基本医疗保险管理办法精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的基本医疗保险管理办法主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：基本医疗保险管理办法范文

    第二条  本市基本医疗保险用药范围通过制定《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》药品品种，应与本市临床治疗的基本需要和本市的经济发展水平相适应，兼顾用药习惯，中西药并重。

    第三条  本市《药品目录》的组织制定工作由市劳动和社会保障局负责。

    第四条  本市成立《药品目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市卫生局、市药品监督管理局、市财政局、市物价局和市中医管理局等部门组成。

    市《药品目录》评审领导小组负责确定《药品目录》遴选专家组和专家咨询小组成员名单；对《药品目录》增补和删除的药品进行审定；负责《药品目录》评审和实施过程中的协调工作。

    第五条  市《药品目录》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责组织制定本市《药品目录》的具体工作。

    评审领导小组办公室负责在本市范围内选择临床医学和药学专家，组成药品遴选专家组，负责遴选药品；聘请临床医学、药学、药品经济学和医疗保险、卫生管理等方面的专家，组成专家咨询小组，负责对领导小组办公室的工作提出专业咨询和建议。

    第六条  本市《药品目录》包括西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同）。医院制剂列入本市《药品目录》。

    西药、中成药和医院制剂列基本医疗保险基金准予支付的药品目录；中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录。

    第七条  列入本市《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能够保证供应，并具备下列条件之一的药品：

    （一）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；

    （二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；

    （三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品；

    （四）《北京市药品标准》（现行版）收载的药品；

    （五）《中国医院制剂规范》（现行版）和《北京市医疗单位制剂规程》（现行版）收载的医院制剂；

    （六）符合市药品监督管理部门颁发标准的医院制剂。

    第八条  以下药品不能列入本市《药品目录》：

    （一）主要起营养滋补作用的药品；

    （二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

    （三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；

    （四）各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂；

    （五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

    （六）劳动和社会保障部以及本市规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

    第九条  列入本市《药品目录》的西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，并标明剂型。中药饮片采用药典名。医院制剂采用医院制剂规范名称。

    第十条  《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。

    “甲类目录”的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。

    “乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

    第十一条  “甲类目录”由国家统一制定，本市不做调整，列入本市《药品目录》。“乙类目录”由国家制定，本市根据经济发展水平、医疗需求和用药习惯，按照国家有关规定和要求适当进行调整。

    本市对“乙类目录”中易滥用、毒副作用较大的药品，按临床适应症、医疗机构等级、医生专业技术职务、科别等予以限定。

    第十二条  本市基本医疗保险参保人员使用列入《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下规定支付：

    （一）使用“甲类目录”中的西药和中成药发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”中的西药和中成药所发生的费用，由参保人员按一定比例自付，其余部分按本市基本医疗保险的规定支付。

    （二）使用中药饮片发生的费用，除按规定基本医疗保险基金不予支付的药品外，其余部分按基本医疗保险的规定支付。

    （三）使用医院制剂发生的费用，规定应由个人部分负担的，先由参保人员按规定个人自付；规定限量使用的药品，按规定的使用限量支付；其余部分按基本医疗保险的规定支付。

    第十三条  参保人员急救、抢救期间所需药品的种类和数量范围适当放宽，列入《药品目录》。

    使用列入“甲类目录”的急救、抢救药品发生的费用按基本医疗保险的规定支付；使用列入“乙类目录”的急救、抢救药品发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。

    第十四条  本市“乙类目录”的西药、中成药和中药饮片的评审实行专家遴选制度。由《药品目录》评审领导小组办公室组织药品遴选专家组从符合本办法第七条规定的药品中遴选。

    第十五条  医院制剂的评审实行申报制度。基本医疗保险定点医疗机构，可以申请对医院制剂进行评审。医院制剂由其配制单位向所在区（县）劳动和社会保障局提出申请，填写《北京市基本医疗保险医院制剂目录申请表》，并提供以下材料：

    （一）《医院制剂许可证》的副本及复印件；

    （二）市药品监督管理部门批准配制制剂的文件及复印件；

    （三）其他有关的证明文件和技术资料。

    第十六条  区（县）劳动和社会保障局对申请和有关材料进行审核后报市劳动和社会保障局，由市《药品目录》评审领导小组组织审定。

    第十七条  本市《药品目录》原则上两年调整一次，一年增补一次。

    根据每年国家《药品目录》的增补情况，增补进入国家“甲类目录”的药品，列入本市“甲类目录”；增补进入国家“乙类目录”的药品，经评审领导小组组织评审后，确定是否进入本市的“乙类目录”。

    第十八条  列入本市《药品目录》中的药品，有下列情况之一的，市《药品目录》评审领导小组从《药品目录》中予以删除：

    （一）国家和省级药品监督管理部门撤消批准文号的；

    （二）国家药品监督管理部门吊销《进口药品注册证》的；

    （三）国家和各地药品监督管理部门禁止生产、销售和使用的；

    （四）经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；

    （五）在评审过程中有弄虚作假行为的。

    第十九条  本市对列入《药品目录》中的西药、中成药进行登记。凡通用名列入“甲类目录”或“乙类目录”的药品，由药品生产企业委托本市的药品批发经营企业到市劳动和社会保障局办理登记手续。

    第二十条  市劳动和社会保障局建立《药品目录》监测网，对列入《药品目录》的药品实行监控。凡本市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店都应参加，并按要求上报本单位《药品目录》内药品的使用情况。

第2篇：基本医疗保险管理办法范文

    第二条  本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供处方外配服务的零售药店。

    第三条  处方外配是指参保人持定点医疗机构开具的处方，在定点零售药店购药的行为。

    第四条  审查和确定定点零售药店必须遵循以下原则：

    （一）保证基本医疗保险用药的品种和质量；

    （二）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

    （三）方便参保人就医后购药和便于管理。

    第五条  定点零售药店应具备以下资格与条件：

    （一）持有医药、卫生和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经有关部门年检合格；

    （二）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，并达到药品营业质量管理规范（即GSP）的要求，有健全和完善的药品质量保证体系；

    （三）严格遵守南昌市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，配备了为基本医疗服务的管理人员；

    （四）严格执行国家、省、市物价管理部门制定的药品价格政策和标准，经物价部门监督检查合格；

    （五）具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的技术人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗。其它上岗的营业人员必须持有市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证；

    （六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机），具有微机联网能力和熟练的操作人员；

    （七）具备《基本医疗保险药品目录》中规定的药品，并确保24小时不间断提供服务；

    （八）经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；

    第六条  医疗保险制度改革全面推开后，药店及职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的零售药店。

    第七条  定点零售药店审定程序：

    （一）申请资格

    符合定点零售药店的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下资料：

    1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本；

    2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件；

    3、基本医疗保险用药范围内的药品品种清单；

    4、上一年度基本医疗保险业务收支情况表；

    5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

    6、药店的各项管理制度和服务程序。

    （二）资格审查和确定

    劳动保障行政部门根据零售药店的申请和按规定提供的资料，会同卫生、财政、医药部门对零售药店的定点资格进行审查（具体审查考核办法另行制定）。审查确定合格的，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点零售药店资格证书》。

    （三）签订协议

    由医疗保险经办机构与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1  年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

    （四）公布挂牌

    已签订协议的定点零售药店由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

    第八条  参保人住院期间在定点零售药店购买基本医疗保险范围内的处方药品时，必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章。配药时处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。

    第九条  定点零售药店必须严格执行国家和江西省制定的《基本医疗保险药品目录》，不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。

    第十条  定点零售药的医疗保险管理人员，应与医疗保险经办机构共同做好定点零售药店各项管理工作，对外配处方要单独建帐、分别管理。定点零售药店要按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险外配处方费用月度统计表》等有关资料。

    第十一条  医疗保险经办机构有权对定点零售药店外配处方的情况和费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与配药审核费用相关的全部资料。

    第十二条  医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和结算办法，按月及时与定点零售药店结算购药费用。对违反规定配药的费用，医疗保险经办机构不予支付。

    第十三条  劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药等有关部门，加强对定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。

    第十四条  对定点零售药店的资格实行年检制度，年检时由定点零售药店提供以下资料：

    （一）年检申请表；

    （二）《定点零售药店资格证》；

    （三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

    （四）有关医疗保险的财务资料；

    （五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

    第十五条  未按规定办理年检手续的定点零售药店，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

第3篇：基本医疗保险管理办法范文

摘 要 《社会保险法》的颁布实施，是我国人民政治、经济和社会生活中的一件大事，在民生事业发展和促进社会保障公共服务方面具有重大意义。《社会保险法》是促进社会和谐的重要保障，医疗保险基金征缴有法可依、有法必依、依法执行，充分发挥社会保险制度这个“安全网”和“减震器”的作用。

关键词 保险法 民生事业 基金征缴 有法可依

一、唐山市基本医疗保险基金征缴概况

医疗保险改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。由此，历年来社会保险制度的制定，关于基本医疗保险费的征缴范围，基本涵盖了国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，逐步扩面至灵活就业人员、城镇居民、农民。

医疗保险基金收支平衡,是医疗保险制度得以顺利实施的根本保证。《社会保险法》充分考虑到了中国的国情，建立了多层次的医疗保障体系，并分别作出了不同的基金征缴规定。

（一）企业职工

《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》明确规定，“第七条基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本单位上年度职工工资总额与退休费用之和的6.5%缴纳；职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按统计局统计口径确定。”；“第八条职工个人年工资收入超过统筹地区上年度职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。新建单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。”

（二）城镇居民

《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》“第二条城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民缴费相结合，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。”；“第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市、县（区）分别统筹。路南区、路北区、开平区、古冶区、高新技术开发区参加市本级统筹，执行本办法缴费标准和医疗保险待遇。其他县区根据各自实际，可调整缴费标准（不得高于市本级。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和医疗保险待遇，并制定实施细则。”

（三）灵活就业（含外来务工人员）

《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“灵活就业人员可根据自身实际，从下列两档缴费标准和待遇中任选其一。

A档：建立个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为8.5%，个人帐户划拨比例及待遇与机关企事业单位参保人员相同。

B档：不建个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为4.5%，享受与机关企事业单位参保人员相同的门诊特殊疾病和住院待遇。”

二、惠民政策

《社会保险法》保障的是劳动者的福利权利，维护的是社会稳定与社会和谐，它构成了整个社会保障制度的核心。

1．《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》“第九条进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。”

2．《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“第十一条享受失业保险待遇的失业人员在领取失业保险金期间，可由失业保险管理机构为其办理医疗保险，享受失业保险期限记入缴费年限。”

3．“新农合”给了农民最实在的幸福，市卫生局按照《唐山市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，作为又一项惠民政策补充出台，全市新农合筹资标准从2009年的每人每年100元提高到140元，农民个人缴费仍为20元，各级财政补助由80元增至120元。

4．《社会保险法》第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

5．《社会保险法》第六章生育保险，第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

6．减免滞纳金，《社会保险法》第八十六条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。与之前管理办法加收比例“千分之二”比较相应减少用人单位负担。

三、以法律、法规保障政策实施，促进民生事业发展

《社会保险法》第十一章法律责任，明确规定“用人单位、社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

由于我国的社会保险改革还在进行之中，各地区发展的不平衡与社会保险制度建设的步伐不一，亦决定了我国的社会保险立法还不可能一步到位地走向完善。对一些现行法律中还没有规范清晰或者明确授权中央政府制定相应法规进行调控的事项，应当抓紧制定，以确保医保事业健康发展。

参考文献：

[1]郑功成.社会保障学――理念、制度、实践与思辩.北京:中国劳动社会保障出版社.2005.

[2]郑功成.医疗保障卷――中国社会保障改革与发展战略.北京:人民出版社.2011.

第4篇：基本医疗保险管理办法范文

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第5篇：基本医疗保险管理办法范文

为加强和规范我市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构的服务与管理，维护参保人员和医保门诊定点的合法权益，根据《市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》等有关规定，决定对门诊定点医疗机构进行年检，现将有关事宜通知如下：

一、年检的范围

凡已取得我市医疗保险门诊定点的医疗机构定点资格的单位均在本次年检范围。

二、年检须提交的材料

1、制度、职责情况：要建立健全与开展基本医疗保险定点门诊业务相适应的工作制度、岗位职责。

2、各种批复文件：劳动保障部门批复的《医保门诊定点资格证书》，卫生行政主管部门批复的《医疗机构执业许可证》副本及复印件，物价部门批复的《收费许可证》原件及复印件。

3、经营场所：包括房屋面积、结构布局，属于自己产权的房屋，须提交房屋产权证明原件；属于租赁房屋的，在提交房屋产权证明复印件的同时，还须提更房屋租赁合同复印件。

4、医疗设施：要配备与开展业务相适应的必要的医疗设施，并详细填写登记表。

5、人员构成情况：根据业务需要，配备必要的医、护、医技等方面的工作人员，并与之依法签订劳动合同。要将管理人员、后勤人员和专业技术人员分类填表登记。还须提交各类专业技术人员的任职资格证书、执业证书和聘书的原件和复印件。

三、时间安排及方法步骤

㈠、自查阶段（年2月25日至3月7日）：

各门诊定点医疗机构要严格按照《市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的文件精神，对近几年来的工作情况进行系统的自查，自查过程中要认真总结，重点突出工作中取得的成功的工作经验、存在的不足以及今后的工作打算，各种材料要真实有效，严禁弄虚作假，于年3月7日前，将自查报告和其它须提交的材料上报市医疗保险管理中心办公室。

㈡、检查验收阶段（年3月8日至3月20日）：

第6篇：基本医疗保险管理办法范文

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。

第7篇：基本医疗保险管理办法范文

暂行办法

日前，为规范全省城镇基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》精神，福建省结合实际出台了《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》，自2013年10月18日起施行。

《办法》规定，福建省城镇参保人员，若因第三人的侵权行为造成非工伤保险范畴的伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但由于第三人不支付或者无法确定第三人的，可由参保人员在医疗终结后，向参保地医疗保险经办机构书面申请，提交导致疾病证明、第三人不支付证明、医疗费用票据等材料，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿。

参保人员发生的相关费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入《办法》的实施范围。

（小 林）

福建省人社厅调研组赴漳州调研社会保障卡

建设情况

8月下旬，福建省人社厅劳动保障信息中心和福建省医保中心组成的调研组由信息中心李念超主任带队，对漳州长泰县社保卡发放缓慢等情况开展调研，省医保中心康建设副主任参加了调研工作。漳州市人社局朱云龙副局长、市医保中心陈坤福主任、市劳动保障信息中心洪永福副主任陪同调研。

调研座谈会分两场进行，一场座谈会于22日下午在长泰县人社局召开，长泰县人社局、县医保中心、县新农合管理中心、中国银行长泰支行领导和具体经办社保卡的人员参加了调研座谈会。会上，参会人员就社保卡发放缓慢问题展开讨论，深入分析了社保卡发放缓慢的原因、明确各部门的任务和分工、落实各环节责任单位和整改措施，以确保社保卡尽快发放到位。第二场座谈会于23日上午在漳州市社保大楼五楼会议室召开，漳州市劳动保障信息中心、医保中心、社会养老保险管理中心、机关社会养老保险管理中心、就业培训中心的各主任和信息科长参加了会议。会议继续就解决社保卡发放进度问题进行了研究和部署，同时李念超主任还介绍了今后我省金保工程二期建设的总体思路，提出构建信息化建设的“六个平台”――社会保险统一的业务平台、全省统一的数据平台、全省统一的网上办事平台、社保卡服务平台、安全保障平台和设备交换平台，通过平台建设为社会保障事业提供坚实的技术支持和保障。

李念超主任在调研中强调，关注民生、保障民生是人社部门的职责所在。推进社会保障信息化建设，是提高保障服务能力的重要举措，是最终实现便民、利民、惠民的重要途径，相关单位一定要高度重视，要从大局出发，加强领导，确保社会保障卡发放相关工作顺利推进。康建设同志在调研中指出社会保障卡建设是一项复杂、庞大的系统工程，相关各部门应协调推进，明确任务和分工，落实措施和责任，想方设法尽快把社会保障卡发放到参保群众手上，要为群众解决最为迫切、最为实际的问题。

（漳州市医保中心）

泉州、福州等地建立城镇居民大病保险制度

今年以来，泉州、福州等地扎实开展城镇居民大病保险工作，将城镇居民参保人员大病高额医疗费用纳入保障范围，切实减轻了参保患者的负担，进一步提高了医疗保障的水平和质量。

根据泉州市《关于开展城镇居民大病保险工作有关事项的通知》规定，泉州市自2013年1月1日起实施城镇居民大病保险。城镇居民参保人员发生的自付高额医疗费用扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用，超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入即进入大病保险。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内的，补助比例为50%；5～10万元（含10万元）的，补助比例为60%；10～15万元（含15万元），补助比例为70%。在一个结算年度内累计获得大病保险最高支付限额为15万元。大病保险资金从城镇居民医保基金中支出，不向参保人员另行收取大病保险费用。

根据福州市《关于建立我市城镇居民大病保险制度的通知》规定，2013年1月1日起福州市建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，福州市城镇居民参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分，10万元以内，给予大病补偿，补偿比例为50%，参保人员个人无需另外缴费即可享受城镇居民大病保险待遇，保费全部从城镇居民医保基金中支出。

（福州市、泉州市医保中心）

漳州市启动厦漳泉社保卡同城结算体系

继厦门和泉州之后，7月中旬漳州市正式启动实施厦漳泉社保卡同城结算体系，依托全省联网信息平台，漳州市城镇职工和城镇居民参保人员可直接持社会保障卡在厦门和泉州就医购药实时结算，无需办理任何其他手续，也不影响原有医保待遇享受。社保卡“同城化”结算给厦漳泉三地参保人员，特别是给经常往返于三地的人员带来了较大的便利，这也标志着厦漳泉基本医疗保险服务“同城化”的初步形成。

（漳州市医保中心）

厦门市：首批45家乡村卫生所正式纳入医保

服务体系

日前，厦门市社保中心与来自岛外四区的20家基层卫生院签订了《镇村卫生服务一体化医保服务补充协议》。自此，厦门市乡村卫生所纳入医保服务正式拉开序幕。

自基本医疗保险制度建立以来，厦门市一直致力于减轻参保人员负担，并努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系，并被人力资源和社会保障部誉为“厦门模式”，率先全国开启了全民医保的序幕。与此同时，通过建立由各级医院、社区医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络的立体化提升，使得基本医疗保险参保人员可轻松享受“家门口”的医保服务。2010年，厦门市建立起城乡一体的居民医疗保险基金管理制度，实现城乡居民医保的统一标准，进一步提高了农村居民的医保待遇水平。为了方便农村居民在家门口的乡村卫生所、社区卫生服务站也能刷社保卡就医，厦门市人力资源和社会保障局多次联合财政局、卫生局等相关部门对全市200多家乡村卫生所、社区卫生服务站进行指导验收，确定了首批45家镇村卫生服务一体化管理的乡村卫生所通过宽带实现了与社保信息系统的实时连接，纳入医保服务体系，农村居民凭社保卡象在大医院一样方便的就医并实时结算医疗费。

镇卫生院对乡村卫生所的人员、业务、药械、信息机绩效考核等方面予以规范管理。乡村卫生所主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治，纳入基本医疗保险范围，实行零差额销售。

乡村卫生所担负着农民群众健康保障的重要责任，不仅为农民群众就近看病取药提供方便，更因乡村医生“土生土长”的地域性特征，更适合农民群众的就医需求。因此，乡村卫生所纳入医保服务体系具有重要的现实意义。据了解，首批45家乡村卫生所将于国庆期间开通医保连线，届时农村居民也可以同其他城镇居民一样，持社保卡到卫生所看病就医，享受国家基本药物优惠的政策。

（林 微）

福安市全力推进职工医疗保险扩面征缴

福安市医保中心不断创新工作方法，深挖扩面资源，有序推进城镇职工医疗保险扩面征缴工作。一是深入企业加大宣传力度。多次深入永辉超市、宴情酒楼、远东华美电机有限公司等企业宣传医疗保险政策，发放宣传材料，努力使各单位认识参加医疗保险的必要性和重要性。二是召开企业员工座谈会。与东方康宁超市等企业员工召开座谈会，解读医疗保险政策。三是多次与劳动监察联手到企业督促按照《社会保险法》的要求为员工参保。2013年1～9月，非公企业扩面72家，职工1428人，征收医疗保险费428.37万元。

（福安市医保中心）

尤溪县扩大门诊特殊病种 提高补偿限额

2013年度的尤溪县城乡居民医疗保险门诊特殊病种扩大到27种，补偿比例和年度限额作了调整，参保人员待遇水平进一步提高。

2013年起，终末期肾病补偿不设年度封顶，16个病种补偿比例调整为80%，11个病种补偿比例调整为70%，年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元；重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元；慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元；糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元；高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元；类风湿关节炎为2500元，胃或十二指肠溃疡为2000元。

参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿，且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。

截至9月中旬，尤溪县城乡居民医保门诊特殊病种已累计补偿13460人次，补偿437.94万元。门诊特殊病种补偿政策的调整，提高了参保人员的保障水平，减轻了医疗费负担，切实让参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担，互助互济功能。

（尤溪县医保中心 魏观）

漳平市医保中心对定点零售药店进行暗访

加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，不断提高定点药店的服务质量，更好地为广大参保人员提供优质高效便捷的服务，是医保中心的工作目标。

第8篇：基本医疗保险管理办法范文

【关键词】城镇职工 医疗保险 完善

城镇职工医疗保险是我国社会保障制度的重要组成部分，城镇职工医疗也是我国医疗卫生体制改革的重要组成部分，也是构建社会主义和谐社会的重要任务之一。近年来，我国城镇职工医疗保险改革取得了较大的成绩，医疗保险覆盖人群迅速增加，医疗保障水平明显增强。但是，我们也要看到在医疗保险制度不断完善的过程中，我国城镇职工医疗保险依然存在着一些问题，尤其是在经济下行期，一些困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题更加突出，城镇老百姓“看病难，看病贵”的问题依然没有得到切实解决。

一、我国城镇医疗保险制度中存在的主要问题

1、医疗保险统筹层次的问题。目前除了京津沪等大城市外，大多数地方的城镇职工基本医疗保险仍以县区级统筹为主，统筹层次较低。这种低级别的统筹安排，一方面异地就医受到严格限制，也给医疗保险的结算带来不便，另一方面造成保险基金抗风险能力差。同时，由于统筹层次低，封闭运行的基金数目繁多，虽然医疗保险基金结余总数较多，累计2000亿元，但分散到各统筹地区的基金中，平均每个基金结余不足1亿元，结余的规模实际上非常有限，造成基金使用效率低下，不符合医疗保险现收现付的原则。

2、扩大参保范围中存在的主要问题。基本医疗保险制度理论上应当覆盖全体公民，而目前实际覆盖率还很低，主要覆盖人群是城镇职工；而城镇非从业居民大部分都未被纳入城镇医保范围；虽然近几年新农合制度逐步完善，但新农合制度的参保范围和标准根本无法比。在扩大参保范围工作中存在以下问题：一是目前效益好的企业和机关事业单位中，仍有大量非正式员工未参加城镇职工基本医疗保险；二是在企业改制过程中的退休人员的保险问题还未得到妥善解决；三是还需研究建立适合灵活就业人员和农民工特点的医疗保险政策。

3、其他问题。从目前的情况来看，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农村合作医疗之间制度以及人员的衔接问题；异地就医的问题，关键是城镇职工异地退休后的就医、医疗保险管理问题；对老年人、门诊慢病医疗费用的解决办法等，都是迫切需要解决的，这些问题直接关系到城镇职工医疗保险的实施效果和保障水平。

二、完善我国城镇医疗保险制度的主要措施

1、扩大医疗保险基金的筹资渠道

目前我国医疗保险制度的筹资主要靠企业和职工的缴费，缴费渠道比较单一。从目前的经济形势来看，企业负担较重，通过提高工资缴费比例的办法来扩大资金量的可能性不是很大，因为目前企业和职工个人的总体缴费比例（除医疗保险费外，还包括养老保险、失业保险、住房公积金等缴费）已经很高了，因此难以承受更大的缴费压力。在这种情况下，可以考虑借鉴国外开征专门税种的办法，多方面筹集资金。如要求一些国有企业将利润划拨至医疗保险账户，或者提高国有企业缴纳社保的比例。

2、将疾病治疗与健康保健两者相结合，加强社区医院建设。

社区医疗是城镇居民医保的第一站，应不断加强社区医院的建设，提高社区医院的医疗和保障能力。加强健康教育和倡导健康的生活方式，尽量通过提高国民的自我保健意识来减少危险疾病的发病率，着眼于基本保健和疾病预防，大力发展社区卫生服务，利用社区资源进行包括基本医疗、健康教育、健康促进、预防保健、康复和必要的社会服务在内的社区卫生服务。通过社区医疗的发展，提高居民身体素质，降低患大病的概率，降低医疗支出。

3、提高对医疗机构的监督管理水平，控制医疗费用的无序增长，建立科学的医疗费用审查和评估体系。

改革开放二十多年来，我国卫生事业不断发展，医药费用支出也不断上涨，医疗卫生费用的增长速度远远超过GDP的增长幅度，之所以出现这种情况，于城镇居民医疗保险的成功实施有较大关系。而为了控制医疗服务提供方（医院）盲目增加医疗费用，我国政府已经颁布了《城镇职工基本医疗定点医疗机构管理暂行办法的通知》、《城镇职工基本医疗用药范围管理暂行办法的通知》、《城镇职工基本医疗项目管理、服务设施范围和支付标准意见的通知》等文件，这些管理办法从目前的情况看是有效的。但是，医疗机构随意或者故意提高居民医疗费用，增加医保支出的问题依然十分严峻，因此必须建立有效的费用制约机制和科学的医疗费用审查和评估体系，控制医疗费用的过快增长，杜绝在医保费用支出方面的浪费。

4、提高医保的保障水平，扩大基本医疗保险的覆盖范围。

截至目前，全国参加城镇职工医疗保险的职工和退休人员已超过2亿人。但是困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障并未完全解决，城镇职工医疗保险不能够有效全面的解决城镇职工看病问题的原因有：首先，城镇职工医疗保险的投保单位是国有企业，而大批非国有单位的职工却不能与同在一个城镇的国有企业职工一样享受基本医疗保险；其次，面临医疗保险费收缴困难的问题。城镇国有企业改革使许多大中型国有企业力图降低生产成本求得企业的发展，医疗保险保费列为生产成本之一。尽管缴费比例已经很低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然非常严重。特别是在经济下行周期，企业的经营环境恶化，盈利能力不足，使许多企业的在职职工、下岗、离退休人员基本医疗保险难以保障。

参考文献

[1] 吕学静：日本社会保障制度[M]，北京：经济管理出版社，2002.

第9篇：基本医疗保险管理办法范文

关键词：城镇居民基本医疗保险；医保体系建设；对策

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）02-0-01

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，城镇基本医疗保险工作陆续展开，按照国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合当地实际，临淄区城镇居民基本医疗保险工作稳步推进，截止目前已基本实现全覆盖。但在实际工作中，存在相关政策不完善等诸多问题，这些难题成为深化和完善我区医保体系急需突破的瓶颈。

一、临淄区城镇居民基本医疗保险的现状及成效

1.参保形式人性化。去年以来，医疗保险网络系统下延，居民可以在各乡镇、街道办事处就近办理居民医保相关业务。同时，在各乡镇、街道办事处，都有固定的医保便民服务点，为群众宣传医保政策，解疑答惑。注重加强与相关部门的协调配合，与银行建立了顺畅的协作机制，群众可通过个人账户缴纳医疗保险费用。

2.参保人数稳步增加。随着群众医疗保险意识的提高，部分参保居民得到实惠的影响下，居民参保续费的热情高涨，参保人数呈稳步递增趋势。截止2011年7月底，缴费成功总人数达到58014人，实际收缴医疗保险费563万元。

3.参保居民医疗费用报销方便、快捷。居民可以在全市定点医疗机构进行网上登记，结算当场报销医疗费用。全区有47家定点门诊药店可以供居民门诊划卡使用。现已为参保居民住院报销5630人次，支出医疗保险费用1136万元，其中低保残疾为130人次，老年居民1351人次，学生儿童3398人次。

4.广泛宣传，充分发动，注重工作细化。针对2011年城镇基本医疗保险政策调整较大，为避免参保居民耽误缴费，在区电视台滚动播放政策指南、缴费通知长达2个月时间，举办专业政策讲座10次，张贴政策指南、缴费通知3000余份，同时，发放医保宣传材料10万余份。使得广大人民群众及时了解政策，保障自身权益。

二、当前城镇居民基本医疗保险工作中存在的问题

由于城镇居民基本医疗保险工作启动时间短，实际运行过程中仍存在不少亟待解决的问题，主要有以下几方面：

(一)社区卫生服务还不能满足居民的需求。一是较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。二是社区医院的硬件水平堪忧。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。三是社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗等加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够。

(二)社区医保管理平台建设滞后。职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站，但是街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益，街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

(三)城镇居民医疗保险政策尚需完善。现行政策吸引力还不够大，收益面不够宽，存在“有病积极参保、无病不愿参保”的问题。部分村改居居民身份界定比较困难，绝大多数的人员已参加新农村合作医疗，对城镇居民医保政策还没有完全认同。参加城镇居民医保和新型农村合作医疗会重复享受财政补贴，造成财政负担。

(四)大病重病患者补偿费用偏低。居民医保为普通群众解决了“看病难、看不起病”的问题，但居民医保仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保报销费用仍是偏低。例如，某位接受肾移植手术患者，住院花费20多万元，服用的抗排斥药费达7万元。然而居民医保每年的最高报销额度仅为7.2万元。

(五)各种医疗保障制度不对接。目前，我国已建立城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合医疗保险制度，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。另一方面，上述三项医保职能分别由人力资源和社会保障、卫生部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保，从而造成参保人员的利益受损。

三、强化城镇居民基本医疗保险工作的举措思考

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期”的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。针对城镇居民基本医疗保险工作的现状及存在的问题，建议着重从以下几个方面入手：

(一)推动逐步完善城镇居民基本医疗保险政策。坚持基本保障的特点，着重解决大病风险，按缴费比例设立一定比例的个人门诊账户；进一步加强定点医院管理，完善费用结算办法，加快医疗保险管理信息系统建设，实现网上审核、监管和结算；对应不同的保障待遇，按照“缴费多保障高”的原则，按年管理，享受和缴费水平相适应的待遇。

(二)健全保障机制，推行城镇居民大病补充保险。居民医保的原则是广覆盖，对大病重病患者来说解决根本问题力度不大。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法，尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制，用于补偿超封顶线以上医疗费用。

(三)实行城乡统筹，缩小城乡医疗保障差别。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。国务院有关试点意见提出，“鼓励有条件的地区结合城镇医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。建议整合管理体制和管理资源，将职工医保、居民医保、新农合整合为一体管理，这样既可达到机构、人员、软硬件等资源共享，降低管理成本，又可以在制定政策时做到统筹兼顾，从而使整个医疗保障体系得到均衡发展。