医疗机构病案管理办法精选(九篇)

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第1篇：医疗机构病案管理办法范文

法院审理过程中，史某向法院提交了一份加盖某医院病案复印章的病历复印件，某医院亦提交住院病历原件。经对比，医患双方持有的住院病历在手术记录、出院记录、入院记录、住院病案首页等处存在明显的不一致。法院审理后认为，医患双方各持有一份病历资料，两份病历存在明显的不一致，被告存在伪造、篡改病历行为。《侵权责任法》第五十八条规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构存在过错。在委托司法鉴定过程中，鉴定机构以病历不一致不予受理鉴定委托。某医院伪造、篡改病历资料的行为是导致司法鉴定不能进行的原因，故某医院应承担 100% 的过错责任。某医院不服一审判决上诉，二审法院维持原判。

病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，不仅对指导患者疾病的诊疗具有现实意义，而且在医疗纠纷发生后，对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及是否构成医疗过错、医疗事故，也具有重要作用。因此，从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件，而是一种重要的证据材料。如果病历资料不全，或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁，就会出现医疗纠纷，甚至造成医疗鉴定不能进行。因此，《执业医师法》和《医疗事故处理条例》不仅规定医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定书写并妥善保管病历资料，而且严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《侵权责任法》释义也指出，医疗机构伪造、篡改病历资料，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料。伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，应直接推定医疗机构存在过错。

首先，关于病历资料真伪如何认定问题，司法实践中通常有两种不同的做法。一种做法是，对争议的病历资料先进行质证，如质证后无法认定真伪，则委托医疗纠纷司法鉴定或医疗事故鉴定来明确医疗责任，即使当事人对病历资料全部不予认可也是如此。另一种做法亦是先质证或委托鉴定，但如果当事人对病历资料均不予认可，则不进行鉴定，直接判决驳回患者的诉讼请求。

笔者认为，认定证据是法院的职权。对于病历证据，应由人民法院按照证据规则予以处理。通过质证，患方对病历证据的真实性提出异议，医疗机构应当提出合理的解释说明，双方可进行多轮质证。病历证据查证属实的，应委托鉴定机构组织医疗鉴定。若病历证据存在伪造、篡改等不真实情形，因检材不真实、不合法，或因去除不真实病历检材不完整，则依据《司法鉴定程序通则》第十二条之规定，不应委托鉴定，并依据《侵权责任法》第五十八条推定过错。若强行委托鉴定，鉴定机构也必依据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项之规定不予受理鉴定委托。

本案医患双方持有的病历在症状、体征、出院医嘱、手术操作经过和接诊医师等方面均明显不一致，证实医方在病案归档后另行书写了一份内容各异的病历资料入档，存在伪造、篡改之行为。据此，法院依据《侵权责任法》第五十八条第三项之规定判决某医院属于伪造篡改病历，是履行证据审查认定职责，完全合法。法院判决生效后，当地卫生行政机关也对该医院作出了行政处罚。该医院 2012 年 10 月 3 日收治外伤患者史某，其住院病历首页、出院记录、手术记录等处存在伪造篡改行为，在社会上造成不良影响。为保证医疗机构病历资料的客观、真实、规范，防止以后类似事件的发生，按照《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》和该省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）等相关规定，对医院及责任人给予：全县通报批评，责令主要负责人作出深刻检讨；②责令某医院对相关责任人做出处理；③对某医院不良行为记 6 分。

其次，对于伪造、篡改病历赔偿责任如何确定的问题。一种观点认为，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，伪造、篡改病历的，推定医疗机构有过错，因此，若认定病历资料确实存在伪造、篡改的情况，可以直接判决医方承担责任。另一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历的，仅是推定其医方有过错，至于其是否承担赔偿责任，还要看是否满足侵权责任其他构成要件，应继续委托鉴定。

笔者认为，伪造、篡改病历属于无须进行医疗损害鉴定之情形。其一，《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在伪造、篡改病历行为的，应推定其存在过错。其二，医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系虽然属于鉴定项目，但是《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项明确规定，鉴定材料真伪由委托法院负责，鉴定材料不真实、不完整、不合法的，不予受理鉴定委托。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条也规定，鉴定材料不真实的情况下，鉴定机构将中止组织医疗事故技术鉴定。因此，伪造、篡改病历，属于对司法鉴定有实质性影响之情形，必然造成鉴定客观无法进行。其三，根据《民事诉讼法》相关规定，审查证据系法院的法定职责。在病历证据不真实的情况下，人民法院若再委托鉴定，属于对民事案件的证据审理、裁判工作出让、异化。具体到本案，鉴定不予受理委托，也足以说明伪造、篡改病历对司法鉴定的受理具有实质性影响，因此，存在伪造、篡改病历之情形的，人民法院可直接审判，无须再委托司法鉴定。

最后，对于某医院应承担赔偿责任的范围问题。一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历都应承担完全责任，不属于法院自由裁量之情形。另一种观点认为，患者高空坠落致腰椎骨折，原发病极重，且呼吸系统感染等均与医疗行为无关，因此，与医疗行为无关的损害，医疗机构不应予以赔偿。

第2篇：医疗机构病案管理办法范文

【关键词】 输血病案； 质量； 缺陷

中图分类号 R331.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）20-0156-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.20.088

近年来出现输血病案导致的医疗纠纷逐渐增多，虽然大多数情况下输血治疗并不是导致患者死亡的主因，但患者死亡并引发的医疗举证往往因输血记录等细节疏忽，而造成严重的社会不良影响和医院经济损失。医院安全运行与发展保障所依靠的是医疗质量与医疗安全，而医疗质量与安全又集中体现在了病案书写上，医院病案质控检查的重心往往在于输血记录等细节[1]。鉴于此，由病案科人员对川北医学院附属医院已归档临床输血病案进行随机检查，并针对检查结果进行分析，量化缺陷发生的具体内容，以增加临床医护人员对输血文书书写的重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年12月，病案科对川北医学院附属医院2013年

10月-2014年10月与输血相关的已归档病案进行随机性抽取，包括至输血科查找与之对应的输血申请单和输血反应回报单。所查338份输血病案中外科系统176份（占52%），内科系统162份（占48%）。

1.2 评定方法

参考《四川省病历书写规范》、《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》的要求检查内容包括：输血治疗同意书（输血原因、用途及不良反应的告知、输血前五项检验、医师签名、患方签名）、输血记录单（配血、取血、输血前核对）、输血病程记录（输血原因、适应证、输血量、有无反应）、临床输血监测记录护理记录（输血开始前及输血完毕后所测量记录的生命体征）、保存于输血科的输血申请单和所有的输血反应回报单[2]。还包括对病案首页输血项目的填写、出院记录中的输血治疗、临时医嘱、执行医嘱记录的检查（包括开始输血时间、输血结束时间以及输血双核对医护签名）。标准要求均满足为合格，任一缺陷视为不合格。

2 结果

2.1 一般情况

在随机检查回顾的338份输血终末病历中，共计各类型输血451次，输血病历总合格率为78.8%。其中，输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血病程记录、病案首页填写、临床输血监测记录、输血反应单分别为15.1%、9.1%、9.5%、8.2%、8.6%、7.7%、2.4%。

2.2 各缺项比例

338份病案中，5份无输血治疗同意书、46份输血治疗同意书存在缺项，占15.1%。缺项内容主要为：（1）缺患方签名，仅有指印存在于签名栏，但未标识为患方哪一手指指印；（2）输血前五项检查结果漏写，或无对应检查单；（3）缺输血史；（4）无主治以上医师审签；（5）申请输血时间填写不完整；（6）同一份病历内多次输血，只填写1份输血治疗同意书；（7）缺病案号。所检查451份输血申请单，填写不合格的有41份，不合格比例为9.1%。对输血指征的把握及输血品种选择存在不当，个别存在滥用，其中6例输血目的填写为：营养支持。43份输血的病程记录内容过于简单，占9.5%，其中23份没有对输血的原因、适应证进行分析，34份缺乏输血过程和输血疗效的记录与分析。2份输血记录单发血时间未精确到小时，复检者未签名1份，占0.1%。对是否有输血不良反应有28份护理记录中未记录，占7.7%。56份出院记录无输血治疗记录，占16.6%；输血临时医嘱经检查均无误；29份病案首页中输血品种、用量未填或错填，占8.6%。9份无输血监测记录或漏填项目；2份输血的输注时间超过4 h。7份输血不良反应回报单缺项或回报不及时，占2.4%。21份病历存在手术过程中实际用血量、手术病程记录、手术护理记录与手术麻醉单记录的用血量不相符，8份手术记录或病程记录因缺少患者输血过程的监测记录而无法明是否存在输血不良反应。

上述统计资料显示，输血病历质量合格率与规范要求仍有差距。缺陷较多的存在于漏填、漏签、漏报及误填等方面。

3 讨论

血液作为一种稀缺的医疗资源，是急、危、重患者治疗的有效措施，在血液系统疾病、消化系统疾病及维持有效循环血量方面有重要治疗价值。但输血治疗可能存在发生发热、严重过敏、溶血、细菌感染、病毒感染等的潜在高危风险，输血治疗应慎重考虑其适应证，权衡利弊，不规范的输血过程及急慢性并发症的处理不正确，都有可能导致死亡，因此安全、合理的用血十分重要[2]。所以，规范输血文书的书写及输血过程技术操作，三查八对，做到真实、客观、及时、准确不漏的书写及操作，对保护患者、医护及院方的合法权益，减少、防范输血医疗纠纷及提高医疗水平具有重要意义[3-4]。总结笔者所在医院输血终末病案，分析考虑缺陷产生的原因包括：（1）对在医疗纠纷中输血病案所处的法律意义及重要性认识不够，反映出医护人员输血责任心不强，对输血法律法规学习不足；（2）个别临床医师输血观念陈旧，输血适应证掌握过宽，申请单用血目的填写仅为：营养支持，这种做法不但浪费宝贵血液资源，并可能增加输血不良反应，对各血液成分特点不熟悉，不能真正做到成分输血；（3）对输血疗效未予以评估，以至于失去输血适应证后仍继续输血治疗；（4）质控部门对输血相关制度的培训与规范欠缺，输血委员会对安全输血督察力度不足。

发现问题，分析原因，及时纠正，同步反馈，规范病历及积极整改是输血病案的缺陷整治的核心。首先，院领导应予以重视并加强对输血科建设，其次是抓好病案质量，可采取宣传合理用血、学习相关法规、监督考核、实施奖惩制度等措施。具体包括：（1）由院医务科及输血委员会组织学习，用《医疗事故处理条例》及相关法律法规及真实的医疗纠纷案例来强化加深医务人员的法律意识；（2）将《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》以及各种输血相关制度印刷成册发放各临床科室，科室组织学习，并由输血委员会按季度抽查监督；（3）用严格的奖惩制度端正笔者所在医院医护工作者对临床输血病案的态度和行为，病案质量与科室绩效挂钩；（4）遵照输血法规要求，由医务科及输血委员会监督临床规范、准确、完整填写输血资料，完善输血前各项检查，杜绝不合理用血，组织学习成分输血的适应证及意义；（5）科学分级管理输血病案质量，对申请用血、输血科查对、取血流程、输血前核对、输血过程监督、分级签名及各项记录均明确负责人及健全监督机制；（6）加强输血科建设与管理，投入资金改善科室设备，建立防疏漏措施，配备各种记录和登记本，份、严防差错，提高医护人员工作责任心。防范医疗风险，减少输血医疗文书及操作的缺陷，只有不断的积极的持续的改进，才能确保输血的全过程能在病案中得到完整规范体现，防范输血医疗纠纷于未然[5]。

参考文献

[1]胡凤霞.基层医院管理[J].中国管理信息化，2011，14（16）：68-69.

[2]林丽.输血病案质量调查与分析[J].中国病案，2011，12（2）：9-10.

[3]耿海慧，李文华，安梅.临床输血病案质量管理的重要性[J].北京医学，2010，8（32）：689.

[4]邹孟群，陈建江.输血病案质量与医疗安全[J].中国病案，2010，11（3）：22-23.

第3篇：医疗机构病案管理办法范文

一、实施范围及主题

（一）实施范围：各民营医院

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”

（三）活动时间：2020年10月——2022年12月

二、组织领导

组建县“民营医院管理年”活动领导小组，人员名单如下：

三、工作原则

（一）完善制度与规范行为并重。民营医院要完善各种规章管理制度，医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为。

（二）全面梳理和重点整治相结合。民营医院要全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，发现问题，形成整改台账，进行“销号”处理。

（三）专项活动与长效机制相结合。民营医院要全面开展医疗质量和医疗安全自查，制定整改措施、建立整改台账，进行“销号”处理。在“民营医院管理年”活动的基础上，医疗机构要建立管理长效机制，推动医疗机构管理能力的提升。

四、工作内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。民营医院要按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。民营医院要按照《省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法》，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。民营医院要关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片、高值医用耗材为主，规范临床用药行为。民营医院要加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。民营医院要关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。民营医院应当按照医院感染管理的相关制度，结合肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核；要开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对工作人员定期培训与考核的机制；要规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1、强化执业行为管理。民营医院要严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。民营医院要建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和，并对患者的隐私保密。民营医院要完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。民营医院要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防和处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。民营医院要具备核酸采样能力，医疗机构与第三方实验室签订购买服务协议，要明确完成时限和检测费等。对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人群的核酸检测，原则上要在12小时内报告结果；对于“愿检尽检“人群的核酸检测，一般在24小时内报告结果；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。民营医院要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。民营医院要按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段(2020年10月-2020年11月）

民营医院要根据我委工作部署安排，按照时间节点要求，明确工作重点、组织分工，落实各项工作内容。

（二）组织实施阶段(2020年12月-2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2020年12月-2021年6月。本阶段民营医院要重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7月-2021年12月。本阶段民营医院要在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年1月-2022年9月，本阶段民营医院要重点落实各项规章制度，民营医院要对本次活动各时间截点进行总结，撰写总结报告、形成典型材料，并将工作总结及典型材料上报至领导小组办公室。

（三）总结交流阶段(2022年10月-2022年11月）

民营医院要以我委评定的先进民营医院为典型，进行现场交流，学习好的做法和先进经验。

六、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义，要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务和水平。

第4篇：医疗机构病案管理办法范文

一、活动范围及主题

(一)活动范围:各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。

（二）活动主题:“规范促发展、质量提内涵”。

二、活动原则

(一)坚持完善制度与规范行为并重。健全的管理制度是医疗机构良性发展的基础,是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本。医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为,为依法执业、提高医疗服务质量和安全水平提供重要保障。

(二)坚持全面梳理与重点整治相结合。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患,查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针、突出工作重点,严厉打击非法行医、治理整顿民营医院、查处虚假宣传是整治违法违规执业行为的重点内容。特别是社会办医活跃、社会关注度高的专科医疗机构，要进一步加强规范化管理和专业队伍建设,促进民营医院医疗服务水平的整体提高,消除医疗安全隐患和突出问题。

(三）坚持专项活动与长效机制相结合。民营医院要按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查,制定整改措施并认真落实。

三、活动内容

（一）完善各项规章制度。

1.建立健全内部质控制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求,健全完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强医务人员培训、教育和考核,强化日常督导,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度,以科室环节质控为基础,以终末病历质控为重点,注重病案首页填写质量,保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》,各民营医院全面梳理医疗技术临床应用情况。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度,审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整,目录必须覆盖已开展的所有技术和手术,开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求,并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案,全面保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全,建立健全临床药师和处方点评制度,充分发挥临床药师和处方点评的作用,以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点,规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施,保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理,保障中药饮片质量。关注院内安全,有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制,保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染控制管理制度。各民营医院要严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规,结合肺炎疫情常态化防控工作,修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案。加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施;全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作,重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重点科室的医院感染管理工作；医疗废弃物处理及时，程序合法。定期开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院要在就诊大厅张贴或悬挂医疗机构的依法登记的主要事项、诊疗料目、职能科室设置,在相应的位置公布服务信息,包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等以及行业作风建设情况,患者就医须知等。要在显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息,或摆设可以查询的相应设备,其中药品价格公示的内容应当包括:药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家,主要的中药饮片产地等有关情况;医用材料价格公示的内容应当包括:医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括:医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要,能够及时迅速、保质保量地组织好医院的水、电、气、物资供应、设备维修、房屋修建、院容卫生等工作。为保障节假日及夜间医疗机构医疗工作的正常运行,及时有效的处理突发医疗事件,提高医疗工作的内涵质量,确保医疗安全,民营医院应建立健全全院性医疗值班体系,完善医疗机构总值班制度,包括临床、医技、护理部门,以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责、人员资质和人数,并保证常态运行。总值班人员需接受增训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为。

1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范,结合医疗机构实际情况细化工作要求,规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动,使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员,所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格,并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室,定期开展依法执业自查整改,切实落实依法执业主体责任。加强民营医院药事管理,改善药学服务模式,推进民营医院抗菌药物科学管理,规范抗肿瘤药物合理使用,重点加强民营医院品和的管理,保证品和的合法、安全、合理使用。

2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求,参考相应疾病病种的临床路径,合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程,由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估,并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种媒介或者形式中直接或间接的医疗广告,必须严格遵守《医疗广告管理办法》,规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关,规范宣传用语,避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则,履行告知义务,尊重患者的自主选择权和隐私权,尊重民族习惯和,并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

(三)加强日常管理，构建长效机制。

1.加强医院医疗质量的管理与控制。医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作中,构建长效机制。建立健全医疗质量保障体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。职能科室要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估,对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈,对医疗质量存在的问题要及时采取有效干预措施,评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要建立健全医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》,加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况,及时消除隐患。规范投诉管理,设置统一的投诉管理部门或配备专(兼)职人员,在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的,被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待,对于能够当场协调处理的,应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的,接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。坚持“四早”,落实预检分诊制和首诊负责制,所有进入医疗机构人员均应佩戴口罩、测量体温、询问流行病学史,切实提高疫情防控的敏感性、主动性。二级以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室,对发热患者实行闭环管理。发热患者、住院患者和陪护全部进行核酸检测。发热患者等待核酸检测结果时一律予以留观。对肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者按规定及时上报。加强疫情相关医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备,保障满足正常医疗服务需要。

4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制,开展卫生专业技术人员岗前培训,积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念,建设和培育单位文化,树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神,努力构建和谐医患关系,诚信服务,提高核心竞争力,构建长效机制,为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

四、活动步骤

(一)安排部署阶段（2020年12月)。县卫生健康局制定具体实施方案，建立工作机制，明确工作重点,落实各项活动内容。

（二)组织实施阶段(2021年1月-2022年9月)。

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”,组织实施时间为2021年1月-2021年6月。本阶段民营医疗机构要在依法执业方面严格进行自查自纠,并对自查的问题逐条进行整改,完善各项规章制度,规范诊疗行为,为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”,组织实施时间为2021年7-12月。本阶段重点任务在依法执业、规范诊疗的基础上,进一步提升医疗质量和医疗技术的发展,提高医疗服务能力和水平,建立民营医院医疗质量管理与控制体系,加强临床专科服务能力建设,有效保障医疗安全

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”,组织实施时间为2022年1-9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬,树立模范和典型,带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。

(三)总结交流阶段（2022年10-12月)。县卫生健康委对各地“民营医院管理年”活动开展情况进行总结,组织召开活动经验交流会,宣传、推广好的做法和先进经验,进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制，对我县树立的民营医院管理典型向市卫生健康委推荐。

五、工作要求

（一)充分提高认识,加强组织领导。民营医院要制定实施方案,全面梳理自身工作，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理,改进医疗质量,提升自身服务能力和水平。

（二）狠抓落实,务求取得实效。各民营医院要全面梳理自身工作,以本次活动为契机。进一步加强医疗机构管理、改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位,确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。要精准、有效落实各项规章制度,要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效,确保“民营医院管理年”活动取得实效。

第5篇：医疗机构病案管理办法范文

关键词：医师定期考核；信息化；思考

随着我国医药卫生体制改革的不断深入，医师多点执业的持续推进，医疗从业人员的执业行为管理是一个亟待解决的问题［1］。为此，2007年2月29日，原国家卫生部根据《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，出台了《医师定期考核管理办法》［2］，2010年12月又下发了《关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》。现阶段，如何根据法律法规和相关管理文件的精神，建立一套符合要求、行之有效的管理系统，促进医师加强业务学习，提高工作业绩，保障医疗质量和医疗安全，建立完善的医师准入后监管和退出机制有待于思考和探索［3］。2011年3月3日，原江苏省卫生厅下发了《省卫生厅办公室关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》，要求根据《江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）》将医师定期考核工作落到实处，从而发挥医师定期考核制度应有的作用。本文对江苏省某三甲医院在医师定期考核工作中构建医师定期考核信息化管理系统取得的成效进行了分析。

一、江苏省某三甲医院医师定期考核信息化管理系统的构建

（一）建立医师定期考核信息化管理系统是依法执业的需要

医师定期考核是指县级以上卫生行政部门按照规定根据医师执业标准，对医师的业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核，并根据考核结果，给予相关行政处理的医师管理制度。医师定期考核信息化管理系统是该项制度的落地，是国家依法行政的具体体现［4］。

（二）建立医师定期考核信息化管理系统的必要性

目前，我国的医师定期考核工作依然以手工统计为主，然而，执业医师队伍庞大，医疗专业设置复杂，使得手工统计难以实施［5］。手工医师定期考核的考核方式大多以同行评议或自我评价等形式出现，考核内容笼统且缺乏可操作性，考核对象为部分临床医师，因此，应用信息化管理的方式进行医师定期考核势在必行。

（三）根据医师定期考核管理办法，建立考核指标体系

江苏省某三甲医院根据《医师定期考核管理办法》及《江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）》等相关规定，结合医院实际情况，建立符合自身特点的考核指标体系。该指标体系将临床医师的工作业绩分为具体的22项考核指标，实行积分制量化考评，总分为1000分。这些指标贯穿了临床医师的整个诊疗过程，分别从不同的维度描述了临床医师的工作业绩。该指标体系将临床医师的医疗工作时间分为病房工作时间、门急诊工作时间、查房次数和外出会诊；将医疗工作量分为次均门诊人数、诊治住院人数和手术台数；将医疗工作质量分为诊治疑难危重患者比例、三四级手术比例、病案质量和处方质量；将依法规范执业分为规章制度执行情况、合理用药、培训次数、上级检查完成情况；将医疗安全和加分项目分别单独列出。依据该考核指标体系建立的医师定期考核信息化管理系统，可以从医院信息系统（HIS）等其他信息系统中自动调取指标数据，使考核结果更加准确、客观和公平，考核效率大大提高。

二、江苏省某三甲医院医师定期考核信息化管理系统的运行情况及成效

（一）医师定期考核信息化管理系统运行情况

江苏省某三甲医院医师定期考核信息化管理系统自2013年上线以来，已经完整运行了1个考核周期（2年）。该系统的考核对象覆盖了全院所有临床医师，每个医师都可以用自己的工号和密码进入系统；采取系统自动导入、HIS抓取和手工填报三种方法采集数据，统计并评分。HIS数据采集采用数据接口的方式，保证各个系统独立运行。目前，系统收集临床医师831人，其中内科医生434人，外科医生397人，平均得分784．33分。

（二）医师定期考核信息化管理系统成效

医师定期手工考核240例，平均得分（904．10±74．13）分；医师定期信息化管理系统考核1590例，平均得分（784．33±165．57）分。二者比较，差异有统计学意义（t＝11．04，P＜0．05）。医师定期手工考核的得分主要是以主观评分为主，医师定期考核信息化管理系统的得分在此基础上增加了系统自动提取的医师工作量，通过统一的评分标准和计算公式计算后纳入考核系统，排除部分主观因素。将系统上线前后的考核得分对比后发现，医师定期考核信息化管理系统中的均分比之前明显要低，各医师之间的得分差距也比之前大。说明该系统上线后，改变了医师定期手工考核以主观填报为主的考核现状，通过系统自动抓取数据的方式考核增加了结果的客观性，使得考核结果更加公平、合理和客观，其不仅拉开了医师之间的得分差距，而且实际反映出医师平时的工作业绩。医师定期考核信息化管理系统对医疗安全也有影响，在该系统上线前，出院人数23．4万人，投诉率为0．22％；系统上线后，出院人数32．9万人，投诉率为0．13％，差异有统计学意义（χ2＝52．31，P＜0．05）。自2013年系统上线后，医院的投诉率有明显下降，表明医院医疗安全水平得到提升。医师定期考核工作是对《中华人民共和国执业医师法》中考核的具体实施，是依法行政的具体体现。医师定期考核信息化管理系统中考核人员的覆盖率为100％，考核得分大多为系统自动抓取，统一了考核标准，改变了过去靠主观打分进行考核的状况。该系统的上线提高了医师定期考核工作质量，提高了考核结果的有效性、准确性、客观性和公平性，为医师定期考核结果的应用和提高医院医疗管理水平提供了数据支撑。医师定期考核信息化管理系统可以对全院医师的临床工作从工作时间、工作数量、工作质量和医疗安全等方面进行考核，对解决医师多点执业中医师的考核问题提供了一个有效途径。未来，通过建立区域性的医师定期考核信息化管理联网系统，对各医疗机构的执业医师进行工作业绩方面的考核，再将各医疗机构系统中的数据进行汇总，可以了解申请多点执业的医师在该区域各医疗机构中工作时间和工作数量的分配情况，对个人与医院、医院与医院之间的利益分配起到数据支撑的作用。医师定期考核信息化管理系统的上线，使得医师定期考核结果的应用有了更广阔的空间。

参考文献

［1］贝文，谢洪彬，王跃龙，等．建立医师定期考核制度研究项目概述［J］．中国医院管理，2012，32（1）：14－15

［2］卫生部关于印发医师定期考核管理办法的通知［Z］．2007

［3］卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知［Z］．2010

［4］谢洪彬，贝文，王跃龙，等．实施医师定期考核制度的政策环境分析［J］．中国医院管理，2012，32（1）：16－17

第6篇：医疗机构病案管理办法范文

[关键词] 抗菌药物；现状；对策

[中图分类号] R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0164-03

[Abstract] Objective To analyze the current situation of antibacterial usage in our hospital and discuss the countermeasures so as to provide scientific basis for improving levels of rational drug use. Methods Three hundred inpatients from departments of internal medicine，surgery，gynecology，and pediatrics from July to December in 2013 were randomly selected in our hospital and statistically analyzed by retrospective investigation. Results The usage rate of antibacterial agents reached 59.33%（178/300）.The variety most frequently used was cephalosporins accounting for 81.90%（181/221），of which the cephalosporin in third generation took the majority accounting for 42.99%（95/221）.The top three varieties were ceftazidime，cefuroxime，and cefmetazole.The rate of irrational drug usage was 26.97%（48/178）. Conclusion The antibacterial agents used in our hospital is not so reasonable.It is necessary to strengthen vocational study of medical staff and supervision of antibacterial agents in order to ensure the antibacterial agents used in safe，effective，standard and rational way.

[Key words] Antibacterial agent；Current situation；Countermeasure

1929年英国细菌学家弗莱明最先发现的青霉素，是人类攻克感染性疾病的重要里程碑。随着社会的发展和医疗技术的进步，各种抗菌药物不断涌现，已成为临床应用最广泛、品种最多的一类药。据不完全统计，我国目前使用量、销售量排在前15位的药品中，有10种是抗生素，住院患者使用抗生素的费用占总费用的50%以上[1]。在许多基层医院住院患者抗生素的使用高达80%左右[2-3]，因此抗菌药物的滥用现象越显突出，其后果是产生耐药性和各种不良反应的出现[4-5]。本文通过分析本院抗菌药物使用情况，并探讨对策，为提高临床合理用药水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取本院2013年7～12月的300例住院患者病历资料，其中内科、外科、妇科和儿科各75例；男性182例、女性118例；年龄3个月～94岁。

1.2 调查方法

采用回顾性调查方法，通过查阅本院病案室出院病历，记录患者一般信息（住院号、性别、年龄、入院诊断、入出院时间等）、抗菌药物使用信息（用药名称、剂型、剂量、用药途径、用药天数等），对抗菌药物使用率、抗菌药物种类、品种、联合用药等方面进行分析。

1.3 评价依据

按照《抗菌药物临床应用指导原则》[6]（以下简称《原则》）和《抗菌药物临床应用管理办法》[7]（以下简称《办法》）评价抗菌药药物选择、使用方法、联合用药等是否合理。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

178例患者使用抗菌药物，使用率为59.33%，以外科使用率最高，达90.67%（68/75），其次为妇科和儿科，均为61.33%（46/75），内科最低，为24.00%（18/75）。

2.2 抗菌药物种类及使用频次

所用抗菌药物涉及4类20个品种。使用种类最多的是头孢菌素类，占81.90%（181/221），其中以第3代居多，占42.99%（95/221）。使用频数居前三位的品种依次为头孢他定、头孢呋辛和头孢美唑，分别占23.98%（53/221）、18.55%（41/221）和9.05%（20/221）（表1）。

2.3 抗菌药物用药时间

75.84%（135/178）的患者用药时间7 d者占7.30%（13/178）。

2.4 抗菌药物联合用药情况

以单一用药为主，占75.84%（135/178），二联和三联用药分别占22.47%（40/178）和1.69%（3/178），无四联及以上用药者。

2.5 抗菌药物用药评价

药物选择不当34例、使用方法不正确6例、药物拮抗5例、三联用药3例，用药不合理率为26.97%（48/178）。

3 讨论

3.1 存在问题

3.1.1 指征掌握不严

调查发现，本院医生对抗菌药物指征把握不严，对所有Ⅰ类切口手术和部分病毒、高血压等非感染性疾病均使用了抗菌药物，且以价格较昂贵的第2、3代头孢为主，过分依赖抗菌药物治疗疾病。本次调查抗菌药物使用率达59.33%，均高于国内（50%）和国际（30%）水平[8]。

3.1.2 使用方法不当

时间依赖性且消除半衰期短抗菌药物应多次给药以使MIC的时间延长，才能达到最佳疗效[9]。调查发现，本院使用抗菌药物时，单次剂量偏小或偏大，给药间隔过长或过短，联合用药未考虑药物的拮抗作用和毒副作用，因而达不到理想的治疗效果。

3.1.3 病原检测不全

联合用药或使用广谱抗生素来“覆盖”诊断不明确的致病菌，是住院患者抗菌治疗的特点[10]。基层医院微生物检查较少，大部分医生全凭经验用药，而且用药起点较高，多选用第3代头孢菌素，不仅增加了患者的医疗成本，而且可能导致细菌耐药性和二重感染的发生。

3.1.4 行政管理不力

近几年来，国家就抗菌药物的使用出台了一系列的法律、法规和相关文件，但基层医疗机构和卫生行政部门的监管力度不到位，有的医疗机构和医生片面追求经济利益，医院购进的抗菌药物品种多，医生随意更改治疗方案，缺乏相应的行政约束。

3.2 对策探讨

3.2.1 医务人员

3.2.1.1 严格掌握抗菌药物指征，合理使用抗菌药物 预防感染、治疗轻度或者局部感染应首选细菌敏感的、非限制使用级的、价格低廉的抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物仅在手术时间长、手术创面大等情况下才考虑使用。

3.2.1.2 规范抗菌药物联合用药，避免药物毒副作用 联合用药的指征是病情特别严重，如败血症、化脓性脑膜炎、数种细菌合并感染，单用一种抗生素不能控制或者单用一种抗生素使血液浓度太大，患者不能耐受其不良反应，加用另一种抗生素可减少该药的剂量，以达到同样的疗效。联合用药一般二联为宜，选择没有拮抗而有协同或相加作用或大于两药单用总和的抗生素。

3.2.2 医疗机构

3.2.2.1 建立业务培训机制，提高医生用药水平 医疗机构要建立系统培训机制，定期对医务人员进行《药品管理法》《执业医师法》《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家基本药物处方集》《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章、规范性文件和相关技术规范的学习，为临床医生自觉合理使用抗菌药物打下坚实的理论基础，高临床医生用药水平。

3.2.2.2 加大病原检测力度，指导临床合理用药 医疗机构要加强微生物实验室建设，全面开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，采取强制性措施，要求各临床科室在开始经验治疗前采集检测标本进行早期病原学检测，从而掌握临床感染的特点，以便临床科室选择适宜有效的抗菌药物，以减少耐药性的发生。

3.2.2.3 实行药物分级管理，形成有效督查体系 《办法》规定抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。研究表明，抗菌药物分级管理已初显成效[10-11]。医疗机构要建立健全药事管理机构，充分发挥其职能作用，定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权，形成有效的督查约束体系。

3.2.3 卫生行政部门

卫生行政部门要定期对辖区内医疗机构的抗菌药物使用种类、使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，将抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系，并与医生定期考核和职称评定挂钩，加大行政执行力度，从根本上解决抗菌药物使用不合理问题。

综上所述，本院抗菌药应用存在不合理现象，今后应以加强抗菌药物应用的管理，要按照抗菌药物分级管理原则，建立健全有效的监管机制，加强业务培训，使临床医师严格掌握抗菌药物用药指征、种类选择、用药时间、配伍用药原则等专业知识和相关的法律法规，以提高抗菌药物使用的规范性，保证安全、有效、规范、合理地使用抗菌药物。

[参考文献]

[1] 张新萍，杨本明，周丽华，等.住院患者抗感染药物合理用药调查[J].天津药学，2008，20（5）：45-47.

[2] 闫德伟.基层医院抗生素应用情况调查[J].中国医学创新，2011，8（1）：25-26.

[3] 李胜文，豆甲泰.基层医院抗生素使用现状的调查及分析[J].中国现代药物应用，2013，7（4）：53-54.

[4] 严孚莹，马淑媚.医院抗生素使用调查与分析[J].中国医学创新，2010，7（22）：135-136.

[5] 曹叶群.基层医院抗生素应用存在的主要问题分析[J].中国现代药物应用，2013，7（12）：162-163.

[6] 卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则（卫医发[2004]285号）[Z].2004.

[7] 卫生部.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）[Z].2012.

[8] 黄祖林，吴晓琼，马文东，等.饶平县中医院抗生素应用情况的分析[J].中国现代药物应用，2013，7（16）：7-8.

[9] 李俊.临床药理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008：377.

[10] 薛彦宁.基层医院抗生素使用的现状及管理模式探讨[J].中国药业，2012，21（24）：9192.

第7篇：医疗机构病案管理办法范文

一年来，在院领导的直接领导下，科室认真学习“三个代表”和十六大的重要精神，凭着“质量第一、病人第一”的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例细则》、《某省省医疗机构管理办法》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。

一、医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。严格按《某省省病历书写基本规范（试行）标准》，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，做到人手一册，并认真组织学习，结合到每个月的质量评比中，现将今年各类医疗质量检查情况汇报如下：

（一）、临床科检查情况

=、病案质量：====年住院病人数=====人次，比==年同比增加==。=

====年=—==月各临床科室总评结果比较接近，优异的前三名为：精神一科，精神二科，西药房，三个科室共获得==个月份的==个第一名（其中精神一科二科共获八个，西药房获三个。）。

(=)归档病案：①====年=—==月份共抽查归档病历===份，未查及乙级病历，甲级率===。今年泉州市卫生局对二级医院进行随机抽取归档病历进行评比，我院获得第一名。②每月各科室均能在=号前上缴前一月份的病历。

(=)现病历：①严格按《某省省病历书写基本规范（试行）标准》，进一步规范现病历、病程记录书写标准，今年平均每月查及==份病历/病程记录未按规定完成，较去年同比有所好转，但完成率随着月份的递增日渐提高；②均有及时办理住院手续；③门诊病历检查基本完成。

(=)处方质量：每月随机抽查=天处方，=—==月份平均合格率为==.=。

=、院内感染控制：、①感染率：对每一份病历都进行监测，====年==月—====年==月共监测===份病例,感染病人=例次,感染例次率为=。=；感染率为=。=。②漏报率：====年==月—====年==月监测的病例，漏报=例次，漏报率为=；③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；④在建设感染性疾病科时，指导科室的部局及消毒隔离工作；⑤按照卫生部的规定进一步规范了内窥镜、口腔科的操作。

=、文书档案：基本能按时按要求完成，主要存在问题：《抢救危重病人登记》、《重危疑难病例讨论》记录不够仔细，与交班记录时有出入。无认真履行危重病报告制度。

=、“三基”技能/理论考核：对“三基”进行理论考试二次，合格率==。

=、病床使用率：====年=月=日—==月==日，全院实际占用床日数为======天，前二名为：精神一科，精神二科。这二个科室共占全院实际占用床日数==。

全院平均病床使用率==.=，与去年同比上升较大，妇产科病床使用率同比上一年下降。

=、防止医疗差错和事故：加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是对卫生部分发的《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》的学习，并做到人手一册，以达到防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，不断提高医疗服务质量及科学划分医疗事故等级、正确处理医疗纠纷、保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。

本年度共有=起医疗纠纷，为历年最少。无出现重大医疗事故。

（二）、医技科医疗质量

加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的附合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。

今年=—==月份，心脑电图室接诊患者人数====余例，与去年同比增长==。

（三）、门诊部医疗质量

精神科

加大门诊部建设，进一步完善各科门诊功能，将精神科门诊、癫痫门诊及神经症门诊整合为精神科综合门诊，各区布局合理，为应急精神科急诊做好准备，改建门诊大厅，增设导诊服务台，大大改善就医环境。

今年=—==月份门诊量======人次，与====年同比增加==；

二、继续教育

=、把继续教育纳入我院的工作计划，院长亲自任继续教育领导组组长，注重院内外人员培训及宣教。今年我院共派出=人外出到省内外三级医院专科进修学习，派出各类短期学习班近==人次，已进修学习结束回院的几位医生能将学到的新知识新技术很快应用于临床，积极开展工作，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。

=、今年我院有近==人参加各类成人高考及自学考试。

=、积极撰写论文，全年共==篇。

=、开展多种形式的健康教育，各临床科每年=次以上上墙 宣传，到社区开展=次以上防治宣传活动，多次到院内外发放健康教育处方。

三、教学工作

今年共接收进修生=人，实习生==人，中专实习生=人。

医务科于=月及==月份分别召开全体进修、实习生会议进行了强调，并将进一步对违规学生进行纪律教育及处分。

五、传染病管理

=、认真贯彻执行《卫生部办公厅关于实施传染病与突发公共卫生事件网络直报的通知》，于元月份起开始实现传染病疫情网络直报，落实不明原因肺炎、麻疹、AFP、新生儿破伤风等单病种监测，大大提高了疫情报告的及时性和准确性，====年=月=日至====年==月==日，共报告结咳病人两例，未发现甲类传染病及不明原因肺炎病例。严格执行结核病“双向转诊”制度，共转病例=人次。

=、设置感染性疾病科，洁净区、半污染区、污染区布局相对合理。于=月—=月开设肠道门诊及肠道隔离病房，送检粪便标本==例，无收住疑似霍乱病人。

六、保健义诊活动

=、组织有经验的医务人员下乡到贫困边远乡村为当地群众及残疾人义诊共==次，配合市卫生局、市肿瘤协会等分别到青莲村、湖西村等地进行义诊、送医送药活动，共为老弱病残的病人诊治===余人次，并送药一千多元，分发健康处方，深受群众好评。

=、派出保健医生，为市政府部门各种大型会议运动会等做保健工作共==人次。

=、认真做好新生儿计划免疫登记造册工作，配合疾病监控机构搞好全市范围内足龄儿童的计划免疫，=—==月份共办理儿童计划免疫===例。

=、开展形式多样的健康教育工作：各病区及门诊共出宣传栏==期。

七、体检工作

今年为中考学生体检约====余人，征兵体检总检===余人，为市各机关单位、企业团体工作人员、离退休干部健康体检共====余人次，在院领导重视及支持下，于今年=月份正式成立体检科，配备专门的体检场所及引起B超机及、心电图机等体检专用设备并增加相关人员，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为体检者提供优质、优惠、高效的服务，方便了广大人民群众健康体检的需求，受到人民群众的好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。

不足之处：。

第8篇：医疗机构病案管理办法范文

关键词：透明度 医疗机构 药品使用

从药品实际使用中发现监管透明度相对较低，究其根源在于价格扭曲以及信息不对称等多种因素邹城，药品监管上也不得力，效率比较低。所以要加强监管，就必须要确保信息的全面、及时及对称。由此可见增强监管透明度，有利于监管体制的完善，有助于培育和巩固公信力，防止出现信息不对称与价格扭曲等相关现象。

一、透明度概念

所谓透明度就是相关领域之中将各种责任制度公开。而监管透明度且是明确相关监管信息，容易获取等各种程序事项，衡量政策内容以及待遇上是不是公正。通过监管透明度就为利益相关者（保险公司及卫生行政部门等）提供评估的基础与依据，比如保险报销、医疗监管等；要实现药品监管透明度，就一定要分享信息、公开信息以及获取信息等各种原则。

二、药品使用监管的透明度现状

如今研究监管药品透明度还比较少，研究中大多比较重视分析药品监管体系现状以及所存在的问题。从研究中发现，主管部门监管力度不够，造成效率较低，监管中时常出现信息不对称现象，因此必须哟对医药制度进行改革，要对监管政策进行完善。因此本文就从医疗保险监督、行政监管及患者权利主张与保护等三个角度，分析监管药品的透明度。

1、从行政部门角度分析透明度

按照相关部门出台的管理办法，其中就明确指出了监管透明度的相关法规，其一当地卫生行政部门要进行日常监督检查医疗服务机构，同时还要构建出公开考核制度，主要是针对药品价格、使用剂量以及性能等进行考核和监管，从现状来看考核标准上还是比较具体，但是同类商品价格存在差异就让病人质疑。但是考核标准确实给出，却没有明确指出怎样去解决。为了给监管透明度制定一个衡量标准，WHO就开发出一种GGM评估工具，该工具主要是针对药品注册、采购药品以及药品的生产许可等等相关环节。如果要细化透明度相关的考核标准，当然可以以GGM评估标准作为参考。

不但要加强日常监管，还应该对医药处方进行抽检，并将抽检的结构公告出来，要明确对该结构公开以及保持时限。

2、监管医疗保险的透明度分析

按照医疗保险监督办法中就明确提出，各个定点医疗机构与零售药店都应该配备上联网设备，准确、及时将基本医疗保险费用的结算情况相关信息上传。并且明确提出了结算医疗机构必须要对法律责任进行承担，从技术角度来看要确保透明度所具备的准确性、及时性以及方便性，提出通过法律制裁违规行为。

3、病人权利的主张与保护监管透明性

在医患关系中，病人有权利了解自身的相关问题，这也是确保良好医患关系的基本保障。从各个国家的医院关系对比发现，在全世界中德国发生医疗纠纷是最低的，因为德国将医患关系处理的比较好，要具备良好医患关系必须要有健全的保险和支付制度做保障。在德国，人们看病的医药费并不是病人直接给医院，而是由医疗保险公司支付给医院，医院主要是给病人治病，病人和医院两者并不存在直接的经济关系。而且在一旦发生了医疗纠纷，医院自身是不参与处理的，专门的医师协会就是负责处理这些纠纷事故，采取这种措施就能够避免医院和患者直接冲突。

对于我国而言，发生医疗事故的处理方法上也强调了关于监管透明度的问题，比如在处理事故条例上就具体规定了患者是能够参与病例书写与保持中去，这样就确保了病例信息真实性，也比较符合监管透明度的准确性与公正性。但是在相关条例中却没有规定检定和处罚医疗事故后，采取什么方式给病人书面答复都没有明确，有时候病人根本不知道医疗事故的鉴定与处罚最终结果，这种现象根本不符合透明度要求。而且还规定鉴定事故医学会将事故检定上报到监管部门中，这样造成监管部门仅仅获取到间接的鉴定结果，根本不能够满足监管的透明度，不能够满足监管的及时性与方便性要求。

三、加强监管药品使用透明度的建议

1、加强监管法规的完善；从我国现在可知监管的透明度在法规上还存在许多不足，随意操作现象比较多，因此在操作上具备极大随意性，这就需要相关主管部门制定出完善政策法规，明确使用药品监管范围和内容，确保监管透明性的公开性、及时性及方便性。

2、改革监管机制；要从利益有关方间存在问题入手，借鉴国外一些科学医疗监管模式，建立医院和主管部门外专业中立机构，构建出完善的管办分离模式，有效节约了主管部门监管成本，还实现了监管透明度的及时性、准确性、公正性、具体化以及正当性。并且要分析影响透明度问题根源，制定出合理的解决措施，奖励遵守监管标准管理者。

3、构建信息化平台；透明度必须哟具备及时性和方便性，因此要满足这些要求就应该建立出病案信息平台，能够降低监管的成本，还可以对运营以及质量效果进行洞察，并且要把这个平台实现全国联网，就能够实现异地报销医疗费用，实现医疗保险全国通用。

参考文献：

[1]张玉龙，陈晓阳，杨同卫，等.我国医药流通改革政策评析[J].医学与社会，2010 （7）：50-52

[2]罗乐宣，冯占春，王跃平，等.我国公立医疗机构监督管理组织体系研究[J].医学与社会，2009（9）：58-60

[3]郝敏，吴世军，唐锦辉，等.德国“医管”之道及中国启示[J].医保，2010（8）：76-77

第9篇：医疗机构病案管理办法范文

一、活动目的

通过大力开展业务知识培训、岗位练兵和技术比武等活动，在全区卫生系统形成适应新形势发展，提高自身素质，提高服务意识和服务能力和“赶超比学”的学习氛围，达到内强素质、外塑形象的目的。

1、工作中牢固树立“以病人为中心”的服务理念，热爱卫生工作，具有良好的思想品德和职业道德。

2、切实全面履行岗位职责，爱岗敬业，工作到位，认真钻研、不断进取，工作能力突出，为患者和社区居民提供优质基本公共卫生和基本医疗服务。

3.对待患者和社区居民热情、细心、耐心，态度好，工作认真、踏实、严谨，富有爱心，经常受到患者和社区居民的肯定。

4.具有团队合作精神，沟通协调能力强，工作积极主动、配合默契，赢得同行、患者和社会认可。

二、活动内容

（一）“卫生法律法规月”活动

1、目标任务

三月份为“卫生法律法规月”，把学法、用法、宣传卫生法律法规与业务工作相结合，逐步使卫生行政管理和业务工作走上法制化、制度化轨道，进一步提高卫生行政执法水平和依法办事的自觉性。

2、参加范围

全区各级各类医疗卫生机构人员。

3、方法步骤和有关要求

（1）要做好宣传发动，营造浓厚的活动氛围。各单位要通过会议传达、宣传栏、黑板报等多种的形式，大力宣传基本法律知识和卫生法律知识，营造卫生系统全体人员学习卫生法律法规，严格依法办事，依法做好本职工作的浓厚氛围。

（2）要精心组织，结合单位实际，制定“卫生法规月”活动计划，妥善安排好学习与正常的业务工作，认真组织好“卫生法规月”活动的开展。重点学习《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士条例》、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》、《输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》、《诊所基本标准》等有关卫生法律法规及规章的学习。

（3）注重讲求学习实效。要通过集中或分组学习、观看教学片、请专家讲课、座谈会等多种形式的学习，努力实现由提高全体人员法律意识向提高法律素质、执法水平的转变，要防止形式主义、走过场现象，党员干部要带头，发挥好表率作用。活动中，局机关将到各单位不定期检查活动开展情况，组织部分人员考试，以检验学习效果。

（二）护理人员岗位练兵和技术比武

1、活动目标

充分发挥优质护理服务先进单位和个人的示范作用，进一步推进优质护理服务深入开展，改善临床护理服务，提高护理水平，让安全、优质、满意的护理服务惠及更多患者。

2、活动范围及原则

（1）活动范围：辖区内各级各类医院在职在岗护士。

（2）活动原则：按照区《关于加强医院临床护理工作的通知》，坚持“高标准、严要求”的原则，在全区范围内评选5个优质护理服务先进单位，10个优质护理服务先进病房以及10名优质护理服务先进个人护士。

3、活动内容

参见《区护理技能比武活动方案》。

（三）医师院内急救岗位练兵和技术比武、评选优秀病历及处方书写

1、培训目的：

（1）医护人员急救水平得到明显提高。医护人员的服务意识、奉献意识进一步增强，急救知识进一步强化，临床操作技能进一步提高，急救技术水平全面适应院前急救要求。

（2）医疗机构急救能力明显增强。医疗机构应急处理能力进一步提高，形成按制度管理、按规范操作、按标准落实的运行机制，急救能力全面适应突发事件的处置要求。

（3）以病历质量为抓手，医疗质量管理全面加强。贯彻执行医疗质量万里行活动方案，规范医疗文书书写，提高医护人员自身素质。进一步提高病历内涵质量，规避医疗风险，强化医疗安全。

2、参加人员：

在我区注册的执业（助理）医师，要求全员培训。

3、培训内容：

（1）医师成人心肺复苏、气管插管、外伤包扎固定、急救止血操作及小儿气管异物的抢救等急救知识及技能。

（2）《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》等文件。

4、培训方式：

集中培训及及自学。区卫生局将邀请市红十字会专家及三级医院病案管理专家进行专题培训。在护士节或职工技能大赛及食物中毒02机动队演练时举办医师成人心肺复苏技术比武。初步定于8月进行优秀病历及处方书写评选。

（四）社区中医药适宜技术岗位练兵

1、培训目的：

在社区卫生服务机构大力推广中医药适宜技术，以有效防治基层常见病、多发病为重点，充分发挥中医药在社区医疗、预防、保健工作中的优势，提高社区医生中医药防治疾病的能力，使中医药适宜技术在社区卫生服务机构广泛应用，满足群众对中医药的需求。

2、参加人员：

全区社区卫生服务机构中医及临床类别执业（助理）医师

3、培训内容：

（1）市基层卫生技术人员中医药适宜技术推广项目（20项）

（2）国家中医药管理局《基层中医药适宜技术手册》第一册系列丛书，重点向社区卫生服务机构临床类别医师推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。

（3）国家中医药管理局《基层中医药适宜技术手册》第二册系列丛书，重点向社区卫生服务机构中医类别医师推广针灸、刮痧、拔罐、敷贴、推拿、熏洗、耳压等临床常用的中医药适宜技术。

（4）省卫生厅编写的《常见病中医适宜技术50项》

4、培训方式：

推广方式为集中培训及自学为主，市基层卫生技术人员中医药适宜技术推广项目在海慈医院培训。各单位自行组织培训时间地点由各单位自行组织，培训结束后按时上报信息。区卫生局初步定于6月为“中医适宜技术推广月”，将邀请海慈医院专家进行培训讲座、举办中医适宜技术大赛等活动。

（五）社区卫生服务全科医师和社区护士岗位培训

为加快全科医师、社区护士队伍建设，进一步完善社区卫生服务机构规范化建设，认真贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范》和《市基本公共卫生服务项目实施方案》等相关文件规定，为人民群众提供优质高效的基本医疗和公共卫生服务，开展社区卫生服务全科培训。

1、培训目的

通过1年的培训，在本区基本建立有良好医德医风，技术质量可靠的社区全科医生和社区护士队伍，为社区居民提供连续、优质的综合基本公共卫生和基本医疗服务；熟悉社区卫生服务的基础理论，具有较系统的专业知识，并能用以指导实际工作；具备全科医学思维能力和诊疗策略，在社区卫生服务专业队伍中发挥骨干作用，能向个人、家庭和社区提供以人为本，以维护和促进健康为目标，融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育服务于一体的基本公共卫生和基本医疗服务，帮助社区居民合理使用医疗资源、享受经济有效的卫生服务；熟练掌握和运用在社区卫生服务管理领域的计算机应用软件。

2、参训人员

全区社区卫生服务中心的临床类别和中医类别的执业医师（含助理执业医师）、执业护士。

3、培训内容

由社区办制定。

4、具体措施和有关要求

（1）本培训工作在区卫生局统一安排下，由区社区卫生服务办公室组织和承担。

（2）为保障培训工作有序进行，分批次组织开展全科医师培训和考评，各社区卫生服务机构要合理安排工作，分批组织参加培训。

（3）要加强考勤，将参训情况列入绩效考核，凡是两次以上未参加培训的，终止培训资格。

（4）理论培训结束，由区卫生局组织统一考试，考核内容包括政治思想、职业道德、组织纪律、理论知识、临床综合能力等。

三、有关要求

一是各单位要高度重视，结合本单位实际制定本单位活动计划，营造提高素质、熟练技能、增强本领、履行职能的氛围，精心组织开展形式多样的活动，要寓教于乐，切实提高服务能力和水平。