病案管理制度精选(九篇)

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第1篇：病案管理制度范文

【关键词】医保制度；病案管理

病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务，对外为公安部门、司法部门作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度(简称医保)在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，关系到医院的直接经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。现就如何在病案质量管理和病案信息管理过程中，适应医保制度改革谈谈本院的做法和体会。

1 病案质量管理

1．1 真实、完整填写患者的基本资料按照医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证，医保证及入院通知书办理入院手续。因此，主管医生在填写患者的基本资料时应核对医保证、身份证，准确填写患者的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号(医保号)不能空白甚至编造，以免因填写不清或错误引致不必要的纠纷。

1．2 正确选择主要诊断 在医保实施的初期，多数城市的医保机构以住院人次平均定额支付医保住院患者的费用，随着医保制度的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用将会成为医保住院患者费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的[1]。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际住费用与医保机构定额支付费用的差额，造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，应通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；其次，病案编码人员应翻阅病案，根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则，正确选择主要诊断并正确编码。

1．3 详细记述病程记录 医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需要，原则是因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费。凡违反国家基本医疗保险用药检查治疗规范所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。根据医保的实施细则的有关条款，笔者认为，医保患者的病程记录应详细记述下列内容：

1．3．1 医保的实施细则规定 医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保患者的首次病程记录应记录患者本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。

1．3．2 医保机构支付医保患者的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得患者或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。

1．3．3 对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。

1．3．4 医保的实施细则规定 医保患者根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自己承担；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录患者的出院条件及应出院时间，如患者不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之患者，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。

1．4 医嘱信息管理 医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。

2 病案信息管理

2．1 增设医保病案信息 随着社会经济的发展、科技的进步、疾病谱的改变，医保制度会不断完善和发展，其完善和发展的依据大多数来自病案资料，因此，要在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院患者的信息分析做好准备工作。

2．2 及时进行病案信息的分析 为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短患者的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院患者的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院患者的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析[2]，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益的目的。本院病案室曾对医保住院患者平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院患者的管理提供了依据，受到领导的好评。

参考文献

第2篇：病案管理制度范文

[关键词] 三氧化二砷；沙利度胺；慢性粒细胞白血病；加速期

[中图分类号] R733.72 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-059-02

慢性粒细胞性白血病（CML）是骨髓恶性增殖性疾病，其标志是染色体产生融合基因导致细胞恶变，目前对于加速期和急变期尚无较好的治疗方法。近年应用酪氨酸及酶抑制剂甲苯磺酸索拉非尼治疗此病取得了一定的进展，患者总的生存期有所延长。但由于其高昂的治疗费用，限制了临床的普遍应用。对于那些无条件应用甲苯磺酸索拉非尼治疗的患者，探索新的治疗是临床需要迫切解决的问题。本院应用三氧化二砷联合沙利度胺治疗慢性粒细胞白血病加速期患者11例，取得了一定的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2006年1月～2010年1月确诊为慢性粒细胞白血病加速期患者11例作为治疗组，与同期确诊的9例患者（对照组）进行比较。所有患者诊断标准均符合张之南主编的《血液病诊断与疗效标准》[1]。对照组中，男5例，女4例，病程1～3年，年龄40～76岁，中位年龄60岁；治疗组中，男5例，女6例，病程1.5～4.0年，年龄45～78岁，中位年龄66岁。治疗前均有骨髓细胞学、骨髓活检检查及染色体检查。所有患者进入加速期前均接受羟基脲、白消安片、异靛甲和干扰素治疗。两组患者的性别、年龄、病情，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗组应用三氧化二砷（商品名：纳维雅，由北京双鹭药业生产）10 mg/d，28 d为1个疗程；同时应用沙利度胺100 mg每晚睡前口服，每周加量50 mg，直至200 mg/d。对照组应用DA方案联合化疗，具体用药：柔红霉素40 mg/m2，第1～3天，阿糖胞苷100 mg/m2，第1～7天。治疗过程中隔日查血常规，每周监测肝肾功能等生化指标，每疗程后复查骨髓象及骨髓活检检查。3个月后复查骨髓染色体检查。

1.3 疗效评定

参照张之南主编的《血液病诊断与疗效标准》[1]分为完全缓解、部分缓解、好转（转为慢性期）、无效（持续加速期或转为急变期）。总有效=完全缓解+部分缓解+好转。

1.4 统计学分析

数据以SPSS 13.0统计软件分析处理，由于样本量较小故采用Fisher确切概率法进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

两组总有效率比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表1、2。

2.2 不良反应

治疗组不良反应发生率低，无严重不良反应。除2例出现末梢神经炎，3例出现肝功能损害，2例出现颜面部及双下肢水肿，3例出现便秘外，未见严重不良反应发生。未见严重感染发生。经对症治疗后，上述症状缓解。对照组由于联合化疗，化疗后出现严重感染2例，经积极对症抗感染治疗后好转，1例治疗过程中出现消化道出血，经输注血小板对症治疗后好转。

3 讨论

慢性粒细胞白血病预后较差，中位生存期3年，一旦进入加速期或急变期预后极差，常规治疗效果差。血管生成与恶性肿瘤的关系近来备受关注。最近研究发现血液肿瘤有血管增生现象。慢性骨髓增生性疾病包括慢粒细胞白血病、儿童急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、骨髓血管生成[2]。所以抗血管生成疗法成为一种新型治疗策略。沙利度胺的免疫调节作用表现为刺激CTL细胞的增生，降低CD4+/CD8+的比例，从而诱发γ干扰素和IL-2的产生。还可以增强NK细胞对瘤细胞的杀伤力，显示其抗肿瘤活性。还有促凋亡及增强化疗作用[3]。研究显示三氧化二砷能降解bcr/abl蛋白，有诱导CML细胞凋亡的作用[4-5]。

本研究应用三氧化二砷联合沙利度胺治疗慢性粒细胞白血病加速期患者，即应用了上述治疗原理。临床应用取得了一定的疗效，较常规化疗不良反应轻微。对于那些年龄偏大，无条件应用甲苯磺酸索拉非尼治疗的患者更加适合。但由于患者例数较少，入选患者年龄偏大，尚需大样本的临床试验进一步证实。

[参考文献]

[1]张之南.血液病诊断与疗效标准[M].北京:科学出版社,2007:220-224.

[2]张启国.血管生成与恶性血液病[J].国外医学:内科学分册,2001,28(12):530-533.

[3]蒋阜高,吴天勤.反应停治疗恶性血液病治疗进展[J].中国实用内科杂志,2003,23:177-179.

[4]Leung J,Pang A,Yuen WH,et al.Reftionship of expression of aquaglyceroporin 9 with a Isenic uptake and sensitivity in leukemia cells[J].Blood,2007,15,109(2):740-746.

第3篇：病案管理制度范文

【关键词】安络化纤丸；瘀热互结型；病毒性肝炎；肝硬化；

【中图分类号】R6573+1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）04-0100-02

Abstract：

Keywords：

病毒性肝炎肝硬化是临床上常见的一种慢性肝病，其主要临床表现为黄疸、乏力等，该病在代偿期的临床症状并不明显，但随着病情的不断发展，门脉高压及一系列并发症如腹水、消化道出血及低蛋白血症等临床症状越来越明显，对患者的正常生活及健康安全带来严重的威胁[1]。笔者采用安络化纤丸治疗病毒性肝炎肝硬化，疗效较好，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料选取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀热互结型病毒性肝炎肝硬化患者86例，将其随机分成观察组和对照组。观察组43例，男23例，女20例，年龄42～56岁，平均年龄（458±51）岁；对照组43例，男21例，女22例，年龄41～57岁，平均年龄（446±56）岁。上述患者均符合瘀热互结型晚期病毒性肝炎肝硬化的症状[2]，排除合并其他重大器官功能障碍、哺乳期及妊娠期、严重精神疾病、研究药物禁忌症等患者，两组上述一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12方法对照组采用常规治疗。包括嘱咐患者饮食方面应低盐少油，忌烟酒；保证规律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悦。同时进行药物治疗，包括护肝和抗病毒治疗，根据患者的具体情况选择合适的抗病毒药物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韦酯片（悦康药业集团有限公司，国药准字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干扰素α-2b（海南通用同盟药业有限公司，国药准字S20040028，300万IU）和利巴韦林（河南九势制药股份有限公司，国药准字H20066610，20mg）进行治疗，干扰素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韦林300mg/次，3次1d。观察组在对照基础上加用安络化纤丸（森隆药业有限公司，国药准字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。两组均连续治疗6个月，若患者的病情加重则遵照医嘱应用其他药物进行治疗，并在缓解后停止服用其他药物。

13疗效判定①对最为常见的腹胀、胁下痞块、乏力、胸胁痛及纳呆五种临床症状，用0、2、4、6分衡量其严重程度[3]。根据患者的疗效指数评价临床治疗效果。显效：超过70%；有效：70%～30%；无效：低于30%。疗效指数=（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前积分×100%。总有效率=显效率+有效率。②Child-pugh评分[4]。对患者的一般情况、血清胆红素、血清白蛋白浓度、腹水、及凝血酶原时间以以1、2、3分衡量其严重程度，得分与肝脏储备功能成反比。

14统计学处理采用SPSS 180软件分析数据，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，使用t检验，计数资料用百分率（%）表示，使用χ2检验，P

2结果

21两组疗效比较观察组及对照组的总有效率分别为9070%及6744%，两组差异有统计学意义（P

表1两组疗效比较[例（%）]组别例数显效有效无效总有效率观察组4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*对照组4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：与对照组比较，*P

第4篇：病案管理制度范文

在我国经济发展的过程中医疗事业也取得了巨大的发展，医院的发展离不开现代医学理念的指导。当前病案室的信息化管理工作是我国医院建设的重要部分，是病案管理的重要保障。然而从目前我国医院的病案室管理实际来看，还存在着管理失范、病案室信息化程度不高等问题，影响了病案管理工作，不利于医院的稳定发展。因此医院的规模越大，越需要做好病案管理工作，提高病案室的信息化管理水平。

1、做好病案室信息化管理工作的必要性

首先，医院对病案室进行信息化管理是信息时代办公的要求。随着我国信息化程度的不断提高，医院办公普遍采用了计算机网络进行日常工作。很多病案不仅需要用纸质录入，还需要计算机进行电子病案信息的录入和储存工作。0而且随着时代的发展，电子病案会越来越普及和重要。而且随着医疗设施的科技性提升，许多电子仪器的数据资料都需要通过计算机来分析和处理。电子病案具有搜索方便、存档快和不易丢失的优势，有助于提高医院管理工作的效率。其次，加强病案室的信息化水平有助于数据的分析处理，提高医院工作的科学性。当前我国各大医院基本都配备有专门的信息管理软件，能够将医院各个科室的数据搜集起来，根据医院的实际需要进行综合分析对比。例如，病案室可以将患者以往的病历进行纵向和横向的对比来判断患者目前的健康状况。这些分析得出的资料具有较高的准确性，并且能通过表格的方式准确呈现出来，这样有助于医生对患者的病情有更准确的了解。

2、目前病案室管理的缺陷分析

2.1 病案室的管理制度不完善。这是当前病案室管理工作面临的首要问题。主要体现在由于缺乏完善严谨的管理制度，很多病案没有得到良好的保管。有些病案借阅以后没有及时归还，而且随便复印的现象很多，容易造成患者个人信息的泄露。医生在调用病案的过程中也没有进行必要的申请环节，不经医务科批准就查看或者复印患者的病案。

2.2 病案室的信息化管理水平低卜。从当前部分医院的病案管理实际来看，病案室的信息化程度不高，很多病案都是纸质版本并且没有进行电子数据的录入。很多纸质病案在利用后没有进行有效的，合理的整理与摆放，甚至有些直接堆放在一处，没有进行有效的编号。特别是医院新系统上线之后，很多化疗的病人跨年度治疗只用一个病案号，造成一个病案号住院几}-次的现象，这就带来了病案架无法摆放和病案查找困难。有些病案即使进行了整理，但是仍然跟不上信息化的管理要求。另外部分医院即使配备了计算机，安装了相关的病案管理软件，但是没有得到有效的利用，没有发挥应有的作用。

2.3 病案室条件差，不具备信息化管理的条件。部分医院没有重视病案管理要求，没有配备专门的病案室，大部分病案室都是利用原有的库房或者闲置房问充当的，普遍环境较差，阴暗潮湿，不利于纸质病案的保存，也无法配备现代化的信息设备，不适于病案管理工作，不利于病案室的信息化管理工作。

3、提高病案室信息化管理水平的措施

第一，医院要完善病案管理制度，提高病案的信息化水平。进行病案管理工作最主要的是制度健全和方法科学，在此基础上实现信息化的管理。医院要指派专门的管理人员对病案进行监督管理，实行抽查制，遇到问题及时上报并处理。加强对病案的审查力度，严格病案借阅与参考制度，医院内部人员借阅时要进行严格的登记，保护患者的病历资料不外泄。田同时，医院要对病案室进行定期的清理和检查，对已有信息设备要实行有效的检修制度，保护计算机的正常运作与电子病案的安全性。

第二，医院要加大对病案室建设的投入，为病案管理工作提供良好的环境。医院的病案资料是重要的信息数据，对于患者和医院来说都是具有重要意义的。要做好病案室的信息化管理工作，必须要搞好病案室的建设，为病案管理工作提供一个适宜的环境，专门负责整理和保管病案的工作。具体来说，医院要对本院可利用的空问进行合理的安排，为病案室提供一个通风、干燥和明亮的场所，确保纸质病案资料能够长久保存，同时能够满足现代化信息设备工作的需要。另外，病案室一般需要较大的空问以放置各种用具如工作台和复印机等，此时医院要对病案室的空问进行合理规划，提高病案室的信息化电子化水平。

第三，医院要引进现代化的病案管理设备，提高病案室管理人员的管理水平和素质。病案室的信息化管理离不开应有的计算机设备和相应的病案管理软件。医院要充分重视病案管理工作，加大对病案室的资金和人力投入。a,首先要投入相应的资金引入电子设备，同时做好病案室环境优化工作，为电子设备的正常运转创造良好环境。其次要对相应的管理人员进行培训，提高其利用计算机管理电子病案的能力，具备良好的病案整理和分析素质，能够适应医院发展的要求。

第5篇：病案管理制度范文

【关键词】医院病案局；措施；完善

随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。

近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。

1.加强医疗文书质量控制

医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

2.建立病案管理体系

医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。

3.实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

4.实现病案管理信息化

目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。

在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。

5.加强病案管理人员的培训

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。 [科]

【参考文献】

第6篇：病案管理制度范文

[关键词] 医院；档案管理；医疗纠纷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章编号：1004-7484（2014）-03-1703-01

医院档案管理历来是医院管理工作中的一个重要组成部分，尤其是医院病历档案资料是提高医疗技术，开展科研教学的重要参考资料，是奠定医院长远发展的宝贵历史资料。随着新的医疗体制的改革不断深入，我国相关医疗纠纷法律的不断完善，人们的法律也意识也在提高。医院档案管理中的病历档案管理已成为处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要证据和维权依据。如何在新形势下做好医药档案管理工作，既符合医院诊疗法规的要求、又为医疗纠纷提供客观的病案法律证据，同时为医院档案工作做到更加完善[1]。本文就医院医疗纠纷档案管理工作探讨分析如下。

1 医院医疗纠纷档案管理工作的重要性

随机选取本院自2005年2月至2011年10月发生的各类医疗纠纷事件15例，分析归来原因，以此探讨档案管理工作在应对医院医疗纠纷中的重要性。其中经鉴定为手术医疗事故隐患5例，包括骨科手术中应用钢板、固定螺丝断裂后查询医疗器械许可证、有效期及合格证等记录档案不全或缺失4例；手术后患者出现并发症死亡，但病历记录中抢救记录和死亡时间记录错误引发纠纷1例；另外10例医疗纠纷查看病历档案显示：病案管理中病历患者名字入院前后不一致，出现姓氏或名字错误及张冠李戴现象3例；医生病程记录与护理病历记录不一致，出现自相矛盾现象2例；病案中辅助检查单丢失或记录不全，给病案管理留下隐患2例；病案中出现病历记录不完整，包括临床上级医师查房记录、患者病情轻重记录出现前后不一，并且与上次病情记录相差巨大，埋下医疗纠纷隐患2例；病案内容中出现私自修改及涂改现象，引发医疗纠纷1例。由此，在病案管理中，任何一点差错记录、缺失均会引起医疗纠纷，并且不能提供合格地病案作为法律依据均会引起医疗纠纷，给医院造成不必要的损失。所以，在医改深化的新形势下广大医务人员及病案管理工作人员对做好病历档案管理工作起到关键，尤其在面临医疗纠纷时档案管理工作的重要性显得更为突出。

2 医院档案管理工作现状

2.1 法律意识淡薄，医院档案管理未得到重视 在当前医疗改革的深化新形势下，医务人员不再是单纯地诊疗、救死扶伤的工作，而是既要规范诊疗措施，同时还要符合相关法律规定。现行的我国法律规定中《关于民事诉讼法证据的若干规定》文件中提到的“医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置”进行判决。明确表明所有医疗机构具有在相关医疗事故争议中提供自己的诊疗证据来证明自己在全部医疗活动中的合法化、合理化[2]。而现实具体临床工作中部分医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能为自己的治疗措施提供切实的证据，尤其是医院档案管理未得到重视，在病案记录及保存中缺乏相应的制度保障，没有按照医院档案管理相关法律去建立保存制度，不能为医疗纠纷提供法律依据，给医院或个人造成不可估量的损失。

2.2 档案管理工作人员素质有待提高 我国普遍存在档案管理工作人员不足，尤其在医院的病案管理人才更加匮乏。目前多数医院尤其基层医院的档案管理人员基本都是医护人员兼职或其他非医疗专业人员在进行病案管理工作。这些人员相对缺乏医疗专业的档案管理知识，对病历等档案管理的基本整理、录入及保存等工作专业素质欠缺，知识老化及学历层次普遍较低。同时在医院领导层在人才培养中忽视档案管理人才培养，导致档案管理审核、归档及保存缺失，在很大程度上制约和影响病案管理质量的提高和档案管理工作长远发展。在面临医疗纠纷时提供出不规范的病案档案，出现对医疗机构不利的法律证据。

2.3 档案管理制度缺失，病案质量偏低 由于缺乏相关的档案管理工作人员，缺乏相关病案管理经验，尤其是医师及护士忙于诊疗措施，缺乏对病案重要性的认识，法律意识淡薄，出现病案书写不规范、记录不完整、医嘱记录不详细等问题，同时档案管理者保密性不强，病案资料随意让患者复印使用，尤其目前还没统一的病案管理模式归属于统一、规范的档案管理模式，出现对病历档案管理缺乏必要的技术指导，容易给医院档案管理带来医疗纠纷法律依据。

3 做好医院医疗纠纷档案管理工作的措施

3.1 依法建立完善的档案管理工作制度 病案管理中的病历档案是医疗纠纷中唯一的提供真实、有效及合法的法律依据。随着我国法制健全，人们的法律意识及维权意识日益增强。因此必须建立完善地档案管理工作制度，并且依照相关法律及条例依法对病历等档案进行管理。其管理内容包括病历中各种医嘱、记录、辅助检查依据及患者病情分析等完整地病案。尤其卫生部、中医药管理局于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》[3]，全面、系统、具体的就病历书写的基本要求、基本格式、基本内容；各级医师应记录的内容查房记录和责任；完成各项记录的时限规定等做了详细、明确的规定。临床医师及领导阶层应在档案管理部门制定详细规章制度并严格执行。否则在发生医疗纠纷时，就无法举证以证明自己有无过失。

3.2 加强法律知识培训，提高档案馆者法律意识 档案管理着各种相关法律、法规学习与教育，档案管理人员应该认识到随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及相关配套文件的颁布，在我国医疗卫生行业形成健全地的法律、法规体系。依法约束广大医务人员及档案管理者，增强保密性[4]。所以在工作中应自觉遵守法律制度，健全档案管理制度体系，制定适合本单位的档案管理措施。

3.3 强化医务人员病案书写规范及防范医疗纠纷的法律意识 结合本院实际情况，采取不同的学习方式，提高医务人员法律意识，健全病案管理机构和三级质控体系，制定适合本单位的管理措施，对病历档案书写、保管及使用等各个环节都要严密监控，核查管理制度，并防患于未然。同时，充分发挥中、高级职称的档案管理人员的业务骨干作用，经常指导下级医师，不断提高病历书写质量和技术水平，使每位患者的病历书写更规范，记录更完整，能体现本单位的诊疗水平及档案管理水平[5]。杜绝因书写漏洞或管理不善导致医疗纠纷隐患。

4 小 结

医院档案管理工作在相关法律法规规定中依法保护就诊者的病历资料，并且具有长期保管的法律义务。因此，在医院医疗纠纷档案管理工作中具有双重性，即是一种科研资料，又是患者病情就诊的详细录的书面材料，尤其在发生医疗纠纷时，为法庭提供举证倒置的法律依据。而且这类法律文书不像普通文件一样，到期了就销毁。对医院档案管理类文件，也均应长期保存，以对医务人员提供学习资料及科研总结，也有利于医院医疗纠纷的解决。

参考文献

[1] 解俊霞.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].河北中医，2010，13（7）：1.

[2] 刘宇娟.病案管理如何适应医疗纠纷的新形势[J].中国病案，2005，6（12）：20.

[3] 揭敏娟，王兴娟.关于医院档案文化建设的若干思考[J].医院管理，2011，9（18）：150.

第7篇：病案管理制度范文

[关键词] 病案；规范；法律效能

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作为医疗档案，在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和判罚的调查依据。因此，病案管理人员在管理和使用中必须清楚地认识到自己的职责，慎重承担提供法律依据的责任。病案还可为医院的管理者提供各种信息，因此，它是医院管理的一个分支。病案的管理从一个方面反映了一个医院的管理水平。

1 病案特点及书写要求

病案具有真实、完整、及时的特性。医务人员在诊疗过程中必须认真负责、及时地记录下诊疗过程、用药情况及各项检查。卫生行政管理部门非常重视病案的书写，《延边朝鲜族自治州医疗机构病例书写规范》第1章病历的组成及病历书写基本要求中记述：“必须以绝对负责的精神和实事求是的态度，严格认真书写病历”。病案书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在评分标准中有明确规定“发现擅自篡改病历一律定为丙级”。由此可见病案真实和完整性的重要。病案失去真实无疑是一块废纸。我国病案受《档案法》、《科学技术档案工作条例》、《全国医院工作条例》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规和规章的制约和保护。在《医疗事故处理办法》中规定“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的对直接责任人追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任”。病案归档后，不允许修改内容，更不许篡改、伪造，否则是违法行为。随着社会文明的不断进步，我国法制的逐步健全和完善，人们的法律意识逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在处理医疗纠纷、刑事诉讼、伤残鉴定、保险赔偿中，都需要医院出具医疗证明资料，以维护公民的合法权益，因此，加强对病案具有法律效能的认识刻不容缓。

2 加强对病案的管理

首先，要加强对病案重要性的认识，把好质量关。病案是医疗、护理、医技人员共同协作完成的，每个环节都影响到病案的整体质量，因此，要加强病案重要性和质量意识教育。其次，要加强对病案法律效能的认识，提高法律意识[1]。要使全体医务人员充分认识到病案在法律中的重要性，从而加强病案书写的责任心。

要学会从法律的角度去认识病案，在书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，要客观、真实、准确地书写病案。提高临床医师的法律意识是现代医务工作者适应新形势的必修课。再次，要加强医德医风教育，加强医务人员的工作责任心，医务人员担负着救死扶伤的神圣职责，认真、及时、真实地书写病案是对医务工作者职业道德的要求和对患者负责的表现。擅自修改、篡改病案是职业道德不允许的，也会对疾病总结、教研等产生重大的危害。因此，要加强医德教育，树立良好的医德医风。最后，要加强病案管理，病案的利用要遵循一定的法律规范，病案不仅是医务人员必查的资料，执法人员审案判定的依据，同时也是个人病情的记录。患者有了解疾病情况的权利，有要求对病情保密的权利。因此，医务人员都应严格执行病案管理制度[2-3]。

3 加强病案资源的有效开发利用

我国医疗卫生事业已进入服务型经济时代。病案信息资源的有效开发利用对我国经济增长，医疗范围扩大，医疗条件改善，医疗质量提高以及卫生资源的合理利用等方面具有深远意义。医疗病案管理是一项任重而道远的工作，抓好医院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增强病案管理意识、科学实行管理方式，努力提高病案质量，方可发挥病案资料的效能，促进医院发展，更好地为医院服务。

4 做好病案的复印及封存病历保管工作

因医疗纠纷应当事人或家属要求封存病案的，病案室需按照法律规定协助上级部门对病案进行封存，并负责把病案保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后, 要求复印病案的患者及家属越来越多，要求复印人员，应按照有关规定，提供相关证明等并通过审核后方可允许其复印，并给予复印盖章并做登记[4]。

5 加强学习档案管理知识

病案归属于科技档案，病案管理人员需学习档案学相关知识，熟悉档案管理理论，掌握档案管理办法，以指导自身工作，提高管理水平。

[参考文献]

[1]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病历质量的缺陷控制与量化统计管理[J].中国医院统计,2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增强法律意识加强病案管理[J].中国病案,2006,7(5):21-234.

第8篇：病案管理制度范文

关键词：病案信息管理；病案信息；循证分析

随着现代医疗与科学管理等理念、计算机与云存储等信息技术的发展，信息管理理念被广泛应用于医疗机构管理之中。病案是以患者为单位，以诊疗相关信息为主要内容的一种信息存储单元，是医院重要的信息资源[1]。医院加强对病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、储存、提取、分析效率，进而提升病案信息利用效率，为医疗机构履行医疗、科研、教学、社会保障等职能打下良好的基础[2]。本文从本院病案信息管理与病案信息的利用现状出发，探讨其存在的问题、缺陷与不足，总结医护人员意见和建议，提出解决问题的对策。

1 资料与方法

1.1一般资料 从病案形成管理、归档管理、开发利用管理三个角度，探讨本院2011年～2013年内病案管理与利用状况；调取相关资料，病案管理相关制度文件，如《病案管理办法》、《病案质量控制办法》、《病案利用调查报告》等。

调取病案100份，据病案质量控制办法，对病案质量进行重新测评。

选取医院医护人员50例，其中医师25例、护士25例，就《病案质量控制办法》中关于病案质控的目的、要求、实现方法的内容进行考核，测评医护人员对病案质控认知水平。

1.2方法 采用回顾性分析方法与文献综合分析法，对本院相关资料、其它渠道获取相关文献，进行回顾分析。

1.3判断标准

1.3.1病案质控标准 据《病案质量控制办法》规定，责任医师对病案进行质量控制，以单项否决方式评分，存在1项否决，评为乙等，不存在1项否决对每个项目采取累计扣分制，扣满为止，总分100分，≥90分为甲等，≥70分为乙等，

1.3.2病案质控认知水平 分为三个维度，包括质控目的、要求、实现方法，由5位年资在10年以上的主治医师共同制定。目的20分、要求40分、实现方法40分，总分100分。

1.4统计学处理 数据应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P

2 结果

2.1病案质控

2.1.1病案质量评价结果 原评价均分（92.3±2.3）分高于重新测评（89.4±3.1）分，原评价甲等率高于重新测评，乙等率低于重新测评，差异具有统计学意义（P

2.1.2病案失分比重分布 原评价共失分770分，重新测评共失分1060分。原评价书写问题失分比重高于重新测评，差异具有统计学意义（P

2.2医护关于病案质控认知水平 护士关于病案质控认知中内容维度评分、总分高于医师，差异具有统计学意义（P

2.3病案资源利用情况 医疗、商业保险利用率年度变化不显著，科研、公检法利用率呈下降趋势，医保利用率呈逐年上升趋势（见表4）。

3 讨论

3.1病案信息管理概述 卫生部明确规定，医院应据自身条件，制定、落实病案信息管理制度，具有病案信息收集、存储、统计、分析、加工、开发等职能[3]。执行病案信息管理，旨在为临床医学、科研、教学提供依据，为司法、公共卫生事业、相关商业行为提供证据支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程为：以科室为单位，对病案书写、收集、整理、保管、统计、鉴定、检索、提取、编研、反馈等环节进行管理；病案利用范围包括医保、科研、教学、医疗纠纷处理，质控是管理的核心[4]。

3.2病案信息管理与利用存在问题

3.2.1质控环节落实不到位 本文从质控角度，对病案书写、收集、整理、保管环节质控进行评价，通过调取存储病案，重新测评，对比前后测评分值，结果显示两者存在较大差异。原评价均分高于重新测评分，重新测评后，各方面扣分计数均有所上升，其中书写问题失分显著上升，上升幅度达到53.03%，这固然与重新计分标准较严格有关，但更关键的原因是，原测评未能严格落实质控标准，许多书写问题被人为的放过。

部分主治医师认为书写无明显错误即可，对书写格式、语句使用、字迹等要求不高，使质控流于形式，质控的目标集中大项目上，对于细节把握不够。医师本着不得罪人的想法，普遍存在“留人一线，以后好相见”的思想，并以此作为质控的指导思想，质控水平可想而知。

3.2.2医护人员质控能力有待提高 本次研究中，医护人员关于病案质控的内容、方法评分不足70分，而总分为80分，病案质控是一个追求细节的过程，病案的管理是非常严谨的，一项内容的缺失便可能埋下纠纷的隐患，因病案信息统计不全而产生的医患纠纷不胜枚举。

3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用应坚持全面性、时效性、有针对性、及时性原则，从本次调查结果来看，本院病案基数虽显著增长，但其利用率较低，其中应用科研、医疗比率不足10%，科研利用率呈下降趋势、医疗利用率年增长仅为0.31%，几无增长[4]。病案资源在社会方面利用率增幅也较低，医保与保险利用率增幅率不足10%，在医疗保险与商业保险覆盖率迅速提高的今天，显然不合常理。

3.3解决对策

3.3.1落实质控环节 质控环节的落实需要制度保障，而不是仅依靠医护个人职业道德素养，制度保障应最大程度激发医护质控意识。以监督制度为保障，以奖惩制度为动力源泉，打造良好的质控工作文化氛围。

3.3.2强化医护人员病案质控意识与能力 意识指导行为，医院普遍存在的人情观念、中庸观念，并不适用于质控管理，质控是一项标准化工作，医院应积极转变医护人员观念，将质控纳入至今后工作的重点，反复强调病案质控的重要性，强调病案信息的准确性直接关系今后自身权益，是避免纠纷的基础。

3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的扩展并非一朝一夕之事，其扩展水平体现医院整体管理水平。从现状来看，病案利用多为“事后利用”，调用病案的主要目标是为了解决司法、经济问题。医院应建立主动服务思想，为患者、相关机构主动提供病案信息服务，既可深化服务内涵，又能提升自身影响力，与相关机构建立良好的合作关系。

参考文献：

[1]黄美莲.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].中国伤残医学，2010，18（3）：157-158.

[2]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009，18（6）：157-158.

第9篇：病案管理制度范文

【关键词】病历档案;医疗纠纷;作用

近年来，医疗纠纷频发并有愈演愈烈的趋势，很大一个原因就是病历档案管理不善。无论是有过错医疗纠纷还是无过错医疗纠纷，都可能给医院带来多方面的负面影响，医疗纠纷的发生不仅冲击医院的正常医疗秩序，而且严重影响医院的正常运转和社会声誉。

一份能够完整和真实地体现诊疗、护理过程的病历档案可以作为医疗机构与患者及其家属之间沟通的桥梁。病历档案作为客观记录病人到医院治疗的历史材料，已经成为解决医疗纠纷的重要证据，对于保护病人、医院及医务人员的合法权益有着深远的社会意义。

一、病历档案在处理医疗纠纷中的作用

随着人们法律意识不断地增强，全国各地的医疗纠纷事件频频出现，并呈现逐步上升的趋势，成为影响社会稳定的一大因素。当医疗纠纷或事故发生时，病历档案作为整个医疗行为的真实记录，是鉴定医疗事故的主要依据。在举证责任倒置的今天，病历档案的管理逐渐成为协调医患关系、解决医疗纠纷不可忽视的内容之一。

病历档案在处理医疗纠纷中的作用主要表现为在实际司法活动上的证据作用，多部法律和法规都详细阐述了对病历档案及其管理的规定。发生医疗纠纷时，病历档案是一份十分重要的举证资料，是处理医疗纠纷的依据。

二、有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用

医疗纠纷目前是社会的热点和焦点问题。医院每天要接触大量的患者，而且毫无选择要接受各种各类患者的就诊，完全杜绝医疗纠纷是不可能的。但是减少和预防纠纷的发生则是完全能够做到的。除了要引进先进的病历档案管理理念和做法，建立严格的病历档案质量管理体系，还要积极贯彻病历档案三方管理制度，建立起医疗纠纷预警机制并改进管理病历档案方法，从而发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用。

（一）引进先进的病历档案管理理念和做法。1.对病案管理人员实行“资格证”。为了保证管病历档案理人员具备扎实的理论知识，应当对病案管理人员实行“资格证”认证，并以此为录用条件。2.开展病历档案管理人员的继续教育。病历档案管理和其他许多管理工作一样，是一个与时俱进的工作，应当顺应时代的要求，在管理人员素质方面跟上时代的步伐。现代医学迅速发展，学科之间互相渗透，学科交叉越来越明显，这就要求对病案管理人员实施继续教育，使病案管理人员顺应时展，及时掌握现代化的科学技术。3.等级医院评审时加强病历档案管理的考评打分。当前的医院领导愿意大力投资人力、物力的情况主要分以下三种：一是能够直接带来较大经济效益的项目，二是容易出重大科研成果的项目，三是上级检查严格且会扣分的项目。所以，如果在等级医院评审的时候，把病案管理纳入考评范围的话，势必能够调动医院加大病案管理投入的积极性，从而提高病案管理的质量，最终避免医疗纠纷的发生。

（二）建立严格的病历档案质量管理体系。1.设立病历档案管理委员会，定期检查并提出意见。医院应成立以院长为首由医务科领导的质控室，病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会，共同负责病历档案质量的全面管理。同时设立以下科室：编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。在设备方面配备微机、打印机、复印机等。在此基础上，派出相应的专业技术人员，展开定期检查并及时提出意见，事后定期跟踪敦促处理结果，更好地进行病历档案管理工作。2.制定切实可行的质量病历档案评价标准。目前病历档案质量评价标准较多，应根据各地区经济水平和医疗水平等情况，制定符合当地实际的、切实可行的评价标准。并注意各地评价标准的互通有无。