病案管理质量控制标准精选(九篇)

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第1篇：病案管理质量控制标准范文

1 建立病案质量控制与评价组织

我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与评价组织：简称为“一个体系、四级质控”。一个体系：完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。四级质控：一级临床科室对运行病案进行质量自控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案室对归档病案进行质量评估；四级病案质量管理委员会对病案进行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。

2 建立病案质量控制与评价评估系统

3 建立病案质量控制与评价管理目标

3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控：

自控时间：每半个月

自控范围：临床科室100%的病案

具体办法：每个病区指定主治医师为质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。对不规范或缺页缺项的病案，及时通知医师完善。送交病案室的病案不能缺页，不能有丙级病案。质控医师认真填写《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管：

监管时间：每月一次

监管范围：临床科室10%的运行病案

具体办法：医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成检查组对临床科室运行病案进行质量抽查。每份病案每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈。监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.3 三级病案室质控人员对归档病案质量评估：

监管时间：日常工作日

监管范围：100%归档病案

具体办法：我院病案室从病案管理阶段过渡到了病案信息管理高级阶段，负责为科、教、研、职能部门提供医疗信息服务，同时负责归档病案书写质量质控工作。病案室病案质控人员严格按照河南省卫生厅颁布的《河南省病案书写基本规范实施细则（试行）》（卫办综发豫卫医〔2011〕107号）要求，准确评估每一份归档病案。认真记录每位临床医师病案书写存在的问题，填写《临床医师归档病案存在问题记录表》，及时通知督促临床医师到病案室完善病案，同时要求临床医师认真阅读《临床医师归档病案存在问题记录表》内容并签字。通过查找病案质量缺陷分析造成病案缺陷原因，最终能达到弥补病案缺陷，避免病案缺陷再次发生。

病案室质控人员对归档病案质量评估分为两个部分：病案首页填写和病案医疗记录。对病案医疗记录质量控制与评价是永恒的主题，任何阶段都是重点监控的部分。现阶段电子病案、临床路径、信息化管理及未来按病种付费的一段时间，要求医师准确填写病案首页，特别是诊断与手术、操作名称的完整填写，主要诊断与主要手术正确选择，要求病案室编码员对诊断与手术准确编码。因此，现阶段，病案首页填写和病案医疗记录质量控制与评价同样重要。我院对病案首页的填写加大管理力度，分为以下几个方面：

①严格按照卫生部的统一标准上报数据：我院使用的病案首页格式是由卫生部统一制定，很多项目是为了满足医院统计信息要求设定。因此，病案首页信息是医院统计最重要的基本数据，保证基础数据的质量，做到规范、准确、及时和完整，提高全院医疗工作人员的认识和责任感，规范制度、强化目标、细化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全国新版病案首页，将住院病案首页内容录入医院信息系统并保存。同时期，根据卫生部要求更换《全国最新国际疾病分类词库》，并印成册发放给临床科室，作为各临床科室国际疾病和手术操作分类工具书，病案室定期对临床医师进行疾病分类和手术分类的培训，使临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类，对病案疾病诊断编码有了进一步的正确认识。2013年起，根据国家卫生部医管司要求，更换《北京最新手术操作分类词库》，对手术操作进行编码，配合卫生部医管司开展的医疗服务监管信息网络直报工作，实现了病案首页数据和卫生部医院质量监测系统自动对接。

②保证病案首页信息的正确性：对病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重，通过病案质检人员、编码人员、录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，核对病案首页基本信息填写，存在问题立即通知医师进行完善，完成第一层的把关。其次，病案室编码员通过重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页疾病诊断、手术操作名称和主要诊断、主要手术选择，并进行正确编码；对疑难疾病与手术，通过和主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码；对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成第二层的把关。最后，病案首页编码录入员通过病案首页录入质控系统纠正错误编码，并将正确的患者基本信息和准确编码录入病案首页管理系统，完成最后的把关工作。

③努力提高病案首页编码的正确性：病案室提高编码员编码质量分为四步。核对疾病分类编码：每月定期抽取每个编码员一定的数量病案，对照编码员在系统中编码和病案进行核对；分析编码员存在问题：把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改，并记录形成病案室疾病分类学习内容与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训；指导编码员进行编码：对出现的问题举一反三，对每个人进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误；制定评价编码员正确率图表：为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价，通过这种方法，编码员的准确率平均达到99.7%。我院病案首页基本信息填写完整、准确，主要诊断选择正确率达到100%，编码准确率高达99.7%，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

3.4 四级病案质量管理委员会对病案质量监督：定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集临床科室对病案管理工作的意见和建议。根据病案书写规范，及时提出对临床医师和护理人员写好、用好病案的要求。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流病案书写和病案管理经验。

4 制定多种病案质量控制管理办法

根据我院实际情况，医院出台了多个管理办法，包括《郑州大学第二附属医院病案控制和示踪制度》、《郑州大学第二附属医院病案评比办法》、《郑州大学第二附属医院病案归档奖惩办法》等规章制度，确保病案质量控制工作持续有序地开展。

5 开展病案管理持续改进工作

“三级甲等”医院评审中，我院取得了好的成绩，病案质控工作方面展现了许多工作亮点，为了持续改进，进一步提高病案书写质量，医院病案质量管理委员会召开会议，统一了检查检验报告单电子版格式，完善了输血病程记录、介入治疗记录等电子病案模板。职能部门加大了病案书写监管力度，由主管院长带队，各职能部门联合定期对临床科室进行检查，评估是否达到标准。通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对不断发现问题随时对质量目标标准和制度进行修改，确立新的目标，促进病案质量管理良性循环，保证病案质量控制的效果。

第2篇：病案管理质量控制标准范文

关键词：病案质量控制医疗保险需求影响

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0556-01

随着我国医疗保险的全面开展，医疗保险给病案质量提出了新的要求，社会保障部门根据医疗保险的医疗记录审计的具体要求，提出了完整的医疗记录规范，要求其必须准确掌握医疗保险的基本规范，重点把握病历书写质量的几个控制点。通过对医疗记录和质量控制体系的完善，可以建立质量控制标准，保证奖励和惩罚制度的实施。因此，加强医疗保险和病历书写相关知识的培训和其他活动的进行势在必行，只有这样才能使病案书写更加规范化，更好地为医疗保险管理服务。

1病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的正常程序运行

当前我国实施的医疗保险主要有两种：一种是国家强制性的法律保障，直接由政府的医疗保险管理组织来协调管理；另一个是由个人自愿购买的商业保险，由保险营利机构负责接收和赔付医疗保险的保险险种。科学合理的病案管理与医疗保险机构保存要求能为医疗保险的正常程序运行提供一个可靠的依据。医疗记录不及时，不完整，不仅体现医疗保健的质量是不严谨的，也给理性的临床诊断和治疗带来更高的难度，而且令教学和科研工作使用不可靠的数据。

病案也可以为卫生医疗成本提供准确的信息，有利于患者和医疗医院医疗行为检查部门的监督，也能提供医疗保险的支付和结算管理的客观依据，使社会保障机制可以有效地控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保资金的合理使用，确保医疗保险的正常程序运行。

2病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的纠纷处理

医疗记录的保管也会影响保险索赔中的纠纷处理。如没有完善病案管理科学，不能提供记录数据将直接影响患者得到合理的补偿。

随着医疗保险制度的实施，医院的发展与完善，病床周转率普遍提高，也减轻了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的检查和实验室报告的结果，患者还未完成。这就需要医生来获得各种检验报告来进行病人的医疗记录，使完整的医疗记录得以保证。比如，手术及麻醉记录必须详细记录操作的全过程，包括麻醉深度，术后和术中输血，输液和其他药物的使用条件。在记录过程中，必须注意两点，一是记录正确，及时和完整，二是人工材料植入必须填写“医疗材料植入使用登记表”，还有详细的书面的产品名称、规格、生产批号、生产单位和其他信息，因为人工植入材料在不同的医疗保险支付方式不同。有时医生不相关的病史采集或笔误，又或者患者故意隐瞒最终导致保险索赔失败。还有治疗项目取消部分应及时用红笔填写具体时间，签上大名，以免造成重复计费而引起不必要的纠纷。

医院实施医疗记录，是监督机构检查的重要内容，是与医疗机构支付的住院患者的医疗保险费用直接相关的依据，关系到医院的经济效益。

随着医疗和社会医疗保险体制改革的进一步深化，医疗保险中有着越来越被广泛使用的医疗记录，住院病案管理作用日益突出。同时伴随着医疗记录使用次数的增加，当前医疗纠纷频繁发生，迫切需要提高病案质量。

3病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的支付和结算

入院记录包括主诉，现病史，既往史，个人史，家族史，体格检查，实验室检查和特殊检查结果，诊断，治疗计划。现在的疾病，过去的疾病历史描述对保险索赔是很重要的。现病史的患者和家属的主诉多种多样，缺乏逻辑的疾病记录成为医疗保险纠纷的焦点。疾病既往史是病人的一般状态之前的健康记录，比如有急性，慢性传染病史，药物过敏史，手术或严重的外伤史及其他重要的疾病历史。根据发病时间序列记录，还有疾病的鉴别诊断以及相关疾病在鉴别诊断中也应详细地记录，确保无误。

医疗记录和医疗档案是病人的医疗活动和医务人员的诊断和治疗全过程的原始记录，它关系到医疗机构的支付费用，与住院患者和医院的经济利益直接相关。同时，医疗保险的支付和结算医疗费用还是以此病案质量为依据的。很多情况下，医疗价值是通过病历质量反映出来的，所以加强病案质量管理是提高医疗质量的关键，也是确保医疗安全的关键。

4小结

病案管理人员的素质和专业水平的质量控制将直接影响医疗记录，因此病案质量控制工作必须建立一支高水平，高素质的管理队伍。首先，要加强职业道德教育，建立以人为本的理念，增强服务意识，努力提高服务质量。其次，进行相关的专业培训，病案管理涉及范围广，需要引入多元化的知识型员工，以适应病案管理现代化的新需求。第三，加强全体员工的质量意识教育，提升病案质量管理人员的整体素质，这也是医疗技术水平的整体素质的一种反映。因此，提高病案质量需要全院医疗人员共同努力完成的，医院领导必须通过多种形式开展素质教育，提高全员质量意识，不断推进病案质量管理的发展，以确保医疗保险制度的顺利运行，有效、客观地保护患者的合法权益。

参考文献

[1]黄江红，赵豫，李群.加强病案环节质量管理 促进医疗质量的提高[J].中国医院统计.2007（04）

第3篇：病案管理质量控制标准范文

【关健词】病案 质控 医疗质量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案记录承载着患者的诊疗过程，不仅为调取患者既往医疗信息提供了便利，也为统计科研数据提供了信息资源库，同时为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定法等提供相应的凭证资料。与此相对应的病案质量管理是医院管理的重要内容之一。加强病案质量控制，既有利于维护患者的合法权益，又能提高医院整体医疗质量。我院的病案管理工作得到了专家的广泛认可，在相关考核中取得了好评。本文就我院病案质量控制工作中的一些体会与大家交流探讨。

一 病案质量管理的原则

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

二 病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

（一）医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

（二）质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

（三）科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

（四）主诊医师负责主诊小组单元内部病历质量考核，具体落实组内质量监督，是科内质控活动的主要承担者，包括指导下级医师的病历书写，侧重于内涵质量的监控，是实时监控的重要一环。

（五）医务人员为个体的基本单元是病历内容体现的主体。其通过不断学习自我完善，确保病历质量各个要素的完备及内涵质量的提高。

三 我院提高病历质量的一些措施

（一）加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。针对行政管理人员组织院内外培训再教育，邀请上级单位知名专家讲座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。

1.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。

2.院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案，核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查手术病例的术前各项准备工作的完善，包括术前手术风险评估及是否符合手术分级管理规范的要求，对未能按照要求完善术前准备的，责令暂停手术；督查六类特殊住院病例的相关制度的执行情况，如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录，危重病例科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房记录，二次手术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录，严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈，院周会上通报。

3.运行病历监控及终末病历监控双管齐下，两种方案在实际运行过程中是互为补充，平行共重的。以往的病历质量考核侧重于终末病历考核，带来了临床医师在病历的完成上不注重时效性，包括不及时书写病程记录，经治医师不及时签名，上级医师不及时审批，医患沟通忽视书面告知等，导致在检查时，病历往往缺少完整性。住院病人发生医事争议时，如患方提出封存病历，院方举证倒置常存在缺陷。针对存在的问题，我院制定了运行病历质量考核细则，对运行实时病历质量考核，侧重于病历完成的时效性。通过加强运行病历考核，终末病历质量也得到相应提高。

（三）针对质控体系的各个层面，落实整改措施

1.质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。

2.质控中心办公室是实施病历质量考核的重要环节，起到了承上启下的作用。在实践中对在质量检查中存在的问题及时分析、反馈，提出改进意见，坚持检查与反馈相结合，使质量标准从制定、执行至检查、分析，再反馈监督、改进提高，形成一个良性循环。每月对科室下发质量检查通报，每季度发放医疗质量监督意见书，意见书涵盖对科室每季度病历检查缺陷的汇总，要求科室提出相应的整改意见，所有临床医务人员学习并落实签字后及时返还质控中心办公室审核。对部分存在明显缺陷的及时发放意见书，并与经治医师建立谈话学习制度。

3.以科主任为首的质控小组对在日常工作中监控科内病历质量，重点在于落实对运行病历的实时监控，其次完成质控中心责令整改措施，并组织落实科室医务人员相应的学习，科内实行自我督察及自我整改，记录在质控小组活动记录中。

4.主诊组侧重于对自我检查中发现的问题及时进行内部整改，将存在的缺陷杜绝在初始环节，同时完成上级部门下发的专项整改意见。

5.医务人员是落实整改措施的个体，主要是完成缺陷内容的学习，通过不断完善自身素质达到提高病历书写及内涵的目的。

四 借助信息化系统同步提高病历质量

各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]两份著名医学报告的发表，强调了使用信息技术提高患者安全和质量控制。在美国the veteranshealth administration(VA) 广泛使用的electronic medical record(EMR)，已实现无纸化操作。国内随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作。其对患者的信息录入、数据统计分析、查询等带来的优势必然超过传统方式。目前我院也将信息化全覆盖纳入管理目标，电子病历正在我院逐步得到推广，从实施电子病历的病区来看，病历质量控制较未实行科室有进一步提升，也更有利于病历质量实时监控、终末病历的管理。随着信息化的不断发展完善，如何更好的实行电子病历质量监控仍需我院学习。

病案管理是一门拥有较多传统理念的学科，已正式成为档案学的一个分支，并成为一门特别的学科，自身有着涉及多学科、多部门的特点。随着相应学科的不断更新、完善和发展，也势必导致病案管理与时展的同步性。病案管理的工作人员也需要不断更新知识，提高自我素质，同时通过加强多部门管理和监控，引起管理体系中各个层面的注重，有利于不断提高病案管理水平。

参 考 文 献

[1] 程晓斌，朱锡光，颜伟，等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理，2007，27(3):47-49.

第4篇：病案管理质量控制标准范文

[关键词] 电子病历；管理；初级阶段

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02

医疗信息系统发展分为三个阶段，即医院管理信息化阶段、临床管理信息化阶段和区域医疗卫生服务阶段，目前我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期，我国医院电子病历建设与发展尚处于初级阶段[1-2]。在前期试运行的基础上，本院从2010年10月起在全院实行电子病历，电子病历档案与纸质病历档案同步归档。现根据本院电子病历运行的实际情况，对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析。

1 电子病历初级阶段病案管理的实践

1.1 单循环的病历质控流程是现阶段病案管理的要求

在实行电子病历前，本院病历质控流程采取“大小循环”模式，“大循环”即患者入院后产生病历，在住院期间各级医师对病历进行质控，患者出院后病历送到病案室。“小循环”即出院病历在病案室停留一段时间，由医院病案管理专家对病历进行检查，合格病历及时归档上架，不合格病历由医务处通知相关人员到病案室进行二次质控，直到合格后再归档上架。在单一纸质病历阶段，“大小循环”模式对本院病历质量的提高发挥了重要作用。在现阶段司法实践中，电子病历作为证据的条件有待完善，纸质病历仍是重要书证，因此，需要及时、客观、完整和科学地书写。对出院病历反复进行质量控制可行性不强，特别是出院后电子病历的修改痕迹有可能影响到病历作为证据的可信度，鉴于此，本院及时取消了“小循环”，要求送达病案室的病历均为合格病历，同时规定在病案室不允许进行病历质控。单循环的病历质控流程与电子病历的高效率和司法实践高要求相适应，也大大促进了本院病案质量的提高。

1.2 加强运行病历督查是病案管理的关键

电子病历能够有效提高病历书写速度和质量[3]，但仍有少部分医师由于种种原因不能及时完成病历。本院电子病历系统对病历书写的及时性有较完善的监控功能，但该系统是根据医师是否创建病历来判断病历是否及时完成，而对具体病历质量难以监控。本院在运行病历督查的过程中发现，少数医师在规定的时间内创建了一些不完整的病历，甚至入院录仅写一个主诉，病程录只写一个日期，以规避电子病历质控系统的及时性监控。部分医师将病历在出院时集中打印，在较短的时间内，上级医师不可能仔细阅读病历，审签病历只是单纯签名了。因各个科室的专业特点不同，内涵质量的提高主要依靠所在科室，科主任、医疗组长和主治医师均为主要责任人。为督促下级医师及时完成病历和上级医师及时审签病历，确保病历质量，同时为了发生医疗纠纷时病历封存的需要，本院要求运行病历实时打印并及时审签，至少做到满页打印和及时审签。未满页打印和及时审签病历的当事人将受到扣除部分绩效工资的处罚。严格的运行病历督查，促使科室挤出时间用于提高病历内涵质量，下级医师在科主任或上级医师的指导下及时纠正病历中的一些缺陷，保证了出院病历的合格率。

1.3 严格出院病历考核是病案管理的重要手段

本院根据卫生部《病历书写规范》和中国医院协会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》，结合本院实际，制订出本院出院病历考核评分细则，对每份出院病历进行考核，特别对18个重点缺陷项目实行零容忍。极少数有重度缺陷的不合格病历，由医务处收回并通知当事人到医务处进行质量控制，医务处对不合格病历进行登记，对当事人进行通报批评和经济处罚，严重者作待岗处理。医务处建立各级医师病历书写档案，对优秀者在评先评优、晋级和职称评定等方面予以倾斜，对病历书写问题较多的医师进行戒免谈话，举办病历书写培训班，同时对这部分医师的运行病历重点督查，出院病历重点考核。在严格的出院病历考核制度下，各级医师努力书写病历，医院病历质量明显提高，也取得了可喜成绩。

2 电子病历初级阶段病案管理的思考

电子病历初级阶段本院在改善病历质控流程、加强运行病历督查和严格出院病历考核等方面进行了一些积极有益的探索，病案管理水平上了一个新台阶，但病案管理存在的一些突出问题应引起足够的重视。

2.1 电子病历与纸质病历的一致性问题

病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有证据效力。由于现阶段电子签名技术尚不成熟，电子病历的法律效力在学术界仍在讨论[4]，医患双方手工签名后的纸质病历档案仍是重要的，甚至是唯一的书证。因此，目前大部分医院是电子病历档案与手工签名的纸质病历档案同步归档。病案管理允许对有缺陷病历进行质量控制，但部分医师直接在纸质病历上修改，而电子病历内容未进行同步修改，纸质病历与电子病历内容不一致，纸质病历的法律效力受到影响，一旦发生医疗纠纷对医患双方均不利。因此，病历书写应严谨，避免反复修改，电子病历内容与纸质病历内容必须一致。

2.2 归档电子病历取消归档属性问题

归档电子病历只能阅读不能修改和打印，而病历质量控制又需要对缺陷病历进行修改，需要取消电子病历归档属性（即开通电子病历）。开通归档电子病历必须由经治医师书面提出申请，所在科室负责人签名同意，医务处领导批准后才能由具有开通权限的人员开通并备案。在单一纸质病历阶段，医疗、社会保险等需要病历资料时，患者或保险人员只能到病案室复印病历，在电子病历档案与纸质病历档案共存阶段，患者或保险人员为图方便，往往通过“关系”开通电子病历，直接打印电子病历，甚至为了医疗保险的需要有意修改电子病历后再打印。开通电子病历为恶意修改病历创造了机会，是医疗安全的一大隐患。因此，归档电子病历取消归档属性的权限必须严格限制，仅限于病历质量控制，而且开通的电子病历应为近期的出院病历，而对出院时间较长的病历原则上不予开通，患者或保险人员需要病历资料，只能到病案室复印纸质病历。如何避免恶意开通电子病历，值得深入研究，因此，一方面要增强法律意识、制度意识，养成遵纪守法，按制度办事的良好习惯；另一方面进行技术攻关，在技术层面上进行限制。

2.3 电子病历内容雷同问题

电子病历赋予临床医师高工作效率的同时也带来了诸多质量相关问题，如错别字、冗余病程记录、张冠李戴等[5]。本院电子病历通用模板和专科模板，以及同一份病历内容复制粘贴功能大大提高了临床医师的工作效率，但在电子病历运行初期病历内容雷同现象严重。主要表现：将现病史和体格检查内容复制粘贴后进行简单的修改就形成了首次病程录，首次病程录过度冗余，缺少医师对病史特点的归纳总结。阶段小结、会诊申请、出院小结等内容与首次病程录高度雷同。尽管本院电子病历系统限制了不同病历之间内容复制粘贴，但临床医师仍可以通过Word文档的转换进行不同病历之间的复制粘贴，不同病历之间内容雷同现象同样较为严重。为加强管理，医务处请三位病案管理专家分别对同一份病历进行评判，如有两位以上专家认为该病历雷同现象严重，该病历等级将在原来评分的基础上降一个等级。电子病历内容雷同问题严重地影响了病历内涵质量，也阻碍了年轻医师的成长，应引起管理部门的高度重视。因此，在加大奖惩力度的同时，应当教育年轻医师重视病历的书写，使他们认识到病历书写不但可以了解患者的病情，还可以养成科学严谨的临床思维习惯，与医师的成长关系密切。写好病历应当成为每一位医师的自觉行为。

2.4 电子病历顶层设计问题

国外电子病历发展对我国的启示：①制定和引进相应的信息标准；②通过小范围试点逐步实现全国范围的电子病历的共享；③注重电子病历的安全，加强对病人隐私的保护[2]。目前，我国电子病历处于初级阶段，不同医院不同公司开发的电子病历间，同一医院电子病历与HIS、LIS、PACS等其他医院信息系统间不能进行无缝对接，绝大部分医院的电子病历只具有部门间数据交换，初级医疗决策支持功能，离高级医疗决策支持功能尚有不小的差距，更没有达到完整电子病历系统，区域医疗共享的要求。近几年，卫生部相继出台了电子病历管理和电子病历书写等一系列文件和规范，促进了电子病历的发展。因此，现阶段信息标准问题是制约电子病历发展的瓶颈问题，解决信息标准问题显得尤为迫切，需要在国家层面甚至国际间的顶层协作集中各方力量科技攻关，避免低水平重复劳动和信息标准不统一导致“信息孤岛”。“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病案建设的目标[6-10]，我国以电子病历为核心的医院信息系统建设任重道远。

[参考文献]

[1]边俊士，张伟，王超.医院电子病历建设与发展的冷思考[J].中国当代医药，2011，18（36）：136-137.

[2]李明.国外电子病历的发展现状及其对我国的启示[J].医学信息，2011，24（3）：1478-1481.

[3]吴伟斌，戴辉，彭传薇，等.电子病历系统与手工书写入院记录的效率对比研究[J].中华医院管理杂志，2006，22（4）：255-258.

[4]王启辉，王晓东，刘云，等.电子病历的三个法律问题探讨[J].中国医院管理，2010，30（12）：35-37.

[5]周夏青，郑利平，许文玲.电子病历的实施问题及对策[J].医院管理论坛，2012，29（2）：56-57.

[6]刘灏.电子病案系统的建设与效果评价[J].中国病案，2012，13（1）：29-30.

[7]韩菲.建立健全现代病案服务机制，实施病案管理质量控制系统[J].中国医药指南，2013，11（1）：361-362

[8]周丽君，于京杰，光，等.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展[J].医学研究生学报，2011（12）：1294-1296.

第5篇：病案管理质量控制标准范文

【关键词】医院病案局；措施；完善

随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。

近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。

1.加强医疗文书质量控制

医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

2.建立病案管理体系

医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。

3.实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

4.实现病案管理信息化

目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。

在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。

5.加强病案管理人员的培训

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。 [科]

【参考文献】

第6篇：病案管理质量控制标准范文

1.1一般资料

本实验选用了我院21个科室的所有病案，我院2007年开始对病案管理工作实行质量控制，因此分别在2013年和2014年抽铁路环境噪声问题与人民的生活密切相关，因此，首先，应在噪声测量中重视对测量点的选择，进而获取较为精确的测量数据，为日后的数据分析提供可靠的保证。其次，相关测量人员应该培养责任意识，树立良好的职业道德，对待自己的工作应认真负责，在对环境噪声进行测量时要尽量合理选取测量点并熟悉各种注意事项，例如测量之前必须要事先校准测量仪器，要定期对仪器进行维护以及要保存好原始的测量数据等。再次，政府也要予以重视和关注，政府应明确规定相关城市或地区要对铁路沿线的居民区加强防噪声的防护设施建设，避免铁路噪声对周边的学校或者居民区造成干扰，同时铁路改建时应尽量合理规划，选取科学的改建方案，加强噪声污染的防治工作，如果不可避免地会产生噪声污染，则可以考虑重新调整布局或重新设计施工方案。取病案进行比较，对这两次病案管理的质量进行对比分析，找出病历书写中易发生的问题，并比较质控前后病案管理质量的区别。

1.2评分方法

2013年抽取的病案共14124份，2014年抽取的病案共16635份。病案的质量评价根据辽宁省对两次抽取的病案进行质量评定，主要包括病案首页、入院记录、辅助检查、病程记录、出院记录和书写要求等6个方面。分数≥95分称为甲级病案，分数在75～95分的为乙级病案，分数＜75分的为丙级病案。

1.3统计学方法

本文所有统计学数据均采用SPSS20.0数据分析软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1基本结果

2013年抽取的病案为14124份，甲级病案13513份，占95.67%；乙级病案539份，占3.82%；丙级病案72份，占0.51%，整体缺陷率为4.33%。2014年抽取的病案为16635份，甲级病案16389份，占98.52%；乙级病案246份，占1.48%；无丙级病案，整体缺陷率为1.48%。2013与2014的抽取结果的差异具有统计学意义。

2.2实施质控前病案缺陷的主要原因

在进行质量控制前，我院病案管理的缺陷率为3.82%，书写和管理方面的失误较多，对病案管理的工作造成了较大影响，分析发现，其中存在的问题主要有以下几个方面：（1）未区分字母大小写，例如将mmHg写为了mmhg，占35.53%；（2）首次主治医师查房缺少鉴别诊断，占19.57%；（3）无患者或家属签字，占22.19%；（4）病历缺损或少页，占8.12%；（5）书写太潦草，无法识别，占5.17%（；6）病历被破坏，无法辨认（包括被水晕开、被墨汁覆盖无法辨认等），占2.72%。

3讨论

病历质量的好坏不仅是医护工作人员的工作和医学能力的体现，更是可以作为医疗行为的法律支撑，因此只有对病案实行科学、标准、有效地管理，才能真正地提高病案质量。

3.1提高医护人员法律意识

病案是医护人员行为和操作的法律支撑，目前由于病案书写中的纰漏而造成的医疗纠纷数不胜数。医护工作人员每天工作量较大，而且比较繁杂、紧张，因此在对病案进行书写时多是出于紧张或疲惫的状态，此时注意力不够集中，很容易使病历书写出现纰漏，包括书写不全、书写错误、漏项或缺项等。而一旦发生了医疗纠纷，病案就会成为医护人员行为的有力法律支撑和证据，若是病案书写有纰漏，那么医护人员就会处于被动地位。为了避免不必要的医疗纠纷或使医护人员不至于处于被动地位，应该加强医护人员的法律知识的培训，让其具备有法律意识和防范意识，在对病案的书写过程中可以主次分明、逻辑清晰。

3.2采用业务流程重组的病案管理方法

业务流程重组，即对企业的整体业务流程进行彻底的重组和二次设计，由此获得的成本、速率和业绩等方面质的飞跃。对病案管理采用业务流程重组，即通过对病案的书写、审核以及存档等环节的重组和再设计，寻找既简便、又能准确反映病案情况的方法，从而提高病案书写的速率、准确率和水平。采用这种方法，不仅能够合理的调配病案管理的资源，避免重复和浪费，而且可以杜绝医护人员对病案管理工作的不上心以及拖沓等现象。

3.3科室病案的个性化管理

对于不同科室的病案管理，多是同样对待，从而忽视了不同科室的特性和个性。因此在对病案管理的质控中，应该重视对不同科室病案的个性化管理，尤其是手术科室和非手术科室病案的质量差异。对于这种情况，笔者认为手术科室的工作节奏比非手术科室快很多，医护人员处于更加紧张的状态，一旦出现紧急状况，抢救患者生命是首要问题，无暇顾及病案的书写，这会导致手术科室的病案质量相较于非手术科室要低。因此在实际的应用中，我们应该在基础标准不变的基础上，根据不同科室的性质，重视个性化的管理，采用不同的病案管理流程，灵活的增减流程，为不同科室病案管理提供适宜的环境。

4结束语

第7篇：病案管理质量控制标准范文

[关键词]病历档案；质量；原因；对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%（见表2）。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献：

[1]赵轶超，刘爱民，李杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案，2007，8（7）：4-5.

[2]蒋宏，刘玲玲.利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案，2012，13（2）：18-19.

[3]赵霞.病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J].中国医院统计，2005，12（4）：367-368.

第8篇：病案管理质量控制标准范文

    【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

   病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

第9篇：病案管理质量控制标准范文

特殊病案是指凡被医务处及各临床科室主任认定的需要进行特殊管理的在医院医疗活动中应归档保存的文字、图片、声像、和实物等医疗信息载体。它主要包括：各级各类医疗事故、医疗纠纷的缺陷病案，临床医、教、研、防有特别价值的病案，各科第一例病案（新技术、新手术、新业务），诊疗中所遇到的第一例疾病的病案，重要历史人物，高级知名人士的病案等[1]。

特殊病案是经过病案价值鉴定后，需要进行重点管理的对象。《第四版医疗护理技术操作常规》中明确指出：住院病案的保存期不得少于30年，对特殊病案设专人专柜保管，根据需要可永久保存[2]。医院对30年前的病案进行及时、准确并有一定预见性的病案价值鉴定及筛选后，15年以内未住院的、诸如上呼吸道感染、肠炎、扁桃体炎的病案只保留病案首页。可以节省出大量的保存空间，并有效降低管理成本。而特殊病案，需要全部完整保存。同时，进行特殊病案的分级，并按照划定的级别进行专人专柜保存管理。

特殊病案是医院最宝贵的档案财富之一，加强特殊病案资料的管理及统计分析工作意义深远。

1 加强特殊病案的管理

特殊病案影响着医院的正常经营、管理及发展，下面简述对特殊病案加强管理的原因。

1．1 死亡病案 死亡病案相比常规病案价值要高很多。首先，死亡诊断的确定是比较复杂而困难的过程，医生要根据病情的变化、发生发展、转归、检查、治疗等多方面的综合因素做出正确的死亡诊断。其次，患者死亡后，科室需要进行有针对性的病案讨论与总结。对死亡病案，医院投入精力相对较多。医护人员经过讨论与总结后，收获与提高也相对较多。

1．2 军队精神疾病病案 军队伤病员的癔症、酒精中毒、神经官能症等精神疾病病案也非常重要。精神症状的产生与军事训练、生活环境等有着千丝万缕的联系，与部队战斗力的提升有紧密的联系。尤其是随着科技水平的不断进步，现代高新技术武器装备的陆续使用[3]，军队官兵心理负荷加重，容易心理应激。进行相应的心理应激干预时，这部分病案资料是制定干预策略时的重要的科学依据。

1．3 医疗纠纷病案 医疗纠纷的成因是多方面的，有主观的、也有客观的，包括医疗质量、服务态度、收费乃至国家政策的影响等，尤其是舆论的片面导向，更是给医院的经营与管理造成空前的压力[4]。而医疗纠纷病案，对具体的诊疗过程有详细的记录，并且，也是维护医院与患者的利器。无论是已经处理过的还是未处理过的医疗纠纷病案，都应永久保存。

1．4 军事训练伤病案 军事训练伤是和平时期部队减员和官兵伤残的主要原因之一[5]。目前，部队军事训练多从实战角度出发，突出现代高技术局部战争的特点，因此，注重官兵体能训练的同时，也要加强心理健康教育，提高其心理应激能力，减少因心理因素导致军事训练伤的发生。军事训练伤病案也是指导军事训练的有力数据资源。

2 加强特殊病案疾病诊断编码的准确性

疾病诊断编码是对疾病诊断进行标准化的过程。随着医院信息化工作的不断发展，信息标准化的重要性也就越来越突出。疾病诊断编码更是医疗质量控制的重要环节。只有疾病诊断编码准确，才能够为临床、科研、教学及管理提供正确的信息，才能够更大限度地开发和利用好病案这一宝库。只有疾病诊断编码正确，医疗统计指标才能准确，才能为领导机关提供可靠的依据，从而为医院管理及医疗质量控制提供正确可靠的信息，进一步做出正确的判断和决策[6]。

3 加强特殊病案资料的统计分析

在现代医院管理活动中，病案资料的统计分析发挥着越来越重要的作用，它是医院管理走向科学化、精细化、正规化的基础，是揭示病案规律、显示病案价值的起点[7]。根据社会发展和医疗卫生事业的不同要求，着重从不同层面、角度进行研究，获取成体系的、能满足不同需求的信息成果。

3．1 死亡病案分析 可以通过对死亡病案的分析，研究患者的死亡根本原因、死亡直接原因、病死率等各种指标，为各种疾病预防、提高生命质量服务。

3．2 军队精神病及训练伤病案 军队患者的精神疾病与军事训练伤联系紧密。在模拟实战条件下的高技术战争，对军人的心理素质提出了更高的要求。心理应激的发生，导致精神疾病及军事训练伤的增加。尤其是癔症病案，是军队伤病员精神病病案的主要成分之一。加强对其管理及统计分析[3]，并将统计分析结果反馈给体系部队，指导部队思想教育与军事训练工作，更好地为提升部队战斗力服务。

3．3 医疗纠纷病案 随着新医改政策及《医疗事故处理条例》的出台、医患关系的不断恶化，医疗纠纷的数量明显增加。处理医疗纠纷已成医院管理工作中的重要组成部分。对医疗纠纷病案进行系统的、多角度的统计分析，总结出有价值的规律。指导医院医疗质量管理，不断提高医院管理水平与效率，从而降低医疗纠纷的发生。

3．4 传染病病案 从2003年的非典之后，国家实行的传染病网络直报制度，对传染病的预防与控制起到了明显的遏制作用。而对传染病病案的统计分析，能够促进传染病的预防与控制水平再上一个新台阶。

随着医院信息化进程的不断推进，对医院的科学化、精细化管理提出了新要求。突显出加强特殊病案资料的管理及统计分析工作的重要性和深远意义。因此，要对特殊病案资料这一基础资源进行深入研究，挖掘出有价值的信息，指导医院临床、管理与决策，不断促进医院管理的信息化、科学化、精细化水平，更好地为人民健康服务。

参考文献

［1］余永明.中国病案管理.中国协和医科大学出版社，2000，3：99.

［2］ 仲剑平，第四版医疗护理技术操作常规，人民军医出版社，2003，2：68.

［3］ 周家丽，王尔润，邱金梅，等.37例癔症患者的出院病案讨论分析.中国实用医药，2008，3（7）：12.

［4］ 伍蔚民.医疗纠纷谈判技巧.现代医院，2007，7（12）：102.

［5］ 隋艺，孙仁峰.1897例军事训练伤住院病例分析.沈阳部队医药，2007,20（6）：398.