护理病案管理精选(九篇)

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第1篇：护理病案管理范文

【关键词】 病案信息管理； 临床路径； 相互作用

中图分类号 R197.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

临床路径是一种新型的医护工作模式，旨在保证医护工作质量的前提下，节省医护工作成本，提高医院经济效益[1]。近年来随着我国医疗卫生事业体制改革的逐渐推进与深入，临床路径工作模式受到社会各界的广泛关注。而随着临床路径的不断推广，病案信息管理势必要受到较大的影响，并且面临着更高的要求。因此，有必要探讨病案信息管理与临床路径之间的相互作用。

1 病案信息管理在临床路径模式实施中发挥着重要作用

病案是医院医疗信息的重要载体，通常囊括了全部的医疗内容，而病案信息管理就是对这些内容进行整理、收档、加工以及提炼的过程[2]。近年来，随着医疗卫生事业信息化程度的不断提高，病案信息管理在医院管理中的作用越来越大：首先，病案信息管理可为医院日常管理决策提供准确参考；其次，病案信息管理可反映医院诊疗工作质量、反映医疗市场中的资源分配情况；再次，病案信息管理可为医疗科研与教学提供丰富的、原始的、具体的临床资料，全面提高医院科研及教学能力水平；最后，病案信息管理可为医疗纠纷的处理提供最详实的证据，确保医院正当权益不受侵犯。而病案信息管理对临床路径实施的作用主要存在于临床路径实施前及实施中。

1.1 实施前的作用

临床路径是由医生、护士等医护人员根据相应疾病或治疗方法而共同制定的顺序性及时间性的医护工作计划[3]。因此，临床路径在制定前需要病案信息管理者的参与。在设计临床路径阶段，病案信息管理者按照相关分类标准，对医院近年发生的病例数量、费用、医护模式、效果、患者住院时间等进行回顾性统计分析，找出以上各因素的特点以及可控点[4]。得到统计结果后，病案信息管理者需将以上信息汇总反馈给相关科室或者医护人员，以作为临床路径式医护计划制定的参考，帮助其制定合理的医护计划。

从以上过程可以看出，病案信息管理者在临床路径制定过程中扮演着信息提供者的角色，其所提供信息的准确与否，直接关系到后期所制定的医护计划的准确性、合理性以及可行性。并且由于临床路径涉及到多种学科知识，因此在设计之前我们有必要按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）对病案信息管理人员进行培训，确保其准确使用各种疾病编码及手术编码[5]。

1.2 实施中的作用

临床路径式的医护计划在实施过程中会使患者病情发生相应的变化，进而产生一些新的资料，而对这些资料数据的收集则需要病案信息管理人员的参与。正如前文所说，病案是各种医疗信息的载体，是整个医护行为的直接佐证，因此病案信息管理人员需要详细记录医护计划实施过程中的每一个行为，如治疗依据、诊断方案、治疗方案等。对这些医疗行为进行准确及时详细记录，不仅会监督医护人员的行为，确保医疗行为完全按照临床路径医护计划进行，而且患者出院后，这些资料、数据又可以作为下一个医疗计划制定、实行的参考资料。另外，收集临床路径的各种数据，并通过对这些数据的整理、分析、对比、统计等对临床路径管理模式的推广进展形成直观了解，为医院日常管理决策提供准确依据。

2 临床路径对病案信息管理的影响

2.1 影响医院病案质量

病案是各种医疗行为资料的载体，对医疗过程及效果具有评价作用，先进医疗管理模式下的医疗过程更加高效，医疗效果更加显著，因此其病案质量更高。马国胜等[6]在2013年的一份研究报告中对2866份同时期病案的终末质量进行了研究，发现实施临床路径管理模式后，终末病案的甲级病案率明显高于普通病案，而乙级和丙级病案率明显低于普通病案；同时，临床路径管理模式下，出院患者病案在3 d内归档的比率及病案的完整率均高于对照组。这一研究充分证明了临床路径管理模式能显著提高病案管理的质量。医院在进行病案管理时可通过临床路径工作内容、流程等制定统一临床路径管理病历书写治疗考核标准，从而加大了对护理病案质量的管理监控，进而提高了医护人员专业水平，提高了病案质量，减少了医患纠纷。

2.2 影响病案标准

随着医疗卫生事业的快速发展，电子病案逐渐取代传统病案，被广泛推广应用。这是因为：临床路径模式下的病历书写有着严格的要求，需做到规范与统一，如实际出入院时间应与计划保持一致，一旦出现出入则需说明原因；同时临床路径医护计划与实际不相符时，需对其进行迅速修订更改[7]。若此时病历仍需要医生手写，那么由于医生语言表达水平、个人书写习惯等不同，导致病历书写随意性较大，很难确保其规范性与统一性。而采用电子病历可对医学术语、手术方法等信息的格式进行统一标准，提高了病历的规范性、准确性；并且随着信息技术的发展，采用电子病案可确保病案管理人员随时对病案的准确性、易用性、可用性等效用进行测量[8]。另外，电子病案还支持多种信息检索方式，便于医护人员快速准确查找提取，从而提高了临床工作、医疗科研的效率。总之，临床路径管理工作模式下，实现统一的病案管理标准成为了可能，提高了病案的质量，并进一步改善了临床路径质量。

2.3 对病案管理人员提出新要求

临床路径理念是一种新型的医护管理理念，因此该模式的推广实行，在一定程度上改变了医院传统病案信息管理理念与模式。新出现的病案信息管理理念对管理人员提出了更多新的要求：首先，要求管理人员的工作职责从以往的收集、整理病案资料扩展为收集、整体、提取、分析以及归纳病案资料；其次，要求管理人员必须具备较高的专业知识储备以及较高的个人综合素质；最后，要求管理人员必须了解相应医学知识、计算机知识、统计学知识、医疗卫生管理法律法规等各方面知识。

总之，临床路径与病案信息管理之间相互促进、相互影响。临床路径在提高医疗工作治疗、效率的同时，还可提高病案质量、使病案管理实行统一标准成为可能、对病案信息管理人员提出了新的要求，从而提高医院病案信息管理质量。而随着病案信息管理质量的提高，临床路径式医护计划的准确性、可行性以及易用性越来越高，而计划的实行也会得到有效监督，从而进一步提高医院医疗工作质量，减少医患纠纷，促进医院长远发展。

参考文献

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[2]庞汾，周腾达.临床路径实施中病案科的作用[J].中国病案，2012，12（5）：49-51.

[3]张燕.临床路径实施中病案管理的不足与对策（综述）[J].中国病案，2012，12（5）：51-53.

[4]黄宁玉，王辉，普鑫，等.病案信息技术人员在临床路径实施中的作用[J].昆明医学院学报，2012，31（1）：317-318.

[5]张丽，王颖.疾病分类在临床路径实施中的影响[J].中国病案，2011，11（7）：30-31.

[6]马国胜，蔡曦光，张东，等.实施临床路径对终末病历病案质量的影响[J].中国病案，2013，13（5）：30-32.

[7]兰小筠，程趁娜，徐连杰，等.基于电子病案信息制定临床路径的方法[J].中国卫生信息管理杂志，2011，24（3）：75-79.

第2篇：护理病案管理范文

关键词：护理安全

五官病人的护理有着高度的专业性，稍有不逊便可对患者造成伤害，不及时正确处理有的甚至会危及患者的生命，因此，如何实施安全护理,促进病人早日康复，也就成了我们从事护理工作的同志必须探究的话题。

1当前护理工作中存在的安全隐患

1.1入院介绍流于形式

据了解，不少护理人员对患者的入院介绍都流于形式，只是粗略地向患者或本人家属提及一些注意事项，而对方是否能理解或接收一些观念、做法等均缺乏应有的考虑，往往对患者疾病类型、病情状况、经济条件、心理因素等带来的安全问题评估不足。如重症患者和一般病人、白内障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介绍的重点和内容都应有所不同，因此，我们在完成相应工作规程的同时，还应加强对个体的研究，从事更好地建立起医患之间的良好关系，从而提高工作效率。

1.2术前指导缺乏实效

由于过分强调常规注意事项，术前指导常存在以下两种缺陷：一是忽略病人对手术的心理承受能力，特别是那些可能造成生理功能缺失的手术，对其心理护理的效果评价不足，加上重患者恐惧和悲观情绪，结果不但不能起到很好的指导作用，反而让患者及其家属陷入恐惧的泥潭；二是忽略病人家属对手术的心理承受能力。有的家属由于文化层次、经济实力、情感要素、家庭共识等诸多原因，往往难以正常接收术前护理指导的相关信息，因而无法完成患者与护理人员工作的有效配合，影响患者康复与治疗。

1.3护理不当导致失误。

由于工作态度不严谨、操作不规范及患者病情的多样性等组多原因，容易造成护理不当，导致一些本可避免的失误产生。以滴眼药水为例，正确的操作方法是嘱患者取仰卧位或坐位，头部略后仰，双眼朝头顶部注视。用左手拇指和食指轻轻分开上下眼睑，眼睛向上看，暴露下结膜囊，另一手持药瓶，眼药水瓶垂直向下，距离眼睛2～3cm，将眼药水滴入下穹隆部结膜囊内，每次1～2滴，再将上睑稍稍提起，使整个结膜囊充盈药液，嘱病人轻轻闭合眼睑3～5min.闭眼时可使眨眼动作停止，从而减慢泪道的排流，使药物在结膜囊内存留时间延长，更好地发挥作用。若操作不当，则可能将眼药水滴在角膜上。因角膜感觉灵敏，受药液刺激会引起反射性闭眼，将药液排挤出眼外，达不到治疗目的，还将造成浪费，也可能因用力不当，压迫眼球，造成严重角膜溃烂引起穿孔或加重病情。

1.4生搬医嘱引发事故。

由于病情各异，医疗用药不规范，加上医嘱单书写的药名、剂量与电脑录入中的不符；手术病人术前医嘱没有停，术后重复开出医嘱等诸多原因，医嘱难免会有一些不合理的地方，这时，如果只是机械地执行医嘱，就有可能引发医疗事故，因此，护理人员既应成为医嘱的坚决执行者，同时又是医嘱的最佳审核员。

2造成护理安全问题的成因分析

2.1职业观念淡薄，缺乏风险意识。

由于缺乏应有的法律知识教育,对护理心理学了解不够，加上长期以来医疗思维习惯和视野,容易在护理过程中，形成僵化教条的工作程式，没有问题时，不考虑有可能出现的问题，一旦出现问题要么是不知所措，要么是逃避责任。由此可见，没有良好的职业素养和风险意识，要想做好护理工作是不可能的。

2.2基础理论欠缺，新科技有盲点

由于临床护士缺乏专科业务知识的支撑，加上工作经验不足、专科操作技能不娴熟等诸多原因，很容易导致操作失误或操作错误。随着医疗水平的不断提高,新的护理设备和技术对护理人员提出了更高的要求，有些护理从业人员，由于对技术缺乏应有的认识，因而出现了一些科技盲点，从而导致一些误操作，也会对患者造成不应有的伤害，有些损失甚至是无法弥补的。

2.3机械执行医嘱，死守操作规程

一般情况下，护士都应该执行正确合理的医嘱，也正是由于这种所谓的合理，形成了部分医护人员的机械执行医嘱的习惯,因此，不再去思考医嘱是否正确合理，执行医嘱是否会对患者造成不应有的伤害等。事实上，由于科技的不断进步，药学事业也得到长足的发展，一些高质量的新药不断问世,这样就很容易出现同一种的药品有几种不同的药名;发音相同的药品,其药理作用也许恰恰相反;不同的厂家药品剂量不同;一个医院可以在同一个阶段,有多个厂家药品中标,临床医生用药开医嘱及电脑录入时常有出错等诸多问题。如果护士责任性不强,只是机械地执行医嘱,必然造成严重后果。

3解决五官病人安全护理问题的对策

3.1提高责任意识，确保护理安全

护理工作质量直接关系着患者的生命健康，所以护理管理者要保证其科学性及正确实施的保障性。要确保护理安全,首先要建立健全护理工作规章制度，疾病护理常规，临床护理操作规程，以提高护理人员护理风险意识,增强护士的自律行为。同时，增加与护理有关的法律知识教育,举行医疗护理过失案例和引起医疗护理纠纷案例的专题讨论,使护理人员对工作中潜在的法律问题有深刻认识,自觉守法,增强法律意识。

3.2加强业务进修，提高护理水平

第3篇：护理病案管理范文

护理安全是指在实施护理 的过程中，对患者不发 生法律 和法定 的规章制度 允许范 围以外的心理、机体结构 和功能的损害 、障碍 、缺陷或死亡[1l。而精神病人因大脑功能紊 乱，在精 神因素或精神症状 的影响下，常可出现冲动、伤人毁物等特殊行为，护理工作 中任何疏忽大意 都可造成严重后果，甚至危及患者的生命。护理安全 管理通过运用技术 教育和管理三大对 策，从根本上采取有效 的预 防措施，把差错 事故减少 到最低限度[z]。

1建立健全各项规章制度 用制度管人，医疗护理行业为高风险行业，而精神科护理 由于其疾病 的特殊性，病人往往存在更多的安全 隐患，住 院期 间经常会 出现 意外事件[3]，所 以安全护理是护理 的核心，健全的规章制度是安全护理的有效保证。为此我院于二零一一年修订 了护理制度，如安全检查制度、重症病房制度 、双人服药制度 、评估制度、护理差错缺陷上报制度等。

1.1双人服药制度。因精神病人大多无 自知力，服药的依从性差，有藏药行为，为确保病人将药服下，制定 了双人 服药 制度，一人发药一人监督，重点患者重点对待，收到 了满意效果。

1.2加强护理安全评估制度。护理 风险管理重在预防，而预 防重在风险评估，是在明确可能出现的风险后，对风险发生 的可能性及 可能造成的损失进行估计。我院对新 人院病人启 用了 自杀、逃跑 、跌倒评估 单。评估单和护理风险管理程序的应用促进了风险评估能力 的提高，有效地降低 了护理风险，避免了差错 的发生。

1.3建立护理差错缺陷上报制度。实施不 良事件报告制度 的根本 目的是发现病房安全问题，通过分析总结改善病房系统，防范类似事 件的再次发生。报告制度不是为了报告而报告，而是需要通过对大量安全不良事件报告 的 R C A 恬动（根本原因分析），发现造 成事件 的原 因（亦谓之真因），以便从别人的错误中不断学习，从 而避免犯同样的错 误。只有真正弄清问题 出在哪儿，根本原 因是什么，才能真正解决问题。

1.4安全检查制度。精神病患者常受幻觉、妄想等精神症状的支配，利用各类物品如玻璃杯 、镜子 、绳索、保护带 、裤袋 、火柴 、打火机、刀剪、抗精神病药物，消毒剂等作为 自伤 、自杀、伤人 的工具。因此要定期进行安全检查，凡屑危险物品均不能带人病房，或存 留患者身边。每 日护理人员要检查患者床单位有无收藏 的危险物品，以及有无 消极内容的书信、字迹等，每周护理人员要做全病房的安全检查两次。这些制度 的建立，使护理人员在工作 中有章 可循，大大提高 了安全系数。

2建立护理部――护士长――病区质控小组的监督机制 我院以护理部――护士长――病区质控小组的三级管理体系，对护理问题进行排查，预警控 制。病 区护理人员发现 安全隐患 及时报护士长。院内各病区护士长组成质控小组，每月对所 有病区进行安全检查。

护理部 随时对病 区进行安全抽查，并对抽查结果 景化评分，每季度评 出安全管理优胜单位，颁发 流动红旗，且给予一定的物质奖励。层层相扣的管理模式，大大减少了安全管理 的漏洞。

3加强对护理人员的教育和管理

3.1护理安全文化建设。有研究 表明，仅单 纯靠技术进步来改进 医疗安全远远不够，员工对待 医疗安全 的共 同态度、信仰和价值取 向才是关键所在[4]。通过创造一个 良好 的安全人 文氛 围，对人 的观念、意识 、态度 、行为等 因素形成影响与引导，从 而促成安全理念和行为的养成，这就是安全文化[5]。因此将安全文化视为一种管理思路运用 到护理 管理 中去，即在 日常工作 中着力培养和影响护士对安全护理 的信念和态 度，以

促使其安全行为的养成，才是一种最可靠的管理策略 尤其是在情况复杂多变 、工作 紧张、压力 巨大的精神科病房，护理安全文化建设显得尤为重要。建立安全文化的首要因素是领导力 ；其次要不 断对护理人员加强职业责任感和慎独精神的教育，形成在任何情况下都尽职尽责的职业操守，确保护理安全。

3.2加强对护理人员业务素质的培训。护理人员具有 良好 的业务素质是应对护理风险的必备条件，护理部 和病 区每年都拟定 继续教育计划，每月有考试考核内容。特别是将年轻护士和新上 岗的护士作 为着力 培 1，养的对象，发挥高年资护士的特长做好传帮带工作。

3.3加强法律教育，增强法制观念。为了防范护理纠纷，护理人员要不断增强法律意识，用法律规范 自己的行为，只有认真学 习法律知识，才能做到知法 、懂法 、用法，避免护患纠纷的发生。

4在病房管理中充分发挥患者的主观能动性 护理服务是护患（包括家 属） 共同参与相 互监督的互动行为。有 时病人能发现护士发现不了的危险因素，精神病人尤其是衰退病人缺乏主诉能力，每个病房设一名恢复 期的病人为组长，发现 问题可 以及时报 告护士，充分发挥病人在病房管理中的作用。

5增加安全管理的投入

医院是一个整体，无论哪个环节存在 缺陷和不 完善，都 会引起护患纠纷，如医疗设备陈旧需要更新 ；为防摔 伤，病 区地 面采 用防滑地面，走廊厕所浴室设有扶手等。

6小结

安全是患者的基本需要之 一，更 是医疗护理工作的基本需求，是医疗护理质量监控和管理的核心 目标。由于精神科病房 的特殊性，安全管理是头等大事，也是护理管理者不断追求和探索的主题。

参考文献：

[1] 潘绍山，孙方敏，黄始振 主编.现代护理管理学[M ].北 京：科 学技术文献 出版社，2000 ：349

[2] 杨芬，朱纬，叶文琴.系统 安全评价法在军队 医院护理 安全 管理 中的应用口].护理杂志，2009，26（5A ）：59―6o

[3] 谢仲英，粱艳，栗志云.住 院精 神病人 意外事件 的原 因分析 与护理干预.现代医院，2007 ；7（2） ：69―70

第4篇：护理病案管理范文

关键词安全文化；老年病房；护理管理

在本次研究中选择2014年3月-2016年1月我院收治的61例老年住院患者为研究对象，将其按照护理方式的差异性分为甲组和乙组，甲组采用常规护理方式，乙组采用安全文化护理形式，对应用效果进行分析。详细报告如下。资料与方法2014年3月-2016年1月收治老年住院患者61例，将其按照护理方式的差异性分为甲组和乙组，甲组30例，乙组31例。甲组男17例，女13例，年龄63～84岁，平均(70.8±4.8)岁；乙组男17例，女14例，年龄62～83岁，平均(71.8±4.2)岁。所有患者均符合临床研究标准，两组在常规性资料方面差异不具有统计学意义(P＞0.05)，可以对临床资料进行比较分析。

方法：

甲组采用常规护理方式，按照护理流程进行。乙组采用安全文化形式，具体如下：①强化对护理人员的培训：为了更好地将安全文化灵活应用到老年病房管理中，需要做好护理人员的培训和管理工作。以岗前培训为例，必须使其掌握安全文化的内容和具体概念。医院要定期组织有经验的护理人员对新入职的医护人员进行培训和指导，使其在短时间内掌握护理的注意事项，严格执行护理操作流程，降低突发事件的发生概率。②强化护理安全文化内涵：考虑到护理安全理念的特殊性，护士长主要组织护理人员学习法律知识，对医疗纠纷案例进行详细的分析。在安全文化学习阶段，需要具备多种意识，具体如下：自我保护意识、安全防范意识等，医护人员自身必须掌握护理注意事项，保证护理举措落实到实践中，达到理想的护理效果。③识别护理风险：在临床护理过程中，护理风险的识别起到重要的作用，需要对风险进行有效的规避，考虑到不同护理风险的特殊性，要对不安全事件进行全面的分析。实践证明，年龄超过65岁的老年患者容易出现跌倒的现象，病情比较复杂，加上自身身体素质比较差，很容易出现突发性危险，因此在实践过程中必须对风险进行识别，观察细微变化之处，将风险降到最低。④加强护理质量控制：护理阶段会出现不同程度的问题，责任护士可以成立质量控制小组，定期抽查护理人员对危重患者病情的了解，适当进行提问，了解护理人员对安全知识的理解和掌握程度，如果发现问题需要及时纠正，从患者的角度入手，及时解决问题，避免出现医患纠纷。统计学方法：在本次研究中所有数据以(x±s)表示，用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析处理。甲组和乙组两组之间的数据采用配对t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

结果

在本次研究中，甲组的满意人数20例，满意率66.6%，乙组的满意人数25例，满意率80.6%，乙组的满意率明显高于甲组，比较结果差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨论

安全文化本身具有重要的功能，是规范人的安全行为、保证组织协调性的关键所在，需要将其合理应用到实践中，保证管理形式的有效性和完善性。任何组织机构都需要具有完善的管理体系和规章制度，相关工作人员必须对安全问题有正确的认识，将安全文化付诸实践。安全文化是患者安全管理的重点所在，在护理阶段保证护理安全至关重要。由于老年患者自身认知能力比较差，受到自身身体情况的影响，疾病恢复比较慢，需要接受住院治疗，在住院治疗期间，医护人员需要对患者的病情进行分析和评估，结合具体情况，给予有效的安全指导。护理风险的识别对提升护理质量有重要的影响，可以从管理的角度入手，及时发现护理阶段存在的安全隐患，对各类风险因素进行识别和分析。医护人员需要不断提升自身工作能力，为了避免出现操作不规范或者违规操作的现象，需要提前接受培训，对制度形式和各类业务形式进行了解，对实践阶段记录工作中存在的不足之处应在日后工作中引起重视，避免犯同类错误。在实践管理阶段营造安全文化管理氛围，能强化医护人员的法律意识和责任意识。保证患者自身安全是护理目标所在，必须降低护理风险，和不同科室的护士及时进行沟通和联系，定期开展病房护理质量分析讨论会，对工作中存在的不足之处进行调整。安全文化的落实是以医护人员为主导的，因此在工作阶段要营造良好的工作氛围，如果护理阶段出现了不良事件或者其他安全隐患，必须主动报告，及时解决问题，降低护理风险[1-4]。在本次研究中，甲组的满意人数20例，满意率66.6%，乙组的满意人数25例，满意率80.6%，乙组的满意率明显高于甲组，比较结果差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明对老年住院患者将安全文化落实到实践中，能及时发现护理阶段存在的相关问题，结合具体情况，及时解决问题，提升护理质量[5]。总之，将安全文化应用到老年住院患者病房护理管理中，其优势明显，能有效降低护理风险的发生概率，值得临床推广和应用。

参考文献

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[4]梅小美.精细化管理在老年病房安全管理中的应用[J].医院管理论坛,2016,4(1):15-17.

第5篇：护理病案管理范文

严格无菌操作原则，遵循现用现配原则，选用经验丰富、责任心强的护士进行配药，一人摆药，一人核对配药，保证每个环节双人核对。注意配伍禁忌，选择合适的溶媒及合适的输液器。加强病区小药柜及高危药品的管理，严格要求高危药品分类存放、专柜放置，与普通备用药品分开。抢救药品放在抢救车内，有低温储存要求放置在冰箱制定栏。毒、麻药品做到安全使用，专人管理并加锁，保持固定支数，每班交接并登记。做好高危药品警示标示管理。质控组成员每周检查一次，并进行记录，科室每月检查，发现问题及时纠正。明确规定过期、变质、标签丢失或不清、科室暂时不需备存应及时返回药房。

2认真观察患者用药后反应

及时巡视，要求静脉用药过程中每1~2h巡视1次，观察患者输液部位、滴速是否与病情要求相符。患者用药后不良反应，填写输液巡视卡，每一瓶液体要核对，执行者需在巡视卡上记录时间和签名，尤其要对重点患者如：有过敏史、高龄、心肺功能不全的患者重点巡视观察，也要对重点药物如：新进首用药物、易过敏药物以及高危药品（硝酸甘油、胰岛素、氯化钾）静脉滴注要加以特别关注。

3提高护理人员药学知识

安全用药的前提是提高护理人员的药学知识。组织护士积极参加市局及院组织的用药安全讲座，并且每周科内学习护理安全核心制度及常用药物、抢救药物的药理作用、给药方法、安全剂量、配伍及临床使用药物的观察及护理要点学习。加强与医师及临床药师沟通，进行专科药物应用的学习交流，利用晨会、科会提问与考核要求人人掌握内容。每月科室组织临床用药使用规范流程的操作和联合用药知识考核，特别对重点护理人员（新护士、实习护士）加强培训，提高护理人员药学知识。

4观察项目

2013年1月开展前馈控制活动，2013年12月结束。前馈控制活动前后，对护士掌握药学知识理论考试成绩（100分制）、身份识别操作评分及病区药品管理评分（标准评分表护理部考核、10分制）、年用药安全缺陷率、住院患者服务体验满意度（问卷调查）进行观察比较。1.5统计学处理采用PEMS3．1统计软件统计分析。计量资料用x±s表示，样本均数比较应用配对t检验；计数资料以率（％）表示，各组之间的比较行χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。

5结果

前馈控制活动前后年用药安全缺陷率比较：2012年科室护理缺陷发生46例次，用药安全缺陷28例次（61％）；2013年科室护理缺陷发生30例次，用药安全缺陷9例次（30％），两者比较差异有统计学意义（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服务体验满意度（问卷调查）及护士用药方面问题调查情况：2012年住院患者发放问卷112张，收回112张，基本满意、满意85例（76％），涉及护士用药方面问题24例次（21％）；2013年住院患者发放问卷122张，收回122张，基本满意、满意113例（93％），涉及护士用药方面问题11例次（9％），患者服务体验满意度调查比较，涉及护士用药方面问题调查，两者比较差异具有统计学意义（P＜0．05），住院患者服务体验满意度提高，护士用药方面问题明显下降。

6讨论

第6篇：护理病案管理范文

关键词：心血管疾病；不安全因素；护理风险；应对措施

心血管疾病病种复杂，危险因素、诱发因素较多，住院患者多病情危殆，发病急骤，病情进展多变性、突变性较强，护理风险较大，严重威胁患者生命健康[1]。对心血管疾病特点进行分析，探讨护理中的不安全因素，总结防范措施，对于提高护理水平，抑制护理风险，改善患者结局具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年2月1日～2012年12月1日我院心血管内科收治患者713例（男398例，女315例）为对照组，年龄28～81岁，平均（68.8±8.1）岁；选取开展某院心血管内科护理安全措施后，2013年2月1日～2013年12月1日收治患者718例（男417例，女301例）为项目组，年龄24～80岁，平均（69.0±10.6）岁。两组患者性别、年龄、病情等临床资料差异不显著（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组按照常规护理路径，护理管理据国家规定，护理部统一调度安排，给予患者相应的常规护理，执行正常的护理管理，未执行心血管内科安全专项管理。

1.2.2 项目组 采用回顾性的调查方法对发生护理风险的事件进行统计，分析其中危险因素，结合相关文献及政策，初步拟定不安全因素项目；采用问卷调查法，随机对护理人员、患者进行调查，运用访谈形式总结不安全因素。

1.3观察指标 护理风险发生指标（护理差错、意外事件、护理纠纷、并发症）、患者结局情况。

1.4统计学处理 本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用数（n）和率（%）表示，P

2 结果

2.1护理不安全因素及应对措施

2.1.1患者及家属因素 ①心血管病患者年龄普遍较大，病情多危殆，认知能力不强，活动多受限，危险因素较多，但受性格、年龄、受教育程度影响，患者对于疾病的认知程度不够，安全意识不足，对于医嘱依从性较差，不按时吃药、不合理活动、讳疾忌医现象普遍存在。②患者家属出于种种考虑，对医护人员多不信任，加之部分家属性格马虎、随意，家庭护理支持不足，易致不良结局。应对措施：给予患者及家属有效的教育宣教，端正后者态度，对于病情特异患者加强监护，给予防护措施，如增加防护带、警示标志等设施，抑制不安全因素。

2.1.2医护人员因素 部分医护人员职业态度、能力、素质存在不足。①因心血管内科护理工作量大、压力大，个别护理人员产生倦怠、疲惫、厌倦心理，致服务意识、安全意识薄弱，得过且过，工作不细致成为危险因素；部分护理人员性格随意、马虎大意，工作不细心，产生安全隐患，如填写文书随意、巡视时敷衍了事等。②部分护理人员，限于受教育水平、经验、学习能力，其护理能力相对不足，对于繁琐、复杂的护理程序不能有效掌握。③部分护理人员沟通能力欠缺，不能与患者及家属进行及时沟通，未了解后者意愿、需要，易致纠纷，从而产生安全隐患[2]。应对措施：加强教育培训，积极引进高素质人才，进行适当的心理辅导缓解护理人员抑郁症状，严肃医护人员职业态度。

2.1.3管理因素 医院护理管理不科学，存在资源分配不合理、监督不严格、制度健全现象。①护理部对于医护资源调配不合理，心血管内科护理人员相对不足，致工作压力加大。②监督制度不健全，心血管内科护理工作安排受家属意愿影响较大；药品管理制度不严格，护理人员从领用药品、使用、处理均由单人进行，虽可有效追责，但客观上用药安全依赖于护理人员素质，缺乏有效监督[3-4]。③制度不健全，缺乏有效的护理质量评价体系，不能对护理的内容量化，缺乏持续改进的动力；心血管内科护理工作存在人浮于事现象，护理人员固定在固定的岗位中，不仅降低效率，还可致医护人员懈怠[3]。应对措施：建立完善心血管护理质量评价体系，并以此作为护理的内容与指标；成立专项小组，加强安全监督；合理的排班，增加人员流动，提高人员使用效率。

2.2 改善结果 项目组其护理风险发生率、死亡率均显著低于对照组，差异显著（P

3 讨论

据统计约有50%左右的心血管内科护理人员伴有不同程度的抑郁症状，严重影响工作效用、护理质量，成为护理不安全因素。护士作为护理工作开展的主要人员，发挥其人力资源能动性是提升护理质量，减少不安全因素的关键，通过严肃医护人员工作态度、提升其综合素质，促进其给予患者及家属高效的健康宣教，能有效的减少不安全因素。

研究中，开展心血管内科护理不安全因素专项管理，增添人员配置、开展辅导培训、加强人员管理，有效的提升了护理人员的能动性，抑制护理风险的发生，效用显著。

参考文献：

[1]王文彩.80例心血管疾病患者的护理措施及用药护理[J].中外医疗，2009，35（16）：62-63.

[2]张文颖，谢延香，王春华.护理工作中不安全因素分析及防范措施[J].承德医学院学报，2009（03）：173-174.

[3]刘海玲，李明.护理记录书写中的问题分析及防范措施[J].中国实用医药，2009（23）：375-376.

第7篇：护理病案管理范文

[关键词] 肝性脑病;护理安全

[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性脑病(HE)是严重肝病引起的以意识行为异常和昏迷为主的中枢神经系统功能失调,与来自肠道的有害物质进入脑部诱发昏迷有关[1]。但有相当部分患者仅有行为意识改变而无昏迷发生。临床上肝性脑病患者多表现为精神改变、性格和行为改变、智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异常[1],极易发生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性脑病患者66例,经强化安全管理,未出现安全意外,现报道如下:

1 临床资料

2009年4～12月入住本科的66例肝性脑病患者,其中,男49例,女17例,年龄36～82岁,平均(61.2±4.8)岁,其中1～2期肝性脑病患者39例,3～4期肝性脑病患者27例。经过治疗与护理,好转出院者59例,无好转出院者2例,死亡者5例,无出现护理安全意外者。

2 护理安全管理措施

2.1 强化护士专业知识

护士的专业水平是决定护理工作质量的重要因素。肝性脑病为肝功能衰竭患者的严重并发症和死亡的重要原因之一,但出现肝性脑病后在积极抢救治疗的同时,给予细致的护理,对疾病的转归和预后具有重要意义。为了提高护士的肝性脑病的专业知识,本科组织了业务学习,系统地学习了肝性脑病的发病机制、临床表现和分期、处理原则、护理评估与护理诊断、护理措施、并发症与预防,并且进行考核。每周组织护理教学查房,针对肝性脑病患者的护理展开讨论。通过系统学习与教学查房强化护士的肝性脑病专业知识。

2.2 加强健康教育

让患者和家属参与疾病的治疗过程有利于患者的安全管理。疾病知识的缺乏是影响患者参与治疗的重要因素。在66例肝性脑病患者中,有58例存在不同程度的疾病知识缺乏,因此,向患者及亲属进行健康教育十分必要。笔者把有关疾病的知识制成健康教育卡发给患者和家属;定期举行肝病知识讲座,讲述肝脏疾病的有关知识和导致肝性脑病的诱发因素,解释避免各种诱因的基本方法,如戒烟、防止便秘的发生等。告知患者及亲属肝性脑病发生时的早期征象,使其早期发现尽早就医。告知患者及亲属应慎用或避免使用的一些药物的具体名称,如常用的含氮药物、对肝脏损害较严重的药物等。告知患者及亲属遵守饮食原则,不进食过量蛋白质食物,避免进食粗糙、刺激性食物。疾病恢复后,要求患者定期随访复诊。

2.3 加强病情观察

病情观察是护理工作中关键的一环,直接影响护理质量和患者的安全。护士应当加强巡视,及早发现肝性脑病早期症状,及时处理。观察患者精神状况及意识瞳孔变化。记录24 h出入量尤其是尿量,观察肾功能情况,少尿时使用利尿剂,精神萎靡、懒言、嗜睡、行为语言失常或定向力、计算力下降是肝性脑病的前驱症状。一旦出现肝性脑病前驱症状必须派人24 h守护,防止意外。严密观察患者有无瘀点、瘀斑、牙龈鼻腔出血、便血、呕血等出血倾向,如有消化道出血,应严密观察血压、呕吐物及大便,应用止血剂,补充血容量,保持平卧位,制动,呕血时头偏向一侧,安慰患者,以减轻其紧张情绪。

2.4安全防护

部分肝性脑病患者会出现性格异常、行为错乱致使出现自伤和伤害他人行为。在护理的66例肝性脑病患者中有27例出现不同程度的上述行为。因此护理人员应消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、热水瓶、棍棒等。将患者安排到安全的床位,床边必须加护栏,必要时使用约束带。应向家属进行病情和危险性等方面的沟通,让家属做好充分的心理准备,并向家属做好卫生宣教工作。必须对患者进行24 h的守护。如果患者持续烦躁不安,切忌为使患者安静滥用镇静剂,否则会加重昏迷状态,尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨药物和治疗,减轻脑中毒症状

98%的肝性脑病患者有明显的诱因[2],其中氮负荷增加是诱发肝性脑病的最常见原因,可见于:消化道出血、高蛋白饮食、输血(库存21 d的陈旧血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清洁、酸化肠道,减少氨吸收,促进氨排出,清除肠内积食、积血或其他含氮物质是重要的治疗手段,除非必要,不要给患者输库存2周以上的血液。为清除肠道内有害物质,本科予以口服轻泻剂如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次为宜。本科还充分发挥传统中医优势,用中药大黄乌梅煎保留灌肠,大黄乌梅煎能显著降低患者血清内毒素、肿瘤坏死因子及血氨[3]。通过减少肠道内有害物质的产生和吸收,能有效地减轻脑中毒症状。另外,谷氨酸可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是减少体内血氨的首选药物,常用的谷氨酸类药物有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种,可根据血钾和血钠调整两者的使用比例。本科还开展人工血浆置换疗法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效。

2.6 加强基础护理,预防护理并发症

肝性脑病患者应绝对卧床,减少活动,24 h专人守护,以防止意外。肝性脑病患者大多数抵抗力差,易继发感染,应保持皮肤清洁、完整,及时更换卧位,消瘦者可使用气圈、棉垫;口腔护理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氢钠漱口防止细菌和真菌感染,每周协助患者床上洗头擦浴1～2次。严格无菌操作,防止受凉,防止口腔、皮肤、呼吸、泌尿系统及肠道感染。对于二便失禁患者应注意保护患者会皮肤清洁干燥,及时清洁皮肤、更换被污染被服,可以使用一次性纸尿裤,会皮肤黏膜涂以凡士林;不可以用保留导尿代替对患者尿失禁的护理,以防止出现泌尿系感染。

2.7饮食指导

合理的饮食能减少肝性脑病患者体内代谢产氨,能减少脑中毒症状,纠正糖代谢紊乱,有利于肝性脑病患者的安全管理。肝性脑病患者的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质,减少体内代谢产氨[4]。能量供应应适当控制,每日供给6.7 MJ(1 600 kcal)为宜。饮食应以糖类为主,应占总能量的75%。昏迷不能进食时,若无食道静脉曲张者,亦可用胃管供给营养素,当有食道静脉曲张者,应采用静脉滴注20%葡萄糖生理盐水或滴注高渗50%葡萄糖液(可加入维生素C和能量合剂),以维持热能需要。对于昏迷患者每日蛋白质供给量控制在0.5 g/(kg・人)左右,以后每隔2~3 d调整1次供给量,但最大限量不超过1 g/(kg・人)。若有血氨增加同时又有神经系统症状者,在2~3 d内不宜给予动物蛋白质,以后从0.2~0.3 g/(kg・人)开始供给,每隔2~3 d调整1次。对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者,应严格限制蛋白质的摄入量,特别是动物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g为宜,为防止供给热能不足,可采用脂肪乳化剂,既可提高能量,同时也可预防腹泻。维生素供给应充足,尤其是维生素C的供给量应更多一些,以利解毒。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏,应在饮食之外予以补充。研究表明肝衰竭时脑中铜、锌降低,可能为肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治疗中应注意锌、铜的补充。水和盐的供给视有无腹腔积液和水肿而定,若伴有腹腔积液或水肿者,应给予低盐或无盐饮食,并需限制液体[4]。

2.8心理干预

肝性脑病对每位患者来讲都是一种严重的心理打击,都可能会出现忧郁、恐惧、悲观、绝望等消极情绪,有的甚至拒绝治疗产生轻生的念头[6]。有效的心理干预能减轻不良情绪刺激,激发患者治疗的积极性,有利于患者的心理安全。因此,护理人员应主动观察患者的心理变化,掌握其心理问题,因地制宜地引导患者积极配合,并对其不良心理进行有效的护理治疗。对于清醒的肝性脑病患者,护理人员应积极开导患者,多说明同种患者康复痊愈的例子,教育其正确对待自身的疾病,鼓励患者保持乐观积极的心态。关心体贴患者,消除患者紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。对于躁动的患者,护理人员应以尊重理解的态度对待患者的某些不正常的行为,向其同室病友、家属等做好解释工作,使其了解这是疾病的表现,让他们正确对待患者。此外,肝性脑病患者大多数有长期肝病史,生活需人照顾,家庭成员负担很重,护理人员应以理解和同情的态度与照顾者进行交流,了解他们的困难,尽可能给他们提供各种社会支持,并指导照顾者给予患者长期的精神支持和生活照顾,指导他们学会观察患者病情,特别是性格、行为变化,一旦出现异常及时就医,防止病情恶化[5]。

3 小结

肝性脑病是在严重肝脏疾病进展过程中出现的精神综合征,如能掌握其基础理论知识,给予积极的治疗护理,多能完全逆转。在对肝性脑病患者护理中护士的专业素质和责任心决定护理工作的质量与安全,患者和家属的参与与配合是保证护理质量与安全的重要因素。因此,在临床工作中应注意加强对护士的专业知识培训和对患者及其家属的沟通与教育。

[参考文献]

[1]戴自英.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1993:1464-1468.

[2]郭赏.肝性脑病的诱发因素和护理对策[J].护理研究,2005,29:78-79.

[3]廖树琪,毛德文.大黄煎治疗重型肝炎40例总结[J].湖南中医药导报,2002,18(4):112-114.

[4]陈仁淳.现代临床营养学[M].北京:人民军医出版社,1996.

[5]毛鑫群.肝性脑病患者早期的临床观察与护理[J].护理杂志,2006,23(11):62-63.

第8篇：护理病案管理范文

本文从安全教育、心理护理、易发生意外环节的安全管理、安全质控管理四个方面来阐述老年病人围手术期的护理安全管理。

重视护理安全教育,树立安全管理意识

护理安全是护理质量的重中之重,任何疏忽都会给患者和自身带来终身遗憾。安全管理是指为保证患者的身心健康,对各种不安全因素进行有效地控制[1]。我们坚持预防为主,创造安全的护理活动环境,抓好护理人员的“三基”理论与操作训练,要求每个护理人员能够自觉履行职责,遵守各项规章制度和技术操作规程。经常进行案例分析、定期组织讨论护理安全问题,提出护理安全操作的具体措施,使安全工作制度化、程序化、规范化,做到各项护理安全护理操作有章可循,从制度上保证安全护理的落实。

重视老年人的心理活动与护理

一般老年人的心理特点:是记忆力差,反应慢,辨别力迟缓,灵敏度降低,多年形成的行为习惯导致固执刻板。老年外科多是起病急、疼痛突出,在病人缺少思想准备的情况下,要承受病痛折磨,致使病人视手术为“生死关口”,产生恐惧、焦虑比接受其他治疗时更为严重,甚至“死亡的魔影”会在病人意识中缠绕,求生的欲望,会让病人对医疗人员产生依赖的心理状态。所以我们要及时观察,从关怀和鼓励出发,给予恰当的言语和安慰的口气,对病人作适当的解释,讲明手术的必要性、安全性、专科医师的技术水平以及预后,使病人能以积极的心态配合治疗,同时取得家属的理解和配合,因家庭亲情是无法替代的。

抓好易发生意外的重点环节,做好手术前后的安全管理

做好夜间安全防范管理:针对老年人常见的夜间安全问题,如坠床、跌倒、猝死等,对每位新入院的患者进行护理风险评估。对有既往史的患者提高风险等级,在床尾挂一条绿色的安全标志,把请护仪按键放在病人易拿到的地方,以便于病人有事求助时使用,必要时使用床栏和设“小心坠床和跌倒”警示标志,并与病人家属沟通,提出防范措施,予以落实,并详细护理记录。

加强巡视询问其所需:对反应迟钝、有性低血压或用安眠药的老年人及高龄老人,嘱其夜间尽量不要上厕所[2]。故床边准备好便器,如必须下床或上厕所,一定要有人陪伴。保证地面没有障碍物,晚上使用地灯或者床头灯照明。

注重观察病情:由于老年人各脏器功能的下降,常患有各种疾病,研究表明6:00～12:00时冠心病、心肌梗死猝死发生的高发时间,此时血压最高,容易猝死[3]。所以需要提醒患者这一期间避免体育锻炼。对白天有诱因发生的患者,如过度劳累、情绪激动等,夜间也应加强对病情的观察。患者的不适主诉应给予高度重视,及时观察脉搏、心率。一旦发生,及时发现,及时抢救,避免医疗纠纷的发生。

加强患者自身安全管理的宣传:老年人往往不服老,高估自己的能力。另一方面出于不愿意麻烦别人的心理,喜欢自己动手,对这样的老人要做好说服工作,让他们对自己的健康状况和活动能力做到心中有数,及时阻止不安全的行为。

预估患者对手术耐受力:手术前要对病人的全身情况有足够的了解,查出可能影响整个病程的各种潜在因素,包括心理和营养状态,心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统等,评估病人对手术的耐受力。加强观察,发现问题,在术前予以纠正,术中和术后加以预防。对有吸烟史者应在术前2～3周戒烟。

肺炎的预防:对合并有慢性支气管炎、肺气肿的患者,应鼓励其做呼吸运动的训练,可增加肺通气量和提高排痰能力。术后由于切口疼痛,限制了病人咳嗽,要指导和鼓励病人做出有效咳嗽,定时翻身,必要时叩背,助于痰液咳出,预防肺炎。

口腔炎、腮腺炎的预防:术后老人的机体抵抗能力相对减弱,易于并发各种感染。口腔是细菌易于积聚的地方,老年人牙齿脱落、松动的多见,发生齿龈炎、腮腺炎。因此,术后的口腔护理极为重要,对卧床、禁食病人,要定时用盐水擦洗、洗漱,可清除口臭,改变细菌生存条件,预防感染。

压疮的预防:老年人血运缓慢,皮肤营养差,由于骨突出部位受压,已出现皮肤破损或压疮,故要1～2小时更换1次,必要时用50%酒精揉摸受压部位,促进局部血液循环,并保持床褥平整,清洁,使病人感觉安全,舒适。

预防切口裂开:老年人的细胞老化引起核酸和酶的功能退化,影响蛋白质合成,易造成切口愈合缓慢,如遇咳嗽、用力大便等使腹压增高的动作,就更易出现切口裂开。所以当咳嗽时指导患者用双手按压切口,避免震动引起的疼痛或缝线断裂;待肠胃功能恢复后,进食从清淡流食开始,逐渐过渡半流质、普食,以少食多餐为宜,给予高热量、高维生素、富营养化易消化饮食,以增强体质,提高免疫力,利于机体康复,促进切口愈合。

术后管道的护理:根据手术方式往往术后留置各种管道,我们经常要检查放置的引流管有无脱落、阻塞、扭曲等情况,妥善固定引流管,保持其引流效能,防止脱落,引流袋置低位引流,防止逆行感染,并应记录、观察引流物的量和颜色。

做好抢救物品的管理:老年人多同时患有多种疾病,应激能力差,在经受手术打击的情况下,可使不稳定的内环境出现转化,病情很容易发生变化,故要做好抢救物品的管理,做到专人、定点定量放置、标签醒目、定期检查维修,使其保持完好备用状态,便于应急时使用,确保病人及时得到抢救。

第9篇：护理病案管理范文

【关键词】护理差错；护理管理；护理质量

【中图分类号】R473 【文献标识码】A

随着医学模式的转变，人们物质生活、精神生活水平的不断提高，医疗市场面临激烈的竞争。患者自我保护意识不断加强，对医疗保健需求日益增大，对护士也相应提出了新的、更高的要求。而差错事故是影响医疗、护理质量的重要因素，关系到病人的疾苦和生命安危。因此，加强护理管理，规范护理行为，预防护理差错，势在必行，下面将差错发生的原因及管理对策报告如下：

1 护士发生差错、事故的原因

1.1 护理工作制度不全面

护理工作制度和操作规程是规范护士行为，减少护理差错的重要手段。医院工作制度和操作规程的制定常常是全院统一标准，而忽略各护理单元的自身特点。

1.2 违反规章制度及操作规程

少数护士由于工作态度不严谨，工作中不认真执行规章制度及操作规程导致不能及时发现病情变化，以至延误抢救时机而发生的护理差错。

1.3 护士责任心不强

由于对护理差错的危害性缺乏充分的认识，对工作缺乏高度的责任心，工作粗心大意。

1.4 配制不足，工作繁忙

护理人员配制1978年卫生部定为病床与护士之比为1：0.4，医护士比为1：2。[1]目前医院均未达到标准，由于配制不足导致工作繁忙，容易产生差错。

1.5 业务素质差，技术水平低

新护士多，经常更替，缺乏临床工作经验，技术操作不够准确、熟练，动手操作机会多，发生差错的概率相对高。

1.6 护理人员法律意识淡薄，自我保护意识差

对一些日常医疗行为或与其相关行为可能引发的纠纷认识不足，重治疗，轻文件书写 ，造成被动局面。

1.7 服务意识不强

科室低年资护士多，年龄基本为80、90后，相对的工作经验，社会经验都缺乏，处理问题能力差。与患者及家属沟通的技术未能很好的掌握，导致有些护理做得不细致，易导致护理差错。

1.8 药物不安全隐患

新药更换快，名称多，近似药的使用说明不够明确，常用名、通用名易混淆。药物间配伍禁忌无从查找，易出现不良反应，导致差错。

1.9 护士带教不严

未严格执行放手不放眼，护生单独操作，新上岗护士业务不熟，对不懂的事又不愿问或不懂装懂，易导致差错。

1.10 管理因素

由于护理人员配制不足，导致护士长忙于代具体班而疏于管理，从而导致护理质量及安全管理的盲区，只重视结果（终末质量）而忽略了过程（要素及环节质量）从而导致差错。

1.11 患者因素

患者多，周转快，转床、挂床现象频繁或由于患者年老体弱，无家属陪伴，听力不佳，也易导致差错的发生。

2 管理对策

2.1 建立健全的各项规章制度

根据护理工作的发展和需要和专科特点，及时修改和完善规章制度，规章制度是护理安全的重要保证。

2.2 把好各项制度落实关

督促护士严格执行各项规章制度及操作规程，做到有章可循。培养护士养成良好的习惯，不可随意简化操作规程，不存在有丝毫的侥幸心理。

2.3 不断加强职业道德教育

使护理人员树立极端负责和全心全意为患者服务的思想，培养护士高度的工作责任感，良好的“慎独”修养和严谨的工作态度。让每个护士认识到任何细微的差错都将是事故的苗头，将给患者带来无法想象的后果。

2.4 合理排班

护士长应选择一定数量具有适当工作工作能力的人员承担适当的护理工作，团结协作，新老搭配，强弱搭配，责任心强和平时工作较粗心的护士进行搭配。

2.5 加强学习，提高业务水平

鼓励全科护士积极参加各种不同形势的继续教育，不断充实和更新知识，提高业务技能。每月组织护士进行科内业务学习、护理查房及疑难病例讨论。特别是加强新入科护士的带教，科室要严格按带教计划讲课、带教、考核，合格后方能独立上岗。

2.6 学习法律知识，增强自我保护意识

定期组织护理人员学习同护理有关的法律法规，促使其在工作中知法、懂法、守法，用法律自我约束，既能保护患者的权益也能保护自身的权益[3]。重视护理病历的书写，保证护理病历的真实性和客观性，重视举证时护理行为无过失、无因果关系的资料。

2.7 创新服务模式[2]，超越患者期望值

医疗市场竞争不单纯是医疗设备、医疗技术的较量，更注重的是服务细节。因此要求护理人员遵循道德规范，具有健康的生理和心理状态，强烈的责任感、良好的文化背景、高度的警觉性、娴熟的技能，提供超越患者的期望值的护理服务。

2.8 建立新药新知本

科室建立有专科特色的新药新知本，责成安全管理员定期更新，并作为新入科、新上岗护士的必修科目。

2.9 建立健全护理差错、事故防范网

护理部成立三级安全管理组织，定期开展质量督导。一级质控为病区护士长及科室质量控制小组成员，每周对护理工作进行自查、自控、自纠。二级质控为科护士长及病区护士长，每月不定期抽查。三级质控为护理部及科护士长，采取定期检查和随机夜查相结合的方式。科室对各级质控问题及时组织分析、全面讨论、总结，制定完善、可行的整改措施，吸取教训，避免以后工作中类似差错及其它差错。

2.10加强对带教护生的管理教育

科室选择责任心强、素质高、技术全面的老师带教，要求带教老师言传身教，放手不放眼，护生的护理行为要在带教老师的严格监督和指导下进行。护生在没有护士的指导下出现的差错，带教老师须承担主要责任。

总之，对医疗护理事故、差错的防范和处理是医院医疗护理管理的重要内容，是体现医院医疗水平和护理质量的重要指标，这就要求每位护理人员注重细节，把小事做好，把环节质量控制好，确保护理安全，保证患者安全，从根本上减少护理差错的发生，促进护理质量的提高。

参考文献：

[1] 吴青枝.护患纠纷的原因及防范措施[J].中国误诊学杂志，2007，7（23）