病案管理制度及流程精选(九篇)

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第1篇：病案管理制度及流程范文

    【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

   病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

第2篇：病案管理制度及流程范文

山东省莱芜市人民医院，山东莱芜 271100

[摘要] 目的 探讨医院病案管理中的问题及解决对策。方法 收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的病案，对其检查后，将问题找出，并制定相应的解决方案。结果 180份病历资料中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。结论 医院病案管理主要存在内容质量和管理质量两方面问题，医院管理者应强化病案管理意识，完善病案管理制度，将病案管理实现规范化、专业化发展。

[

关键词 ] 病案管理；信息技术；问题分析；管理建议

[中图分类号]R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范围内对医疗全部过程的病案记录进行保存、分类、使用等起到监督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，将信息技术引入医学领域病案管理作为体现医院信息管理水平的重要指标，病案管理在医院的职能也发生了巨大的改变，涉及到治疗、科研、保险等各个领域。能够有效的使用信息技术管理病案，实现医疗信息系统从单纯的经济化管理到全方位的医疗管理的重大转变，真正做到数据共享，达到医院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最终目标，但是目前电子病案管理还存在着各种不足，面临着多种问题。该研究旨在分析该院病案管理工作中存在的不足，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的住院病历资料，科室分布：儿科35份，妇科43份，外科48份，内科54份。

1.2方法

采用回顾性分析方法，对180份存在问题的病历资料进行认真检查，找出其中存在的问题，并制定相应的解决方案。

2 结果

180份病历资料存在的问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，其中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。内容质量问题包括首页书写混乱（8.89%）、病程记录不规范（16.67%）、书写潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、护理记录不规范（10.56%）等；管理质量问题包括归档不及时（7.78%）、保管不严格（11.11%）、节约不规范（9.44%）、工作失误（8.33%）、深加工不规范（3.89%）。见表1。

3 讨论

3.1病案管理问题发生的原因分析

该研究结果显示：病案管理问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，内容质量问题包括首页书写混乱、病程记录不规范、书写潦草、病案涂改、护理记录不规范等；管理质量问题包括归档不及时、保管不严格、节约不规范、工作失误等。深入分析这些问题，发现这些问题的产生主要与以下因素有关。

3.1.1病案管理意识薄弱首先是领导不够重视，认为病案管理工作技术性不强，工作量少，导致人员设备配置不足，管理制度不健全，病案管理意识薄弱。部分人员忽视病案的重要性，认为医生会诊过程中，病案的内容也可以同样从病人身上获得，导致他们疏于对于病案的管理，出现书写不及时、病程记录存在拷贝现象等，大大降低了医院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历扣十块钱的奖金，对工作人员来说根本没有感觉。另外还有病案复印、查阅、借出的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理设备配置不科学微缩技术、光盘存储技术、条形码技术等需要先进的技术设备，各个部门存在资源配置不平衡，部分部门设备资源不足，导致管理工作不能高效进行。

3.1.4 管理人员素质参差不齐管理人员素质参差不齐。部分管理人员缺乏对信息技术知识、电脑技能的掌握，在实际操作中出现问题，部分管理人员病理知识，自身专业不高，很多都是其他专业转行未经过培训就参与工作，不能很好地实现分类管理，协助治疗。

3.2 加强医院病案管理的对策

针对病案管理问题的发生原因，可从以下方面采取措施，强化管理，以提升病案管理质量。

3.2.1 强化病案管理意识的培养加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险的参评主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，使病案室的工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历内容书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核复查，如果发生问题，则及时通关病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。

保证病历及时归档，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，将会对患者报销、转院、理赔、等工作带来很大的支持，整体提高医院的工作质量水平。

3.2.3 加强病案管理硬件设备的配备病案管理中引进条形码自动识别技术、光盘技术、无纸病案技术、缩微技术、录音听打系统等先进技术和设备，实现大量病案资料的交叉检索。不仅要求每个部门都有相关的计算机设备，而且要求加强病案管理部门的设备配置,加大投入，并且要求设备及时更新，定期维护，保证设备的正常运行[3]。

3.2.4 加强管理人员素质建设管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件[4]。

首先要求病案工作人员每年都要进行继续医学教育培训，有条件的应多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病理的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。

其次要注重加强电脑知识的培训与更新，不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。

每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进[5]。

综上所述，病案管理是占医院管理工作中的很大一部分比重，病案管理从最初的纸质病案到当今的光盘、索引、条形码等信息化的管理技术，正反映了病案管理工作不断进步不断发展的趋势，相信通过不断的制度改进，不断的探索，未来的病案管理工作一定会越来越规范越来越完善。

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参考文献]

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第3篇：病案管理制度及流程范文

【关键词】 病案信息化；创建平台；安全隐患

随着我国科技的不断发展，医院病案管理也逐步趋向于现代化、电子化、信息化及数字化。因此我们要了解及掌握信息化的特征及存在的风险，来保证病历信息的完整性、严密性、可靠性及安全性。1 病案管理特点

1.1 信息技术支持着病案信息的综合与储存 医院病案管理信息化的不断发展，HIS、LIS、PACS等系统也不断运用到病案管理中来，而且以电子化与数字化的临床信息也不断运用到临床中。信息技术的运用不仅能够提高临床治疗的工作效率与质量，而且病案信息也不断需要进一步整合与集成。在八九十年代，病案储存的主要方法是手工放置，因此相对来说，就会遗失一些病历资料，需要更大的存储空间，增加成本。随着科学技术的不断发展，大部分病案可以通过电子与数字形式存储到电子计算机中，这样就使储存变得简单、方便。所以，信息技术支持着病案信息的综合与储存，病案信息变为以电子化、信息化、数字化及媒体化等的方式，使病案的利用与传输更加方便、快捷与可靠，因此信息化在病案管理中也得到广泛应用。

1.2 互联网技术为病案的管理利用创建了较好的平台 随着科学技术信息化的不断发展，医院也开始对病案管理信息建设加以重视。我国档案管理法律法规不断增加信息资源的开发，也为人们查找档案提供了方便，让人们有权利利用档案资料。人们对档案的知晓意识及维权意识不断增强，需要打开病案管理的封闭状态。病人及家属不仅需要有诊断、处方与配药的信息记录，还需要医院为其提供咨询以达到全方面的了解。所以，病案的信息化与社会化使临床资料不断完备，使卫生管理部门更有效地进行管理，从而提高医疗服务的水平。

1.3 较大的数据库及数据挖掘技术为病案信息管理的开发提供了保证 病案应具备标准、规范、信息化的资源，这才能够保证病案资源信息的有效利用。病案资料的不断开发，就需要较大的数据库及较强的数据挖掘技术，建立多层病案管理信息的资料中心库，利用较强的决策树、聚类分析、回归分析等数据挖掘方法提高病案信息的管理水平，这样才能保证较完善的病案资料，来满足大众对病案资料的知晓需要。2 病案信息化管理存在的风险及所需的预防措施

2.1 病案信息化管理过程中有人为造成的风险及所应采取的针对性的措施

2.1.1 泄密风险 病案信息的真实性为临床治疗及科研教学提供可靠地基础资料，保证了病人能够享有报销权利，也是有关司法机关解决医疗纠纷的主要凭证。因为病案资料中会详细、客观、完整的记录病人的疾病情况，以及治疗措施与护理措施，有些记录内容可能会包含病人隐私。所以，临床治疗过程中一定要有保护病人隐私不受侵犯的意识，使病案信息化可靠发展。因此我们要防止病案信息被非法的存储与取出，避免病案信息在网络上别盗取与篡改。通过对数据进行加密，将病案信息内容变为没有任何意义的密文，避免其他人员查看与篡改病案资料的原始数据，保证病案资料的完整与安全。

2.1.2 完整性受损的风险 病案的信息化为临床医疗与科研教学提供了较为可靠的数据资源，也是评估医院临床治疗水平、管理水平及服务质量的主要依据。保证病案信息的完整性是病案管理过程中的基本工作。加强医务人员对管理病案信息的完整意识，提高工作人员维护信息资料完整性的意识，减少病案资料缺损的风险性。

2.1.3 可抵赖性风险 病历记录的真实性能够保证医务工作者及病人的自身权益不受侵犯。所以，临床治疗过程中，医务工作者对病历资料的记录与修改具有不可抵赖性。为确保病案资料的完整性，我们需要通过数字签名等有效手段不断进行完善，为不可抵赖性提高有效的途径。

第4篇：病案管理制度及流程范文

【关键词】 网络化； 信息化； 医院； 病案管理； 体系建设

中图分类号 R1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）22-0149-02

Problems and Countermeasures of Information System Construction of Hospital Medical Record Management/LIU Xiao-ya.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（22）：149-150

【Abstract】 To improve construction system of information system of hospital medical record management，existing problems of information system construction of domestic hospital medical record management were retrospectively analyzed.Not only development of hospital medical record information management was a reflection of social responsibility of hospital，but also it can reduce the cost for the hospital at the same time.And it can improve the hospital management benefit， and help the hospital to take over market opportunities.Full implementation of information management of network economy is an important characteristic of modern hospital keeping pace with the times.And it strongly reflects hospital strength，and it sets off medical high speed and efficiency.Its strategic significance and value should be reckoned with.

【Key words】 Network； Informatization； Hospital； Medical record management； System construction

First-author’s address：Songgang People’s Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518105，China

二十一世纪已经步入了经济化、网络化、信息化的科学时代，而医院作为全人类进步过程的健康保障机构，对于社会的作用和意义不可低估。网络信息化已是现代医院一种较为普遍的运营管理模式，而医院病案信息化管理对卫生体制改革与发展起着重要作用，成为现代化医院必不可少的重要组成体系。随着社会的快速发展，医院的科学技术也在突飞猛进的进步，再加上信息管理无疑让其医院的发展一日千里，对医院病案进行信息化管理，可让医院的运营和管理更具科学性、智能性、高效性。本文通过分析医院病案信息化管理体系的意义及作用，相较于传统模式的优劣，寻求其自身存在的问题，为完善医院病案管理信息化体系做好铺垫。

1 医院病案管理信息化的意义

医院病案管理信息化体系，相较于传统管理以人为的主观经验和手动管理的模式，如患者档案、身体状况、疗程疗效等操作，借助于信息化管理，可直接提高医院管理效率。而医院病案管理信息化可准确、全面、高效、科学全方位的反应患者的相关事项，为患者的就诊提供便利、为护士的护理带来方便、为医生的治疗带来效率、为医院的声誉和效益带来福音。而今笔者所在医院已经开始着重于医院病案管理信息化体系的建设和运用，并也同时取得了良好的经济效益和社会反响。

2 医院病案管理信息化的作用

建设医院病案管理信息化体系的作用可大致可分为四个方面：（1）大大减少医院工作人员的工作难度，可有效、快速、准确的帮助工作人员缓解日常的繁琐病案整理工作，不仅提高了医院工作人员的工作效率，而且还节约了一定的人才资源；（2）完善医院管理制度，医院病案管理信息化体系的建设，间接的完善了医院的管理制度，大大减少了其人为的因素，提高了医院管理的控制力度，同时还于无形中升华了医院的地位层次；（3）科学辅助医院其他组织部门的工作，医院病案管理信息化的建设能够全面合理的搭配医院内的各个部门和资源，将医院的效益及效率发挥到最大程度；（4）加强了医院管理的效率，信息化的病案管理方法，能够为医院带来巨大的效益，为其医院的规范性和科学性起到了推动效果。

3 医院病案管理信息化体系建设中的问题

医院病案信息化管理主要是以医院的经济发展为基础，以网络、信息、数据等先进的信息化管理模式为手段，坚持以医院可持续发展为目标的一种系统的信息化管理体系。事实表明，医院要实现可持续发展立足于社会，那就要顺应二十一世纪这个信息化的历史潮流，建设医院病案信息化管理体系。但是对于医院病案管理信息化体系建设中的问题却又不得不面临。

3.1 系统不规范

医院病案信息化管理系统的规范标准难以统一[1]，使得对现已开发完成并投入运行的病案管理信息系统无法评估，难分优劣，造成医院难以跳出低水平重复的怪圈[2]。由于多数医院没有理清病案管理信息的内容、源头和传递过程[3]，并在此基础上规范代码、统一管理流程，使该网络系统不能成为一条科学管理的纽带，从而不能为病案管理信息处理创造良好的条件[4]。

3.2 信息化系统的研发

就目前而言，大部分医院的病案管理系统落后，软件脱节，常年失修，最终导致医院病案管理信息化系统很难满足现代化医院的硬性需求。随着医院飞速发展，医院在医疗、科研和综合管理水平不断地提高，医护人员根据医疗和科教方面的要求提出的检索条件无从查询[5]，还有病案管理信息系统中统计功能有限，统计模块生成的表格大多是固定好的，而固定的报表样式难以满足临床日益更新的工作需要[6]。

3.3 数据信息交流

现在国内医院的病案管理信息系统基本上只对院内网络开放，很少有与其他医疗机构进行交流共享的存在，因此对于患者档案的交流共享受到极大的制约。此外由于大部分医院只实现了住院患者的计算机管理[7]，门诊、检查、检验还没有联网，加之目前医院病案管理信息系统仅仅提供了文本方式的病案，不能实现全息病案的输入和检索[8]。

3.4 安全问题

对于医院病案管理系统，可以开辟一条独有网络线路，建立单独防护系统和技术人员。而电子病历是医务人员正常诊疗活动的记录和反映，根据相关法律法规的要求，对电子病历中患者隐私信息确定密级并设定相应管理权限，应在方便诊疗的同时充分保护患者隐私权[9-10]。现阶段，多数医院对于病案管理或多或少存在一定的安全隐患，如服务器资料丢失、黑客攻击盗取等。

4 对策

随着医院经济与技术的进步，其现代医学的管理体系越发举足轻重，而完善的医院病案管理信息化体系，对于医院的可持续发展有着巨大的推动作用，所以医院病案管理部门应该运用网络化信息管理对医院病案的相关资料进行科学性管理。近年来，医疗行业的竞争也日渐激烈，再加上国家医改的逐步实施落实，从而导致各大医院都显得捉襟见肘，在这样的情况下医院要想从同类行业中脱颖而出，非得顺应时代的发展，实施医院病案信息化管理，提高医院自身的经济效益、服务效率以及时代竞争力。就现阶段国内医院病案管理现状，虽说都意识到了医院病案管理信息体系建设中的各类问题及重要性，但是能够正确解决及彻底贯彻的可谓凤毛麟角。据此，本文结合多家医院的实践方法及理论指导，为医院病案管理信息化体系的建设提出了切之可行的对策。

4.1 优化体系制度

通常而言，一所普通三等医院所拥有的床位高达上1000个，每年病案数量级也破万，传统病案手工管理模式很难进行有效的管理，就更别说满足现代化医院医、教、研等对于医院病案资料的各项需求了。于是，医院病案管理信息化体系就应运而生了，而其中的核心又当属“病案管理信息化系统”。结合医院自身实际情况，研发先进的病案管理系统是建设医院病案管理信息化体系的关键点[11-14]。病案信息管理数据化是数字化现代医院建设的主要标志之一。医院病案管理实现信息化后，利用计算机网络将病案以电子形式存储为数据文件，抛弃了传统繁琐的记录、查找、整理等手工作业，提高了医院工作人员的工作效率。

4.2 优秀的管理系统研发

必须优化医院病案管理信息化系统软件，以快速、科学、准确等医疗体系为患者的就医提供更优质快捷的医疗服务。再有就是对于病案有可能要用到的各类报表、计算及统计等操作，事先要寻求有经验的软件公司，形成长期合作的工作模式，为医院有计划、有标准的发展做好铺垫，逐步实现病案管理信息的标准化管理。

4.3 规范标准

由于病案管理部门不属于运营部门，故很难受到重视，同时也缺乏相关标准进行完善及制约，从而导致医院病案管理信息化系统难以良性发展，最终遏制医院病案管理信息化体系建设的进步及推广。然而相应规范病案管理的标准，不是哪一个部门或医院就能做到的，是需要所有医院在信息化体系的建设过程中，注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化，实现信息数据资源的有效整合与利用，为患者病案管理的安全性、移植性、有效性，提供了有迹可循的章程。

参考文献

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第5篇：病案管理制度及流程范文

关键词：病案；信息；医院管理；应用

科研立项课题名称：条形码技术的病案数字化应用研究

科研立项课题编号：004976015042827

医院的病案信息不仅是患者就医时的医疗记录信息，而且还是医院为以后的医疗工作科学进行的依据。病案信息本身是代表每一位患者的自身健康情况它具有一定的科学性和真实性，病案为医院的医学临床教学和医学科学研究提供了有力而科学的依据。所谓的病案是以患者为对象，以患者就医诊疗为结果的相关信息为主要内容的一种信息源，病案信息资源是医院日常管理中信息资源部分的重要内容。医院注重对患者的病案信息管理，可以有效提高医院病案信息收集加强后期的临床医学分析效率，进而提升病案信息利用效率，提高病案管理人员的素质，为医疗机构履行医疗、科研、教学、社会保障等职能打下良好的基础。在当代社会医疗纠纷频频出现的现状下医院制定一套完整的病案管理制度，是当前我国医院管理的首要任务。

1 病案信息在医院管理中的作用

（1）促进临床医学的研究

医院病案信息是医生对每一位患者医疗情况的准确记录，在医疗教学中还可以作为病案研究的典型案例，还可以为医院或者医学以后的临床教学和研究提供指导性建议。医院的病案是对患者一切治疗过程的详细记录，这些信息可以为医疗教学和医学研究提供大量的科学有效的数据信息，对于医学的发展和医疗人员医学素质的培养都是十分有帮助的，医院对病案进行整理收集和管理还能够有效的促进医疗技术的进步，从而为今后医院的医疗工作提供重要而有效的依据，以加强日后医院对患者的治疗工作。这些病案信息资源对指导和服务于临床医学研究更加顺利，让每位医生在诊疗过程中做到心中有数，对日后及时阻止病源生成，使各项医疗药物使用量控制在规定范围内，从而可以达到节约患者药物资金、降低医药配方成本、提高诊疗效果、增强医院的综合竞争力。

（2）促进新医疗技术的开展

医院的病案信息随着互联网科技的发展和进步，医院的各种药物、设备和技术的革新也非常快，这些新医疗技术在一定程度上完善了患者的病案信息内容，病案信息量也随之增多，病案本身记录了医生对患者疾病的判定和分析信息，这些病案资料可供医生在以后的新医疗的研究中随时查阅和引用。医院用互联网科学技术对患者的病案信息进行整理和分类研究，为医院的医疗教学和研究应用提供了更加有效的服务。病案信息资源的有效管理不仅提升了医疗技术还使医务人员的诊治水平得到快速提高。

（3）监控药物合理使用

为了监管临床医师的用药行为，促进药物的合理性使用，每一位患者的医疗病案信息则是他们最好的研究方案，由于医院的患者比较多，每位医生所负责的患者情况各不相同，所以医生用药的时候存在不合理性。因此药物是否使用合理，关键要看疾病诊治是否合理，而病案信息可以全面的体现出医生为患者的全部诊疗和用药过程。

（4）使患者诊治情况科学有效跟进

医院在对患者病案进行管理的过程中将病案按照不同患者的患病情况以一定的顺序进行收集归纳和整理，医生和医学研究人员对患者病案进行标记，这种管理过程可以快速的对日后医生医学研究所需的资料并进进行快速查找和引用，高效有效整合并按资料可以在一定程度上节省医疗时间，并且可以更加科学有效的跟进患者的健康情况。

2 医院病案管理现状分析

（1）医疗病案记录形式主义

虽然近几年我国的医疗水平有了很大的提高，但在我国医疗病案管理中仍然存在着诸多问题，比如医疗病案信息质量不高，医生在对患者的病案记录过程中多数都是形式上寥寥数语，粗糙记录，使病案信息不清楚，不能充分体现出每个患者病情的特性，并且缺乏可供医疗研究的价值，医生记录病案的形式主义还会导致患者不清楚自身的健康情况，产生对自己的病情的照顾不周，诊断结果不明。

（2）病案管理利用效率不高

很多医院的医生对档案管理工作的认识不到位，大部分医院病案管理人员认为这项工作只是单方面的对患者病案信息的记录收集和保存，却忽视了病案本身的价值所在，忽略了病案信息在医学临床经验和教学上的应用，甚至有些医院还出现了医护人员对患者病案的保管不善，导致患者健康恢复的后期跟踪工作不能完成，也使医生在后期的研究和借鉴当中损失有效的参考依据

（3）病案管理基础和工具落后

部分医院对病案管理缺少先进管理工具，管理基础也相对落后，随着互联网技术的普及，许多医院都是用计算机对患者病案进行收集和整理，但是仍然有很多医生为了方便难以改变传统的手写模式，而计算机在病案管理过程中只是起到了辅助作用，使得医院对病案管理的工作效率低下，不能使病案发挥自己的价值所在，从而影响了整个医疗的发展和借鉴。

3 加强医院病案信息管理的对策

（1）加强病案管理人员的素质培养

要想使我国医疗技术再上升一个档次就要加强医院病案的管理，要想加强病案的管理就要加强我国医院病案管理人员对自己工作性质的认识，医院应该定期加强对医护人员以及病案管理专员的职业培训，加强医护人员的职业素养，值得强调的是，随着互联网技术在医学方面的引进，计算机技术应该充分融入到医学人员素质培养当中，来充分提高医院病案的管理效率和利用效率，提高医院的整体效率。

（2）相关部门应该加大医院病案管理力度

从医学进步的角度来看，档案管理工作已经成为了医院的基础性工作，医院要是想提高医院的整体管理高度就必须要做好基础性工作，提高病案管理的利用率，随着科技的不断进步，医院病案管理工作的水平也在不断提高，旧的医疗病案管理模式已经不适用于新的医疗环境，这就需要相关部门对这项医疗工作足够的重视，加大医院的病案管理制度，根据不同的医院不同的医疗条件制定符合自己医院的病案管理制度，这样不仅可以使医院的医疗工作更进一步，还能使医院的医护人员素质进一步提升，使整个社会的医疗水平逐渐提高。

（3）提高病案质量，推进病案管理信息化

医院的病案管理负责人要采取有效的方法，采取多种形式收集和归纳不同患者的病案，并且确保病案信息的真实性和完整性，一定要对病案进行分类以保证今后医生的医学研究得到高效利用。并且要积极运用计算机技术与病案记录相结合存储信息，摒弃传统的手写记录模式给人的不清晰感，才能使医院的病案信息管理更加科学有效。

4 总结

病案信息作为医院医疗系统的重要部分，有着它自身无可替代的作用，也是为我国医疗事业更高效发展的重要流程，作为相关部门应该把病案管理工作有效的加入和完善到医院系统里，作为病案管理人员，在这个新医疗的潮流中应该不断提高自己的医学素养，转变传统的医疗病案管理模式，学会运用现代化病案管理技术来完善医疗工作，来提升医院的整体管理水平。

参考文献

[1]邓芳.医院病案管理存在的问题与对策[J].临床合理用药杂志，2012（05）

[2]谢芳.医院病案管理的缺陷及对策.[J]，丽水学院学报.2011（02）

[3]张鑫. 医院病案管理工作现状及发展趋势[J]. 深圳中西医结合杂志，2015.12（09）：187-188.

[4]边志英.浅析当前医院病案管理现状及改进对策[J].求医问药（下半月），2013，12（11） ：41 4-41 5.

[5]周立宁.医院病案管理现状及展望[J].现代医院管理，2012.12（09）：43-45.

第6篇：病案管理制度及流程范文

关键词：医院档案 医疗档案 档案体制 档案制度

1.医院档案管理

医院档案管理是用科学的方法管理医院档案，同时为医疗机构和患者提供服务的工作。作为医疗机构中的一个重要部分，发挥着无法代替的作用。所以，明确医院档案管理工作相关问题就显得尤为重要。

传统的医院档案管理工作主要有：医院档案的收集和整理工作；医院档案的保管工作；医院档案的质控工作；医院档案的统计分析工作；建立规章制度、集中管理的工作。随着医疗工作的进步，传统的医院档案管理原则、理念、方法等都需要适应新时展的要求，树立新的管理意识，变革陈旧的管理理念，采取先进的管理技术和方法，为医疗事业进步和谐发展提供有效的服务已经成为必须。

1.1医院档案的前端控制

医院档案管理的前端控制即在医院档案形成之前采取有效行动，控制与医院档案形成密切相关的各种要素，为医院档案形成的标准化、规范化作准备，是确保医院档案真实、完整的有效策略。把医院档案文件可靠、安全、完整的措施附加于文件形成过程中，可以有效防止其他环节对医院档案的破坏。医院档案的前端控制是文档全程管理和一体化控制思想的具体体现，能够以更科学、有效、合理的原则对以往的档案进行流程重铸，前端控制的有效开展是医院档案实体管理和信息开发利用的基础。

1.2医院档案的实体和信息管理

医院档案的实体管理要求管理人员在做好前端控制的前提下，开展医院档案的接收、整理、统计、保管、检索等工作。实体管理是整个医院档案管理的基础性工作。其管理质量将直接影响到医院档案信息服务工作的质量。

医院档案的信息管理工作要求管理人员以信息管理思想为指导，用现代信息技术开展有效的组织和利用服务工作。在信息管理工作的开展过程中，医院档案管理机构及其人员必须按照医院档案信息发挥作用的特点和规律行事。

2.现状和问题

我国的医院档案管理机构是上世纪八十年才逐渐建立起来的。管理制度和档案室的建立、档案管理人员的出现均是近些年逐渐形成的，医院档案管理体制和流程仍然不够科学和完善。但随着医疗体制改革以及对医院档案利用范围的扩大，医院档案管理中存在的弊病日渐突出。目前管理部门无法对医院档案产生的过程实行全流程监控，医院档案管理中的监管和专业指导工作力度不够。

2.1人员配置方面

到目前为止，在我国只有二十几所有医院档案管理专业的中专，管理人员的学历层次、专业素质普遍有待提高。“在办好中等专业教育基础上创办了高等专业教育及继续教育”，但这仍远无法满足新时代医院档案管理的需求，管理人员的素质不高对医院档案的发展和转型是一大障碍。同时，在医院档案管理人员的编制方面，人员编配普遍不足。按《全国医院管理学会病案统计专题学术会议》中的规定：一般300床配4位档案人员，每超过100床位递增一人的编制，已经大大低于国外的发展水平。我国医院档案管理人员的编制少，工作任务重，职称无法晋升，很难调动管理人员的积极性，也难以保持管理人员的相对稳定。

2.2管理体制方面

首先，医院档案管理的体制已经无法适应医疗机构体制的变化。随着我国市场经济的发展，全国范围内医疗体制开始市场化改革，医疗机构管理体制的变化给医院档案管理工作带来新的要求。

其次，医院档案管理的体制已经难以应对新型医疗机构的出现。伴随着医疗机构体制的改革，医疗卫生事业发展得到长足发展，多种新型医疗机构的出现，民营医疗机构、农村合作医疗机构和合资医院等的出现，也给医疗档案管理提出了新的挑战。

①新型农村合作医疗(简称“合作医疗”)是近些年来国家为改善农村就医条件，让农民看得上病，看得好病，看得起病的一项重要的工程。同样，随着农村合作医疗工作的逐步开展，参保人数的增加，档案的数量也会快速增长。农村合作医疗档案工作是农村合作医疗工作规范化建设的基础工作，加强农村合作医疗档案的管理科学化，尽快步入管理高效的良性发展轨道，将成为合作医疗制度稳步发展的必要条件。

②民营医院作为市场经济的必然产物是公立医院的有效补充。然而由于资本的逐利性，民营医院与公立医院的档案工作相比仍滞后太多。许多民营医院管理的随意性过大，医院档案的管理工作相对来说更加薄弱。民营医院的医院档案也是经营过程中形成的重要信息资源，是维护民营医院合法权益的重要凭证。因此，加强对民营医院的档案规范管理力度成为迫切需要解决的问题。

2.3实体管理方面

首先，医院档案实体管理规范化程度低。医院档案的形成涉及医院业务的任何一个环节，目前造成档案规范化程度低的表现要有涂改现象严重、丢失和损缺现象频繁发生等。按照规定，上级医师可以修改下级医师记录的内容，医师因笔误或上级医师审查需对内容做出修改时应保持原记录清楚可辨认。但当前医疗档案被任意涂改的现象时有发生。一是为了经济利益私自改动欺骗患者；二是发生医疗纠纷或事故时，为逃避责任而要求档案管理人员涂改、伪造医疗档案。同时，医疗档案的丢失和损缺现象亦很严重，医疗档案的缺损是造成目前医院在纠纷中败诉的重要原因之一。由于医疗档案管理部门权限限制，医师重医疗、轻档案的意识一直存在，医务人员通常会因为各种原因而来不及写病历，或者因医生或者患者外借而致使有些医疗档案被丢失。这些行为对医患双方来说都是很大的损失。

其次，医院档案实体管理制度建设不健全。虽然《医疗事故处理条例》对医院医疗档案的书写、保管等作了具体规定，但一此具体问题的处理无据可查。特别是保管期限问题，保管期限及分类鉴定规定模糊。比如，卫生部规定住院病历保管期限是30年，但对于30年以上病历如何管理并没有规定。事实上全国各家医院，各地政策规定的标准均不统一，有的保管期限甚至低于30年，有的地方保管期限可能是永久保存。这样使得医疗档案实体数量繁重，具有科研教学价值和反映不同时期医疗业务、医疗管理水平的原始文本的医疗档案得不到有效保存，医院成为堆积医疗档案的仓库。

2.4电子医疗档案管理方面

随着医院档案管理的现代化，电子医疗档案出现在医院档案管理的领域，成为医院档案管理发展的必然趋势。电子档案以其网络传输、信息共享、资料完整、快捷方便等特点，实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。它包括患者的个人一般信息、医生对患者下的医嘱、患者的检查结果以及医疗过程的全面信息。同时，需要解决的问题也随之增多。比如电子档案中的身份识别问题，影像资料如何处理的问题，网络现代化中的档案保管安全隐私问题等，最突出的问题就是电子档案的信息如何保障其法律效力。我国目前对于电子档案的数据文件尚未纳入民法和刑法的法定证据形式范畴，也就是说电子医疗档案不能作为独立的证据，其效力值得怀疑。

电子医疗档案是医院档案发展的一种全新模式，但是真正做到完全的电子医疗档案应用和管理，其管理体系亟待完善。如何建设电子档案是一个问题，同时还要求在立法上有所配合从而使得电子医疗档案的拥有合法化的途径，提高其证据效力。

3.加强医院档案管理的思考

在医疗机构管理体制改革的新形势下，医院档案管理面临着越来越多的挑战。如何从管理体制和模式上对医疗档案管理进行改革和突破，意义重大。

首先，要从理顺管理体制入手，实现医院档案的集中管理。在医院档案质量控制上，应对档案的形成者提出具体性要求的同时运用科学的管理方法，将医院工作中的大量信息进行全面系统收集和整理，从源头控制医院档案质量从而达到标准化和规范化的要求。在医院档案真实性控制上，通过制定相应的质量检查制度等方式保证其证据价值的存在，保证医院档案的客观性，不能有捏造和虚构。在档案全程控制上，将文件的形成、整理、归档等各个业务工作内容进行统一设计，合理地进行资源配置，医院档案管理人员对档案的形成和归档过程进行监控，以便达到医院档案整体优化的目标。在人员培训上，医院档案管理人员不仅需要具有档案管理的专业知识，也需要医疗方面的相关知识，因此，建立医院档案管理人员培训体系，提高医院档案管理人员素质，从多方面发展各种形式的医院档案管理教育成为必需；同时加强医务人员对医院档案内容规范化重要性的认识，完善医院档案文件的内在质量。

其次，要从完善管理制度入手。近年来，我国医疗档案管理制度也在不断的完善过程中，相关的法律法规也陆续出台。但这些法规中除了一些医疗档案管理方面的基础内容外，均没有相关医疗电子档案等专章专节论述。医疗档案的法制化管理，就是在现有法律的基础上，制定新的制度以规范医疗档案管理的机构建设，建立有效的医疗档案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证医疗档案内容真实有效，保证医疗档案得以妥善保存和充分利用。制定医院档案管理制度，是医疗机构和档案部门的重要职责。医院档案制度的设计，应充分考虑彼此之间的衔接，完善管理制度就是要使医院档案的管理能够相互协调从而提高整体的管理成效。在人们法律意识不断增强的今天，医院也越来越认识到患者权利的重要性。所以，医院档案管理工作必须纳入到法治的轨道上来，制定相应的法律来依法管理，做到医院档案管理工作可以“有法可依”，逐步达到医院档案管理法制化的要求。

参考文献：

［1］吴蓉，吴峥华．病历档案新变化探讨[J]．北京档案，2003(3)．

［2］徐洁．病案管理在解决医患矛盾中的作用[J]．中国病案，2002(2)．

［3］刘彩虹.加强医疗档案管理维护医患双方权益[J]．兰台世界，2005(10)．

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［5］曹印专.试论病历档案的保管期限[J]．中国档案，2006(10)．

［6］张丽萍.怎样规范医院病历档案的借阅[J]．丽水学院学报，2006(3).

第7篇：病案管理制度及流程范文

2007年，浙江大学附属邵逸夫医院顺利通过了JCI标准（JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital）［1］检验，成为国内首家通过国际（JCI）评审的公立医院。JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供全球范围的认证服务和咨询服务来提高全世界医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念是最大限度地实现医疗服务“以病人为中心”，为病人提供周到、优质的服务［2］。现将通过JCI评审的本院病案管理情况介绍如下。

1医院病案管理目标

按医院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服务；安全地保存病历并维护信息的保密性，确保病历的完整性和准确性，并根据法律或临床需要及时提供病历；在科室内部创造开放交流、积极向上和安全的工作环境；和医院其他部门的员工建立并维持良好的工作关系；持续改进部门内部的工作方法和工作体系；促进员工更新知识，实现自我提高；为医院总目标的实现而努力工作。

2服务范围

保存、保护和提供病人的病历；负责检查医生病历完成情况；进行疾病分类并将病历首页录入电脑，完成医疗综合统计报表以支持科研、教学、财务工作和行政管理；向上级管理部门上交所要求的统计报表；按规定为病人复印病历，为保险公司、公检法和劳动保障部门提供需要的病历。

3服务流程

为医疗服务提供病历；对住院病历进行疾病分类并将首页录入电脑，建立索引；按相关规定提供病历复印服务；提供综合性和对比性的资料；为绩效改进委员会提供资料；按医院规章为院外机构（保险公司、公检法等）提供需要的病历；保存病历并确保资料的安全；核对统计数字，提供月度、季度及年度统计报表；将门诊和住院病人的资料归入各自的病历（本院保存病历包括门诊病历和住院病历）；维持病历的完整性；辅助医生完成病历。

4病历的保密和安全保障

医院严格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分类和保护，以及病历的获取和管理，在有权使用的计算机系统必须应用用户代码和密码；员工手册中包括信息保密的内容；所有的医务工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保护病人隐私的现行的安全措施有：员工岗前培训时强调对病人信息保密的重要性；在每台计算机上设定用户代码和密码，并且设定计算机屏幕保护时间以限制在屏幕上浏览病人的信息，保护计算机系统中的病人信息；员工离院时终止获取保密的信息；不定期巡视，检查对病人病历信息保护的执行情况，如有不足时对员工进行教育；在非常规工作时间只有经授权的人员才可以进入计算机中心和病案室。5与其他部门的交流和合作

病案室与医院内的许多部门合作以确保实现医院的宗旨和目标。如：为医务部提供医疗统计数据如各科工作量、医生病历完成情况，以及所需的病历资料；为医务工作者和实习学生提供病人的信息资料、科教研所需的病历；为绩效改进委员会提供病人和医生的一些特殊资料；为人事部提供所需的员工工作量资料；为财务部提供所需的统计报表；为门诊办公室提供门诊工作量统计报表、政府医保中心所需调阅的病历；为护理部提供和护理单元的统计报表；为院办提供所需的统计报表，为特定的参观人员介绍病案管理等。

6服务质量改进计划

制定质量控制程序和标准，定期进行质控检查；通过各种会议（委员会）了解相关部门的需求是否得到满足；要求科室员工工作能力符合相应的要求；了解顾客满意度等。

病案管理工作是医院整个医疗体系中的一个重要部分。病人信息在为病人提供协调的、整体的医疗和护理过程中起着非常重要的作用。病历是有关病人情况和治疗进展的主要信息来源，因此，它是一个基本的交流工具。病案工作者承诺在不泄露病人信息秘密的前提下提供及时的、准确的、易于获取的信息。病案管理的制度化和规范化，能有效地保证病历的完整性，及时地为病人和医生，以及其他部门和人员提供信息。JCI不同之处在于它强调的是预防，能够有效控制在事件的发生之前或者事件还处于萌芽状态之前，换言之，能够有章可循，按章守法，一旦违章则能够在最短、最充分有效的时段内予以弥补、杜绝，以便于医院能够快速应对，满足需求［3］。

【参考文献】

1JointcommissionInternationalaccreditationstandardsforhospital,2ndedition.DepartmentofPublicationsofJointCommissionResources.IL,U.S.A.2001.1.

第8篇：病案管理制度及流程范文

1突出科室特点、建立各种规章制度，健全人员管理

1.1突出科室特点：提供良好的就诊环境给患者带来舒适的感受，运用色彩的巧妙结合为患者带来家一般的温馨，用宝宝照片做展示，为患者树立成功的信心。随手可拿的宣传手册，第一时间解答患者心中的疑问。操作时要完全保护患者隐私，打消患者抵触情绪积极配合治疗。全方位提供人性化服务，将以患者为中心的服务理念渗透到辅助生殖技术的各个环节。

1.2建立各种规章制度：工作的标准是由制度评价的，是检查工作的依据，是医院正常运转的保证，也是消灭差错事故，提高护理质量的重要措施[3]。根据卫生部要求，建立生殖中心工作人员行为准则、手术室工作制度、手术室和实验室消毒隔离制度、仪器管理工作制度、材料管理工作制度、病案管理制度、保密制度、患者随访制度、工作人员自查制度等，从而规范了护理管理，保证了护理工作的连续性，使护士每天的工作有据可依、有章可循。

1.3专科护士管理：根据卫生部对ART的要求，护理人员合理配备。制订各个岗位的工作职责、工作流程及工作质量审核标准，根据审核标准定期对各个岗位护士进行质量控制，对出现的问题及时提出整改措施以保证护理质量。生殖中心护理工作相对复杂，对护理人员要求高。要掌握现代辅助生育技术、基础护理学、妇产科护理学、心理学等多学科的基础知识。必须具备生殖医学专科基础知识，包括人类辅助生殖技术伦理要求、人类辅助生殖技术规章制度等必备的专科要求。同时必须具备有高尚的职业道德，全心全意为患者服务，对工作有强烈的责任心。要有娴熟的技术、良好的沟通能力以及要具备健康的心理素质。注重专科护士的培训（包括理论和实践），每周组织一次专科业务学习、参加全科病例讨论及生殖医学技术学习班。为更好地开展新技术积极了解专科发展动向，对新职工进行岗前培训，经过考核后方可上岗。

1.4患者的管理：患者在治疗过程中容易产生烦躁不满的情绪，尤其在知道助孕结果不成功时，这种情况更是常见。因此护士要做患者的心理辅导师，提高沟通技巧，在每一对患者进入周期前，都要进行宣教，签署知情同意书，告知患者这项操作必要性、可能承受的风险、本中心的成功率及每周期大致的费用和药物选择原则。同时建立身份认证制度，携带证件（双方身份证、双方结婚证、有效计划生育证件）原件，并保存复印件粘贴在病历上，以保护患者及其子代的合法权益。

2加强设备、特殊耗材、重要药品管理

2.1设备管理生殖技术的设备比较昂贵，如显微操作系统、程序冷冻仪、CO 培养箱、B超机、负压吸引器等，应有专人管理、定点放置、编排序号，定设备养护手册、使用流程。并定期对设备进行检查，发现问题立即解决，确保仪器设备正常使用，长期处于备用状态。

2.2特殊耗材管理由于ART治疗的特殊性，操作时使用的一次性耗材比较多，价格昂贵，所以手术时应做到无菌、无毒、无味及无过期的原则，例如一次性穿刺取卵针、人工授精管、胚胎移植管、胚胎培养皿等。应遵循定点放置、定品种数量、定专人管理、定时清点、用后补充，保证耗材的正常使用。出库入库的数量要准确，保证无积压、无过期、无变形。并定期进行质控，以保证患者安全。

2.3重要药品管理患者进入周期后要采用促排卵方案，比较常见的有长方案、短方案、抑制剂方案等，注射这些方案的药物一般比较昂贵，一旦用药不能无原因终止，为了避免造成患者身体上的损失和经济上的浪费。生殖中心应对储存的药品单独管理，建立登记本，记录好药品的名称、生产厂家、批号、原有量、使用量、剩余量、护患双方同时签名。

3特色专科护理管理

3.1特色的操作技能护士要掌握常规的护理操作，还要协同医生熟练进行卵泡监测、人工授精术、B超引导下取卵术、胚胎移植术、多胎妊娠减胎术等。积极配合新技术的开展，以适应生殖医学前进的脚步。

3.2特色的健康宣教要将宣教贯穿到整个治疗过程。不孕不育患者承受来自各方面的精神压力，情绪上有焦虑、抑郁和对成功期待。ART治疗过程复杂，每个环节要求高，在任何一个环节出现问题，都可能导致妊娠结局的失败。所以护士在生殖中心不仅仅是一个护士角色，更是心理指导者、疑问的解答者。要用通俗易懂的语言，解除患者心中的顾虑。详细说明（药物诱发排卵时、B超监测卵泡发育时、注射HCG时、取卵时、移植胚胎时、多胎妊娠减胎时）注意事项和可能出现的副作用，使患者了解无论成功或失败都受很多因素影响。使她们既有成功的信心，又有接收失败的心理准备，使夫妇有面对现实的良好心态。

3.3特色患者资料的管理根据卫生部规定，患者病历至少保管70年，所以辅助生殖技术中心必须对病历严格保存和管理。以便患者再次治疗时，可以随时查阅旧病历。档案库要在生殖中心单独建立，档案库的管理要制订病案管理制度，病历放入硬皮纸袋按生殖中心档案号摆放。由专人管理生殖病案室，负责新病历的编号、登记、摆放及查找旧病历位置，对出入库的病历进行记录并护患同时签字。

第9篇：病案管理制度及流程范文

关键词：基层医院；输血；改善

随着我国科学合理用血的健康发展，用血安全也逐渐引起社会的广泛关注，从而输血科得以独立出来并承担着整个医院的用血管理工作。和其他临床医学学科不一样，输血工作中常规处理的血液和血液制品的数量非常大，质量要求高，血型系统抗原抗体复杂多样[1]，不允S有任何差错，因此，输血工作中必须强调质量管理。而用血管理涉及到医院的各个部门，譬如医院的临床输血管理委员会人员组成就包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等专业人员，用血管理制度的制定、实施、监督及改进措施都要由临床输血管理委员会所有成员共同讨论完成。临床输血过程也是复杂多样，包括大过程和小过程，小过程又包含若干子过程，其中大过程包括：管理者执行输血的过程、医师执行输血的过程、输血科技术人员执行输血的过程、护士执行输血的过程[2]，由此可见，完全依靠输血科是无法保证各个环节准确无误的，也无法根据各科室的实际情况制定相应的管理制度。同时医院各相关部门共同管理可提高输血相关知识及制度的知晓率。笔者通过抽查我院2014年8月～2016年7月输血申请单300份、档案室抽查输血病历的住院病案目录及输血治疗知情同意书300份、电脑书写病历系统抽查输血电子病历300份共900例患者输血治疗相关资料进行回顾性分析，说明用血管理必须科学合理并需要医院各部门共同参与。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机抽查我院2014年8月～2016年7月输血申请单300份、档案室抽查输血病历的住院病案目录及输血治疗知情同意书300份、电脑书写病历系统抽查输血电子病历300份，共900例患者输血相关资料，覆盖各个临床用血科室。

1.2方法 根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求及《临床输血技术规范》、《医疗机构病历书写规范》的有关规定，在输血科资料室抽查输血申请单300份，档案室抽查输血病历的住院病案目录及输血治疗知情同意书300份，电脑书写病历系统抽查输血电子病历300份，分别制定三种表格并统计各项不合格项份数占该项总不合格份数的百分比。三种抽查方式所抽取的病历可以为不同病历。

2 结果

抽查300份输血申请单，有178份不合格，共12项不合格项，各项不合格项份数占不合格申请单总份数的比例见表1；抽查300份输血病历的住院病案目录及输血治疗知情同意书，有104份不合格，共16项不合格项，各项不合格项份数占不合格输血病历总份数的比例见表2；抽查300份输血电子病历，有82份不合格，共10项不合格项，各项不合格项份数占不合格电子病历总份数的比例。

3 讨论

通过抽查输血申请单300份、档案室抽查输血病历的住院病案目录及输血治疗知情同意书300份、电脑书写病历系统抽查输血电子病历300份，共900例患者输血相关资料，可以看出临床输血存在很多不符合规范的地方，分析其不和规范的原因：①临床医生不能很好地把握输血适应征，出现滥用血的情况。认为所有患者术前均应将血红蛋白提升到100 g/L以上，而不考虑患者自身的耐受条件；认为白蛋白降低或不能进食导致营养不良的患者均应输血浆补充营养增强体质；少数医生认为即使不贫血也可以通过输红细胞升血压或补充血容量。②部分临床医生过于谨慎，输血量达不到输血治疗的目的。当患者输血量不够时，患者不会获得预期的输血疗效，却要冒输血传播病毒和引起其他输血反应的风险。输血量不够主要体现在输注血小板，血小板的输注剂量取决于输血小板前患者的血小板计数和预期要达到的血小板数以及患者是否有出血或同种免疫等情况；同时，输入的血小板存活期约为5 d，故应2～3 d输1次。部分临床医生输注血小板后未评估CCI值，无法判断疗效，且单采血小板价格较贵，多数患者经济条件有限，故经常达不到输注量的要求。③部分医生对输血相关的法律意识淡薄。轻视输血相关医疗文书的规范书写在医疗纠纷中的影响，如输血治疗知情同意书中医师未签名或未签时间；输血前未检测传染性指标或患者拒绝检查而未签字等；少数医生认为输血后患者症状好转就行，输血结束后完全无输血相关记录或在日常病历书写中一句话带过。

科学合理安全的输血是对现代输血发展的基本要求，临床医生要做到只给真正需要输血的患者输血，坚决杜绝人情血、保险血。避免一切不必要的输血，从而减少患者不必要地冒经输血感染病毒的风险[3]。一份完整合格的输血病历应包括输血知情同意书、输血申请单、交叉配血报告单及输血不良反应汇报单，并且按照要求准确无误的填写[4]，因为一旦出现输血相关的医疗纠纷时，输血病历将作为最直接的责任认定的法律依据。针对此次抽查的输血病历发现的问题，笔者提出以下整改对策：①输血科应加强输血相关知识培训，提高对规范化输血在整个医疗过程中所起作用的认识。②输血管理委员会对输血流程的各个环节加强监督管理，并及时反馈沟通，做到检查、反馈、整改再检查的循环模式。③医院应加大对不规范输血的惩处力度，将医生合理用血的评价用于个人业绩考核与用血权限的认定。

总而言之，基层医院输血科离三级综合医院的评审标准仍有一定的差距，临床科学合理化用血任重而道远，需要医院各部门各科室各司其职，积极参与共同完成。

参考文献：

[1]刘玉清，康熙雄.医学影像、医学检验分册[M].北京：人民军医出版社，2014：541-546.

[2]田兆嵩，何子毅，刘仁强.临床输血质量管理指南[M].北京：科学出版社，2011：17-22.