病案管理实施方案精选(九篇)

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第1篇：病案管理实施方案范文

【关键词】 精神科 开放式病房 护理安全 护理管理

医疗安全是医疗质量的首要问题和最基本要求，已成为当前医院管理中最重要的课题之一[1]。护理工作是医院医疗工作的重要组成部分，护理安全管理是护理管理的重要内容，它已成为衡量护理服务的重要质量指标[2，3]。没有安全护理，再好的护理工作都是纸上谈兵，所有的努力都会因安全工作不到位受影响，再好的结果也得不到上级领导和同仁的认可。随着医学科学的发展，精神科治疗护理模式也将随之改变。精神医学进入了现代医学领域，使得精神医学不再单纯期望如何治疗精神症状，而更期望患者能最大限度地减少社会功能的受损，恢复患者的工作、学习、人际交往能力。这就要求精神科管理者首先要更新观念，树立精神科病人应与其他病人一样享有同等的人权尊重和人文关怀的理念，对病人实行开放式管理，为患者提供人性化、更科学的治疗、康复、护理环境和措施，更好地促进患者的康复。

由于精神疾病的特殊性，不管是开放式管理还是封闭式管理，保证患者及环境的安全永远是精神科首要关注的问题，更是精神科护理工作的首要任务。目前我国精神卫生法还没有建立，患者及医护人员各自所享有的权利、义务不明确，为了保证患者的安全，国内的开放式管理大都是病房门打开了，却要求患者是由家属一对一的陪护，给家属和患者造成很大的时间和经济上的压力，因此探索开放式管理中的安全管理是非常必要的。我科从1993年实施开放式管理，经过10余年的临床实践对开放式管理中的安全管理进行了摸索与探讨。

1 患者的收治与床位的安排

开放式病房患者的选择是做好安全管理工作的前提。开放式病房收治的患者经精神科门诊医生初步诊断后登记住院，病房医生与需要住院的患者及其家属或其监护人签署“入院告知书”和各种知情协议书，并对其进行评估后收入病房。评估内容主要有：患者是否在精神症状支配下存在极严重的冲动外逃、伤人毁物、自杀自伤的危险。评估后若患者存在上述危险则不适合收住开放式病房，这样从患者一入院就有了初步的安全保障。患者床位根据其病情来安排，新入院患者及病情危重的患者安排在监护病房或靠近护士站、易观察的病室；其他患者按性别、病种及生活习惯安排病室。安排病床时尽可能照顾每位患者的生活习惯，以减少由于住院造成的不适应。

2 强化制度管理，建立完善的开放式病房各项管理制度

完善规章制度，是质量安全管理的关键环节。在安全管理工作中，只有健全并不断完善各项规章制度，才能使护理人员在从事日常护理活动中做到有章可循，才能使护理质量与安全得以保证。由于病房的开放式管理，患者住院期间有很大的自主性，给病房的安全管理带来很大困难，因此必须建立一套完整的管理规章制度，主要包括患者住院的知情同意书、陪护管理制度、外出请假制度、药品及个人物品的管理制度、患者住院期间的权利与义务等。所有制度要求护理人员首先了解其制定的目的和每项制度的关键点，并在患者入院时及入院后反复向每一位家属及患者逐条讲解，直至患者及家属了解后签字表示了解或掌握并能接受和遵守。

但并不是与家属及患者签了各种知情同意书后，医护人员就没有责任了，就有了安全的保证了。护理服务对象的特殊性，而护理人员素质对临床护理安全有着至关重要的影响[2]，护理管理者要提高人员素质，就应注意加强职业道德与法律意识教育，要求护理人员要具备良好的职业道德，一切工作行为都应体现“以人为本”，并牢固树立“安全第一、质量第一”和依法施护的观念[4]。定期进行专科知识及技能培训，培养护士处理意外情况的能力，制定应急预案流程，让每位护士都能熟练掌握，遇到特殊情况会处理、会解决，是提高护理人员素质、保证医疗安全的基础；同时护士还应有较好的沟通技巧，才能全面地了解患者的病情变化，及时采取切实可行的护理措施，减少护理差错事故及意外事件的发生，以保证患者的安全。

3 正确全面地履行告知义务

知情权、同意权是患者及其家属的合法权利。患者在住院诊疗过程中享有对其病情、治疗、护理、预后等知情权[5]。虽然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家属同样享有知情权、同意权。开放式管理需和患者及其家属或监护人签订各种知情协议书，让患者及家属了解住院期间应承担的责任和义务。护士在履行告知时首先要明白，患者的知情权是法律赋予的，护士的告知是应履行的职责。应针对不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家属进行人性化、个性化的告知，如精神分裂症、物质依赖患者、神经症患者告知内容的侧重点是不同的。除了各项管理规则的告知外，患者接受的每一项治疗护理都应向患者及家属进行详细的告知。护士正确理解各项管理规则的内容及丰富的专业知识是正确履行告知的前提和关键。为此护理管理者要组织本科护理人员反复学习各项规章制度并逐条讲解讨论，让每一位护理人员能充分了解和理解，并能转变成通俗易懂的语言向患者及家属讲解，以提高患者及家属的依从性，同时也减少了医疗纠纷。

4 建立护理工作的关键流程

4.1入院护理工作流程 患者由住院处送入病房后，首先由负责护士向患者及家属讲解开放式病房的各项规章制度、患者及家属在治疗护理中所承担的责任和义务、病区环境、药物及危险物品的管理制度等常规的入院宣教，另外还要针对不同疾病患者的病情进行护理评估，评估时可采用“精神科护士观察量表”针对其精神症状进行评估，同时要评估出首选的护理问题及危及患者安全的护理问题，并及时采取切实可行的护理应对措施。

4.2患者外出的关键流程 由于患者在病房规定时间内是随时可以自由出入病房的，尽管有患者及其家属或监护人签字的管理规则，我科规定护士无权准许任何患者请假外出离开病区，但由于精神疾病的特点及患者病情变化的特点，为此制定了患者外出时间的记录关键点为：三班交接班、遵医嘱分次发放口服药、三餐时间、午休时间、下午14:00测量生命体征时、晚间关闭病区门时。

对于上述时间点值班护士要随时掌握病区内患者的动态，严格按护理级别进行定时和不定时的护理巡视，发现问题立即报告医生，并及时做好护理记录。

4.3患者外出请假带药的关键流程 患者入院经过一段时间的治疗后，如病情允许，由患者或其家属（监护人）提出申请，主管医师对患者病情评估，经主管医生准许同意其请假后，患者及家属或监护人在外出请假单上签字，写明请假时间、去向、返回时间及联系方式；护士将该患者的口服药物核对后交给患者家属或监护人并告知注意事项后，患者才可离开病房。护士要及时书写护理记录，详细记录患者离开病房的时间、去向、请假的时间、带药的数量。患者返回病房后，护士要及时书写患者的返院记录，包括返院的时间、院外是否按时按量吃药等内容。 转贴于

5 自杀的评估与干预

目前自杀已经成为严重危害人们身心健康的问题。据世界卫生组织（WHO）估计，全世界每年死于自杀的人数在50万以上，自杀未遂者约为1∶1000万。在世界各国，自杀均被列为前十位死亡原因之一[6]。有效预防住院精神病患者的自杀是精神科安全护理管理工作的重要内容之一，也是开放式病房护理安全管理的难点。做好自杀的评估与干预可以挽救患者的生命和减少医疗纠纷的发生，这也是患方和医护人员共同期望的目标。董秀臣[7]报道住院精神病患者的自杀发生率为2.8%，而绝大多数患者是在精神症状支配下发生的自杀行为。对自杀行为最积极的干预是预防。所以护士应积极主动地与患者沟通，建立良好的护患关系；应对患者的病情、发病的心理社会因素、家庭的支持系统等作全面细致的评估，特别是对有家族史的患者，反复发作的抑郁症且有过自杀行为的患者，存在命令性幻听、幻听内容为危险性行为及近期内有重大不良生活事件的患者，护士应进一步评估患者的自杀危险等级，评估采用观察、交谈及量表相结合的方法。自杀危险等级可分为低、中、高3个等级。低度：患者无望或有绝望感，想死，但无具体计划；中度：患者有具体的自杀计划，但未实施；高度：患者已有防止被发现的措施或已有过自杀行为。研究发现主观睡眠质量下降与抑郁症自杀具有显著相关性，失眠与抑郁情绪相互影响形成恶性循环，因此对夜间睡眠不好、早醒的患者要严密观察，及时通知医生给予相应的处理。特别对于4:00—5:00时醒后不再入睡的患者更应引起注意，因为此时是患者情绪最低落的时期，极易发生自杀行为。对于存在自杀危险的患者，特别是中、高度自杀风险的患者，护士要有高度的责任感，对有自杀意念的患者要做到心中有数，重点巡视。应做到24小时不离人的陪护患者，且要严密观察病情变化，防止患者接触到危险物品，并及时进行心理护理，即刻处理患者当前的负性情绪，鼓励患者表达内心的感受，对患者目前的疾病给予科学合理的解释，并针对患者的病情给予积极的治疗干预。同时，做好患者及家属的健康教育，让患者认识到病中的表现。训练患者学习新的应对方式，让患者学会如何去适应社会，鼓励患者树立正向人生观。帮助患者正确对待生活中的负性生活事件，培养自己良好的心态，对促进患者的康复具有重要意义。

6 陪护的管理

开放式病房的患者虽然经过医生的评估，但由于精神病患者病情的复杂性、精神病患者行为的不可预知性，或是18岁以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有躯体疾病的患者，为保证患者的安全需要有专人陪护。陪护一方面可随时跟随患者，保证了患者的安全，还可以给患者情感上的支持。但由于陪护缺乏精神卫生方面的知识往往对患者过于照顾，以及患者与陪护的情绪相互影响，增加了安全隐患，给病房管理增加了难度，有时甚至干扰治疗和护理的正常进行。因此护士在患者需要陪护时，首先要对陪护进行精神卫生基础知识的宣教和陪护协议书的告知，详细说明陪护的义务终与职责以及应遵守的管理规章制度，要求陪护签陪护协议书，最好选用医院陪护中心经过培训后的专职陪护员，以规范陪护的遵医行为。其次参与医院陪护中心对陪护员的培训中的关于精神卫生知识的授课。同时在日常工作中护士应认真听取陪护提出的问题，并耐心地给予合理解释。这样，陪护不但可以配合医护人员照顾患者，也了解了一些精神疾病知识。

7 健康教育的实施

管理模式的改变，要求护士除了在理念上及工作流程上改变外，还要对护士进行沟通技巧、心理治疗及心理护理、精神康复知识等多方面的培训，使护士适应既是管理者，又是教育者、治疗的参与者、心理健康的促进者的多重角色，以适应精神科开放式病房管理及对患者健康教育的需求。

健康教育从患者入院时就开始并贯穿于患者住院的整个过程中。采取个别与集体授课相结合的形式，每周1次的疾病知识讲座，每天下午1小时的集体治疗，有针对性地进行个性化的健康教育。教育的内容从疾病的知识到患者如何正确管理药、服药的重要性、如何观察处理药物的不良反应、精神分裂患者的家庭护理到如何处理同事朋友对自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的复发等等相关精神卫生知识。通过认真落实健康教育，不但有利于缓解患者的精神症状，教给了患者自我护理的知识，还有对于防止医疗纠纷起到积极的作用。

总之，护理安全管理是精神科护理管理工作的重点，开放式管理中更是重中之重，通过有效的护理安全管理，使我们认识到护理安全就是护士的安全，病人的安全。护理工作的安全从“三心”中体现：医生放心、家属放心、病人放心，同时也是护理质量提高的保证。

参 考 文 献

[1]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全.中华医院管理杂志，2004，20(3):6-8.

[2]左耿燃.对加强安全管理的认识和思考.中华护理杂志，2004，39(3):191-192.

[3]中华医院管理学会.2003年北京地区医院评审标准手册(试行)，2003，1-9.

[4]张风清，李珍，黄体纯.护理安全的影响因素及对策.中国实用护理杂志，2005，21(6A):67-68.

[5]刘鑫.护患沟通障碍引发医疗纠纷的法律分析.中国护理管理，2006，6(7):19-20.

第2篇：病案管理实施方案范文

【关键词】儿科 护理 安全隐患 防范措施

护理安全是医院医疗安全的一个重要 组成部分，它是指护理人员在实施护理的安全过程中，患者不发生法律和法规规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能的损害、障碍、缺陷或死亡。[1]随着社会发展，人们对护理质量要求增高，尤其儿科病房，由于其特殊性，使其成为一个高风险科室，因此分析影响护理安全因素，采取防范措施，防患于未然十分必要。

1 护理安全隐患

1.1管理因素

质量管理是护理安全的核心，管理制度不健全，不认真执行护理“交接班制度、分级护理制度、医嘱查对制度”，对护士缺乏职业道德和法律意识意识教育，科室考核力度不够，护士长管理不到位，不能充分利用护理资源。

1.2护理人员因素

护士主动服务意识差，近年来低年资护士增多，专业理论水平及护理操作技术差，安全意识不强，工作中缺乏“慎独”精神，对儿科用药特点掌握不全面，主动巡视差，观察病情不仔细，护理记录书写不规范。

1.3护患沟通因素

儿科面对的病人大多无表达能力或表达能力差，加之陪护多，护士缺乏与患儿及家长主动有效沟通，甚至有时对家长的提问，表现不耐烦，回答问题语气生硬，做各项治疗、护理未履行告知义务，出现护患纠纷。

1.4家庭因素

一方面患儿绝大多数是独生之女，家长对他们平时过于溺爱，小儿患病家长常有内疚、焦虑的心理，住院后认为自己是上帝，护士就应当伺候他们，对护士的要求值高，要求静脉穿刺“一针见血”，用药后病情很快好转，花费低，住院时间短；另一方面陪护及探视人员多，难于管理，易造成患儿院内感染，家长出现不满情绪，护理工作稍有疏忽就会招到家长训斥、谩骂，发生护理纠纷。

2 防范措施

2.1管理方面

2.1.1建立健全各项规章制度，组织学习ㄍ护士条例》、《医疗事故处理条例》及相关法律、法规，提高护士的法律意识做到有法可依，懂法、守法；组织学习《医务人员医德规范》培养高尚医德，认真执行疾病护理常规及护理操作规程。

2.1.2科内建立质控小组，护士长担任组长，制定工作职责、计划、考核目标，检查科内护理安全隐患，进行分析，制定防范措施，并督促落实。

2.1.3护士长对急救物品、药物应做好“五定”管理，充分利用护理资源，做好弹性排班，保证病人多时护士多，及时准确完成各项治疗、护理工作。

2.2护理人员方面

2.2.1更新护理理念，提高服务意识，加强护理人员思想教育，培养其“慎独”精神，严格履行岗位职责，根据护士年资不同制定相应的培训计划，内容包括:专科疾病护理知识、护理技术操作、儿科用药等，通过培训使护士理论知识掌握全面；专科技术水平提高，熟练掌握儿科抢救知识和抢救技术，与医生配合密切。

2.2.2严格执行“交接班制度、分级护理制度、医嘱查对制度”，对病人做到“八掌握”，主动巡视病房，观察病情仔细，规范书写护理记录。

2.3护患沟通方面

2.3.1护士面对的不仅是病人，更重要的要面对家属，首先提出先服务家属在服务病人。[2]儿科病人陪护多，家长频繁更换，这就对护士提出更高要求，要善于与家长沟通，学会换位思考，理解家长的心情，对所提问题以真诚的态度，采用通俗易懂的语言给予耐心解释，认真履行告知义务。

2.3.2护士和蔼友好的微笑，亲切轻柔的抚摸，都能给患儿带来心灵上的慰籍，使患儿感到安全与舒适。[3]对患儿应给予关心爱护、抚摸、微笑，经常给予他们激励性的语言，让他们配合治疗和护理。

2.4家庭方面

患儿入院护士应热情接待，安排床位，查看患儿病情，通知医生并遵医嘱完成治疗和护理，介绍医院住院须知，针对一些家长缺乏疾病知识，没有安全感，采取不同的健康指导，如:疾病知识、检查的目的、饮食指导、如何护理患儿、如何配合护士的治疗及护理、安全防护知识等，使家长消除不安心理建立信任感，积极配合护士的工作。

3 结论

儿科护士要做好护理安全的防范工作，首先要提高护理质量，认真执行各项规章制度、护理常规和操作规程，不断学习新知识、新技术，提高自己的专业理论水平和操作水平，加强护患沟通，建立和谐的护患关系，树立以“病人为中心”的服务理念，关心爱护患儿。其次，要加强病房管理，把病人放在第一位，为患儿提供一个舒适、温馨、安全的治疗、修养环境，做到病人及家长满意。

参 考 文 献

[1]尹慧贞.临床护理安全的相关分析及管理对策.中国实用医药，2007年第3期.

第3篇：病案管理实施方案范文

【关键词】新疆博乐市；业务档案；管理

业务档案是一个单位综合档案的重要组成部分[1]，是在疾病防治工作实施中所产生的资料，即全市公共场所现场监测、职业病卫生监测、学校卫生检测、公共卫生、急慢性传染病防治、地方病防治、艾滋病防治、结核病防治、检测中心的检验工作以及基层防保组等活动中形成的具有保存价值的各种文字、图像资料和各种形式的现场原始记录，能为拓展疾病预防控制事业提供科学依据。防病治病的信息因具有联系性和完整性，故能据此探索疾病发生、发展规律，提出相应防治对策。

1 调查对象

博乐市疾病预防控制中心及各乡镇场卫生院防保组。

2 调查方法和内容

采取询问和查看调阅方式。内容主要有日常产生的业务档案的管理方式以及部分业务档案的利用情况。

3 调查结果

本次共询问和调阅了13家[2]，科室管理的12家，综合档案室保管目录的1家。计1200卷、3600章、120万字的档案。

4 讨论

4.1 防病治病的资料档案管理：防病治病档案由单位统一管理，科室档案及乡镇场基层防保组原则上由科室和防保组自己保管，特殊资料可上交中心档案室统一管理。

4.2 综合档案室在做好综合档案管理的基础上，充分发挥监督和指导作用，定期不定期地组织兼职档案员对归档材料进行互查互审[1]。按照各科室及各乡镇场卫生院防保组的工作情况提出相应的要求，并根据工作内容，及时收集、整理、归档，把好档案材料入库的验收关。对各科室及各乡镇场卫生院防保组的预立卷档案，由专职档案人员检查入库、保管，并做好移交手续，建好目录[1]。对不符合要求的要及时通知有关科室和乡镇场卫生院防保组进行整改[1]。

4.3 将业务档案分级管理：对业务活动中形成的卫生监测档案分为科室单位。

4.3.1 防病治病的业务档案管理；属于单位的档案资料由单位统一管理。

4.3.2 各科室的业务档案管理；凡属于科室管理的业务档案，由科室保管，并负责收集、整理、立卷、负责保管，方便科室开展工作。

4.4 业务档案的管理规范

4.4.1 中心业务档案的划分本着全面性、系统性、实用性的原则进行分解。以能够体现防病、治病工作的高水平、高质量的资料为基础进行细化、将有一定科学价值、有能长期在工作采纳和使用的资料定为中心业务档案，系统归纳几种。

4.4.2 防病、治病工作的规范、标准。

4.4.3 年度或各年度的法定报告的传染病、地方病、常见病等疾病防治方案和总结、分析和疫情流行趋势预测等。

4.4.4 重大突发事件、流行病爆发、以及食物中毒现场调查的相关资料。

4.4.5 专项调查；其中有计划、资料整理、汇总、工作结束后写出全面真实的总结报告。

4.5 各科室防病、治病的档案管理的规范。

4.5.1 科室在日常工作中所产生的各项工作计划、实施细则、实施方案、疾病防治的措施、工作小结和总结等相关资料。以上材料保存时间不好定、业务单位工作人员经常或随时即刻可使用，随着逐年工作的开展，各项资料不断加以补充和增加，为此科室应科学归纳管理。

4.5.2 监测资料

4.5.2.1 各种传染病疫情、各种污染的事件、各项中毒的现场调查处理资料。其中单项调查登记表、记录、标本检验的结果以及最后处理意见和报告。

4.5.2.2 所以从事员工的体检材料、个人体检登记表、报关单、汇总表。

4.6 采用分级档案管理的目的和意义

4.6.1 采用分级档案管理可以解决保存空间与档案数量间的矛盾。各单位的档案保存存在很大的困难，根本无法保证各种业务的资料档案的容纳，为此只能把有价值的和有长期保存价值的档案集中保存单位的档案室，其余的档案只有分散在各科室内保存。

4.6.2 中心管理有利于体现一个单位的整体业务工作素质的提高。更能体现一个单位领导的业务水平，随时掌握全局，在关键时刻做出正确的选择，并能提供科学的依据。

4.6.3 科室和基层保存业务档案主要是方便科室业务人员和基层工作人员开展各项工作，也是为了充分发挥档案资料的作用，为我市各族人民的身体健康，减少城乡差别作出更大的贡献。

4.7 分层次档案管理的实施

4.7.1 加强档案管理，逐步使档案工作达到网络化、分层次管理是通过档案工作网络管理而有序的实施。为此建立健全档案管理工作网络是档案分层次管理的组织保障。

4.7.2 制定切合实际的档案管理制度，对各种不同类型的防病治病的档案，要按照上级档案部门的要求进行规范管理。

4.7.3 进一步加强各层次的专职和兼职档案管理人员的培训工作，一定要做到合格上岗、持证上岗，这样才能保证档案管理人员做好档案管理工作。

4.7.4 施行责任制，定期和不定期进行考核，在落实责任制时，将业务档案的立卷归档明确列入管理，并纳入到年终考核中。

综上所述；业务档案实行分层次管理，是贯彻我国《档案法》的规定，集中统一管理档案管理的一种模式，它确实符合疾病预防控制的工作特点和需要，随着疾病预防控制工作的逐步提升和发展，它将会更为疾病预防控制工作的开展发挥更为重要的作用。

参考文献

[1]李明.疾控业务档案两级管理探讨[J].中国公共卫生管理，2009，08（25）.4

第4篇：病案管理实施方案范文

[摘要] 目的：探讨老年病房护理安全管理的方法与效果。方法：运用对危险因素进行识别、评估、控制、效果评价的程序，应用预防性改进、过程改进和持续性改进质量控制模式，对收治的860例住院患者按护理差缺、差错和意外事件分类进行统计分析。结果：护理差缺率由改进前的4.5%下降到1.4%；护理差错率由改进前的1.7%下降到0.2%，意外事件发生率也有所下降。其中护理差缺改善最为显著（P＜0.01），护理差错的改善具有统计学意义（P＜0.05），而意外事件的发生率由于统计数据太少，不具备统计学意义（P＞0.05）。结论：实施护理安全管理，对护理工作的每一环节进行有效控制，能有效减少差错的发生，住院患者满意度从95.0%提高到99.3%（P＜0.005），改善明显。

[关键词] 老年病房；护理；管理模式

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-119-03

Identification, assessment, aontrol and evaluation process for establishment of geriatric ward nursing safety management mode

GU Moli, CAO Jia, SUN Yingna

The First Department of Cadres, the First Affiliated Hospital of the General Hospital of Chinese People"s Liberation Army, Beijing 100048, China

[Abstract] Objective: To investigate the methods and effects of geriatric ward nursing safety management. Methods: Using the risk factor identification, assessment, control and evaluation process, and applying the quality control model of preventive improvement, process improvement and continuous improvement, 860 hospitalized patients were analyzed statistically according to the classification of nursing lack, error and accident. Results: The nursing lack rate fell from 4.5% to 1.4%, the nursing error rate fell from 1.7% to 0.2%, and the accident incidence rate also declined, among which, the improvement of nursing lack was the most significant (P＜0.01), the improvement of nursing error was statistically significant (P＜0.05), while the accident incidence rate was not statistically significant (P＞0.05) due to the lack of statistical data. Conclusion: The implementation of nursing safety management can effectively control every aspect of nursing, effectively reduce the occurrence of errors, and significantly improve the hospitalized patients satisfaction from 95.0% to 99.3% (P＜0.005).

[Key words] Geriatric ward; Nursing; Management mode

护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、人体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，它包括了一切护理缺陷和一切安全隐患[1]。

护理安全管理运用对危险因素进行识别、评估、控制、效果评价的程序，应用预防性改进、过程改进和持续性改进质量控制模式，使护理缺陷、护理差错及意外事件的发生例数明显减少，在提高护理质量，保障患者安全，防止护患纠纷发生方面取得较满意的效果。本模式是集识别、评估、控制、评价于一体的安全管理模式，2008年10月，我科采用此模式，对病房高危因素、护士操作流程、技术理论水平、护理服务方面采取预防为主，动态监控，细节管理、持续改进等方式，护理不良事件发生率明显减少。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年10月～2010年9月收入我科60岁以上的住院患者860例，其中，2008年10月～2009年9月收住的423例老年患者为实施前组，2009年10月～2010年9月收住的437例老年患者为实施后组。两组老年患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组老年患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 成立护理安全质控小组

2008年10月由护士长、责任护士及护师组成的安全质控小组，负责收集本科室护理工作中现存的和潜在的护理风险信息，每月进行不安全因素分析，在全科护士会议上提出讨论，并制订预防控制措施。

1.2.2 重视安全教育，防患于未然

通过对护理人员（含进修生、实习生）进行护理安全、医疗法规的宣传教育，不断强化护理人员的安全意识、责任意识，安全教育贯穿护士工作始终，使科室护理人员从被动接受安全管理检查转变为自觉维护护理安全，使护士认识到遵守规章制度也是一种自我保护。同时，加强薄弱环节的管理，提高安全工作的预见性，坚持“预防为主”的原则，消除隐患，真正做到防患于未然。

1.2.3 运用识别、评估、控制、效果评价的程序围绕安全抓护理质量

1.2.3.1 护理危险因素的识别 总结我科2008年10月～2010年9月护理安全管理经验，其主要目的是分析、识别护理服务过程中可能出现的内在和外在风险因素。内在因素有护士责任心不强、自我保护意识淡薄、理论知识缺乏、技术操作欠缺、护患沟通能力缺乏；外在因素有管理监控不严格、技术培训不到位、规章制度不遵守、操作流程常违规。

1.2.3.2 护理危险因素的评估 建立了意外事件、压疮预报评估表，对跌伤、坠床、压疮等危险因素进行评估。

1.2.3.3 护理危险因素的控制方法 根据科室的专科特点健全质量控制体系，切实落实护理规章制度，加强风险意识的管理，注重护患安全。每月召开护理人员座谈会，分析护理现状及安全隐患，识别护理工作中的风险因素，明确各个风险因素的影响力[2]。护士的业务素质是护理安全的重要保证，是提高护理质量的重要因素[3-5]。我科室分层次对护士进行基础护理操作、专科技能培训考核，在考核中注重个性化，分析存在的问题，督促护士改进、提高。同时，在临床管理中注重细节管理，加强对高危人群、高危时段、高危操作的管理。科学合理安排护理人员的工作，根据不同时段护理工作量的变化，动态、弹性安排护理班次，调查工作时间，从而缓解护理人员心理压力[2]。为突出安全管理的关键环节，科室制订本专业护理常规及危重患者的护理抢救流程，确保关键时刻护理的安全性和有效性。做好科室各种设备管理，定期检查、清洁、维护。熟练掌握各种仪器、设备发生故障的应急处理能力，严格操作规程，加强对科室抢救、毒麻药品的管理，班班交接并制订专用交接登记本。

1.2.3.4 提供优质服务，有效减少护患纠纷 据有关专家统计，在医疗纠纷中65%以上是医患沟通不良造成的[6]。我科室推广“以患者为中心”的人性化服务。推行“五个一”，即一声亲切的问候、一个温馨的微笑、一张整洁的床铺、一份详细的介绍、一杯温热的开水；实施“一个要求、两个掌握、三个留意、四个满足、五个回声”的护理服务标准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施安全管理前后护理缺陷发生率比较

该模式实施后，护士安全意识增强，护理差缺、差错发生数明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。意外事件的发生率由于统计数据太少，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 实施安全管理前后患者满意度比较

实施前患者的满意度为95.0%，实施后，患者的满意度明显提高（99.3%），差异有统计学意义（χ2=14.07，Р＜0.005）。见表3。

3 讨论

3.1 护理安全管理可有效降低护理缺陷的发生率

3.1.1 以“预防”为主

本模式重点将“防”放在首位，实施过程控制，细节管理，持续改进，将解决护理危险因素的关口前移，及早消除不安全隐患，把发生护理不安全因素后的消极处理转变为发生前的积极预防。

3.1.2 重视风险管理

本模式在实施过程中，集全程引导，动态监控，责任到人为一体的方法，从严格落实制度、规范操作流程、加强技能培训、加强环节质控、重视风险管理、重视安全教育、定期隐患自查、实施干预措施等方面一一细化，由点及面，进行全方位管理和控制。

3.1.3 加强护士专业技能培训

护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生具有直接联系，是维护安全护理的基础[7]。我科根据科室特点加大新护士的培训考核力度，经过培训――考核――应用――检查，提高了新护士的专业技能。表2结果显示，通过护理安全管理的实施，减低了护理差缺的发生，其中护理差缺降低最为显著（P＜0.01），两组间护理差错的差异有统计学意义（P＜0.05），而意外事件的发生率由于统计数据太少，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 护理安全管理可有效提高患者对护理工作的满意度

在本模式的实施过程中，通过识别、评估、控制、评价，使护理质量持续改进，管理方法不断更新，护理工作更系统化、规范化，使护理管理工作更有针对性。护理安全管理充分体现了以患者为中心，把患者的利益放在第一位。在患者入院、住院、出院的过程中，强调了“以防为主，以人为本”的服务理念，加强了护理安全的管理，强化了护士遵守规章制度、操作规程的行为，增强了护士的自律性和安全意识，在临床护理工作中加强了与患者及家属的沟通。随着护理缺陷发生数的明显减少，患者及家属对护理工作的信任度明显提高，表3结果显示，实施后患者对护理工作的满意度提高，差异有统计学意义（P＜0.005）。良好的护患关系，又促进了护士工作的主动性，有效提高了护理服务质量。

综上所述，护理安全管理体系的建立有效地降低了护理缺陷的发生率，提高了患者的满意度。护理安全管理应始终贯穿在日常工作的各个环节和过程中。只有护理人员增强风险防范意识，提高专科水平，以爱心、慎独为指导，认真履行职责，从根本上使安全管理落到实处，才能使护理水平进一步提升[8]。

[参考文献]

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[2] 程凌燕,蔡金华,李加宁,等.护理风险管理体系的构建研究[J].护理管理杂志,2009,9(12):10-11.

[3] 郭春英.护理安全问题及安全管理措施[J].全科护理,2010,8(5):1294-1295.

[4] 华玉珍.如何提高优质护理服务管理质量[J].中国医药导报,2011,8(24):154-155.

[5] 黄芳平,林湘燕,陈碧珠,等.加强护理质量安全管理的探讨[J].现代医院,2007,7(1):120-121.

[6] 赵炳华.现代护理管理[M].北京:北京医科大学出版社,1995:35.

[7] 周立宁.营造安全文化 防范护理差错[J].中华护理杂志,2004,39(3):192-193.

第5篇：病案管理实施方案范文

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

—

第6篇：病案管理实施方案范文

【中图分类号】R197.324【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0110-01

根据《四川省2012年城乡医院对口支援工作方案的通知》（川卫办发［2012］103号）和《成都市2012年对口支援工作实施方案》（成卫医政〔2012〕25）号）精神。四川省成都市龙泉驿区中医院制定了《对口支援丹巴县梭坡乡中心卫生院工作实施方案》（龙中医发〔2012〕35号）。首批派出骨科主治医生崔晓贇同志到丹巴支援，原计划首批人员支援时间为3个月，其后按计划轮换。

4月13日，参加成都市卫生局对口支援启动仪式后，由副院长白兰述护送进入丹巴县，与丹巴卫生局接洽后，根据丹巴卫生局的要求，将崔晓贇医生安排在丹巴中藏医院，并定期到梭坡乡中心卫生院巡回医疗（另还有其它帮扶内容）。在中藏医院期间，崔晓贇同志对中藏医院的病案管理、医疗质量管理、处方书写、中医适宜技术的开展、院感管理进行了指导，并坚持每天上门诊，但由于中藏医院条件限制，崔晓贇同志的专业技术优势不能得到充分发挥，鉴于此丹巴县卫生局的重新安排，2012年5月10日将崔晓贇医生调至丹巴县人民医院支援。崔晓贇到人民医院后，从专业技术、职业道德、病历写等方面对该院医生进行了全方位地带教。他坚持每天上门诊，短短时间，其每天门诊即达40多人次。同时，带领该院的医生，开展了已停止多年的骨科手术，截止7月10日，开展手术18例，诊治门诊病人1500多人次，预约手术病人更是达到十多例。绝大多数原先需要转至几百公里外医院治疗的病人能在县人民医院解决，在当地造成极大影响。县人民医院外科实现了社会效益和经济效益双丰收。6月24日，副院长钟成昆带队到丹巴慰崔晓贇医生。7月10日，丹巴县人民医院向龙泉驿区中医医院书面提出处长崔晓贇援助时间的申请报告，经医院办公会研究决定，同意将崔晓贇的对口援时间延到9月。

崔晓贇医生在得知今年医院的援助任务时，主动申请到丹巴县。由于当地条件限制，丹巴县卫生局统畴安排，先后变动了几家帮扶单位，崔晓贇同志完全服从组织的安排。工作中兢兢业业，任劳任怨，得到丹巴广大群众的一致好评，受到丹巴卫生人的广泛尊重，也使丹巴县人民医院外科的医疗水平上了一新的台阶。在得知医院办公会决定同意援助时间延长时至9月后当即表示服从安排。崔晓贇同志的工作表现充分展现了一名当代医生高尚的医德、精湛的专业技术和服从大局、乐观向上的精神风貌。

第7篇：病案管理实施方案范文

关键词：病案归档；错位上架；归档延迟；信息干预法

现今的住院病案归档主要面临两个问题：①是病案在进行入库归档是错误上架，这样的话就算此病例还在库中，但一旦错位上架想要在成千上万的病例中找到它就几乎不可能，与丢失毫无差别。②是病案归档的及时性，这个问题在病案管理中一直是难点和重点[1]，《中医医院管理评价指南（试行）》明确将对出院后患者的住院病案的及时归档率作为医院管理的评价指标之一[2]。

1资料与方法

1.1一般资料 2013年，在对我院病案库中2010年后的80000余份住院病案进行了彻底的整查共查出错位档病案254份，错位上架率为0.32%，而对2013年12月的平均归档时间进行统计，得到案平均归档时间7.2 d、归档时间在13 d以上的占21%，对其进行分析后，总结出来一下几点改进方法。

1.2原因分析 在日常病案的管理中，造成病案错位归档和归档时间延误的原因是很多的，主要归结为一下几点。

1.2.1个人因素 病案管理这个工作客观来说是一个频繁性和重复性都很高的工作，人本来对相似的数码在瞬间就是极易产生视觉误差的，再加之一直在重复相同的行为，就很有可能对数码的瞬间记忆发生混淆现象，造成病案的错位上架。特别是当病案数的数值较大时，这种情况更加容易发生。

1.2.2技术原因 有的病例在印刷的时候由于印刷效果不好，或是后期的磨损，使出现数字辨认的错误，像是3与8，1与7这样的数字就容易出错，不能把其放到该放的位置上。

1.2.3医生推脱 在进行病案归档的时候，有的医生总是在拖延时间，抱着侥幸心理，病案管理人员的多次口头提醒也起不到实际作用，导致归档时间很长，影响病案归档。

1.3解决方案 如果是对于个人因素和技术原因，主要是要管理人员加强自己的责任心，特别是在病案入库归档上架时要一丝不苟地认核对每一份病案和它的归档位置是否一致，当对于数码有疑问时因放到一旁，在其他病案归档后看空位再次进行核对，如果再不行就应该打电话询问主治医生，确定档案。如果是由于存在医生、科室对病案的上交延时，其归根到底也是要求加强责任心，但是可以用信息干预法来对这种情况进行改善。具体实施方案如下：①建立原始资料：用电子表格建立"出院患者登记表"，对姓名、出院时间、病区、科别、归档时间、间隔天数和主管医师等7个项目进行登记。②将excel数据转化成SPSS数据格式。2次/月对病案归档情况进行分析，分析各科在每月的12日、22日和下月的2日分别对上中下三旬的病案归档情况进行分析出院患者数、未归档病案数、未归档病案比例、已归档病案间隔天数的最大值、最小值、平均值等。并在每月底进行月报，报告与之前情况的对比，各个科室的排名以及归档时间最长的10名医生的名单[3]。

1.4统计学处理 该项实验所得结果数据均就计算机整理完毕并予以SPSS 18.0统计学软件处理，资料中计量资料统计采用2个样本均数两两比较（Wilcoxon 两样本比较法），记数数据运用（x±s）表示，组间差异运用χ2或t检验。结果对比数据运用P表示，且以P0.05为结果无差异性及不具统计学意义。

2结果

3结论

病案是每个医院都会遇到也急需改进的问题，起改进的重点，首先医护人员要有足够的责任心和耐心，不管是病案管理人员在进行病案分类时，还是主治医生在负责病案填写时，都应该要抱着绝对负责的态度，而不要存在侥幸心理，这样病案归档上架时的错误和归档时间长的问题都是可以得到极大的改善的[4]。另外为了防止还是有一些不负责任的行为存在，可采取一定的扬惩措施相结合的措施，比如信息干预法，运用了现在的电子表格等方便形式，工作量并不大，却实现了对出院患者住院时全过程的全程监控，从根本上解决了统计和病案数据之间平衡性问题，减少了病历核对的时间。所以就技术层面而言信息干预法对病案统计工作流程和工作方法都有了一个质的改变，具有可行性，值得推广[5]。而就本次研究结果显示出，经过系统列表分析后，就第6个月各项数据与第1个月相比较，其2个月数据差异显著（P

总结来说，医院要想改进病案归档问题，就必须做到上面提到的两点--责任心的提高和科学的技术手段（如信息干预法），两者结合，才能有效地解决病案归档入口错误和归档时间长的问题，才能更好地为临床、教学、回顾、管理等方方面面提供服务和帮助。

参考文献：

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[3]陆标明，梁芳，夏换兰.落实多层次质控提升病案质量[J].中国病案，2013，1（2）：23-25.

第8篇：病案管理实施方案范文

[关键词] 医院信息化；一卡通；总体规划

[中图分类号] R197.324 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0160-04

随着医院规模的不断壮大，本院将进一步面向社会、面向商丘市人民。目前商丘市各医疗结构对医院信息化建设逐步重视起来，一些医院已初步建立信息化系统，如商丘市第一人民医院，在一定的医疗服务区域内，要想提高本院的市场竞争力，更好地服务社会，医院必须在硬件和软件方面具有明显的先进性，才能争取更多的市场份额，因此建立医院信息系统已迫在眉睫。随着本院人事制度改革，为适应社会对各行各业的要求，计算机操作的熟练程度已列入本院竞聘上岗的重要条件之一，使绝大部分医务人员利用业余时间加紧计算机学习。网络技术的高速发展为个人技能的提高提供了大量的学习机会，使个人技能不断提高。医务人员越来越强烈要求使用计算机办公，要求全院工作信息化。本院医院信息化建设实施方案为适应全国卫生行业信息化建设发展的需要，结合实际情况，计划按照“整体规划、急用现行、分步实施”的原则[1]，在满足目前所急需解决问题的前提下实施信息化建设工程，逐步赶上同行业信息化建设的步伐，并不断更新，最终完善本院信息化整体建设目标。

1 本院网络结构的总体设计规划

本院网络布局简单落后，经济条件有限，只能先实施目前急需的网络结构（图1）。在考虑不重复建设、浪费资源的问题，本院网络结构建设的规划是“整体规划、分步实施”，同医院管理信息系统建设的步伐同步进行网络建设。

1.1 网络结构设计的标准

网络是整个医院信息系统运行的有力保障，网络结构设计的合理性对医院信息化建设起决定性作用，应注意以下几点：①网络设计要考虑有效性、安全性、稳定性、扩展性，支持系统软件的广泛性；②网络设计应考虑全面，杜绝瓶颈出现，平衡分布网络流量；③网络设计应符合多种网络协议和远程通信规则，实现高效率网络数据交换[1]、大速数据传送、多媒体信息传送；④网络实现高性能可延伸性，方便与国际、国内各信息网络连接，还应具有简单、经济地升级到未来高速网络的能力。任何一个网络都有可能出现故障，大型网络出现故障的问题更为严重，所以先进的网络管理应能对整个网络的运行情况进行实时监控，在网络出现故障时，能立即发现发生故障的节点和引起网络故障的原因，对于恢复网络正常运行具有重大意义[2]。

1.2 全院各科工作站的布局

根据目前业务的需要及未来发展的趋势，本院将设置208个工作站，其中医生工作站74台，包括病区医生工作站和门诊医生工作站；护士工作站40台；财务管理工作站15台，包含门诊挂号收费工作站、住院结算工作站、财务核算工作站；药品管理工作站10台，包括门诊药房工作站、住院药房工作站、药品库房工作站；医技科室工作站约20台，包括检验、CT、放射、磁共振、B超、心电图等；物质管理工作站、后勤管理工作站、医保工作站、行政办公工作站、系统管理员工作站、对外信息交换工作站诊和区域卫生工作站等。

2 本院软件的总体规划

本院将分期建设以下子系统：经济管理、医疗管理、护理管理、医护质量管理、电子病历、门诊一卡通、物流管理、临床路径管理、查询、组合各类报表系统[3]、病案管理、LIS系统、PACS系统、各类数据接口等系统。通过上述总体规划，本院实现将以下目标：①实现看病过程简便化、快捷化，遵循“以患者为中心”的原则全部围绕患者转，不让其走多余的路，着力解决诸如“就诊困难”等传统弊端；②实现医疗质量最佳化利用系统信息及各系统的集成，医生及时全面了解患者的各种诊疗信息，为快速准确诊断奠定良好的基础，为患者制订最合适的诊疗计划，通过上线医院所需的辅助诊疗系统，提高检查、检验结果的准确性和及时性，同时，可帮助医生护士尽可能减少各种差错的发生，使医疗质量达到最佳化；③提高管理水平、实现决策科学化，利用强大的管理和诊疗数据仓库等系统，提取、分析医院数据库的数据，为医院管理和诊疗决策提供科学的依据，不断提高管理和诊疗决策水平。按照“总体规划、急用现行、分步实施”的原则，本院医院信息系统将分3个时期分步实施。

2.1 完成网络基本框架建设并为二期做好准备

2.1.1 本院网络建设现状 目前本院计算机只有50台，均处于单机操作状态，未形成完整的网络结构，全院各科室间信息资源不能共享，因此，建设初期的主要任务是网络主框架的布置和基本系统的上线。

2.1.2 工作站的设置及管理系统 根据本院管理信息系统建设的总体规划，在保证网络基本框架完整的前提下，本院计划在建设初期增加53个工作站和10个系统管理模块。

2.1.3 设备及相关管理系统的购置清单 服务器、交换机、UPS、磁盘阵列、工作站等硬件设备及数据库、操作系统、防病毒软件等软件设备。

2.1.4 一期选用管理信息系统的模块 HIS系统[4]包括门急诊挂号分系统，一卡通应用，住院系统，药品卫材流通系统，综合应用，财务、审计部分，住院医生站，门诊医生站系统，护士质量管理系统，病案管理系统等模块。

2.1.5 一期投资的预算 一期预计总投资98.3万元。根据本院实际情况，一期可分步完成网络建设和基础管理模块：第一步完成网络基本框架建设，设立103个与临床诊疗、费用管理相关的工作站，添置中心机房的相关设备，同时完善相关医院管理系统模块；第二步添置工作站的相关设备。

2.1.6 目标 通过一期信息化建设，预期实现技术目标是全院网络更新换代，主干网络结构完善，医院3个病房楼网络互通，万兆主干道，千兆到桌面。应用目标是系统以患者为中心，提供门诊患者从挂号到就诊完毕，住院患者从入院到出院所有功能。

2.2 实现临床管理信息化

此期主要利用一期建立的网络框架，上EMR系统、LIS系统、PACS等系统，从而实现临床管理信息化的目的。

2.2.1 电子病历系统 电子病历系统实现医疗过程的全面信息化，本院通过实施电子病历，方便医护人员医疗文书的书写，实现患者医疗信息的共享，提高医疗工作效率[5]；将各种单病种的诊疗规范和诊治临床路径信息化与智能化，提供全过程的医疗质量控制，规范医疗行为，减少医疗差错；充分利用临床信息，为科学研究和教学提供服务。

2.2.2 医技科室系统 该系统主要为预约患者进行组织安排、执行登记及返回检查、检验结果的工作平台，为医技科室提供患者的预约登记、接收检查、检验医嘱，根据患者等候情况返回排程信息；根据检查、检验情况及病情需要，增加附加医嘱，自动生成费用信息；填写患者的检查、检验报告单返回医生工作站；同时提供医技工作报表等功能。

2.2.3 各类接口系统 通过接口系统，真正实现医院信息共享，医疗数据及时连贯；通过与区域平台对接，实现医疗数据区域共享。

2.2.4 预期实现的技术目标 ①建立住院患者电子档案，患者的医疗资料电子化，方便患者每次就诊后的病历连续性。②实现院内影像检查数据的共享，医生在第一时间看到患者的检查结果，为快速作出诊断提供及时数据，尤其对急诊抢救患者。③实现各社区医疗点和上级医院的数据网络传输及数据共享，为进入社会卫生区域规划奠定基础。

2.3 异地机房及容灾系统

伴随事故、人为操作失误、自然灾害等风险对于医院信息系统的威胁日益加强，建设异地机房和数据容灾备份成为必要。医院信息系统用户的数据量较大，工作业务连续性强，在选择数据容灾软件时必须考虑满足以下条件：一旦灾难发生容灾服务器可立即接管生产服务器，不仅保证数据丢失量最小化，还可在短时间内完成业务系统的恢复，保证业务可持续地向外提供服务，将损失降到最低[6]（图2）。

建设异地机房和容灾系统实现以下技术目标：①主机房一旦有灾难发生，异地机房应在最短时间内保证整个院网络的正常通信[7]，容灾系统以最快速度接管主服务器的业务，保证医院业务不停滞；②主机房灾难发生，异地机房实时备份主机房数据，保证数据的完整性，极大降低数据丢失的风险。

3 信息化建设中存在的问题及策略

3.1 信息化建设存在的问题

①领导不够重视，资金不到位；②医务人员计算机基础差，不愿接受改变习惯，配合不积极；③信息科孤立奋战，相关职能科室配合不佳；④系统运行过程中稍微不稳定，系统使用人员抱怨、不理解和不支持；⑤各个相关科室个性化需求高，不考虑医院的全局发展；⑥患者抵触，不愿接受，不理解看病模式的转变。

3.2 采取的对策

①努力解决资金问题，与领导多沟通，转变领导观念：通过学习卫生信息政策，了解目前国家卫生和计划生育委员会对医院信息化建设的要求，让领导认识到医院信息化建设的重要性及必要性，如给领导提供类似资料“国家卫生和计划生育委员会副部长王陇德透露，今后3年国家将对医疗卫生系统投资80多亿元，为了加快完成医疗卫生网络信息化，国家卫生和计划生育委员会明确规定，今后医院必须将年收入的5%用于信息系统建设的支出”；医院HIS系统的建设是一种基础建设，是医院建设的硬件设施，是医院管理现代化、规范化的有力手段。②加强医务人员培训，做到手把手地教：通过开展计算机基础知识课程，有计划、有目的地培训医务人员掌握基本的电脑应用基础知识；与相关部门协调，把掌握电脑基础知识作为考核医务人员上岗、晋职、晋升的一项重要指标。③加大宣传、推广就医模式的转变：就医模式转变，会给患者带来不理解、不接受，甚至排斥的态度，为了让广大患者顺利适应看病新模式，必须加大宣传，且宣传到位，首先利用文字版面，写清就医流程，其次利用电子屏幕和播音器，给患者讲述看病过程，最后门诊导医应耐心、热情陪同患者看病全程。

[参考文献]

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[3] 周晓庆，陈小荣.二级医院信息化建设模式探讨[J].江苏卫生事业管理，2008，19（1）：55-57.

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[6] 樊小玲，李华才，宁义.医院信息化建设与应用管理[M].北京：人民军医出版社，2000：20.

第9篇：病案管理实施方案范文

关键词：医院信息系统；数据安全；数据库管理；系统切换

按照MorriSF.Collogl提出的定义，医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是以电子计算机和通讯设备为基础，为医院各科室医务人员提供疾病诊疗信息，将收集、处理、存储、提取的信息提供给行政管理部门，满足各部门所有授权用户的需要，并具有数据交换功能的系统[1]。随着新的医疗改革政策的出台，社会医疗保险、城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险等政策的出台，医院医疗信息内容更庞大，对医院信息系统的功能要求更高，使医院信息系统的建设进入了快速发展期[2]。本文介绍了我院信息系统更新建设所要达到的总体目标，并对系统所涉及的硬件、软件及其功能进和系统切换实施方案进行阐述。

1我院原有信息系统状况

1997年9月，我院开始建立医院信息系统。该系统以医院院长办公室为主线，分设财务系统，门诊管理系统包括挂号管理分系统、门诊收费分系统、门诊药房分系统；住院管理系统包括住院收费分系统、护士工作站分系统、住院药房分系统；辅助科室管理系统包括检验科分系统、心超科分系统、放射科分系统；后勤管理系统包括病案管理分系统、药库管理分系统、物资管理分系统等。随着医院的发展，细分科室越来越多，老系统远远不能满足我院发展需要。

2医院新信息系统建设总体目标

为更好地为临床医生服务、规范诊疗流程、减少数据交换环节、进一步提高医院两个效益，我院于2013年5月开始更换并建设新的医院信息系统。总体目标是使医疗信息覆盖全院各个部门，包括医疗、护理、药剂、教学、科研、人事、财务、统计、病案、物资设备及医院管理等，为医院临床医务人员提供患者医疗信息，为决策者提供财务核算、决策分析，以促进医院的发展[3]。

3医院新信息系统建设基本原则

3.1硬件概述 ①硬件设施中，服务器集群系统务必安全、高效、稳定，系统响应及时，服务器的安全性尤为重要。完善数据存储系统.为保证在线数据的安全，应将数据同时存储到两台磁盘阵列柜，且互为热备。②数据备份，防止数据丢失。将系统中数据进行备份，同时异地备份，减少数据丢失，确保离线数据的安全。③采用两台万兆交换机作为核心交换机，建立有效的网络系统，在中心机房内互为热备；通过双光纤，将全部二级机房主交换机分别与两台核心交换机链接，加快信息传输速度，降低单点网络故障降[4]。④加强中心机房的监控防范措施，减少雷击等非人力因素造成的损失。

3.2软件概述

3.2.1数据库 我院新系统采用ORACLE数据库，数据库中以患者医疗数据为主，包括财务、行政管理、物质管理等相关数据。应依据医院数据量的大小、经济实力及今后的发展来选择数据库管理系统。

3.2.2门急诊及住院系统流程 ①新的信息系统主要包括门急诊管理子系统、住院管理子系统和辅助系统管理子系统。门急诊管理实现一卡通，简化流程。新患者挂号并领取就诊卡，复诊患者通过原就诊卡挂号。患者持就诊卡到对应科室就诊，医生根据就诊卡接诊，通过计算机开具检查、化验申请单，开电子处方。患者持卡交费、检查或化验、到药房取药。

3.2.3通过住院管理子系统为患者进行入院登记，入区操作、分配床位。医生处理患者，利用模板生成患者电子病历。护士利用护士站子系统录入医嘱，并对患者发生的各种费用进行记帐。住院药房通过计算机系统核发药品，辅助科室通过相应子系统检查患者、打印申请单、确认各项费用，并上传各项检查结果电子报告及相关影像资料。患者出院时，医生生成患者所有诊疗信息，由护士站子系统办理出区手续。

3.3其它相关子系统包括院长查询子系统、PACS、LIS、财务管理、人事管理、病案管理、物资管理、供应室管理、体检管理等相关子系统。

4医院新信息系统的切换实施

我院将系统实施的过程总体分为两个阶段，第一阶段涉及门、急诊、住院管理部分，主要包括门、急诊挂号收费、门、急诊医生工作站、门、急诊药房、药库、入出院管理、护士工作站、病区医生工作站、住院药房、病案管理；第二阶段，主要涉及电子病历、PACS、LIS、体检管理、院长查询、物资管理、人事管理、财务管理等。

为确保新系统顺利切换实施，首先需对系统功能进行可行性调研，根据医院各部门的需求和实际情况，采纳合理化的建议，明确职责，规范操作流程。进行系统的编码，对程序功能进行测试。确认系统功能正常后，录入挂号设置、发票项目、科室信息、诊疗项目、药品名称及规格、职工信息等各项基础数据，并对相关岗位人员进行操作授权。确定系统切换计划，此时要做到统筹安排，分步实施[5]。

5结论

我院信息系统已成功在2013年5月进行了门急诊、住院管理部分的切换，2013年6月实施了电子病历；2013年10月完成了LIS、PACS的切换，并计划实施全院电子病历质控系统的切换。目前各子系统功能稳定。新医院信息系统的运用，有效减轻了医护工作量，提高了医疗护理质量，提升了医院形象及核心竞争力，实现了社会效益、经济效益双丰收。

参考文献：

[1]曾霞.浅谈医院信息系统（HIS）的建立和维护[J].医学信息，2007，（1）：50-52.

[2]任连仲，汪建华.医院信息系统建立和应用中的教训[J].中华医院管理杂志，2005，18（5）：274-276.

[3]遂阳.信息化促医院现代化[J].中国信息化，2006，（4）：41-43.