护理病案管理精选(九篇)

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第1篇：护理病案管理范文

【关键词】 病案信息管理； 临床路径； 相互作用

中图分类号 R197.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

临床路径是一种新型的医护工作模式，旨在保证医护工作质量的前提下，节省医护工作成本，提高医院经济效益[1]。近年来随着我国医疗卫生事业体制改革的逐渐推进与深入，临床路径工作模式受到社会各界的广泛关注。而随着临床路径的不断推广，病案信息管理势必要受到较大的影响，并且面临着更高的要求。因此，有必要探讨病案信息管理与临床路径之间的相互作用。

1 病案信息管理在临床路径模式实施中发挥着重要作用

病案是医院医疗信息的重要载体，通常囊括了全部的医疗内容，而病案信息管理就是对这些内容进行整理、收档、加工以及提炼的过程[2]。近年来，随着医疗卫生事业信息化程度的不断提高，病案信息管理在医院管理中的作用越来越大：首先，病案信息管理可为医院日常管理决策提供准确参考；其次，病案信息管理可反映医院诊疗工作质量、反映医疗市场中的资源分配情况；再次，病案信息管理可为医疗科研与教学提供丰富的、原始的、具体的临床资料，全面提高医院科研及教学能力水平；最后，病案信息管理可为医疗纠纷的处理提供最详实的证据，确保医院正当权益不受侵犯。而病案信息管理对临床路径实施的作用主要存在于临床路径实施前及实施中。

1.1 实施前的作用

临床路径是由医生、护士等医护人员根据相应疾病或治疗方法而共同制定的顺序性及时间性的医护工作计划[3]。因此，临床路径在制定前需要病案信息管理者的参与。在设计临床路径阶段，病案信息管理者按照相关分类标准，对医院近年发生的病例数量、费用、医护模式、效果、患者住院时间等进行回顾性统计分析，找出以上各因素的特点以及可控点[4]。得到统计结果后，病案信息管理者需将以上信息汇总反馈给相关科室或者医护人员，以作为临床路径式医护计划制定的参考，帮助其制定合理的医护计划。

从以上过程可以看出，病案信息管理者在临床路径制定过程中扮演着信息提供者的角色，其所提供信息的准确与否，直接关系到后期所制定的医护计划的准确性、合理性以及可行性。并且由于临床路径涉及到多种学科知识，因此在设计之前我们有必要按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）对病案信息管理人员进行培训，确保其准确使用各种疾病编码及手术编码[5]。

1.2 实施中的作用

临床路径式的医护计划在实施过程中会使患者病情发生相应的变化，进而产生一些新的资料，而对这些资料数据的收集则需要病案信息管理人员的参与。正如前文所说，病案是各种医疗信息的载体，是整个医护行为的直接佐证，因此病案信息管理人员需要详细记录医护计划实施过程中的每一个行为，如治疗依据、诊断方案、治疗方案等。对这些医疗行为进行准确及时详细记录，不仅会监督医护人员的行为，确保医疗行为完全按照临床路径医护计划进行，而且患者出院后，这些资料、数据又可以作为下一个医疗计划制定、实行的参考资料。另外，收集临床路径的各种数据，并通过对这些数据的整理、分析、对比、统计等对临床路径管理模式的推广进展形成直观了解，为医院日常管理决策提供准确依据。

2 临床路径对病案信息管理的影响

2.1 影响医院病案质量

病案是各种医疗行为资料的载体，对医疗过程及效果具有评价作用，先进医疗管理模式下的医疗过程更加高效，医疗效果更加显著，因此其病案质量更高。马国胜等[6]在2013年的一份研究报告中对2866份同时期病案的终末质量进行了研究，发现实施临床路径管理模式后，终末病案的甲级病案率明显高于普通病案，而乙级和丙级病案率明显低于普通病案；同时，临床路径管理模式下，出院患者病案在3 d内归档的比率及病案的完整率均高于对照组。这一研究充分证明了临床路径管理模式能显著提高病案管理的质量。医院在进行病案管理时可通过临床路径工作内容、流程等制定统一临床路径管理病历书写治疗考核标准，从而加大了对护理病案质量的管理监控，进而提高了医护人员专业水平，提高了病案质量，减少了医患纠纷。

2.2 影响病案标准

随着医疗卫生事业的快速发展，电子病案逐渐取代传统病案，被广泛推广应用。这是因为：临床路径模式下的病历书写有着严格的要求，需做到规范与统一，如实际出入院时间应与计划保持一致，一旦出现出入则需说明原因；同时临床路径医护计划与实际不相符时，需对其进行迅速修订更改[7]。若此时病历仍需要医生手写，那么由于医生语言表达水平、个人书写习惯等不同，导致病历书写随意性较大，很难确保其规范性与统一性。而采用电子病历可对医学术语、手术方法等信息的格式进行统一标准，提高了病历的规范性、准确性；并且随着信息技术的发展，采用电子病案可确保病案管理人员随时对病案的准确性、易用性、可用性等效用进行测量[8]。另外，电子病案还支持多种信息检索方式，便于医护人员快速准确查找提取，从而提高了临床工作、医疗科研的效率。总之，临床路径管理工作模式下，实现统一的病案管理标准成为了可能，提高了病案的质量，并进一步改善了临床路径质量。

2.3 对病案管理人员提出新要求

临床路径理念是一种新型的医护管理理念，因此该模式的推广实行，在一定程度上改变了医院传统病案信息管理理念与模式。新出现的病案信息管理理念对管理人员提出了更多新的要求：首先，要求管理人员的工作职责从以往的收集、整理病案资料扩展为收集、整体、提取、分析以及归纳病案资料；其次，要求管理人员必须具备较高的专业知识储备以及较高的个人综合素质；最后，要求管理人员必须了解相应医学知识、计算机知识、统计学知识、医疗卫生管理法律法规等各方面知识。

总之，临床路径与病案信息管理之间相互促进、相互影响。临床路径在提高医疗工作治疗、效率的同时，还可提高病案质量、使病案管理实行统一标准成为可能、对病案信息管理人员提出了新的要求，从而提高医院病案信息管理质量。而随着病案信息管理质量的提高，临床路径式医护计划的准确性、可行性以及易用性越来越高，而计划的实行也会得到有效监督，从而进一步提高医院医疗工作质量，减少医患纠纷，促进医院长远发展。

参考文献

[1]黄素华.临床路径与病案信息管理相互作用的研究进展[J].广西医学，2014，21（6）：792-794.

[2]庞汾，周腾达.临床路径实施中病案科的作用[J].中国病案，2012，12（5）：49-51.

[3]张燕.临床路径实施中病案管理的不足与对策（综述）[J].中国病案，2012，12（5）：51-53.

[4]黄宁玉，王辉，普鑫，等.病案信息技术人员在临床路径实施中的作用[J].昆明医学院学报，2012，31（1）：317-318.

[5]张丽，王颖.疾病分类在临床路径实施中的影响[J].中国病案，2011，11（7）：30-31.

[6]马国胜，蔡曦光，张东，等.实施临床路径对终末病历病案质量的影响[J].中国病案，2013，13（5）：30-32.

[7]兰小筠，程趁娜，徐连杰，等.基于电子病案信息制定临床路径的方法[J].中国卫生信息管理杂志，2011，24（3）：75-79.

第2篇：护理病案管理范文

关键词：护理安全

五官病人的护理有着高度的专业性，稍有不逊便可对患者造成伤害，不及时正确处理有的甚至会危及患者的生命，因此，如何实施安全护理,促进病人早日康复，也就成了我们从事护理工作的同志必须探究的话题。

1当前护理工作中存在的安全隐患

1.1入院介绍流于形式

据了解，不少护理人员对患者的入院介绍都流于形式，只是粗略地向患者或本人家属提及一些注意事项，而对方是否能理解或接收一些观念、做法等均缺乏应有的考虑，往往对患者疾病类型、病情状况、经济条件、心理因素等带来的安全问题评估不足。如重症患者和一般病人、白内障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介绍的重点和内容都应有所不同，因此，我们在完成相应工作规程的同时，还应加强对个体的研究，从事更好地建立起医患之间的良好关系，从而提高工作效率。

1.2术前指导缺乏实效

由于过分强调常规注意事项，术前指导常存在以下两种缺陷：一是忽略病人对手术的心理承受能力，特别是那些可能造成生理功能缺失的手术，对其心理护理的效果评价不足，加上重患者恐惧和悲观情绪，结果不但不能起到很好的指导作用，反而让患者及其家属陷入恐惧的泥潭；二是忽略病人家属对手术的心理承受能力。有的家属由于文化层次、经济实力、情感要素、家庭共识等诸多原因，往往难以正常接收术前护理指导的相关信息，因而无法完成患者与护理人员工作的有效配合，影响患者康复与治疗。

1.3护理不当导致失误。

由于工作态度不严谨、操作不规范及患者病情的多样性等组多原因，容易造成护理不当，导致一些本可避免的失误产生。以滴眼药水为例，正确的操作方法是嘱患者取仰卧位或坐位，头部略后仰，双眼朝头顶部注视。用左手拇指和食指轻轻分开上下眼睑，眼睛向上看，暴露下结膜囊，另一手持药瓶，眼药水瓶垂直向下，距离眼睛2～3cm，将眼药水滴入下穹隆部结膜囊内，每次1～2滴，再将上睑稍稍提起，使整个结膜囊充盈药液，嘱病人轻轻闭合眼睑3～5min.闭眼时可使眨眼动作停止，从而减慢泪道的排流，使药物在结膜囊内存留时间延长，更好地发挥作用。若操作不当，则可能将眼药水滴在角膜上。因角膜感觉灵敏，受药液刺激会引起反射性闭眼，将药液排挤出眼外，达不到治疗目的，还将造成浪费，也可能因用力不当，压迫眼球，造成严重角膜溃烂引起穿孔或加重病情。

1.4生搬医嘱引发事故。

由于病情各异，医疗用药不规范，加上医嘱单书写的药名、剂量与电脑录入中的不符；手术病人术前医嘱没有停，术后重复开出医嘱等诸多原因，医嘱难免会有一些不合理的地方，这时，如果只是机械地执行医嘱，就有可能引发医疗事故，因此，护理人员既应成为医嘱的坚决执行者，同时又是医嘱的最佳审核员。

2造成护理安全问题的成因分析

2.1职业观念淡薄，缺乏风险意识。

由于缺乏应有的法律知识教育,对护理心理学了解不够，加上长期以来医疗思维习惯和视野,容易在护理过程中，形成僵化教条的工作程式，没有问题时，不考虑有可能出现的问题，一旦出现问题要么是不知所措，要么是逃避责任。由此可见，没有良好的职业素养和风险意识，要想做好护理工作是不可能的。

2.2基础理论欠缺，新科技有盲点

由于临床护士缺乏专科业务知识的支撑，加上工作经验不足、专科操作技能不娴熟等诸多原因，很容易导致操作失误或操作错误。随着医疗水平的不断提高,新的护理设备和技术对护理人员提出了更高的要求，有些护理从业人员，由于对技术缺乏应有的认识，因而出现了一些科技盲点，从而导致一些误操作，也会对患者造成不应有的伤害，有些损失甚至是无法弥补的。

2.3机械执行医嘱，死守操作规程

一般情况下，护士都应该执行正确合理的医嘱，也正是由于这种所谓的合理，形成了部分医护人员的机械执行医嘱的习惯,因此，不再去思考医嘱是否正确合理，执行医嘱是否会对患者造成不应有的伤害等。事实上，由于科技的不断进步，药学事业也得到长足的发展，一些高质量的新药不断问世,这样就很容易出现同一种的药品有几种不同的药名;发音相同的药品,其药理作用也许恰恰相反;不同的厂家药品剂量不同;一个医院可以在同一个阶段,有多个厂家药品中标,临床医生用药开医嘱及电脑录入时常有出错等诸多问题。如果护士责任性不强,只是机械地执行医嘱,必然造成严重后果。

3解决五官病人安全护理问题的对策

3.1提高责任意识，确保护理安全

护理工作质量直接关系着患者的生命健康，所以护理管理者要保证其科学性及正确实施的保障性。要确保护理安全,首先要建立健全护理工作规章制度，疾病护理常规，临床护理操作规程，以提高护理人员护理风险意识,增强护士的自律行为。同时，增加与护理有关的法律知识教育,举行医疗护理过失案例和引起医疗护理纠纷案例的专题讨论,使护理人员对工作中潜在的法律问题有深刻认识,自觉守法,增强法律意识。

3.2加强业务进修，提高护理水平

第3篇：护理病案管理范文

护理安全是指在实施护理 的过程中，对患者不发 生法律 和法定 的规章制度 允许范 围以外的心理、机体结构 和功能的损害 、障碍 、缺陷或死亡[1l。而精神病人因大脑功能紊 乱，在精 神因素或精神症状 的影响下，常可出现冲动、伤人毁物等特殊行为，护理工作 中任何疏忽大意 都可造成严重后果，甚至危及患者的生命。护理安全 管理通过运用技术 教育和管理三大对 策，从根本上采取有效 的预 防措施，把差错 事故减少 到最低限度[z]。

1建立健全各项规章制度 用制度管人，医疗护理行业为高风险行业，而精神科护理 由于其疾病 的特殊性，病人往往存在更多的安全 隐患，住 院期 间经常会 出现 意外事件[3]，所 以安全护理是护理 的核心，健全的规章制度是安全护理的有效保证。为此我院于二零一一年修订 了护理制度，如安全检查制度、重症病房制度 、双人服药制度 、评估制度、护理差错缺陷上报制度等。

1.1双人服药制度。因精神病人大多无 自知力，服药的依从性差，有藏药行为，为确保病人将药服下，制定 了双人 服药 制度，一人发药一人监督，重点患者重点对待，收到 了满意效果。

1.2加强护理安全评估制度。护理 风险管理重在预防，而预 防重在风险评估，是在明确可能出现的风险后，对风险发生 的可能性及 可能造成的损失进行估计。我院对新 人院病人启 用了 自杀、逃跑 、跌倒评估 单。评估单和护理风险管理程序的应用促进了风险评估能力 的提高，有效地降低 了护理风险，避免了差错 的发生。

1.3建立护理差错缺陷上报制度。实施不 良事件报告制度 的根本 目的是发现病房安全问题，通过分析总结改善病房系统，防范类似事 件的再次发生。报告制度不是为了报告而报告，而是需要通过对大量安全不良事件报告 的 R C A 恬动（根本原因分析），发现造 成事件 的原 因（亦谓之真因），以便从别人的错误中不断学习，从 而避免犯同样的错 误。只有真正弄清问题 出在哪儿，根本原 因是什么，才能真正解决问题。

1.4安全检查制度。精神病患者常受幻觉、妄想等精神症状的支配，利用各类物品如玻璃杯 、镜子 、绳索、保护带 、裤袋 、火柴 、打火机、刀剪、抗精神病药物，消毒剂等作为 自伤 、自杀、伤人 的工具。因此要定期进行安全检查，凡屑危险物品均不能带人病房，或存 留患者身边。每 日护理人员要检查患者床单位有无收藏 的危险物品，以及有无 消极内容的书信、字迹等，每周护理人员要做全病房的安全检查两次。这些制度 的建立，使护理人员在工作 中有章 可循，大大提高 了安全系数。

2建立护理部――护士长――病区质控小组的监督机制 我院以护理部――护士长――病区质控小组的三级管理体系，对护理问题进行排查，预警控 制。病 区护理人员发现 安全隐患 及时报护士长。院内各病区护士长组成质控小组，每月对所 有病区进行安全检查。

护理部 随时对病 区进行安全抽查，并对抽查结果 景化评分，每季度评 出安全管理优胜单位，颁发 流动红旗，且给予一定的物质奖励。层层相扣的管理模式，大大减少了安全管理 的漏洞。

3加强对护理人员的教育和管理

3.1护理安全文化建设。有研究 表明，仅单 纯靠技术进步来改进 医疗安全远远不够，员工对待 医疗安全 的共 同态度、信仰和价值取 向才是关键所在[4]。通过创造一个 良好 的安全人 文氛 围，对人 的观念、意识 、态度 、行为等 因素形成影响与引导，从 而促成安全理念和行为的养成，这就是安全文化[5]。因此将安全文化视为一种管理思路运用 到护理 管理 中去，即在 日常工作 中着力培养和影响护士对安全护理 的信念和态 度，以

促使其安全行为的养成，才是一种最可靠的管理策略 尤其是在情况复杂多变 、工作 紧张、压力 巨大的精神科病房，护理安全文化建设显得尤为重要。建立安全文化的首要因素是领导力 ；其次要不 断对护理人员加强职业责任感和慎独精神的教育，形成在任何情况下都尽职尽责的职业操守，确保护理安全。

3.2加强对护理人员业务素质的培训。护理人员具有 良好 的业务素质是应对护理风险的必备条件，护理部 和病 区每年都拟定 继续教育计划，每月有考试考核内容。特别是将年轻护士和新上 岗的护士作 为着力 培 1，养的对象，发挥高年资护士的特长做好传帮带工作。

3.3加强法律教育，增强法制观念。为了防范护理纠纷，护理人员要不断增强法律意识，用法律规范 自己的行为，只有认真学 习法律知识，才能做到知法 、懂法 、用法，避免护患纠纷的发生。

4在病房管理中充分发挥患者的主观能动性 护理服务是护患（包括家 属） 共同参与相 互监督的互动行为。有 时病人能发现护士发现不了的危险因素，精神病人尤其是衰退病人缺乏主诉能力，每个病房设一名恢复 期的病人为组长，发现 问题可 以及时报 告护士，充分发挥病人在病房管理中的作用。

5增加安全管理的投入

医院是一个整体，无论哪个环节存在 缺陷和不 完善，都 会引起护患纠纷，如医疗设备陈旧需要更新 ；为防摔 伤，病 区地 面采 用防滑地面，走廊厕所浴室设有扶手等。

6小结

安全是患者的基本需要之 一，更 是医疗护理工作的基本需求，是医疗护理质量监控和管理的核心 目标。由于精神科病房 的特殊性，安全管理是头等大事，也是护理管理者不断追求和探索的主题。

参考文献：

[1] 潘绍山，孙方敏，黄始振 主编.现代护理管理学[M ].北 京：科 学技术文献 出版社，2000 ：349

[2] 杨芬，朱纬，叶文琴.系统 安全评价法在军队 医院护理 安全 管理 中的应用口].护理杂志，2009，26（5A ）：59―6o

[3] 谢仲英，粱艳，栗志云.住 院精 神病人 意外事件 的原 因分析 与护理干预.现代医院，2007 ；7（2） ：69―70

第4篇：护理病案管理范文

将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用χ2比较，以率（%）表示，若（P＜0.05）则差异显著，有统计学意义。

2结果

2.1应用精细化管理前后患者及其家属的满意度比较应用精细化管理后，患者及其家属对护理工作的满意度显著优于应用精细化管理前，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），如表1。

2.2应用精细化管理前后护理缺陷事件发生情况比较应用精细化管理后的护理缺陷事件发生率显著低于应用精细化管理前，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

医院虽然也是一种服务性行业，但是却具有一定的特殊性，在医院工作中妇产科管理工作是其主要的窗口。所以妇产科管理工作中的护理管理工作应该准确和精细，尽可能做到零差错和零失误，从而让患者的实际需求得到有效满足，让患者及其家属的满意度得到有效提升，最终让护理质量得到有效提高［2］。在对妇产科护理质量和安全控制进行提高时，精细化管理是非常有效的方式之一，通过精细化管理的应用，能让护理人员在妇产科护理中对存在的薄弱环节和问题进行及时发现，并给予有效的处理和调整，让其得到更好的发展，让护理缺陷事件的发生率降低［3］。

妇产科护理操作中具有较大的风险，对护理人员的业务技术具有较高的要求，而且护理工作比较复杂和繁琐，所以在护理操作中就可能出现护理缺陷，导致医患纠纷。妇产科精细化管理主要是从妇产科的管理目标入手，结合妇产科的一般程序、方法和基本工作原则，对妇产科护理操作中的相关要素进行有组织、有协调和有计划地指导、控制，最终让妇产科的护理质量得到提高。精细化管理作为文化中的一种，利用有目的地引导，同时给予有效实施，让精细化管理慢慢成为护理人员的潜意识行为，让护理人员在实际的护理操作中形成良好的工作作风和习惯。因此在护理操作中，在容易出现缺陷的细节和过程中应用精细化管理，在统一协调的前提下，通过集体讨论，来对各项护理操作流程进行重新细化制定。

第5篇：护理病案管理范文

严格无菌操作原则，遵循现用现配原则，选用经验丰富、责任心强的护士进行配药，一人摆药，一人核对配药，保证每个环节双人核对。注意配伍禁忌，选择合适的溶媒及合适的输液器。加强病区小药柜及高危药品的管理，严格要求高危药品分类存放、专柜放置，与普通备用药品分开。抢救药品放在抢救车内，有低温储存要求放置在冰箱制定栏。毒、麻药品做到安全使用，专人管理并加锁，保持固定支数，每班交接并登记。做好高危药品警示标示管理。质控组成员每周检查一次，并进行记录，科室每月检查，发现问题及时纠正。明确规定过期、变质、标签丢失或不清、科室暂时不需备存应及时返回药房。

2认真观察患者用药后反应

及时巡视，要求静脉用药过程中每1~2h巡视1次，观察患者输液部位、滴速是否与病情要求相符。患者用药后不良反应，填写输液巡视卡，每一瓶液体要核对，执行者需在巡视卡上记录时间和签名，尤其要对重点患者如：有过敏史、高龄、心肺功能不全的患者重点巡视观察，也要对重点药物如：新进首用药物、易过敏药物以及高危药品（硝酸甘油、胰岛素、氯化钾）静脉滴注要加以特别关注。

3提高护理人员药学知识

安全用药的前提是提高护理人员的药学知识。组织护士积极参加市局及院组织的用药安全讲座，并且每周科内学习护理安全核心制度及常用药物、抢救药物的药理作用、给药方法、安全剂量、配伍及临床使用药物的观察及护理要点学习。加强与医师及临床药师沟通，进行专科药物应用的学习交流，利用晨会、科会提问与考核要求人人掌握内容。每月科室组织临床用药使用规范流程的操作和联合用药知识考核，特别对重点护理人员（新护士、实习护士）加强培训，提高护理人员药学知识。

4观察项目

2013年1月开展前馈控制活动，2013年12月结束。前馈控制活动前后，对护士掌握药学知识理论考试成绩（100分制）、身份识别操作评分及病区药品管理评分（标准评分表护理部考核、10分制）、年用药安全缺陷率、住院患者服务体验满意度（问卷调查）进行观察比较。1.5统计学处理采用PEMS3．1统计软件统计分析。计量资料用x±s表示，样本均数比较应用配对t检验；计数资料以率（％）表示，各组之间的比较行χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。

5结果

前馈控制活动前后年用药安全缺陷率比较：2012年科室护理缺陷发生46例次，用药安全缺陷28例次（61％）；2013年科室护理缺陷发生30例次，用药安全缺陷9例次（30％），两者比较差异有统计学意义（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服务体验满意度（问卷调查）及护士用药方面问题调查情况：2012年住院患者发放问卷112张，收回112张，基本满意、满意85例（76％），涉及护士用药方面问题24例次（21％）；2013年住院患者发放问卷122张，收回122张，基本满意、满意113例（93％），涉及护士用药方面问题11例次（9％），患者服务体验满意度调查比较，涉及护士用药方面问题调查，两者比较差异具有统计学意义（P＜0．05），住院患者服务体验满意度提高，护士用药方面问题明显下降。

6讨论

第6篇：护理病案管理范文

1 一般资料

本研究中收集住院病例785例，男453例，女332例，年龄40-82岁，平均年龄53岁。以我国现行的第四届脑血管病的诊断标准为基础，这些患者都经过颅脑CT检查证实，确诊脑出血289例，脑梗死410例；其中病人出现意外伤害2例，便秘67例，窒息1例，舌咬伤6例。

2 脑血管病患者护理安全的影响因素

脑血管病患者护理安全的影响因素主要分为心理因素与躯体方面的因素两个方面。这两方面的因素对脑血管病患者护理安全的影响始终发生着作用，因而对护理安全的研究应关注对两个因素的分析。从躯体方面的因素来看，脑血管病患者常见的损伤有局部组织冻伤、坠床、抓伤、尿道皮肤黏膜损伤、褥疮、急性肺水肿、肺炎、便秘以及泌尿系感染等等。从心理因素的层面来看，年龄较小的脑血管病患者自身正处在成熟的阶段，无论是工作还是学习都是处在上升期，因而此类患者多数都是在没有准备的情况下发病，在心理上容易产生紧张和焦虑的情况。年龄较大的患者则在发病后，经常会担心自身疾病给家庭带来的负担与麻烦，因而也较容易产生焦虑或者抑郁的情绪。

3 脑血管病患者的安全护理策略

3.1 心理安全护理。心理因素对患者疾病的发展有着密切的联系，心理因素不但可以致病也可以起到治疗疾病的作用，因而加强脑血管病患者的心理安全护理，直接对患者康复产生影响，有着积极的作用。在脑血管病患者的急性期间中，护理人员应深入了解患者所出的心理状态，尽可能降低患者不良心理状态对治疗过程的负面影响。脑血管病患者的慢性期护理过程中，患者出现抑郁失望等心理的比率较高，严重的患者会有绝望轻生的想法，这就决定了护理人员在护理过程中要细心观察，以患者内心活动为基础，给予患者精神上的鼓励与支持，进而增加患者参与治疗的主动性与能动性。除此以外，在脑血管病患者的恢复期护理中要关注患者的自卑、惰性以及孤独等负面情绪对康复的不良影响。

3.2 躯体安全护理。脑血管病患者在治疗与恢复期间，躯体出现损失的情况呈多元化及复杂化的特点。本文仅对常见的躯体安全护理进行阐述。患者的安全护理是护理人员、患者以及患者家属共同应该关注的事情。因而，护理人员应将躯体安全护理的注意事项告知患者家属，必要时应书面告知。

脑血管病患者由于自身大脑反应能力的下降容易导致身体失衡，关节的灵活性较差，因而容易导致跌倒与坠床。这就要求在对患者的护理中，要及时排除病房床头、走廊以及卫生间等处存在的危险因素，加强对病人的常规护理，定时翻身与拍背。同时，应鼓励脑血管病患者多吃蔬菜等含纤维素较多的食物，多喝水，忌食辛辣食品，尽量采用腹式呼吸与缩唇经口呼气等方式促进患者的排便。脑血管病患者由于温度感觉敏感性降低，容易导致出现烫伤，这就要求在护理的过程中应注意热敷的温度应低于50度，热水袋等不能直接接触患者的皮肤。护理人员在对脑血管患者的护理过程中，应确保患者床单整洁、干燥以及平整，定时变换患者的，防止患者局部长期持续受压产生的压疮；对已经避免压疮的患者的创面污染，提高对气全身营养支持等。

在护理过程中，针对患者的实际情况，预防患者出现窒息。比如对存在意识障碍的脑血管病患者需要取出假牙，牙齿掉下以后应及时把牙齿取出，并由专人保管的同时作记录。对昏迷的脑血管病患者应将其头偏向一侧，及时吸痰，避免患者的痰液、呕吐物等阻塞呼吸道引起患者窒息。除此以外，对脑血管病患者中癫痫发作的患者需要口中置入压舌板，在患者癫痫发作后带上压套，避免患者出现舌咬伤；对已经出现舌咬伤的患者需要避免出现局部感染的情况。

4 结束语

在脑血管病患者治疗的全过程中，安全问题存在于整个进程中。因而有必要加强病人的安全护理，只有有效的安全护理，才能有力的促进患者的康复，提高患者的生命质量。进而确保患者在接受治疗期间处于其自身最佳的心理状态与躯体状态，避免各种意外的发生，确保患者安全。通过脑血管病患者的安全护理水平的不断提高，促进患者的心理安全与身体康复。

参考文献

[1] 蒋革新,朱乐英,李秀红.脑血管病住院患者的护理安全管理[J].中医药管理杂志,2006,(06)

[2] 张二炜.神经内科临床常见的护理安全隐患与防范措施[J].吉林医学,2011,(04)

[3] 何瑛,张晓莺.神经内科患者偏瘫康复治疗的临产观察[J].新疆医学,2009,(39)

[4] 奥俊青.脑血管疾病的心理护理[J].中国现代药物应用,2011,(01)

第7篇：护理病案管理范文

[关键词] 肝性脑病;护理安全

[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性脑病(HE)是严重肝病引起的以意识行为异常和昏迷为主的中枢神经系统功能失调,与来自肠道的有害物质进入脑部诱发昏迷有关[1]。但有相当部分患者仅有行为意识改变而无昏迷发生。临床上肝性脑病患者多表现为精神改变、性格和行为改变、智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异常[1],极易发生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性脑病患者66例,经强化安全管理,未出现安全意外,现报道如下:

1 临床资料

2009年4～12月入住本科的66例肝性脑病患者,其中,男49例,女17例,年龄36～82岁,平均(61.2±4.8)岁,其中1～2期肝性脑病患者39例,3～4期肝性脑病患者27例。经过治疗与护理,好转出院者59例,无好转出院者2例,死亡者5例,无出现护理安全意外者。

2 护理安全管理措施

2.1 强化护士专业知识

护士的专业水平是决定护理工作质量的重要因素。肝性脑病为肝功能衰竭患者的严重并发症和死亡的重要原因之一,但出现肝性脑病后在积极抢救治疗的同时,给予细致的护理,对疾病的转归和预后具有重要意义。为了提高护士的肝性脑病的专业知识,本科组织了业务学习,系统地学习了肝性脑病的发病机制、临床表现和分期、处理原则、护理评估与护理诊断、护理措施、并发症与预防,并且进行考核。每周组织护理教学查房,针对肝性脑病患者的护理展开讨论。通过系统学习与教学查房强化护士的肝性脑病专业知识。

2.2 加强健康教育

让患者和家属参与疾病的治疗过程有利于患者的安全管理。疾病知识的缺乏是影响患者参与治疗的重要因素。在66例肝性脑病患者中,有58例存在不同程度的疾病知识缺乏,因此,向患者及亲属进行健康教育十分必要。笔者把有关疾病的知识制成健康教育卡发给患者和家属;定期举行肝病知识讲座,讲述肝脏疾病的有关知识和导致肝性脑病的诱发因素,解释避免各种诱因的基本方法,如戒烟、防止便秘的发生等。告知患者及亲属肝性脑病发生时的早期征象,使其早期发现尽早就医。告知患者及亲属应慎用或避免使用的一些药物的具体名称,如常用的含氮药物、对肝脏损害较严重的药物等。告知患者及亲属遵守饮食原则,不进食过量蛋白质食物,避免进食粗糙、刺激性食物。疾病恢复后,要求患者定期随访复诊。

2.3 加强病情观察

病情观察是护理工作中关键的一环,直接影响护理质量和患者的安全。护士应当加强巡视,及早发现肝性脑病早期症状,及时处理。观察患者精神状况及意识瞳孔变化。记录24 h出入量尤其是尿量,观察肾功能情况,少尿时使用利尿剂,精神萎靡、懒言、嗜睡、行为语言失常或定向力、计算力下降是肝性脑病的前驱症状。一旦出现肝性脑病前驱症状必须派人24 h守护,防止意外。严密观察患者有无瘀点、瘀斑、牙龈鼻腔出血、便血、呕血等出血倾向,如有消化道出血,应严密观察血压、呕吐物及大便,应用止血剂,补充血容量,保持平卧位,制动,呕血时头偏向一侧,安慰患者,以减轻其紧张情绪。

2.4安全防护

部分肝性脑病患者会出现性格异常、行为错乱致使出现自伤和伤害他人行为。在护理的66例肝性脑病患者中有27例出现不同程度的上述行为。因此护理人员应消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、热水瓶、棍棒等。将患者安排到安全的床位,床边必须加护栏,必要时使用约束带。应向家属进行病情和危险性等方面的沟通,让家属做好充分的心理准备,并向家属做好卫生宣教工作。必须对患者进行24 h的守护。如果患者持续烦躁不安,切忌为使患者安静滥用镇静剂,否则会加重昏迷状态,尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨药物和治疗,减轻脑中毒症状

98%的肝性脑病患者有明显的诱因[2],其中氮负荷增加是诱发肝性脑病的最常见原因,可见于:消化道出血、高蛋白饮食、输血(库存21 d的陈旧血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清洁、酸化肠道,减少氨吸收,促进氨排出,清除肠内积食、积血或其他含氮物质是重要的治疗手段,除非必要,不要给患者输库存2周以上的血液。为清除肠道内有害物质,本科予以口服轻泻剂如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次为宜。本科还充分发挥传统中医优势,用中药大黄乌梅煎保留灌肠,大黄乌梅煎能显著降低患者血清内毒素、肿瘤坏死因子及血氨[3]。通过减少肠道内有害物质的产生和吸收,能有效地减轻脑中毒症状。另外,谷氨酸可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是减少体内血氨的首选药物,常用的谷氨酸类药物有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种,可根据血钾和血钠调整两者的使用比例。本科还开展人工血浆置换疗法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效。

2.6 加强基础护理,预防护理并发症

肝性脑病患者应绝对卧床,减少活动,24 h专人守护,以防止意外。肝性脑病患者大多数抵抗力差,易继发感染,应保持皮肤清洁、完整,及时更换卧位,消瘦者可使用气圈、棉垫;口腔护理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氢钠漱口防止细菌和真菌感染,每周协助患者床上洗头擦浴1～2次。严格无菌操作,防止受凉,防止口腔、皮肤、呼吸、泌尿系统及肠道感染。对于二便失禁患者应注意保护患者会皮肤清洁干燥,及时清洁皮肤、更换被污染被服,可以使用一次性纸尿裤,会皮肤黏膜涂以凡士林;不可以用保留导尿代替对患者尿失禁的护理,以防止出现泌尿系感染。

2.7饮食指导

合理的饮食能减少肝性脑病患者体内代谢产氨,能减少脑中毒症状,纠正糖代谢紊乱,有利于肝性脑病患者的安全管理。肝性脑病患者的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质,减少体内代谢产氨[4]。能量供应应适当控制,每日供给6.7 MJ(1 600 kcal)为宜。饮食应以糖类为主,应占总能量的75%。昏迷不能进食时,若无食道静脉曲张者,亦可用胃管供给营养素,当有食道静脉曲张者,应采用静脉滴注20%葡萄糖生理盐水或滴注高渗50%葡萄糖液(可加入维生素C和能量合剂),以维持热能需要。对于昏迷患者每日蛋白质供给量控制在0.5 g/(kg・人)左右,以后每隔2~3 d调整1次供给量,但最大限量不超过1 g/(kg・人)。若有血氨增加同时又有神经系统症状者,在2~3 d内不宜给予动物蛋白质,以后从0.2~0.3 g/(kg・人)开始供给,每隔2~3 d调整1次。对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者,应严格限制蛋白质的摄入量,特别是动物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g为宜,为防止供给热能不足,可采用脂肪乳化剂,既可提高能量,同时也可预防腹泻。维生素供给应充足,尤其是维生素C的供给量应更多一些,以利解毒。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏,应在饮食之外予以补充。研究表明肝衰竭时脑中铜、锌降低,可能为肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治疗中应注意锌、铜的补充。水和盐的供给视有无腹腔积液和水肿而定,若伴有腹腔积液或水肿者,应给予低盐或无盐饮食,并需限制液体[4]。

2.8心理干预

肝性脑病对每位患者来讲都是一种严重的心理打击,都可能会出现忧郁、恐惧、悲观、绝望等消极情绪,有的甚至拒绝治疗产生轻生的念头[6]。有效的心理干预能减轻不良情绪刺激,激发患者治疗的积极性,有利于患者的心理安全。因此,护理人员应主动观察患者的心理变化,掌握其心理问题,因地制宜地引导患者积极配合,并对其不良心理进行有效的护理治疗。对于清醒的肝性脑病患者,护理人员应积极开导患者,多说明同种患者康复痊愈的例子,教育其正确对待自身的疾病,鼓励患者保持乐观积极的心态。关心体贴患者,消除患者紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。对于躁动的患者,护理人员应以尊重理解的态度对待患者的某些不正常的行为,向其同室病友、家属等做好解释工作,使其了解这是疾病的表现,让他们正确对待患者。此外,肝性脑病患者大多数有长期肝病史,生活需人照顾,家庭成员负担很重,护理人员应以理解和同情的态度与照顾者进行交流,了解他们的困难,尽可能给他们提供各种社会支持,并指导照顾者给予患者长期的精神支持和生活照顾,指导他们学会观察患者病情,特别是性格、行为变化,一旦出现异常及时就医,防止病情恶化[5]。

3 小结

肝性脑病是在严重肝脏疾病进展过程中出现的精神综合征,如能掌握其基础理论知识,给予积极的治疗护理,多能完全逆转。在对肝性脑病患者护理中护士的专业素质和责任心决定护理工作的质量与安全,患者和家属的参与与配合是保证护理质量与安全的重要因素。因此,在临床工作中应注意加强对护士的专业知识培训和对患者及其家属的沟通与教育。

[参考文献]

[1]戴自英.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1993:1464-1468.

[2]郭赏.肝性脑病的诱发因素和护理对策[J].护理研究,2005,29:78-79.

[3]廖树琪,毛德文.大黄煎治疗重型肝炎40例总结[J].湖南中医药导报,2002,18(4):112-114.

[4]陈仁淳.现代临床营养学[M].北京:人民军医出版社,1996.

[5]毛鑫群.肝性脑病患者早期的临床观察与护理[J].护理杂志,2006,23(11):62-63.

第8篇：护理病案管理范文

本文从安全教育、心理护理、易发生意外环节的安全管理、安全质控管理四个方面来阐述老年病人围手术期的护理安全管理。

重视护理安全教育,树立安全管理意识

护理安全是护理质量的重中之重,任何疏忽都会给患者和自身带来终身遗憾。安全管理是指为保证患者的身心健康,对各种不安全因素进行有效地控制[1]。我们坚持预防为主,创造安全的护理活动环境,抓好护理人员的“三基”理论与操作训练,要求每个护理人员能够自觉履行职责,遵守各项规章制度和技术操作规程。经常进行案例分析、定期组织讨论护理安全问题,提出护理安全操作的具体措施,使安全工作制度化、程序化、规范化,做到各项护理安全护理操作有章可循,从制度上保证安全护理的落实。

重视老年人的心理活动与护理

一般老年人的心理特点:是记忆力差,反应慢,辨别力迟缓,灵敏度降低,多年形成的行为习惯导致固执刻板。老年外科多是起病急、疼痛突出,在病人缺少思想准备的情况下,要承受病痛折磨,致使病人视手术为“生死关口”,产生恐惧、焦虑比接受其他治疗时更为严重,甚至“死亡的魔影”会在病人意识中缠绕,求生的欲望,会让病人对医疗人员产生依赖的心理状态。所以我们要及时观察,从关怀和鼓励出发,给予恰当的言语和安慰的口气,对病人作适当的解释,讲明手术的必要性、安全性、专科医师的技术水平以及预后,使病人能以积极的心态配合治疗,同时取得家属的理解和配合,因家庭亲情是无法替代的。

抓好易发生意外的重点环节,做好手术前后的安全管理

做好夜间安全防范管理:针对老年人常见的夜间安全问题,如坠床、跌倒、猝死等,对每位新入院的患者进行护理风险评估。对有既往史的患者提高风险等级,在床尾挂一条绿色的安全标志,把请护仪按键放在病人易拿到的地方,以便于病人有事求助时使用,必要时使用床栏和设“小心坠床和跌倒”警示标志,并与病人家属沟通,提出防范措施,予以落实,并详细护理记录。

加强巡视询问其所需:对反应迟钝、有性低血压或用安眠药的老年人及高龄老人,嘱其夜间尽量不要上厕所[2]。故床边准备好便器,如必须下床或上厕所,一定要有人陪伴。保证地面没有障碍物,晚上使用地灯或者床头灯照明。

注重观察病情:由于老年人各脏器功能的下降,常患有各种疾病,研究表明6:00～12:00时冠心病、心肌梗死猝死发生的高发时间,此时血压最高,容易猝死[3]。所以需要提醒患者这一期间避免体育锻炼。对白天有诱因发生的患者,如过度劳累、情绪激动等,夜间也应加强对病情的观察。患者的不适主诉应给予高度重视,及时观察脉搏、心率。一旦发生,及时发现,及时抢救,避免医疗纠纷的发生。

加强患者自身安全管理的宣传:老年人往往不服老,高估自己的能力。另一方面出于不愿意麻烦别人的心理,喜欢自己动手,对这样的老人要做好说服工作,让他们对自己的健康状况和活动能力做到心中有数,及时阻止不安全的行为。

预估患者对手术耐受力:手术前要对病人的全身情况有足够的了解,查出可能影响整个病程的各种潜在因素,包括心理和营养状态,心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统等,评估病人对手术的耐受力。加强观察,发现问题,在术前予以纠正,术中和术后加以预防。对有吸烟史者应在术前2～3周戒烟。

肺炎的预防:对合并有慢性支气管炎、肺气肿的患者,应鼓励其做呼吸运动的训练,可增加肺通气量和提高排痰能力。术后由于切口疼痛,限制了病人咳嗽,要指导和鼓励病人做出有效咳嗽,定时翻身,必要时叩背,助于痰液咳出,预防肺炎。

口腔炎、腮腺炎的预防:术后老人的机体抵抗能力相对减弱,易于并发各种感染。口腔是细菌易于积聚的地方,老年人牙齿脱落、松动的多见,发生齿龈炎、腮腺炎。因此,术后的口腔护理极为重要,对卧床、禁食病人,要定时用盐水擦洗、洗漱,可清除口臭,改变细菌生存条件,预防感染。

压疮的预防:老年人血运缓慢,皮肤营养差,由于骨突出部位受压,已出现皮肤破损或压疮,故要1～2小时更换1次,必要时用50%酒精揉摸受压部位,促进局部血液循环,并保持床褥平整,清洁,使病人感觉安全,舒适。

预防切口裂开:老年人的细胞老化引起核酸和酶的功能退化,影响蛋白质合成,易造成切口愈合缓慢,如遇咳嗽、用力大便等使腹压增高的动作,就更易出现切口裂开。所以当咳嗽时指导患者用双手按压切口,避免震动引起的疼痛或缝线断裂;待肠胃功能恢复后,进食从清淡流食开始,逐渐过渡半流质、普食,以少食多餐为宜,给予高热量、高维生素、富营养化易消化饮食,以增强体质,提高免疫力,利于机体康复,促进切口愈合。

术后管道的护理:根据手术方式往往术后留置各种管道,我们经常要检查放置的引流管有无脱落、阻塞、扭曲等情况,妥善固定引流管,保持其引流效能,防止脱落,引流袋置低位引流,防止逆行感染,并应记录、观察引流物的量和颜色。

做好抢救物品的管理:老年人多同时患有多种疾病,应激能力差,在经受手术打击的情况下,可使不稳定的内环境出现转化,病情很容易发生变化,故要做好抢救物品的管理,做到专人、定点定量放置、标签醒目、定期检查维修,使其保持完好备用状态,便于应急时使用,确保病人及时得到抢救。

第9篇：护理病案管理范文

关键词：三无精神病人；护理风险；护理安全管理

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0347-01

三无精神病患者是指无劳动能力，无经济来源，无赡养抚养人且患有精神病的人员。绝大部分患者长期流浪街头，接触较被动、交谈欠合作、思维内容贫乏或散漫、病史不详、沟通困难等；另外患者被动入院后，甚至在幻觉、妄想支配下，表现出冲动、伤人、出走、自伤、自杀、毁物等破坏等特点，这些特点决定了其为高风险专科之一，极易引起医疗护理纠纷。分析三无精神病人的特点及其存在护理风险的原因，为护理安全管理提供有力的依据和保障。

1 分析三无精神病人护理风险存在的原因

1.1 三无精神病人自身存在的护理风险的原因：患者由于长期流浪街头，生活环境差且多数严重营养不良，许多病人还伴有多种躯体疾病且病情复杂；此外，由于精神疾病本身的特点，患者常伴有冲动、伤人、毁物、自伤、自杀等行为，护士难以了解他们入院前的疾病状况、生活背景等情况，因此增加了护理的难度与风险。

1.2 护理人员缺乏对三无精神病人护理风险的评估意识：三无精神病人的特点是各人发病的情况不同，既往病史不详，这对诊断、治疗和护理带来了一定的困难和风险。例如，因个别护士缺乏对三无精神病人的风险评估，存在麻痹大意思想，在护理上马虎行事，对新收病人严重的躯体内外伤疾病未引起高度重视，也有的护士自认为病人的物品不值钱，没有按规章制度保管，都可能产生一些不必要的误解。

1.3 三无精神病人来自全国各地，不同的地域文化存在较大的差异，语言交流较为困难，有的存在先天性或后天性语言障碍，甚至不会写字。给医疗护理、病情资料的收集带来了极大的难度，也给联系工作带来了一定的困难，因此，许多三无精神病人无法出院，也给当地政府带来了一定的经济负担。

1.4 护士缺乏高度的责任感：有的护士认为三无精神病人没有家属陪伴，自己的责任会减轻，因此，对病人的巡视不到位，没按要求去做好病人的病情观察；也有的护士在工作中注意力不集中，精神萎靡，工作责任心不强，疏忽大意，未及时发现病人藏药、假服药等现象，使病情得不到控制，从而导致病人发生意外，受到伤害等等。

2 三无精神病患者的安全管理

护理风险始终贯穿在三无精神病人的收治、护理操作、处置、抢救等各环节的全过程，甚至极为简单或看似微不足道的护理工作都会产生风险。而一旦发生护理缺陷或事故，将会给病人带来痛苦，也会给医院带来经济损失及各种负面影响。因此护理安全管理，是医院管理中不可缺少的环节，也是制约医院综合效益的重要部分，尤其是三无精神病人这种特殊的群体，由于病史不清，对院外的情况不明，某些病人可能行为往往具有危险性，如冲动、伤人、自伤、毁物等异常行为。护理安全也就成为护理工作的重中之重。

2.1 病人入院时留取相关的资料，护理人员应对病人进行卫生处置，并在处置前后拍照存档。对一些特殊躯体情况如明显外伤、躯体畸形的患者都应在第一时间拍照存档，并在照片上标明住院号、在病历上贴上照片，以便于辨认。

2.2 做好病人随身物品的清点、登记工作，同时进行安全检查工作。查清其身上的随身物品，如身份证、首饰、钱等贵重物品，并在护送民警或其他人员在场的情况下，做好详细的登记并进行双签名（护士、民警签名）。不要随意丢弃病人的随身物品，即使是一些不值钱的东西，如指甲刀、笔记本等，都要做好详细登记，并由交接人员双方注明交接日期、时间并签名，以免日后引起纠纷。

2.3 详细填写核实护送入院相关人员资料，如由民警护送入院时，应认真填写”110”派出所的单位名称、民警姓名及其警号、警车牌号、联系电话等，做好备案，以便查询。

2.4 患者病情好转后应及时了解病人的基本情况如姓名、家庭住址、家人姓名和联系方式等，以便尽快与其家人联系，协商出院事宜。在病人出院时，护士应把病人的随身物品交给护送人员，并做好相关的移交登记手续，认真填写病人出院时的去向登记，以及做好各项相关护理记录。

2.5 及时完善相关护理文件书写，减少安全隐患 由于三无精神病人无供史者、无（或暂时无）监护人，患者在住院期间的一切情况只有靠医护人员的文书记录来反映。因此要重视医疗护理各阶段的医疗文书规范，如实地记录。即客观、真实、准确、及时、完整，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不一致等现象，使护理文件标准化和规范化。

2.6 全面的体格检查和辅助检查特别重要，三无精神病人往往病史、主诉不明，并常伴有各种各样的躯体疾病，还有怀孕的女病人等。因此，要求每一位三无女精神病人人院时都要进行HCG检测 必要时做子宫B超检查。另外，由于三无精神病人入院前情况复杂，不排除患有传染病甚至性病等的可能，因此，护士应做好自我防护并对病人作相应检查。

2.7 加强病房管理，消除安全隐患。在日常工作中，护理人员既要明确分工，又要密切配合，共同保持病房的安静、整洁、舒适与安全。病人在服药、就餐、洗澡，做检查时需要护理人员同心协力把这些工作做好，确保病人及工作人员安全。定期安全检查，发现门窗、水电等设施损坏及时维修。严格交接物品，发现丢失及时寻找。在条件许可的情况下，设立专门的躁动房间，并实行分级护理。病人外出活动，工娱疗后，注意检查有无危险物品带回病房。病人服药要严格查对，防止积存后顿服。急救药品器械完好备用。