医疗机构病案管理规定精选(九篇)
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第1篇：医疗机构病案管理规定范文
病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。
随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。
一、病历管理责任重大
按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。
二、坚持原则依法办事
《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。
三、警惕骗取病历行为
由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。
四、病历档案是看病的记录
病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。
五、病历档案管理的要求
要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。
六、病历管理仍需完善
第2篇：医疗机构病案管理规定范文
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病案资料复印服务工作是医院病案管理工作的重要组成部分 ，在复印服务中体现了病案的价值;病案资料复印是整个医疗活动的最后一个服务窗口［1］。随着社会主义市场经济不断发展，我国社会主义法制建设得到不断完善，人们的法律意识及自我保护意识日益加强。同时随着医疗体制改革的深入和医疗保险市场的迅速发展使病案复印的需求在医疗活动中的地位越来越大。我院肩负着西南地区各部队伤病员检查、治疗、转诊及部队伤病员伤残评定等保障任务，怎样在新形势下满足军地患者病案复印的需求，值得我们探讨。
1 病案复印需求范围
1．1 医疗纠纷
2002年国家颁布实施《医疗事故处理条例 》以来，患者的自我保护意识大大增强 ，病案作为一种特殊档案，是最有说服力、最直接的法律证据 ，具有较高学术价值和法律依据［2］。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
1．2 公安、司法部门办案需要
病历资料客观、真实、完整的反应了患者病情信息，是真实有效的证据资料，根据《医疗机构病历管理规定》第十四条规定：公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证明后予以协助。
1．3 社会医疗保险、商业保险机构复印
我国社会保障体系的不断完善：新农村合作医疗、城市居民医疗、大病医疗等社会医疗保险使更多人民群众得到了医疗保障。同时人们对健康的意识大大增强，越来越多的人参加了商业医疗保险。病案中记录的原始信息成为社保报销及保险公司核保理赔的重要依据。
1．4 伤残评定 随着社会现代化建设的飞跃发展，工伤事故发生也大量增加，病案作为患者真实材料，在伤残评定中起到不可替代的作用。在新时期军队建设中，我军各基层部队始终以新时期军事斗争准备为主要任务，纷纷开展大练兵。这就不可避免的出现训练伤患者。病历资料为伤病员伤残评定提供了可靠信息。
1．5 交通事故
近年来，交通事故的发生已是成倍增涨。病案资料为事故双方责任判定及伤者伤情鉴定提供了真实的原始证明。
1．6 为复退军人申请民政补助提供依据
＝随着国家对复退军人待遇的不断提高，一部分家庭困难的复退军人可以通过查询复印服役期病历资料向地方民政部门申请一定数额的补助金。作为部队医院，有义务为复退军人做好病历查找复印工作。
1．7 其他原因
患者转诊、再次就诊、复查、了解病情、办理退休、出国等不同原因也都需要提供病历资料复印件。
2 深入人性化服务理念
“人性”是指人所具有的正常的感情和理性，以及在一定的社会制度和历史条件下形成的人的本性［3］。人性化服务，也称人文关怀，就是要以人为本，尊重和服务患者，就是集合病案复印所涉及的医务人员的努力(主要是病案管理工作者) ，为病案复印者提供最大化的方便、高效、主动优质的人文温馨服务［1］。
2．1 加强法律法规观念，提高工作人员法律意识
法律法规是提倡“以人为本”的根本，是做好复印工作的关键。通过学习《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例 》使病案复印工作人员认识到病案管理工作的重要性。深刻体会到手中的每一份病案不光是某位患者住院期间的治疗资料，在不同的情况下它可以转变为具有法律效力的有力证据和可靠依据，可以起重要作用。熟练掌握病案复印的相关法律规定，不仅可以向患者解释有关病历复印的法律规定，而且可以用法律法规保护工作人员自身的权利。
2．2 注重制度可视化，制定病案复印相关细则
制定病案复印相关细则十分重要，医院根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例 》制定了《病历复印和复制须知》、《病历复印的相关提示》、《温馨提示》等置于病案复印等待区方便患者在等待复印时了解病历可提供的范围，申请复印病历所需要的手续及患者有权复印或者复制的内容。为了进一步达到可视化效果，医院质量管理科在住院各病区病历夹上都贴有病历复印相关细则及流程，要求医护人员能够清楚的告知需要复印病案的患者病历复印流程及手续；在各病区阅览栏里，贴有出院病人流程及病历复印流程，让患者在入院后能够通过阅览栏自己了解病案复印流程。
2．3 提供多元化服务，重视“以人为本”
一切为了病人，一切为了给病人带来便利，这是以人为本的服务理念的宗旨。申请复印病历的患者身份类别多样化，有司法部门、保险公司、地方人员、武警官兵、军人、复退军人等，申请复印病历患者目的多样化，有医疗保险、伤残评定、复查、申请政府补助金等。对于前来复印病历的患者，我们始终热情接待，提倡服务多元化。除了平时能够及时的为患者复印相关病历资料，医院还制定值班制度，为患者提供方便。制定了节假日值班制度，并公示值班人员联系方式，可以最大限度为患者提供病案复印件。同时还利用邮寄的方式对外地患者、查找老病历等特殊情况的患者提供病历复印件。
2．4 始终如一的做好为兵服务工作，是医务人员的职责
作为一家三级甲等的军区总医院，始终以“为兵服务”为己任，部队官兵的事就是我们自己的事，部队官兵的困难，就是我们要坚决解决的问题。在病历查找复印时，始终以军人优先为准则。特别是对老病历的查找。根据《医疗机构管理条例》规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。”因此对于三十年前的老病历医院规定可以不予查找，然而近两年来由于国家对复退军人的优惠政策，使不少复退老兵前来查找老病历。医院始终坚持以人为本、姓军为兵的作风，对复退军人的情况一一登记在案，病案室工作人员认真负责的他们查找病历并复印，如不能及时查询到的，查询到后为他们免费邮寄。这一做法得到复退军人的好评。
2．5 建立良好的医患关系，做好窗口服务
良好的医患关系是人性化服务的重要体现，病案复印做为医院服务窗口，服务质量的高低也直接影响患者对医院整体形象的评价。
2．5．1 树礼仪形象，增强内涵修养
人性化服务态度是建立良好医患关系的基础，工作人员要树立“以病人为中心”的思想，通过礼仪培训，提高工作人员的综合素质。对申请复印的患者热情接待，心平气和，耐心解释，始终以微笑服务每位患者。人性化服务语言是医患沟通的桥梁，俗话说“言为心声” ， 与患者交谈时，医护人员应规范使用普通话，发音正确、 明朗、 清晰， 避免使用方言， 语气要温和亲切，忌冗长离题的叙述，要善于引导，不能词不达意，引起患者误解［4］。礼仪形象的好坏直接影响医院形象，医务人员要注意保护患者隐私，注重礼节礼貌，尊重患者，注重仪容仪表，平时穿戴整洁大方。通过人文关怀尽量减轻矛盾的程度 ，避免不满情绪升级［1］。
2．5．2 熟练掌握业务，提高服务效率
作为服务性工作，熟练的业务能力是提高工作效率的基本条件。对于日益增长的复印需求量，掌握好病案复印的流程，及时迅速的查找病历资料，准确无误地为患者提供复印服务，使患者在最短时间内获得所需要的复印件，能有效的提高患者满意度和服务效率。
随着医疗改革的不断深化，病案资料可利用性及不可替代性已日渐明显。在新的历史时期中，立足新时期军事斗争准备，如何做好为兵服务工作成为医院的中心工作。 “以人为本”的人性化服务理念不可替代的成为军队医院病案管理者不断学习和探索的重要理念。
参考文献
［1］陈秋燕，敖友爱，钟月桂. 病案复印的人性化服务［J］.中国病案，2008，9( 8 )：7-8.
［2］曹文.病案复印工作内涵分析［J］.医学信息学杂志，2009，30（2）：72-73.
第3篇：医疗机构病案管理规定范文
关键词:社会基本医疗保险医疗费用控制商业保险病案审核
随着“新医改”的大力实施，我国社会基本医疗保险实现了“保基本、广覆盖”。2014年，总理在 《政府工作报告》中指出，我国全面基本医保体系初步形成，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。2012年，国家六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，从国家的层面允许商业保险公司参与国家社会基本医疗保险，充分肯定了商业保险公司在社会基本医疗保险中的补充作用，开启了大病保险在全国范围内推广的序幕。商业保险公司在积极探索大病保险的业务实践中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太仓模式”等业务典范。大病保险开办以来，开展地区参保群众自付比例降低，医保报销比例的普遍提高。然而，如何合理控制医疗费用风险，保障医保统筹基金收支平衡，同时实现商业保险公司的 “保本微利”，让医疗机构和参保群众满意。国内外依据公平合理与有效性，存在采取政府委托经办的方式第三方医疗费用审核的方式控制医疗费用。政府委托经办采取商业保险公司风险运营模式，在该模式下建立起医疗费用控制的激励约束机制，使得商业保险公司在盈利性动机下能主动介入医疗服务提供方的诊疗行为，达到更好的费用控制效果。在我国，医保稽核部门对医院医保病案的审核主要采取日常稽查、专项稽查和专家审核等形式。商业保险公司在参与基本医疗保险的大病保险社保经办工作的同时，为医保部门提供医保政策宣导、医疗巡查、理赔实时结算、医疗保险精算、健康知识宣教等服务，并且在此基础上提供社保住院病历的专家病案审核服务专项稽查控制医疗费用。本文介绍商业保险公司运用医疗专家资源通过专家审核住院病案的形式第三方协助控制大病保险医疗费用。
一、主要做法
专家审核是监督医疗行为、控制医疗费用的重要手段，即通过三级医院副主任医师以上职称医疗专家对从医保定点医院调取的归档住院病历进行审核的形式监督医院的医疗行为。医院病案具有法律权威性，医疗专家具有医学权威性，两者结合的专家审核形式能够得到医疗机构和社会的普遍认可。
商业保险公司在承办大病保险工作的同时，运用签约医院的医疗资源，通过整合省会城市三级医院医疗专家队伍，对市县一、二级医疗机构的住院病历抽样进行医疗行为审核，发现病历中存在的不符合规范的诊疗行为，向医保部门汇报专家病案审核分析结果，警示医疗机构的医疗行为，协助医保部门监督管理定点医疗机构。
图1专家病案审核流程示意图
专家病案审核工作的运作流程为：第一，市县级医保的稽核部门调取病案。医保稽核部门每季度抽样调取当地一、二级医院的有倾向性住院病案，交由商业保险公司与医保部门组成的医保联合办公室人员。第二，由大病项目医保联合办公人员初步整理。联合办公室是由医保部门和承办大病保险的商业保险公司共同组建的专门从事大病保险项目经办工作的联合办公部门。联合办公室对医保稽核部门调取的病历原件进行逐页复印，保证不遗漏任何化验单、护理记录、病程记录等主、客观信息，再将整理好的病案复印件交商业保险公司。第三，商业保险公司组织医疗专家病案审核。商业保险公司将病案初步整理后，送交省会城市三甲医院副主任医师以上医疗专家对调取的病案做审核，之后对专家审核内容做整理分析，制作病案审核分析表格，在表格中整理出不合理医疗行为的种类，统计不合理医疗费用，在此基础上撰写病案审核工作汇报小结。第四，反馈医保部门协助医疗监管。商业保险公司将专家病案审核结果定期汇报给医保稽核部门，配合医保稽核部门根据医保定点医院相关管理规定，对当地医院做医疗行为管控，合理控制医保基金费用支出。
二、具体工作举例
医疗费用病案审核主要包括五个方面：病人医保资格、合理检查、合理用药、合理收费及其他，每个大项再细分具体审核内容。参与审核的医疗专家根据审核内容要求进行审核。
2012年1月至2013年12月，笔者所在部门共计对全省21家医院的215份医保住院病历进行了审核，涉及医疗费用1247万元，审核出不合理病历161件，占比74.9%，审核出不合理医疗费用106万余元，占比8.5%。其中，2013年度共审核病历77份，涉及医疗费用374万元，审核出不合理病历58份，占比75.3%，不合理费用38.9万元，占比10.4%。
2013年审核的58份问题病案主要有以下五个方面情况：
一是不合理入出院。4份病历降低入院标准，其中的3份病历将可在门诊做的手术安排了住院治疗，1份病历可以入住普通病房的安排了入住重症监护病房； 2份病历延长住院时间。1份病历住院期间有外出，但住院明细中显示治疗仍在进行，疑似挂床住院。
二是不合理检查。9份病历过度检查；1份病历重复检查；5份病历检查缺失，手术前缺失必要的细胞学检查，手术后切除标本没有送病理，违犯了医疗原则。
三是不合理用药。23份病历存在药品适应症与临床诊断不符合或无关的情况；12份病历延长无故延长用药时间；5份病历用药品种过多、不必要的联合用药；26份病历抗生素使用不合理；2份病历存在贵重药品使用无指征、未让患者填写知情同意书等药品管理问题。
四是不合理治疗。11份病历存在服务过度的问题，提供了疾病非必需的治疗手段；2份病历在手术中使用了不必要的耗材；2份病历服务不当。
五是不合理收费。3份病历存在超标收费的问题；15份病历涉及重复收费、未按实际使用乱收费的问题。
三、结束语
现有审核的方式有逐单审核和抽样审核，商业保险公司的专家病案审核是第三方审核机构的抽样审核。在作者2013年参与的病案审核工作中，已经有医保部门根据公司提供的专家审核的结果，结合其他审核情况，与被审核医院做具体沟通，对问题严重的医疗机构，采取了扣除违规费用并收取违约金的处理。如果此项工作能够推广，将是对医疗费用监管的一个新的有效途径。
参考文献:
[1]孟开，张玲.我国医疗费用第三方审核制度的设计[J].中国医药，2010，8（8）：19-21
[2]刘黄梅.成都市社会医疗保险业务委托商业保险公司经办下的医疗费用控制[D].西南财经大学.2012：22-25
[3]陈琳，刘玉秀，杨宝林，等.593例医保患者住院费用分析[J].医院管理杂志，2004，11（2）：189-191
[4]杨琳，赵军，杜清香.浅析病案的证据作用[J].中国病案，2014，1：34-35
第4篇：医疗机构病案管理规定范文
1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，实现网络共享的目标，不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。
第5篇：医疗机构病案管理规定范文
1明确复印内容，作好宣传工作
本院依据《条例》将患者的病历资料分为客观性资料和主观性病历资料，客观性病历资料是指客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印内容，而对反映医务人员对患者疾病及其诊治情况实施医疗的主观动机，如会诊、分析、讨论等主观意见的资料是不可复印内容，作为病案管理人员除认真履行职责外，还应向要求复印者及临床医护人员作好宣传和解释工作，并将可复印内容及相关规定粘贴于复印窗口，公布于众，力争得到复印者的理解和配合。
2制定复印规定，严格审批制度
病历复印，是一项具有法律效应的操作，所以对来院复印者，首先要求出示有效身份证件或单位证明，凭医务处审批的“复印病历申请表”内容复印，同时要求复印时患者或人必须在场，复印后双方核对内容无误，加盖复印专用章，并将复印申请审批表及复印者身份证复印件等相关证明材料归入病案中，并做好对复印日期、住院号、复印内容张数，经办人及收费情况等造册登记，留下可查的存根。
3建立合理便的复印流程
依据《医疗机构病案管理规定》建立病历复印流程图，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份证件（人持患者授权委托书及两人身份证件）医务处填写审批表，写明复印内容，由医务处审批同意病案室复印。值得强调的是，对仍在住院期间或刚出院未归档的病历如需复印时，要及时通知病区指派医护人员将需要复印的病历资料送到病案室，复印后再由当事人把病历带回病房，杜绝病人或家属携走病历。
第6篇：医疗机构病案管理规定范文
一、病历的概念、分类及保管
（一）病历的概念
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。〔2〕
（二）病历的分类及保管
根据诊疗地点的不同，病历资料可分为门（急）诊病历和住院病历。根据内容创造性的不同，住院病历资料又可分为：客观病历资料和主观病历资料。主客观病历资料的划分最早于20世纪80年代始于德国。〔3〕我国没有主客观病历资料的法定概念,所以《医疗事故处理条例》中也并未出现主客观病历资料的称谓，但是有主客观病历资料的划分。《医疗机构病历管理规定》第四条对病历的保管主体有明确的规定：没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，如果保存不当，可能会因为举证不能而面临败诉。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院应承担对其不利的法律后果。
二、病历的法律属性
书证，是指以文字、符号、图形等所表达的思想和记载的内容对案件起证明作用的文件或其他书面材料。〔4〕从病历的定义不难看出，病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于证据法中规定的书证范畴。病历之所以能够成为证据首先必须具备证据的基本特征：客观性、关联性、合法性，这就要求病历书写必须客观真实,病历的保管、复印、封存及启封必须依据法定程序进行，否则病历的证明作用将会降低，甚至丧失病历作为证据的证明力。病历资料作为书证除具备上述证据的基本特征外，还具有自身独有的特征：
（一）主体不同。医务人员（医疗机构）为病历的创作主体。
（二）载体不同。虽然电子病历是病历的发展趋势,但传统纸质病历在目前仍然是病历的主要载体，包括病程记录及各种知情同意书等医疗文书。
（三）内容不同。病历资料是医务人员对就诊者伤病情况、诊疗过程、伤病预后与转归的记录,记载着就诊者身份、病情、治疗结果等多种信息。
三、病历的复印
《医疗事故处理条例》第十条第一款规定患者有权复印门（急）诊病历和住院病历的客观病历资料部分，而对于主观病历资料部分，现行法律法规并没有明确规定主观病历是否可以复印。卫生部2002年颁布的《医疗机构病历管理规定》也只是规定可以在双方都在场的情况下封存和启封主观病历，对于能否复印并未提及，医政执法实践发现医疗机构也均不同意患者复印主观病历，理由多为法律法规没有规定及病历为医务人员独立创作完成，受著作权法保护等等。笔者认为病历资料应全部允许患者复印留存，理由如下：
（一）允许患者了解病历的全部内容是多数发达国家通行的做法。
（二）在医患关系仍旧紧张的情况下，有利于提高医疗服务质量，一定程度上改善医患关系。
（三）在医疗信息共享较为困难的现阶段，患者了解病历内容有利于日后就医，一定程度上保障了患者的知情权和生命健康权。
四、病历的封存与启封
根据《医疗事故处理条例》规定:“发生医疗事故争议时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。条例同时强调必须在医患双方在场的情况下予以封存和启封，只有双方共同在场,才能保证所封存病历资料的真实性，此规定充分体现医患双方权利的对等。除此之外，现行法律法规对于封存和启封并无其他规定，各医疗机构封存启封程序也不尽相同。为了做好病历的封存和启封工作，增强封存病历的可信性，减少因此环节处理不当所带来的不必要的投诉，笔者建议：
（一）封存环节增设第三方。除双方在场外，可以考虑增加卫生行政部门等行政机关工作人员或公证人员，以规范封存程序，增强可信性。
（二）增加对封存期限的约定。封存病历多为疑难病历，具有很高的医学参考价值。但是一旦发生争议并封存后，多数病历也就成了“死病历”，其科学价值无法得到发挥。为使这些所谓的“死病历”得到有效的利用，在封存过程中可以共同约定封存时限，到期后通知患者或其人共同启封。如果患方拒绝到场，即可认为放弃在场见证的权利，医疗机构可以启封病历，进行归档保存。
五、病历的真实性认定问题
病历的书写、保管、复印、封存和启封中的任何一个环节出现违反法律法规规定的情形，均可能导致对病历真实性的质疑，病历的证据作用都有可能会被否定。医政执法实践中发现，患者对病历真实性的质疑多发生在医疗事故鉴定阶段和医疗损害赔偿纠纷案件的审理过程中，相关部门对病历真实性认定的规定可以在医政执法实践中进行参照。
（一）医疗事故鉴定阶段真实性认定的规定《卫生部关于医疗事故技术鉴定有关问题的批复》（卫医发【2005】496号）第三条规定：“在医疗事故技术鉴定中，如果医患双方均无证据否定所提交的病历资料的真实性，则该病历资料应当作为鉴定依据”，可以理解为双方无证据否定即可肯定病历的真实性。《卫生部对陕西省卫生厅（94）陕卫医函018号请示的答复中称：病员及家属提出医疗单位或有关当事人有涂改、伪造病案行为的，医疗事故技术鉴定委员会认为有必要，可以向司法部门或有关部门申请文检。
第7篇：医疗机构病案管理规定范文
关键词：病历档案 管理 开发 利用
中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01
病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。
1 关于病历档案的管理
1.1 建立健全病历档案管理制度
要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。
1.2 提高病历档案管理人员素质
医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。
1.3 完善借阅和复印制度
严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。
借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。
1.4 提高管理质量
医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。
2 病历档案的开发利用
2.1 服务医院管理，提高管理水平
病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。
病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。
实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。
2.2 病历档案信息在医院管理中的开发利用
每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。
2.3 病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用
利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为经济社会发展服务。
通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。
开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。
2.4 病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用
病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。
参考文献
第8篇：医疗机构病案管理规定范文
1注重时效性，加强病案归档环节管理
病案客观真实地记录了患者在一定时期内的疾病防治和身体健康情况，对患者日后的健康保健、防病治病起着重要参考作用，直接或间接影响着患者的家庭及日常生活，甚至在特定条件下成为解决纠纷的司法依据。病案的实用性决定了归档的时效性，必须在较短时间内做好收集、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，以随时为病人和医务人员提供经过系统、全面整理分析的有价值的医疗信息。加强病案归档环节管理，需要做好以下基础性工作：一是医护人员要严格按照卫生部门统一制定的病历书写规范要求写好病历，各项医嘱要准确、清晰；护理病历要详细、真实，并详细记录执行医嘱的情况。病人出院以后，医护人员要及时对病历各种资料进行整理和小结，在规定时间内转交或由病案管理人员收缴病案，入库备编。二是病案管理人员要在短时间内把出院病人的病案收集齐全，并初步归类登记，确保病案信息资料齐全、完整。及时对收集齐全的病案做好组卷、编目、编码、排号、贮存和病案的检索、编号等工作，按照病案归档要求完成柜架存放，并同时完成规定内容的微机输录，保证纸质病案与电子病案的同步保存，为下一步开发利用病案信息资料奠定基础。
2健全规章制度，加强病案保管环节管理
病案管理的保管环节是提供病案信息资源利用的前提条件之一。病案保管环节分为软件管理和硬件管理，二者缺一不可。软件管理主要表现为要结合医院自身特点，以完善病案使用程序为主线，依据《档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规，健全规章制度。规章制度涉及病历的规范记录、归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密等各个方面，以保证各工作程序的运行有章可循。硬件管理主要表现为病案馆室的设施配置，病案存放的空间和档案柜架密度要适当，以便于查阅和检索，防止病案的丢失和错置。微机、复印及温度、湿度调控装置等设备应配置齐全，为医生和患者查阅病案提供便利。要防止病案受潮霉变、字迹褪色、影像失真等影响病案利用效果的情况发生，延长病案使用周期。
3立足方便实用，加强病案利用环节管理
目前，大多数医院的病案管理仍停留在单位资料保管和被动提供状态，这样对病案的利用效率会大打折扣。要立足于方便实用，切实保证病案信息资源的有效利用。首先，病案管理人员要及时与临床医务人员沟通并了解其需求，通过建立疾病分类、地域分布、发病情况、治疗效果等多种医疗参数，为利用者提供更详细、更便捷、更实用的参考资料。其次，要建立健全病案登记制度、统计分析制度、信息反馈制度、跟踪和随访病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。
4开发信息资源，加强病案编研环节管理
第9篇：医疗机构病案管理规定范文
关键词：临床药学工作；临床药师；实践体会
2002年颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出："药学部门要建立起以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提供医疗质量[1]。"自此之后，全国各大医疗机构纷纷开始开展临床药学工作，促进临床治疗质量。到2011年1月30日我国卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合颁发了《医疗机构药事管理规定》，这部于2011年3月1日实行的法规中又对医疗机构开展临床药学工作作出了更加明确的规定。医疗机构开展临床药学工作在一步步发展，医疗机构的药事管理和合理用药都得到了一定程度的发展。
1 医疗机构开展临床药学工作的主要内容
1.1开展用药咨询工作 临床药师积极为患者和医护人员在用药方面的问题作出解答，设置热线电话、咨询台以供咨询，并做好相应的记录工作。开展用药咨询工作中临床药师以认真谨慎的态度面对，并对一些情况较为严重的患者，将其姓名、性别、年龄、病症、联系方式、临床反应等方面的问题做好详细的记录，并查询相关资料，当发现回答有不当的地方时要及时跟患者联系更正。
1.2临床查房 临床查房是临床药学工作中比较重要的一个工作，也是促进临床药师用药能力提高的一个方面。临床药师跟随医生进行1次/w的查房，查房时对用药情况、药品质量等进行分析，当发现问题时及时讨论解决，提高用药水平。在不断的查房过程中认真书写药历，对患者的用药情况进行详细的记录和监测，总结相关药物治疗中需要注意的方面，为患者的健康治疗提供一定的药物知识和建议[2]。
1.3对处方、病例进行用药分析 对处方、病例进行用药分析是为了更好的了解医疗机构的用药情况。药学部门开展1次/月抽查活动，对药物的质量、药物的使用等方面内容进行抽查，并将抽查的情况进行专业分析，最后将分析结果在全医院内进行公开，引起临床医生的重视，临床药师督促临床医生不断提高处方质量，合理用药。
1.4开展用药教育工作 用药教育活动是针对医护人员和患者而言的。药学部门定期开展患者用药宣传教育活动，给患者提供用药方面的咨询服务，以优质的服务提高患者用药知识的提高。适时邀请专业人士来向医护人员讲解用药知识，介绍用药新知识，提高全体人员的用药水平。
1.5开展用药监测工作 用药监测活动主要针对一些不良反应的患者，对产生不良反应患者的用药进行详细的记录和监测，并针对患者的具体情况进行分析讨论，寻找出现不良反应的原因，并为此提出相应的用药建议，反馈给临床医生。
2 开展临床药学工作的体会
医疗机构开展临床药学工作是为了保证药品的质量，促进医疗水平的不断提高。虽然说各个医疗机构开展这项工作的时间不长，但是已经取得了初步成效，这充分说明这项工作是很有意义的。那么，医疗机构应该从哪几个方面努力去做好临床药学工作呢？
2.1加强业务学习，努力提高临床药师的综合素质 随着医学的不断发展，新药不断上市，药师需要掌握的药学知识越来越多。因此，在开展临床药学工作时首先需要临床药师能够不断加强学习，能够看到医学发展的形势和自身发展中的不足之处，紧跟时代步伐，吸取先进的药学知识，提高自身的综合素质。
2.2积极参与临床查房，提高自己对临床药学的认识 药师在吸取了先进的理论知识的同时还要将其运用于实践，在查房的过程中深刻的感受用药的过程，感受患者的用药效果，并进而正确的评价药物。在开展临床药学工作过程中，由临床医师带领药师查房，并且一起互相讨论病例、讨论用药，药师要虚心学习，积累经验，提高自己的临床知识；并为医师提供最新的最专业的药学知识，不断促进用药的合理和正确。
2.3参与临床会诊和病案讨论 在一些疑难杂症或较为严重的病例的会诊中，药师要积极参与其中，并根据自己对患者临床的了解提出一些建设性意见，提出合理的用药建议。
2.4收集药物不良反应 这是一项需要在全体医院工作人员身上开展的工作，药师和医护人员对于医院中发生的药物不良反应情况及时上报给药学部，药师对其具体情况进行分析研究，结合临床反应，与医护人员一起寻找出不良反应的根源，并且将改正措施在全院内公布，督促医院全体工作人员一起注意药物不良反应。药师还要不断吸取先进的药学知识，对药品进行分析研究，尽量减少药物不良反应现象的发生，做好药物不良反应的预防工作[3]。
2.5开展用药咨询活动，组织用药内刊 在药学部开展用药咨询活动，设置专门咨询台，以优质的服务来为咨询者解答疑问，并对咨询的问题做好相应的记录，当发现回答有误时要及时与咨询者联系并更正回答。
组织用药内刊，根据最新的药学知识和临床经验，针对新药的基本情况、药物的不良反应、药物的药理、药学发展的新动态等组织内刊。内刊出版1次/月，发放到各个科室供大家一起学习，促进用药水平的提高。
参考文献：
[1]雷凌，肖厚平，王少兵.开展临床药学服务工作的探索和体会[J].中国实用医药，2012（10）：248-249.
