病案管理信息化精选(九篇)

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第1篇：病案管理信息化范文

[关键词]医院；病案管理；信息化；建设

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130

[中图分类号]R197.324 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）18-0-01

1 加快医院病案管理信息化建设的重要性

长期以来，在医院的病案管理工作中，由于历史、思想认识等因素影响，人们并不重视病案管理工作，同时，由于医院预算投入有限，各级医疗机构的病案管理信息化建设水平相对滞后。无论是病案管理的设施设备、场所，还是管理人员的专业技能、业务培训等与西方发达国家相比差距都十分明显。在西方发达国家，各级医疗机构的病案管理信息化建设已达到较高水平，医疗资料信息化管理以病人为中心，病案资料全部实现电子化操作管理，患者病理信息全部实现无纸化存储，患者仅凭借电子信息卡就可实现一站式就医诊疗，医生诊断和填写病历也实现了无纸化办公操作。医院病案管理信息化的实现标志着医院病案管理实现了质的飞跃，在大大方便患者诊疗就医的同时，显著提高了医院的服务效率，提升了医院形象。这种由病案管理信息化建设带来的优势具体体现在以下几个方面：一是将电子病历引入病案信息化管理中，实现由查找病情、做出诊断，到开药、复查等全流程的电子化、规范化，切实做到有据可依、有迹可循，显著提高医院的管理服务水平；二是借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享，提高了诊疗效率和水平；三是以电子病历替代手写病历，可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷，为构建和谐医患关系提供条件；四是病案管理信息化的实现，大大减少了病案管理工作人员的工作量，减轻其工作负担，提高管理服务水平。

2 当前我国医院病案管理信息化建设中存在的主要问题

2.1 病案管理信息化建设系统的规范性有待提高

从当前我国医院病案管理信息化建设运转的情况看，由于病案信息化管理系统建设的标准不统一，从而难以科学、准确评估已建立的病案管理信息化系统的规范性。各医院病案管理信息化系统各有特点，优劣难分，由于没有统一的科学标准作指导，各医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。此外，由于多数医院对病案管理信息化的内容、源头、模式操作等不清楚，使得建立在这一基础上的代码调配、流程管理等工作难以规范，对医院病案管理信息化系统建设造成不利影响。

2.2 病案管理信息化系统研发水平有待提高

目前，很多医院由于资金投入等因素制约，病案管理信息化系统建设相对落后，有的医院病案管理系统年久老化，反应迟钝，不能很好地适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的硬件需求。同时，随着医院的发展和医疗服务管理水平的提高，一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询。由于病案管理系统的功能限制和管理模块固定化，随着医院事业的发展已不能满足临床更新的要求。

2.3 病案信息化管理数据信息的开放度有待提高

目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放，病案管理数据信息很少与外部医院共享共建，这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前，多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理，而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。

2.4 病案管理信息化系统建设的安全问题不容小觑

医院病案管理工作是一项系统性工作，牵涉患者的个人隐私，在医院病案信息化系统建设过程中，可开设专线，建立单独防护网络，由专人维护管理。病案管理中的电子信息病历，虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录，但因涉及患者的个人隐私，可根据实际情况，对每位患者的电子病历设立不同的保密层级，充分体现医院对患者的尊重。

3 加快医院病案管理信息化建设的对策及建议

3.1 加大对核心部件系统的研发设计

随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大，传统手工病案管理模式已不能很好地适应当前医院发展管理的要求，也不能满足现代大型医院医疗、科研、教学三位一体对医院病案资料管理的需求。因此，创新病案管理模式，建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。病案管理信息体系建设的核心是病案管理信息化系统，研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键。通过医院病案管理信息化建设，可抛弃繁琐复杂的手工病案管理模式，大大提高病案管理人员的工作效率。

3.2 加快对优秀管理系统的研发力度

建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系，为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。同时，对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作，要加强与有经验的软件公司的联系与合作，通过建立长期稳定的合作关系，为医院病案管理信息化系统建设创造条件。

3.3 进一步规范和完善病案管理的标准化建设

由于病案管理不属于医院业务科室范围，很难得到人们的高度重视，导致病案信息管理的标准化建设受到一定制约，在很大程度上影响整个病案管理信息化系统建设的推进发展。因此，医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中，注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化，实现信息数据资源的有效整合与利用，为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。

主要参考文献

第2篇：病案管理信息化范文

[关键词]病历档案；信息化管理；开发利用

一、病历档案的含义

病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过

程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。病历档案分为门诊病历档案和住院病历档案。门诊病历相对比较简单，一般由病人自行保管。而通常所讲的病历档案，是指住院病历档案。本文所指的就是通常意义的病历档案。

二、病历档案的特征

（一）独特性。病历档案是以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料为一个立卷单位。病历档案的直接责任者为医务工作者。它是由若干个参与诊断、治疗、护理的医务人员产生的，包括病历的记录、填制、分析、诊断、拍片化验、特殊检查、医嘱、治疗和护理等。除此之外的任何单位或个人都无法成为病历档案的责任者。病历档案的独特性是区别于其他科技档案的一个基本特性。

（二）完整性。病历档案中包含有：病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录）、病程记录含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等多种内容。它全面地、完整地、真实地记录了病人在当次发病入院到出院的整个诊疗过程中所形成的全部文字、数据、图像和动态，是疾病诊治全过程的真实反映。

（三）速增性。病历档案产生和形成的速度快、数量大。

三、病历档案的开发利用

病历档案是医院所有档案中利用率最高、利用者最广、利用价值最高的档案，因而开发利用病历档案充分发挥其作用十分重要。病历档案的开发利用主要体现在以下方面：

（一）为医疗机构服务

1、开发利用病历档案，为提高医院管理水平提供必要条件。病历档案是医院医疗业务统计的重要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据#。因此它是医院管理中的重要信息资源，是医院和上级领导掌握医院情况，指导工作的必要条件。

2、病历档案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。病历档案科学地、完整地和准确地反映了医疗、护理工作中的质量，不仅是医疗质量最集中的体现，而且还是确立疾病诊断和拟定治疗方案的必不可少的依据，尤其对再次入院病人的诊治，更要参考以往的病历档案。它既可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料，又是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。

在医院等级评审中，对专科技术水平的认定、新技术的开展、新项目的引进、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术病例讨论等各项医疗规章制度的落实以及对新入院病人三日确诊率、诊断符合率、治愈率、好转率、抢救成功率等各项医疗质量指标的衡量，都是以病历档案记载为依据的。

3、病历档案是开展医学研究的宝贵资料。由于病历档案具有完整性等特性，通过对病历档案的总结、对比等综合分析，可以使医务人员进一步认识疾病的发生、发展、演变规律，从而提高诊断水平；同时，在治疗过程中还往往可以发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。

4、病历档案为临床教学提供了生动的示范教材。在临床教学期间，需要利用大量的病历档案作教材，通过各种形式的病例讨论（如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等），使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，更让实习生终生难忘，受益匪浅。一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书所无法替代的作用。

（二）为社会服务

1、病历档案为解决医疗纠纷及为各级司法机构提供真实有效的凭证。随着我国法律制度的不断完善，人们的法律意识和自我保护意识日益增强，利用病历档案解决医疗纠纷越来越多。病历档案的特性，使它成为保护病人、医生和医院利益的原始材料。病历档案还是进行医学鉴定的依据。同时，它也是处理各类肇事、事故的重要文件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。

2、病历档案为保险公司理赔提供重要依据。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险进入许多家庭。病历档案的特性，能为保险公司提供所需的真实信息，使它成为保险公司理赔的可靠依据。据不完全统计，深圳市自费病人中约有半数参加了大病保险或其他商业性的医疗保险。这类病人出院后，必须向保险公司提供住院号，由保险公司到医院核对病历档案，确定理赔范围。为保险公司提供被保险人的病历档案，已成为病历档案开发利用中的重要一项。

3、病历档案为满足病人享有知情权的需要。病历档案在以前是封闭利用的，对病人不开放。近年来人们越来越注重自身的知情权，而病历档案的特性又能够满足病人对自己病情的了解。新《医疗事故处理条例》第十条明确规定“：患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。

病历档案的利用范围不断扩大，利用率不断提高，这也要求各级各类医院必须改变传统的病历档案的管理方法，实行病历档案现代化。比如，目前病历档案的形成是由医务人员直接书写来完成的。需要书写、填制的各种单据有二十多种，医务人员处理完病人后，还要疲于完成病历的书写，既烦琐，又耗时。要改变目前这种状况，势必要实行病历档案现代化，建立电子病历档案。近几年我国部分医院已实施了电子病历档案。它便捷、快速、准确、完整，还可资源共享，不但可以提高工作效率、提高病历档案的质量，而且还可以提高信息资源利用率。笔者认为，随着医学科学技术的迅猛发展，医院的各种信息量的大量增加，更需要建立电子病历档案。在实行病历档案现代化管理中，对以往形成的传统的病历档案，可利用缩微和计算机技术，进行数字化处理并用光盘存储，然后销毁原件，这样可大大减少库存，从而减轻医院的负担。

参考文献：

第3篇：病案管理信息化范文

【摘要】笔者针对信息化环境下医学病历档案的管理建设进行了全方位分析与探讨，阐述了病历档案对医院的重要性，并结合实际病案对如何加强医学病历档案信息化管理建设进行了深刻研究。

【关键词】信息化环境 病历档案 信息化管理

一、信息化背景下医学病历档案管理的重要性分析

医学病历档案是指医院临床医学中的档案资料，是对医疗诊断人员对患者检查及诊断等过程的详细记录，对医院医疗工作的开展具有重要意义。因此医院进行医学病历档案管理十分必要。

1.医学病历档案是医院不可或缺的信息资料库

病历档案是医院进行临床实践的原始数据，通过病历档案资料在一定程度上能够看出当时患者疾病状况及治疗的整个过程，可以说病历档案是医院不可或缺的信息资料库。首先，在医学教学中，可以将其作为重要的参考书，以此来增加医学理论的说服力；其次，它在一定意义上能够真实反映医师的医疗水平及服务态度，是对医师考核与管理的关键因素，因此对其进行科学合理的管理尤为必要，对医院而言具有多重意义。

2.医学病历档案是医疗教学的重要参考资料

医学病历档案不仅仅是患者治疗的详细记录，更是医师进行科学诊断及治疗的重要依据，对病历档案进行有效管理，能够确保档案信息的准确性，从而为医师开展医疗工作提供合理的治疗手段，为患者提供更好的服务。一份真实完整的病历档案完全可以当作医疗教学的参考书，它是医疗诊断的真实再现，能够提高医疗教学水平，促进了医疗教学的发展。对其进行制度化管理，能够提高病历档案资料的使用价值与经济价值。

二、信息化背景下医学病历档案管理建设中的不足之处

信息化背景下的医学病历档案管理建设与传统病例档案管理存在较大的差异性，其给病历档案管理带来一定机遇的同时也伴随着挑战，以下是笔者结合某市对病历档案管理的实际情况进行了如下分析：

1.病历档案管理体系不够完善

本文论述中所选取的某市一所保健院的病历档案管理进行了分析，就该市的医院档案管理整体格局而言，其管理方式为多部门进行病历档案管理，这种管理方式较为混乱，因为每个部门在管理中所采取的管理方式不同，在病历档案记录中也有所区别，多部门病历档案管理极易丢失部分病历信息资料，造成病历档案的不完整性，阻碍了信息化背景下医学病历档案管理建设的脚步。

2.在病历档案管理建设中没有充分发挥信息技术的作用

随着计算机信息技术的快速发展，诸多医院在病历档案管理中运用了信息化技术，但是部分医院并没有真正贯彻落实到病历档案管理中，只是流于形式，就案例该市中一所保健院的病历档案信息化管理建设而言，该医院档案管理人员在记录管理中并没有过多利用信息网络技术，更是通过手动的方式进行一系列操作，大大降低了病历档案管理效率，没有发挥信息技术在病历档案管理建设中的积极作用。

3.病历档案管理软件系统开发利用较为落后

病历档案管理建设中虽应用了信息技术，但是相对于计算机硬件技术相比，病历档案管理建设中软件系统开发利用较为落后，随着我国病例种类的不断多发，对病历档案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分医院包括本文案例医院中所运用的信息技术较为单一，缺乏一定的兼容性与可扩张性，那么在信息化背景下对病历档案管理建设软件系统进行科学升级与更新。

三、信息化背景下加强医学病历档案管理建设的有效策略

1.建立完善规范的医学病历档案管理体系

在信息化环境下，要建立完善规范的医学病历档案管理体系，应结合我国相关规定建立较为规范的病历档案管理档案，运用信息化系统在一定程度上能够确保病历档案的完整性与规范性。在管理过程中可以运用多种存储格式对病历档案进行信息化管理，实现病历档案的收集、整理、存储及借阅等一体化管理，充分发挥信息化技术在病历档案中的作用，提高病历档案管理工作效率。

2.强化病历档案信息传输的信息化，实现病案资源共享

传统的病历档案人工管理模式，存在诸多弊端，且工作效率较低，在医院病历档案管理中，利用信息化技术在医院内部建立专门用于病历档案管理的信息网站，通过网络信息传输，及时新的病例信息，让医院内部人员及时了解相关知识，实现病案资源共享，这一做法不仅能够有效管理病历档案，还极大发挥了病历档案的作用，医师可以随时查看最新病例消息，全面了解医疗状况及医疗水平。除此之外，还可以利用网络开医疗咨询平台，为患者提供更多的医疗服务渠道，对医院医疗事业的发展具有一定的促进作用。

3.及时升级病历档案管理软件系统

我国计算机技术发展较为迅速，在信息环境下，要提高医院病历档案管理水平，就要保持病历档案管理与计算机信息技术发展相一致，及时升级与更新病历档案管理软件系统，从而更好的对病历档案进行快速收集、整理、归档等操作，大大提高工作效率，为从事医疗事业的工作人员提供更多高质量的病历档案及资料，确保病历资料的完整性、正确性与时效性。另外要强化病历档案管理人员的专业素养及信息化水平，原因在于病历档案需要对多种病案进行详细记录与整理，在管理中吸纳复合型人才，有利于病历档案管理软件的技术更新及病历档案管理水平的提升。

四、总结

总而言之，在医学病历档案管理建设中广泛应用信息化技术，能够实现病历档案的有效收集与整理，并能够准确归纳，对病历信息资料进行合理化分类，提高了病历资料的完整性与准确性。另外信息网络技术涉及范围较广，在信息环境下，能够实现病历档案的资源共享，医疗工作人员及时了解先进医疗手段及相关程序，促进了医疗事业的可持续发展。

参考文献

[1] 张宇星.病历档案的信息化管理途径研究[J].医学信息，2013，2（31）：126-128

[2] 王健.浅谈对加强医疗档案信息化管理的思考[J].环球市场信息导报，2012，11 （10）.152-153

第4篇：病案管理信息化范文

关键词：医院档案 信息化管理 电子病历管理 信息系统

近些年，医院管控病历及其他患者档案的实践在进展，与电子类别病历关联的信息工作，也应当与医院档案管控联系在一起。在这样的状态下，以多媒体属性的构造平台作为支持，搭建了电子病历的现实约束系统。这样的消息主导性体系，落实了医院内的信息构建任务，也发挥了信息在管控医院内档案方面的中心价值。要进一步延展电子类别病历的运用层次，强调这一医院内体系的开放属性，服务于查阅电子类病历的那些患者。

一、信息管控的新模式

（一）医院内的信息架构

医院内含有的信息体系，指的是采纳微机和关联的通讯类设施，为院内的特定部门，供应患者在治疗层面的数据、财务类别的运算信息、整体性院内管理的消息、决策层次的消息等。这种新模式的院内体系，具备了搜集、存留、提炼和归纳病历类消息的效用，可以向有着授权的应用者，提供多重的病历类别查找服务。

医院内含有的消息管控体系，由信息属性的约束体系、诊断及治疗的消息体系，以及医疗种类的服务架构组成。

信息属性的医院内约束体系，涵盖了医疗决定、医务类别的数据约束，以及惯常性的事务约束。例如：针对查询、院内挂号、住院之前的有关登记、财务类别统计、院内后勤等类型事宜的安排，就归属于这一体系。

诊断及治疗的消息体系，涵盖了专家的消息体系、新类别药物体系、放射属性的医疗体系、查验药物所用体系、存留和传递医疗影像的体系、虚拟状态的手术体系、组织解析的数值体系等。

医疗种类的服务架构，拓展了接受本院医疗类别服务的患者范围，不局限在直接来到门诊的那些客户。随着联网类技巧的有序进步，医疗的关联服务，就会朝向多重的层次扩展，从而塑造了新模式的医疗类别服务架构。

（二）新模式的院内病历

电子类别的患者病历，归属于微机做成的患者记录，是微机化了的传统模式病历。采纳电子的策略，来存留、管控和传递数字状态的患者消息，代替了医生亲手书写的那种纸质病历。病历归属于完整性质的诊断数据，涵盖了病程的录入、查验获取到的数值、手术及后续性的养护流程、关联的医嘱等分支。

在这些构造内，有着程式化的患者记载，也有图形状态的记载；电子类别的病历，可以浓缩进全部的纸质病历消息。从存留患者消息的视角看，电子模式的新病历，归属于录入的全新方法和存留介质。

（三）电子类别病历的现实价值

电子属性的病历，构成患者消息的中心性记录环节，贯穿在总括性的就诊程序以内。由此可见，这样的病历，不仅表征着电子属性的存留手段，也表征着医疗流程的更新。发展新模式的电子类型病历，不仅为了代替惯常用到的纸质病历，更是为了构造起临床属性的微机体系，建立诊疗的实效化模式。

二、新管控体系的搭建

（一）归档的构造

在归档的流程内，要采纳自动属性的归档对策，来约束电子类病历。这样的归档，要依照索引的指向表来具体构建。当记录了新病历的第一页以后，要更新一次关联的索引字段。例如：关系着诊断时间点的字段，在自动予以归档的流程中，会依照预设的索引来替换。

自动属性的归档，经由定时的运用程序来触动；在每一次的触动之内，要检索每类索引内的病历产出时间、找到转换存留的病历、更新现有的索引，并划分类型再次存留。解析这些关联的动作，可以知道：这是经由归档状态的索引目录，增添新的存留区域，或者刷新旧有的病历数值。

采纳触发器的关联手段，可以搭建以上的存留架构。在预设的索引目录之内，安排一个用来更新数值的触发设施；在每一次录入终结后，新采纳的患者消息，会自动触碰这样的触发设施，从而刷新电子类别病历内涵。

（二）查阅的构造

电子属性的病历体系，供应的对象涵盖院内医护人员、管理者及就诊的那些患者。按照这一效用，可划分出查阅的两大类别。

第一种类别，依照指标的称呼来供应查询，索引对象含有患者、就诊时段、病患的类别等。例如：要依照病患的名称来寻找数值，那么给定病历的编号及患者姓名，得出病历内的包含消息。第二种类别，依照病历内含有的数值特性来查找，就是依据现存的图形、生理属性信号等，找出特定的就诊病人。

比对起来，第一种的实现难度还是较小的，而第二种则归属于内涵层次的检索，关涉到图形的修整、语音类别消息调整、模式的辨认、视觉类别调整等对策，还在摸索的进程中。

（三）互换的构造

如果特定的医院，要获取存留在另一院内的患者消息，则首先请求本地的档案管控机构，经由认证的流程后，在存留着数值的机构内，找出吻合的那种索引；通过录入字段内的有关医院编码，可查到这一病历的现存地点。如果两个医院采纳了同一的电子类别病历体系，那么可以在服务器之内，增添一个中转属性的构件；集成另一医院含有的患者数据，再发送到本院内的消息体系中。

三、结语

研发医院内含有的档案管控平台，有助于整合存留的档案资源，符合了多样患者的切实需求，也是病历管控工作与信息模式相吻合的重要对策。规划及现实构建这一类的病历体系，具备了提升本院综合属性信息实力的价值。要安排专用属性的电力类别病历资金，结合院内档案构建的阶段属性规划，来协调构建电子类别病历的近期性和长久性活动。可以针对院内的档案特性，开发那种自主性质的电子类别档案管控系统。

参考文献：

[1]王桂香.医院档案信息化管理与电子病历管理信息系统概述[J].中国新技术新产品，2011（07）

第5篇：病案管理信息化范文

[关键词] 医院档案； 管理信息化

[中图分类号] R194 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-269-01

随着社会的现代化发展。医院病案信息化管理是档案工作适应社会信息化发展的必然要求是全面提升医院档案工作为社会服务能力的必然选择。近年来我院病案部门大力推进病案管理信息化建设，力图使档案工作与社会发展同步。尤其现在计算机管理广泛应用于各类单位管理的方方面面，在各项管理活动中，电子文件以其快捷的办公速度和传递速度逐步取代了纸质文件，如何加强病案信息化建设是做好医院病案管理工作的关键。

1 医院病案管理信息化的现状。社会现代化的发展，办公自动化、无纸化等事物的出现，使医院病案的生成方式发生很大变化，诸如病案的撰写、归档等运作过程在计算机和通讯线路中进行，这样病案的前身必须以机读文件为主要形态，那么病案也自然以机读形式存在，这些病案的利用方式与纸质载体病案的利用方式有很大差异。这种变化预示着病案工作者将面对更多的机读形式以磁盘为载体的档案。广大信息检索者关心的是信息的内容，这些信息可能来自不同的机读形式的病案中。把这些病案信息综合系统地提供出来是病案工作者义不容辞的责任。不失时机地提供有价值的病案信息。必须有一个精选的过程，使得机读形式的病案信息具有系统性，真实性、有价值性，广大医护人员和病人才能获得更为完善的服务。由此看来，病案信息电子化是档案利用工作发展的必然趋势。

2 社会的现代化发展管理软件缺乏统一性。医院病案部门使用的计算机型号不一，规格各异，各自开发的软件不能互用，并且没有一个既适用于文件检索又可用于病案信息管理的计算机管理软件系统，由于不能互调，就不能利用电脑完成病案信息管理工作，不能快捷地编辑、整理病案成果，这制约了病案信息电子化的进程。

3 医院病案管理基础工作标准化规范化仍需改进。病案信息管理电子化的前提是基础工作的规范化和标准化。但由于历史原因，医院病案业务基础差。案卷质量不高，特别是各类病案的目录细则相容性不强，系统软件移植性差；病案自动化工作尚无统一标准，仅着眼于某一医学科目或某个医药专业系统，无法全面实施、推广统一标准，这也制约了医院病案信息工作电子化。

4 病案管理的技术标准。组织工作程序标准未从计算机信息处理技术特点和发展考虑，越来越多的归档“文件资料”是磁盘、光盘，现行的病案整理、分类方法、著录标准及有关规定已不能完全适应。

5 医院病案资料管理人员的素质有待提高。实现病案信息电子化。首先要有现代化的人，医院病案管理人员要有较高的医学专业知识和熟练的计算机技术水平，不能仅仅满足于一般的计算机操作。从目前看，许多医院病案部门缺乏现代高技术人才，其中病案、信息处理复合型人才就更奇缺，大部分病案从业人员现代技术水平偏低。甚至有现代文盲现象。尽管引进了现代化设备，仍不能充分发挥作用，就谈不上医院病案信息电子化了。

6 加强医院病案管理信息化建设

6.1 建立网络病案系统。在系统内建设数字化综合应用平台。建立健全医院病案管理内部服务网和公众服务网，发挥网站的作用，使病案网站成为宣传病案工作、开展病案信息服务的窗口。促进病案现行文件信息化的标准建设，根据系统建设需求，采购必要的硬件设备，为系统提供硬件基础。提高病案管理软件的技术和应用水平，为保证病案信息交换、实现病案信息资源共享创造条件。制定相应的策略、保障医院病案资源的原始性、安全性、可靠性。

6.2 加强医院电子病案的管理是做好病案信息化的关键

6.2.1电子病案的载体稳定性差，易损坏，随着计算机信息管理网的建立与发展，越来越多的病案被传输上网。上网前，又按着医院信息管理部门的统一要求进行了文件格式的转换，在一定程度上保证了数据的可靠性和通用性，对那些未输送到计算机信息管理网上的具有保存价值的电子病案，应由当事医生编目整理，也利用网络技术向医院病案室传输，可以借助医院信息管理网络在各业务科室与病案室之间开通电子病例归档专递网线，建立依附在信息管理网上的归档专用子系统。将上网与未上网的病例，通过此系统传输给病案室。病案室要对归档的电子病历提出格式要求。无论利用何种途径归档，必须由电子文件形成单位按统一格式编目整理后，传输给病案，不能由病案室自行从网上下载，以保证电子病历形成科室对其数据的真实性、准确性负责。病案接收的电子文件一律应存入光盘，最好不用磁盘存贮。

6.2.2 电子病历归档所涉及的问题更加广泛，受制约因素多，仅靠病案独家很难完成，应采取电子病历形成科室、病案室、计算机与信息管理部门三结合的方法。电子病历形成科室熟悉各项医疗管理业务，是承担电子病历归档工作的主要责任者，在鉴定工作价值时最有发言权；病案室掌握归档的原则、方法，又了解全局情况，可以发挥把关和统筹作用；计算机与信息管理部门既是电子病历的形成单位，又是设计和维护信息管理网络、管理电子病历的专业技术部门，在电子病历归档制度化、标准化的工作中处于举足轻重的地位。三个部门的职能应用于相互渗透，扬长避短，发挥各自的优势，在电子病历归档中集成一体，共同形成质量较好的电子病历。

6.2.3 做好病案归档电子病历的技术处理工作，实施电子病历管理战略。新型文件材料的归档势在必行，这就要求病案工作者必须深入到病历撰写最前沿，对电子病历的接收、处置乃至存储工作进行指导，保护电子病历的原始信息，了解电子病历重新组合的来龙去脉。也就是说，通过采取技术处理，将已归档的电子病历改为“只读性”文件，即只能读不能写的不可更改的病历，从而识别和保护电子病历的原始结构，保证电子病历的可靠性，使之与纸质病历一样发挥社会效用。

6.2.4 解决好电子病历的保存问题。以化学磁性材料为载体的电子病历，从理论上讲能够长期保存。因为它的信息读出是无接触式的，不存在磨损。电子病历记录在介质层上的信息被密封在塑料保护层内，不怕外界磁场的影响，不会直接受到空气中的灰尘、水份及有害气体的侵害。但是，由于电子病历形成的时间短，缺乏实际贮存的验证。所以，电子病历中原始信息的长期保存问题是有待病案工作者进行深入研究和探讨的重要课题。目前，对于长久保存的电子病历。需要定期进行复制，以防止信息损失。

7 医院病案管理信息化建设应采取的措施

7.1 加强电子病历归档管理，提高病案信息化管理水平。根据病案管理的要求，对各种不同类型载体的病案(如：纸质病案和照片、录音、录像档案)进行数字化处理和转换，加强对本单位电子病历积累、鉴定、著录、归档等工作，保证产生的有保存价值的电子病历真实、完整、有效。研究电子病历接收、保管、利用的技术方法，并制订电子病历管理办法。

第6篇：病案管理信息化范文

1.1为医院经营管理提供结构信息

医院病案首页信息管理中包含大量的医院信息，其中包括十分广泛的运作及经营信息，尤其是医院活动及运营情况的社会效益及经济效益创造及实现情况统计，对于医院经营管理工作调整提供动态指标与运营结构现状，基础作用十分突出。医院病案首页信息管理是医院各项活动决策的制定的基础。作为医院管理人员，尤其应该关注医院病案信息管理工作的进展。病案信息化管理能够为医院管理工作的开展提供动态化的结构指导，如病案首页中记录的住院费用明细包括各项药费、诊疗费、检查费、手术费、护理费等，通过这些数据反映出病人必要的医疗需求和不必要的医疗消耗,进而反映出医院的经营状况,从而促使医院决策者搞好成本核算降低资源消耗；再如医院经营情况信息还能为医院不同科室间的人员调动提供信息指导，进而实现人力资源及设备资源的合理配置，提升医院的综合服务水平，提升医院的市场竞争力。

1.2为医疗付款提供系统便利

近年来，国内基本医疗保险制度不断完善，社会基本医疗保险患者在医院患者中的比例不断增加，相关的业务开展体系也不断开展。当前，收治基本医疗保险患者已经成为医院经济效益与社会效益实现的重大影响因素，关系着医院的经营发展，病案首页信息便在医院、患者、社保局三方工作进展中发挥者纽带作用。具体说来，病案首页为医疗保险机构计算并进行定额付费的关键渠道，社保局参照病案首页的病案信息（包括治疗过程中的各项消费与费用总额）制定相应的结算方式，此外，病案首页信息还能为社保局提供病例分型费用结构等相关信息，为医疗机构工作的开展提供便利。病案信息首页还能对医保患者的基本消费进行细化统筹，推进医院各科室医护人员的自主化控制医保患者消费作用突出，在此过程中还能推进医院对医保服务协议的落实，有助于减轻患者的疾病治疗经济负担，实现医院经济与社会效益。

2病案首页信息管理的几点建议

笔者认为病案首页信息管理工作的开展应该以实现信息资源利用便捷为中心原则进行信息处理与管理，以实现信息资源的最大利用，为医院经营管理、医疗评价、人力资源调配管理提供便利。

2.1强化首页信息录入人员的培训，提升病案信息录入的准确率

探讨病案信息管理水平的提升途径，其中加强信息录入人员的技能素养是关键环节。要加强首页信息录入人员的学习与培训，医院应该制定系统的病案首页信息化录入及管理培训方案，并强化落实。病案信息首页中的信息录入包括门诊信息登记、住院部入院登记、疾病编码、临床医师诊断记录等各环节，其中信息录入工作的最基本要求便是保证信息的准确性。信息录入与管理培训方案中首先要规范病案首页的信息录入流程与标准，保证信息有效性的同时提升信息的科学化程度；病案首页信息化管理相关培训还要培训工作人员加工、整理及传递信息的技能，为此要适当加强信息处理技术的训练，以提升管理人员信息处理的整合能力素养；病案首页信息管理培训还要强化管理工作人员的学习观念，推进管理工作人员强化自主学习，通过自主学习来积累知识进而提升判断与识别知识的能力，为信息整合工作的开展提供便利基础，随时解决信息资源应用中存在的问题，推进病案首页信息化管理工作完善进度。

2.2强化住院医师的知识培训，规范临床诊断中病案的书写格式

病案首页信息管理标准化与规范化目标的实现应该着重基于信息管理基础环节的规范落实来逐一推进。我院在病案首页信息管理工作中引入了国际统一的规范格式及统计软件，其中信息录入环节需要按照录入信息划分标准采用不同的录入规范与标准，比较典型的是临床手术信息的录入，其中应用的标准多是一些编码，这些编码的使用需要进行特殊的知识与格式训练，以防止出现信息录入混乱。标准码与国际编码的使用可以提升病案首页信息的规范化、标准化水平，具有十分明显的实用价值。病案首页信息管理作为医院医疗原始信息库，在医疗信息利用中扮演着载体作用，其中多数信息与临床治疗有关，而这部分信息多是由住院医师来完成，这便需要住院医师熟识信息记录及录入规范，以保证信息记录及录入的科学有效性，对临床医师进行规范培训具有必要性。

2.3实现信息管理工作与临床医疗工作间的有效沟通互动，实现病案首页信息的动态管理

一般临床医师对医院临床应用的新技术及新项目比较熟悉，而信息管理工作人员要想深化对这些新因素的了解需要与临床医师进行沟通，以保证信息的有效性，在病案首页信息管理工作人员与临床医师间构建良好的沟通机制能够实现信息资源的有效共享，可以切实推进信息管理工作的动态进展。同时信息管理工作人员也要不断深化学习，以提升自身的信息识别与判断能力，切实保证录入信息的及时更新。

2.4在完善病案首页信息管理制度的基础上提升信息的利用率

当前，各大医院开始认识到病案信息管理的重要性，并强化病案信息管理，但是新的问题仍然层出不穷，病案首页信息“重管轻用”便是一大突出问题。病案信息利用率较低首先表现在病案信息的处理水平较低，初级化的病案信息处理导致信息量少、完整度低，影响了病案信息依据、指导作用的发挥。这便需要医院管理部门着重强化信息处理人员的信息处理培训，全面提升工作人员的数据分析能力，增加病案首页信息的价值含量，切实推进医院基层管理工作的调整与完善。

3结语

第7篇：病案管理信息化范文

［论文摘 要］ 病案管理信息系统是利用计算机技术、网络技术及管理技术等手段对病案信息进行管理的现代化管理系统，是集病人主索引录入与查询、病案首页编目、医疗数据统计和病案流通于一体的网络化管理系统，是医院管理信息系统中的一个重要子系统。随着病案管理信息系统长期持续运行，数据质量问题日益突出，并受到医院管理人员的高度关注。

1 前 言

病案是病人在就医过程中，由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载，它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。病案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，是一种重要的信息资源，是医院的宝贵财富。

现代病案管理在历经近百年的发展之后，已从单纯的病案工作演进成为一门新型的医疗信息管理专业学科。作为记录医疗活动的主要载体，病案不仅为医疗、科研、医院经营管理、效益控制和科学决策提供原始资料，而且成为医院管理、医疗业务、医务统计、医学教育、科学研究、预防保健、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、法律鉴定及医疗纠纷伤残事故和必要条件处理的重要依据，对促进医学科学的发展具有重要意义。随着信息科学的发展，管理手段的日新月异，医院现代化管理的深入进行，迫切要求医院必须加快信息化管理的步伐，医院的各个部门的现代化管理需求决定了医院信息化管理的进程。病案信息体现了医院各个主要工作部门的信息聚合，在医院所有信息系统中数据量最大，信息来源最复杂，使用率最高，质量要求高，而且具有不断增长的特点。病案管理不仅是医院信息化管理的重要组成部分，而且是评价和衡量医院管理水平和医疗技术水平的重要依据，是医院全面管理的重要环节。病案管理的现代化进程，直接影响医院的管理、医疗、教学、科研、保健、预防等工作。病案管理信息系统是利用计算机技术、网络技术及管理技术等手段对病案信息进行管理的现代化管理系统，是集病人主索引录入与查询、病案首页编目、医疗数据统计和病案流通于一体的网络化管理系统，是医院管理信息系统中的一个重要子系统。此系统不仅实现了病案信息资源的共享，提高了病案管理的工作效率，而且实现了病案统计的一体化、病案流通的追踪化、信息查询的网络化、病案管理的标准化等功能，使病案管理真正成为医院管理的中枢。

病案管理信息系统主要完成病案信息的录入、修改、查询、统计分析、流通管理等功能。其涉及内容广泛、复杂，除包括关于病人的各种基本信息（姓名、性别、年龄、职业、工作单位、地址、病种等）外，还包括出院病人的入院诊断、门诊诊断及出院诊断的名称、疾病转归、治疗天数等，损伤中毒外部原因名称，死亡原因名称，病理诊断名称，手术名称，手术日期，麻醉方式，抢救次数及成功次数，出院方式（出院、死亡），输血情况（血型、次数、输血量），费用情况等各种信息。具体信息细致、全面，如病人门急诊人次、手术人次、出入院人数、医疗质量指标、医疗管理指标、医疗工作效率指标、医疗费用、单病种指标等。管理决策者可以从统计数据中，快速了解医院的医疗信息，做出更及时、更科学的决策。

随着病案管理信息系统广泛运行，数据质量问题日益突出，并受到医院管理人员的高度关注。病案管理信息系统数据在许多方面存在着不同程度的质量缺陷，这些缺陷分布在信息系统运行的各个环节，主要表现为数据采集质量不高、管理不规范。数据质量问题给医院各方面工作带来了影响，数据质量问题成为信息化工程建设与信息系统应用的“瓶颈”。

2 对信息系统可信度的影响

（1） 影响业务人员对信息系统的信任度。在日常业务工作中，利用信息系统进行数据采集和处理，可以把业务人员从繁重的手工操作中解放出来，降低工作强度，提高工作效率。但是，如果数据的及时性、准确性、完整性得不到充分保障，会给业务人员增加更多麻烦，不仅使工作人员降低对病案管理信息系统的信任度，还会对应用病案管理信息系统产生抵触情绪。

（2） 影响管理者对信息系统的信任度。医院管理者对信息系统的认识和评价很大程度上取决于数据质量的高低。高质量数据环境，使系统运行流畅，工作效率高，管理决策依据准确，从而可赢得管理者对信息系统的信任并充分利用，同时也将会增强管理者对信息化建设的支持力度。

（3） 影响病人对信息系统的信任度。病人也需要通过病案管理信息系统获取相关信息。目前信息系统可满足病人这些要求，但如果信息系统数据质量不能得到充分保障，会影响病人对病案管理信息系统的信任度，进而导致病人对医院工作的不信赖。

3 对统计工作的影响

在信息系统环境下，医院统计工作将起着越来越重要的作用。随着信息系统不断完善、信息资源不断丰富、技术条件日趋成熟，医院各级管理者和业务人员也向医院统计工作提出更多的信息需求和更高的服务标准。统计工作要满足各级各类人员的信息需求，通过信息系统达到事半功倍的效果，必须依赖高质量的数据资源。在高质量的数据环境中，统计人员能够运用先进的计算机技术及相应的统计手段，高效方便地提供更为深入和更为广泛的统计信息服务。反之，将会对统计部门的工作产生严重的负面影响。具体如下：

（1） 增大统计工作强度。由于信息系统数据质量不高，使得统计人员对数据质量没有把握，无法完全依赖于从系统中提取的数据信息。这样一来，面对各级各类人员提出的更多更复杂的信息需求，统计人员却很难通过信息系统获得帮助，有些情况下还要依赖手工方式获取和处理数据，显然增大了统计工作强度。

（2） 影响统计工作效果。系统中低质量数据长期积累，统计部门利用系统数据所产生的报表就会因为数据错误而受到管理者和业务、技术人员的质疑。数据质量问题在统计部门的集中体现，将会极大地影响统计结果和可信度。

（3） 对于医院统计人员来说，如果医院信息系统的数据质量可信度低，那么，不但使他们的工作得不到高科技和自动化带来的好处，反而会增加他们的工作负荷和工作难度。

4 对信息系统综合效果的影响

（1） 对系统通畅运行的影响。病案管理信息系统在运行过程中，生成的数据大都对以后的程序运行和数据交换产生直接影响。在良好的数据质量环境下，系统运行将正确、安全、通畅。如果数据质量不高，就会由于错误数据造成系统运行阻滞或者程序无法正常产生下一个环节的数据。

（2） 对信息资源利用的影响。信息资源利用是医院信息系统建设的主要目的之一。良好的数据质量环境，有利于促进数据资源在管理决策中的高效利用；反之，会极大地束缚信息资源的有效利用，造成信息资源的浪费。

（3） 对数据汇总和交换的影响。如果医院内部原始数据采集存在质量缺陷，就会导致上级卫生机关无法进行医院间数据的交换和汇总。任何一所医院的任何一个数据质量缺陷，都会对全局的数据汇总和交换造成阻碍和危害。

（4） 对医院信息化发展的影响。医院信息化建设是一个不断发展的过程，它将不断地开拓、充实和完善。良好的数据质量及其应用对病案管理信息系统的进一步完善和发展起着积极的促进作用；相反，如果没有良好的数据质量保障，无法赢得管理者、使用者的良好评价和高度信任，势必阻碍医院信息化建设向更深层次发展。

总而言之，对于病案管理信息系统来说，高质量数据为各项工作带来事半功倍的效果，低质量数据不仅直接影响系统有效运转，严重情况下会给信息化建设带来灾难性后果。每一类人员都从不同角度提出病案管理信息系统的数据质量问题。为了进一步提高数据质量，要建立完善的数据质量管理保障体系，提高使用人员的操作能力和工作责任心，提高对数据质量问题的认识程度和重视程度，保证数据质量。

主要参考文献

第8篇：病案管理信息化范文

[关键词] 病案管理； 功能需求； 数据存储

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 18. 033

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2013）18- 0058- 02

21世纪，随着科学技术的快速发展，大量计算机技术应用于人们工作生活的每一个领域，信息技术的高速发展和大量使用带动了各行各业的高快发展，各种管理软件的使用提高了使用者的管理水平和效率。信息技术在现代的医疗卫生行业的应用也非常广泛，无论是医疗、科研，还是教学和管理都离不开医院信息系统（Hospital Information System，简称HIS）。

病案信息是HIS的信息基础，医院信息系统主要是以病人管理为核心。而这些信息是病人在医院看病、治疗过程中产生的。作为医院最重要的信息源之一，使用计算机技术对病案资产信息化管理尤为重要。对医院管理层制定宏观决策提高管理深度，对医务人员提高工作质量、提高工作效率、提高医疗信息的利用率，对医院内、医院间、乃至跨区域的信息交流和应用，以及对医院的现代化管理及医学科学的发展等都具有重要的现实意义和实用价值。

而传统的手工管理模式，或手工加计算机模式，都不能最大化的利用病案信息资产同时也阻碍了医院信息化管理发展的进程。

1 病案管理信息系统特性分析

1.1 功能的实用性

病案管理信息系统是为了进行病案管理，满足相关科室的工作需要为主要目的，采用成熟的、可靠的信息技术，为医院病历的管理和统计、查询、分析提供一个网络化信息环境，提高病案管理的效率，减少工作人员的劳动量。病案管理信息系统不仅能真实准确记录每位病人在就诊过程中的医疗、护理信息，而且还要求能提炼有用的信息为医院的决策层提供决策依据，为医疗质量控制、教学、科研提供准确可靠的信息资源。

1.2 病案管理信息系统的舒适性和操作便捷性

病案管理信息系统需要考虑使用者的特点，设计出合适使用者的友好界面。应用界面的设计一定要应满足用户的舒适性、操作方便性、视觉效果舒服等需求[15]。医院每天住院病人、门诊病人数量多，导致录入数据量大，特别是病历内容多而复杂，对录入顺序、逻辑关系、清晰度、等方面要求高。要确保使用者对想要查找的信息可以方便、快捷的找找到。通过与HIS等系统无缝对接，实现信息共享或交互来得到信息。

1.3 系统安全性要好

病案文档具有法律效力，所以病案的保管和借阅复印都有严格的规定。系统应对不同的人员赋予不同的权限，按照工作人员所拥有的权限对病案进行查询、修改和删除等操作。

病案管理信息系统要以实用性、便捷性、准确性、科学性、完整性为基础。要有多种查询组合，提供多样的完整报表和自定义报表生成工具，并可以对数据进行分析。要能够提高医院病案管理水平、病案利用率，为医疗、教学、科研等工作提供详尽数据和便捷。通过与HIS等系统的无缝连接，使信息共享和集成更加充分，合理配置医疗资源，为医院数字化管理提供一体化信息系统建设解决方案。同时建立了卫生厅、卫生局、医院三级数据上报管理模式，推进医疗卫生行业的信息化建设迈向新的高度。

2 系统操作性分析

2.1 系统可行性分析

病案管理信息系统是医院医疗、教育、科学研究的重要数据来源，向医务工作者提供灵活方便的查询和准确的统计分析结果、减少病案管理人员工作量是它的主要任务。

2.2 技术可行性分析

本系统采用PowerBuilder作为开发语言，其功能强大、性能优异，是一种完全按照客户/服务器体系结构研制的开发系统，是一种面向对象的、具有可视图形界面的，同时支持多种关系数据库系统的交互式开发工具。SQL Server数据库可提供高级别的安全性、可靠性和可扩展性。

① 人力资源上。病案管理信息系统是经过院党委研究讨论决定的，所以决策层是一致支持的。支持层面主要是广大的医护人员及相关科室，因为这个系统上线会大大降低他们的工作量，为工作提供便利。执行者主要是相关科室的熟悉业务人员，在休息与物质奖励上都有补助。② 经济上由于有高层会议决定开发此系统，而此系统可以节约资源，从另一个层面上来说是节约资金。所以从资金层面上来说不是问题，一定会满足系统开发时的各种合理资金需求。③ 环境上浙江省妇女医院的信息化建设开展的比较早，新的二期大及三期楼基本完善了数字化基础建设，硬件设备齐全，网络应用广泛，也加强网络平台的建设推广，为病案管理信息系统的开发很好的外部环境。

所以无论从人力、物力、财力还是外部环境上都对病案管理信息系统是有利的，开发本系统完全是可行的。

新系统程序设计，充分利用数据库服务器的处理能力，利用数据库网络写入共用技术、降低网络通信量，减少数据修改冲突，以最大程度地提高系统的执行速度和可靠性，能使多台工作站同时录入和修改数据时，使用同一个数据库，真正起到提高工作效率的作用。

新系统信息输入快捷准确，并在存储数据前进行逻辑检查，以界面提示形式，显示数据无法保存的原因，直至用户输入正确为止，以保证数据的完整性和准确性。

3 功能需求分析

病案管理功能主要有三种，一是进行日常的病案管理工作。比如病案首页录入、修改、查询，病案借阅管理等工作；二是病案数据信息的一些统计工作，比如：门急诊工作日志统计、病区工作日志统计、医技工作日志统计、手术并发症统计表等；三是对数据统计病种统计再分析发现内在规律及潜在信息。以评价医疗服务的质量和效益。或行成报表，然后上报医院、卫生局/厅等有关部门做决策来指导医疗工作。

3.1 存储需求

每年有如此多的门诊、住院病人，病人的信息量势必会很大，对数据的存储要求非常高。以影像文件为例，数据量很大且增长很快，从几TB到几十TB。对存储需求主要表现在以下几个方面：

（1） 大容量问题，数据总量呈指数增长，并且保存时间要长。存储系统必须要有足够的空间。

（2） 高性能问题，存储系统响应速度要快。

（3） 高可用性问题，必须保证这些数据始终是安全可用的。在任何情况下，例如系统产生错误或遇到意外灾难，数据都不能丢失。系统应具有快速故障恢复能力，保证应用系统永不停机，数据始终保持完整性和一致性。

（4） 可管理性问题，数据可按特定规则的备份、可恢复，存储设备的负载平衡等。

3.2 安全需求

病案管理信息系统主要是针对给医务工作人员使用，用户量极大。容易对数据安全构成威胁，比如修改、删除等操作造成不良后果。

我国现阶段正处于信息技术高速发展的时期，国家对医疗信息化的建设工作相当重视，各级医院相继建立了自己的信息化系统，逐步朝着数字化医院前进。但是各级医疗机构，或各家医院使用的系统都不同，没有同意标准。导致资源无法共享。

本文针对医院信息化建设的要求，对病案管理信息系统进行了深入的背景分析和相关技术研究，全面了解病案管理的状况，设计并实现了浙江大学医学院附属妇产科医院病案管理信息系统。这是一个综合管理系统，将病案中的数据进行集成整合，病案内容数字化，其价值不仅在于充分利用计算机及网络的数据处理、数据协同、数据分析和统计能力，将复杂的工作流程清晰化、线程化，还从根本上加强并促进了信息交流、资源共享事务协作和有效管理，推动了病案资源利用和高效管理。

主要参考文献

[1] 罗彪，季红梅. 从业绩管理工具演进看企业集团业绩管理问题[J]. 科学与科学技术管理，2007（12）：151-156.

第9篇：病案管理信息化范文

【关键词】电子病案；病案质量

作为信息和网络技术在病案管理领域的最新形势，电子病案成为医疗信息化建设的重要内容，在各级医疗机构和工作人员推行电子病案是社会的发展趋势，电子病案具有传统病案难以比拟的优势。我院在今年实现了医院管理信息化，使我院的管理上了一个台阶，信息化为我院医生带来了便利，提高了工作效率；但也发现了一些新的问题，如何保证和提高电子病案质量，也成为管理者要解决的问题。本文通过对我院2012年1月―3月的300份运行的病案和300份归档的病案进行检查，对发现的缺陷进行比较。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源2012年1月―3月运行病案每位医生随机抽取2份病案，归档病案每位医生随机抽取2份。

1.2 研究方法 根据卫生部《病案书写基本规范》制定《潜江市中心医院病历质量考核评分标准（2010）》进行质量评价。

2 结果

2.1 从600份电子病案病程记录缺陷421份，缺陷率为36.8%，在病历书写中占首位。缺首次病程记录，缺出院记录，病程记录未签名，主任查房未签名，病程记录不及时，字迹潦草，随意涂改。主诉与第一诊断不相符，运行病历中全部病程记录在同一模块中记录，自行编辑记录时间，导致程序监控系统无法正常监控病历书写实效。如：外二科3月2日出院，住院号为2297550，病人姓名；杨青，缺出院记录。

2.2 病案首页缺陷率为18.0 %，占第二位。主任未签名，漏填住址，身份证号，电话，联系人姓名，血型，抢救次数，出生年月打印成出院日期。

2.3 手术记录缺陷率为15.3%，占第三位。缺手术记录，麻醉记录，无术前小结，术前讨论，手术讨论。手术名称不规范，手术记录中无麻醉方式及记录时间，手术记录不及时，术前讨论格式不规范，无主持人签名及手签。

2.4 医嘱单缺陷率为12.6%，缺长期，临时医嘱，医嘱中药物无剂型，抗生素滥用，不送药敏试验，无临床辅助检查支持，抗菌药物使用时间长，无更换记录和病原学检查。

2.5 化验单缺陷率为10.5%，粘贴不规范，张冠李戴。

2.6 知情同意书缺陷的住要内容是患者签名和患者家属签名。

这次检查中最突出的病历是ID：284154，外二科，存在的问题如下：⑴无术前小结、无讨论记录、无医嘱单，无病程记录。⑵手术通知单无专人签写，排序。⑶术前谈话无手术医师签字，患者意见仅签同意手术，无具体告知项目。⑷麻醉师术前访视只有患者签名，无麻醉师签名。⑸患者心脏心脏彩超提示心功能不全（主动脉反流，二三尖瓣反流），无管床医师处理记录麻醉师术前访视无相关意见。

3 讨论

原因分析

3.1 医师责任意识不强，法律意识淡漠，对电子病案认识不够。临床医师工作量大，重实际工作，对写病历完全是一种应付，像完成任务一样。

3.2 由手工转为电脑录入，有很多医师的电脑知识不够，本身就忙，电脑运用不熟练，更加花费时间，所以有很多项目漏打。很多模块都是相互拷贝，不能反映病人的真实情况。

4 措施

4.1 加强医务人员对病历质量重要性认识 为了提高医务人员的法律意识，组织全院医生学习《医疗事故处理条例》。通过我院的实际案例展开讨论，总结经验教训，树立写好病历不仅仅是对病人负责，更是对自己负责，对医院负责的观念。

4.2 不定期开展计算机培训 提高业务人员对医院信息化管理的认识，医院信息化是必然的趋势。通过培训使医生的电脑知识完整，打字熟练，节省电脑录入时间。

4.3 注重岗前培训 对于新分配医师和进修医师进行岗前职业道德及病案书写质量的培训。

4.4 对医师进行病案首页的培训 通过培训，知道损伤中毒原因该怎么填。在培训中穿插ICD-10知识，使医师能正确判断，录入正确的疾病。

4.5 加强和计算机中心合作 让计算机工程师在首页上设置必填项目，不填计算机会提醒，有效的减少了漏填。

4.6 实行奖惩连带责任 对运行病历和归档病历中“重度缺陷”病历处以重罚，写的好的予以奖励。检查结果与评优、晋职挂钩。

4.7 开展优秀病案展评 每月的质量简报刊登优秀病历及具体责任人

总之，提高病案质量是一项常抓不懈的工程，在传统的病案向电子病案转型的时候，既会有传统病案的缺陷，又会出现新的缺陷，这需要我们转变思想，适应新生事物，努力提高自已的专业知识水平，使电子病案更加规范化。

参考文献

[1]杨琴，李天资.1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析.中国病案，2012，12（7）：21-22