病案管理规定精选(九篇)

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第1篇：病案管理规定范文

关键词：医院病案管理；医疗保险工作；关系；研究

0引言

从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事件的重要依据[1]。然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二者的同步发展。

1医院病案管理与医疗保险工作的关系

病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。

2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题

2.1病案书写质量有待提升。部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符。保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。2.2病案内容不真实。部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。而保险公司通常无法从病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。2.3政策未及时调整。早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。而部分医院却迟迟未响应这些规定进行内部调整，仍然遵循传统的操作模式，导致保险公司无法及时获得病案信息。

第2篇：病案管理规定范文

【关键词】病案复印:管理

1病案复印过程中存在的问题

医疗体制改革后，医院出现大量的拥有医疗保险，商业保险的患者，病案是患者向保险公司索赔，处理工伤

鉴定，交通事故责任认定及赔付的重要依据。

1.1表格填写不全:在复印过程中为了方便患者及家属，为了方便工作，院方制作了表格式的申请表，申请人需要填写患者姓名，住院号码，出院科室，出入院时间，有效身份证号码，家属及人需要填写人有效身份证明，出具与患者关系的证明材料，患者的有效证件复印件，签名，日期等.....填写过程中经常出现身份证号码有误，出入院日期不符，出入院科室错误，复入院病人及家属填写日期不准确，姓名音同字不同等状况，给工作人员增加了很大的工作量，同时复印过程因患者填写错误也带来了很多不必要的纠纷。

1.2有效证件的真实性难以辨认。根据卫生部＜医疗机构病案管理规定＞｛以下简称规定｝第12条＂医疗机构应当受理下列人员和机构复印或复制病案资料的申请：一，患者本人或其人，二：死亡患者近亲属或其人：三：保险机构。病案资料并不能直接提供给有需求的患者或公安司法机关，保险公司等，由于复印方对相关的规定不了解，病案复印过程中各类人员携带证件不全或未带证件等情况时有发生。申请人为患者人的，提供的与患者的关系及法定材料证明及复印病案委托书难避真伪，比如户口薄只能证明申请人的姓名而无法确定申请人及人的模样，从而使工作人员很难确认真假。带来很大的工作压力，例如交通肇事方想查看受害人情况等.目前许多医院的做法是只要具备复印申请人及患者两人的身份证原件，即可认为患者同意，填写相关申请表就可复印，这也为医疗纠纷埋下了隐患。

1.3复印病案资料者要求复印内容超出规定范围，根据2002年第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

由于复印者不了解复印病案资料的相关内容或主观原因，对病案复印提出超出范围的要求，卫生部规定的允许复印病历资料的内容主要指客观内容，病历资料复印只能将客观记录部分给患者，病案管理人员依法拒绝其超出范围复印的请求，部分复印人员不能理解，往往与工作人员发生冲突，经常有辱骂工作人员现象，争抢病历的情况时有发生。

2提高病案质量，防范医疗纠纷

2.1病案复印人员的业务素质和思想素质，职业道德素养直接关系到复印服务的质量，病案复印人员必须知法懂法，认真学习＜医疗事故处理条例＞《医疗机构病历管理规定＞等相关规定，熟悉掌握有权复印病历的四种人，在六种情况下提交不同的证明和材料，在复印病案过程中正确区分主观内容和客观内容，病案在医疗纠纷与法律案件中的证据作用相当显著，因此要尊重和维护病人的隐私权和知情权，坚决杜绝人情复印，在工作中增强责任心，妥善处理好复印过程，并及时做好与临床医师与患者三者的沟通，严格复印审核登记工作，做好登记，保管好复印申请表备查。

第3篇：病案管理规定范文

【关键词】邮寄；病案复印件；人性化服务

随着医疗保险制度的完善及社会主义市场经济的建立，人们对病案资料复印的需求逐年增加。病案作为医院重要的医学档案资料， 是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是病人及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据， 也是处理医疗事故和医疗纠纷， 进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。病历病人在医疗机构就诊结束后，由于各种原因需要病历的复印件，医疗机构应当予以提供，并由专人负责病历的复印工作。病案科复印病历的服务，是住院病人在医院所获得的最后一项服务，病案科已经是医院对外服务的窗口之一，让病人方便、快捷的获得病历复印件，是医院管理提升服务质量的一项重要工作。因此各个医疗机构采取了各种方便病人的措施，邮寄病历复印件是其中的一项有效措施。随着复印、外调、查阅资料的人越来越多， 病案管理人员只有本着以病人为中心， 以服务为目的， 满足大家的多样化需求， 才能真正体现病案管理的人性化服务。

1.病案复印中存在的问题

1.1 复印人不能提供有效证件。在实际工作中经常发现很多复印申请者并不清楚复印规定，不能提供法定的有效证件，从而延长了复印时间，并导致其他等待复印者不满，容易引发纠纷。

1.2 患者资料登记有误。病案资料复印时，复印人需要填写病案号、患者姓名、年龄、证件号码、复印用途、复印日期等内容，并签字以表示确认。由于要求复印病案的人员较多，登记时间紧张、较有压力，在填写时容易出现漏项或错误。

1.3 病案资料不全。大多数患者在办理出院手续后即刻要求复印病案，而此时，个别医师由于工作繁忙，无法及时认真完成病历书写，造成个别病案在规定时限内未收归病案室，或书写项目不全，从而导致复印内容有错误或缺项，复印人对医疗诊治过程产生疑问，进而产生医疗纠纷。

2.邮寄病案复印件的目的

2.1 为患者提供便利条件。一般情况下，患者办理出院手续时病历尚未返回病案科，所以病历无法进行复印，需要患者7 天后再次来院，办理复印手续并获取病历复印件。这对于路途遥远的患者，特别是外地患者非常不便，不仅会浪费时间，同时增加了经济负担。采用邮寄病历复印件可以避免患者因复印病历而再次来院。

2.2 减轻病案科日常工作压力。病历复印工作是病案科的重要工作。在人员安排上往往以工作量最大为参考，以减少病人的等候时间，但是往往在复印人数较多时，仍需要病人等候较长时间。这种情况下病案科的工作人员压力增加，而且工作容易出现误差。复印工作安排人员较多，其他岗位的人员就会不足，致使其他岗位的人员也面临工作压力增加的危险。实施病历复印件邮寄，可以根据复印量的多少，调整人员安排，使各个岗位的工作人员具有合理的配置。同时由于没有很多病人排队等候，复印人员的压力减轻。

2.3 保证病历复印件的隐私性。一般外地病人委托其他人邮寄病历复印件，由于被委托人的原因有时造成病历复印件的缺失。甚至有些人出于其他目的，更换病历复印件的内容。这些都影响了患者的隐私，也对病历复印件的安全造成影响。而邮寄病历复印件，可以避免这些情况的发生。

3.邮寄病案复印件的流程

3.1 与中国邮政签署合作协议。病历复印邮寄是医院与邮政公司共同为患者所提供的一项便捷服务。为保证服务质量，在开展此项服务前，医院必须与邮政公司达成共识，签署合作协议，分清职责。医院病案室负责复印病历资料，中国邮政通过EMS 全球邮政特快专递的服务形式，将病历复印件快速交付于患者手中。

3.2 病历复印邮寄委托确认。病历复印邮寄是患者授权委托医院为其提供的服务。为使这一服务更趋于合理合法化，减少医患矛盾，需签署患者授权病历复印邮寄委托书。患者在出院时如有邮寄意愿，便可到医院病历复印窗口进行办理。病案室提供授权委托书表格， 患者可按照委托书要求逐项填写，并予签名。授权委托邮寄是开展邮寄服务的重要前提，需征得患者签字同意后方可实施。

3.3 病历复印快递邮单的填写。特快专递邮单信息分为寄件人信息和收件人信息。寄件人信息由邮政服务公司机打完成，包括收寄局、寄件人姓名、电话、单位名称、邮政编码等。收件人信息则由患者或其家属填写，填写时嘱托患者按照要求填写清晰、准确和完整，否则将会影响邮递时间和准确度。如系患者填写的收件人信息差错而发生的邮递延迟等问题，责任由患者自行承担。

3.4 建立邮寄病历的双签字登记。医院病案室应建立邮寄病历登记，具体内容包括：病案号、住院科室、入院日期、出院日期、患者姓名、收件人姓名、通讯地址、联系电话、邮政特快号、交接日期、病案工作人员和邮政人员签字。建立登记应尽量详细具体，方便与邮件查询。邮政人员从医院病案室取出邮寄快件时，应实行病案室工作人员和邮政人员的双方签字，完成好病案复印邮件的安全交接。

3.5 复印邮寄病历的质量审核。我们对住院病案资料邮寄的病历书写质量、时间点及邮寄内容实行了规范化管理。病历复印邮寄前，必须经过医院的三级质控检查，若病历存在缺陷，书写不符合《病历书写规范》， 病案室工作人员反馈临床科室，责令相关医师及时完善，合格后方可复印。病历复印人员应根据病人复印病历的用途，按照《医疗机构病历管理规定》复印病历，复印完毕后复印件加盖印章并装入EMS快递袋。在快递袋封口前，还需经过复印审核人员的审核，审核内容包括复印件与邮单的姓名是否相符、复印件是否盖印等，审核无误后签字确认，封口贴单，等候邮政人员签取。

4.邮寄病案复印件需要注意的问题

4.1 定期核对复印病历登记。登记时着急、粗心等原因都可能造成登记错误，比如姓名、病案号、出院时间等，这些信息不正确，致使回收登记时不能将需要邮递的病历检出。需要定期依据填写的邮递单信息，对复印登记进行核对，以发现遗漏的病历。

4.2 认真仔细核患者复印件的姓名。有时收回的病历中会夹杂着其他病人的病历资料，复印时没有发现，所以复印后，要对复印件的每一页进行核对，以免将其他病人的资料邮递给病人。

4.3 确保病历资料复印一定要齐全。复印病历后，要核对病历资料复印是否齐全，包括检查报告单，以免造成病人因资料不全不能进行报销或影响在当地就诊。

4.4 其他。复印病历的复印质量、病历的书写质量都是需要注意的问题。而且相关的制度和流程需要根据实施中发现的问题及时予以修改。

随着医疗改革的不断深入，社会各方面对病案信息资料的需求会不断加大，病案管理人员只有转变观念，提高自身素质，增强法律意识和主动服务意识，才能更好的为患者服务，让病案信息更全面地为社会服务。

【参考文献】

[1]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[S].卫医政发〔2010〕11号.

[2]卫生部，中医药局.医疗机构病历管理规定[S].卫医发〔2002〕193号.

[3]李和平，李梅，主编.病历书写规范[M].太原：山西省科学技术出版社，2010.

[4]黄云，周敏，王玉卓，等.从电子病历的发展历程谈医疗安全管理中的风险管[J].中国医院管理，2007，27（10）：53-55.

第4篇：病案管理规定范文

关键词病案远程调阅；商业保险；安全性

1病案远程调阅及其应用现状

在病案远程调阅的发展过程中，曾有医院将原始病案的影像存于U盘介质，审核人员可通过电脑异地查阅，提高了病案利用的质量和效率，杜绝了纸质病案的丢失或毁损，减轻了病案搬运的工作强度[6]，但这种利用U盘介质异地查阅模式，未实现真正意义上的病案远程调阅，数据管理存在安全隐患，病案数据可能泄露。真正意义上的病案远程调阅是依据国家病案管理规范制定电子病案数据规范，对电子病案进行集成和标准化交换，通过医疗数据集成系统，借助计算机技术，在互联网的模式下，实现远程音视频的传输和临床信息数据共享，安全传输数字化病案，从而实现异地查阅，已经广泛用于远程医疗，包括远程诊断、会诊、临床教学及远程教育等方面[7-8]。也有学者认为远程病案复印可有效解决异地病案调阅和复印问题，是一种成本不高但效率高、方便客户异地调阅和复印病案的新模式，但认为这种新型病案复印模式势必带来病案信息安全的潜在风险[9]。目前尚未见病案远程调阅应用于商业保险的报道，某医院联合商业保险公司推行线上病案远程调阅的勘察模式。首先商业保险公司调查任务，勘察员上传5项证明材料至调查平台，路由器分配到接入平台；然后医院病案管理人员审核证明材料，通过数字化病案管理系统检索病案并模块上传到接入平台；最后商业保险公司通过调查平台接收数据。

2相关的法律法规

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二十条的规定，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供保险公司介绍信、身份证、工作证、商业保险合同、患者身份证5项证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。某医院病案管理员通过数字化病案管理系统的图片分类功能，开放对某商业保险公司特有模块(病案首页、出院记录、入院记录、检查结果、医嘱单、护理记录单等客观病案资料)权限，对满足勘察条件的病案资料，系统自动传输。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条的规定：书证应当提交原件。物证应当提交原物。提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品、照片、副本、节录本。某医院与商业保险公司签订病案远程调阅协议，规定勘察人员提供的5项证明材料图片须与原件一致，且原件可获得。根据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规的规定，医疗机构不得伪造、篡改或者销毁病历资料。某医院严格遵照各项法律法规的规定，制定并落实各项病案管理制度，确保数字化病案与纸质病案完全一致，并将纸质病案妥善保管。数字化病案符合民事诉讼的证据要求，具有法律效力。根据上述法律法规的规定，商业保险公司进行病案勘察时将5项证明材料的图片传送到安全信息系统，病案管理人员核对无误，将客观需要的数字化病案资料回传给保险公司，实现了病案远程调阅。此模式下，证明材料和数字化病案与原件一致，且原件可获得。将商业保险公司线下勘察移至线上是可行的，符合法律法规的规定，是病案管理现代化的体现。

3数据安全

3.1协议及流程

某医院和商业保险公司签订了安全协议和信息保密条款，明确双方的法律责任和义务，确保数据不做他用。制定了标准化操作流程并定期评审和更新。通过组织全员培训，熟悉操作流程，学习相关法律法规，树立良好的法律意识及自我保护意识。

3.2数据格式及加密

某医院数字化病案是对原始纸质病案的高清、无遗漏、无损翻拍，实现全部历史病案数字化和在架病案的实时数字化；某商业保险公司将勘察所需的5项证明材料高清翻拍。数据格式均为图片格式(.jpg)。在接入平台之前，前置机对数据进行转换和认证。数据的各个字段采用3DES(又称TripleDES)对称加密，符合信息安全标准(ISO8372:1987、ISO/IEC9797:1993)，较数据加密标准(DES)更为安全。

3.3身份验证及权限设置

病案管理员和保险勘察员通过单独的账号密码及系统发送到该用户备案手机号的动态密码进行身份验证。遵循最小权限原则，严格控制系统权限，科学设置保险勘察员和病案管理员的职责权限，不容许任何人员单独进行整个业务的操作。

3.4日志追踪和网络安全体系

所有系统操作都完整地记录在日志中，并能追踪操作过程，可确认及追究责任人。日志记录的信息包括用户ID、日期时间、终端身份和位置、行为(登入、登出、创建、删除、修改等)、主要标识(客户号码等)、行动记录(事前及事后的数据传变)。日志保存按照相关法律及监管要求，至少保存1年。禁止非授权用户访问日志设备和日志信息；禁止编辑或删除日志文件；任何对日志文件的访问(如读、写、删除)尝试都会被记录；将项目系统的关键数据进行备份并定期测试。用户端应用防火墙，对网络、外设接口、存储介质和打印机等4种泄密途径采取事前、事中、事后全面防护，确保用户端数据安全，与防病毒、外部安全产品一起构成完整的网络安全体系。屏蔽向外拷贝功能，防止文件从存储介质外泄。仅具有打印权限的员工账号才可进行打印操作。

4信息安全保障

4.1信息系统安全保护等级

依据《信息安全等级保护管理办法》第七条的规定，信息系统的安全保护等级分为五级，第三级为信息系统受到破坏后，会对社会秩序和公共利益造成严重损害，或者对国家安全造成损害。由于该项目涉及患者的隐私且覆盖面广，信息系统受到破坏后会造成广大群众的隐私及医疗数据的泄露，对公共秩序和公共利益造成危害，项目的信息系统安全保护等级为第三级。

第5篇：病案管理规定范文

【关键词】 病案管理;法律意识

病案是患者医疗质量的记录,是医院进行教学、科研的第一手资料,又是医疗活动中重要的文字法律依据。随着人民群众法律意识的增强,特别是各种法律、法规的逐步健全,病案已从单纯的医疗服务转向为医院提供决策管理,为病患、医疗保险、公检法服务。为此,加强病案管理工作,做好医护人员的教育和培训,使他们充分认识到病案质量的重要性,减少和杜绝医疗纠纷及不安全因素的发生。

1 病案管理与法律的关系

病案管理与法律有着密不可分的关系。首先,在医疗事故或事件发生后,要对病案进行封存,如因丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案应负法律责任,情节严重构成犯罪的,因追究其刑事责任[1]。其次,随着社会的发展和进步,人们的法律意识、健康意识、患者的自我保护意识逐步增强,病案也成为交通事故调查、伤残鉴定、社会医疗保险的赔付取证、公检法办案取证、人口出生证等重要依据,具有法律效力。

2 在病案管理中加强法律意识

在《医疗事故处理条例》中,承认患者享有知情同意权,它赋予于患者复印客观病例资料的权利。在这种情况下,对病案管理应严格把关,在病例查阅中维护好医患双方的权利,依法提供病历复印资料或封存病历,充分认识到病案在法律上的重要性,按照《医疗机构病历管理规定》的要求,做好病案的收取、保管、查阅、复印等工作。

3 提高病案管理质量

随着医疗卫生事业的不断发展,病案作为医疗、法律文件的地位和作用也逐渐提高。为此,病案管理已成为医院管理工作中不可忽视的重要部分,提高病案管理质量也势在必行。

3.1 加强病案管理人员的素质 加强病案管理人员的素质是提高病案管理质量的基础。病案管理人员不仅要具备医学专业知识及丰富的实践经验,而且要掌握相关学科知识。为此,病案管理人员应不断地进行基础医疗知识的学习,参加各种在职教育培训,不断完善和提高专业素质,增强其责任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 严把病案质量关 病案质量的好坏是医疗安全的重要保障。医务人员要认识到病案书写质量的重要性,做到各项记录完整无缺,及时完成病例,及时归档。病案管理人员在收取病历时要注意检查出科病历是否有科主任、护士长、质控医生及质控护士的盖章,做到医疗病例层层把关,提高病案质量,以减少和防范医疗纠纷及不安全因素的发生。

3.3 严格执行病案复印程序 在各种法律、法规不断健全的今天,病例复印工作大大增加,为了确保医疗文件的安全,抽调病历必须由医务科同意,由病案管理人员进行复印工作,并对复印后的病历做好记录。

3.4 加强病案的信息化管理 病案的信息化管理不但为病例的查阅、抽调提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的现代化管理水平。为此,我院在病历归档的同时要做患者相关资料的录入工作,为了确保患者信息的准确,要求病案管理人员掌握信息化工作程序,工作中不得有半点疏漏和马虎,录入后要认真查对,防止遗漏和弄错。

综上所述,加强病案管理,提高法律意识可以有效减少和防范病案医疗纠纷及医疗差错等不安全因素的发生,对维护正常医疗秩序,保护医患双方合法权益具有重要意义。

第6篇：病案管理规定范文

【关键词】感染性疾病；病案污染；防范措施

随着社会经济的发展，医学正在经历深刻的变革，面临着巨大的机遇和挑战。随着医学本身及其相关学科的发展，新的诊疗技术和方法层出不穷，感染性疾病作为一类人们比较难以控制的疾病，严重危害患者的身体健康。所谓感染性疾病是指因为患者在治疗期间，由于自身体质或者抗菌能力差的因素被动感染其余的疾病。一般而言，感染性疾病科常常是传染病患者比较集中的地方，病案就极容易遭到污染。为减少甚至避免类似情况的发生，寻找出感染性疾病科病案污染的因素迫在眉睫，其次就是要探讨出相应的有效防范措施予以人为干预。因此，此次研究就感染性疾病科病案污染的因素和防范措施这两个方面进行了综述，旨在为临床提供借鉴意义，现将经验报告如下。

1感染性疾病科病案污染的因素

11医务人员在使用病案的时候遭到污染①在患者办理入院手续的时候，感染病患者一般会拿着自己的门诊病历和住院证明去相关地点进行办理，而患者本身未进行消毒处理，这就在无形中使得病案遭到污染。②当患者进入病区的时候，没有进行消毒，在有关医师进行治疗或者手术的时候忘记了洗手，又下意识地拿着病案进行填写，也会导致病案污染。此外，有部分的医师在探查患者病情的时候，常常习惯性地拿着病案，将其放在患者床边，这就会使得病案出现交叉感染[1]。

12病案储存过程中污染如果存在有疑问或者问题的病案，病案室会让有关医师对病案进行修改处理，而在补贴检查单或者化验单的过程中就会造成病案污染。在贴的时候有关人员没有清洁双手，细菌会趁机留在了病案上。

13在传阅或者运送的途中污染有关规定指出，如果患者对自己的病情存在疑问的时候，可以查阅病案或者复印，随着病案的价值的提升，触碰病案的人员也是比较多的。如果这些人员中存在传染疾病患者，也会造成病案污染。

2感染性疾病科病案污染的防范措施[2]

21建立健全各项规章制度对于医院来说，它们可以明确向医护人员指出国家的有关条文，比如《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》，让他们有规章可依，提高工作效率。同时严格执行无菌操作技术，避免在治疗时、后细菌对患者、病案的感染。完善各项细节措施，避免传输过程中出现污染。同时医院需要为工作人员提供必要的工作条件，配备相关的防护物品。

22科室工作人员定期对感染性疾病科室人员进行关于传染病防治知识的培训，内容涉及传染病防治的法律、法规和专业知识。对他们可以实行定期考核，合格方可上岗。认真执行消毒隔离制度，科室的布局、分区合理，人流、物流要合理，所有物品、区域必须标识明确。保持室内清洁卫生。

23病案保存环境有关人员需要注意消毒处理，包括对病案的消毒和保存地点的消毒，建议病案保存地点选择电子臭氧消毒柜。门诊病案和住院证需经过消毒再由病案室工作人员归档保存，不得进行多次传阅。每日做好保洁工作，定期对病案档案进行消毒，严格执行无菌操作。

24加强手部的清洁病案污染的主要来源是人们的手部，所以加强手部的清洁和消毒对于防范病案污染是极为重要的，特别是医护人员。

3结束语

对于医院来说，加强病案污染的防范在满足患者在治疗期间的各项需求，有利于增加治疗的成功率的同时，还可以大力推进医院文化建设，全面提升医院的社会形象，势必赢得良好的社会形象和社会效益。同时，在社会树立起良好的职业形象和良好的品牌形象，从而提高医院的信誉度，提升医院综合竞争力。由于国家政策的引导和支持，医学技术不断发展，国家三农政策的支持，医改的实施，这都为医院提供了资金、技术和法律上的支持，使得感染性疾病科病案污染的防范更为方便。

综上所述，了解感染性疾病科病案污染的因素、采取合理的措施予以防范可以减少医患纠纷，而且为医护人员和患者创造了更为安全、规范的工作环境。

参考文献

第7篇：病案管理规定范文

[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权

文章编号：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。

2 病人的隐私与隐私权

2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。

而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。

2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。

3 保护病人隐私的相关法律法规及规定

我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。

1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。

《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。

4 常见隐私权被侵犯

医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。

5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护

在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。

第8篇：病案管理规定范文

【关键词】病案资料;利用;复印

近年来随着公众法律意识的增强,医疗保险制度和农村合作医疗政策的落实,以及医患纠纷、公伤、评残、病退等一系列的解决方式都离不开病历,病案利用的范围不断扩展,这已成为医院病案室一项常规工作,尤其是农村合作医疗的保险,只要参保,就一律复印病历,所以导致近几年病历复印量处于上升趋势。

1 资料来源

资料来源于2007年到2009年病案室复印病历的统计数据。2007年总出院病历数为17297份,复印数为6159份,占全年总数的35.6%。期中农保1833份,保险1730份,投保410份,医保902份,学险304份,司法280份,其他700份。2008年出院病历总数为19200份,复印数为8636份,占全年总数的44.9%,其中期中农保2835份,保险2843份,投保353份,医保824份,学险327份,司法322份,其他1132。2009年出院病历总数为20568份,复印数为10588份,占全年病历总数的51.5%,其中期中农保3503份,保险3163份,投保605份,医保1199份,学险343份,司法357份,其他1418。

2 结果

表1

2007年到2009年病案复印情况统计(例)

农保保险投保医保学险司法其他

2007年18331730410902304280700

2008年283528433538243273221132

2009年3503316360511993433571418

表2

每年复印病历总数占全年病历总数的百分比(例,%)

复印总数病历总数百分比

2007年61591729735.6%

2008年86361920044.9%

2009年105882056851.5%

随着病案的公开化,复印病历的数量越来越多,复印病历所占全年病案总数的比例也越来越大,复印病历的原因也一年比一年有所变化,病案资料的社会使用价值日渐提高,医疗制度改革以后商业医疗保险,农村合作医疗的参保数越来越多,这些医疗保险措施的落实都离不开病案资料,病案是最有说服力,最直接的一种法律证据[1]。病案使用范围扩大,使用率提高,是人们健康意识、法律意识、自我保护意识的最好体现[2]。

3 分析

从表中可以看出要求复印病案的客户无论哪一类都有增加的趋势,个人要求复印病历的增加更加明显,说明人们的法律意识、健康意识、自我保护意识、保险意识都有所增加,患者不再认为是弱势群体[3]。

从表1中可以看出农村合作医疗复印量变化最大,由2007年的1833份增加到2009年的3503份,其次是保险机构的复印量也大幅度增加,由2007年的1730份增加到2009年的3163份,这与近年来病案的公开化,患者有知情权有很大关系,人们对健康的观念也发生了质的改变,自我保护意识增强。但从另一方面,也可以说明人们的保健意识,健康意识增强了,人们更希望借助病案来增加健康透明度,也有的复印者是为了保存自己的健康资料,为以后再就医做好准备[4]。农村合作医疗复印数由2007年的1833份,增加到2009年的3503份,自从2004年国家实行农村合作医疗以来,农民看病难的问题得以解决,医疗费报销再也不是城镇职工的专利,从这方面看,农村与城镇的距离正在进一步缩小。

从表2我们可以看出,病历复印数量在逐年增长,接待复印已成为病案室的一项重要工作。

保险业复印是保险公司须进一步了解投保患者的病情,病情发展程度、转归、费用等,并以此作为投保理赔的依据。

司法部门复印病历是伤残鉴定和纠纷鉴定,以及律师受委托进行司法调查等。

农村合作医疗是现阶段农村患者住院费用报销的重要部门,需要的住院资料必需完善具体。

病案是一种法律效力的医疗信息资料,具有客观性、真实性、完整性、准确性、及时性,已经越来越多的被应用在与医疗事件相关的各个方面,医务人员要注意提高法律意识,认真学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等知识,加强自我保护,而对社会各方面对病案信息资料需求的不断加大,如何更好地保证病案信息的可利用性,更好地为需求方提供服务,对于病案管理人员是一个不容忽视的问题。

总之,做好病历的复印工作,需要全院各科室,各部门协同努力,提高医疗质量,病案质量,病案管理工作质量,最大限度地满足社会的不同需求。

参考文献

[1] 贾莉莉.病案信息的社会化价值.中国病案,2006,7(7):13.

[2] 高玉华.2336份病历复印的原因分析.中国病案,2008,9(5):10-11.

第9篇：病案管理规定范文

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，我国的病案管理逐渐步入正轨，1992年5月,“中华病案管理学会”加入了“国际病案管理联合会”，使我国的病案管理工作得到世界卫生组织的认可。随着卫生体制改革不断深入，给病案管理带来新的课题。赋予病案管理更多的内涵，其中包括病案基础管理、提高医疗质量、保证医疗安全及信息化管理。本文从基础建设与管理入手,探讨综合性医院病案管理信息化和可持续发展的内涵

【关键词】病案管理 医疗质量 医疗安全 信息化

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-286-02

1 加强病案基础管理,保证病案完好

做好病案基础工作是病案管理的根本。病案管理按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。

2 提高病案质量，保证医疗质量

病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录，直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,反映了医护人员工作质量，同时也是考核医护人员医疗质量质量和技术水平的依据，它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案管理的前提条件。设立病案质量分级管理制度和奖惩制度保证病案质量，临床医生往往因为工作繁忙，忽略了病案的书写质量，为了保证医疗活动和病案内容相匹配设立病案奖惩制度，保证病案的真实可靠。

从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。

门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者需要掌握的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。

3 确保病案真实，杜绝病案缺陷，确保医疗安全

病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下,一旦病人向法庭医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。所以保证病案真实、及时准确反映医疗过程十分重要。目前病案管理的特点不再是终末质量控制。病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此，要狠抓环节质量,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。

4 重视病案管理信息化的管理

信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境[3、4]。

高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。

我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。加强病案管理工作，提高病案质量是为临床、教学、科研、法律等提供保障，能给医院的发展起到保驾护航的作用。

参考文献

[1] Marcle Mullera,Thomes Frankewitsehc,ThomasGanslandtc,etal.The Clinical Document Architecture(CDA) Enables Electronic Medical Records to Wireless Mobile Computing.MEDINFO,2004:1448-1452.

[2] Ueckert F,Goerz M,Ataian M,etal.Empowement of patients and communication with health care professionals through an elecronic health record[J].Int J Med Inf,2003,70(2/3)99-108.