病案管理的流程精选(九篇)

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第1篇：病案管理的流程范文

【关键词】电子信息化管理;病案管理;优势

电子信息化管理技术的运用让医院各方面管理提升了效率，降低了人员工作压力。其中病案管理的操作流程和展现形式也呈现更为便捷、科学化，促进了整个病案管理水平的提升，是医院数字化管理中的重要表现形式。

1 电子信息化管理对病案管理流程的提升

1.1 优化病案管理操作流程

电子病案临床上得到广泛的运用，让病案管理的流程得到改变，提升了其管理的实际效果。电子病案的运用通过专业的模板和编辑工具可以让书写效率提升，降低对于病案整理的时间投入，有利于医生将更多的精力投放在病患的治疗上。由于电子输入，降低了日常的字迹不清或笔误;在病例查找时也更加的快速方便，随时对病患的整体情况做全面深入了解，减少了传统资料查阅的时间消耗，以及查阅病案所引发的资料丢失等。所有病案数据通过自动生成所得，有利于资料的分类管理的效率提升，医生可以投入更多的时间在病案的审核上，确保了病案资料的全面、正确性，提升了病案管理质量。强大的数据分析整理能力，有利于医生对临床数据进行更方便的统计了解，减少相关工作带来的时间投入，让医生将更多精力投入在临床治疗和病种研究上[1-2]。

1.2 病案管理更安全，资源使用更合理

以往的非电子信息化的病案保存在共享上存在缺陷，资料在同一时间只能供少数人使用，但是由于电子信息化技术，可以让病案资料在各科室之间，同一时间内得到共享，相关数据保存到了数据库中就可以进行查阅操作。这种操作超越了传统纸质病案管理的局限性，不仅减少了相关资料的管理投入成本，而且提升了其实用性。由于可以资源共享，因此加强了各科室之间对病案资料的联合使用，提升了各科室之间的沟通与合作，让病案研究更加的深入、全面，提升了临床诊治的效率。可以节省病案保存的空间，其保存的安全性也大大加强。

1.3 病案资料可以更全面完善

由于病案资料通过数据信息化保存，由于受到所有人的查看，因此受到众多专业人员的监督审核，有利于病案资料的正确、全面、规范。同时电子病案贯穿于整个诊疗环节，信息不断的被完善、整合，让信息更加的全面。同时由于需要上传到数据库中，受到所有人员的查阅，也在一定程度上能够督促工作人员加强对病案整理的责任心。

1.4 避免了病案重复性输入

由于病案系统有特别记忆功能，对于同一位病患的反复就诊记录可以进行统计，避免反复性重复记录，让病患诊治信息更加系统全面、连贯，同时有助于临床诊疗的准确性。对整个公共医疗的数据掌握也提升了管理效率，有了更为及时准确的信息来源。

2 电子信息化管理在病案管理中的不足

2.1 病案管理的真实性难保证

由于电子病案具有一定虚拟性与活动性，因此在法律认定上缺乏相关明确的界定。同时电子病案信息得到了共享，因此具有相关权限的人可以对病案进行修改或删除，而原始的病案情况缺乏有力的保存，这是电子病案管理的局限性。因此，仍然需要纸质病案记录。

2.2 病案信息录入缺乏规范和准确性

由于人们对电子病案操作的不熟练，从而导致其录入存在不准确和不规范的问题。电子病案并不是传统式的医生手写，因而是通过已经设定好的病案模板进行填写完成，但是由于输入的终端不一致，因此导致输入中有较多的差异性、错误性，存在部分的漏填或者其他不规范填写的问题，导致其病案的质量降低。这主要是操作人员不熟悉电子病案操作和相关设备没有完善规范所致。

2.3 电子病案填写人员重视度不足

电子病案的填写由各科室大量工作人员共同完成，其中不乏对电子病案填写管理不认真者，因此在相关管理工作中缺乏责任心，对于病案进行随意性填写，导致病案差错、不完整的情况较为多见，从而导致电子病案质量不高。

3 电子信息化管理在病案管理中的提升对策

3.1 提高领导层的重视

首先需要医院领导层在相关工作上提高重视，加强对相关电子病案管理了制度的规范，加大操作中失误问题的惩罚力度，提升工作人员电子病案管理的责任心。同时加大对电子病案管理的经费投入，提升电子病案管理系统质量的提升，减少系统的不安全性，加大相关人力资源的投入，加大工作人员对系统操作的培训和要求。

3.2 加大管理制度建设

根据医院实际情况，进行电子病案操作管理规范，明确相关管理工作者的岗位责任，加强对病案资料管理各环节的监督、审查，提高相关电子病案资料填写的质量，确保电子病案的全面、准确性。同时加强对电子病案管理的保密性，对于电子病案阅览者设置权限，不同权限可以操作和看到的信息内容进行等级化，避免信息的随意修改和泄露。

3.3 加强电子信息化管理的安全性

加强在电子病案信息化管理设备上的安全性，提升服务系统的安全性，避免有黑客等对系统造成的攻击，加强系统自身的防御和自身修复等能力，将病案资料存储后得到更为安全的保障，避免资料的丢失、损毁等。

3.4 提升操作人员在电子病案的操作能力

对于相关操作人员进行电子病案使用的专业培训，特别是对于新工作人员，要加强基础培训。对于电子病案管理升级和新问题，要及时的解决，并通告给相关工作人员，日常处理要有专项工作人员负责答疑处理，提升操作人员的病案管理能力。医院内容可以针对电子病案操作建立相关讨论群组，及时发现异常问题可以找到维护人员进行及时的处理或者疑问解答，有利于电子病案管理效率的提升，以及电子病案管理效果的发挥。避免相关操作人员没有得到及时的问题解决而导致病案整理的错误或者延误。

4 结束语

电子信息化管理在病案管理中可以达到更高的管理效率，如果运用得当可以减轻工作人员病案管理相关操作的压力，同时也为临床医护人员对于病案研究提供了更为便捷的操作，避免了传统纸质查阅带来的时间耗费。同时对于临床治疗上，让病案资料更为系统全面，更方面于各科室人员了解沟通。但是这些都需要在相关病案操作规范的前提之下，只有病案填写录入规范，才能充分发挥电子信息化管理带来的优势。因此，相关工作要加强工作人员的责任心和技术水平。

参考文献：

第2篇：病案管理的流程范文

    【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

   病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

第3篇：病案管理的流程范文

苏州市中西医结合医院病案科，江苏苏州　215101

[摘要]目的 寻求医院病案借阅的最佳方式。方法 对该院病案借阅进行总结和回顾， 并与信息化管理（短信验证码平台）相比较。结果 信息化借阅是病案管理发展的趋势。结论 病案借阅在病案管理中占有重要位置，信息化管理是病案管理发展的趋势，实现电脑病案借阅的信息化的登记，实现易查询，易统计。

[

关键词 ]短信平台；密码服务；病案借阅

[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0091-02

The Application of Lending Medical Record by Short Message Service Platform with Authentication Code

Li Qiumei

Department of Medical Records ，the Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Suzhou，Jiangshu Province，215101，China

[Abstract]Objective To explore the best manner for medical records management. Methods Summary and review were done on medical records management in our hospital in order to compare with the application of Information management （Short message service platform（SMS）） in medical records management. Results Information management was the development trend of medical records management. Conclusion Medical record lending occupies an important position in the management of medical record. The development trendence of Medical record lending is the information management ，which easy to be maintained and statistical.

[Key words]Short message service platform（SMS） ；Cipher service；Medical record lending

[作者简介]李秋梅（1981.11-），女，江苏人，本科，初级职称，从事病案管理工作。

随着医院信息化的不断发展，通过信息平台可以进行医疗信息查询。如现在已广泛应用的微信官方账号系统，app软件，等多实现了多方查询，如预约挂号、检查检验结果、费用情况等。短信平台也在医院的发展中不断的发展，短信验证是双方的一个凭证，通过短信内容密码来验证身份。

1 传统病案借阅存在的问题

随着卫生事业的快速发展，医院管理越来越受重视。病案管理作为医院管理的重要组成，它反映了医院的管理水平。随着各项社会功能和法律法规的不断健全和完善，病案被利用的范围越来越广泛，几乎渗透到社会各个领域，从社会基本医疗保险到商业保险；从司法鉴定到劳动保障部门的伤残鉴定；从个人了解病情到转院治疗；从升学、工作到补办出生证明等[1] 。除去为病人服务，在医院内部，当前，借阅病案的人员越来越多，临床医生、护士书写论文调阅相关病案；医保管理人员借阅病案核实收费项目；药剂科管理人员借阅病案查看抗菌药的使用情况；医疗纠纷办公室处理医患矛盾；医务科检查医疗质量、病历书写、输血相关等。病案借阅在病案管理中占有越来越大的比例。

原病案借阅主要指纸质病案，对借阅病案的借出、归还、催还、借阅工作量统计等均由病案管理人员手工操作，病案借阅工作效率低，且容易出现差错，病案丢失现象严重。[2]该院自病案科建立至2012年底，采用的均是原病案借阅方式。方法为登记本逐年登记，后改进为分科分本登记。2013年，配合电子病历系统的使用，病案借阅分为两种，一种为各临床科室通过电子病历系统登入后申请调阅，通过医务科比准后实现电子病案查询；另一种为需要纸质病案者，需经病案科工作人员进行手工办理借阅。在所有这些手工登记中，不规范的借阅行为逐年随之增多， 给病案的安全管理带来一定难处，存在了很多问题，导致出库病历追溯困难。现就此问题展开剖析：

①手工登记字迹潦草，辨别困难。追溯催还的时候，工作人员无从着手。

②缺少借阅人签名。医生拒绝承认借阅。

③分科分本登记后登记科别错误。查找困难。

④多份借阅有漏登。病案套叠在一起，没有仔细核对。

⑤借阅后归还不及时，甚至丢失。由于纸质登记，借阅期限难于统计，催还不及时，导致病案管理不严密。

⑥临床科室内交叉借阅病历。存在科室与科室之间直接把借阅的病案二次转手，追溯时比较困难。

⑦借阅。多数存在于上级医师要求下级医师前往借阅，签名只能是下级医师代签。

以上所列问题，导致了二次借阅查询难，耗时耗力。

2 采用短信验证码平台后病案借阅的局面

病案管理信息系统是医院用于病案管理的计算机应用程序，是医院信息系统的重要组成。它是利用计算机技术、网络技术及管理技术等手段对病案信息实行现代化管理的系统，是计算机和信息技术在医学领域的典型应用，在医院信息化建设中发挥着举足轻重的作用[3]。现在我国医院已使用病案信息管理系统管理病案，大部分以住院病案首页数据的输入、存储、读取为主。信息技术对医院业务的管理是一个发展趋势。目前，短信平台已广泛地运用于医护人员会议通知、员工生日及节日祝福等。但短信平台用于医院业务流程，还在起步阶段。病案室必须具备改革敏感性，随时准备单位内部及外部的功能改革，必须有成效地解决问题，区别问题的原因和基本关系，分析与产生问题原因的有关证据，制定选择解决问题的行动方案，选择一个具体的解决办法[4]。

该院于2014年伊始，配合现有的病案系统，引入短信平台验证码服务，开拓了病案借阅，从纸质登记进化到电子信息登记。具体流程如下。

①病案科工作人员进入病案借阅系统。②以借阅人姓名拼音首字母进入借阅登记界面。③老员工系统自动导入手机号码，核对号码，必要时更改手机号；首次借阅人员手动输入手机号码。④点击发送手机验证码，通过短信平台发送手机短信。⑤借阅人通过手机接收手机短信。⑥工作人员把验证码输入借阅系统。⑦输入住院号实行借阅。⑧多本借阅的只需继续输入住院号即可。

3 效果对比分析

在2014年这一年中，在短信验证电脑登记中体验到了一些优点，以下堪做对比分析。

借阅登记应做到认真、详细，须包含病案号、病人姓名、出院科别及出院日期、借阅人签名及科别、借阅目的、借阅日期、应归还日期、病案提供者签名、实际归还日期、归还者签名、上架人员签名、上架日期，同一病人的新老病案一同借阅的要逐一登记；借阅登记每隔3 d进行1次筛查，对超过3 d未归者及时进行催还并记录[5]。相对于这些于手工纸质登记借阅时存在的问题，电子借阅时通过住院号自动提取病案号，病人姓名，出院科别，出院日期，系统识别借阅日期，自动计算应还日期，签名以短信验证为审核身份，归还时系统识别归还日期，每3 d1次的手工筛查可以以电脑自动筛查，并自动催还，以短信通知当时用以验证的手机号码。

电脑短信验证码系统在病案借阅方面的介入，开创了一个新局面，使病案管理更加地科学化。病案借阅、追溯、催还、统计各方面都相较传统模式更好地服务于医院管理。

4 结语

综上，病案管理的根本目的是为医院与社会提供利用，对于一个全方位发展的现代化医院，拥有高质量的病案组成的病案库和检索系统，是医院最宝贵的财富，是无价之宝 [6]。该院病案借阅引入短信验证码信息技术服务于病案管理工作，通过一年的磨合，使病案借阅管理工作更好地规范化、具体化、科学化，优化了病案借阅流程，提升了病案科工作人员的工作效率，使病案管理得到进一步提高，给临床医疗提供了便利，以此通过信息化建设提高了医疗服务的进步。

[

参考文献]

[1]方孝梅，张运红．某院病案资料复印特征分析[J]．中国病案，2012，13（3）：14-15.

[2]王瑛霞.病案借阅中存在主要问题及其对策 [J]．中国病案，2012，13（3）：13-14.

[3]王玉，尹小青.医院病案管理信息系统的应用与思考[J].中国医院统计，2005，12（4）：327-328.

[4]刘爱民.医院管理学病案分册[M].2版.北京：人民卫生出版社．2011：30-31．

[5]李军英.保持病案可获得性的对策[J]．中国病案，2014，15（8）：9-10.

第4篇：病案管理的流程范文

1病案在医院管理中的作用

1．1新医疗技术开展情况

近些年来，腔镜、新材料、新药物、新术式等医学技术发展很快。在日常的疾病诊治过程中能够顺利开展这些新技术已经成为评价医院综合能力的一项重要指标。而病案能够为此提供全面、系统、完整、真实的资料。但是，如果病案数据管理基础不扎实，或者这些数据没有纳入病案数据日常整理范围，医院新技术开展情况的统计分析就会遇到困难，甚至无法进行，更不利于新技术的研发、应用。

1．2药物合理性使用监控

看病难、看病贵在当下已经成为医疗卫生行业的诟病，大处方、不合理使用药物等频频被媒体曝光。为了监管临床医师的用药行为，促进药物的合理性使用，医院管理部门采用了一些措施，比如，将全院使用量居于前十位药物、全院药物使用量居于前十位的医师名单定期公布等。但是，部分临床医师抱怨，自己收治的患者比其他医师多，用药量自然就多，存在干得越多受批评越多的现象，这些措施有可能挫伤部分医师的积极性。由于缺乏针对性与合理性，这些措施的效果不佳且没有可持续性。因此，药物使用是否合理，关键要看疾病诊治是否合理，而病案信息科全面反映医疗护理工作的全过程，是评价这一指标最有效工具。

1．3大型检查设备的使用合理性监控

同药物的不合理使用一样，过度检查、以检查设备谋取更多利益也是老百姓不满意的原因之一。国家卫生计生委推广的临床路径中，明确了进入临床路径的疾病需要进行的各项检查。这也就说明，疾病诊断与需要进行的一些检查有规可循。是否按照临床路径中的标准进行各项检查，完全可以通过病案信息体现出来。

1．4院内感染和并发症等监控

病案资料能客观地反映医院感染的发生情况，有利于院内感染的预防控制，提高感染管理工作的水平［4］。在疾病诊治过程中，院内感染或并发症是临床极力避免的负性事件。减少负性事件发生率是医院管理部门主要工作。减低这些不良事件的发生率首先需要了解这些事件发生的原因，只有掌握发生的原因，才能有的放矢，才能针对性地做出反应。而掌握这些原因，我们不能凭借主观臆断、不能靠临床医师自觉反馈，而要依据疾病诊治过程，也就是要依据病案信息。

1．5患者接受诊治流程的监控

患者的诊治是一个复杂过程，需要门诊、技术部门以及临床科室等互相配合才能顺利完成。但是，在一些医院，由于患者人数多、医疗资源紧缺，往往在某些环节出现插队、加塞等现象，甚或出现送红包、私收现金等不良行为。这些行为不仅严重干扰了医院的正常医疗秩序、影响了医院的声誉、加重了患者的负担，而且也损害了政府的形象。为解决这些问题，相关科室加大了监管力度，医院加强了保安力量。然而，面对手机短信、微信、QQ等移动通讯发达的今天，这些措施尚显不足。规范医院行为，督促医务人员自觉遵守医院规章，必须建立有效的流程管理机制。具体讲，每位患者在进行CT、超声等检查过程中的预约时间、检查时间均须记录入病历中。管理部门通过收集这些数据，严格控制每位患者的检查等待时间，即可实现此类环节的流程管理。可见，创新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。

2现状分析

2．1病案现有内容大多不适用于大数据挖掘处理

现有病案内容除了病案首页外，其他内容大多属于描述性语言，没有实现结构化，病案信息不具有深层开发能力［5］。比如，患者需要使用某种药物，医师会在病程中说明使用的原因。但是，这些病历内容仅仅属于文档的一部分，缺乏标准性，如何写、写什么、写在哪里等均由医师根据实际作出判断。而且，由于受到语言表达能力的影响，不同的医师表达相同含义时，其文字会不尽相同。

2．2病案信息完整性不够

病案信息完整性是病案信息开发利用的基础，脱离开这一基础病案信息价值将降低，甚至失去利用价值。以首页信息为例，患者出院诊断反映其疾病严重程度、诊治难度以及药物使用的合理性等，应尽可能反映在病案首页中。但是，在实际的病历书写工作中，由于医师对病历书写工作重视程度不够，或者担心引起不必要的纠纷，在医疗过程中发现的诸如院内感染、并发症等未能体现在病案首页中。院内感染和手术并发症漏填，影响病种质量和费用管理［6］。

2．3病案信息含量不能满足医院管理需要

病案信息既包括对患者的诊断、治疗过程，也包含疾病的产生、演化和转归等记录;既有诊疗流程信息，也有诊疗质量信息。但是，由于信息开发不到位、管理精度不够细等，病案信息含量、信息质量仍不能适应现代医院管理需要。比如，入院记录未能在患者入院24h内完成，首次病程未能在患者入院8h内完成等，但是病历中却没有体现这些现象的内容。再如，监控CT、超声等部门的每一位患者的等待时间是规范医院管理的有效手段，但病历中同样收集不到相关的数据。

2．4部分病案内容的准确性难以保证

病案内容记录要求真实、准确。在书写患者的用药、检查内容、病史等内容时这一要求容易满足，但是对于病历质量控制日期、病历质量评级、病历书写日期等内容的准确性不容易达到。主要因为医师或护士为了逃避医院管理方面的监管，他们会尽可能让此类内容表面上符合要求。比如，在入院记录没有按要求时限完成时，书写医师不会如实填写，而是填写一个合格的日期。这也是最新版首页内容去掉疾病诊断符合率的原因之一。

2．5一些医院的病案质量监管效率低下

一些以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济、轻病案”的特点，对病案管理的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医院管理方面的作用［7］。更有甚者仅仅将病案看成是解决医疗纠纷的工具，并没有将病案管理放在医院管理战略的位置。这样一来，医院的病案质量监管意愿、监管积极性即会打折扣、存水分。有些医院则迫于创收压力放松病案质量监管，病案质量管理一旦失之于宽、失之于松，病案质量随之失去保障，病案的医院管理作用也就成为镜中花、水中月。

3应对之策

3．1积极推动医疗数据标准化

为了促进电子病历技术的发展，国家卫计委于2010年了《电子病历基本规范》(以下简称基本规范)，由于基本规范属于纲要文件，因此电子病历技术出现了百花齐放、百家争鸣的局面。虽然令人欢欣鼓舞，但也让人心存忧虑。部分电子病历软件公司仅仅是将纸质病历转换为电子文档，在数据深度挖掘方面做得不够。少数公司虽然在全病历结构化方面做了尝试，但是，由于缺乏国家层面相关标准的支持，形成了格式多样化、标准不统一的局面，给医院内部数据互联、数据共享造成不利影响。因此，推动电子病历内容更深层次的规范化、标准化，对建设医疗大数据平台意义深远。

3．2卫生主管部门积极引导医疗机构深化病案管理

促进医院管理步入良性发展轨道，提高医院内涵管理水平，关键在于卫生主管部门的积极正确引导。须摒弃以GDP含量论英雄思维，拒绝以年收治患者数量、年创造收入总量等来衡量医院的优劣。应以体现医院公益性为总原则，以老百姓疾病诊治负担、疾病诊断效率、疾病诊疗服务质量、医疗公平性、医生收入与绩效的相关性等作为评价细则，制订利于医疗卫生事业发展的医院综合评价体系。只有这样，才能引导医疗机构自觉、自愿深化医院内涵管理，病案管理在医院管理中的潜在作用才能真正发挥，医院管理才能走上正确方向。

3．3医院内部可尝试增加病案结构化内容

虽然国家卫计委明确要求的病案结构化信息限于病案首页等内容，不等于在病案信息结构化方面我们无可作为。我们可尝试在病案首页的基础上扩增一些结构化病案信息，来为医院管理提供数据支持。

第5篇：病案管理的流程范文

【关键词】 病案信息化；创建平台；安全隐患

随着我国科技的不断发展，医院病案管理也逐步趋向于现代化、电子化、信息化及数字化。因此我们要了解及掌握信息化的特征及存在的风险，来保证病历信息的完整性、严密性、可靠性及安全性。1 病案管理特点

1.1 信息技术支持着病案信息的综合与储存 医院病案管理信息化的不断发展，HIS、LIS、PACS等系统也不断运用到病案管理中来，而且以电子化与数字化的临床信息也不断运用到临床中。信息技术的运用不仅能够提高临床治疗的工作效率与质量，而且病案信息也不断需要进一步整合与集成。在八九十年代，病案储存的主要方法是手工放置，因此相对来说，就会遗失一些病历资料，需要更大的存储空间，增加成本。随着科学技术的不断发展，大部分病案可以通过电子与数字形式存储到电子计算机中，这样就使储存变得简单、方便。所以，信息技术支持着病案信息的综合与储存，病案信息变为以电子化、信息化、数字化及媒体化等的方式，使病案的利用与传输更加方便、快捷与可靠，因此信息化在病案管理中也得到广泛应用。

1.2 互联网技术为病案的管理利用创建了较好的平台 随着科学技术信息化的不断发展，医院也开始对病案管理信息建设加以重视。我国档案管理法律法规不断增加信息资源的开发，也为人们查找档案提供了方便，让人们有权利利用档案资料。人们对档案的知晓意识及维权意识不断增强，需要打开病案管理的封闭状态。病人及家属不仅需要有诊断、处方与配药的信息记录，还需要医院为其提供咨询以达到全方面的了解。所以，病案的信息化与社会化使临床资料不断完备，使卫生管理部门更有效地进行管理，从而提高医疗服务的水平。

1.3 较大的数据库及数据挖掘技术为病案信息管理的开发提供了保证 病案应具备标准、规范、信息化的资源，这才能够保证病案资源信息的有效利用。病案资料的不断开发，就需要较大的数据库及较强的数据挖掘技术，建立多层病案管理信息的资料中心库，利用较强的决策树、聚类分析、回归分析等数据挖掘方法提高病案信息的管理水平，这样才能保证较完善的病案资料，来满足大众对病案资料的知晓需要。2 病案信息化管理存在的风险及所需的预防措施

2.1 病案信息化管理过程中有人为造成的风险及所应采取的针对性的措施

2.1.1 泄密风险 病案信息的真实性为临床治疗及科研教学提供可靠地基础资料，保证了病人能够享有报销权利，也是有关司法机关解决医疗纠纷的主要凭证。因为病案资料中会详细、客观、完整的记录病人的疾病情况，以及治疗措施与护理措施，有些记录内容可能会包含病人隐私。所以，临床治疗过程中一定要有保护病人隐私不受侵犯的意识，使病案信息化可靠发展。因此我们要防止病案信息被非法的存储与取出，避免病案信息在网络上别盗取与篡改。通过对数据进行加密，将病案信息内容变为没有任何意义的密文，避免其他人员查看与篡改病案资料的原始数据，保证病案资料的完整与安全。

2.1.2 完整性受损的风险 病案的信息化为临床医疗与科研教学提供了较为可靠的数据资源，也是评估医院临床治疗水平、管理水平及服务质量的主要依据。保证病案信息的完整性是病案管理过程中的基本工作。加强医务人员对管理病案信息的完整意识，提高工作人员维护信息资料完整性的意识，减少病案资料缺损的风险性。

2.1.3 可抵赖性风险 病历记录的真实性能够保证医务工作者及病人的自身权益不受侵犯。所以，临床治疗过程中，医务工作者对病历资料的记录与修改具有不可抵赖性。为确保病案资料的完整性，我们需要通过数字签名等有效手段不断进行完善，为不可抵赖性提高有效的途径。

第6篇：病案管理的流程范文

关键词：病案数字化；系统组成；加工方式

随着医院信息化的进程，传统的纸质病案管理方法早已不能满足医院管理的需要。为加快病案信息库的开发利用，充分挖掘病案信息的内部价值，提高病案管理水平，加快医院数字化管理的进程，大多数医院开始逐步投入数字化病案管理。我院与地方公司合作开发数字化病案管理系统，对1980年起至今的纸质病案进行数字化处理，达到了永久保存的目的。我院是三级甲等医院，现有住院病案40万余份病案，并以每年3.5万份的速度增长。现有病案室工作人员7名，使用病案管理系统后，每月可完成3000余份出院病案的编目归档工作。病案管理系统中同时有查询、复印模块，实现了病案复印功能，原件不再借阅。开发的病案借阅系统，实现了电子病案的检索、查询、借阅。

1 数字化病案制作流程

数字化病案的制作流程如下，扫描完成后，纸质病案装订入库，借阅、复印均不再依赖原始纸质病案。

1.1编目录入 病案资料由医生整理提交后，在病案管理系统中导入HIS中病案首页信息，同时检查首页上的诊断、手术名称及编码、出院时间等。完整首页中空缺的内容，首页核查有问题的病历返回医生修改。

1.2质控审查 质控办公室对病案中的入院记录内容的典型问题进行审查，人工逻辑审核首页中的信息是否有强制性的错误，包括病历书写规范、病历质量等内容。对于不合格的病案返回医生修改。

1.3扫描入库 对于审查合格的病案即可通过数字化病案系统扫描入库，人工扫描需要对每份病历逐页扫描，系统提供二值化、旋转、修补、压缩等处理方式，扫描完成后上传至服务器入库。

1.4纸质病案归档 扫描完成的纸质病案，进行装订、装袋、归档、上架入库。

2 数字化纸质病案系统实施办法

2.1硬件系统组成 我院搭建的纸质病案系统主要硬件设施如下：服务器、激光彩色打印机 、带刻录功能的DVD光驱、客户端计算机、数据采集工作站、扫描仪等。

2.2软件系统组成与功能 软件系统由病案数字化采集系统和病案管理系统两部分组成。在功能上，考虑医院信息发展的空间，完善系统功能，要求病案管理自动化、网络化；在用户体验上，要求界面友好，操作流程简易，在大量的扫描工作中，保证数据完整和准确性之余，保证用户使用快捷流畅。

2.2.1病案数字化采集系统 首页录入：采集系统提供了医院HIS系统的接口，可直接导入数据库中的病案首页内容，加强了自动生成和逻辑校验功能，避免了人工重复劳动和错误。同时也提供了病案首页读取失败时，手动录入病案首页的模块。

扫描编码：通过高速扫描仪获得病案的扫描图像，通过图像处理、数据审核、编码入库等模块后，将扫描的病案上传至服务器。

条码打印：提供条码打印的接口，获得的条码用于标记纸质病案，通过PDA可以进行跟踪、检索、查询。

工资核算：对每天扫描的工作量进行统计，对工资标准进行设置。

2.2.2病案管理系统 检索查询：跟据患者ID号、病案号、出院日期、主治医师等检索条件可以查询病案首页、病案借阅记录、病案打印记录等病案信息。对病案号码段进行统计查询，对系统登录记录、病案封箱记录等内容进行查询。除能根据首页上的信息进行检索外，还提供了任意多个条件组合检索、模糊检索。

病案管理：提供病案打印功能，处理病号复印病历的申请，该功能直接读取数据库中扫描的病案图片；结合病历借阅系统，审批医生提出的借阅需求，处理借阅超时未还的病案；将病案转存为PDF、TIF的格式，提供光盘刻录功能。

系统维护和设置：对用户角色、管理员权限进行设置，维护系统字典；设置不同用户借阅权限、设置借阅用户黑名单；配置扫描图片的水印图片等系统功能。

3 数字化病案的两种加工方式

3.1公司加工 病案的加工方式一般有加工对象和资金投入来决定。由于从1980年起的历史病案，纸质多样复杂，加工规模大，公开招标选择由公司扫描加工的方式，严格考察公司的加工方式、加工流程、质量监控、数字化处理的方式等方面。公司加工时，一次性投入较多的人力物力，使用专业的扫描设备和处理手段，集中加工，流水线工作，扫描速度快，在保证加工质量的前提下，能够较快速度的完成病案扫描。我院和公司合作完成了20余万份历史病案的扫描工作。

3.2医院自行加工 对于医院每天出院患者新生的病案采用医院自行扫描加工的方式。由医生整理提交病案至病案室，病案首页的信息当天录入到病案管理系统中。由于提交的病案的纸张大小不一，检验检查单粘贴等特殊情况，因此病案扫描不能完全实现自动化加工。由医院人工扫描，通过病案扫描系统，人工拍摄的病案图片暂时存在本地磁盘以患者ID号命名的文件夹中，每扫描完成一份病案后，进行二值化、旋转、压缩等图像处理，生成300K左右的JPG图像。根据图片的内容重新命名，审核无误后上传至服务器入库。医院自行加工方式，每天约完成3000页病案扫描，2011年3月至今，我院自行加工病案5万余份。

3.3加工方式讨论 以上两种加工方式在加工流程、加工对象、加工成本上有较大的差异。

公司加工的由于加工规模大，数量多，时限短，因此加工过程需要对每个加工环节进行质量控制，尽量避免出现问题。完成加工后，医院要抽样对加工的病案进行审核，保证病案数字化的内容的完整性、可靠性，选择公司加工的成本高。医院加工的流程相对简单，每天的加工量少，出错的可能性小，是一项长期的日常工作，加工成本仅限于设备投入和维护以及人力资源的投入。

4 数字化病案应用效果

4.1取得的预期目标 数字化病案管理系统大大提高了工作效率，病案借阅、病案复印、病案检索等日常工作均实现了网络化、自动化，节省了人力、物力投入，有利于医院的长期良性发展，提高医院的管理水平。

纸质病案的使用渠道减少，保存更加完好，扫描后的数字化病案可以永久保存，双重保险保证了数据安全和数据备份。

随着医院信息化的进程，电子病案在HIS系统中的使用更为广泛，有利于电子病历系统的建立，在将来确定电子签名的法律效力后，电子病案也可以具有同样的法律效力。

数字化病案有着良好的拓展性，提供了条码打印、光盘刻录等功能，提供了和HIS系统的接口，为将来医院投入其他信息化管理做好准备。

4.2改进空间 鉴于历史病案纸质的多样，手写病案和打印内容并存，使用的高清拍摄仪不能保证此类病案中信息的完整性。因此选用高清拍摄仪对病案进行数字化。

目前我院一个出院患者完整的病案中，检验单仍需要粘贴附加页，病案资料背面可能有信息，因此就不能完全实现病案的自动化扫描，需要人工手动扫描。

通过病案数字化的实施，可以随时了解全院住院患者的信息。在医院管理上，有利于对于全院出院患者进行监控，例如监测分析临床医师是否合理用药等，和传统的管理模式相比，数字化病案系统应该能更进一步的充分利用信息为医院管理提供科学依据[1]。

考虑患者隐私权和病案资料数字化后的安全性，在此方面还没有硬性的管理规定，但我院数字化病案系统在此方面的管理应该更加完善[2]。

5 结论

为了全面提升病案资料的利用率，提升病案的服务功能，数字化病案信息系统是适应医院发展需求的必要建设内容。随着HIS系统的发展，医院信息化建设的重点已经从面向财务管理信息为主的医院信息系统转向以患者为中心的 综合信息管理系统发展，电子病案是患者的集中体现。数字化的病案有助于提高对临床的决策支持，为年轻的医师提供丰富的临床、药品知识等。因此一套合理高效、科学便捷的数字化病案系统有助于医院的良性循环，科学发展，高效管理。

参考文献：

第7篇：病案管理的流程范文

[关键词]医院；病案信息管理；问题；应对措施

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.14.116

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）14-0-02

0 引 言

随着经济的发展和进步，国内各个行业都在不断地进步，医疗行业也不例外。医院病历的增多对病案信息管理的要求也越来越高，再加上现在新闻频频报道医院与病患及病患家属之间的矛盾，大部分矛盾都是因为医院病案信息管理不合理。医院的病案信息是主治医生在诊疗过程中所记录的病人信息，只有经过这一系列的记录，主治医生才能根据实际情况对症下药。病案信息也是发生医疗纠纷时解决矛盾的重要依据，这说明病案信息管理工作是十分重要的，因此，必须重视病案信息管理工作。

1 病案信息管理的重要性

在医院日常管理工作中病案信息的管理也是一项必不可少的工作项目，提高病案信息管理水平对医院管理发挥着重要的作用，因此，不能忽视病案信息管理工作的重要性。只有对病案信息管理引起足够的重视，才可能提高医院的管理水平。

1.1 病案信息为科学管理提供有效依据

病案信息中记载了病人的病情以及治疗过程，也体现着医生的专业水平和医术能力。因此，在填写病案信息时务必做到信息全面、数据准确，并且严格按照国家的有关病案信息管理标准，定期做好病案信息的检查工作，将病案进行合理、科学的管理。

1.2 病案信息能够为医院开展研究和教学提供依据

病人的病历可以为医生提供正确的诊断依据，使医生根据每个病人的不同情况研究和制订出一系列的治疗方案，这样不仅会增加病人及病人家属对主治医生专业能力的信赖，还会使医生的治疗方案更加合理和规范，从而达到理想的治疗效果，令病人及家属满意。因此，完整全面的病案信息能够为医生研究病情和开展教学提供了有效的资料，进一步提高医生的专业水平。

1.3 病案信息在处理医疗纠纷中发挥重大作用

现在有越来越多的新闻报道医疗事故纠纷，经媒体报道后，医院的信誉会受到严重的影响，如果医院平时没有注重病案信息管理工作，那么在出现纠纷，解决矛盾时，就失去了重要的法律依据，或者在病案信息记录中出现信息疏漏，医院还会承担一定的法律责任。因此，平时加强病案信息的管理，能够有效解决医疗纠纷，从而能够维护医院的利益和信誉。

1.4 病案信息管理与我国医疗保险政策相辅相成

随着我国经济的不断发展，国家政策也逐渐向民生倾斜，因此，应建立健全医疗保险制度。医院的病案信息记录是被保险人享受医疗保险的重要依据。被保险人享受这一政策时，保险机构需要根据被保险人提供的病案信息、检查报告、缴费清单等信息支付保险费用，因此，只有完整的病案信息才能使保险机构更好地服务于民众。

2 医院在病案信息管理过程中出现的问题

2.1 医务人员缺乏病案管理意识

由于病案信息在处理纠纷问题上发挥着重大的作用，所以要求医务人员要重视病案管理的作用。但目前有些医务人员认为病案信息管理工作不重要，没有建立正确的管理意识，所以在病案信息管理工作中就会出现工作态度不认真的现象，没有全面、准确地记录病案信息，大大降低了病案信息的质量，这就会为后期的病案信息检查工作带来不便，也从一定程度上增加了管理工作的难度，同时增加了医院产生纠纷的风险。

2.2 缺少系统的病案管理

由于有些医院并没有重视病案信息管理工作，所以就不会将病案管理工作列入正常的医院管理工作中，这就造成了病案档案资料不完整、资料和信息不集中、、查询工作比较困难等问题。这些都会给医务人员参照病案信息的工作增加难度，不仅会浪费医务人员更多的时间去查找资料，还会降低医务人员的工作效率，严重时，会导致因为医务人员将大量时间都放在资料查找上，从而拖延了病人的最佳治疗时间，对病人的生命造成威胁。

2.3 医院没有健全的管理队伍

一些医院因为自身的教学、医疗任务都比较繁重，所以就将一些认为不太重要的部门的人力进行调动，比如：病案管理人员，这就造成病案管理的工作人员比较紧缺。

病案管理工作要求工作人员在工作中做到细致和认真，除了基本的信息管理和收集工作之外，还要对病案进行合理的整理、记录、编号、归档等，如果经常调动人力，就会造成工作人员工作混淆，再加上工作人员的技能水平不高，就会忽视一些细节问题，给留在病案管理部门的工作人员带来不便，并且很难将病案信息进行集中管理。

3 加强医院病案管理的措施

3.1 充分利用现代先进科学技术对病案进行统一的管理

有些医院采用现代信息技术，可以将病人的病案通过建立统一的平台放在网络平台上，这样就实现了信息网络化，不仅为医务工作人员减轻工作负担，还能增加病案信息的权威性。将信息放在网络平台，就可以避免出现像纸质病案受到周围环境影响而发生霉变的现象，查找起来也比较方便快捷，例如：可以将病案采用光盘刻录的方式，进行存储。另外，还要建设容量较大的数据库，方便病案信息的村中。在将所有的病案纳入数据库时，还要配备与之相对应的搜索功能，这样便于查找病案。

3.2 建立一支专业能力较强的管理队伍

病案管理在日常的医院档案管理工作中是一项不可缺少的工作，因此，要壮大病案管理队伍，定期开展培训工作，提高工作人员的技能，并且平时还要安排人员对工作人员的工作进行监督检查。病案信息管理要求管理人员除了掌握基本的医学知识之外，还要掌握基本的计算机知识、统计数理知识、信息分类整理方法等。当前，许多人才没有看到病案管理工作的前途，大多不愿意将精力放在这一方面，这就要求医院加大宣传医院病案管理工作的重要性，并且多方面普及管理知识，吸引更多的专业人才，从而提高整体管理水平。

3.3 完善整个病案管理流程。

首先，医院要建立和规范整个病案管理的流程，建立一套比较权威的制度，将病案管理的规范纳入制度当中，并且严格按照规章制度办事，明确不同工作职责。这样就可以在发现病案管理问题时找到责任人，形成一条龙服务式的管理，例如：数据收集组、数据归档组、检查病案组等。其次，从病人住院开始跟踪和及时更新病人的病历信息，保证每个病历都能被送到病案室，这样在提高工作效率的同时，也提高了病案管理工作水平。此外，在细致做好病案记录工作之外，还要充分结合电脑进行管理，避免错误问题的出现。

4 结 语

医院要提高整体的管理水平必须要重视病案管理工作，除了要提高管理人员的管理水平之外，要充分利用和结合现代先进技术进行病案管理，从而使病案管理工作更加合理和规范。

主要参考文献

[1]黄仕娴，张秋苑.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].河北医药，2013（12）.

[2]张细兰.试论医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].当代医学，2012 （20）.

[3]李红.论医院病案信息管理[J].管理观察，2012（12）.

第8篇：病案管理的流程范文

【关键词】 病案管理;法律意识

病案是患者医疗质量的记录,是医院进行教学、科研的第一手资料,又是医疗活动中重要的文字法律依据。随着人民群众法律意识的增强,特别是各种法律、法规的逐步健全,病案已从单纯的医疗服务转向为医院提供决策管理,为病患、医疗保险、公检法服务。为此,加强病案管理工作,做好医护人员的教育和培训,使他们充分认识到病案质量的重要性,减少和杜绝医疗纠纷及不安全因素的发生。

1 病案管理与法律的关系

病案管理与法律有着密不可分的关系。首先,在医疗事故或事件发生后,要对病案进行封存,如因丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案应负法律责任,情节严重构成犯罪的,因追究其刑事责任[1]。其次,随着社会的发展和进步,人们的法律意识、健康意识、患者的自我保护意识逐步增强,病案也成为交通事故调查、伤残鉴定、社会医疗保险的赔付取证、公检法办案取证、人口出生证等重要依据,具有法律效力。

2 在病案管理中加强法律意识

在《医疗事故处理条例》中,承认患者享有知情同意权,它赋予于患者复印客观病例资料的权利。在这种情况下,对病案管理应严格把关,在病例查阅中维护好医患双方的权利,依法提供病历复印资料或封存病历,充分认识到病案在法律上的重要性,按照《医疗机构病历管理规定》的要求,做好病案的收取、保管、查阅、复印等工作。

3 提高病案管理质量

随着医疗卫生事业的不断发展,病案作为医疗、法律文件的地位和作用也逐渐提高。为此,病案管理已成为医院管理工作中不可忽视的重要部分,提高病案管理质量也势在必行。

3.1 加强病案管理人员的素质 加强病案管理人员的素质是提高病案管理质量的基础。病案管理人员不仅要具备医学专业知识及丰富的实践经验,而且要掌握相关学科知识。为此,病案管理人员应不断地进行基础医疗知识的学习,参加各种在职教育培训,不断完善和提高专业素质,增强其责任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 严把病案质量关 病案质量的好坏是医疗安全的重要保障。医务人员要认识到病案书写质量的重要性,做到各项记录完整无缺,及时完成病例,及时归档。病案管理人员在收取病历时要注意检查出科病历是否有科主任、护士长、质控医生及质控护士的盖章,做到医疗病例层层把关,提高病案质量,以减少和防范医疗纠纷及不安全因素的发生。

3.3 严格执行病案复印程序 在各种法律、法规不断健全的今天,病例复印工作大大增加,为了确保医疗文件的安全,抽调病历必须由医务科同意,由病案管理人员进行复印工作,并对复印后的病历做好记录。

3.4 加强病案的信息化管理 病案的信息化管理不但为病例的查阅、抽调提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的现代化管理水平。为此,我院在病历归档的同时要做患者相关资料的录入工作,为了确保患者信息的准确,要求病案管理人员掌握信息化工作程序,工作中不得有半点疏漏和马虎,录入后要认真查对,防止遗漏和弄错。

综上所述,加强病案管理,提高法律意识可以有效减少和防范病案医疗纠纷及医疗差错等不安全因素的发生,对维护正常医疗秩序,保护医患双方合法权益具有重要意义。

第9篇：病案管理的流程范文

山东省莱芜市人民医院，山东莱芜 271100

[摘要] 目的 探讨医院病案管理中的问题及解决对策。方法 收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的病案，对其检查后，将问题找出，并制定相应的解决方案。结果 180份病历资料中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。结论 医院病案管理主要存在内容质量和管理质量两方面问题，医院管理者应强化病案管理意识，完善病案管理制度，将病案管理实现规范化、专业化发展。

[

关键词 ] 病案管理；信息技术；问题分析；管理建议

[中图分类号]R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范围内对医疗全部过程的病案记录进行保存、分类、使用等起到监督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，将信息技术引入医学领域病案管理作为体现医院信息管理水平的重要指标，病案管理在医院的职能也发生了巨大的改变，涉及到治疗、科研、保险等各个领域。能够有效的使用信息技术管理病案，实现医疗信息系统从单纯的经济化管理到全方位的医疗管理的重大转变，真正做到数据共享，达到医院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最终目标，但是目前电子病案管理还存在着各种不足，面临着多种问题。该研究旨在分析该院病案管理工作中存在的不足，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的住院病历资料，科室分布：儿科35份，妇科43份，外科48份，内科54份。

1.2方法

采用回顾性分析方法，对180份存在问题的病历资料进行认真检查，找出其中存在的问题，并制定相应的解决方案。

2 结果

180份病历资料存在的问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，其中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。内容质量问题包括首页书写混乱（8.89%）、病程记录不规范（16.67%）、书写潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、护理记录不规范（10.56%）等；管理质量问题包括归档不及时（7.78%）、保管不严格（11.11%）、节约不规范（9.44%）、工作失误（8.33%）、深加工不规范（3.89%）。见表1。

3 讨论

3.1病案管理问题发生的原因分析

该研究结果显示：病案管理问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，内容质量问题包括首页书写混乱、病程记录不规范、书写潦草、病案涂改、护理记录不规范等；管理质量问题包括归档不及时、保管不严格、节约不规范、工作失误等。深入分析这些问题，发现这些问题的产生主要与以下因素有关。

3.1.1病案管理意识薄弱首先是领导不够重视，认为病案管理工作技术性不强，工作量少，导致人员设备配置不足，管理制度不健全，病案管理意识薄弱。部分人员忽视病案的重要性，认为医生会诊过程中，病案的内容也可以同样从病人身上获得，导致他们疏于对于病案的管理，出现书写不及时、病程记录存在拷贝现象等，大大降低了医院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历扣十块钱的奖金，对工作人员来说根本没有感觉。另外还有病案复印、查阅、借出的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理设备配置不科学微缩技术、光盘存储技术、条形码技术等需要先进的技术设备，各个部门存在资源配置不平衡，部分部门设备资源不足，导致管理工作不能高效进行。

3.1.4 管理人员素质参差不齐管理人员素质参差不齐。部分管理人员缺乏对信息技术知识、电脑技能的掌握，在实际操作中出现问题，部分管理人员病理知识，自身专业不高，很多都是其他专业转行未经过培训就参与工作，不能很好地实现分类管理，协助治疗。

3.2 加强医院病案管理的对策

针对病案管理问题的发生原因，可从以下方面采取措施，强化管理，以提升病案管理质量。

3.2.1 强化病案管理意识的培养加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险的参评主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，使病案室的工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历内容书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核复查，如果发生问题，则及时通关病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。

保证病历及时归档，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，将会对患者报销、转院、理赔、等工作带来很大的支持，整体提高医院的工作质量水平。

3.2.3 加强病案管理硬件设备的配备病案管理中引进条形码自动识别技术、光盘技术、无纸病案技术、缩微技术、录音听打系统等先进技术和设备，实现大量病案资料的交叉检索。不仅要求每个部门都有相关的计算机设备，而且要求加强病案管理部门的设备配置,加大投入，并且要求设备及时更新，定期维护，保证设备的正常运行[3]。

3.2.4 加强管理人员素质建设管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件[4]。

首先要求病案工作人员每年都要进行继续医学教育培训，有条件的应多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病理的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。

其次要注重加强电脑知识的培训与更新，不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。

每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进[5]。

综上所述，病案管理是占医院管理工作中的很大一部分比重，病案管理从最初的纸质病案到当今的光盘、索引、条形码等信息化的管理技术，正反映了病案管理工作不断进步不断发展的趋势，相信通过不断的制度改进，不断的探索，未来的病案管理工作一定会越来越规范越来越完善。

[

参考文献]

[1]李军,邢珺,周晓玲，等.病案管理规范化之思考[J].中国病案,2010,11(6):11,6.

[2]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192-194.

[3]陈丽英,魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案,2014(4):4-6.

[4]何艺,高红,周文庆，等.基于数字化的病案管理流程重组[J].中国卫生质量管理,2012,19(6):42-44.