病案管理相关制度精选(九篇)

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第1篇：病案管理相关制度范文

[关键词] 病案;病案借阅;规范化

[中图分类号] R-1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-132-01

病案是临床医疗经验的积累,是临床教学科研的信息资源,也是保险理赔、医疗纠纷等的法律依据,可直接客观地反映医院经营状况。病案作为医疗信息的主要载体,蕴含着丰富的宝藏,是医院的最大信息资源 ,其应用范围正变得越来越广,借阅者的范围和人数也随之不断增加,因此目前病案借阅工作规范化已成为病案管理者必须面对的研究课题。为此在实际工作中笔者针对病案借阅工作规范化的问题进行了以下初步的探索:

1 熟悉病案借阅流程,准确及时提供病案

病案借阅是病案管理工作的重要环节,如何做好病案借阅管理工作,做到既管好病案又充分利用病案资源优势,是病案管理人员共同努力的目标。

病案管理涉及诸多环节,每个环节都与病案借阅工作密切相关,这对病案管理人员的综合素质、服务技能、服务技巧方面的能力提出了较高的要求。由于病案在每个环节都有可能被使用,这就要求病案借阅管理人员首先明晰自己的工作职责,对整个病案管理流程熟练于心,分清重点,有次序、有步骤、有条理地做好每一个工作环节, 然后针对不同情况分别采取相应措施,切实防止诸如病案错位归档等工作疏漏的发生,并根据病案使用不同的用途,迅速判断并及时准确地提供所需病案。

2 完善病案借阅制度,保障病案安全

为了做好病案借阅规范化工作,更好地满足不同层次、不同专业用户对病案信息的要求,必须进一步充实完善各项病案借阅制度,同时还要修订完善各项配套制度,例如病案管理制度、病案书写制度、病案回收、查阅和外调制度以及病案复印制度等,明确规定各类人员借阅的权限和应办理的相关手续。我们规定病案借阅时要有明确登记,进一步明晰病案去向和使用目的,同时不得泄露患者隐私;严格控制每一份病案的去向,并定期催还,确保再次使用病案时,能够及时返回病案,切实提高病案资料的使用率[1-2]。

实际工作中,本院规定在借阅病案时,借阅者须亲自填写病案借阅登记本,并签定相关协议书,进一步完善病案室和借阅者双方的各自权利和义务,严格病案借阅期限、程序、责任,事后双方还要逐一落实核对, 真正做到“病案下架,责任到人”,以防差错失误;同时规定复诊患者的病案借阅,需主管以上医师亲自到病案室办理相关借阅手续,限期1周之内归还;对于死亡病例、疑难病例2～3 d内归还,本院临床医师借阅需医务处主任和本科主任签字同意,并签字备案方可借出;病案借出如逾期不还者进行批评教育,并登记备案。除此以外一般不外借,只能在病案阅览室进行查阅。

未出院患者病历或病案室尚未建档管理的病历资料,一律不对外借阅;需要复印病历时,需报医务处、病案室,经申请批准、登记备案后,交由病案室复印,并在封面及骑缝处加盖病案室公章;工作中应进一步落实、完善并严格执行各项病案借阅制度和管理制度,严禁私自涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历,确保病案的真实性、客观性、有效性、严肃性和完整性,保证病案资料信息的安全。

3 加强责任意识,提高服务质量

病案借阅工作者应坚持原则,以人为本,方便患者,牢固树立“一切为了患者满意,一切为了借阅者满意”的服务意识和责任意识,切实加强自身素质修养,不断提高服务质量。

要提高服务质量,病案室借阅“窗口”应在语言、仪表、态度、行为和服务等方面制定相应规范标准。面对每天来自社会各界不同职业的病案借阅者, 病案室要明确自己的职责,找准自己的定位,充分展示医院文明窗口的精神风貌和良好形象,工作人员要认真负责地工作,提供准确、快捷、娴熟的服务,主动引导借阅申请人进入相关借阅工作流程,对其讲明相关的借阅制度、手续及费用情况,热情主动地为借阅者提供所需病案;对于按规定不能借阅的病案资料尽可能耐心解释,以取得理解;要善于及时化解纠纷、缓解矛盾;做到来者相迎,去者相送,让借阅者从点滴温情服务中不断感受到人性化服务[3]。

通过广泛征求不同患者及病历借阅者的意见和建议,真正了解他们的不同需要,以此提供有针对性的个性化服务, 以最大限度地满足病案使用人员对病案信息的不同需求。同时积极在本部门范围内查漏补缺,及时总结经验,吸取教训,制订和完善措施,真正地让病案借阅者开心而来、满意而归,从而高效能、多渠道地为病案借阅者提供全方位、多层次的服务。

总之,病案是反映患者病情、诊疗过程和预后的医疗档案;它不仅是临床、教学和科研的宝贵资料 ,也是评价医疗质量、考核医师业务水平等的重要依据,同时也为医疗保险、医疗纠纷、法律诉讼等提供了有价值的证据,所以完善病案借阅制度,明确规范病案的借阅行为,是医院管理工作中的重要环节。近年来病案借阅呈现出不断增长的势头,因此要求病案管理人员应坚持原则,切实增强质量服务意识,严把质量关,不断提高自身综合素质和业务水平,从而保证病案借阅规范化工作有条不紊地顺利进行[4-5]。

[参考文献]

[1]薛文玲,杨红.病案借阅存在的问题及应对措施[J].中国病案,2009,10(6):10.

[2]金松月.借阅病案中存在的问题与改进[J].中国病案,2009,10(12):14.

[3]孙静,霍雪华,张爱晶.人性化服务应注重细节管理[J].中国病案,2009,10(11):9-10.

[4]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003:5.

第2篇：病案管理相关制度范文

病案是医院的重要信息和档案财富，不仅是医教、科研、管理、经营的重要资料，更是发生医疗纠纷时的重要法律依据[1]，是患者报销的有效凭证。随着医疗纠纷的不断增加、医疗保险制度的不断完善，病案管理及病案的服务功能越来越被重视。对病案管理人员的专业要求也越来越高。为加强病案管理和病案信息资源的合理利用，我院根据《第四版医疗护理技术操作常规》和医院制定的《医院病案管理规定》，加强我院的病案管理，避免了更多医疗纠纷的发生。现将我院经验介绍如下。

1 做好病案的回收工作

病案回收，是保证病案的完整性和能够及时利用的关键环节。患者出院后3 d(死亡7 d内)由专职病案管理人员每天早上到各临床科室及时将病案回收到病案室。以供质检人员质检，对不合格的病案予以返修。对未按时完成的实施经济处罚等措施。每迟交一天罚款5元。并将病案质量由甲级降为乙级。通过奖惩的办法督促医生，保证病案的及时回收。同时又确保了病案资料的完整，既不影响借阅者的使用，也减少医疗纠纷的发生。

2 加强病案质量的控制

为确保患者在整个治疗过程中的病案资料的完整性、规范性，我们必须做到每份必查，每份必细，有错必改，有漏必补。并及时反馈到相关临床科室，待修改合格后，按照国际疾病分类ICD-9标准进行编码，病案首页信息微机录入后，才能进行整理、装订和复印等各项工作。同时，在医生工作站、挂号处、住院登记处、收费室、病案室、统计室等环节安装病案质量核查软件。通过程序对病案首页的内容进行逻辑核查、非空校验等检查。发现错误，及时更正。并不定期对检查结果进行月结、季结、半年结和年度结。好的单位和个人给予表扬和奖励，差的单位与个人给予批评和惩罚，以促进病案质量的不断提高。

3 严把病案借阅关

对于病案的借阅。我们制定了严格的管理制度。禁止病案拿出医院。因病案借阅工作繁琐且劳动强度大，稍有大

意就会给我们的的病案管理工作带来损失和差错，为给借阅者提供方便的服务又能保护患者的隐私权，现将我院的借阅制度介绍如下。

3．1 患者再次入院时，医护人员借阅病案应由患者的主管医师持再次住院的手续(应用同一病案号)到病案室办理借阅手续后，方可借阅该患者的病案，并做好登记于该患者出院时将病案交到病案室。

3．2 因教学、科研等需要查阅时，经医务处同意并签字后方可查阅。阅读后应立即归还，不得泄露患者隐私。

4 严格病案复印制度

病案的复印制度主要包括两个大块。一是复印资格的审核，二是热情周到的服务。

对于病案复印资格的审核，严格执行国家卫生部、公安部颁布的通知。尤其是遇到手续不全、证件不全的人时，更需要严格执行制度，并要耐心给予解释。减少人对医院的服务产生误解。并让人明白：严格地执行病案复印资格的审核，最终目的还是为了保护患者的利益。

在热情周到的服务上，病案复印同样是医院的服务窗口。热情周到的服务，能够给医院在患者心中留下美好的印象。复印前，问清楚复印病案的目的，填写完成审核表格后，方可复印。同时，要注意根据人的复印需求，热心提供相关信息，让其能够感受到医院服务的热心。

总之，新的医保制度及《医疗事故处理条例》的出台给医疗行业提出了更加严峻的挑战。谁适应了新形势谁就会取得主动，进而赢得更大的发展。所以我们要不断的加强病案管理。提高病案管理员的业务素质。使病案管理更加规范化、制度化。相信因病案引起的医疗纠纷就一定能更少发生。病案也就一定能更好的发挥其在医疗、科研、教学及社会服务等方面的作用。

参考文献

第3篇：病案管理相关制度范文

医院病历档案信息化建立在电子病历基础之上，对电子病历档案实施过程中存在的一些问题进行探讨，并提出相应的具有创新性的解决方案和思路，对于医院病历档案信息化具有一定的指导意义。

关键词：

病历档案；信息化；思考

在科学技术高速发展的进程中，各个行业均开始应用信息技术进行管理和经营，尤其是档案管理上，信息技术的应用最为广泛。目前的医院病历档案在管理上，均采用的是信息化的管理，相较于传统的病历档案管理方式，信息化病历档案管理表现更加的优越，从原本的人工病案管理到如今的计算机病案管理，医院的病案管理经历了极大的转变，利用计算机，使得病案得到了极大的共享，也提升了病案的利用率，更好的为医疗提供了服务，使得医疗行业得到了极大的发展。下面本文就主要针对医院病历档案信息化进行深入的探究。

1我院病历档案管理现状

我院的病历档案管理主要流程就是交接———登记———上架。就目前我院的的病历档案管理来说，存在很多的问题。在交接的过程中，由于相关人员重视程度不足，也没有构建相应的交接管理制度，没有针对各个环节实施全面的检查，导致交接中出现失误，使得病案出现了遗漏的状况，从而使得病案无法确保完整性。而在对病案进行登记的时候，没有合理的对相关的信息进行筛选和优化，使得登记的内容容易出现重复和矛盾的现象，同时，由于相关登记人员的不负责任，在对病案进行登记的时候，存在马虎大意的情况，导致个别病案没有被登记在册，从而使得医院病历档案管理工作的开展质量相对较低。另外，在对医院病历档案进行上架处理的时候，因为没有提前做好相关的检验工作，一些档案并不完整，这样的档案在上架后，无法为人们提供有效的借鉴，从而就会降低病案的利用率。在病案上架的过程中，由于操作不当，就会使得上架的病案与对应的信息出现偏差，从而无法高效的实现对病历档案的查找。

2人才是制约病案信息化的瓶颈

我国目前的医院病案管理人员综合素质并不高，相应的专业人员相对缺乏，很多的从业人员学历均很低，本科人员相对较少，人才的严重匮乏使得病案信息化建设受到了阻碍。而要想解决这种问题，就需要通过培训的方式来对相应的人才进行培养，培养出高素质的管理人才，从而使得档案管理的水平可以相应的提高。在医院病案进行信息化建设的过程中，发展较好的医院可以大规模的吸收专业性和高学历的人才，将病案服务的档次进行提升。另外，要针对目前的病案管理人员进行系统性的培训，使得其综合素质可以得到有效的提升，使得其具备较高的责任意识，掌握专业的技能，安排这些人员到上级的医院进行培训，并安排专门的计算机人员对其计算机应用技能培训，使得其可以快速的掌握信息化技术，这样就可以有效的保障医院病案信息化的建设。

3电子病案标准化是基础

随着医疗制度改革的不断深入，医疗保险逐步向覆盖整个社会人群推进，现阶段全民保险制度建立的时间不长，参保人员报销比例还不够高，通过保险能部分解决群众的经济负担，但目前我国居民的经济基础还很薄弱，群众“看病难”、“看病贵”的问题仍很突出。加上各个医院的管理体制差别很大，既有各级政府主办医院，也有民营医院等，每个医院的管理模式和医院信息化的水平差别很大。开展电子病历档案的各个医院与相同或不同的信息技术部门进行技术合作时，往往导致开发的电子病历档案系统兼容性差，直接影响医疗卫生制度改革的进程。在实施电子病历档案标准化过程中要注意几个问题：一是标准化必须坚持在国家最高卫生行政部门主导进行，电子病历档案不同于一般的档案，电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外，它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构，从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。二是电子病历档案要在档案主管部门的指导下进行，无论是何种档案，其运行模式都要符合档案管理工作的规律，档案管理部门的指导与配合是开展电子病历档案管理的重要保障。

4电子病历档案安全性是电子病历成功的关键

要想使得医院能够顺利的运营，并能够最大限度的保障病患的需求，就需要确保电子病历档案的安全性。而要想做到这一点，就要求相关的人员能够严格的按照相关的规定来对电子病历系统进行安全维护，并且相关的部门要合理的构建病历，针对病历的查阅和交接等相关的环节进行合理的掌控，针对用户的工作需求来为其提供相应的病历档案资料，并按照职权进行配级处理，并进行权限的设置。同时，针对电子病历档案也要做好相应的保密工作。第一，就是要制定规范化的安全制度。在电子病历档案展开工作的过程中，安全是其必须要遵守的原则，只有保障电子病历档案的安全，才能够使得该工作可以顺利的开展。而要想使得电子病历档案具备安全性，就需要针对其工作中的各个环节进行有效的安全评估，并依据工作开展的具体情况，制定出相应的安全制度，根据该制度来进行电子病历档案的检阅，有效的将安全制度落实到实处，使得安全制度可以为信息化管理服务，这样就能够有效的起到防止信息泄密情况的出现。第二，就是要做好医院病历档案的保密工作，采取一切的保密技术手段来对医院病案信息进行保密处理。在实际工作中，可以把医院信息系统看作一个特殊的行业系统，在反馈途径上应拓宽医院外部反馈和内部反馈，全方位保证信息的完整和准确。参照企业的信息安全防泄密方案，从技术手段上确保医院信息系统中包括患者资料、医疗器材、药品采购、财务数据在内的各种运营数据的保密性。如在网络中采用无U盘的工作站，严格限制缺乏安全保障的应用程序和端口，安装防毒、防黑软件，严防病毒和黑客的侵入。除此之外，还可以分设开机密码、系统密码、实用软件动态密码组成的多级密码体系，通过不断的发展和改进，提高电子病历档案的安全性。

5结论

综上所述，我国目前的医院病历档案在管理上还存在着一定的问题，而病案信息化的实现，也受到了人才的制约，为了能够使得医院病历档案可以有效的实现信息化，就需要不断的吸收相应的人才，注重人才的培养，并针对电子病历档案进行标准化建设，同时，确保电子病历档案的安全性，这样才能够使得电子病案信息化获得成功。

参考文献

[1]杨海生,闫晓勤,邵剑峰,蒋虹,许建英.我院加强电子病历管理的做法[J].中华医院管理杂志,2013(03).

[2]王江,张鑫,韩雄,庞小青.电子病历编控系统的研发与应用[J].中华医院管理杂志,2014(01).

第4篇：病案管理相关制度范文

病案是医务人员在医疗活动中对患者疾病发生，发展，诊疗，预后过程等，详细记录而形成的资料总和，在医疗诉讼中有着举足轻重的作用。当前，对于广大医务人员及病案管理人员来讲，增强法律意识，重视病案及病案管理显得尤为重要。

1 规范病案管理，健全病案法制

随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识在不断提高，医疗纠纷不断增多，患者需要病案的要求也会增加，例如:要求法医鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等，都需要医院出示具有法律效力的医疗文献资料，这些都要以临床原始记录的病案为依据，因此，病案管理的专业性和社会性决定了它有别于其他档案资料的特殊性。2002年9月1日国务院开始实施医疗事故处理条例(简称条例)及医疗机构病历管理规范(简称规范)，对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的要求，对依法治档，规范病案管理工作提供了重要法律依据。

2 计算机技术的广泛应用

无纸化病历-电子病历是今后医院病案管理的主要发展方向，在医疗机构中，数字化的最终产品之一，也是最重要的产品之一，“电子病历”包括了全部病历内容的采集与管理，实现电子病历涉及到的法律、标准、经费、培训和观念瓶颈将会得到解决，逐步走向临床信息管理，继而走向整个医院机构的信息共享，新的病案储存技术将取代现行的单一保存方法，以缩微存储和磁盘、光盘储存的存储速度快、存储密度大、寿命长、可靠性强、真迹还原和磁盘、光盘存储成本低、体积小、检索方便，既能达到存储视频信息，又能存储音频信息，也可以解决病案库存问题。

3 医疗质量管理

医疗质量管理是医院管理的核心，而病案管理又是医疗质量管理中心环节，由此全面带动医疗质量监控和管理；抓好病案质量管理，是减少医疗纠纷的保证，病案室作为医院的一个重要的服务窗口必须做好几方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：为加强病案管理，必须建立一整套病案管理制度，如:各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结帐到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、借出、归档都有一整套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的流失。

3.2 做好病历的终末质检，确保病案质量：医疗诉讼举证最主的依据是病案，作为病案室保管病案的地方，必须要求在进行日常收集整理的同时，着重检查每份归档病历是否存在病案质量问题，如：一般项目填写是否齐全(特别是过敏史、血型等);出院诊断是否完整，符合ICD-10要求；重点查看手术记录，特殊检查治疗同意书，三级医师查房记录齐不齐全;各项检查化验单上的项目填写全不全，有无造成张冠李戴，有的报告单因迟发无粘贴造成遗失后影响病案的完整性，对以上常出现的问题在终末质检时发现后及时做好登记并通知有关人员进行补充，修改完整，医院病案质量检查小组经常组织检查运行之中的病历，按照病历书写规范和要求，对不及时完成病历，各项医疗文件记录不及时、不详细、不规范的情况，责令有关医护人员进行及时改正，制定奖惩制度贯彻实施，此举也是确保病案资料的真实、完整、规范，提高归档病案的完整性及病案质量的关键。

3.3 做好病案的复印及封存病历保管工作：因医疗纠纷当事人或家属要求病案封存时，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责另取地方把病历保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对来复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料等进行认真审核后方可将允许复印的内容给予复印盖章并做好登记。

3.4 学习档案管理知识：病案归属于科技档案，病案管理人员应学习档案学的知识，熟悉档案管理的理论，掌握档案管理的方法，以指导病案管理，提高管理水平。

3.5 学习计算机知识：计算机技术在病案管理中的应用，使病案管理发生了质的飞跃，在检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，病案管理人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案的优越性，提高信息的接收，处理能力。

3.6 学习统计学知识和写作知识：病案管理和医学统计是紧密相连的，如何发掘、提取、分析、传递病案中包含的各种宝贵数据信息，就要求病案管理人员掌握一定的卫生统计学知识，对病案记载加以综合分析，撰写各类病案统计分析，为医院决策者、临床科研、医疗保健等各方面提供重要的统计信息。

第5篇：病案管理相关制度范文

1 改革的宏观角度——深化管理层面的改革

1.1 加强院方领导重视 医院领导特别是主管领导和医务科对病案管理的重视尤为关键，有了他们的重视，病历书写质量上便有了一定保证。可是现在大多数医院形成了医师们不依从病案管理人员而仅仅相信业务副院长或者是医务科的局面，应该积极想对策来扭转这样的局面。另外，医院方面有必要为病案室分配具有较高素质的病案室管理人员尤其是质量控制员或病案室主任。高素质额人才需要是在当医师时病历书写较为规范的且拥有较为丰富的临床经验的。

1.2 增设病案管理机构 机关档案室、病案室和人事档案室是我国医院档案管理机构三个分支机构。机关档案室主要负责收集、保存医院的文字材料、照片等材料；病案室是负责收集并保存医院的病历档案科室；人事档案属于人事管理部门，负责留存医院的人事关系档案。这种三重分支机构的设置不仅造成了档案管理机构冗杂，不同档案相互分离，而且导致各部门的档案不能统一地反映医院的全貌。为此，综合医院档案管理机构的设立应该被给予重视，统一综合地管理医院的文书、影像档案，尽全力保护病例档案的完整性和安全性。

1.3 完善病案收集制度 不断完善病案收集制度可以提高病案的有效利用率。医护一线部门、医技部门都会产生文字材料和影像资料的病案材料，而材料形成的分散性会使得病案收集具有一定的滞后性由此而影响了病案收集的进度进而影响了归档的质量。为此建立健全有效的病案收集制度便势在必行，与此同时，全体人员应积极配合病案部门主动递交病例，主动归档，如需有需要修改的病案应该及时主动与病案室取得联系并及时修改。另外，不断完善病案材料的传递机制，登记收录制度，保持动态管理，确保病案材料安全。

1.4 加大技术、资金投入 医院病案管理人员应积极呼吁有关领导加大对档案管理工作的技术和资金支持，以期待早日实现病案技术现代化，改变手工操作运转速度慢、效率低的不良现状，相关工作人员通过培训积极运用数码技术、信息技术等高超技术和手段，来提高档案工作技术含量和工作水平，日益提高病案管理的现代化水平。

2 改革的微观角度——深化病案服务的改革

2.1 加强档案有效利 首先，积极发挥病案的医学典籍作用。病案管理人员分析、整理各病区住院病历，可以在工作之余编写各科常见病种的常规诊疗方法，为医院流行病学研究、医院和管理部门医疗预防工作提供依据。整理中医疗方、编写医疗档案总结等，最大限度的发挥主观能动性。为继承发扬中西医药提供诊疗平台，争取最大限度地利用病历资料，提高病案的有效利用率。

其次，力争发挥好病案的凭证依据作用。客观公正并且全面地反映病人住院期间就诊情况的材料便是病案，病案已经成为解决医疗纠纷的重要法律凭证和依据。《医疗事故处理条理》中明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置制度，还特别指出病人及其家属拥有知情权同意权，病人及家属携有效证件可以于病案室复印病历等档案材料，此规定使得病历档案的实际利用价值进一步提高。

2.2 加快病案管理人员服务方式转变 由被动服务向主动服务的方式进行转变是当今病案管理工作人员需要提上日程的转变。伴随着患者法律意识逐渐增强，保险行业的兴起和理赔制度的健全，病案作为重要的法律证据，越来越多地受到人们的重视。除了医患人员，其他和医患相关的人员都有会使用到病案的可能性。为适应这一种转变和满足广大受众的需求，需要病案管理工作者转向主动服务，调查并明确使用者对病案需要的信息和目的。借助医院档案的第一手资料——病案，主动提供档案服务，才能推动医院各项工作的顺利开展，更好地为民生服务。

第6篇：病案管理相关制度范文

1 加强病案质量管理的有效途径

1.1 严格把好病案质量:为了提高病案质量,严格按照国家《病历书写规范》,要求各级医师书写病案以《规范》为标准,做到规格统一。并从四个方面来加强病案书写:一是病案书写要求做到字迹工整,不得涂改、挖补、剪贴,对缺漏部分及时退回补充,严禁病案的丢失或者医师认为有价值病案私自留存的现象。二是病案记录要有严格的时限。“住院病案”要求在病员入院24小时内完成,其他如“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”等要当天完成;“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。三病案资料要求全面完整。如对各项检查记录单(会诊单、化验单、其他检查报告单、特殊检查报告单),不仅记录要准确、及时,而且排列顺序要统一、整齐。四是对进修生、实习生记录的病案,要求代教老师负责检查,发现问题,及时指出,并加以补充和修改。

1.2 强化病案安全管理:加强管理,明确责任,用法律法规保护好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思维方式和管理理念,构建有效的病案管理和创新服务机制,以满足医疗、教学、科研的需求以及司法、保险等社会服务需求。病案归档做到病案分类正确、书写规范、装订整齐、不缺页、不遗漏签名、不少同意单,无论哪个环节出现问题都会造成资料的欠缺,引起不良后果。因此,保证病案资料的完整性,用法律规范约束病案管理工作,才能做到所有病案万无一失。当今病案管理已从传统的管理上升到法制化管理,为各种原因引起的法律纠纷,鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等,都要提供病案原始证据。从病案室管理角度来防范医疗纠纷:对于归档病历签收人员检查病案首页、病程记录、死亡讨论记录、各种化验单、同意书等是否有缺漏,及时逐项追回。保证48小时病案回收率100%。建立新的病案管理制度,严格遵循《医疗机构病历管理规定》照章办事,制定本院人员调阅病案权限和应办的手续,外来调阅病历必须出示相关证件等进行登记,对患者及家属提供有效身份证,严格把关,规范病案行为,责任到人,严格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出现的漏洞,防止医疗纠纷。保证病案室的工作在依法管理的科学规范中运转。

1.3 提高档案管理工作人员的素质:要实现病案管理现代化、科学化,必须加强病案管理人员的队伍建设:

(1)业务学习和培训。对专职病案人员进行专业训练,使他们掌握病案管理基本知识,明确其负责保管的归档病案范围。加强对病案人员信息技术应用能力的培训,学习和掌握与病案信息化相关的计算机知识,数字化技术知识,网络技术知识、外语知识等,让他们逐步掌握和提高档案信息化、网络的操作技能,逐步成为现代知识型病案专业人才。

(2)树立终生学习的理念。病案人员掌握现代技术水平的高低已直接影响病案信息的现代化管理的速度和质量。在信息化社会里,各种高新技术日新月异高速发展,知识老化速度非常快,档案工作人员要树立终生学习的新理念,及时调整知识结构,才能与时俱进,做好档案工作。

(3)养成研究的习惯。研究能力的提高可使病案人员能敏锐地发现工作中存在地问题,及时总结经验,更好地解决工作实践中所遇见的问题。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息为医疗、教学、科研服务:利用病案信息为管理层决策服务。病案是医疗业务信息的资源来源,随着医院his系统的建立,和网络化的完善,病案资料中的相关资料和数据可通过计算机构成各类工作质量统计分析,如医院临床科室医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。

利用病案信息对临床科室实行医疗综合目标管理。临床科室管理均以信息统计数据为依据,而统计数据90%以上来源病案信息。在诸多指标中,科室出院人数、病床负荷信息、病床使用率、周转率、手术次数、平均住院日、药品比例等均是临床科室医疗质量、工作效率、经济管理、成本核算的具体体现,如考虑所有病床的利用情况、周转次数、负荷状况外,还要考虑每张病床的工作效率,保证病床周转次数达到一定要求,并保证医疗质量不受影响。

利用病案资源规范病案书写质量,避免医疗纠纷。病案管理人员整理病案是通过核对每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回;质控科则检查、监督临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成。对存在问题及时反馈各临床科室并落实到每个医师,使许多医患纠纷消失在萌芽中。

在病案规范化整理与信息收集的基础上,可以根据使用者的需要,对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、定期跟踪服务、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查全、查准率,尽量满足其个性化的需求。如为各类科研课题和本、专科生的教学实习和博士、硕士研究生的培养,提供大量资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料,帮助医师减少盲目检索,节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理、医疗制度的执行、财务系统的收费核算等方面,在使用先进技术同时又能保证病案资料的安全利用,大大拓宽了病案利用、咨询服务的内容和范围。

第7篇：病案管理相关制度范文

[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权

文章编号：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。

2 病人的隐私与隐私权

2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。

而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。

2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。

3 保护病人隐私的相关法律法规及规定

我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。

1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。

《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。

4 常见隐私权被侵犯

医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。

5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护

在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。

第8篇：病案管理相关制度范文

关键词：医院病案统计；信息准确性；影响因素；改进措施

中图分类号：R197.323 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）015-00-01

引言

病案统计资料指的是就诊患者在进行相关的检查、诊断、治疗以及护理等整个就诊的过程进行详细的记录，要确保信息的真实性。在病案信息统计管理的过程中也是医院的经营活动，将患者的所有信息建立档案，这样能够对于病历进行更加合理的利用。因此要重视医院的病案的合理的记录，从而为医院提供准确的信息数据，提高医院的竞争力。

一、医院病案统计信息中存在的问题

（一）病案统计资料中存在的问题

将病案统计资料统计完整对于病案的整体质量有着十分重要的作用，在病案的统计中，有些项目填写不完整或者是不正确的现象，有些相对比较小的医院中对于患者的身份证记录不进行记录；或者是在病案中的书写用语不规范；或者是在首页中判断不准确，比如说有些患者在入院的时候情况比较急，还是一般，以及治疗的结果的是痊愈、一般还是无效等，对于这些问题没有一个明确的判断。另外，还会出现入院的确诊时间没有按照实际要写的时间，一般当入院确诊的当天就应当是作为明确的诊断的日期，但是一般在病历检查中都是填写的入院当天的时间，这样就会使得确诊的时间延长，影响真实性；此外，一般在接收手术之后大多数都是直接填写治愈，将患者的病情的发病原因填写比较笼统，描述将对来说比较模糊；在病案中还会出现将病理诊断的结果来代替临床诊断的结果。

（二）医院病案的一级数据的来源准确性较差

在临床的各个工作站中，没有严格的执行相关的规章制度。第一点是当病人出院的时候，没有完成全部的手续，有些病理的信息还没有填写完成或者是打印出来，很多都是在出院后的几日中才将其填写完成，使得很多的信息记录不清，存在问题。第二点是当病人退院的时候，护士人员在办理出院的手续中会出现问题，尤其是在跨月的病人退院的情况更加的容易出现问题，当进行终末的审查的时候，才将信息检测出问题，这样再次进行改正的过程十分困难，给医院的工作效率造成较大的困扰。第三点是当病人出院的时候，没有及时的将病历进行结算，而且没有进行相关的欠费记录，导致了信息的混乱情况。最后一点是由于当病人治疗没有痊愈的时候，出现了死亡的病人治疗方式，这样和出院的方式不相符合。

（三）医生对于诊断的判定标准不同

由于疾病诊断之后，会填写一个，但是有些医生认为当患者出院的时候的诊断标准要和第一诊断标准相一致才能够符合治疗的标准，当认为和出院的第二诊断一致中，也会觉得不符合，为了能够使得两者相一致，就会对原始记录进行修改。另外，在一些病人的病症并没有被诊断出来的时候就会被认为是不相符合，还会出现医生在第一次的诊断过程中将主次诊断标准中出现问题。这些问题都会使得病案的正确率降低了，和实际的情况不相符合。与此同时，当病人在门诊中确诊的时候，程序是会自动将的入院的当天一直到诊断确诊为止，但是在信息的录入的过程中，有些医生将手术的时间或者是出院的时间作为了诊断的时间，从而使得在诊断的天数中变多。

（四）编码工作中出现的问题

当编码人员进行病历的阅读中，都是依靠病历首页的诊断的名称进行编码，对于病历的详细内容没有进行仔细的阅读，从而使得编码不准确，对于细节的地方没有办法进行合理的区分。一般在进行编码中，很多的编码人员对于病历的内容没有进行合理的分析，从而使得病历的编码和实际的情况不相符合。另外，由于有些编码人员的专业能力相对较差，医学知识和经验都不足，从而使得在编码的过程中会出现很多的分歧。或者是当病案人员收到医生开具的信息时，没有办法判断正确与否，从而使得将错误的信息存储到数据库中，使得信息的准确性没有办法得到良好的保证。

二、医院病案统计信息准确性的改进方法

（一）加强对病案信息的管理工作

随着我们国家的信息化的不断的深入，医院的病案统计管理工作也应该实现信息化，将医院的病理的统计、录入等工作能够更加的高效，这样才能够使得病历信息的统计更加的准确，从而使得医院的管理工作更加的高效。在病案信息中要将纸质的信息和电子信息两种方式都进行一个合理是保存，这样才能够使得信息更加的真实、准确，在信息化的管理方式中，还能够有效的降低漏填错填的现象。

（二）加强对病案室的管理工作

首先要保证病案室的工作人员的专业能力和素养得到有效的提高，这是进行病案统计信息准确性的前提条件。要使得管理人员不断的提高医学类的知识和计算机知识以及管理的知识，这样才能够使得病案管理更加的高效。另外，要建立一个奖惩制度，这样使得人员在进行相关的记录工作中，更加的认真负责，使得责任有人管，问题有人担的局面。最后还要使得病案的编号中一定要严瑾，当出现不清楚的问题要及时的和医生进行沟通，使得能够对病案进行更加准确的分类。

（三）进行一级质量监控

在住院的医师中，要严格的按照医院的规章制度进行观察，认真做好相关的病历诊断，当病人出院的时候，要及时的将病案的首页信息进行整理和填写，当工作完成之后通过上级医师进行审核，保证相关的信息准确，这样在接下来的工作才能够更加的高效。

三、结语

综上所述，医院的病案统计信息的准确性会对医院的其他事项造成较大的影响，同时也关系到患者的根本利益，医院一定要重视病案信息的统计工作，维护患者的切实利益，从而使得医院的管理水平不断的提高，也保证了医院的发展更加的长远。

参考文献：

[1]唐春爱.医院病案质量与统计信息准确性相关分析[J].中国医院统计，2012，19（3）：226-228.

[2]陈合辉，冯信坚.病案首页缺陷对统计信息质量的影响[J].临床医学工程，2012，19（4）：639-640.

第9篇：病案管理相关制度范文

【关键词】病案；环节质量

病案质量与病案的利用直接相关联，完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注[1]。如何加强病案环节质量控制，提高病案管理水平，发挥病案信息为医院经营管理与提高医疗质量服务，是病案管理者永恒的课题。我院通过加强对病案环节的质量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重视病案环节质量控制

1.1增强医务人员的法律意识，提高对病案质量的认知目前病案资料作为解决医疗纠纷的有力证据，因此规范的书写病案，提高病案质量，这不仅仅是对患者负责，同时也是对自身负责，详细清楚的病案记录能使医务人员避免处于被动状态；由于病案质量控制的难度较大，因此需要护士长以及科主任直接参与其中，强调病案质量的重要性，规范病案书写，为各级医务人员树立良好的榜样。只有真实完善的病案资料，才具有应用价值[2]。

1.2定期组织开展学习病案的书写规范我院的做法是提倡个人自学、科室组织学习、医院举办专题讲座、聘请专家授课等方式，对医务人员及病案管理人员，特别是年轻住院医师、新招聘人员、调入人员、进修医师、实习生等，组织他们学习《病历书写基本规范》以及医疗核心制度与医疗安全核心制度，只有这样，才能强化其专业水平意识，提高病案管理水平。通过学习，首先，规范病案首页填写，病案首页是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是医疗、统计、医院管理的原始资料。其次，医院还规范了病历的书写内容以及格式，使医务人员详细记录患者的各项临床资料。杜绝在病案上书写“诊断明确，无需鉴别”、“同意诊断、治疗”等没有实质性内容的记录。

1.3制定严格的病案审签制度首先，严格审查病案书写者执业资格，未获得相应执业资格的医务人员（新招聘人员、新调入人员、进修医师、实习生等）不得单独从事诊疗活动，不得书写入院记录和首次病程记录等；其次，规范各级医务人员的职责，经管医师作为病案记录的关键人物，应对病案的真实性、完整性、客观性、规范性承担主要责任；主治医师要有提高病案质量的意识和责任心，并负责审阅以及修正由经管医师所书写的病情记录，从而决定患者的治疗方案，并记录某些重要的病情，要对病情记录的正确性承担主要责任；主任医师则负责诊断和鉴别各种疑难病例，审核危重、抢救病人的病情记录，同时指导下级医师病案规范书写。实施上级医师带病历进行查房的制度，上级医师应一边审阅病历一边查房，对患者病情进行综合性评估，制定详细的诊疗方案，发现不足应及时告之经管医师进行修改。

1.4履行告之义务，填写知情同意书患者在临床治疗过程中，如患者的特殊体质、病情严重、治疗费用昂贵、需做手术等情况下有义务告之患者和家属，并详细填写知情同意书，明确患者与医务人员的义务与责任，保证双方的权益[3]。加强医患沟通与技巧，全面提高病案管理水平。

2贯彻落实检查制度

2.1加强对病案质量的监管力度定期组织相关的病案管理人员对各医务人员的病案管理水平进行抽查并通报，检查医务人员的病案书写的规范性、完整性以及真实性等。通过对病案质量的检查，可以加强医务人员对病案质量的重视度，从而有效地提高病案管理水平，保证医疗水平，同时也能促进管理人员之间的经验交流[4-5]。通过贯彻落实各项规章制度，增强医务人员的病案书写规范，提高责任心以及严谨的工作作风，认真对待，保证病案书写的质量以及真实可靠性，从而保证患者的安全。

2.2加强对病案环节质量控制的检查力度院医疗质量控制小组应定期突击性检查各科室病案书写的规范、质量以及真实性等，将该科室的病案书写情况及时反映给科主任，并参照《住院病案质量评审表》对各科室的病案书写进行评分，检查结果应进行全院通报并纳入科室考核评分。

2.3加强对病案终末环节质量控制[6]明确质控重点，病案室设立医务人员对病案终末质量的及时性、规范性以及完整性等方面进行检查评估。如需修改病案，应详细说明修改理由、时间以及内容等，保证病案的真实性。建立健全病案接收、归档、保存、借阅、复印等规章制度，对接收、归档的及时性进行督导；对病案归档后的形式审查、整理、编码、录人、上架、借阅、复印等环节进行控制和管理；对病案资料的完整性再把关，严防遗漏、缺项等，保证病案完整回收、及时归档；重视病案的保存及管理，确保科学分类、完整规范、管理有序、保存科学；特殊病案单独登记并统计，进行重点质控。

2.4制定缺陷反馈制度每一个质量监控小组应按照《住院病案质量评审表》对病案质量进行评审，并对本组所检查的病案书写结果及时反映给科室，及时更正问题以及错误，建立健全病案质量奖惩制度，不定期举行优秀病案评比活动，对优秀病案进行展示、奖励，对重大缺陷病案予以曝光；同时将个人以及科室的考评与奖金挂钩，坚持赏罚兑现，从而达到提高病案管理水平的目的，保证医疗的水平和安全，体现病案质控结果。

随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷，从而迫使每一个医务护理人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写以及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境[7]。

参考文献

[1]李恬，张龙友.提高病案质量，从源头抓起[J].中国病案，2009，10（7）：17-18.

[2]孟凡龙，余丽川.做好环节质控，保证病案质量持续稳定提高[J].中国社区医师#医学专业，2011，24（13）：320.

[3]董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012，13（3）：17-18.

[4]段丽芳.健全管理制度是提高病案质量的保障[J].中国病案，2010，11（7）：24-25.

[5]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.