补充医疗保险实施方案精选(九篇)

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第1篇：补充医疗保险实施方案范文

关键词：必要性；条件；形式；方案

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

第2篇：补充医疗保险实施方案范文

关键词：企业；补充医疗保险；管理困境；措施

在我国医疗保险建立的过程中，对人们生活保障和社会稳定发展起到了重要的作用，有效提高了人们的生活水平，大大减小了由病患带给人们的压力。同时，在企业补充医疗保险制度的应用下，我国的医疗保险水平有了很大的进步，但是在发展的过程中，当前依旧存在着一些问题，这些困境对企业补充医疗保险的发展产生了一定影响。在企业补充医疗保险的制度中，还需要不断的改进和完善，从而能够促进企业的良好发展。

一、企业补充医疗保险制度建立的必要性及条件

在企业的发展中，建立企业补充医疗保险能够减少患病职工过于重大的困境，减少员工在医疗费用上的心理负担，免除困难职工在看病后的后顾之忧[1]。能够保障员工的生活水平，对员工的工作态度有着积极的影响，加强了员工和企业之间的联系，使其凝聚成一个整体。建立企业补充医疗保险，在企业的决策管理上和加强员工自身能力上更容易进行。要使企业的补充医疗保险基金和企业的资金两者分离，按照国家的规定参加基本的医疗保险，并且能够接受基本的保险待遇，在企业员工工资的发放上能够按时、足额的进行，保障企业安全、稳定、高效的运转。

二、企业补充医疗保险管理面临的困境

1.企业补充医疗保险体系不健全

在我国企业补充医疗保险上并没有一个系统性、专门性的法律制度，企业只能保障员工基本的医疗需求，这对于一些家庭困难、因病无法参加工作和患病职工来讲，医疗费用的负担仍然十分巨大。同时，在企业内部医疗保险措施并不完善，企业和职工之间依旧存在矛盾。在医疗保险的定位上，“覆盖广、低保障”的方案是将全体员工共同纳入基本的医疗保险范围，在保障人群的差别上难以保证全面，降低了医疗保险的水平，对医疗保险的实施产生了影响。同时，在实际的医疗保险制度中，其保障的水平和员工实际的医疗费用存在着差距，而且对于较高的费用，并没有建立具体的医疗保障体系。

2.企业补充医疗保险发展缓慢

随着我国基本医疗保险制度的建立，社会生活中医疗保险政策开始受到人们的普遍关注。在企业的发展过程中，企业补充医疗保险发展更为缓慢，一方面是由于政府并没有采取相关的政策进行约束，使得医疗保险在企业的管理中不受重视[2]。另一方面为了提高企业的经济效益，企业在自身的发展中，并没有建立一套有效的医疗保险管理方案。

3.容易引发道德风险

在这里道德风险是指为了能够获得自身的利益，采取不利于让人的行为对社会的发展造成影响。在建立企业补充医疗保险的过程中，医疗机构或员工患者易于产生道德风险。在企业员工患者进行就医时，因不需要自己支付医药费用，往往会发生小病大医、一人看病多人吃药、门诊改住院等道德风险。同时，医疗机构在对患者进行治疗时，会让患者进行全面的治疗，增加药物的费用，获取更多的利益，产生道德风险。

三、完善的企业补充医疗保险的有效措施

1.加强企业补充医疗保险体系

做好企业补充医疗保险制度的管理工作，企业的内部员工和退休人员都能够享有企业补充医疗保险。管理好保险基金的规划，制定详细的步骤，可以从员工的福利费用中列支。在企业补充医疗保险基金的管理模式中，采取专户管理及专款专用的形式。企业补充医疗保险要在财务部门建立相应的统计表，做好费用的记录工作，实施决算制度。在企业补充医疗保险基金上可以建立多种保障措施，用以面对各种形式下的基金补助，其中包括住院补助、健康保障计划补助、门诊费用补助和一次性补助等，为员工提供多种形式保障制度。

2.做好企业补充医疗保险管理

企业补充医疗保险的管理基金，要符合基本的医疗保险制度，包括诊疗的病例项目、医疗的服务设施、定点的医疗机构和药品支付标准等相关规定。在员工医疗保险期间，病患者的费用如果超过基本医疗保险的费用，可以选择从企业补充医疗保险中按照规定进行予以补助[3]。同时，企业补充医疗保险是作为基本医疗保险的补充，适当的进行基金的补助，用以减轻患病职工的费用负担。要考虑到企业的承受能力不能够重复享用，也不能划入个人的保险基金账户，员工在进行医疗报销时，其最高的费用不能高于当次治疗的所有医疗费用。企业的财务管理要做好详细的记录，患病员工在报销时，需要带好本人的病例条、开药的处方、结算费用的清单和相关的医科证明等文件，并严格遵守审批的程序。对于故弄玄虚未能出示有效证明的员工不予报销。

3.政府部门要做好监督工作

企业在进行补充医疗保险制度时，应该向医疗保险机构做好汇报工作，政府部门要加强监督管理工作[4]。建立健全、有效、实用的企业补充医疗保险管理体制，在官方的网站上实施信息公开，保障企业补充医疗保险基金待遇的真实性和可靠性，为企业员工的生命安全提供保障，促进企业的发展和社会的稳定。

四、结束语

随着社会的发展，企业补充医疗保险制度作为基本医疗保险的补充，能够很好的弥补后者存在的不足。不仅能够增加员工与企业之间的凝聚力，还能够使医疗资源得到充分合理的利用，有效的解决当前社会员工因病致穷的问题，促进经济的发展和社会和谐稳定。

作者:王春会 单位:大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司社保处

参考文献：

[1]陈涛.完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则与思路[J].现代经济信息,2011,22(9):155.

[2]胡庆华,胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J].医院管理杂志,2012,19(6):536-538.

第3篇：补充医疗保险实施方案范文

（一)促进妇女就业

1、提高女性接受职业学校教育和职业技能培训的比例，劳动力普遍接受就业培训。

2、提高妇女的终身教育水平，主要劳动年龄人口平均受教育年限达到12年。

3、保障妇女平等享有劳动权利，消除就业性别歧视。

4、妇女占从业人员比例保持在50%以上，城镇单位女性就业人数逐步增长。城镇登记失业率控制在4%以下。

5、男女非农就业率和男女收入差距缩小。

6、提高技能劳动者中的女性比例。专业技术人员中女性比例不低于45%，其中高级专业技术人员中的女性比例不低于40%。

7、保障女职工劳动安全，降低女职工职业病发病率。

8、已建工会的企业女职工权益保护专项集体合同签订率和履约率达到95%。

（二）完善妇女儿童社会保障体系

1、妇女普遍享有与男子平等的社会保障权利。

2、建立统筹城乡的生育保障制度，生育保险覆盖所有用人单位，妇女生育保障水平稳步提高。

3、基本医疗保险制度覆盖城乡妇女，医疗保障水平稳步提高。

4、建立覆盖城乡的养老保险制度。城乡居民社会养老保险妇女的参保率大幅提高。

5、妇女参加失业保险的人数不断增加，失业保险待遇水平逐步提高。

6、有劳动关系的女性劳动者工伤保险参保率达到100%。

7、保障儿童享有基本医疗和保健服务，提高儿童基本医疗保障覆盖率和保障水平。建立儿童大病统筹机制，为贫困和大病儿童提供医疗救助。

8、保障受艾滋病影响的儿童和服刑人员未满18周岁子女的生活、教育、医疗、公平就业等权利。

（三）保障妇女儿童合法权益

1、保障妇女儿童在就业、社会保险、工资待遇等的合法权益。

2、禁止使用童工(未满16周岁)和对儿童的经济剥削。

二、主要措施

（一）拓宽妇女就业渠道

不断提高中小企业和非公有制企业吸纳妇女就业的能力。采取有效措施，推动妇女在新兴产业和新兴行业就业。制定实施更加积极的就业政策，强化对就业困难妇女的就业援助。完善创业扶持政策，采取技能培训、小额贷款、跟踪指导等措施，支持和帮助妇女成功创业。落实公益性岗位政策，扶持大龄、残疾等就业困难妇女就业。按规定落实社会保险补贴、培训补贴、小额担保贷款贴息等就业扶持政策，帮助失业妇女创业和再就业。

（二）完善社会保障制度

贯彻落实社会保险法，积极推动出台关于社会保障方面的地方性法规和政策，为妇女普遍享有生育保险、基本医疗保险、基本养老保险、失业保险和工伤保险提供政策保障。

（三）加大执法监督力度

加强劳动保护法律法规和政策的宣传，加强劳动合同管理，将劳动关系的建立和调整纳入法制化轨道，推进女职工特殊保护专项集体合同的签订，落实女职工特殊劳动保护措施。

三、工作任务

（一）实施积极的就业政策，促进妇女稳定就业

1、提高妇女非农就业率。加快城乡就业一体化进程，多渠道引导和扶持城乡妇女向非农产业有序转移。打破职业和行业中的性别隔离，支持鼓励用人单位吸纳妇女就业，减少制约妇女劳动力非农转移的制度障碍。加大城乡妇女的转移培训力度，引导和扶持城乡妇女向非农产业有序转移，提高妇女非农就业率。

2、改善妇女就业结构。加强对妇女的职业技能培训，提高技能劳动者中的女性比例。引导妇女积极参与科学研究和技术领域的发展，为她们成长创造条件。

3、支持妇女创业就业。加强妇女创业指导、培训和服务，完善妇女自主创业扶持政策，及时为妇女创业发放小额担保贷款，满足妇女创业需求。

4、统筹城乡劳动力技能培训工作。依托企业和各级培训机构，大力开展女性技能型人才培养、职业技能培训、创业培训等，提升她们的就业创业能力。

5、全面落实男女同工同酬。建立健全科学合理的工资收入分配制度，对从事相同工作、付出等量劳动、取得相同劳绩的劳动者，用人单位要支付同等劳动报酬，缩小男女工资差别。

6、加大对贫困妇女的扶持力度。积极落实公益性岗位政策，扶持大龄、残疾等就业困难妇女就业。加大就业援助和就业扶持，支持生育妇女重返工作岗位。按规定落实社会保险补贴、培训补贴、小额担保贷款贴息等就业扶持政策。

（二）进一步完善覆盖城乡的社会保障体系，稳步提高妇女社会保障水平

1、扩大生育保险覆盖面。不断完善城镇职工生育保险制度，扩大生育保险覆盖范围。建立并完善城镇居民生育保障制度，为城镇灵活就业和未从业妇女提供生育保障。稳步推进生育医疗费用实时结算试点工作。

2、完善覆盖城乡的养老保险制度。加快城镇职工养老保险、城乡居民基本养老保险，提高妇女养老保险覆盖率。建立和完善基本养老金正常调整机制，适时有有序提高基本养老保险待遇水平。解决未参保集体企业退休妇女基本养老保障等遗留问题。做好被征地农民养老保障金与城乡居民养老金的叠加发放工作。

3、建全完善城镇居民的医疗保障制度。完善城镇职工医疗保险制度，继续扩大城镇职工医疗保险覆盖范围，推进医疗费用直接结算、总额付费和单病种付费方式改革，切实减轻城乡群众的医疗负担。完善城镇居民基本医疗保险制度，逐步提高城镇居民医疗保险的政府补助，推进城镇居民门诊统筹，将妇女常见病、多发病的门诊医疗费纳入医疗保险报销范围，建立城镇居民大额医疗费用商业补充保险，提高报销比例。加强儿童基本医疗保险制度和医疗保障体系建设。逐步扩大儿童医疗保险的支付范围，提高支付比例和最高支付限额。

4、进一步完善失业保险制度。建立失业保险保生活、防失业、促就业“三位一体”工作机制，扩大失业保险覆盖范围，切实保障女性失业者的合法权益。

5、保障女性劳动者的工伤保险合法权益。建立促进工伤预防、工伤补充和工伤职业康复制度。重点把高风险行业尤其是建筑、危险化学品、矿山全部纳入工伤保险覆盖范围，实现工伤保险全覆盖。加大执法力度，确保各项工伤保险待遇的落实。

（三）积极构建和谐劳动关系，切实维护妇女儿童合法权益

1、加强劳动保护法律法规和政策的宣传。认真贯彻执行《劳动法》、《妇女权益保障法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《生育保险条例》、《女职工劳动保护特别规定》、《禁止使用童工规定》等法律、法规。加强劳动合同管理，将劳动关系的建立和调整纳入法制化轨道，推进女职工特殊保护专项集体合同的签订，落实女职工特殊劳动保护措施，改善女职工的生产和劳动环境，保障其享受应有的待遇。

2、加大劳动保障执法监察力度。对企业违反规定，使用童工、强迫女职工从事禁忌劳动范围的劳动、低于最低工资标准支付女职工劳动报酬、不与招用的女职工签订劳动合同以及不为女职工缴纳社会保险费等违反劳动保障法律法规，侵犯女职工合法权益的行为，及时依法纠正和处理。加大劳动保障监察执法力度，禁止用人单位招用未满16周岁儿童，禁止介绍未满16周岁的儿童就业。

四、组织实施

(一)加强组织领导

贯彻落实《区妇女发展纲要（2011—2020年）》和《区儿童发展纲要（2011—2020年）》，将妇女工作纳入我局工作总体规划，加强领导，明确责任，推动妇女儿童事业健康发展。

(二)制定实施方案和计划

我局要按照本实施方案的总体要求，结合本地实际，制定本地区的实施方案和年度计划，实事求是地确定本地区未来十年促进人力资源社会保障领域妇女儿童发展的目标任务，提出具体的工作步骤和政策措施。

第4篇：补充医疗保险实施方案范文

近年来，本市逐步建立了城镇职工基本养老保险、基本医疗保险和失业保险制度，今年，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》精神，又进一步推进了城镇职工医疗保险制度的改革，正在逐步形成独立于企业事业单位之外、资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的社会保障体系。

为了适应城镇职工对医疗保障的多层次需求，在建立基本医疗保险制度的基础上，应当积极发展适应不同需求的多层次的医疗保障，现提出有关指导意见如下：

一、总体目标

建立以基本医疗保险为主体、补充医疗保险为辅助和医疗救助为扶持的多层次医疗保障，是本市贯彻国务院《决定》精神，推进医疗保险制度改革的目标。

根据市人大常委会十一届二十二次会议通过的《上海市贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定)的实施方案》、市政府颁布的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，基本医疗保险由基本医疗保险、地方附加医疗保险组成，保障广大职工的基本医疗需求。

补充医疗保险包括单位内部组织开展的职工医疗互助互济、总工会组织开展的在职职工医疗互助保障计划、商业保险公司提供的医保险种以及经保险监督主管部门批准的其他医疗保险形式。各单位及个人可根据自身经济能力和健康状况，自主选择补充医疗保险的形式和险种，以化解个人患大病、重病的医疗风险，适应多层次、多样化的医疗服务需求。

医疗救助由政府、社会慈善机构的社会医疗救助以及行业、单位内部的医疗补助组成，以发挥集体和社会的力量，帮助贫困人员缓解基本医疗费支出负担。

二、指导原则

（一）基本医疗保险与补充医疗保险相结合，增强职工自我医疗保险意识。各行业、各单位要结合医疗社会保障制度的改革，教育和帮助职工特别是年轻职工转变观念，树立长远的自我医疗保险意识；组织职工开展医疗互助，引导职工参加多种形式的医疗保险，以增强抵御患大病、重病医疗风险的能力，提高自我医疗保障水平。

（二）规范引导与自愿参加相结合，组织开展多种形式的补充医疗保险。部分经济条件较好、职工承受能力较强、且原有医疗消费水平较高的单位，在参加基本医疗保险的基础上，可在单位内部建立补充医疗保险基金，用于开展多种形式的补充医疗保险。

（三）单位、工会与个人共同负担相结合，多渠道筹措补充医疗保险资金。各单位开展职工医疗互助互济和建立补充医疗保险基金的资金来源，可以从单位福利经费、工会经费、个人缴费等多种渠道筹措，并由单位、工会与职工按照自愿、互助的原则，自主商定互助互济办法。

（四）政府、社会慈善机构的社会救助与行业、单位内部的医疗补助相结合，健全社会医疗救助体系。按照居民最低生活保障工作要求，对于无力支付基本医疗费用的贫困人员，给予医疗救助。各行业、各单位以及各级工会组织，要继续承担对因病致贫职工的医疗救助责任。拓展医疗救助资金的筹措渠道，各级财政、民政福利彩票收入要适当增加对医疗救助的资金投入。鼓励单位、个人积极参与社会捐赠，支持社会慈善事业的发展。

三、实施形式

（一）各行业、各单位行政、工会及职工代表可以在单位内部组建职工医疗互助互济组织，设立补充医疗保险基金，开展职工医疗互助互济活动。

1、补充医疗保险基金的来源。从单位福利经费、工会经费、个人缴费等多渠道筹措。根据国家规定，原医疗水平较高、福利经费不足的单位，还可提取不超过工资总额2％的费用，作为补充医疗保险基金，具体办法市财政部门将另行规定。

2、补充医疗保险基金的使用。各单位按工资总额提取的补充医疗保险基金，首先应保证用于清理历年医疗费欠款和帮助因病致贫的特困职工，其次才可用于开展多种形式的补充医疗保险。

3、补充医疗保险基金的管理。补充医疗保险基金应由单位行政、工会、职工代表共同管理，制定公开、公平、公正的使用制度，设立专户，专款专用，并由单位内部审计部门和职代会进行监督。

（二）市总工会组织了《上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划》，参保职工患重病的，可得到定额补助；《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》，对参保职工住院自负医疗费给予一定比例的医疗补偿。各行业、各单位可自行选择参加。

（三）本市各商业保险机构已推出团体重大疾病保险、住院医疗保险、子女住院保险、储蓄还本型医疗保障计划等商业险种，为配合职工基本医疗保险制度改革，还将推出多种形式的商业医疗保险办法和险种，各行业、各单位和职工个人可以积极选择参保。

第5篇：补充医疗保险实施方案范文

一、宣传时间

重点宣传时段为：2017年6月至12月。

二、宣传内容

1．宣传政策。重点宣传《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（xx政〔2017〕68号）、《xx市人民政府办公室关于印发xx市健康脱贫工程实施方案的通知》（六政办〔2017〕67号）、《xx市2017年健康脱贫工程实施方案》(六人社秘〔2017〕156号)、《关于农村建档立卡贫困人口普通门诊和常见慢性病门诊限额标准等有关问题的通知》(六人社秘〔2017〕60号)、《xx县人民政府办公室关于印发xx县健康脱贫工程实施方案的通知》（舒政办〔2017〕32号）、《关于印发xx县2017年健康脱贫兜底“351”工程实施方案的通知》（舒人社秘〔2017〕399号）、《关于印发xx县2017年贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程实施方案的通知》（舒人社秘〔2017〕398号）等文件精神。

2．宣传惠民成效。积极宣传健康脱贫工程实施动态、阶段性脱贫成果和惠民成效。深入挖掘健康脱贫工程给农村贫困人口带来实惠的典型案例，以数据说话，把健康脱贫效果展现给社会，不断增强健康脱贫工程透明度、知晓率和满意度。

三、宣传形式

各地各单位要因地制宜，充分利用会议、广播、电视、刊物、宣传单、手机短信、标语、横幅、专栏、图卡资料、一封信、明白纸和车载喇叭等多种形式广泛开展宣传。有电子屏的单位，须登载健康脱贫宣传工作内容。

四、职责分工

1．县广电台。跟踪报道健康脱贫工程实施进度和成效，定期在黄金时段播放健康脱贫政策及健康脱贫公益广告、开设健康脱贫工程系列“政风行风热线”专题节目，宣传健康脱贫政策，解答听众提问，收集群众意见和建议。

2．县人社局。负责开展健康脱贫工程综合医保业务培训，编印健康脱贫工程宣传材料，定期印发健康脱贫工作简报，认真组织健康脱贫工程新闻会等工作。

3．县卫计委。负责开展家庭医生签约，重大疾病救治，重点慢性病、传染病防治等业务培训；督促检查各定点医疗机构在室内、外醒目位置设置健康脱贫政策宣传栏（横幅或电子屏）等宣传工作，认真履行社会责任，为贫困人口提供优质服务。

4．县民政局。负责开展贫困人口大病慈善救助平台宣传，引导社会组织、企事业单位和爱心人士参与开展贫困人口慈善救助。

5．县财政局（民生办）：负责结合民生工程，印制健康脱贫工程明白纸、公开信，各乡镇民生办负责张贴；利用民生工程信息管理平台网站，做好健康脱贫政策落实、进展成效的宣传工作。

6．各乡镇（开发区）。制定本乡镇（开发区）健康脱贫工程宣传实施方案，确定牵头领导、责任部门和具体责任人，把健康脱贫政策传递给千家万户；在每个村部、村民组、社区、城乡居民公共活动场所、村宣传栏及其它显要位置张贴（喷绘）健康脱贫政策宣传材料。

7．各行政村。村干部、扶贫工作队员对农村贫困人口开展“一对一”、“面对面”宣传，让健康脱贫政策进门入户，做到每个贫困人口的扶贫资料袋中都有健康脱贫政策宣传品，户户知晓健康脱贫政策。

8．各定点医疗机构。（1）县级医院、乡镇卫生院：开展健康脱贫政策宣传工作，在院内、外醒目位置设置健康脱贫政策宣传栏，悬挂（电子屏播放）健康脱贫工程宣传标语，张贴贫困人口综合医保就医流程图，方便群众就医；开展院内健康脱贫政策培训。（2）村卫生室：开展健康脱贫政策宣传工作，在卫生室内、外醒目位置设置健康脱贫政策宣传栏，悬挂健康脱贫工程宣传标语，张贴贫困人口综合医保就医报销简易流程图。

五、有关要求

（一）提高认识。各地各单位要高度重视健康脱贫宣传工作，坚持用群众喜闻乐见的宣传方式，提高贫困人口对健康脱贫工程的知晓率和满意度，营造全社会共同支持健康脱贫的良好氛围。

第6篇：补充医疗保险实施方案范文

关键词：城镇居民；医疗保险；制度

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1000－8136（2012）06－0119－02

锦州市城镇居民基本医疗保险主要以县城以上城镇非职工居民：老年居民、少年儿童和处于劳动年龄阶段的非正规就业人员、失业人员为参保对象。此外，各地结合实际情况将其他人群纳入居民医保参保范围。这是一项以大病统筹为主的基本医疗保险制度。它的构建与完善，是一项复杂的系统工程，需要结合实践，总结经验，不断推进。本文从以下几个方面提出政策建议。

1 转变医疗保险理念

医疗保障是社会收入再分配的重要手段，是基本人权保障的重要方面，是社会建设的重要内容。因此，医疗保障制度，必须以“以人为本，公正至上”为首要理念，加大对城镇居民基本医疗保险制度的宣传，从疾病保险理念向健康保险理念转变，形成符合社会需要的医疗保险理念。

2 加快相关立法，提供法律保障

缺乏健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度，也必然没有完善的城镇居民基本医疗保险制度。依据我国国情，国家应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，建立各级政府之间的科学分工机制，确立以大病统筹为主的原则，明确城镇居民基本医疗制度的未来发展方向。

3 完善医保制度运行机制

3.1 确保基金来源稳定

城镇居民基本医疗保险制度应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间寻找平衡点。

3.1.1 不断探索城镇居民基本医疗保险的筹资模式，完善筹资机制

坚持低水平起步的原则，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准，进一步完善个人缴费与政府补助相结合的筹资模式。

3.1.2 调整筹资办法，拓宽筹资渠道，建立长效筹资机制，保证居民医保稳定运行

（1）建立个人筹资水平持续稳步增长的保证机制，参保居民的缴费水平应随社会经济的发展和个人收入水平的增长而提高。

（2）建立政府筹资的制度保证机制，包括政府筹资水平随财政收入的增长而增加的制度；地方政府承担城镇居民基本医疗保险管理经费的保证制度。

（3）建立缴费激励机制，调整参保结构。对连续缴费的参保居民，对于年轻居民，每年可以适当增加其门诊、住院报销比例，吸引年轻人多参保以调整参保人员结构；对中断缴费的参保居民，再次缴费后才能重新计算缴费年限。积极募集慈善资金，增加基金收入。

3.2 完善支付机制

3.2.1 完善医保基金支付机制

依据本地区城镇居民基本医疗保险的实际情况，综合考虑大病门诊补助、门诊统筹、住院统筹等医疗保障支付方式，科学确定支付范围和标准，合理调整起付线、封顶线和报销比例，完善实施方案。首先，要根据多层次的缴费标准设计不同的待遇支付标准。再次，积极探索适合城镇困难非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。

3.2.2 完善门诊费用支付机制

开展普通门诊费用统筹工作，既有利于扩大受益面，增强政策吸引力，也有利于促进医保与社区卫生服务的结合。完善门诊费用支付机制，一方面要及时调整提高门诊支付机制的筹资水平，调整起付线和封项线，适当提高保障水平，增强政策吸引力；另一方面要制订和完善社区门诊费用支付机制，通过降低起付线、提高报销比例等制度调整，鼓励社区首诊和转院审批制度，引导居民到社区卫生服务站就医看病，提高基层卫生资源的利用效率，缓解大医院的工作压力。

3.3 完善服务管理体制

3.3.1 加强监督

各级劳动与社会保障部门应成为城镇居民医疗保险制度的主管部门，拟定城镇居民基本医疗保险方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施、起草法律法规，制定行政规章和基本标准来实施和监督检查。要制定城镇居民基本医疗保险基金收缴、支付管理、运营的政策及有关标准，对城镇居民基本医疗保险基金实施行政监督等。各级人民政府依法成立由相关政府部门（卫生、财政、农业、民政、审计等部门）和城镇居民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。

3.3.2 保证基金安全

城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。首先，医疗保险机构财务部门应根据会计制度规定核算办法，按照业务管理程序设立岗位，并建立会计核算岗位责任制，做到各岗位之间相互联系，又相互制约；其次，严格实行收支两条线管理。医疗保险机构应严格按照国务院有关文件和财务制度的要求，实行收支两条线管理，并切实加强医疗保险基金财政专户的管理和监督。同时要严格执行基金专款专用的原则，定期向社会公布基金收、支、存等管理情况，及时向单位及个人公布缴费情况。再次，构建城镇居民基本医疗保险基金风险预警机制，预防基金风险，保证基金安全。

3.4 实施配套改革，加强制度衔接

3.4.1 要坚持城乡统筹思路

面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。

3.4.2 制度设计应科学

对于城乡居民合作医疗保险，我市人民政府已设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。

3.4.3 高度重视网络建设

从我市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在2008年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。

总之，城镇居民基本医疗保险工作复杂，需要我们进行广泛、深入的研究。

Reflections on the Medical Insurance System for Urban Residents

Liu Yadong

第7篇：补充医疗保险实施方案范文

一、总体要求

以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新发展理念，以更快更好更方便服务企业和群众办事创业为导向，围绕放管服改革工作，统筹推进“数字政府”建设，推动服务理念、制度、作风全方位和深层次变革，着力打造“宽进、快办、严管、便民、公开”的服务模式，努力打造高效的医疗保障经办业务办事环境和优质的营商环境。坚持以人为本、服务大众。坚持改革创新、上下联动。坚持问题导向、纾堵解痛。坚持对标先进、长抓不懈，促进医保从业人员素质全面提升，政务服务工作达到一流水平，营商环境再上一个新台阶。

二、任务目标

（一）落实便民惠民措施和放管服改革要求

1、简政便民，简化流程

（1）取消各类非必要盖章及证明材料。凡通过医保系统能够获取的信息，无需参保人员重复填报、提供。参保人员办理门诊慢性病鉴定、市外转诊转院、异地急诊报销、异地居住备案手续时，取消所在单位（学校、居委会）盖章或非必要证明材料。

（2）简化异地就医备案程序。参保人员办理异地居住备案手续时，直接备案到居住地市（地级），不再选择具体医疗机构，备案有效期内可在备案就医地任意一家联网医疗机构就医结算。

（3）规范异地非联网结算医疗费用报销材料。参保人员在市外就医非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据、病历复印件、医疗费用明细清单及《市基本医疗保险转诊转院审批表》（限转诊转院）到参保地医疗保险经办机构审核报销。

2、提速增效，缩短时限

（1）缩短定点医药机构结算时限。各医保经办机构在审核定点医药机构按时报送的结算材料后，及时做好结算。结算时限由20个工作日缩短为15个工作日。

（2）缩短医保个人垫付费用报销时限。参保人员报销暂缓结算、异地非联网结算费用的，经医保经办机构审核确认后，要及时将报销费用打入参保人员账户。个人报销时限由30个工作日缩短为22个工作日（涉及可疑票据需实地稽查或外地协查的除外）。

（二）扎实做好医疗救助和医保扶贫工作

1、贫困人员全部纳入医保覆盖范围。落实缴费财政补贴政策，积极组织贫困人口参保；开展“五提高、一降低、一增加、五减免”，25种大病专项救治、意外伤害、特殊药品扶贫医疗保险政策。

2、完善医疗救助体系。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接，与22家救助定点医院完善服务协议，将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。

3、落实大病兜底政策。结合“大病集中救治一批”，对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。

（三）切实提高协议管理服务水平

1、合理确定总控指标。为加强基本医疗保险基金管理，规范协议管理医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、增幅调控”的原则，根据当年基金收支预算及上三个年度基金决算情况，在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用和医疗保险费用控制风险储备金后，结合医疗机构级别和服务范围等因素，细化制定总控指标。

2、强化监督管理，严格履行医保协议。通过开展定期与不定期检查、明查和暗访、举报查处等监管工作，加大对履行医药服务协议情况的监督检查力度，经办机构每年开展专项重点检查不少于3次，对每家医疗机构至少开展2次实地日常检查。

（四）进一步扩大异地就医联网覆盖面

将符合条件的二级医疗机构纳入异地结算管理范围,继续扩大联网结算定点医疗机构数量。积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求,切实解决我市参保人员异地就医和外地参保人员来我市医疗机构就医住院费用直接结算全覆盖问题。

三、工作要求

（一）加强组织领导

成立以局长、党组书记同志为组长，各科室负责人为成员的优化营商环境确保放管服改革提质增效专项行动工作领导小组。同志为专职联络员。

组长：

副组长：

成员：

（二）落实工作责任

认真贯彻执行专项行动工作方案，认真梳理排查问题隐患，设立工作台账，将工作任务清单化、项目化，细化时间表，督促任务分解落实，确保不出问题。

第8篇：补充医疗保险实施方案范文

为健全社会保障基金监督制度，规范现场监督检查行为，提高监督工作质量，根据有关规定，我部制定了《社会保障基金现场监督规则》，现印发给你们，请遵照执行。

二三年三月五日

社会保障基金现场监督规则

第一条、为健全社会保障基金监督制度，规范监督检查行为，提高现场监督检查质量，根据有关法规政策规定，制定本规则。

第二条、本规则所称现场监督，是指劳动保障行政部门基金监督机构对被监督单位管理社会保障基金情况的实地检查。

被监督单位包括社会保险费征缴机构、社会保险待遇支付机构、社会保障基金管理和运营机构。

第三条、县级以上劳动保障行政部门基金监督机构，依据本规则对下列各项社会保障基金收支、划转及管理运营情况实施现场监督。

（一）、基本养老保险基金、基本医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、生育保险基金和农村养老保险基金；

（二）、企业年金基金、企业补充医疗保险基金。

劳动保障部对全国社会保障基金划转及管理运营情况实施现场监督。

在全国范围内统一部署及与有关部门联合进行的社会保障基金专项监督检查，按照专项监督检查规定执行，不适用本规则。

第四条、社会保障基金现场监督应当遵循依法监督、实事求是、客观公正的原则。

第五条、社会保障基金现场监督人员应具备下列条件：

（一）、熟悉社会保障法律、法规和政策；

（二）、掌握财政、金融和审计等专业知识；

（三）、具有相应的调查研究、综合分析和文字表达能力；

（四）、法律、法规规定的其他条件。

第六条、劳动保障行政部门基金监督机构根据现场监督任务，组成检查组并指定检查组长。检查组长有权对检查组成员工作进行监督，对检查质量及结果负责。检查组成员应由两名以上监督人员组成。成员可由基金监督机构工作人员组成，也可由基金监督机构委托的有关单位或中介机构工作人员组成。

检查遇到重大问题应向劳动保障行政部门基金监督机构请示报告。检查组接受基金监督机构领导，不受其他单位和个人干涉。

第七条、实施现场监督前，检查组应收集与检查事项有关的法律法规、政策规定及其他资料，主要包括：

（一）、社会保障法律、法规和政策规定及其他相关法律、法规和政策规定；

（二）、个人或单位举报、上级机关交办、有关部门移送的材料；

（三）、被监督单位有关情况和材料；

（四）、与检查有关的其他资料。

第八条、现场监督前，检查组应拟定现场监督实施方案。现场监督实施方案经基金监督机构批准后，由检查组负责组织实施。现场监督实施方案主要包括下列内容：

（一）、被监督单位名称和基本情况；

（二）、检查目的；

（三）、检查范围、内容和重点；

（四）、预定检查起止日期；

（五）、监督人员及其分工；

（六）、编制日期。

第九条、劳动保障行政部门基金监督机构一般应于现场监督3个工作日前，向被监督单位下达现场监督通知书。现场监督通知书应统一编制文号，加盖劳动保障行政部门公章。现场监督通知书主要包括下列内容：

（一）、被监督单位名称；

（二）、检查依据、范围、内容和方式；

（三）、检查起始时间；

（四）、要求被监督单位配合事项；

（五）、监督人员名单；

（六）、签发日期及公章。

基金监督机构认为提前向被监督单位下达现场监督通知书，可能会影响检查结果时，可以选择适当时间或方式下达现场监督通知书。

第十条、检查组按现场监督通知书规定时间进驻被监督单位，出示有效证件。检查组应向被监督单位说明检查依据、目的、内容、范围、时间等，要求被监督单位介绍有关情况，提供有关文件、资料和其他事项。被监督单位应主动配合，全面提供与检查事项相关的资料，真实反映有关问题，并根据监督人员要求，就其真实性、完整性做出书面承诺。

第十一条、现场监督过程中，发现现场监督实施方案与实际情况不相适应或客观情况发生变化等，检查组报基金监督机构同意后，可调整现场监督实施方案。

第十二条、现场监督人员应运用监盘、观察、询问、记录、计算、复核、复制、分析等方法，审查被监督单位的银行开户、会计凭证、会计帐簿、会计报表、业务台帐、统计报表，查阅与检查事项有关的文件、资料、合同，检查现金、存款、有价证券，向有关单位和个人进行调查，并取得有关证据。

第十三条、监督人员应记录检查发现的重要事项，编制现场监督工作底稿。现场监督工作底稿应一事一稿，并附有关检查证据。现场监督工作底稿经检查组审定后，送被监督单位相关人员签署意见。现场监督工作底稿主要包括下列内容：

（一）、现场监督工作底稿编号；

（二）、被监督单位名称；

（三）、重要事项发生日期、文件号、凭证号、原会计分录和金额等内容摘录；

（四）、附件主要内容及数量；

（五）、被监督单位相关人员意见及签名；

（六）、编制人员签名及日期；

（七）、复核人员签名及日期。

第十四条、检查证据是现场监督工作底稿反映重要事项的依据，主要包括财务帐表、文件资料复印件及谈话记录等。检查证据应由有关单位人员签名或盖章。有关人员和单位拒绝签名或盖章的检查证据，应注明原因和日期。拒绝签名或盖章不影响客观事实的证据仍然有效。监督人员应对被监督单位或有关人员有异议的检查证据进行核实。

第十五条、现场监督结束时，检查组应向被监督单位通报情况，听取被监督单位意见和建议。

第十六条、检查组应根据现场监督工作底稿及有关法规、政策和资料，综合分析检查情况，及时提出现场监督报告，一般在离开现场后7个工作日内完成。现场监督报告主要包括下列内容：

（一）、检查工作情况；

（二）、检查范围、内容、方式和时间；

（三）、被监督单位基本情况；

（四）、被监督单位存在问题、评价、结论和依据；

（五）、意见和建议；

（六）、检查组长签名和日期。

第十七条、现场监督报告应送被监督单位征求意见。被监督单位应在接到报告10日内提出书面意见。逾期未提书面意见的视同无异议，监督人员应予注明。被监督单位对报告有异议，检查组应进一步研究核实，并据实修改现场监督报告。

第十八条、检查组应在接到被监督单位书面意见后7日内，向劳动保障行政部门基金监督机构提交现场监督报告，并附被监督单位意见。遇有特殊情况，经基金监督机构同意，提交现场监督报告的时间可适当延长。

第十九条、基金监督机构对检查组提交的报告应予以审核。审核主要包括下列内容：

（一）、检查的有关事项是否清楚；

（二）、检查证据是否充分、合法、具有说服力；

（三）、检查程序是否符合有关规定。

对事实不清、证据不足的现场监督报告，基金监督机构应责成检查组长说明情况或核实，也可另行调查取证核实。

第二十条、劳动保障行政部门基金监督机构根据现场监督报告，分别作如下处理。

不需要行政处理的，下达监督意见书。监督意见书主要包括下列内容：

（一）、主送单位；

（二）、检查情况；

（三）、评价和整改意见；

（四）、发文机关和日期。

需要行政处理的，下达处理意见书。处理意见书主要包括下列内容：

（一）、主送单位及抄送单位；

（二）、被监督单位违纪违规事实及处理意见；

（三）、处理意见执行期限和要求；

（四）、建议政府及有关部门处理意见；

（五）、发文机关和日期。

需要政府或上级主管部门处理的重大问题，应及时报告。报告主要包括下列内容：

（一）、主送单位；

（二）、检查情况；

（三）、被监督单位违纪违规事实；

（四）、处理建议；

（五）、发文机关和日期。

第二十一条、被监督单位接到处理意见书后应按要求进行整改，并将处理和整改结果报基金监督机构。基金监督机构应检查处理意见的执行情况。

第二十二条、现场监督结束后，检查组应做好检查材料的整理归档工作，并及时移交基金监督机构。基金监督机构要做好后续资料的收集归档工作，妥善保管归档材料。归档主要包括下列资料：

（一）、现场监督实施方案；

（二）、现场监督通知书；

（三）、现场监督工作底稿；

（四）、现场监督报告；

（五）、被监督单位对现场监督报告的书面意见；

（六）、监督意见书、处理意见书及建议处理报告；

（七）、被监督单位整改及处理结果报告；

（八）、其他应归档资料。

附件：1.现场监督实施方案（样式）

2.现场监督通知书（样式）

第9篇：补充医疗保险实施方案范文

【关键词】 医疗保险制度;发展趋势

【abstract】open with our country successive steps is thorough, a socialist market economy builds a social security system step by step, be being perfected. medical insurance system is a systematic important subsystem of social security, and with relatively independent insurance system existence, the person operates a pattern direct the stability being related to society and the course reforming good and bad, the health being related to the people ensures. the main body of a book aim at recollecting wenzhou city downtown area medical insurance fund operation and developing trend.

【key words】medical insurance system; developing trend

随着我国医疗保险制度的改革以及相关 法律 的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:

1 基本情况

我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。

2 具体做法

为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。 查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。

3 取得的成效

3.1 参保积极, 运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级 医院 进行 网络 互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。

3.2 医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。

3.3 强化资金监管, 提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。

4 存在问题及建议

4.1 结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。

4.2 拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的 网络 对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。

4.3 加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、 医院 、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。

5 发展 趋势

5.1 医疗基金管理需要广泛参与: 目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。

5.2 医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的 经济 利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。

5.3 医疗需要与医疗救助有效衔接和整合: 我市目前已初步基本建立起规范、完善的医疗救助制度,上级为我市每年拨付专项的医疗救助基金。为了管理并实施对贫困医疗救助,民政系统又花费很大物力、财力组织建立起一套管理机构和制度体系,但从本质上来说,两个制度本身目标并无多大差异,都是解决参保人员疾病经济负担的问题。但由于部门职权的隔离,彼此独立形成体系,这无疑增加了很多社会成本,导致行政资源浪费,降低了政府有限卫生投入的实际效果。从长远发展看,有必要做好两种制度的衔接和整合,实现优势互补。

任何一项政策的推行都需要我们在实践中完善,在实践中解决问题,创新发展,只要我们怀着一种“意莫高于爱民,行莫厚于乐民”的情结,把群众疾苦放在第一位,不断完善和提高自身的管理水平和服务能力,相信我市医疗制度的推行定会让群众满意,真正成为一个为民、便民、利民的“阳光工程”。

参考 文献

[1]洪铮,李珍.医院和医疗保险的经济学分析.卫生软 科学 . 2005.3.