医疗保险的分担方式精选(九篇)

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第1篇：医疗保险的分担方式范文

内容提要: 医疗技术的发展及其固有的高风险性，使得医疗损害往往超出了理性人标准的行为预期，也超过了侵害人的承受能力；而单纯依靠医疗侵权损害赔偿责任的分配，无法填补医疗损害。因此，建立以医疗责任保险为主体，以社会医疗保障和医疗意外保险等为补充，由医疗机构、政府、个人等共同分担的医疗损害赔偿的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求，是应对现代风险社会中医疗损害频发的最佳选择。

医疗高风险性特别是新医疗技术的运用带来的潜在风险，使医疗损害的发生几率随之升高。医疗损害填补问题，作为民事赔偿体系的重要组成部分而受到社会的广泛关注。目前许多国家已有较为成熟的医疗损害赔偿混合分担体系。但令人遗憾的是，多年来我国医疗损害赔偿填补制度单一，基本上由侵权法担负着分配损害赔偿的“独角戏”，既无法完成对医疗损害的填补，也无法分化医疗机构因医疗损害赔偿造成的巨大经济压力。因此，如何分化医疗损害赔偿及医疗风险，有效填补受害人损害，成为法学界和医务界面临的新课题。

一、我国现行医疗损害赔偿制度的缺陷

现代侵权法的思考方式已经从追求损害填补的中心转为损害赔偿的分散。而我国现行医疗损害赔偿制度及风险分担救济途径不足，体系尚未建立。主要表现为：

第一，单一的侵权责任法填补损害功能很难保障受害者获得实际赔偿。填补损害基于公平正义，在于使受害人获得实质、完整的填补。目前我国医疗损害赔偿也主要通过侵权法救济方式来实现，故医疗损害赔偿责任承担者(医疗机构)的赔偿能力会直接影响到受害人的受偿结果。其原因在于我国目前侵权责任制度设计上的局限性，即对损害填补制度单一，既不能完全保障受害者获得赔偿，也无法分散医疗机构所应承担的医疗损害赔偿责任以及受害者的医疗风险损害。

第二，医疗机构性质及法律地位不同，患者受到损害后索赔的难易程度不同。我国现存的多种医疗机构因其设置主体以及是否营利的性质不同，给付能力也大相径庭。虽大多数医院对医疗损害都以其自有资金给予赔偿，而大部分医疗机构属于公立、公益性非营利组织（2009年3月17日国务院的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。），其承担医疗损害赔偿责任的能力受到限制，其他医疗机构规模及经济实力差别较大，很难实现对受害人的公平救济。

第三，侵权法预防功能的有限性，使对医疗损害事件发生的预防作用明显不足。传统侵权法中预防功能仅是损害赔偿功能的“反射功能”，具有间接性，尽管损害预防胜于损害补偿，但因受多种因素影响，预防功能均受有限制[1]。医疗行为固有的侵袭性和高风险性、对人和疾病认识的有限性及患者的个体差异性，使医疗损害的发生难以避免。若科以医疗机构的责任过大，会抑制医师探索新医疗技术，转而采取防御性医疗措施或干脆放弃对损害的预防，其结果不堪想象。

第四，医疗机构难以承担因风险及不确定性因素所致损害而产生的损失，又缺乏合适的分担途径。依侵权法的责任自负原则，医方对其医疗侵权行为应依法承担相应的赔偿责任，以填补受害人所受损害。但现阶段医疗体制下，完全由侵权人(医疗机构)承担全部损害赔偿责任确实不公。实践中，一些医疗损害赔偿案件的高额判赔脱离了不同性质的医疗机构及其收费特点。这种给付方式造成医方利益的损害，又欠缺分担途径，明显降低了医疗机构创新的内在驱动力，不利于医学技术发展。

第五，医疗保障制度存在诸多缺陷，患者面对医疗风险无任何承受能力和保障。现阶段医疗保障存在诸多缺陷，如城镇职工和居民基本医疗保险与医疗需求之间差距较大，商业医疗保险发展很慢；农村基本合作医疗保险基金的“人头”缴费方式有失公平；获得贫困人口医疗救助困难；医疗保障制度缺乏规范化和法制化等等[2]。这些缺陷直接影响到患者面对医疗风险的承受能力。

综上，医疗伤害和风险的损害赔偿及补偿问题，不仅事关医患双方之切身利益，且直接影响医患关系的和谐及社会秩序的稳定。故通过社会化风险分化制度达到填补损害和转移风险的双重目的，具有重要现实意义。

二、医疗损害赔偿社会化分担的法理分析

(一)社会化分担的理论基础

传统侵权法是由个人承担风险，损害赔偿最初只在当事人之间分配，采取的是损失移转方式。进入现代高风险社会个人承担风险的能力非常有限，如何应对风险已成为现代社会需要解决的重大问题。现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散，由多数人承担。其优点：一为使受害人的救济获得较佳的保障，二为加害人不致因大量损害赔偿而陷于困难或破产。此所涉及的，除加害人和受害人之外，尚有社会大众，寻找有能力分散损害之人[1]。换言之，是将集中在加害人身上的损害赔偿通过一定的途径向多个人乃至整个社会分散，是集体化、社会化的损失分担方式。可见，现代侵权法其所关心的基本问题并非是加害人行为在道德上应否非难，而是加害人是否具有较佳之能力分散风险[3]。故现代侵权法在追求损害填补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，思考寻找那个在经济上最有能力将损害的费用加以分散的人。对于高风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。

依侵权法损失填补机制，医疗机构应承担因医疗过失所致的损害，因医疗意外以及并发症等无过失医疗行为所致的损害则由患者自己承担。但医疗行业仍有许多不可预防甚至无法预见的风险，医方即使尽到注意义务也无法防止和避免其损害的发生，若由患者独自承受必使患者身心俱损。故依侵权法损害分散的思考方式，寻求医疗损害风险分散机制不仅必要而且可行。

损害的分散需要一定的连接点，处于连接点上的当事人就会成为法律上损害的承担者，而该承担者可继而实现其分散损害的可能性，通过一定途径将损害进一步分散出去[4]。与传统侵权法不同，现代侵权法所承担的损害赔偿功能不再是侵权法的专利，相反，保险法等在很大程度上侵蚀或增加了侵权法的功能[5]。事实上侵权行为法本身却无法直接实现损害的分散，真正能够将损失分散的制度是市场经济本身以及其他法律制度如责任保险制度等。因此，构建医疗损害赔偿分散救济体系，必须厘清侵权法与其他关联部门如社会保障法、保险法等的交叉、补充抑或并行关系，发挥各自的不同功能，并能在分散救济途径方面相互接轨。

(二)分担模式间的相互关系

1。医疗侵权责任与保险

现代风险社会给侵权法带来的冲击突出表现为传统侵权责任的自然人、过错和不法三个基本要素，过渡为现代侵权责任中的企业、合法的危险活动和可保险性三个基本要素[5]。虽然保险法与侵权法各自独立，法官在认定加害人侵权责任时并不考虑保险因素，是否具有保险并不能成为免除侵权责任的事由，即所谓侵权责任与保险区分原则。但保险从产生之初就与侵权责任有着密切联系，特别是责任保险的兴起，对侵权法产生了深远的影响，保险与侵权法的发展具有相互推动、促进的作用。侵权责任的扩张和加重，催生和促进了保险特别是责任保险的发展；而保险的发展和运用，使被保险人因风险损失得以通过成本外化的方式转移给保险人承担，敢于面对更多的危险活动，促使侵权责任采用较严格的归责原则。正如Fleming教授所言，“责任保险对侵权行为法的发展关系属一个隐藏的说服者。”[6]另一方面，保险也对侵权法的预防功能产生影响。被保险人损害风险让渡给保险人承担，使被保险人对损害后果不再有“后顾之忧”，但也导致其缺乏积极防范损害后果发生的激励，减弱了侵权法的预防功能。当然，作为专业的风险控制与防范机构，保险公司会通过风险区分，重新形成激励机制并促使被保险人提高注意程度，转而又提高了侵权法的预防功能[7]。

医疗侵权责任的认定自然也不以是否保险为要素。医疗损害的高额赔偿使医疗侵权人负担加重，通过保险特别是医疗责任保险将损害分化给保险人，保险人再通过其他被保险人缴纳保费将损害分散给社会大众，充分发挥了保险于侵权责任法填补功能之外的损害分散功能。作为受害人的患者通过自身具有的社会医疗保险和商业医疗保险，同样可以将医疗损害分化甚至消弭于保险的损害分散功能中，而且相较侵权责任的认定而言较为简便，因而保险使患者更容易获得损害救济，侵权责任的救济途径自然减少。

2。医疗侵权责任与社会保障

社会保障来源于社会福利国家思想，以社会连带主义法哲学为基础，采取集体风险分担和无过错的法定损害赔偿的方式，从法律经济分析来看，其事故管理成本远远低于当事人之间损害求偿所发生的成本，而赔偿能力却远远大于侵权法所提供的救济范围[7]。当今社会保障法的突出特点是以国家福利为主，国家、企业、个人共建的多支柱社会保障体制，其贯彻公民权利保障、国家责任、社会伙伴参与责任以及公平与效率相结合的基本原则[8]。原则上，当人们遭受人身损害时应优先适用社会保障救济途径，只有在法定的社会保障救济不能填补受害人损失时，特别是精神损害赔偿时，受害人才能通过侵权法损害赔偿功能进行救济。可见，社会保障为人们的社会生活风险提供了强有力的国家保障。在医疗服务领域，患者遭受医疗损害时，应优先运用法定社会医疗保险如公费医疗报销、职工或居民医疗保险等救济方式填补，不足部分才能依据侵权法有关规定，通过主张医疗侵权人的损害赔偿责任实现损失弥补。因此，社会医疗保障制度越完善越发达，侵权责任救济功能就越减弱。

3。医疗侵权责任在医疗损害赔偿或补偿体系中的作用

目前各国医疗损害赔偿救济大体分为公法救济和私法救济两类，社会医疗保障如社会医疗保险、医疗救助以及医疗福利属于公法上的救济，而侵权损害赔偿以及商业医疗保险则属于私法上的救济。对医疗责任保险多数人认为属于商业医疗保险的范畴，笔者对此持有异议，理由是当医疗责任保险采用自愿投保时，可以作为商业保险来看待，但倘若国家将其纳入社会保障法范畴采取强制保险时，就不再是单纯的商业保险了，增加了公法干预的色彩。此时医疗责任保险制度兼具公法救济和私法救济功能。总之，医疗损害赔偿的有效分化需要公法和私法救济“双管齐下”，相互协力，单靠侵权法无法解决医疗损害与风险的损害问题。

需要强调的是，不论是保险还是社会保障，即使其救济功能再强大，终究不能替代侵权责任法的本质功能。其一，侵权法的认定责任功能于保险法和社会保障法所不能为。医疗保险及社会保障制度虽增强了损害赔偿能力，但当需要实施代位求偿制度时，却无法自己实现责任认定，还需依靠侵权法以最终实现责任的认定。医疗责任保险的救济方式中更以认定是否属于医院及医师责任为保险人承担损害赔偿分散责任之条件。其二，侵权责任对于精神损害的赔偿功能于保险法及社会保障法所不能为。医疗保险及社会医疗保障制度还无法填补受害人所受的精神损害，最终还需受害人依侵权责任法从受害人处获得救济，侵权责任的承担依然担任着损害填补与矫正正义的重要角色。因此，医疗侵权责任的承担不应是填补医疗损害的唯一制度或主要制度，而应与其他损害赔偿救济制度共存，发挥各自不同的损害赔偿补偿功能。

三、医疗损害赔偿或补偿社会化分担的比较法考察

目前，许多国家或地区建立了较为完善的医疗损害分担救济体系，对医疗损害赔偿责任，普遍采用医疗责任保险方式进行分散；对于国民(患者)医疗费用及医疗风险损害，则通过社会医疗保障和商业医疗保险来解决；少数国家同时建立了利用政府力量的无过失补偿制度。

(一)医疗责任保险

医疗责任保险属于职业责任保险的范畴，是医疗损害赔偿社会化分散的典型方式，许多国家已将医疗责任保险列入其法定的责任保险范围。

美国采用自保型医疗责任保险模式，对医疗机构和医务人员实行强制医疗责任保险。由医疗机构或医师协会向保险公司购买医疗风险保险，由保险公司承担处理和赔偿的责任[9]。原因在于美国医师为自由职业者，具有独立负担保险费用并承担赔偿的能力。英国医师责任保险分两种：一是政府投保型的商业保险。英国医疗服务属于福利性质，医院和医师的医疗责任保险费用由政府支付，医疗损害赔偿费用由保险公司支付，实际上属于一种社会保障制度。二是医师互责任保险，主要由医师维权联合会，医师保护协会和国民医疗服务诉讼委员会三个机构提供，提供包括责任保险、咨询、辩护及承担辩护费用和责任赔偿在内的全方医疗服务[10]。日本是行业组织投保型医师执业保险的典型代表。法律并不强制医师参加职业责任保险，主要由日本医师会为其会员医师提供职业责任保险，另外还有些商业机构销售职业责任保险给个体医师[11]。

我国台湾地区则采用“医院综合责任保险”，其承保范围既包括医方因医疗过失导致的赔偿责任，且扩及到医疗机构的公共意外责任，如建筑物、电梯、仪器或其他设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而发生之意外事故以及供应之食物饮料缺陷，而发生之意外事故[12]。这种保险适合于我国大陆就职于各类医疗机构的医师。

(二)社会医疗保障和商业医疗保险

社会医疗保障和商业医疗保险制度主要用来分散患者所受医疗损害的风险。德国一直推行强制性社会医疗保险制度，法定医疗保险是其主体部分，其医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。私人医疗保险作为补充，保障公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求[13]。瑞典医疗保险亦称健康保险，患者均有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。其医疗保险基金来源于雇主、雇员和政府三方分担的费用[14]。英国实行全民医疗保险，医疗费用由国家税收的医疗基金和强制性社会保险费和个人挂号费及少量处方费、医疗费等构成，全体公民免费接受医疗服务[15]。美国实行医疗市场化，其医疗保险主要通过大部分私立医保险和小部分政府医疗计划来实现的，政府提供的公立医疗保险范围很小[16]。但今年3月通过的医疗改革法案，将95%的美国人纳入医保覆盖范围，这是美国历史上第一次将医保覆盖几乎所有公民[17]。

综上，几乎所有的发达国家都拥有全民医疗保险模式，政府将医疗服务作为确保的消费项目提供给全体公民，医疗服务设施部分隶属于政府，部分隶属于私立机构或个人，医疗费用的支付大多数由第三者(政府)负担，政府通过税收或企业雇主和雇员出资的渠道解决经费问题。这种全民医疗保险制度目前得到了肯定和推广，也是分散和减轻人们医疗损害风险的有效手段。此外，各国都针对贫困人群以医疗救助制度或其他保障形式来保障其健康权以及医疗风险的分散，其资金大部分来源于政府，社会捐助和慈善机构也提供一些医疗援助。

(三)无过失补偿制度

目前世界上比较成熟的无过失补偿制度有瑞典的病人赔偿保险制度、新西兰的全民意外伤害补偿制度以及美国的Vir-ginia州因生产所致新生儿脑神经伤害补偿制度。

瑞典于1975年开始实施的病人赔偿保险制度，与传统侵权责任并存，构成对医疗伤害赔偿与补偿的双轨制。该保险是对重大医疗伤害给予赔偿的意外险，当属无过失保险[14]。

新西兰是目前世界上唯一对人身伤害意外事件采取全面无过失补偿制度的国家，但与瑞典不同，该意外伤害补偿制度涵盖范围广泛并非只适用于医疗意外事故赔偿，且与侵权责任制度是相斥的，采取补偿单轨制，即受害人尽可能由补偿制度获得赔偿，而无法依照传统侵权损害赔偿责任向法院主张[18]。

美国1987年Virginia州“因生产所致新生儿脑部伤害无过失补偿法”确立了适用范围更为狭窄的医疗无过失补偿制度，其限于产科医院及医务人员因生产所致新生儿脑神经之伤害。补偿范围上还要求补偿的是实际医疗上必要且合理之医药费及康复保健费，但应扣除任何受害人得以自其他之医疗保险或救助系统得到之医疗及康复保健补助费[19]。

我国台湾地区“卫生署”于1988年6月30日制定“预防接种受害救济要点”，也属于一种无过失补偿制度，其目的在使因预防接种而导致严重疾病、残障、死亡者能够迅速获得救济[1]。

综上，医疗损害赔偿的分担问题已在世界范围内引起关注并通过采取多种途径的混合填补和分散制度，其中也不乏体现出一些共性因素，如医疗责任保险制度以及社会医疗保障制度等，其根源在于各国大都要面对日益增多的医疗伤害和医疗纠纷案件。因此，比较借鉴外国成熟的立法和实践经验，对构建我国医疗损害赔偿的社会化分担体系起着重要的参照作用。

四、我国医疗损害赔偿社会化分担体系构建

笔者认为，应在发挥侵权法损害填补功能的同时，设计其他损害分散制度与之协力配合，构建我国医疗损害赔偿社会化风险分散体系。

(一)建立强制医疗赔偿保险制度

实践证明，保险是最有效的风险转移制度。强制医疗损害保险制度理论上通过找到保险和侵权责任的契合点，发展和完善了侵权行为法理论。要使医疗赔偿保险发挥其应有的损害分散功能，必须完善现行的医疗责任保险制度，建立医疗责任保险和医疗意外保险制度，并实行强制保险。

1。强制医疗责任保险。即将现行的医疗责任险完善后，要求医疗机构及其医务人员强制购买。对因医方侵权行为造成受害人基本医疗服务项目内的损害，适用全面、限额赔偿原则，属非商业性保险；基本医疗服务项目以外及医患双方有特殊约定的基本医疗服务项目的损害，适用全面、全额赔偿原则，由商业性保险公司运作，属于商业性保险[9]。

对其保险资金来源，笔者认为应区分营利性和非营利性医疗机构而采取政府投保和自保相结合的方式，非营利性医疗机构的保险费，由政府作为主要承担者，医疗机构及其医务人员负担较小比例，既利于医疗损害赔偿的有效分散，也不会加重其经济负担。营利性医疗机构则采取医院和医务人员共同缴纳保费的方式，医院可以通过医疗服务产品将保险费分化给其他社会个人。强制责任保险作为公益性保险，国家有必要对其运行进行适当干预，如确定责任限额、保险范围、费率等，以真正发挥其弥补损害、化解风险的功能。还可借鉴英国医师互责任保险模式，由医疗行业协会等非营利性组织负责，其成员缴纳会员费或接受社会捐助，作为医疗责任赔偿基金，会员因医疗过失产生损害赔偿时，由该组织给予赔偿。这种模式可促使医院和医生加强自律，发挥行业监管的积极作用。

2。医疗意外保险。实践中法院常适用公平责任原则判决医方向患者补偿一部分因医疗意外造成的人身损害，将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。虽有法律依据但效果却不尽理想。故笔者认为，可以通过强制医疗服务提供者和接受者购买医疗意外保险，有效分散医疗意外所致的损害风险。保险资金来源可采取政府、医疗机构及其医务人员、病人、社会团体多渠道筹集，对医疗意外损害的赔偿应适用限额原则，不应适用于精神损害赔偿。

(二)建立无过失补偿制度

反对无过失补偿制度者认为，“即使于无过失补偿制度下毋需顾虑医疗供给者有无过失，仍须判断医疗行为与病患所受损害间有无因果关系，而此一因果关系的判断与过失责任下过失的判断相同困难，因此，实行无过失补偿制度亦不见得能真正减少诉讼或行政上花费。然若放宽无过失补偿制度之因果关系的认定，则无过失补偿制度可能沦为一般社会保险，致无过失补偿制度将为所有医疗所无法防止或治愈的伤害、死亡负赔偿责任，愈益加重社会大众的负担。”[20]笔者认为，这一观点过于悲观。无过失补偿制度旨在解决患者因医疗行为遭受损害迫切需要得到赔偿，但无法通过侵权救济、医疗保险等获得的情况下，国家通过补偿基金等模式予以及时补偿。因为在现代风险社会，医疗损害已不再是医患双方当事人之间单纯的风险分配问题，而是整个社会所面临的共同风险，倘若由个体成员单独面对无疑有失公平，而国家作为保障个人生活安全义务的承担者，有义务在国民遭遇医疗风险时“挺身而出”。该补偿虽无需考虑医疗服务者的过失，但补偿范围应是医疗行为所致的、可避免的损害，而非医疗风险所致。故无过失补偿制度本质上应属于国家承担的一种社会责任。

(三)完善医疗保障制度

我国现有的医疗保障体系具有一定的局限性，患者面对疾病所生之损害及费用的承受能力明显不足。笔者认为应建立和完善多层次医疗保障体系，针对不同人群、不同地区，采取不同的医疗保障形式，构建以全民医疗保障为基础、基本医疗保险制度为主体、补充医疗保险制度(公务员医疗补助、大病补充医疗保险、互助医疗基金、商业医疗保险、老年医疗保障)为延伸、医疗救助制度为托底的“四位一体”医疗保障体系。多层次医疗保障体系中的每个层次都应有特定的覆盖对象、筹集资金标准以及该层次医疗保障制度建立的目标和职能。

总之，医疗损害赔偿补偿的分担应是多阶层赔偿和补偿体系相互协力，共同作用的有机体系。在该体系建立初期，以侵权法填补损害功能为主要分担途径，随着社会经济的发展，这一分担体系也将随之改进，侵权法损害填补功能会逐渐减弱，医疗保障制度的损害分散功能将日益增强，但始终是各种制度相互配合，公平有效配置社会资源，使受害人获得更加公平、合理、有效的补偿。

注释:

[1]王泽鉴。侵权行为法第一册[M]。北京：中国政法大学出版社， 2001。 10， 8， 27。

[2]荏苒，黄志强。中国医疗保障制度发展框架与策略[M]。经济科学出版社， 2009。 12-20。

[3]王泽鉴。民法学说与判例研究2[M]。北京：中国政法大学出版社， 1998。 165。

[4]叶金强。风险领域理论与侵权法二元归责体系[J]。法学研究， 2009， (2)： 51。

[5] [德]布吕格迈耶尔。中国侵权责任法学者建议稿及其立法理由[M]。北京：北京大学出版社， 2009。 32， 30。

[6]转引自王泽鉴。侵权行为法第一册[M]。北京：中国政法大学出版社， 2001。 9。

[7]朱岩。风险社会与现代侵权责任法体系[J]。法学研究， 2009， (5)： 28， 27。

[8]赵立新。德国日本社会保障法研究[M]。北京：知识产权出版社， 2008。 5。

[9]李建光。论强制性医疗损害赔偿保险制度的建立[J]。法律与医学杂志， 2005， 12(4)： 275， 277。

[10]沈思言。医师专家责任保险研究[D]。山东大学硕士学位论文， 2005。 46。

[11]杨帆，刘茜，等。日本的医疗责任保险制度及对我国的启示[J]。医学与社会， 2008， (10)： 53。

[12] [台]高添富。医师责任与保险法制之研究[D]。国立政治大学硕士论文， 1999。 58。

[13]中国社会保险学会医疗保险分会。赴德国、匈牙利医疗保险考察报告(2005年)[EB/OL]。 http： //www。mib。 com。 cn/zyzx/zztj/200706 /t38316。 htm， 2007-06-17， 2008-01-06。

[14] [台]杨秀仪。瑞典“病人赔偿保险”制度之研究———对台湾医疗伤害责任制之启发[J]。台湾大学法学论丛， 2001， 30(6)： 165-194， 167。

[15]徐新燕。中国的社会医疗保险制度[A]。 [美]斯科特博里斯，申卫星。中国卫生法前沿问题研究[C]。北京：北京大学出版社，2005。146。

[16]高芳英。美国医疗保险体系初探[J]。苏州大学学报(哲学社会科学版)， 2007， (5)： 99。

[17]杨晓。美国医改方案险过关创45年来最大变革[N]。北京青年报， 2010-03-23(A15)

[18]曾言，李祖全。医疗责任强制保险制度研究[M]。长沙：湖南师范大学出版社， 2009。 227-229。

第2篇：医疗保险的分担方式范文

一、城镇职工基本医疗保险中的道德风险

我国的医疗服务行业是一种公共性的服务行业，而且具有一定的专业性，这种专业性就直接导致了医疗行业在提供服务的时候，它的价格很可能会跟实际的需求水平有所偏差，医疗的费用可能会过快的增长，一个人健康与否，并不是说他没有疾病或者不受到任何伤害，健康还表现在一个人心理、生理以及幸福感上，因为疾病的风险是不确定的，而且医疗服务事业有具有非常高的专业性，所以就直接就形成了消费者和医疗服务机构之间的信息不平衡，医疗服务机构内部缺少合理的成本约束和鼓励机制，而且医疗服务机构本身也可能会产生诱导性的需求，没有办法有效的控制医疗费用的上涨。

建立医疗保险，就是为了要分散疾病带来的风险，但是，实际上，城镇职工基本医疗保险实施的过程中，确实是提高了人们对于医疗服务的需求，增加了医疗卫生资源的消耗，但是同时也造成了消费者道德风险上的意识，让人们在医疗服务上过度的消费，直接导致了社会费用的开支严重不合理。

在基本医疗保险中不管是医生、患者还是医疗保险的结构都有自己所要保持和维护的利益，在这种利益的驱使下，这三者之间逐渐的形成了一种非常微妙的关系，所以，同时也产生了道德的风险，在医疗保险的过程中，不管是作为患者还是医疗机构本身，看病的时候都不用自己去掏钱，费用的支付都是由第三方来完成，这样大大增加了医疗保险的道德风险的发生。

二、城镇职工医疗保险道德风险防范的方法

（一）合理分担医疗费用

对于医疗中所产生的费用应该要合理的进行分担，有效的控制和防范被保险人的过度消费，可以增加医疗费用的自负比例，被保险人自负的比例增加，他们在就医的时候就会慎重考虑。费用分担的形式主要分为三种，第一，免赔额，它是指医疗保险机构支付某—个数额以上的费用，低于这个固定的数额，患者将要自己对费用负责；共保比例就是说医疗保险机构只是按照一定的比例来对医疗费用进行承担，比例之外的部分还是要让患者来自负的，保单限额是指医疗保险机构设置了一个固定的数额，对于在限额之内所产生的医疗费用进行全额报销，如果费用在限额之上，则所有的费用由患者来自负。这三种医疗费用的分担方式，都可以适当的提高患者医疗费用自负的比例，更好的控制医疗费用的过度增长。

（二）合理的扩大拒保的范围

对拒保的范围进行扩大，就是把一些容易发生道德风险的疾病排出在医疗保险的承保项目之外，这个主要分为两种，一种就是在不同的病种之间，将道德风险发生频率比较高的病种直接排出在承保范围以外，比如说交通肇事或者违法犯罪等造成的伤病，还有一种就是针对同一种病来说，将那些费用开支比较高的或者说是道德风险难以控制的病种按照一定的时期来进行限制，避免保险资金的黑洞。

（三）控制患者合理就医

在我国，医疗卫生的改革比较晚，社区卫生保健机构还不能很好的发挥他们对于疾病的预防和保健功能，很多的患者无论大病小病都会直接选择去比较大一些的专科医院就医，这样直接导致了医疗卫生资源的不合理配置，为了更好的对患者向大医院就诊进行控制，这样就对医疗卫生的资源进行了合理的配置，避免了浪费，合理发挥了社区医疗服务机构的价值，并且还可以大大的降低医疗所产生的费用。

（四）建立医疗服务的信息系统

医疗保险机构对于医疗费用的审核现在都是通过对各个项目独立的审核来分析是不是符合保险的要求和数额，并不是将所有的费用联系到一起，对整个病例治疗的过程来进行合理化和必要性的分析，保险机构应该要对每一个患者的病例进行整个过程的全面系统的了解，通过了解来提高费用控制的能力，所以，利用现代化的信息技术，建立医疗服务的信息系统是非常有必要的。

（五）将“医”和“药”分开管理

我国目前以药养医的体制，直接导致了医生收受回扣现象的产生，应该要将医疗和药品进行分开管理，医疗的药房应该要独立管理，对药品进行零售，对医疗机构的药品可以进行统一的招标，然后进行采购，通过这样的分开管理，就可以大大的降低药品的价格，控制私下交易和回扣的产生。

三、结语

第3篇：医疗保险的分担方式范文

人们常说的“医保”，其正式名称应该是城镇职工基本医疗保险。其宗旨是“低水平、广覆盖”，意思是说随着基本医疗保险制度在全国城镇全面展开，广大职工的基本医疗将会得到有力的保障。

可能有一些人以为，既然“医保”是政府实施的医疗保险，参加后就该得到“全面”的保障，这种理解是片面的。基本医疗保险是为了让大多数职工得到最基本的医疗保障，所支付的金额并不会很高。按1997年我国职工平均工资标准测算，大病统筹支付标准是650～30000元，大部分由保险机构支付。超过3万元的医疗费用，需要个人自行解决，这时如果投保了商业医疗保险，就有了一种分担疾病风险的有效手段。因此，适时适度地购买商业医疗保险，可以补充基本医疗保障的不足，满足不同人群医疗保障需要。

简单地说，商业医疗保险就是人在健康的时候，用很少的钱来购买保险，当其生病或受伤时，通过保险公司的赔偿对医疗费用适当补偿，帮助个人承担高额医疗费用。目前，我国商业医疗保险主要有以下几类:

1．门诊医疗类 主要是团体险，尚没有以个人为投保对象的门诊医疗类保险。

2．意外医疗类 是指针对被保险人在保险期间发生的意外事故，由保险公司支付医疗费。需注意的是，由于犯罪活动、醉酒、吸毒等造成被保险人发生意外伤害，不属于保险公司承保范围。从事登山、跳伞、滑雪、拳击、摔跤等剧烈体育活动造成的意外伤害，保险公司一般也列为除外责任，需特别约定并增加保险费后才能投保。意外医疗类是保险公司主要的一类险种，一般以附加险形式，附加于主要险种（寿险）之上。

3．一般住院医疗类 卫生部1999年7月公布的全国卫生服务调查数据表明，城市居民的住院发生率在大、中城市均为50%以上，城市居民的平均住院时间超过20天。因此，通过商业住院医疗保险来转移住院费用风险也是必要的。住院类医疗保险承担的费用为病房和膳食费用、医疗费和杂费，但不包括正常产科费用。

4．重大疾病类 肿瘤、心脑血管疾病等类疾病，往往病因复杂、病程长、治疗难、预后差，且治疗费用较高，针对这种情况，绝大多数保险公司设计了重大疾病保险（详细内容见上期――编者）。

保险公司对投保人医疗费用的给付方式，一般分为两种:一是定额给付，被保险人因病住院，保险公司负责每日住院补贴、手术费补贴、器官移植手术费用，以及药费、救护车费、杂项费、门诊费等，目前保险公司所销售的定额医疗保单，以实际购买的额度为限。二是全额给付，当被保险人发生在保险责任范围内的疾病时，根据保险契约上约定的医疗保险金额全额给付。

第4篇：医疗保险的分担方式范文

关键词：医疗保险；医疗服务利用；影响

中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。

随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。

本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。

2医疗服务利用的影响因素

国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。

在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。

3医疗保险对医疗服务利用的影响

医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。

医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。

拥有医疗保险有利于满足医疗服务需求，从而促进健康，反之，没有医疗保险可能导致医疗服务消费不足，进而导致健康水平的下降。Baker et al.（2001）发现没有医疗保险妨碍了人们对医疗服务的获取，相对没有医疗保险的患者，有医疗保险的患者更容易接受医生推荐的治疗方案，即使疾病较为严重也是如此。没有医疗保险的人群进行体检，或者使用一些预防性医疗服务如癌症筛查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽视自己的高血压和高胆固醇等症状，使得慢性病的确诊率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治疗不及时、较差的健康素养等导致在创伤后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的医疗服务支出更高（赵绍阳等，2013）。

第5篇：医疗保险的分担方式范文

拥有44万人的济宁市任城区，目前采取的城镇居民基本医疗保险是政府和个人共同筹资，以大病统筹为主，重点解决参保居民住院医疗费用支出问题的基本医疗保险制度。2008年5月，任城区被市政府确定为城镇居民基本医疗保险制度试点区，开始在全区展开试点工作。2008年底共参保14213人，2009年底参保19178人，2010年底参保17191人。

城镇居民基本医疗保险的统筹资金由居民自愿参保所缴基本医疗保险费及政府补助等多渠道形成。城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独列账，主要用于支付规定范围内的医疗费用，主要包括住院医疗费用支出、特殊疾病门诊医疗费用支出、门诊医疗费用支出。其他费用可以通过补充医疗保险、商业保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则使用。其中住院报销是完全根据“三个目录”执行的，即疾病目录、诊疗目录、药品目录。对符合规定的门诊特殊疾病在起付标准以上发生的医疗费用，成年居民按50%的比例支付；未成年居民按60%的比例支付。同一筹资年度内，城镇居民基本医疗保险基金支付住院和特殊疾病门诊医药费用的最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元。对于普通门诊不设起付线，参保居民在本人定点镇、街道办事处、社区卫生服务机构发生符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按照30%的比例支付，在一个年度内，报销总额不超过30元。

虽然城镇居民基本医疗保险在任城区形成了一定的规模，对居民医疗支出起到了一定的保障作用，但基金抗风险能力较弱、报销补偿难以为继的缺点也尤为突出。仅2010年任城区参加城镇居民基本医疗保险人员为17191人，全部基金额为388.58万元，但2010年住院统筹基金427.73万元，统筹基金超支39万元。在门诊费用尚未全面普及报销的情况下，统筹基金已收不抵支。

二、新模式—管理式医疗

医疗费用的控制不但在任城区，在世界范围内也是一个难题，传统的健康保障和医疗保险制度均难以为继。上世纪60年代，美国率先兴起了管理式医疗并取得了巨大成功。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗比传统的按项目付费的保险至少要节约30%的费用。

管理式医疗彻底克服了传统医疗保险医疗费用不可控的弊端。当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。具体来讲，其主要内容包括：一是医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二是采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三是成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质量，满足了医疗需求的目标。

1998年12月，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求对医院和药店实行定点管理，签订管理合同，这种合同式的管理是中国走向管理式医疗的一个开端。2005 年，中国人寿新疆某支公司采用“总额包干” 的形式进行理赔结算，与医院进行了管理式医疗的试点。2006年，人保健康险公司在上海也进行了管理式医疗的试点，人保健康与医疗服务机构签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果。

三、推进管理式医疗的建议

尽管管理式医疗不可能是完美的模式，但其作为在国际上曾取得成功的经验，应当在我国加以实践探索，使其成为我国基本医疗保障的重要补充。在我国推进管理式医疗，笔者认为应当从以下三方面着手改进：

1、修改相关法律条文，清除管理式医疗发展的制度

建议卫生部、劳动保障部、中国保监会等相关部委共同协作，逐步修改相关法律条文，清除制约管理式医疗发展的制度。制定配套的政策措施，积极支持保险公司与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制，在法律法规、会计制度、医政管理等方面，统筹规划，协调解决。

2、建立医保信息平台

保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步，也是管理式医疗试点下步发展的方向。加强数据共享，集合各行业的医疗数据资源， 构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持，同时对保险公司和医 院之间寻求更加深入的合作，为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。

第6篇：医疗保险的分担方式范文

关键词：基本医疗保险；居民医疗支出；公平；效率；差异性

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

收录日期：2017年3月16日

近些年来，我国基本医疗保险制度不断改革与完善，对居民医疗支出的影响较大，进而影响居民健康与生活水平。对此，许多理论及实践工作者进行了较多研究，成果颇丰。本文对这些研究成果进行了梳理，以便为深入研究提供参考。

一、关于基本医疗保险对居民医疗支出公平性影响的研究

（一）基本医疗保险对城乡及不同地区居民医疗支出公平性的影响。魏众、古斯塔夫森（2005）利用2002年大样本家调查资料发现城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍，城乡医疗支出水平差距较大。并且认为居民医疗支出的不公平主要是由于地域上的差异造成的，东部地区平均医疗支出最高，国家应该采取措施引导医疗补贴流向西部城市。刘汉辉、廖直东（2014）利用2007年中国家庭收入调查数据对城镇居民与乡城移民在医疗支出上的差异进行了非线性分解，发现两类居民的医疗支出水平差距完全不公平，对城镇居民而言，参加医疗保险只有财富效应，但对乡城居民而言，参加医疗保险有助于他们参与医疗支出，建议政府应该着力进行医疗保障制度改革及户籍制度改革。王上铭（2014）用泰尔指数方法分析了我国31个省市2003～2011年的卫生资源分布状况，发现我国医疗卫生资源地区分配不公平，特别是医疗卫生技术人才在北京等大城市比贵州等西部地区密集得多，同时全国各省的居民人均医疗保健支出差距比较大，但近十年来有缩小的趋势。高建民等（2014）通过分析比较陕西省新医改实施前与实施后6年内的居民人均现金卫生支出变化，发现城镇居民和农村居民在医疗经济负担方面存在不公平，农村居民的医疗经济负担要高于城镇居民，新医改并没有起到减少城乡医疗经济负担差距的作用，建议陕西省应统一新农合与城镇居民医保报销比例。周书美等（2015）分析了2007～2013年居民人均现金卫生支出的变化趋势，发现的人均现金卫生支出逐年增加且历年高于全国水平，新医改实施后城镇居民的医疗负担水平略有下降，农村居民的医疗负担水平没有下降反而有所增加。黄晓宁、李勇（2016）对CHNS 9年的农村居民截面数据进行分析后认为中部和西部地区的医疗负担在逐渐加重，新农合降低中部和西部居民的医疗支出经济负担效果明显。

（二）基本医疗保险对不同特征居民医疗支出公平性的影响。胡金伟等（2008）通过研究新型农村合作医疗保险对参保人的受益公平性发现贫困人群医疗支出获得政府补助的比重高于富裕人群，特别是住院补助，起到了减少社会贫富差距的作用。解垩（2009）利用中国健康与营养调查数据，检验了中国医疗卫生领域的公平目标的偏离程度，研究发现高收入人群的健康状况更好，利用了更多的医疗服务，医疗保险扩大了医疗服务利用的不平等状况。王翌秋等（2011）利用CHNS的调查数据发现新农合在降低老年人群自负医疗支出方面效果显著。许玲丽等（2012）研究了城镇老年居民产生医疗支出时医疗保险的风险分担作用，发现当老年人发生随即健康波动r，社会医疗保险统筹基金对大额医疗支出的风险分担的比例可高达77%。郑超（2012）研究认为我国的基本医疗保险增加了老年人的医疗支出总费用，同时也在一定程度上减轻了老年人的个人医疗经济负担，减少了“因病致贫”、“因病返贫”的现象。秦矗2012）指出参保人群中低收入人群所占比例较高且就医人次高于普通居民，但是负担医疗支出的能力较低，因此应该对低收入人群的自付医疗支出方面给予更多的关注。张晨（2014）等从糖尿病患者人群的视角发现基本医疗保险对部分慢性病采取优惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的个人支付比例低于一般疾病患者。周钦、刘国恩（2014）认为医疗保险显著降低了老年人群及慢性病人群的自付医疗支出，但是对外地户口人群和低收入人群的作用不明显。胡世明等（2015）认为是基本医疗保险把人群分为“城乡职工”、“城乡居民”与“农民”，三类人群的医疗支出报销比例由高到低，且在总额上递减，由不同基本医疗保险引起的医疗支出报销比例的不同本身是一种不公平的表现。黄晓宁、李勇（2016）认为人群年龄状况不同，医疗负担有不同的表现，参加新农合的中青年及老年人群的医疗负担显著降低且中青年中已婚人群医疗负担也显著降低。

二、关于基本医疗保险对居民医疗支出效率影响的研究

（一）基本医疗保险对居民医疗支出补偿效率的影响。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、宁满秀、刘进（2014）及吴惠萍（2015）认为基本医疗保险制度的支付机制使得参保人没有了后顾之忧，在信息不对称的情况下过度消费造成了医疗费用的增加与医疗资源的浪费，产生大量的道德风险，会降低基本医疗保险对医疗支出补偿效率。

奎潮（2008）运用malmquist指数方法研究了我国基本医疗保险基金的动态效率，认为基本医疗保险基金在运行初期缴纳和支出不平衡，医疗费用支付存在时间滞后的现象。曹莉（2009）对我国31个省区的新农合基金的运行进行了效率测算，发现我国新农合保险基金运行效率较好，低效率程度不大，中部地区运行效率相对最低。黎娜等（2010）通过对滁州市城镇和农村医疗保险基金数据进行分析，发现基金运行情况良好，参保人员报销金额在逐年提高。

傅强辉等（2014）从异地就医与医疗费用结算方面入手，研究了影响社会医疗保险异地结算效率的因素，发现医保政策、结算程序、信息系统、保险经办人员的专业能力及监管机制会对社会医疗保险异地结算的效率产生影响。申曙光（2014）对我国社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率进行研究，认为“多种标准”模式能提高我国社会医疗保险制度运行效率，减少不合理的医疗支出。丁玲等（2014）认为新农合资金有限，对疾病的补偿水平低。付晓等（2016）提出利用信息化手段预警骗取医疗保险基金支出的违规行为，从制度上加强医保基金的安全性，提高基本医疗保险制度监管效率。宋菲菲（2016）指出黑龙江省现行基本医疗保险的付费方式是按服务项目付费，这种付费模式降低了医疗资源及医疗服务的利用率，容易造成医疗支出的不合理增长，建议黑龙江城乡基本医疗保险应该建立多种可以灵活转变的偿付机制。

（二）基本医疗保险对居民医疗支出投入产出效率的影响。黄枫和甘犁（2010）研究了医疗保险对城镇老人健康死亡率的影响，研究显示医疗保险促进了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病为对象进行了单病种的微观实证分析后发现参加城镇职工基本医疗保险的患者的医疗支出带来医疗效果的改善要低于自费患者，得出城镇职工基本医疗保险制度降低了大病医疗的投入产出效率，会使社会医疗资源逆向调节的结论。胡宏伟和刘国恩（2012）利用倾向匹配和双重差分相结合的方法对城镇居民基本医疗保险的作用进行评估，发现城镇居民医疗保险没有显著促进城镇居民的健康，但是显著促进了老年人和低收入人群的卫生服务利用。张书尹等（2013）界定了医疗保障制度效率的概念，认为医疗服务与医疗保障效果即国民健康都是宏观上医疗保障制度效率的产出变量。潘杰等（2013）认为城镇居民医疗保险在增加医疗卫生服务利用的同时并没有增加其自身的经济负担且显著提高了个人健康水平。任向英、王永茂（2015）认为新型农村合作医疗制度降低了农民的医疗成本，显著提高了参合者的健康水平。陈华、邓佩云（2016）实证分析后认为城镇职工基本医疗保险会增加医疗支出，对参保患者的短期健康状况有所提升，对参保患者的长期健康状况提升更加明显。

三、关于不同基本医疗保险对居民医疗支出影响差异性的研究

（一）不同基本医疗保险对居民就医行为引导的差异性。基本医疗保险制度下就医行为的不同可能会引起医疗价格与医疗次数的变化，从而影响医疗支出。刘国恩等（2011）采用22个省的调查数据，建立65岁老年群体的医疗需求模型，分析认为医疗保险提高了老年人的就医率，但是并没有改变就医选择行为，城镇居民基本医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显高于其他保险形式。王大海（2013）认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，其他医疗保险则对患病居民的就医主动性无显著影响。唐绍禹（2014）实证结果也显示城镇居民基本医疗保险对居民患病时是否选择就医没有显著影响。任向英、王永茂（2014）研究发现新型农村合作医疗保险提高了患者去乡镇及县级医院就医的比例，降低了去县级以上医院的就医比例。刘明霞、仇春涓（2014）经过实证研究得出基本医疗保险显著提高了老年人群的住院率和住院支出的结论，其中城镇职工医疗保险比城镇居民和新农合提高的比例更大。孙逸男（2015）发现新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险提高了居民的患病就诊率，而城镇职工基本医疗保险则对于居民的患病就诊率起显著负向作用。王森（2015）认为在病情一般的情况下，医疗保险能够显著提高居民就医的主动性。经姗姗、李勇（2015）认为城镇职工基本医疗保险提高了患者去乡镇医院的概率，城镇居民医疗保险提高了患者去社区卫生服务机构就诊的概率，新型农村合作医疗保险提高了患者去基层医疗机构就诊的概率。

（二）不同基本医疗保险分担居民医疗支出的差异性。王欢、苏锦英等（2009）研究认为城镇居民医疗保险的保障水平高于新型农村合作医疗，新型农村合作医疗的筹资补助水平虽然仅相当于同地区城镇居民基本医疗保险的补助下限，但是各级政府的财政补助比例高达80%。刘洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治隽顺钦蚓用窕本医疗保险对医疗服务利用和医疗支出的影响，得出医疗保险增加了医疗服务利用，但是并没有降低大病医疗支出的结论。仇雨临、黄国武（2013）认为城镇职工医疗保险筹资和待遇支付水平都大大高于新型农村合作医疗保险，一些地区的城镇居民医保在筹资水平、保障范围和待遇支付水平方面也高于新农合，城乡医疗保险水平存在明显差异。王大海（2014）实证研究发现城镇职工基本医疗保险显著增加了居民的医疗支出，新型农村合作医疗保险显著降低了居民医疗支出，而城镇居民基本医疗保险则没有显著影响。肖营营（2016）认为新型农村合作医疗保险覆盖的老年人群的个人自付医疗比例低于城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险。

四、评述

以上分析表明，研究我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响的文献较多，且多从微观实证的角度进行求证，有较强的地域性与差异性。在公平性方面，相关研究认为在基本医疗保险制度下我国东部地区居民医疗支出最高，中部地区与西部地区农村居民的医疗支出经济负担在逐渐加重，且各地区城乡居民医疗支出差距明显，农村居民医疗支出负担要高于城市居民。另外，高收入人群与低收入人群、老年人群与青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本医疗保险所带来的福利程度不同。在效率方面，研究主要从补偿效率与投入产出效率角度分析了基本医疗保险对居民医疗支出的影响。从中提出了基本医疗保险的信息不对称与道德风险、基金运行效率、制度运行效率、监管效率对医疗支出补偿效率的影响与健康水平、卫生服务利用状况对医疗支出的投入产出效率的影响。在不同基本医疗保险对医疗支出的影响差异方面，分为了不同基本医疗保险引导就医行为的差异与分担医疗支出状况的差异。部分专家认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，且在机构选择上更倾向于基层医疗机构，城镇职工基本医疗保险对患病居民的就医主动性有显著性负影响或无显著影响，城镇居民基本医疗保险对患病居民的就医主动性无显著影响，基本医疗保险在患者对就医机构的选择上起到了较好的政策引导的作用。在分担居民医疗支出方面，分析认为虽然城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的待遇支付水平高于新型农村合作医疗保险，但是新型农村合作医疗保险在实践中确实起到了降低居民医疗支出的作用，城镇居民基本医疗保险虽然没有降低居民大病医疗支出，但是增加了居民对医疗服务的利用。

综上所述，专家学者从不同角度对我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响进行了有益探讨，其中关于公平性与效率方面的研究文献较多，关于差异性的文献较少。文献多采用了定性分析与定量分析相结合的方法，微观实证研究部分较多，具有科学性与代表性，对明确我国医疗卫生制度改革方向，对完善医疗保障政策具有指导意义。

主要参考文献：

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第7篇：医疗保险的分担方式范文

加拿大：市场与政府参与相结合

加拿大全民医疗保障系统是在政府财政资助下，由私人提供具体医疗保健服务的医疗保障体系。它的经济效益体现在由“单一财政费用支出”系统控制的经济，以及有一定竞争机制的医疗保健经济市场，即，市场经济和加强政府参与相结合的管理模式。

同时，它通过税收作为资助医疗财政的途径非常有效便捷，避免了建立不同缴费方法所带来的问题。此外，加拿大还有主要针对政府医疗保险不包括的医疗费用而设的延伸医疗保险，一般由雇主交纳保费。

在加拿大，医院为政府开办(95％以上的医院是非营利的)，但所有的医生都是独立的个体行医者，享有高度的自。医生与医院之间只有业务协作关系，而无经济关系。大部分医生是以“费用一项目”的形式获得酬金。即每一种医疗服务项目被冠以固定的酬金，医生根据其提供的服务项目的种类和数量获取酬金，也有的医生是通过工资或其他方式获得酬金。因此，医院有控制总费用的责任，医院有权控制每天的床位数目以及医疗工作人员的搭配。另外，联邦政府还监督各省、自治区政府严格按照《医疗保健法》的要求提供适宜的医疗服务，否则，联邦政府对所资助的经费予以适当的罚扣。日本：实行日本版的医疗保险费用支付方式

日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担。个人交纳比例甚小，费率约是工资收入的8％。国家机关和企业的职员，每月从工资中直接扣除：而处于游散状态的农民和私人企业，则按月定期到当地社会保险部门缴费；失业者和孤寡者，有失业保险金和遗属年金为他们提供医疗保费。日本医疗体系发达，覆盖面广。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。

近年来，日本的国民医疗费也呈急剧增加之势。主要原因有：诊疗报酬的提高，就诊率以及住院率都很高的高龄人口的增加，价格高昂的医疗设备的开发与使用，再加上全民保险制度的确立，高额疗养费领取制度的设立，以及建立老人免费医疗制度等等。在这种情况下，日本医疗服务在财政上的负担十分沉重，因此，确定财政的合理负担，抑制财政负担的过大，成了政府改革的当务之急。近年来，日本政府相继在医疗卫生服务的提供、医疗费用和医疗保险费用支付方式上进行了一系列的改革。尽管遭到日本医师协会的反对，但是这些改革还是得到了日本政府和医疗卫生机构的大力支持。

新加坡：医院公司化

新加坡实行全国统一的医疗保健制度，采用三种医疗保险项目：保健储蓄、健保双全、保健基金。新加坡的医疗储蓄也是一种比较成熟的医疗模式。它强制性地以家庭为单位，储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面，20％的服务是由政府机构提供的，80％的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面，80％是由政府机构提供的，20％是由私立机构提供的。

新加坡医院改革的过程并不意味着国家医院被私有化，这些医院仍是公立医院，仍在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务，但是它们的经营管理方式发生了变化，成为在公司法的规定下进行私营运作，即以国有民营的方式进行管理。而新加坡的卫生部，不仅对医院有管理控制权，同时还对保健企业进行监督管理。

第8篇：医疗保险的分担方式范文

关键词：重特大疾病 风险 方法

大病保障是医保体系的重要组成部分，是对基本医疗保险、补充医疗保险的一个重要补充，是衡量社会保障制度是否完善、社会保障水平高低的重要标志。医改实施三年多来，中国特色医保制度体系建设取得了重大进展，“看病难”问题得到一定程度缓解，群众看病就医感受有了较大改善。但大病保障难题更加突出，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。

在国外，许多国家都在探索重特大疾病保障问题的解决途径，做了许多有益的尝试。如德国通过设置个人自付费用最高限额以减轻参保患者高额医疗费用负担；英国将重特大疾病纳入整个健康保障体系进行管理；美国政府对老人、穷人等弱势群体，提供医疗保障；新加坡通过建立“分层制度”给与保障，社会医疗保险由健保双全计划和增值健保双全计划组成。这些国家的大病统筹解决的共同点，都是强调个人责任的同时，发挥社会共济、风险分担的作用。因此，这些经验对我国的解决大病保障有着积极的借鉴意义。

一 我国重特大疾病现状

据统计，目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上。然而，依然有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。国家发改委等六部门于2012年下发了城乡居民建立大病保险的文件，卫生部2012年全国卫生工作会议曾提出，对于重特大疾病的医疗保障，年底前将全面实施儿童白血病等8个病种的大病保障，还要在三分之一左右的统筹地区，将肺癌、食道癌、血友病等12种疾病纳入保障范围，探索利用商业保险形成多重补充保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。

二、重特大疾病保险的基本内容

开展重特大疾病保险前提是做好基本医疗保险，确保绝大多数参保患者的基本医疗需求。目前，为了进一步提高参保人员的医疗保障水平，各地相继开展了补充医疗保险业务。通过提高参保人员住院报销支付限额、提高报销比例、降低住院起付标准、支付慢性病的门诊医疗费用、支付参保人员个人账户以外的部分门诊费用、特殊检查、特殊治疗费用等，来提高参保人员的整体医疗保障水平，这为重特大疾病保险的开展，奠定了坚实的基础。

1.基金筹集。重特大疾病基金的筹集主要是由基本医疗保险基金结余中划出一定的比例或数额作为大病基金，年度没有结余和结余部足的，在年度筹集医疗保险基金时通过提高缴费比例，解决资金来源。目前，基本医疗保险基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基础。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险还需要在建立长期稳定的筹资机制，可建立独立的大病保险制度，在年度单位缴费、个人缴费中和政府的财政补贴中予以解决，还可以通过慈善机构和社会捐助筹集一部分，鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，满足多样化的健康需求，形成多渠道筹资机制。

2.保障范围。重特大疾病的概念，不仅仅是涵盖医学范畴，还包括经济范畴，解决的是一定水平的经济负担，而非具体的某个病种。所以，在实际操作上，要先从医疗费用高、社会影响大的病种起步，如恶性肿瘤、血液病（急性白血病、重症再生障碍性贫血、血友病合并广泛出血）、先天性心脏病、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）、重大器官移植手术或造血干细胞异体移植手术、艾滋病、重度精神疾病、罕见病和其它特殊重特大疾病，并随基金总量的增加，稳步推进，逐步扩大病种范围。

3.保障内容。重特大疾病保险，最终目标是减轻个人负担的医疗费用问题。从近几年工作实践中总结一下大约有以三方面，即：超出基本医疗保险、补充医疗保险最高支付限额部分；基本医疗保险药品目录外药品费用；基本医疗保险报销范围外诊疗项目、检查项目费用。除此以外，笔者认为还应将支付限额内个人自负费用和一些特殊病种必需的个人自费诊疗项目和药品纳入大病保障内容。还有一部分隐性支出，这部分支出包括会诊费、专家挂号费、护理人员食宿费、交通费和其它一些隐性支出等等，这些费用应该由民政部门、工会组织、慈善机构、成功人士或企业给与救助。

4.运作模式。重特大疾病保险，是属于基本医疗保险制度的延伸和对其进行的有益补充，具有补充保险性质，但又不同于普通意义上的补充医疗保险。因此，其运作模式遵循政府占主导、基本医疗保险经办机构主办、商业保险等多层次保障方式补充的基本原则。在做好医疗保险经办机构主办重特大疾病保险的基础上，来鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，来满足多样化的健康需求，加上老龄化社会和现代生活方式亚健康带来的健康意识和健康消费能力的增强，再逐步扩大商业健康保险的内需市场。

三、重特大疾病保险的管理

1.动态管理。随着疾病谱病种的增加，适当增加相应的治疗时间长、费用高、难以治愈的病种；要准确掌握患者的家庭收入、生活状况、家庭成员身体状况等相关信息，建立动态调查评估机制，随时增减大病救助对象，既要防止困难人员得不到救助，又要杜绝不符合救助条件人员浑水摸鱼，切实解决好因重特大疾病致贫、返贫问题。

2.加强监管。强化医院对患者的转诊治疗，使用贵重药品，自费药品、进行特殊检查、特殊治疗等审批手续，形成医患双方的约束机制。减少因药品、诊疗项目的多样性和可选择性，诱发过渡医疗，导致的大病保险基金浪费。

3.注重预防。强化社区的预防、保健功能，通过定期对社区居民健康状况进行调查、举行健康宣教活动、组织体检等措施，做到无病预防、有病及时发现、及时医治，既保健了身体又陶冶了情操，以此来预防和减少重特大疾病发生的机率。

4.低成本医疗服务。要依据国家相关政策，积极探索向重特大疾病患者提供低成本医疗服务。如大庆油田社会保险中心通过对在定点的社区卫生服务机构就医结算的慢性病患者提高5个百分点的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就医，又提高了慢性病患者的保障水平，同时也有效地控制了因治疗不及时而导致住院的医疗费用支出。各定点社区卫生服务机构，免费为辖区居民进行测量血压、血糖和做心电图等，随时监控这些基本的生命体征。

5.强化内控体系。经办机构要建立健全规章制度，设立大病保险社会监督组织，加强社会监督。实施基金预决算制度、财务管理制度和社会保险经办机构内部审计制度。

6.重视政策宣传。加大对大病保险政策的宣传和解释，增强全社会的保险责任意识，为大病保险提供良好的社会环境。

总之，解决重特大疾病保险难题是一个系统工程，需要全社会共同努力，不可一蹴而就，也要防止成为“烂尾”工程。

参考文献

第9篇：医疗保险的分担方式范文

关键词：必要性；条件；形式；方案

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。

如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．