病案管理办法精选(九篇)

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第1篇：病案管理办法范文

 

近年来，在国家条令的颁布和号召下，各大医院对病案工作的重视性都有加强，根据中华人民共和国医学部令第27号病案法和有关规定，医学部和国家病案局制定了《医院病案管理办法》，自2010年9月1日起施行。各大医院在落实此项条令的前提下，建立有效的管理和发展工作，随着时代的发展，医院病案管理工作也更加深入，在保障医院自身发展不变的前提下落实病案发展工作，根据医院自身的特点进行工作，找到一项适合本身医院病案管理的新模式。

 

1 根据医院实际情况，制定统一的病案管理办法

 

建立有效的病案工作，集中统一病案管理方法，维护患者病案的完整与安全。维护病案完整有两方面的含义：一是从数量上要保证病案齐全，不致数量残缺短少;二是从质量上要保持病案的有机联系，不能人为割裂分散或零乱堆砌。维护安全也有两方面的含义：一是力求病案本身不受损坏，尽量延长病案的寿命;二是保护病案免遭破坏，病案机密不被盗窃。便于利用是全部病案管理活动的最终目的，也是检验病案管理工作的一个标准。病案是患者接受一切治疗的见证，都反映了一定的医疗事实，不允许任意篡改或修正，所以维护病案的真实性，保持病案的原貌，也是病案管理工作必须遵循的原则之一。而各大医院都有自身特点，在此特点的基础上建立有效的病案管理机制，并严格按照国家要求，是病案管理工作长远发展的基础。

 

2 实施医院病案目标管理

 

全国范围内的医院病案管理已经实施了目标管理机制，此类模式针对病案工作及其管理系统进行统一应用。继而细化至医院内各个部门及组织中，在目标管理方法落实的基础上，必须建立起完整统一的病案管理系统和制度。这就为全面开展病案管理工作奠定了基础，同时，在此类制度中也应存在病案管理的具体细节实施章程。另外，对于其他部门分化的病案管理工作，完整的系统和制度能使各部门工作的时候具有积极性，并应用简单方便，完成目标管理包括建设项目的审批，结合医院本身特点及力量完成病案工作，保证工作的质量水平。病案是对患者在医院治疗的全部情况进行归档保存，能够有效核定该患者在医院接受哪些治疗的情况，一旦发生医疗纠纷这些文档将作为法律效应的证据，反映出医院的基本病案管理情况，是医院进行病案管理工作的重要内容。而传统的医院管理模式不利于病案的保存，并且篡改信息较为简单，不利于医疗事业的整体发展，因此目前很多医院开始尝试病案管理以适应社会发展。

 

3 实现现代化发展管理软件的统一性

 

国内的医院病案管理部门依靠院办，属于医院的内部机构，基本上是为整个医院的法律部门服务，对医生科研需要和医生随访需要却涉及不多。多年来，作为病案信息管理的储存地，医院病案管理部门对于医院机关内部部门产生的病案信息进行有效收集，对医院的医生、法律机构和患者个人治疗等信息资料进行收集积累，却没有得到有效重视。而且，医院病案管理部门信息采集方式过于单一，不利于病案信息的有效保存。进行病案工作时，医院各部门限制快捷的信息编辑，制约病案信息电子化进程的重要原因有：①病案部门使用的计算机型号不统一;②各部门开发的原件不能相互兼容、病案信息管理系统不能互调、不能利用电脑完成信息管理工作。医院病案管理信息的纵向联系涣散，横向联系不强。医院各类病案信息管理缺乏一个完整的病案信息管理网络，缺乏科学的医院病案管理理念来指导医院病案管理工作。同时，把患者病案交由不同的职能部门和个人进行管辖，当医院病案管理人员调取某一项数据时，需要花费大量的精力和时间，大大降低医院病案管理工作的效率，这种模式管理虽然有效降低各职能单位或个人的工作量，但却不利于发挥病案信息的整体效益，不利于统一管理工作的开展。

 

4 严格执行病案工作相关制度

 

各类病案按照要求组卷，由立卷人整理，严格按照规定装订并移送病案室统一保管。严格按照统一制度书写和规划各类病案文书。病案要做好安全保管、定期检查等相关安全措施。做好病案组织机构和人员构成情况的统计。及时、准确地登记病案的移交和接收情况，作到账表相符。做好病案室所保存病案种类、制成材料、设备和装具的统计工作。外单位查阅病案时，必须持有介绍信，注明查阅人的姓名、政治面貌及查阅内容。查阅病案者，一般不允许将病案带出病案室，如需外借，必须持有相关证明和批准。落实病案库房管理制度，保持病案室的安全和卫生。凡本单位人员利用病案，须严格履行查(借)阅登记手续，注明查(借)阅目的，用后及时反馈利用效果。外单位的人员查阅病案，必须持单位介绍信并由办公室主任批准方可查阅。

 

5 结 语

 

医院发展和病案工作的新模式发展和构建具有相关性，提高医院发展的同时必须提高病案工作的质量，对于病案工作，必须紧跟时代，响应号召，在落实要求的基础上深入研究和实践，合理利用病案资源，开发病案工作，结合医院应有的特点和模式，开发出一条适合我国国情和医院特色的病案管理模式。在另一方面，国内长期的传统观念认为，医院的病案管理部门就是安排老、弱、病、残的清闲之所，只要识字就可以做好。所以医院病案管理人员应加强自身素质和专业素养，同时紧跟时代的发展脚步，掌握病案工作的方法，并且灵活应对病案工作中有可能发生的问题和阻碍，用紧跟时代思维方式来保证自身工作质量，保证病案工作的质量。

第2篇：病案管理办法范文

【关键字】住院病案；姓名；错误；原因；防范

住院病案不仅是病员住院期间诊疗过程的客观反映，也是医患双方医疗证明文书的重要法律依据。病员如实提供和医务人员正确书写姓名，是医患双方义不容辞的责任[1]。。尽管如此，由于各种原因住院病人写错姓名的事件时有发生，这不仅增加医院的工作量，而且也埋下了医院卷入各种纷争的隐患[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料

2012年1月～2012年12月1年间本院发生150例住院病案姓名错误，全年总计出院病人28087例，发生率为5.3‰。

1.2方法

以卫医发【2002】190号卫生部、国家中医药管理局印发的《病历书写基本规范（试行）》及我院病历书写基本规范、《医疗事故处理条例》、及《上海市基本医疗保险监督管理办法》的相关规定为依据，对我院2012年发生的150例住院病案姓名错误的原因进行回顾性分析，并提出针对性防范措施。

2 原因分析

2.1户口所在地

150例住院病案姓名错误中，外来人口132例、本地居民18例，外来人口居多是因为外来农民工文化程度偏低，法律意识比较淡薄，看病时不带身份证，习惯用未经注册的“小名”；本地居民写错姓名是因为病人突发急病，就诊时未带社保卡，家属只知其称呼，不知如何写，造成笔误。

2.2所患疾病

150例住院病案姓名错误中，意外伤害83例、疾病46例、生育21例，意外伤害是因为外伤来院看急诊时，因伤势较重他人代为挂号的居多，听口音写姓名而造成错误，因疾病就诊错写姓名是因为看病时由于匆忙而未带医保卡，按平时习惯称呼写而造成错误，来院生孩子写错姓名者以外来人口居多，由于违反计划生育想逃避处罚用了假名字。

2.3责任人

150例住院病案姓名错误中，家属57例、他人44例、患者自己17例、患者单位同事15例、医院方13例、医保事务中心3例、急救中心1例、，家属和他人写错因为只知其称呼，由于汉字有音同字不同而造成误写，医院和医保事务中心写错是因为电脑打字误选造成，单位同事和本人写错是私有企业雇主作主，或经过与病员本人及患方他人商量，为了骗取工伤商业保险金而故意冒用他人姓名。

a） 错误属性

150例住院病案姓名错误中，谐音（口音相近）101例、字音均不同25例、盗用他人姓名9例、无名氏8例、名字中少写一字6例、只写名漏写姓1例，谐音因使用方言或普通话发音不准误写，字音均不同因为患方法律意识淡漠随意填写造成、无名氏是因为患者突发急病或意外受伤后神志不清，在他人不知其名时填写的，盗用他人姓名是患方为了骗保而故意冒用他人姓名。

3 防范对策

3.1实行首诊负责制

医院要求开写住院证的接诊医师按照国家规定，实行首诊负责制，在开写住院证时一定要认真核实并得到家属或陪送人员的确认。凡不负责任导致患者姓名有误者，每写错一人次，扣开具住院证医生相应的绩效考核分。实习、进修医生无权开具住院证。入院处办理入院登记时必须凭有效身份证明实行实名登记，入院处工作人员必须在住院病案首页上准确输入患者的姓名、身份证号和联系方式等信息。

3.2认真执行患者身份识别制度

病人住院后，主管医生有再次核实患者姓名、年龄、性别的义务。急诊、危重、意识不清的病人，或家属、陪送人员一时难以确定病人姓名的，住院后由主管医生在条件允许时，再核对身份证或户口簿等有效证件，对未填写姓名或姓名写错的及时由主管医生填写或提出更正要求。

3.3做好错误姓名更正工作

一般情况下（近似字或音同字不同），应由病人或家属出具书面申请说明更名原因（申请书必须有患者或家属签名及日期，医生或护士不能代办），开住院证的医生、主管医生、护士长确认后签名，其他医生或护士签字无效；如果病人（只限现住院病人）姓名与入院姓名完全不一样，须由病区护士长和主管医师二人持病人身份证核对病人面容，确认后在病人身份证复印件同时签名认可。由患者或其家属持申请书、住院病案首页、押金收据到医务部登记备案，住院病历更名手续由医务部具体负责办理，经审核属实，由医务部授权给入院处当班人员，进行住院病人姓名的电脑更正，医务部在住院病案首页更改注明更正日期并加盖专用章，住院病案首页、书面申请及相关证明由主管医师负责归入病案存档备查，各类医疗文书中患者姓名自更改日期予以更正，更改日期前姓名不得随意更改。凡办理过更正姓名手续的患者，其主管医师须在病程记录中如实记录，说明更正姓名的经过。住院患者姓名的更正一般要求必须在住院后3天内完成，超过本期限者医院一般不予受理，严禁出院患者更改姓名。

3.4死亡患者更正姓名要求

使用他人姓名办理住院的死亡患者，必须由死亡患者户籍所在地派出所出具介绍信等法律证明材料，方能办理更正姓名手续。

3.4做好告诫教育

根据具体情况，对患者或家属提出告诫，告知因此可能引发的不良后果及患者和家属应承担的法律责任。若患者与医保享有者串通“骗保”进行诊疗，则相关事宜上交医保中心，由医保中心按《上海市基本医疗保险监督管理办法》规定处理。

4 结论

加强法律法规宣传，病人就诊时尽量使用社保卡或出示身份证是预防住院病人姓名弄错的良策。

参考文献：

[1] 陈新淦，汤建平.住院病案中姓名错误的原因分析和处理对策[J].中国医药导报2007，4（6）：93.

第3篇：病案管理办法范文

(一)继续做好“贫困白内障患者复明工程”重大公共卫生服务项目。定点医院要认真检查、筛选，正确诊断，充分做好术前准备，严格按照操作规程完成手术，并及时准确将实施复明手术的患者信息录入“白内障复明手术信息报告系统”，妥善保存患者病案资料和相关证明，确保2013年任务目标保质保量地完成，切实减轻患者负担，使百姓受益。

(二)积极深入落实国家基本药物制度,配合相关部门做好13个政府举办城市社区卫生服务机构和15个镇卫生院基本药物制度的实施。各单位要制定绩效考核办法，以服务数量、服务质量和患者满意度作为考核内容，并紧密联系工作实际，及时调整考核办法，调动职工的积极性和创造性，确保改革取得实实在在的效果。

二、突出重点,进一步提高医疗质量，保障医疗安全

(一)加强领导，健全组织。2013年要在原有医疗质量管理组织的基础上，进一步完善医疗质量分级管理，建立医院、职能科室和临床科室医疗质量三级责任管理制度。医院主要负责人要高度重视医疗质量安全工作，定期召开医疗质量安全管理专题会议，研究制定完善质量安全制度办法。建立健全医疗质量管理体系，制定具体的管理目标和预防、处理医疗事故预案，各级管理组织责任明确，任务层层分解，细化到科室到个人。各级管理组织要按照规定要求，严格履行职责，做到“三个及时”，即及时发现问题、及时制定措施，及时督促整改，切实提高医疗质量。

(二)严格落实医疗核心制度。经常组织开展医疗核心制度的教育、培训活动，使每一个岗位的医务人员都能掌握核心制度的各项程序和内涵要求，积极认真落实医疗核心制度。科室负责同志要切实负起责任，定期不定期、分层分级组织对医疗核心制度的贯彻落实情况进行督导检查，重点关注急诊、会诊、交接班、病房值班、查对、重症和危重病人监护等医疗管理制度的贯彻落实情况，查找薄弱环节，采取有力措施，及时加以整改，确保核心制度真正落实到位。

(三)加强医疗技术临床应用管理。贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理。认真落实《市医院手术管理规定（试行）》，实行手术分级管理，要明确医院手术范围：二级综合医院可承担乙丙丁级手术，二级专科医院可承担相应科系的乙丙丁级手术，一级综合医院可承担丙丁级手术；要明确医师手术范围：二级医院的主任医师、副主任医师可承担乙丙丁级手术，主治医师可承担丙丁级手术，医师可承担丁级手术，医士不能独立进行手术；一级医院高级职称可承担丙丁级手术，主治医师可承担丁级手术，医师可在上级医师指导下承担手术。要努力实现病人安全目标，严格执行查对制度、医嘱制度、围手术期管理制度、手术确认制度与工作流程等，提高医务人员对患者身份识别的准确性，坚决杜绝因手术患者、手术部位及手术方式错误而引发医疗事故的现象发生。认真贯彻落实省、市科室建设与管理有关会议精神，积极开展“医疗质量示范科室”创建活动，提高临床科室自我管理能力，积极有效带动医院整体医疗服务水平的提升。

(四)推进临床路径管理工作。根据《市卫生局关于印发〈市临床路径管理试点工作方案〉的通知》的要求，我市确定市第一人民医院内科专业4个病种参加临床路径试点工作。要认真贯彻落实《省临床路径管理试点各种方案》，借鉴先进地区医院经验，积极主动地开展工作。第一人民医院要加大管理力度，及时对工作情况进行总结、评价、分析，采取强有力的措施加以整改提高。在降低单病种诊疗费用的同时，切实保证医疗质量。

(五)落实卫生部《病历书写基本规范》及省即将出台的《病历书写基本规范》。及时组织医务人员进行学习培训，医务人员要做到全面掌握并认真落实《病历书写基本规范》，切实提高病历书写质量。各医院要建立病案管理制度，规范病案管理，设立专门的病案室或病案柜，实行专（兼）职人员管理，各种登记、记录要齐全。要成立病案管理质控组织，开展病案质量管理控制工作，做到检查有记录、制度有落实、问题有整改。市卫生局将不定期开展病历质量和处方质量等专项督导评价活动，并纳入目标管理考核之中。

(六)建立医疗质量安全预警和责任追究制度。各医院要建立健全医疗质量安全预警制度，加强领导，明确分工，强化责任，严格落实，积极有效地防范、化解各种医疗事故、纠纷隐患。严格执行《重大医疗过失和医疗事故报告制度》，做好医疗事故、医疗安全(不良)事件、医疗器械临床使用安全、临床用药安全信息报告、收集和分析工作，以重大医疗安全事件为切入点，建立医疗质量安全告诫谈话制度，严肃查处由于核心制度不落实、责任心不强、三基三严不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大医疗事故责任人，并予以通报。各医院要认真汲取各种途径报道的医疗事故经验教训，举一反三，警钟长鸣，切实增强医务人员岗位意识、责任意识和法制意识，努力减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

(七)继续深入开展“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动。各医院要按照卫生部、省卫生厅要求，以“持续改进质量、保障医疗安全”为主题，强化医院院长医疗安全第一责任人的意识，强化科室建设和规范管理。通过强化落实核心制度、抗菌药物分级管理、手术分级管理等有效措施,采用不定期组织开展明察暗访和重点环节、重点部位医疗质量、医疗安全专项检查“回头看”等督导活动，重点对急诊急救、围手术期安全管理、手术分级管理等薄弱环节进行全面梳理和检查，加强对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点环节、重点人员的检查，进一步规范执业行为，提高医疗质量安全，确保“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动取得实效。

三、改进服务,构建和谐医患关系

(一)推行预约诊疗服务。在全市二级医院推广开展预约诊疗服务，完善工作机制和工作流程，通过电话预约、网络预约、复诊预约和社区预约等多种方式，实现群众就医24小时预约，全市二级医院的预约诊疗方式不得少于2种，预约诊疗患者比例不低于10%。

(二)推进医患沟通和医疗工作首诉负责制。各医院要高度重视医患沟通的重要性，进一步建立和完善医患沟通的制度，探索制定人性化的医患沟通协议书，加强医患沟通，维护患者利益。医疗机构及医务人员要不断地改善服务态度，提高工作效率，增进医患感情，赢得社会的认同和信赖。要落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法(试行)》,建立患者投诉管理机制和流程，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗服务质量和效果。

(三)优化服务流程，缩短平均住院日。各医院要简化、优化门诊服务流程，增加便民服务措施；改善住院、转科、转院、出院服务流程，确保病人得到方便、快捷、连续和个性化的医疗服务；加强急诊绿色通道管理，及时救治急、危、重症患者；积极采取行之有效的措施缩短平均住院日及降低门诊、住院次均费用。

四、落实制度,推进药事管理工作

(一)加强合理用药管理，完善处方点评。落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》,在实行基本药物制度基础上，加强合理用药管理和监测,完善处方点评制度，重点规范以手术预防用药管理为代表的抗菌药物应用管理。落实药品不良反应监测和报告制度，建立药品安全预警和应急处置机制，确保药品安全。

(二)落实《品和管理条例》。加强品、第一类、放射性药品和医疗用毒性药品的管理，要严格执行品和第一类购用增补审批制度，进一步落实品、第一类专用病历的建立与管理及专用病历数据月报告等规定。

五、强化惠民措施，不断降低医药费用

(一)继续实行单病种质量费用控制。在已有的30个单病种诊疗费用控制的基础上，今年新增5个病种实行质量费用控制；

(二)加强临床检验室质量控制工作。提高质控水平，扩大辅助检查结果“一单通”的项目范围，认真落实检验结果互认；

(三)完善残疾人康复服务网络建设。二级以上的医院要加强康复科建设，镇卫生院和社区卫生服务中心设立规范地康复治疗室，组织康复质量骨干积极参加省、市医疗结果康复质量加速规范化培训，加强康复专业技术人员配备，提高康复服务能力；

(四)继续做好济困医疗服务工作。认真贯彻落实市卫生局《关于在全市卫生系统控制惠民医疗活动的通知》，落实惠民措施，创新惠民机制，开展形式多样的惠民、便民、利民医疗服务活动，减轻特困群体医疗负担；

(五)扎实开展卫生下乡和卫生强基工程。认真贯彻落实《城乡医疗结果对口支援管理办法》将卫生强基工程与卫生下乡等城乡对口支援工作紧密结合，不断丰富卫生支农工作内涵，采取对口支援、组派医疗队、举办培训班和接收人员进修相结合的形式，全市加强受援医院地医疗服务能力，减轻群众负担。

六、严格医疗服务要素准入管理，强化行业监管

坚持依法行政，提高管理水平，贯彻医政管理法律、法规、规章和各项规定，加强医疗服务要素准入和服务行为监管。

(一)加强医疗服务机构审批和日常监管。严格执行《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》（卫医发〔2008〕35号），规范医疗机构设置审批、校验、变更等程序，严格准入，加强医疗机构执业登记管理和校验的现场审核，探索建立医疗机构退出机制，坚决杜绝超范围执业、命名不规范等违法违规行为。

(二)切实把好人员准入关。认真贯彻实施《执业医师法》，把好执业医师的执业资格报考关和医师执业注册关，严格医学专业技术人才申报、审批管理，杜绝挂靠执业资格报考和医师执业注册现象发生。

七、加大力度,巩固无偿献血成果

(一)继续加强无偿献血志愿者队伍的建设，提高固定无偿献血者比例，保障临床血液供应。

(二)严格临床用血管理。大力推进医疗机构科学、合理、计划用血，强化输血安全风险意识教育和人员培训考核，规范临床用血行为，严格用血指征管理和输血风险控制，促进医院科学、合理、节约和有计划用血，确保血液质量和血液安全。

八、完善工作机制，不断提高突发公共卫生事件医疗救治能力。

认真总结2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大传染病的医疗救治经验，着力解决前期工作中暴露出来的儿科、重症医学科建设相对薄弱、人才队伍不足等突出问题。建立对医护人员传染病防控知识全员培训、演练制度，做好应对重大传染病医疗救治的各项准备，提高重大传染病和突发事件医疗救治能力。认真贯彻落实省卫生厅《关于进一步加强甲型H1N1流感医院感染控制工作的通知》落实医疗机构的预检分诊、病例筛查、病人隔离、危重病人会诊和转诊等各项制度，切实做到对重点传染病的早发现、早诊断、早治疗。

九、加强中医工作，发展中医药事业。

(一)按省卫生厅要求在全卫生系统开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动，通过开展广泛深入的大讨论活动，发现问题、研究措施、加强整改，促进中医药事业又好又快发展。

(二)创建中医药特色乡镇卫生院、中医药特色社区卫生服务中心和站，促进中医药特色进农村、进社区，充分发挥中医药特色优势，努力满足人民群众对中医药医疗服务的需求。

(三)加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医科、中药房建设，配备中医药专业技术人才和必备诊疗器具，完善基层中医药服务网络建设。加强村卫生室和社区卫生服务站中医适宜技术和中医药知识的推广应用工作，提高中医药应用率。

十、常抓不懈,做好其他各项工作

第4篇：病案管理办法范文

【关键词】病案首页; 管理;有效途径

病案首页是医院医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是卫生统计数据的重要来源，是各级卫生领导对医院工作宏观决策、上级卫生部门进行卫生经费核拨、评价医院医疗工作的重要依据，更是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据;如果病案首页信息有缺陷，就会对医疗统计报表的相关指标，特别是医院评审、医疗管理，DRGS付费等等产生严重影响。

依照2011年12月31日国中医药医政发〔2011〕54号《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》以下简称《通知》病案首页管理办法，本人对某三甲中西医结合医院2014年出院的300份电子病案首页进行随机抽取，统计结果如下：

300份中西医电子病案首页缺陷调查表

一、首页中存在的问题

（一）基本信息。电话号码、现住址和邮政编码等项目漏填占缺陷率58%，给今后医务人员了解、追踪医疗服务效果，给予患者健康指导的随防工作造成不便。缺少联系方式，患者住院期间万一病情发生突变，联系亲属时也带来困难。

（二）诊断信息。由于中西医结合医院，诊断上除了有西医诊断，还有中医诊断。

1.用西医诊断取代中医病名或者不按规定使用。如把西医诊断“瘢痕挛缩畸形”“尿道下裂”当成中医病名使用;急性阑尾炎用“腹痛”，不用中医对应的病名“肠痈”，慢性肾功能衰竭不按国家标准用“肾衰”，用“水肿”等等，导致中西医病名对照统计表不准确，中医临床路径需要统计数据时，不能从中医病名索引中提取。

2.西医诊断：主要诊断选择不当，如确诊是室间隔缺损的先天性心脏病，主要诊断仍然填写先天性心脏病;明确分型为心绞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作为主要诊断，导致收治病种分类的疾病谱发生错误;损伤的外部原因笼统地填为外伤，车祸，未能尽量详细填写是小汽车驾驶人员与行人相撞的交通事故，还是从楼梯或台阶上跌落造成损伤的外部原因等，给病案编码造成困难，也对上报的卫统表真实性产生影响。

（三）手术信息。手术切口填写不准确，如把阑尾炎切除术Ⅱ切口写为Ⅰ类，使医院一类切口的例数增多;把大手术填写成小手术，如把髋（膝）关节置换术手术级别错误的填写为1（小手术）。手术分级管理是医院医疗质量管理的重要组成部分和医院评审时主要评价项目之一，手术分级管理明确各级医院和医师的手术权限;规范医疗行为、保证医疗安全;维护患者利益，提高医疗服务质量;合理配置和使用医疗资源，手术等级填写错误导致统计医院大手术的例数比例下降，手术级别与医生权限不相符。

（四）其它信息。危重病人抢救统计：病程记录有抢救记录，但首页漏填写。住院危重病人抢救统计表反映医护人员抢救时机是否及时、诊断、抢救技术是否正确，同时了解危重病人的疾病构成，漏填写导致危重抢救统计表失真。

二、干预对策

（一）强调病案首页质量意识。病案首页有164个空格，每一项目的制定都有明确的意义，是高效再利用病案资源的基础，是临床、教学、科研进行病案查询检索的途径，是上报卫统表4-2医疗统计最基础的数据来源，病案首页填写的好坏将接影响到医院各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量，还直接影响医生工作量，绩效考核，职称晋升等等。使医生认识准确填写首页的必要性，自觉重视并提高病案首页质量意识，才能降低病案首页缺陷的发生频率，保证医疗信息和各类统计报表数据的真实性、准确性和可靠性，对促进医疗质量和提高医院管理水平起积极作用。

（二）加强培训，规范病案首页填写。1.通过举办培训班将病案首页项目填写说明下发到各位医生手上，对新来的医生、实习生、研究生进行重点岗前培训，对照《通知》一一讲解，使他们掌握首页填写的标准，从而提高病案首页质量。2.由于第八版以前的医学院校的教材里无国际疾病分类知识，许多临床医生对国际疾病分类基础知识不熟悉或者不了解，必须请质量控制专家进行培训，才能减少首页填写中出现的错误。3.加强西医医生的中医基础理论知识培训。中西医结合医院，有部分西医医生入职后虽然接受100学时的中医理论知识的培训，但中医理论知识仍薄弱，从收集的数据可见，对中医诊断病症仍然不熟悉，因此，将存在问题反馈给相应的临床科室，临床科室针对本科室存在问题，有针对性地对本科西医医师对照《中医病证分类与代码B/T15657-1995》国家标准进行培训，从而保证中西医病案首页的质量。

三、加强质控

（一）健全各项规章制度。根据法律、法规健全和完善医院的各项规章制度如病历书写制度，住院电子病历书写管理暂行规定（试行），病历质量管理规定，病案复印制度，住院病历等级标准及奖罚规定，住院病历检查评分标准，病案（病历）封存、启封制度等，制定相应的奖惩措施及量化考评指标，并保证落实到位，使病案的每一项工作有法可依、有章可循。

（二）落实三级质控。主管医生为一级质控员，对病案首页填写负完全责任，二级为各科室的质控医师，对每份出科的病案进行质控，三级质制为科室主任，使缺陷病历在归档前得到修正。质控部和病案室负责病案质量评价工作，按照医院制定的评价标准逐份检查，发现问题及时反馈，每月将评价结果汇总后分别报医务部和各临床科室，通过评价反馈，使病案首页填写质量持续提高。

（三）开展优秀病历评选。优秀病案评展是医务人员学习借鉴的有效资料，定期组织优秀病历评选活动，展出优秀病历，调动医务人员积极性，促使医务人员从思想上提高认识，重视病历的书写。

（四）奖优罚劣。将缺陷病历与个人利益挂钩，对有严重缺陷的电子病案首页如：未填写病案首页、血型填写错误等实行一票否决，扣除主管医师2000元，到病案室学习工作一个月，重点学习《住院电子病历书写管理暂行规定》和《住院病案首页部分项目填写说明》，促使医务人员高度重视病案首页填写质量。

四、 提高病案人员的业务水平

病案编目人员除加强自身学习如档案学、病理、生理、解剖、医学统计学，临床各学科外，还应经常参与疑难编码讨论，总结积累编码经验，有条件的可外出进修，与同行互相交流学习，不断提高编码质量。

工作中，注意查看入出院记录、病程记录、手术操作记录、病理、化验、检查等结果，对有疑问的编码，与临床医师沟通交流，并结合国际疾病分类及中医病证分类知识以科学、客观、真实的态度完成首页诊断信息的编码工作。

五、 完善电子病案首页系统

利用计算机提高病案首页的书写质量与自动质控。基本信息、检验信息系统能提取的避免手工填写，减少医生工作量，提高准确性;对卫统报表4-2必填的项目进行自动检查及智能判断，缺项漏项智能提示;手术级别自动关联，将手术名称―手术级别―手术医师权限绑定，手术日期大于或者等于入院时间，小于或者等于出院日期;特殊信息系统进行关联、提醒：如肿瘤疾病必有形态学编码，损伤、中毒必有外部原因编码，新生儿必填出生时体重、死亡必填是否尸检;一些诊断进行特定范围设置：如B26.0、C60-C63……只限于男性，A34、C51-C58等只适用女性等，自动质控提高首页质量。

在大数据背景下，病案首页不仅为统计工作服务，也成为医院医疗服务工作的客观数据反映，所以病案首页在病案管理中占有举足轻重的地位，营造全员抓病案质量，并层层把关的氛围，确保病案信息的准确、及时、完整、规范，才能充分发挥病案的价值，病案才能真正的被利用。

【参考文献】

第5篇：病案管理办法范文

  医生年终个人工作计划1

  20xx年是积极上进的一年，也是评审三级医院的一年，在这一段时间里，神经内科将严格遵守临床医疗管理制度，加强医疗质量安全管理，努力提高医护人员质量，以安全，优质，高效的全层服务，打造一流品牌人性化的临床科室。现将工作计划列表如下：

  — 、继续强化本科室医疗质量安全管理，不断提高医疗队伍的素质。

  认真落实总住院医师制度，把三级医师查房制度落实到实处。切实抓好医疗安全工作，提高安全意识，从医疗活动的每个具体环节上，防范医疗风险。加大科室感染控制力度。严格遵守消毒隔离执行，作好病区环境卫生学监测工作，结果应达标。同时，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品按要求管理、使用、处理。每月进行严格的消毒隔离培训，加强无菌观念，护士长等人做好监督工作。

  二、继续提高神经内科人员医疗技术水平和素质

  继续开展优质护理服务，进一步充实整体护理的内涵，推出我科护理理念：一切以病人为中心，以病人满意为前提。定期进行考核，通过目标管理促使医护人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使医疗质量提高。

  三、坚持业务学习每周1次，每月在科室内举办医护新知识、新业务、新技术培训。计划派出1-2名医师外出进修学习新技术，新疗法，不断提高全科医疗水平。做好医疗文件书写，杜绝医疗差错出现。

  四、继续抓好职业道德和行业作风建设，促进医疗质量的提高。

  医疗质量及服务意识的提高，关键在于全体医务人员的职业道德水平的提高，而职业道德意识的提高，必须有赖于经常性的、规范性的思想教育。大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，严格贯彻卫生部关于加强卫生行业作风建设的八个“不准”，树立良好的医风医德，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。这是我们的基本要求。

  五、继续开展新技术新项目。

  在神经介入方面争取更好的成绩，提高神经介入诊治水平，建立初步的康复治疗体系，增加康复治疗项目，促进脑血管病治疗水平提升。

  六、加强学科科研建设，申请高水平科研项目，提高省级论文、国家级的数量与质量。

  以上是20xx年神内一科的主要工作计划，希望得到全体神内一科医护人员的大力支持与全面的配合，同心协力的完成工作，在所有科室人员的共同努力下，20xx年再创辉煌！

  医生年终个人工作计划2

  1.加强科室自身建设。我们将在20__年继续加强自身的医疗质量及制度建设，转变工作作风，强化服务意识，有经验化管理逐步向科学化管理转变，增强自主创新能力，与时俱进。

  2.认真贯彻落实十四项核心制度。医护人员首先要严格遵守首诊负责制，落实三级医师查房制度，保证医疗质量，重点加强医患沟通和主任查房的规范落实;认真落实科室各项讨论制度，不拘泥于形式，要通过讨论真正解决患儿诊断及治疗中的难点，并总结经验教训。

  3.进一步提高病案书写质量。主治医师要每天检查住院医师书写的病历，对不符合书写规范的地方及时纠正。主任医师要每周抽查运行病历，对于病历书写从理论层面给予指导。

  4.防止医疗事故，确保医疗安全。严格按医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作，严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。

  5.强化科室专业技术人员业务培训，不断提高科研水平。选派医务人员到上级医院学习，并积极参加院内外的学术会议吸收先进技术，提高技术水平。继续在临床工作中总结临床经验，广泛阅读国内外专业杂志，提升知识层次，拓展科研思维，积极开展科研课题，发表相关医学论文。

  新生儿科是一个积极向上、努力进取的科室，我们将以崭新的面貌迎接新的一年，在院领导的指导下，全科医护人员团结协作，共同努力，使我科的医疗、教学、科研等各项工作更上一层楼，为我院的可持续发展做出更大的贡献!

  医生年终个人工作计划3

  一、医疗方面

  为了进一步加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，成立医疗质量督察小组：分内科系统、外科系统、门诊、医技等小组，负责规范、督察全院临床、门诊、医技等科室任何与医疗质量有关的各项工作。

  二、临床科室

  重点抓病案质量(包括现住院病案、归档病案)、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。

  1、病案质量：严格按《__省病历书写规范》(20__年修订版)，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。①每月不定期组织督察小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。

  2、合理使用抗生素：依据__市医院__年9月编写的《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)，督察临床医生是否合理使用抗生素。参照该书第三节“抗菌药物合理应用的评价”查看。①使用的适应症、禁忌证。②预防性应用抗生素的原则。

  3、防患医疗差错、事故及纠纷：①从既往的病历检查中发现电脑打印病历的许多漏洞与隐患，为了真实、及时记载病人的病情变化，规定入院记录、首次病程及手术记录等记录可由电脑打印，病程记录必须用钢笔书写。②强调真实、准确做好《死亡病例检查登记》、《重危疑难病例讨论登记》、《抢救危重病人登记》及医师交 班本等项目记录。

  三、门诊部

  1、进一步完善各科门诊功能，做好感染性疾病预检分诊。

  2、设置、安排门诊部专家栏，公布各位专家的专业特长与出诊时间，方便病人就诊。

  3、组织质控督察组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。定期(1-3个月)组织督察组依照《__省病历书写规范》(__年修订版)及《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)查评门诊病历及处方。范文大全

  四、医技辅助科室

  组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比内容、方法及奖惩制定。

  具体待定。

  五、科研工作

  1、有计划、有针对性组织1—2个科研课题，并为此创造条件而努力。

  2、与上级医院联系，开发科技含量高的项目。

  3、结合我院实际情况，不断寻找新增长点的专业、项目，如：各科尚未开设的专业，高压氧仓的设置、体检中心等。

第6篇：病案管理办法范文

加强医疗质量管理，根据医院质量管理的要求，健全了三级医疗质量控制体系，制定医疗质量持续改进方案。加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督工作，提出改进意见。建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职责，定期组织活动，开展工作，全面提高医疗服务质量。

认真抓好医教工作。实行继续教育学分制度，组织业务人员学习《黑龙江省卫生厅关于加强继续医学教育工作的若干意见》、《黑龙江省继续医学教育项目申报、认可办法》、《黑龙江省继续医学教育学分授予与管理办法》及《黑龙江省继续医学教育学分审验管理办法》等法规及知识，开展自学、专题讲座、大查房、岗位练兵等技能培训，上半年组织了12次业务和法规学习，并安排1次笔试，使全院继续教育普及率达到95%以上，通过学习使业务人员巩固了基本知识、基本理论、基本技能，了解国内外医疗技术的新知识、新进展，开阔了眼界，业务水平有了进一步的提高。

在制度建设中，要求以科室为单位认真学习贯彻落实。尤其是核心制度的落实，如：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、病历书写规范等制度的落实，并对执行情况进行督导检查。

在梯队建设和人才培养方面，医务科积极配合院领导选拔年富力强、德才兼备的卫生技术人员8人到上级医院进修或短期学习培训。

定期深入社区服务站，加强管理，督促检查健康档案及社区六大任务的完成情况，提高了诊疗水平和社区卫生服务管理水平，使初级卫生保健深入居民生活。

加强疾病控制，按照规定严格出生医学证明的签发、死亡证明的签发、诊断证明的出具。网络直报传染病和死亡报告，为医院的规范化管理做出了贡献。在"问题奶粉"事件发生后积极组织人员学习、宣传相关知识及文件，不分节假日均按时按质完成上级要求的诊疗及上报工作，为我县的安全稳定做出了一定的贡献。

第7篇：病案管理办法范文

第二条本办法所称离休人员是指经组织部门认定的建国前参加革命并己离职休养人员。

第三条离休人员、老医疗管理实行统一管理的原则，即机关、事业单位和企业离休人员、老要实行统一管理。统筹地区社会保险经办机构负责所辖范围离休人员、老医疗费的筹集、管理和支付。

第四条离休人员、老医疗待遇不变，所需医疗费用按原渠道解决，由统筹地区社会保险经办机构按照统筹地区前三年离休人员、老实际发生的医疗支出费用的平均数额或按上年度实际支付费用，经同级劳动保障行政部门、财政部门审核同意，进行筹集。机关、事业单位和企业必须按确定的标准按时足额划拨离休人员、老医疗费。对于支付确有困难的由同级政府帮助解决。

第五条离休人员、老个人不缴纳医疗费，不参加基本医疗保险，不降低原有医疗待遇标准，在规定的范围内实报实销。

第六条统筹地区劳动保障行政部门负责确定离休人员、老定点医疗机构。有条件的统筹地区，按照方便就近医疗的原则，可将社区卫生服务机构纳入离休人员、老医疗服务范围。社会保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，保证离休人员、老医疗待遇，加强医疗管理，合理控制医疗费用支出。

第七条离休人员、老医疗费的结算，可以来用总额预付、定额包干、病种结算和项目付费等办法。不论采用哪种办法都必须保证离休人员、老医疗费收支平衡。

第八条离休人员、老就医原则上执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录，参照执行基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准等项规定。超出规定范围以外的特殊诊断、特殊治疗或采用新技术、新设备及需进口贵重药品等，需定点医疗机构专家会诊，提出会诊意见，社会保险经办机构批准后进行。

第九条定点医疗机构要为离休人员、老建立专门挂号、结算窗口，建立门诊病案，设立专门诊室，配备业务技术水平较高和服务态度好的医护人员，做好离休人员、老的医疗服务工作。

第十条定点医疗机构把离休人员、老规定范围内的医疗费用支出情况，详细记录在医疗保险费用台帐上，经社会保险经办机构审核确认后足额拨付。

第十一条离休人员、老凭证挂号、入院，实行复式处方。在门诊就医需到指定诊室就诊。急性病一次处方限量3至5天药量;慢性病7至10天药量，心脑血管疾病、糖尿病、脑动脉硬化后遗症等较重慢性病可开两周药量。限量用药期间不得再开同等作用的药品，遇有特殊联合用药需经科主任批准。严禁医护人员或患者亲属借离休人员、老代挂号就医和开设家庭病床之机开大处方、花方、人情方。

第十二条离休人员、老住院期间开药及各种检查要与医嘱、病程记录相符，不得重复开药，分解处方。出院只限带7日量口服药。严禁挂床住院、挂床开药，一经查出，挂床期间全部费用由定点医疗机构负责，社会保险经办机构不予支付。

第十三条因定点医疗机构技术和设备条件所限，需转诊转院的，应由经治医生提出转诊意见，科主任同意，社会保险经办机构批准。转诊转院期间医疗费暂由单位或个人垫付，医疗结束后，由单位代办人员到社会保险经办机构报销。

第十四条定点医疗机构对年老体弱的离休人员、老应建立代挂号和家庭病床制度，核发定期的代挂证和病床卡，并指定熟悉患者病情的医生负责指导医疗、开药或处置，按病案管理要求详细记录备查。

第十五条离休人员、老不得随意外购药品，因特殊疾病或病情危重，确需外购药品的，应明确所需药品名称、疗效、剂量，经科主任同意，定点医疗机构审查并报社会保险经办机构批准后方可补购，遇有抢救用药可先外购后补办手续。

第十六条离休人员、老易地安置、探亲外出1年以上的应持单位出具的易地安置或外出探亲证明，自行选定一所安置所在地同级定点医院，到单位所在地社会保险经办机构办理批准手续。其医疗费用可按单位所在地离休人员年平均医疗费标准核定，也可采取定额包干等办法。离休人员、老易地安置期间，遇有特殊诊断、特殊治疗、择期手术等需高额医疗费用的，应先与单位所在地社会保险经办机构联系，经批准后就医(急诊除外)。

第十七条劳动保障行政部门要定期会同财政、审计、卫生、老干部管理等部门，对离休人员、老医疗费用筹集、支付、管理、医疗质量、服务态度等进行监督检查。

第十八条各地市劳动保障、财政部门可结合本地情况制定具体管理办法。

第8篇：病案管理办法范文

质量 

核心制度——十三项核心制度 

操作规范——三基训练 

诊疗常规——单病种质控 

规范的流程——临床路径 

合理用药——抗菌素合理应用 

手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理

科室档案管理： 

一、      文件夹1、医疗技术、操作规范  诊疗常规管理 医疗技术目录。  新技术、新项目管理。  医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。 

二、      文件夹2、医疗质量与安全持续改进  依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。  质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理结构图。 主任、副主任职责。 各级医师的岗位职责。 质控员职责。  缩短平均住院日的措施。 医院医疗质量考评结果通报。 

三、      文件夹3、手术与安全管理 《卫生部手术分级管理办法》 《河北省手术分级管理办法》 手术分级管理制度 围手术期管理制度  手术分组管理目录《各级医师手术范围》。 界定术前讨论与疑难病例病种。 年手术操作名称及例数  重点操作项目与授权制度与目录。 

四、      文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件 《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件。 

五、      文件夹5、重症病人管理与流程  常见内科急病及突发公共事件流程图。 本科室危、重病人界定。 重症病人抢救预案与流程图。    危急值登记本。 疑难病例讨论本。 

六、      文件夹6、应急预案 《应急预案手册》、科室应急预案（停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤） 

七、      文件夹7、合理用药  抗菌药物管理规范（药剂科制定）。  本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。  本科室常见病种用药原则（预防性应用及时间、三线分类）（与路径相匹配）。 

八、      文件8、医院感染管理 院内感染例数及感染率。 清洁手术切口感染率 医院感染现患率。 垃圾处理及流程。 传染病上报。 

第9篇：病案管理办法范文

为深入开展我院“平安医院”建设工作，切实维护医院治安安全、医疗安全、护理安全、党风廉政建设工作，保证医院稳步发展和认真落实建设“平安医院”的各项工作任务，结合“医疗质量提升年”、“进一步改善医疗服务行动计划”及“公立医院绩效考核”重点工作，制定本院2018年度平安医院工作实施方案，明确目标，将主要工作内容进行责任划分，落实创建活动领导责

任制，推进各项工作的完成。现将具体工作内容总结如下：

一、加强医疗质量管理，保障医疗安全

1、加强医疗质量督查工作是医院的重点工作。2018年制定了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》，并召开活动启动大会，就相关工作进行责任分工和安排部署，按照院长提出关于“进一步改善医疗服务行动计划”具体要求，将任务分解至相关科室，层层落实并深入开展此项工作。

2、做好环节医疗质量督查工作是医务科的重点工作。每月对临床、医技、门诊科室进行医疗质量督查，发现问题及时纠正，并将检查情况以通报形式在院内局域网，要求科室限期整改；并做好医疗质量专项检查，如手术安全核查、手术部位标识、危急值、检查互认等专项检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全；每月对临床科室进行病案首页质量检查，对存在问题进行通报，并限期整改，加强对全院医务人员病案首页专项培训工作，2018年病案首页专项培训6次，并深入临床科室系统培训，规范病案首页填写，2018年病案首页合格率99.93%。

3、进一步贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，切实加强我院实验室生物安全规范管理，制订了医院《生物安全手册》；按照BSL-1,BSL-2病原微生物实验室范围和基本要求，进行了实验室生物安全风险评估，并上报至市卫计委和省卫计委备案。2018年临床检验室内质量控制、室间质量评价结果达到A级；

4、每月进行输血质量督导检查及通报，定期召开临床输血管理委员会会议，分析在临床用血中存在的问题，促进合理用血，保证临床用血安全。加大无偿献血宣传工作，保证临床用血安全。并制订完善了《市三院无偿献血知识培训制度》、《市三院临床科室及医师用血评价及公示制度》。

5、2018 年对手术医师、麻醉医师、病理医师进行授权管理，并根据职称晋升、工作能力等进行考核后给予再授权；梳理各科室收治疾病的临床诊断名称，并进行疾病编码；2018年预备开展的神经血管介入技术，经讨论、评估后，报送上级卫生行政部门审批备案。全院内无超诊疗科目、超范围执业事件，未使用非卫生技术人员行医，医疗技术临床应用管理覆盖率100%。

二、深化医改重点指标，推进临床路径管理工作

进一步完善临床路径管理系统，发挥信息系统的优化作用，做到监管、统计等功能，制定了“市三院临床路径绩效考核实施方案”，鼓励医生积极进入临床路径系统管理病种，规范诊疗行为。2018年继续筛选临床路径病种，并对筛选出的病种进行系统维护工作，每季度对临床路径工作进行分析评估，保障医疗质量与安全，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，提高临床路径管理病例总数、入径率和完成率，截止目前实行临床路径管理的病种为300个，2018年纳入临床路径管理的病例5211例，实施临床径管理的病例数占出院病例数的比例 37.4%，入径率82.4%，完成率83.7%。

三、改善服务方式，加强医患沟通

在医疗工作方面，坚持“以病人为中心”的服务理念，结合“三好一满意”活动，为患者提供最优质的服务，不断改进沟通方式，构建和谐医患关系。严格执行医患沟通制度，充分尊重患者的知情权、选择权及同意权；对患者体现人文关怀，努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；自觉履行告知义务，保障患者的合法权益。

在护理工作方面，实施科学的护理管理和培训，加强患者风险管理，做好入院患者护理风险评估工作，对高风险患者进行重点管理；定期进行护理安全例会，建立风险评估制度，管理小组定期对高风险患者的护理措施进行督导检查，有效防范护理风险的发生；建立非惩罚性不良事件上报制度，提高护理质量，同时做好院级回访工作，倾听患者的反馈意见，并进行梳理，提出改进措施，提高服务质量。优质护理开展率为100%。

在优化服务流程工作中，进一步完善和落实门诊部各项管理制度，持续优化门诊就诊流程，通过开展“一站式”服务、预约诊疗服务、“先诊疗、后结算”服务、无假日门诊、门诊病历“一本通”等便民措施优化服务流程，让患者少跑路，节约看病时间。截止10月份门诊就诊共108841人次。

四、妥善处理纠纷，防止矛盾激化

1、以人为本，营造和谐医患关系：围绕三级医院考核目标要求展开工作，严格遵守和执行投诉管理相关规章制度和流程，动态监控医疗安全隐患，做好风险隐患的排查工作。将各类投诉及医疗纠纷逐步纳入“三调解一保险”医疗纠纷预防处置机构中来，来共同维护医患双方的利益，使医患矛盾妥善得以解决。2018年我院医疗责任保险基金正在筹备中。

2、加强卫生法律法规、医疗安全培训，提高医务人员防范意识：结合“三基三严”培训工作，将相关卫生法律法规也作为培训内容之一，邀请我院法律顾问为全院医务人员进行了2次法律知识讲座，通过具体案例分析，让全体医务人员从转变服务观念、如何规避医疗风险。通过培训、学习，进一步提高了医务人员的法律意识、服务意识、责任意识、风险意识及医疗纠纷防范意识。

3、建立中层领导考核体系：根据三级综合医院考核目标要求，我院将每月院级及4008热线回访结果、医疗投诉及纠纷情况纳入中层领导考核体系。结合反馈整改措施及持续改进，完善医疗质量安全管理体系的工作。

4、开展满意度调查，促进医疗质量进一步改革：每月对在院患者进行满意度调查工作，将调查的问题归结为经济性、舒适性、方便性、安全性、有效性五大类，每季度对满意度调查情况进行总结、分析、督导科室完成整改。

5、出院患者随访工作：对出院患者进行深入追踪回访，通过健康宣教、采集信息、服务反馈的方式认真梳理患者反馈的问题，部分反馈意见提交院奖惩会按奖惩制度给予经济处罚。充分查找工作中的不足，及时改进工作方法、服务态度、不断提高医疗护理技术水平，从而提高患者满意度。

6、医疗投诉情况统计：2018年1-12月发生医疗投诉 26人次。

7、本年度工作亮点：动态监控医疗安全隐患：积极转变以往的工作理念和工作方式，采取下科室，勤走访，建立巡回登记本，实时监控医疗安全隐患，及时了解和发现医患矛盾苗头，指导科室做好医患沟通，并提出合理化建议，鼓励科室医务人员主动服务，做到投诉不出科，争取实现零投诉。及时、真实地向院领导反映巡回中发现的问题，根据院里的部署和安排，督导科室积极解决问题，反馈整改措施，从源头上消灭医患纠纷发生根源。通过巡回排查发现隐患问题40余条，都进行了合理的督导及协调，有效预防了医疗隐患矛盾发生。

五、落实防范措施，强化治安管理

1、狠抓消防安全责任落实。一是依法落实消防安全检查、巡查制度，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所（如药库、病房等）作重点检查。二是加强消防安全设施的维护、检查，确保消防器材的完好。6月份对全院336具灭火器进行了检测并充装粉剂。投资1500元更换了门诊部四楼防火卷帘控制柜1个。三是每月组织相关人员进行一次全面排查，对存在的火灾隐患，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，上报我院“安全生产领导小组”办公室，并落实整改责任人，进行限期整改。四是结合“安全生产月”工作要求，医院邀请了青海舒安消防服务中心的专家来院为新入职人员、各部门、科室业务骨干、安保人员等共127人进行培训讲课。对典型消防安全事故案例的事故原因、发生经过和严重危害进行了深入的剖析，强化了警示教育效果。培训结束后，在专家的指导下，医院开展了撤离疏散逃生演练。通过这次演练活动，医院广大干部职工的安全意识有所提高，对各类安全常识有了进一步了解，进一步提升了应对突发事件的能力。

2、落实危化品安全管理。一是院内危险化学品均由专门部门指定专人统一管理。单独设立危险化学品存放库房，配有灭火器、防盗门等设施，切实做到严格管理。二是严格危险化学品的验收、入库、领用管理，严禁非相关人员以任何理由进入存放库或领取危险化学品。三是定期查看清点库存危险化学品，杜绝危险化学品的泄漏、污染、爆炸、腐蚀、中毒等事件的发生。

3、加强特种设备安全隐患排查力度。高氧压舱各压力表和安全阀均在有效检验期内，氧舱运行一切正常。对全院计量设备均进行了计量检测，包括血压计、监护仪、输液泵、呼吸机和电刀等设备。压力容器检查中未发现问题，院内使用西宁豫蒙气体公司的各二氧化碳压力瓶均在检验期内，其它压力容器均正常。5月底对院内所有在用的医疗设备进行了电气检测，对检查出有隐患的设备均已进行整改。

4、重点排查汛期安全隐患。结合近期雨季防洪涝灾害工作要求，对部分下水井、下水管网等进行了维护。定期对应急物资库内的被服及大衣进行晾晒，防止受潮、霉变。对充电头灯不定期进行检查，确保正常使用。

5、紧盯食品安全工作。认真贯彻执行国家“食品卫生法”、饮食卫生“五四”制和厨具、餐具等消毒制度。食堂工作人员个人卫生符合要求，着装符合规定，衣帽整洁，每年进行一次健康检查。

6、深入开展综合治理各项工作。一是为在岗特保人员配备了必要的通讯设备和防护器械，如：对讲机、防刺服、头盔、警棍、盾牌、钢叉、锁腿器等防爆物品有利于病区各科室报告治安状况，同时便于保卫人员与公安部门的横向联系，坚持24小时值班巡逻，保卫科人员掌握治案突发事件的处理程序，熟知公安机关的联系电话。注重加强对医院重要部位的监控和防范，重点科室、重点部门均安装了防盗性能较好保险柜、防盗门、防盗网等物防设施，有效地防止了偷窃行为的发生。安保人员在医院出入口对可疑人员、物品进行了高度警示关注。白天安排4名保安员，夜间安排2名保安员全院巡逻，加强急诊区域、医院周围、重点岗位、要害部位，夜间值班科室等关键部门的巡查守护等等，保持扫黑除恶安保高压态势。二是在原有基础上，投资2570元对住院部药房及学生宿舍加装摄像头4个，使人防、技防和物防有机地结合在一起，把具体工作落实到位，不留死角。

六、加强毒麻精神药品管理，开展专项工作检查

本年度对全院医师进行了《合理用药》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012版基本药物合理使用》、《麻醉药品与精神药品管理》培训，并完成了2018年度医师、药师的麻醉药品、一类精神药品及抗菌药物的考试考核工作。

严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的有关规定加强麻醉药品采购、使用管理，保证临床正常合理医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，在贮存麻醉药品的地点设有防盗门窗、保险柜、监控等安全设施，并安排人员24小时值班，对进出库(柜)的麻醉和精神药品按要求填写专用帐册，并逐笔记录；实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用登记、专用处方“五专”管理，按照《处方管理办法》的有关要求规定由具有麻醉药品处方权的医师开具专用处方，处方按月汇总，按规定时限进行保存；按规定程序销毁麻醉药品及一类精神药品的空安瓿。