质控方法进行了改进，即实行源头管理控制、医生配合、分组监控、结合质控组总体监控的方法进行：

1 资料与方法

我院从2012年10月启用新电子病案首页至2013年9月共生成73712份病案首页，收集我科已质控的45000份病案首页质量作为原始资料，对初期、后期病案首页质量进行分析比较，对发现的问题进行探讨并持续改进。

2 结果

我院初期的电子病案首页质量主要存在以下的缺陷：病案首页的基本信息部分有错漏，例如出生日期、婚姻情况等填错，个别科室基本信息多处填写"无"；出院诊断栏主要诊断选择不准确；医疗并发症、院感、病理诊断未填写；未填术及操作名称；切口、愈合等级选择错误；首页三级医师签名有缺漏；首页抢救、成功次数漏填或填错；过敏药物漏填；入院病情有无、是否是临床路径病历选错；出院情况、手术风险分级、麻醉分级选错（我院自定义）；手术后非计划重返手术室选错；化疗表漏填；首页打印不清或反面空白、打印方向错误等。改进首页质控方法后，病案首页质量较以前显著提高，错误率明显降低。

3 讨论

根据卫生部要求，我院于2012年更换新病案首页，其中增补了反应医疗质量及医疗管理等信息的项目，明确了病案首页采集项目的标准与定义[2]。首页的更新加大了其质控难度，为此，我科及时与其他职能、管理部门、科内各个业务组之间进行了磋商和沟通，采取了一系列改进措施，使病案首页质量得到了明显提高。

3.1 针对基本信息部分有错、漏的情况，我科与信息科、收费处沟通，由收费处把关基本身份信息；信息科系统设置了11项必填项，如空项则系统自动拒绝其提交。

3.2针对主要诊断选择不准确、手术及操作名称填写有缺陷等问题，疾病分类组在编码过程中进行质控，如果发现主要诊断选择有缺陷，会及时与临床医生沟通，避免类似错误发生。针对部分医师对ICD-10相关知识比较陌生，不了解其与临床诊断的不同[3]。我科编码人员会主动到病区与医生沟通，告知主要诊断选择的原则，便于其正确书写。

3.3针对切口、愈合等级的错漏情况，我科统计组进行专项质控，定期核查，对填写有缺陷的，及时通知医生整改，并协同医务科加强手术风险分级管理制度的培训。

3.4针对三级医师签名有缺漏的情况，实施各科室质控员首先把关，我科病历回收人员再次核对的方法，避免回收三级医师签名不全的病历。

3.5针对首页抢救成功次数、过敏药物漏填、临床路径病历选错，手术级别错漏等其他缺陷，由质控组把关。质控组发返修单到病区，让医生在限期内整改。对返修率过高的科室，将扣科室质控分，质控分与科室的奖金挂钩。

高质量的病案首页不仅直接体现出医院的管理水平和医疗技术水平，而且关系着国际疾病分类质量，更直接影响着国家医疗卫生统计信息质量、疾病预防预测的真实性和可靠性[4]。而病案首页的质量不是一个部门的事情，必须临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力，才能显著提高病案首页的正确性， 保障病案信息的有效利用。

参考文献：

[1]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009： 3.

第5篇：病案管理与质量控制范文

医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

1 病案质量监控

部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。

2 病案信息利用

从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。

3 讨论

3.1 建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。

3.2 提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。

3.3 抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。

3.4 制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。

3.5 及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。

第6篇：病案管理与质量控制范文

关键词：病案；医疗质量；业务水平；解决对策

在医院绩效综合考核和评判过程中，病案质量的检查是其中一个关键环节，它能够有效的保证病案质量，提高医院的综合实力。近年来，我院根据国家"病案书写质量评定标准"对我院2010年1月～2013年10月的病案进行质量检查，检查结果显示我院病案质量目前仍然存在较多问题，病案中得分的高低并不能完全真是的反映病历质量。本文将以我院的实际情况为依托，着重分析医院在病案质量检查中存在的问题，为提高我院的综合实力提供依据。具体如下。

1 我院病案质量检查中存在的问题

1.1病案本身的问题 病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员根据患者病情诊断、制定合理治疗方案以及制定措施积极防范并发症的依据。一份完整的病案至少需要四级人员认可签字如：住院医师、主治医师、科主任、科室质控医师。但是，当前我院病案质量还存在很多问题。①医护人员在填写病案时，不注重首页的填写，对患者的一些基本信息填写不完整；②患者入院后医护人员对患者过往病史填写过于简单；患者入院后检查时，诊断书上对患者当时情况填写不认真，有的病案上缺少医师签名等；③患者治疗过程中记录过于简单。使得病案并不完整，给患者治疗和诊断带来一定困难[1-3]。

1.2病案质量控制中存在的问题 医院病案管理缺乏系统性、科学性，造成病案治疗管理过程中不能够充分发挥其作用，再加上一些医院缺乏监督、检查力度，从而使得医院病案管理质量一直停滞不前如：医院在定期的病案质量检查中，一些人员草草了事，对一些问题的回答也是模棱两可。再加上一些医护人员思想上对病案不够重视，书写过程中十分马虎，医护人员在工作忙时甚至忽视对患者病历的书写。

1.3其他方面 此外，病案质量检查中出现的问题还与以下方面有关：①患者病案中的检查结果报告单经过多人之手，使得报告单模糊不清；②检验报告单与患者的病案并没有按照规定粘贴来一起；③医护人员在进行手术时，医护人员及其家属对患者的知情同意书填写不规范。

2 问题分析及其解决对策

出现上述问题的原因是多方面的，既有主观原因：医护人员工作过程中缺乏责任感，对病案的书写掉以轻心；再加上计算机技术的不断发展和使用，使得一些病案随意的拷贝、复制，缺乏真实性。也有客观原因：医护人员临床经验不足，基础理论知识不够扎实，对患者进行治疗时过分依赖辅助检查，没有及时记录病案，使得患者的病案成为"回忆录"。应对上述出现的问题我们应该采取有效的措施进行改善。

2.1解决病案本身存在的问题 医院要完善自身机制，加强医护人员病案质量的学习，医院要定期组织医护人员进行培训、学习，培训过程中可以穿国医疗事故法律制度。让医护人员从意识上重视起来，明确病案质量不仅是对患者负责，也是对医院负责，更是对自己负责。医护人员要根据医院相关的规章制度按照要求书写患者病案，患者在出院前医护人员要再次检查患者的病案。此外，医院要明确各个部分的责任，患者在进行治疗时要坚守"医生责任制"层层把关，力求每份病案做成一份合格的病案。

2.2发挥病案管理组织的职能作用 医院要建立完善的病案质量检查制度，医院可以定期安排相关负责人对患者的病案进行定期检查，将病案中出现的一些问题及时向医护人员反馈、整改，对于严重的病案医院要对医护人员进行批评和惩罚。此外，医院要严格控制患者病案的返修，这样既能够防止患者病案失真，同时还能够保证病案的质量。

2.3严格病案质量控制的奖惩制度 为了提高医院的病案质量，可以将医护人员的病案指标与患者的薪资、报酬等联系在一起，医院要建立严格的病案奖惩制度，且在执行过程中要做到公平、公开。此外，医院还可以将病案质量与医护人员晋升、聘任等相关联，把患者的病案质量纳入到医护人员个人考评中。

3 结语

病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员对患者进行诊断和进一步治疗的依据。同时，病案还是反映一个医院管理，医疗水平的指标，也是医院考核医护人员医疗水平及其工作绩效的主要依据。它能够体现医院"以患者为中心"的宗旨意识。因此，病案质量管理是医院管理的重要部分，医院只有采取有效的措施提高患者的病案质量，把握病案质量管理的重点和难点（抓住主要矛盾），才能提高医疗服务质量，保证医疗安全，降低医疗事故发生率，推动医院又好又快的发展。

参考文献：

[1]李映素，朱治启，陈幼然.三级质控法和PDCA循环法在病案质量控制的应用[J].中国病案，2008，04：9-10.

第7篇：病案管理与质量控制范文

关键词：病案系统；信息数据；医院管理

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2014）28-0037-02

医院病案信息统计管理系统是医院现代化管理的基础信息系统之一，是医院管理的重要信息数据来源，也是国家收集医疗信息的重要基础。虽然省内外有许多公司和单位都进行了开发，但是在开发过程中由于开发与具体运用脱节，使得现有的系统存在着许多缺陷，不能满足医院管理和卫生行政决策的需要；2012年四川省在贯彻执行落实卫生部首页修订要求内容基础上将卫生部医疗质量监测部分信息指标嵌入卫生部首页，增加两页附页内容，四川省2012版病案首页要求规范，各级系统有升级改造的需求。

我院根据四川版要求对现行病案首页信息管理系统组织了相关专家对现行病案系统进行了全面系统的调研评估，重新进行自主创新设计，研发了四川版病案首页信息管理系统，通过两年运行系统稳定可靠，满足了卫生主管部门和医院质量管理的数据需求，克服了同类系统应用中的缺陷，系统引入了国际上最先进的HL7设计理念，在此基础上开发的系统无论从系统设计理念和操作实用性均达到国内先进水平。

1 系统设计目标

通过病案首页信息系统完成对病案信息数据收集、归纳、整理审核、汇总数据，自动生成医院内部管理与质量控制数据，产出数据能与卫生部统计管理、质量控制监测等系统实现无缝连接。

2 系统设计原则

系统按照四川省2012版病案首页和统计管理规范，执行ICD―10国际标准，系统设计引入先进的HL7思想，软件开发人员与病案管理人员、质控管理人员密切配合协同开发，保障程序结构严谨，逻辑关系严密，内容全面，运行稳定，安全可靠，使用和维护灵活方便，满足不同层次机构的使用要求的实用型系统软件。

3 系统开发及运行环境

系统设计采用S/C架构，选用大型关系数据库管理系统Oracle8.0，为大量信息数据仓储提供高效的管理系统；采用目前较先进的第三方编程工具Delphi7.0作为软件开发工具，支持各种网络环境WINDOWSNT/2000、WINDOWS2003、XP等操作系统，可提供单机和网络版本。

4 系统功能描述

病案首页采集：按照四川省2012版首页要求完成病案首页信息内容的提取、录入、删除、修改与查询工作，病案首页录入窗口包括基本情况信息、编目编码信息、医疗业务信息、费用信息，包含多个子界面，使用

网络版的用户其基本情况信息通过网络连接，不需录入。

病案信息检索：信息检索是用户根据多种查询条件检索病案信息的重要模块，包括：患者的基本信息，诊断信息、手术信息、用药信息、费用等信息。

病案管理：主要用于病案的编号登记、查询检索、使用示踪、借还管理、日常使用统计。

病室日报管理：主要完成开放床位、实际占床数、入院人数、转入人数、出院人数、转科人数、留院人数等动态信息的录入与管理。

统计报表管理：根据录入的病案首页信息、病房工作动态统计数据，自动生成医院所需的日常工作登记簿，院内管理统计报表、医疗质量监控数据信息报表，卫生部门统计报表和其他统计分析图表。

数据接口管理：提供卫生统计直报、HQMS、DRGS等各类采集系统数据传输接口。

5 系统功能特点

首页信息采用与电子病案首页信息直接接口导入的方式，病案统计人员不再重复录入；未使用电子首页的单位提供自主录入功能，使用数据录入工作灵活简洁方便，输入数据代码化、智能化程度高，多数数据项目输入自动调用，输入法自动识别。

设置导入数据信息完整性、逻辑性自动审查功能，功能设置开启后，可在每一份病历信息存入病案信息数据库时进行审核检查，提示错误和可疑信息以便核对更正和补充；在手工录入过程中设计自动逻辑判断减少了输入过程中的差误机会，报表的自动逻辑审核功能确保了统计信息数据的质量关联数据录入逻辑性、准确性，自动判别数据有效性，信息输入错误实时提示。

标准化、规范化程度好，全部使用国标编码，在保障北京版ICD-10疾病分类数据库和ICD-9-CM手术编码库完整的基础上，补充完善大量临床应用数据字典，更适合四川医疗机构适用，同时与国家制度规范高度契合。

产出报表多，除国家规定及常用的几十种报表外，医疗质量管理控制数据信息报表一并产出，提供数据自由提取向导功能和自定义报表功能可自定义成百种

报表。图文并茂，可生成饼图、条图、线图，同期比较图和时间序列比较图，并可生成历史数据动态统计台账。数据和图表可导入EXCEL和WORD进行编辑加工和二次分析。

系统设置重要管理统计数据指标的智能分析报告模板功能，可自动生成分析报告格式模板简单修订即可报送。

6 应用效果

本系统按照卫生部四川省卫生厅病案首页和统计管理规范，严格执行ICD-10国际标准，该系统设计思想先进适用。2012年完成开发进入应用实践，已经在全省数十家兄弟医院使用，无明显的设计缺陷，用户界面友好直观，系统操作灵活方便、运行稳定；特别是为医疗质量监控管理提供大量的、快捷方便的监控数据指标，显著提高了工作效率，对用户系统使用回访满意度99%。

系统强大的统计功能提供了多视角、多维度数据透视分析，具有丰富的报表种类供用户选择，同时自定义报表为用户扩展分析提供了自由空间，满足不同层次用户数据报表使用需求。

与卫生部统计信息中心数据接口稳定，上传卫生部统计直报网络系统数据信息契合通过率达到97%。

结合卫生部质量控制的要求和等级评审管理的需要，通过两年间的不断完善，使用的本系统的三级医院HQMS数据采集质量全部达到卫生部A级标准。

参考文献

[1] 袁玉刚，刘世全，周祖宏，等.住院信息统计管理系统应用中存在的问题及对策[J].中国卫生事业管理，2003，12（186）.

第8篇：病案管理与质量控制范文

Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

关键词： 病案质控；自动质控；分析与设计

Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

中图分类号：TP391 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）11-0208-02

0 引言

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节[1]。随着患者维权意识的增强，诉诸法律的医疗纠纷越来越多，病案质量显得格外重要[2]。以前我院医院信息系统（HIS）中使用的病历书写工具是嵌入IE浏览器的WORD控件，利用的是WORD功能。该病历书写工具使用方便，操作简单，不需培训，而且病历文件复制到其他任何机构，只要有WORD软件就能正常打开使用不需要使用专用软件。但该工具的缺点也是显而易见的，最直接的就是不能对病历中的内容进行查询、统计和质量控制，对于医师进行科研、论文写作、病案质量控制等均不能提供支持。而自2010年起卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）先后了《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准》，明确提出电子病历应当具有的功能，为此，我院按其要求设计开发了新的电子病历系统。病历系统实现后，就涉及到对病历书写内容和完成质量进行管控，在医务部配合下我们又设计开发了病案质控系统，满足了病案质控在信息化上的要求，实现了对现岗病历和终末病历质量的控制，审核结果也可以从系统中直接反馈给医师，提高了沟通效率。

1 病案质控系统的分析

1.1 医院信息系统对病案质控的支持 要保证质控系统对病历书写质量的审核，首先要把电子病历书写系统的病历格式进行相应定义，对质控内容按照支持卫生计生委的《EMR08.01临床文档基础模板：住院病案首页数据集（试行）》的内容要求设计。该标准参照了HL7标准中的CDA部分，CDA是制定已交换为目的的一种指定结构和语意的文件标记标准，使用的是XML语言。按照这个标准设计的病历文件模板中的相关标记内容是可以在系统中进行查询和统计的，同时支持对病历文件的书写时限控制和上级医师修改等功能的记录。

抗菌药物的质控功能主要在住院医生站上面进行了升级改造，增加相应管控，如不能同时开立三种及以上品种的抗菌药物，长期使用抗菌药物累计时间不能超过14天，手术前使用预防用药不超过24小时，使用长期抗菌药物要进行细菌培养实验等相应的控制。

1.2 自动质控部分 首先医务部的病案室制订了《现岗病历评分标准》，该标准共分11大类101个评分项，每个评分项对应相应的扣分分值，其中有7个大项的22个小项为系统自动质控，我们首先对这些自动质控项进行分析，按先前规划对这些病历中的小项进行关联，每天晚上定时启动自动质控程序，对在院患者的现岗病历进行自动扫描，按规则逐项对比其文件内部标志的完整性、有效性和时效性，如入院记录的时效性，要求病历完成时间不能晚于患者入院后24小时，首次病程记录要在患者入院后8小时内完成，手术记录要在患者手术完成24小时内完成等。有些病历的必填项，如入院记录有无记录患者生命体征、下达“明日手术”医嘱的患者，检查其是否已经完成手术知情同意书的签字工作。下达抗生素医嘱前是否进行了细菌培养等并自动生成检查结果，通过公告栏系统发送给相关医师。

质控系统还自动进行对当日出院的患者的三单相符的检查。三单相符是指医师下达检验、检查的医嘱要对应检验、检查报告和相应的收费明细，三者缺一不可。医嘱单、报告单和收费明细对应是三单相符的审核内容，医嘱单和报告单之间以检查号为唯一标识进行检索，即每一个（或几个）检验、检查项目都对应一个检查号，每个检查号要对应有一份报告。而医嘱单和收费明细之间采用医嘱序号加顺序号的方式进行检查，即每个患者的每条检验检查医嘱对应一个医嘱序号和顺序号，在这些医嘱生成收费明细时，这三个字段加在一起形成的主键也带入到收费明细中，通过查找费用明细的主键就可以完成医嘱单和费用明细之间是否一致的检查。我院还与市社保中心签署了单病种总额报销的医保服务协议，使得单病种的质控，特别是费用上的控制显得尤为重要。单病种的质控主要依靠我院的临床路径系统对进入路径的患者医嘱、费用等信息进行比对审核，做到事前计划、事中控制，事后审核。

1.3 手工质控部分 这个部分是指系统不能自动完成的部分由人工对每一份病历进病历书写质量的检查。这包含很多方面，比如三级查房制度的体现，病程记录里需要有上级医师对治疗计划的针对性指导意见，记录中分析论证是否详细[3]，对危重患者的抢救记录内容是否详细等。还有其他诸如病程记录的主治查房、主任查房、会诊单中的会诊目的不明确、会诊意见过于简单，治疗原则不明确，抗菌药物应用会诊单是否合理等部分，这些都需要质控人员逐一进行手工病案质量检查，记录检查结果。这些内容在患者未出院时就已经开始对现岗病历进行质控管理了，这就将原来的只能进行终末质控变成了事中质控，将防范关口前移。

1.4 医师回复审核结果 病案质控完成结果保存后，会自动通过公告栏发送给相关医师，医师登录HIS系统后就可以看到质控人员发过来的质控结果，双击相关条目，系统会自动打开相应问题项病历，由医师进行进一步完善，然后再在病案审核系统中进行回复，质控人员就可以进行再次审核相关内容。

1.5 质控结果查询与统计 这部分主要提供全院、科室、医师三个级别的相应病案质控结果的查询和统计，可以按时间、问题类型等进行多维统计，以供医院管理者对全院的病案质量问题统计、原因分析，以便进行相关问题的持续性改进工作。

2 病案质控系统的设计

2.1 病案质控综合查询界面设计 质控人员首先要选择在院、出院两种患者来源，在院检查现岗病历，出院检查终末病历，选择患者后，双击即可进入病案质控的主操作界面，该界面提供多个页签供质控人员对患者的相关信息进行查询和审核，分别是：病案首页、病历、医嘱、RIS检查报告、LIS检验报告、CIS报告、体温单、病案审核等八项内容。

2.2 病案审核界面设计 在病案审核界面质控人员可以完成缺欠项目及扣分操作，还可以查看相关文件，并将问题或扣分项同时记录到病案审核页签中，分别记录以下内容：审核日期、审核项目，缺欠内容，分值，紧急否，备注。该内容除了可以通过HIS系统的公告栏发给医师，也支持邮件和短信通知，因为考虑到医院临床使用的计算机因安全原因均不支持登录外网邮箱，而短信通知也需留给更重要的业务使用，如：检验检查的危急值管理、患者预约挂号等，所以没有开放该功能。

2.3 公告栏设计 质控人员完成质控后，会将消息通知给该患者的主治医师，这个功能是由系统公告栏完成的。该公告栏在使用者登录系统后就显示在第一个界面中，起及时提示作用。医师双击质控审核信息可以直接进入病案相关页面对缺欠内容进行完善和补充。然后回复质控人员并提请再次病案审核。申请提出后质控人员就能看到回复医师姓名、回复时间和回复备注，并可以再次审核相关缺欠内容。

2.4 质控结果查询与统计设计 该界面主要提供以下几种报表：问题类型统计表，医师分值统计表，医师问题类型统计表等。可以通过选择时间、科室、医师等相关条件进行查询统计并打印出相关报表。

2.5 字典维护设计 这部分主要将审核项目、缺欠内容、方法类型、质控方法等常用项目明细加入系统中，方便质控人员和系统自动时直接选择病案内容违反了哪些质控项，扣分多少，方便操作。

3 系统应用效果

通过该软件系统的实施上线，提高了医院病案质控人员的工作效率，减轻了劳动强度，缩短了与医师的沟通时间。医院管理者也可以通过查询和统计功能，统计分析出各时间段内各个科室、医师的工作数量和质量，同时知晓全院、科室、医师三个层面的病案质量，住院病案缺陷，缺陷的分布情况等[4]。对每个科室的病案质量的统计结果，会计入该科室的当月绩效统计指标，这样使得各科室加大了对病案质量的重视，由原来的被动管理改为主动管理，进一步提高了医院的病案质量。

参考文献：

[1]刘瑞敏.病案质量管理四级监控体系应用于实践[J].中国病案，2011，12（1）：25-26.

[2]丁扬，马向华.浅谈电子病案质量管理中存在的问题与对策[J].南京医科大学学报（社会科学版），2011，8：289-291.

第9篇：病案管理与质量控制范文

[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01

1. 前言

医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。

2. 目前医院病案管理存在的问题

（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高

对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。

（2）有些医院还不能实现病案管理电子化

由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。

（3）病案管理制度不健全。

由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。

3. 新形势下如何实现医院病案管理规范化

（1）加强病历质量控制和归档管理

为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。 同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

（3）实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

（4）明确责任、建立健全病案管理制度

医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。

参考文献：

[1] 卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志， 2010，（01）：134-137.