病例病案管理制度精选(九篇)

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第1篇：病例病案管理制度范文

2007年，浙江大学附属邵逸夫医院顺利通过了JCI标准（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）［1］检验，成为国内首家通过国际（JCI）评审的公立医院。JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供全球范围的认证服务和咨询服务来提高全世界医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念是最大限度地实现医疗服务“以病人为中心”，为病人提供周到、优质的服务［2］。现将通过JCI评审的本院病案管理情况介绍如下。

1 医院病案管理目标

按医院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服务；安全地保存病历并维护信息的保密性，确保病历的完整性和准确性，并根据法律或临床需要及时提供病历；在科室内部创造开放交流、积极向上和安全的工作环境；和医院其他部门的员工建立并维持良好的工作关系；持续改进部门内部的工作方法和工作体系；促进员工更新知识，实现自我提高；为医院总目标的实现而努力工作。

2 服务范围

保存、保护和提供病人的病历；负责检查医生病历完成情况；进行疾病分类并将病历首页录入电脑，完成医疗综合统计报表以支持科研、教学、财务工作和行政管理；向上级管理部门上交所要求的统计报表；按规定为病人复印病历，为保险公司、公检法和劳动保障部门提供需要的病历。

3 服务流程

为医疗服务提供病历；对住院病历进行疾病分类并将首页录入电脑，建立索引；按相关规定提供病历复印服务；提供综合性和对比性的资料；为绩效改进委员会提供资料；按医院规章为院外机构（保险公司、公检法等）提供需要的病历；保存病历并确保资料的安全；核对统计数字，提供月度、季度及年度统计报表；将门诊和住院病人的资料归入各自的病历（本院保存病历包括门诊病历和住院病历）；维持病历的完整性；辅助医生完成病历。

4 病历的保密和安全保障

医院严格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分类和保护，以及病历的获取和管理，在有权使用的计算机系统必须应用用户代码和密码；员工手册中包括信息保密的内容；所有的医务工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保护病人隐私的现行的安全措施有：员工岗前培训时强调对病人信息保密的重要性；在每台计算机上设定用户代码和密码，并且设定计算机屏幕保护时间以限制在屏幕上浏览病人的信息，保护计算机系统中的病人信息；员工离院时终止获取保密的信息；不定期巡视，检查对病人病历信息保护的执行情况，如有不足时对员工进行教育；在非常规工作时间只有经授权的人员才可以进入计算机中心和病案室。 5 与其他部门的交流和合作

病案室与医院内的许多部门合作以确保实现医院的宗旨和目标。如：为医务部提供医疗统计数据如各科工作量、医生病历完成情况，以及所需的病历资料；为医务工作者和实习学生提供病人的信息资料、科教研所需的病历；为绩效改进委员会提供病人和医生的一些特殊资料；为人事部提供所需的员工工作量资料；为财务部提供所需的统计报表；为门诊办公室提供门诊工作量统计报表、政府医保中心所需调阅的病历；为护理部提供和护理单元的统计报表；为院办提供所需的统计报表，为特定的参观人员介绍病案管理等。

6 服务质量改进计划

制定质量控制程序和标准，定期进行质控检查；通过各种会议（委员会）了解相关部门的需求是否得到满足；要求科室员工工作能力符合相应的要求；了解顾客满意度等。

病案管理工作是医院整个医疗体系中的一个重要部分。病人信息在为病人提供协调的、整体的医疗和护理过程中起着非常重要的作用。病历是有关病人情况和治疗进展的主要信息来源，因此，它是一个基本的交流工具。病案工作者承诺在不泄露病人信息秘密的前提下提供及时的、准确的、易于获取的信息。病案管理的制度化和规范化，能有效地保证病历的完整性，及时地为病人和医生，以及其他部门和人员提供信息。JCI不同之处在于它强调的是预防，能够有效控制在事件的发生之前或者事件还处于萌芽状态之前，换言之，能够有章可循，按章守法，一旦违章则能够在最短、最充分有效的时段内予以弥补、杜绝，以便于医院能够快速应对，满足需求［3］。

【参考文献】

1 Joint commission International accreditation standards for hospital， 2nd edition. Department of Publications of Joint Commission Resources. IL， U.S.A. 2001.1.

第2篇：病例病案管理制度范文

今年是第十六个《职业病防治法》宣传周，县安监局以“健康中国，职业健康先行”为主题，双措并举开展《职业病防治法》宣传普及活动。

一是广泛动员，形成合力。联合县卫计局召开了职业卫生联席会议暨《职业病防治法》宣传周安排部署会议，会上下发《职业病防治法宣传周活动方案》和用人单位职业健康重点提示卡，并对方案进行了细致解读，对宣传工作进行了部署。

二是开展宣传活动，深入贯彻落实。联合县卫计局、工会、疾控中心等部门在县政府广场举行了《职业病防治法》宣传周现场咨询日活动。咨询活动悬挂以“健康中国、职业健康先行”为主题的横幅，向群众和用人单位发放宣传资料、接受群众现场咨询。

此次活动共发放宣传册 800余册，宣传书籍150余本，接受群众咨询100余人次。

第3篇：病例病案管理制度范文

【关键词】安络化纤丸；瘀热互结型；病毒性肝炎；肝硬化；

【中图分类号】R6573+1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）04-0100-02

Abstract：

Keywords：

病毒性肝炎肝硬化是临床上常见的一种慢性肝病，其主要临床表现为黄疸、乏力等，该病在代偿期的临床症状并不明显，但随着病情的不断发展，门脉高压及一系列并发症如腹水、消化道出血及低蛋白血症等临床症状越来越明显，对患者的正常生活及健康安全带来严重的威胁[1]。笔者采用安络化纤丸治疗病毒性肝炎肝硬化，疗效较好，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料选取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀热互结型病毒性肝炎肝硬化患者86例，将其随机分成观察组和对照组。观察组43例，男23例，女20例，年龄42～56岁，平均年龄（458±51）岁；对照组43例，男21例，女22例，年龄41～57岁，平均年龄（446±56）岁。上述患者均符合瘀热互结型晚期病毒性肝炎肝硬化的症状[2]，排除合并其他重大器官功能障碍、哺乳期及妊娠期、严重精神疾病、研究药物禁忌症等患者，两组上述一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12方法对照组采用常规治疗。包括嘱咐患者饮食方面应低盐少油，忌烟酒；保证规律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悦。同时进行药物治疗，包括护肝和抗病毒治疗，根据患者的具体情况选择合适的抗病毒药物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韦酯片（悦康药业集团有限公司，国药准字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干扰素α-2b（海南通用同盟药业有限公司，国药准字S20040028，300万IU）和利巴韦林（河南九势制药股份有限公司，国药准字H20066610，20mg）进行治疗，干扰素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韦林300mg/次，3次1d。观察组在对照基础上加用安络化纤丸（森隆药业有限公司，国药准字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。两组均连续治疗6个月，若患者的病情加重则遵照医嘱应用其他药物进行治疗，并在缓解后停止服用其他药物。

13疗效判定①对最为常见的腹胀、胁下痞块、乏力、胸胁痛及纳呆五种临床症状，用0、2、4、6分衡量其严重程度[3]。根据患者的疗效指数评价临床治疗效果。显效：超过70%；有效：70%～30%；无效：低于30%。疗效指数=（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前积分×100%。总有效率=显效率+有效率。②Child-pugh评分[4]。对患者的一般情况、血清胆红素、血清白蛋白浓度、腹水、及凝血酶原时间以以1、2、3分衡量其严重程度，得分与肝脏储备功能成反比。

14统计学处理采用SPSS 180软件分析数据，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，使用t检验，计数资料用百分率（%）表示，使用χ2检验，P

2结果

21两组疗效比较观察组及对照组的总有效率分别为9070%及6744%，两组差异有统计学意义（P

表1两组疗效比较[例（%）]组别例数显效有效无效总有效率观察组4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*对照组4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：与对照组比较，*P

第4篇：病例病案管理制度范文

[关键词] 电子病案；法律价值；管理制度

[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-127-02

The relationship between electronic medical record and the legal value

ZHONG Qiu-xia

（Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China）

[Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn't have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness.

[Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system

电子病案（electronic medical record,EMR）是指计算机化的病案，随着我国信息技术和网络技术在医疗领域应用的不断发展，而实施EMR至今尚未能解决的最大问题是法律价值的问题[1]。本文对电子病案与法律价值的关系进行了分析研究，现报道如下：

1电子病案法律价值的影响因素分析

EMR实用、精确、规范、快捷，极大地提高医院的工作效率和基础医疗质量，其优势和积极意义是勿庸置疑的，但EMR对法律价值的影响已成为当前阻碍其迅速发展的一大难题。由于一般的EMR完全是由计算机生成，因此,电脑上没有记录医生的签名笔迹，所以不具备法律效力[2]。手术或特殊治疗或尸体解剖检查等电子协议书上病人及家属无法签字，使其法律效力不能成立，也就没有其法律价值所言。EMR归档后的电子载体保管环节不严密等问题同样会使电子病案失去传统意义上的病案原始性、真实性、可靠性和完整性，从而使病案的法律价值受到影响。由于电脑操作的不熟练或工作繁忙或书写不认真等种种因素，均可导致病历不能及时完成和错漏，从而使EMR的法律价值受到影响。由于系统的不稳定造成数据丢失，使EMR的法律效力无法生成，从而失去了法律的价值。

2体现EMR法律价值必须解决的问题

2.1对EMR的时限管理设计

根据卫生部和省卫生厅病案书写的时限规定，系统设置了病历首页、住院志、首次病情记录、术前记录、手术记录、经过记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等各种记录规定的完成时限[3]。在规定的完成时限内允许记录者对记录进行修改，但对于超过时限的修改一律保留痕迹并记录修改时间和显示修改人员姓名。而对医嘱单类的记录一旦签名执行，则不能再做任何修改。

2.2保留修改痕迹的设计

凡超过规定时限的EMR修改均保留以下标识痕迹,不同级别的修改痕迹采用不同的颜色标识。

2.3对各类违反规范进行统计和警示的功能设计

如未能及时完成病历书写的、超过规定时限进行了修改的、上级医护人员未能及时进行审修的等，系统可以向医务人员发出警示,并可以自动统计和汇总上报质控科。

2.4电子签名的设计

签名时工作人员必须输入工号和密码，过后将光标指向事先签署的姓名，可显示签名与登录名是否一致。将每个工作人员的手写签名样式事先扫入电脑系统，在需要签名处填上手写签名样式或打印出签名样式。

2.5保密防范功能的设计

重点是对联网的保密防范功能设计。一是身份鉴别。计算机对用户的识别，主要是核查用户输入口令；二是监视报警。对网络内合法用户工作情况详细记录，对非法用户，计算机将其进入网络的尝试次数、时间、工号等记录下来，并发出报警，依此追寻非法用户的下落；三是加密。将EMR文本加密后保存并注上特殊口令，这样，即使突破一般口令进入计算机后也无法将EMR调出。对不同身份、不同级别的病人的EMR定义不同的可查询级别，最高的只有经治医生可以查询。

3制定质量及安全管理制度

3.1建立责任意识和法律意识教育制度

根据我国新《医疗事故处理条例》的要求，切实制定EMR的管理规范。教育医务人员时刻以法律的准绳来规范和约束每一项医疗行为，提高法律意识和举证责任意识，从而认真执行EMR管理规范。

3.2严格制定EMR的质量管理规范

制定严格的质量管理规范：包括实行身份证号作为EMR的唯一标识的制度；EMR生成全过程的质量管理：如规范EMR的输入格式，对疾病名称、专业术语统一以ICD-10为标准；建立病案生成期间的输入制度；规定计算机处理、制作中的各个环节完成时间；严格密码设置、定期更改。完善系统和数据的备份方案；切实制定数据的修改权限等。制定病案书写各阶段的质量监控制度：建立在院病案的实时监控系统，以随时检查医生、护士在规定时限内完成医疗文件的书写及其质量情况，实施及时的监控措施。病人出院前，要求病案中所有记录均已完成临床“三级”审修并已署名确认。

3.3制定使用管理规范

建立病案使用管理子系统，加强对EMR的使用管理。凡需要借阅已经归档的EMR必须事先在网上向病案室发出使用申请，经病案室主管人员审定该申请符合使用权限后，才可以将所需要的已存档的EMR资料直接在网上传送。此外，还要制定EMR在使用中的分级保密规定等。

3.4制定EMR的归档制度

建立归档病案数据库，凡出院病人的EMR，规定其即时自动锁定，并及时转到归档病案数据库，标识归档记录。而对归档的病案绝对不允许再修改；如事后发现有变更记录未记录，可以采用补充记录的方法加以说明并附在病历的尾页。采用双机异地备份和多介质的备份，做好备忘记录。

3.5建立特殊病案管理制度

对重要人物、医疗纠纷、疑难病例、危重抢救病例、死亡病例、引用新技术、新项目治疗病例等的病案采用双重保管的措施，即既归档病案数据库，又将其打印成纸张病案，医务人员再度手工签名后于病案室归档保存。

4实行由医院管理学会作为EMR的公证监督权力机构

目前，国务院已原则通过《中华人民共和国电子签名法（草案）》提交人大委员会审议[4]，现在国内的许多电子商务、电子政务项目中已启用了基于CA的数字签名，数字医疗作为电子商务和电子政务的延伸，数字签名也应得到社会、公众和主管部门和监督部门的承认。CA认证中心是由国家的权威机构认可的机构，事实上是由第三方监督签名的过程并保存签名的结果。建立CA认证体系是建立了一个基于公钥基础设施（PKI）的数字认证体系及安全认证体系，具备了安全所需要的信息体系保密性、数据传输安全性、发送信息的不可否认性、交易者身份的确实性四大要素。一般系统具有发证系统、签字系统和验证系统组成。发证系统记录了每个医生的签名私钥和数字认证，是医生在网上行医资格证书，也是在EMR进行签名的工具。签字系统是医生对病人诊疗过程中的记录进行数字签名，签名的同时也记录了签名时间，计算机会在每个报告单、住院记录后进行数字签名并记录签名时间。使用数字签名后生成原发抗抵赖权标，以后不可篡改。凡是经过签名的电子记录都会保存在EMR中，这样,将会催促EMR的快速发展，避免医生的重复劳动，提高工作效率。

[参考文献]

[1]王素霞,罗娟.加强电子病案管理,预防医疗纠纷发生[J].中国医院统计,2004,11(1):81-82.

[2]徐勇,钱蕊.电子病案信息应用的管理问题[J].医院管理杂志,2003,10(4):360-362.

[3]安诚.加强病案在法律及涉外应用中的管理[J].实用医技杂志,2004,11(9):1740-1741.

第5篇：病例病案管理制度范文

关键词：现代化信息技术；病案管理

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0057-01

1 医院档案管理工作中存在的主要问题

1.1医院领导重视不够，档案信息化意识不强

在传统的档案管理中，由于分工不明，县级医院档案未设定专门工作部门，另外档案在医院工作中发挥作用和开发程度不够，导致医院领导和职工对档案工作的认识有偏差。至今仍有不少医院，对档案管理的意识还较淡薄。“重临床、轻档案”的意识还在一定程度上存在，认识不到档案工作在医院管理中的重要性和必要性。除去病案重视度不足外，对病案的信息化意识也不足。比如：习惯于手工档案管理模式和工作方法，重收集轻整理、重保存轻统计、重使用轻编研的情况普遍存在。因此，这就需要各大医院在此后的发展中，不断地对档案工作进行规章制度的建设，学习和借鉴国内外先进管理经验和技术，以此来提高档案管理质量和效益。

1.2对档案信息化管理投入不足，硬件技术落后

由于对档案管理信息化的认识不足，特别是医院领导重视不够，所以大多数医院对档案管理信息化的投入严重不足，导致信息化建设硬件条件跟不上，整体基础设施落后。一方面，档案管理信息化的硬件条件缺乏。目前很多医院档案管理业务部门不具备配套的加密计算机、专业扫描仪、移动硬盘、笔记本电脑、档案管理专用机房等。另一方面，档案管理基础设施薄弱，很多单位没有建立专门的档案信息管理局域网，缺少大容量服务器，不能保证档案信息系统的正常运转和安全使用。近年来，随着科学技术的日新月异，计算机及网络技术已经在医院管理中广泛运用，但利用计算机等现代管理手段对医院档案进行管理。还非常有限，基本停留在手工收集、检索，不利于医院档案的收集、利用和开发。因此，这就需要在医院的病案管理中，加入信息化的管理，并且投入现代信息化设备，才能够在一定程度上优化医院病案的有效管理。

1.3档案管理人员缺乏信息化知识，严重影响档案科学管理水平

现代社会的信息化发展，传统的医院档案管理已经跟不上时代的潮流，严重影响着医院病例档案的科学管理水平。其中，一项就是档案的管理人员，缺乏信息化知识。主要表现为：目前很多医院档案管理人员缺乏管理专业知识，不少档案管理人员要么是转行做档案管理工作的，要么是兼职做档案管理工作的，档案专业出身的人极少。在职人员大多数没有在职培训或外出进修的会与条件，不具备良好的信息技能和素质。诸多的信息化知识不足，就导致传统档案管理人员不适应新时期的医院档案管理工作的发展，人才因素严重制约了医院档案管理工作。

2 现代化信息技术在病案管理中的应用

2.1转变观念，提高对现代化信息技术的认识

要想将现代化信息技术在病例档案的管理中，首先要在医院中进行传统观念的转变，进行对现代化信息技术认识的提高。首先，首先必须加强学习，转变观念，增强档案管理意识。具体地说，一要充分认识档案信息资源的巨大价值及其信息化管理的重大意义。其次，要把档案管理信息化纳入医院整体发展规划之中，科学规划好医院档案管理信息化建设，使其与医院其他方面和部门的建设整体规划，共同部署，同步推进。

2.2计算机病案信息管理系统

在病例档案管理中，加入计算机病案信息管理系统，在一定程度上才能够提高对医院中病案信息管理的效率。首先，计算机病案信息管理中包括专家系统。此系统在病案管理中引进人工智能技术，就是用专家的知识来提炼分析和总结病案中蕴藏的信息。它不仅能够进行信息的存储和利用，而且可以把专家对疾病诊治的优化方案存入计算机内。计算机根据对病人的检查获得的各种数据自动分析比较、识别诊断疾病，选择最佳方法为病人治疗。其次，还包括有病案首页系统。其主要特点是可用扫描仪输入病案原件，以大容量的光盘进行储存。以原件形式保存，使光盘成为病案原件的可利用的“复制品”。因此，它不仅具备病案首页管理的功能，还可通过输人的首页信息经屏幕显示病案原件。这样就可以为医院节省很多的工作时间，提高工作效率。最后，还包括电子计算机的记录载体的应用。其主要特征是：医生和护士通过电子计算机将病人的诊疗情况记录到作为载体的特殊光卡上，各医技科室问的诊断信息和各医疗机构间的治疗方案可以互通，已经记当在案的资料无法抹掉或篡改。在电子计算机的记录下，可以确保医院中的病例档案在计算机系统中保存良好，需要病人病例档案时，可以及时地对病例档案进行检索、查询等。基于这样的计算机系统，可以为医院的病例档案管理提供更为可靠的储备工具与查阅设施，不断提高工作效率。

2.3条形码自动识别技术

第6篇：病例病案管理制度范文

关键词：病案管理 精细化管理 应用研究

中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）09（b）-0191-02

Application of Fine Management in Hospital Medical Record Management

Pang Jing

（Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Medical Records Room，Jinan Shandong，250011，China）

Abstract：Meticulous management as a new management philosophy，in all walks of life have been widely used，and achieved good management efficiency.The medical record is indispensable information in treatment for patients in the Hospital，which is the important information of recording the patient’s course of the disease，reviewing the illness medical，and in medical treatment， teaching and scientific research.This article apply the meticulous management theory and propose the meticulous management mode aiming at the proplem in the hospital medical record management，to better promote the development and advancement of medical record management in hospitals，and promote sustainable development of the hospital.

Key Words：Meticulous management；Medical records management；Applied research

病案，古称“诊籍”“脉案”和“医案”，是医院病历档案，现称病历或病案，是医生诊治其各种疾病的实录[1]，病案具有高度的可靠性和科学性，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料，是医院的宝贵财富。随着医疗技术的快速发展和法律制度的逐渐完善，病案除了在医、教、研、预防保健等方面提供了重要信息，还在医院管理、保险理赔、司法取证及患者在后续医疗以及医疗纠纷等方面，起着至关重要的作用[2-3]。

精细化管理实质上是一种文化管理，源于发达国家的一种企业管理理念，其推动行业从粗放型生产方式演变为精细化运作模式，使生产效率和管理效能大为提升。精细化管理强调将工作做好做细，即设置和管理好每一个环节，利用新型的管理形式以及手段，把每一个管理环节进行精细化，最终达到提升整体效益的目的。医院必须在调查病案管理的基础上了解病案工作的现状和存在的问题，分析其原因，转变病案管理模式，加强病案规范化管理，才能适应市场经济体制，运用精细化的管理模式，突破发展瓶颈，呼之欲出。

1 医院病案管理中的问题

1.1 病案管理人员业务素质不高

在现行医院管理中，目前多数从事医院档案管理的工作人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但仍存在知识面窄、学历低等问题，且缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。另外，随着新农村合作医疗的实现，住院患者越来越多，病历数量也越来越多，各级医疗机构又不重视病案管理工作，医院病案室人员工资待遇相对较低、工作繁忙、病案人员很少得到进修和深造，很难评定职称，所以，病案管理人员工作的积极性和在此岗位上的稳定性相对不高，导致这些专业人员思想不巩固、不安心，直接影响了病案学科的发展。

1.2 医院管理者对病案管理意识薄弱

目前大多数医院领导和管理工作人员对病案管理不够重视，对病案管理方面的认识还较薄弱，存在“重经营、轻病案”思想，为了提高医院自身的竞争力，在信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，忽略了病案的科学管理，导致了医院发展的连续性和历史资料的完整性的缺失。其实，医院信息化建设的促动作用很大一部分是通过病案的利用来得到完成的[4]。医院管理者对病案管理的不重视在很大程度上决定了病案当前发展的现状，医院的病案工作滞后于其他学科工作。

1.3 临床医师对病案质量不够重视

病案质量是患者从入院到出院记录信息的全部过程，患者在入院挂号、诊断、治疗、护理、康复、痊愈、出院等工作的整个系统的过程中病案质量都要把好关。但目前病案质量上出现各种问题，如个别医生对病历书写不重视、书写潦草，难以辨认，也没有逻辑性，甚至随意涂改，敷衍了事，导致病历中的各种错误[5]；病案首页填写不完整，主诉与现病史不符，逻辑也不够严谨；个别术语表达较含糊其辞、模凌两可，病程记录中的三级查房内容不完整，内容也分辨不清；科主任及主管医生对患者病情的主客观分析见解比较缺乏，导致部分患者的病案质量缺乏科学性和严谨性[6]。这些问题都为医疗纠埋下隐患。

1.4 病案管理制度不健全

由于医院病案管理规章制度不完善，临床医师的不够重视，认识不到病案工作在医院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科学管理，部分医护人员将病案借出，长期不归还，有的对一些技术性较强的病案借到后据为已有。病案不及时归档，当需要复印病案时，不能及时提供所需病案，这些都影响病案的利用。

1.5 病案管理条件落后

目前医院领导多重视经济效益，对病案管理工作投入过少，病案室多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，无防火、防盗、防潮设备，条件差、空间小，数年的病案捆绑堆积，不能合理利用，不少病案发生霉变；病案信息化程度不高，计算机技术的应用还不够完善，在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，也缺乏条形识别码、计算机光盘、存储、缩微技术。

2 加强精细化管理在病案管理工作中的应用

针对以上病案管理工作中的突出问题，我们提出将精细化管理的模式应用于病案管理工作中。精细化管理大致可概括为4个字，即精、准、细、严。精是精益求精，追求最好，将管理和服务尽自己的能力做到最好的状态，达到完美；准是准确的数据和详细计算，并且利用数据进行准确分析从而做出正确的决定，准确的时间衔接和工作方法；细是工作要细化，管理和服务要规范性细化，特别是执行要细化，要将所执行的工作细化到每个人；严是严格控制偏差，严格管理，对已经实施的各项管理制度和政策要严格执行[7]。

精――精益求精：在医院病案管理的每一个环节都要注重精益求精。首先要精心谋划，从临床医师到病案管理及工作人员，要求每一个人每做一项工作都要认真思考、超前谋划、科学定位，设计好各项工作的目标要求，谋划好实现目标的路径，提出实现目标的保障措施。要增强病案管理意识，并强力推行，使精细化逐步成为“潜意识”的行为，彻底改变过去粗放式管理的行为习惯，形成一种追求精细、持续改进、力求完美的工作习惯和工作作风。配备具有系统、规范的病案管理知识和技能的专业人员进行管理；此外，要改善病案室条件，避免病案发霉，装备先进的计算机设备，如：条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术设备等，在软件和硬件两个方面做到精心实施，把目标付诸实践，达到精益求精的标准，保障病案的规范化管理。

准――准确信息：医院管理者的决策信息要准确，准确的信息，准确的数据和详细计算，准确的时间衔接和工作方法，病案精细化管理是一种源自准确信息的进行科学决策的管理方式。精细化管理要掌握充分的、及时的、准确的相关信息资源。病历是诊疗行为过程的客观记录和重要依据，是病案的重要因素，书写病例的规范化与准确性就显得尤为重要，规范病案管理和提高质量必须从医护人员做起，须以质量为核心，及时、客观、真实、全面、严谨的书写病案，从而使病案管理工作高标准、高质量的达到目标。

细――细化管理：细是关键环节的重要控制点，主要是将大事层层分解，小事认真琢磨，以积极的进取精神，扎实的工作作风，将精细化管理工作推向深入。要求医院病案管理的各个环节要细化，把我们建立病案的整个流程中的每项工作分解到月、分解到周、分解到人；每项工作均有具体的负责人，均有工作目标和要求，具有实现工作目标的路径和流程，才能规范化运作，才能使病案管理工作做好做成功，能更好的服务于医疗、教学、科研等方面的工作，能更有利于降低医疗纠纷的发生率，实践证明应用精细化管理后病案缺失率为0.006%，发生医患纠纷率0.000%，病例破损率为0.012%，患者满意率为92.83%，且能有效提高病案管理的工作质量，降低医患纠纷的发生率[8]。

严――严控偏差：规章制度、考核制度执行要严。制度的制定在于执行落实，落实执行的重要手段在于考核[9]。采用精细化管理模式，加大对制度执行的监管、考核力度，严格惩奖措施，明确责任人，对违纪的工作人员及相关部门提出严肃批评，责令整改，绝不姑息，如病案工作人员必须当天收回出院病案，错收、漏收一份扣20分，丢失病案扣月奖，并承担因此导致的责任。对表现良好，工作认真负责的人员给予表彰和奖励，且纳入年终考核，确保各项制度严格有效的执行。决不允许个别临床医师病历书写不规范，敷衍了事，或个别工作人员借完病案不归还等事件的发生。

病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。病案管理是现代医院管理工作的核心和基础部分，在当前医院管理中涉及医疗、教学、科研、法律及医疗保险等各个领域。通过分析病案管理过程中存在的问题，并提出相应的解决办法，具有一定的科学意义。医院病案管理中采用精细化管理模式，能提高病案管理者的专业能力和医院的病案管理水平，提高患者的满意程度，降低医疗纠纷发生率，有利于医患关系的和谐和稳定，应在各大医院广泛推广。

参考文献

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[5] 唐渝.病案质量管理中存在问题及解决措施的探讨[J].中国现代医生，2011，49（34）：114-115.

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第7篇：病例病案管理制度范文

一、加强医院档案管理的重要性

医院档案是医疗各项工作活动中形成的最原始的真实记录，是不断提高医学科学技术的基础条件和基础环节，是医院管理中的重要内容。在疾病的诊断、治疗、科研工作中起着无可代替的作用。如何有效地开发、利用档案这巨大的软科学信息资源宝库。它以原始凭证性，不可再生及可重复利用性受到人们的关注。档案运用的合理有效是医院健康发展的一项基础性工作，对于医疗活动的基础规律和未来发展方向具有很强的借鉴。全面加强档案管理工作的目的，在于充分发挥档案的作用，为实现医院建设目标服务。为维护医院历史的真实面貌服务。为医院改革调整工作思路提供准确依据。为调节医院的形象及患者支持率奠定坚实基础。为研究本专业业绩和科技创新提供第一手资料。是进行科学分析，制定医院发展方向的好教材，加强档案的开发、利用实现信息资源共享。全面真实有效地完整发挥档案在医疗专业中的作用，对医院的管理水平、医疗水平、科研项目及医院健康发展的未来具有深远的现实和历史意义。

二、医院档案管理的现状分析

1、医院档案管理机构不健全，缺乏标准的归档管理范围。许多医院未设立专门的档案管理部门，档案人员只是由办公室或行政科室人员兼职，管理内容局限，医院重要档案资源如：科研档案、教学档案、基建档案、设备档案、会计档案、人事档案、病案则分别由各个业务部门管理，各类档案无法实现集中统一管理，缺乏完整的档案收集范围和保管期限。错过了档案最佳的收集、整理、归档时限。导致医院档案文件材料收集内容不够齐全，整理规程不规范，装订质量不过关等档案基础质量问题，造成档案归档率和完整率下降，从而影响了医院档案质量。

2、缺乏专业的档案管理人才。医院档案管理工作是一项对政治素质、业务水平要求很高的工作。从档案的收集、整理到分类、立卷、归档，直至开发利用，无一不体现着档案工作者过硬的专业理论水平和管理能力。而目前，档案整理工作大多是兼职人员，日常工作繁杂，处理文件时间少，难以做到及时、完整、全面地收集所需归档文件，严重制约了医院档案管理工作的发展。

3、档案管理工作重视程度不够。由于档案管理工作的主要目的是为各项工作提供服务利用，对于立竿见影的经济效益和显著的社会效益难以产生。因此，医院管理层缺乏对档案管理工作足够的重视和支持。普遍存在“重临床、轻管理，重业务、轻档案”的意识。认识不到档案工作对医院发展的价值和作用，造成档案工作人员工作热情和工作主动性逐步减退，创新意识不强。

三、加强医院档案管理的措施

1、明确管理内容、制定管理目标。要想提高档医院案管理效果，就要对档案管理的内容有足够的了解，并根据档案管理内容制定具体的管理目标。具体应从以下几个方面入手：（1）医院档案管理应明确档案的类别。在医院档案管理中，档案资料主要可以分为基建档案、人事档案、病例档案和医疗技术档案等多种内容，针对不同的档案资料，其管理侧重点是不同的，要想提高档案管理的实际效果，就要明确档案的类别。（2）医院档案管理应提高全面性。考虑到医院档案管理内容较多，在具体的管理过程中，只有提高档案管理的全面性，才能使医院的档案管理工作取得积极效果，满足医院档案管理的实际需要。（3）医院档案管理应提高针对性。基于医院档案类型多的特点，在档案管理中，应根据不同的档案内容采取不同的档案管理措施，保证医院的多种档案资料都能得到有效管理，提高档案管理的整体效果。

2、进一步健全档案管理制度。为了提高医院管理的水平，在医院档案管理中，基于保证档案管理工作得到有效开展，通常会制定档案管理制度作为档案管理工作的依据。但是随着档案信息的变化，以及医院档案管理工作重心的变化，对档案管理制度进行进一步完善是十分必要的。（1）医院档案管理制度应增加管理内容。随着医院档案管理内容的变化，医院档案制度也需要进行必要的调整，其中主要应增加相应的管理内容，使医院档案管理能够更加完善，进而满足医院档案管理的实际需求。（2）医院档案管理制度应提高可行性。在对医院档案管理制度进行完善的过程中，应注重提高医院档案管理制度的可行性，使医院档案管理能够在具体执行中具有良好的指导性。（3）医院档案管理制度应提高科学性和合理性。医院档案管理制度作为档案管理工作的重要依据，只有保证其科学性和合理性才能更好地为医院档案管理工作服务。因此，提高档案管理制度的科学性和合理性是十分重要的。

3、积极采用现代化的管理手段。随着现代信息技术以及网络技术在医院管理中的应用，医院档案管理只有积极采用现代化的管理手段，才能提高档案管理的实际效果。（1）医院档案管理应增加信息化手段。基于医院档案管理的实际需要，以及信息化技术的优势，在医院档案管理中增加信息化管理手段，不但可以强化医院档案管理效果，还能提高医院档案管理效率。（2）医院档案管理应配备必要的网络化设施。为了方便医院档案信息的查询和调阅，在医院档案管理中应配备必要的网络化设施，实现档案信息的网络查询和调用，提高医院档案管理的整体效果，减少管理成本。（3）医院档案管理应构建高效的电子管理系统。构建高效的电子管理系统，是提高医院档案管理效果的关键。其中电子管理系统应成为医院档案管理的重要着力点，应通过增加电子设施和集成网络系统为突破口，提高医院档案管理的整体效果。

第8篇：病例病案管理制度范文

[中图分类号]R978[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）09（c）-133-01

近年来，抗菌药物的使用越来越广泛，随之而来也出现了大量抗菌药物的不合理应用情况。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，加强医院抗菌药物的宏观管理，我院针对多年来对各临床科室抗菌药物应用监测的情况，采取了一系列的管理措施并取得了一定的效果。

1 健全管理网络，管理制度

医院应成立抗菌药物应用指导小组，各科室要相应建立抗菌药物应用管理小组，形成抗菌药物管理三级网络系统。每年根据细菌耐药率的统计结果及临床使用效果调整制定医院用药目录，停用耐药性高的抗菌药物，控制重复品种购入。如需购入新品种，需经药事管理委员会讨论通过后，药剂科方能购入。对新品种购入坚持严格限制原则。

制订荆门市石化医院抗感染药物应用管理规范，内容包括抗感染药物分级应用管理、病原微生物监测、抗感染药物临床应用基本原则等。对于住院患者，一些新的β-内酰胺类抗生素，第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类药物等价格较贵、毒副作用大，易产生耐药的抗菌药物，需通过副主任医师诊视患者后，视病情需要，由副主任以上医师开据的药物处方方能生效。门诊只可使用部分价格低、副作用小的抗菌药物。

2 加强教育，普及知识

2.1 发放宣传资料

下发抗菌药物合理应用基本原则，使临床医生使用抗菌药物有章可循。

2.2 开展继续教育

举办住院医师、主治医师、新医生上岗前等不同类型培训班，并进行考核。考核成绩与奖金、劳务费、上岗挂钩。派人员外出学习、进修，不断更新知识；请专家进行合理使用抗菌药物专题讲座；举办抗菌药物知识竞赛，提高临床医生合理用药水平。

2.3 介绍药物信息

定期编印《药事通讯》，介绍医院用药新进展，分析处方用药方面存在的问题等，推动临床药学的发展与普及，达到不断提高临床合理用药的目的。

3 落实制度，加大干预力度

3.1 指导临床合理用药

通过查阅住院病历，了解用药及细菌培养结果，指导临床合理用药。查阅每位医生使用抗菌药物的合理性，并反馈给各科室，使科室主任对本科医生使用抗菌药物情况做到心中有数。

3.2 加强信息反馈和监督

定期统计各科抗菌药物使用率、联合用药率、微生物送检率、抗菌药物品种消耗量与药品总消耗比值。公布不合理用药典型病例，指出存在问题，提出改进意见。定期公布医院细菌培养耐药率，为临床医生提供选药依据。每季度向药事管理委员会报告抗菌药物使用情况和细菌药敏及耐药情况。医院每6个月对围手术期预防性抗菌药物使用及各临床科室抗菌药物合理使用情况进行调查，如发现某一抗菌药物用量在一段时间内超出常规，则通过计算机系统列出使用抗菌药物前10名医生的名单及用量，呈报药事管理委员会，同时在全院周会上通报。对使用频率过高的药品停止该药进入医院。

3.3 严格病案质量考核

第9篇：病例病案管理制度范文

关键词：医院评审 病案管理 促进作用 规章制度

中图分类号：R 197.3 文献标识码：A

随着我国医疗体制改革步伐的加快，各个医院中的评审制度也要进行相应的创新和完善，这对医院的病案管理工作，具有很重要的作用和影响，甚至会改变医院病案管理工作的工作水平，从而有效地保证我国医疗体系更加地人性化、规范化、以及科学化。

1.开展医院评审的意义

医院评审制度的建立和完善，更加深化了我国医疗卫生体制的改革，同时，为很多公立医院的体制改革也提供了良好的基础和前提。2011年，我国制定和颁发了《医院评审暂行办法》，这项法律的颁布，是以《医疗机构管理条例》为主要依据的。从此，各个医院都开始进行自我评价，对于医院中的各项工作，都进行了相应的改进和完善。这项工作的开展，对于医院各项工作质量，都具有很重要的积极影响，更加有利于医院走向规范化。这一办法的推出，将直接与医疗安全和医疗质量相挂钩，对医院中的每一位医疗工作者的工作，都提出了更高的要求，也对医院的医疗机构进行了有效地监控，为医院医疗水平的提高，提供了很好的保障[1]。

2.病案管理的关键性作用

2.1对于医院教学科研的参考意义

病案有效的记录了医院对每一位患者的诊疗手段以及诊疗方式，为医院在进行教学科研培训工作，提供了很好的教学实践案例，具有很关键的价值。对完整病案进行研究和分析，也更加有利于医院医师对于工作经验的总结，同时对于医院医疗水平的提高也具有很重要的意义。

2.2为完善医疗行为提供保障

对病案进行完整地记录，有利于医院，对各种各样的医疗行为，进行总结和分析，对于今后在工作遇到的问题，可以拿出更加精准的治疗方案。同时，对医疗行为中的纰漏，也能进行很好地完善和改进，避免同样的错误反复地出现。为医院很多纠纷的解决，提供重要的理论以及法律依据。

2.3为医疗水平的提高提供基础保障

通过对医院t疗档案的分析和研究，更加有利于医院对不同时期的医疗手段和医疗条件进行了解，这样的过程为医院今后的医疗条件，以及医院的医疗水平的提高，提供了基础和保障，同时，对医院医疗历史的研究，提供了有力的参考和依据[2]。

3.医院评审对病案管理工作的促进作用

3.1强化了病案管理意识

在进行等级医院创建的过程中，有效的开展病案管理工作，对于三甲医院的创建，具有很重要的指导意义，同时，也加强了医院病案管理人员的管理意识。不管是在思想观念上，还是在行为上，都认识到了病案管理对于医院发展的重要性，达到了行为和思想上的统一，深刻地了解到病案管理工作是医院发展的过程中不可或缺的重要部分，从而全面提高医院工作人员的病案管理责任意识，每一位医疗工作者都要参与其中，提高医院的医疗水平。

3.2完善了规章制度

在进行医院评审的过程中，也对医院的病案管理工作提出了更高的要求。对于医院中的各项工作指标都要进行相应的建立的完善，每一位医疗工作者都要明确自己的工作职责，保障病案管理工作积极有效地开展，同时，要提高病案的精准度和及时性。对于以往的病案管理制度，要结合时代的发展进行适当地调整和创新，对一些重要的岗位进行重新地分配。根据新的章程和管理制度，对医院中的病案管理工作人员的工作行为进行规范，这样就能有效保证医院的病案管理工作，朝着规范化、标准化、制度化的方向发展。

3.3提高了医院病案管理人员的专业素质

在我国的很多医院，在进行病案管理工作的过程中，管理人员的专业水平，通常都是比较低的。很多的管理人员都是临时从医院的医疗部门、护理部门或者是行政岗位上调过来的，专业的医院病案管理人员非常少，对病案管理工作的专业知识了解也是相当少。并且，也并未经历过系统正规的培训，通常都是在工作中进行慢慢地摸索和学习，甚至有很多的病案管理人员，完全没有相关的医疗知识，严重的影响了医院病案管理工作的工作质量[3]。

一个合格的病案管理人员，一定是专业的、知识理论丰富的、实践经验丰富的。医院评审工作的开展，为医院的病案管理工作，提供了更好的发展机遇。从培养优秀的病案管理人员的角度出发，全面提高医院管理人员的业务水平，对医院的病案管理人员进行了相关系统地培训，把医院中的病案管理骨干人员，分批送到上级的医院病案管理科，充分全面地学习病案质控、疾病分类编码等方面的知识，定期参加各种病案管理培训班。在学习过程中，对各种生理病理、医学解剖、国际上疾病类型、临床等方面，都要进行研究和分析。这些知识对病案管理人员工作经验的增长具有重要的作用[4]。

3.4提高了编码的准确性

医院的病案管理工作中，对于疾病编码的分类，是一项很关键的工作内容，同时，也是病案管理人员进行病案管理工作时，必须要具备的一项技能。编码的准确分类，也是医院进行统计、医疗、以及临床教研工作的主要参考和依据。同时，疾病的编码分类的完整性以及精准性，对医院病案资源的有效利用，具有十分重要的作用[5]。

病案管理工作人员全面的医学知识，是疾病编码分类精准性的重要保障。对ICD-10技术也一定要精准掌握，从而为医院的科研、医疗、临床都提供可靠的数据信息。在开展医院评审的过程中，要求各个医院中的ICD-10编码的错误率不能超过10%，这对医院的病案管理人员疾病编码的准确性提出了更高的要求。

首先，对医院编码人员进行ICD-10相关技术的培训工作。一般医院的编码人员都是从医院内的其他科室调动过来的，因此，这些人员本身就具有很好的专业基础。他们在实践工作中学习ICD-10知识。在进行编码的过程中，要注意病案的具体内容，特别是对出院记录、影像报告、手术记录、病例等，要进行重点的分析和考虑。如果在工作中遇到自己不明白的问题，一定要向专业的临床医师、病理医师请教和交流，从而，有效地保障了病案数据编码的准确性。

其次，可以把医院的骨干及编码人员选，送到上级医院学习和交流。对上级医院中的编码工作程序进行详细地了解和学习。对学习过程中自己不是很理解的问题，要及时找到专业人士进行请教，并做好记录。

医院中的编码人员参与国际上的编码考试，对国际上的ICD-10技术进行研究和学习。通过这些方法和措施，有效的提高了医院病案管理人员的编码技能和水平。医院评审工作的开展，有效地提高了病案管理人员的专业技能水平，提升了疾病编码分类的精准性。对医院中的手术分类、疾病分类的准确性，提供了很好的保障。

3.5规范了患者的姓名索引

患者的姓名索引，是医院信息系统中一项很关键的索引。通过对患者姓名进行检索，就可以获得全部的医疗信息，十分方便。这是一项长久保存的信息。例如：在实际的检索过程中，输入患者姓名“王丽”就可以获得患者的全部信息，以及患者的详细地址，更加方便医院与患者之间进行联系。医院可以及时获取患者的康复状况，对于患者手术之后的注意事项进行及时提醒，因此，患者姓名索引是一项很有意义上的工作，拉近了医院与患者之间的关系[6]。

现代的患者姓名检索技术都是通过计算机进行管理的。通过计算机对患者姓名进行检索，有效地提高了医院索引工作重心的工作效率，速度更快。传统手工的患者姓名索引卡渐渐地被医院所淘汰。但是在对计算机进行应用的过程中，逐渐的出现了很多的问题，例如，很多工作人员，对于计算机操作系统不是十分熟悉，经常会出现很多失误，造成了数据信息的丢失和损坏，给医院的检索工作的质量，造成了恶劣的影响。因此，又慢慢开始实行纸质的患者姓名记录，并且定期对这些信息数据进行完善和检查，保障信息数据的完整性。当计算机出现故障之后，纸质的工作记录就能很好地派上用场，更加有利于病案归类和保存。

4.结束语

医院评审是对医院各项工作的检查与完善，同时，也是提高医院医疗服务质量的有效途径。病案管理工作是医院所有管理工作中，最为关键性的内容，在进行医院评审的过程中，一定要发挥其自身的主观能动性，进行管理以及质量上的完善和创新，提高医院在同行业中的竞争力。

参考文献：

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