职工补充医疗管理办法精选(九篇)

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第1篇：职工补充医疗管理办法范文

一、改革的指导思想

医疗保险制度改革的指导思想是：围绕建立社会主义市场经济体制的需要，配套推进企业改革和行政机关、事业单位的各项体制改革，从市的实际出发，根据经济发展水平和医疗消费水平，建立一个新的职工基本医疗保险制度。

二、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是：根据用人单位和个人承受能力，建立起保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医险保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

三、实施范围和对象

市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业，集体企业，外商投资企业、私营企业)，机关、事业单位，社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。

四、改革的主要内容

实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费的机制，建立社会统筹基金和个人帐户相结合的职工基本医疗保险制度。

(一)基本医疗保险基金的筹集

基本医疗保险基金是国家为保障职工患病期间的基本医疗需求，由社会保险经办机构按国家有关规定向单位和个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分。

1、用人单位缴费率按上年度职工工资总额的6％缴纳。退休人员在参保时由用人单位为每人按本地区上年度职工平均工资30％的定额标准一次性缴纳。退休人员本人享受终生医疗保险待遇。缴费渠道为：机关事业单位的职工、退休人员按原规定的预算管理形式(财政预算、事业经费、社团收入)按比例拨付和缴纳基本医疗保险费；其它事业单位，从事业经费和收入中列支；企业在税前列支。

2、职工个人缴费按上年度本人工资总额的2％缴纳，由用人单位从工资中代为扣缴。

3、基本医疗保险费的缴纳基数按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。其征缴比例根据国家政策和职工工资收入水平与实际医疗保障水平的提高及物价指数适时调整。

4、基本医疗保险费由社会保险经办机构依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

(二)按照社会统筹与个人积累相结合的原则，建立统筹基金和个人帐户。

1、社会保险经办机构为职工建立个人帐户。职工个人帐户资金包括：①个人按工资总额的2％缴纳的医疗保险费。②从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按30％左右的比例，分年龄段以本人工资为基数划入个人帐户。在职职工：40岁以下按1％、41——50岁按2％、51岁以上按2.5％划入，退休人员按本地区上年度职工平均工资的3％划入。

2、个人帐户主要用于支付个人符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，也可用于住院医疗费个人承担部分，余额可结转使用，但不得提取现金或挪作它用。职工在本市凋动工作，个人帐户随之转移并继续使用，调出本市时，个人帐户资金余额，可退还给本人或随同转移。

3、个人帐户结余的资金，按本年度城乡居民活期存款利率计息，可依法继承。

4、用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人帐户后的其余部分为统筹基金，用于统筹范围内的基本医疗费用。

5、当年筹集的基本医疗保险基金和上年结转的基金本息，按规定计息。

(三)职工医疗费的支付办法

1、职工在定点医疗机构门诊的医疗费，可用个人帐户支付，个人帐户不足的用现金支付。

2、职工在定点医疗机构住院的医疗费，个人先按本地区职工年平均工资lO％左右(三级医院850元、二级医院650元、一级或无级别医院450元)的起付标准自付后，再由统筹基金按医院等级(三级65％、二级70％、一级75％)标准支付，其余部分由个人自付，以鼓励职工到普通医院就诊。当年再次住院的依次降低起付标准。起付标准是可以进入统筹基金支付的“门槛”，其作用是增强个人节约医疗费的意识和增强统筹金的保障能力，随着经济的发展，起付标准作相应调整。

3、按照保障基本医疗的原则，实行医疗费最高支付限额封顶。封顶线为地区上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病救助医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。

4、基本医疗保险用药应严格执行国家和省的基本医疗保险《药品目录》，使用乙类药品，个人先负担10％；国产贵重药品、家庭病床、特殊项目检查治疗、器官移植及转外地医院诊疗，其医疗费，个人先负担20％后，再按规定比例报销。

五、有关人员的医疗待遇

(一)、离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，医药费保障办法按办发（)27号文件执行。筹资额每人以本地区上年度职工平均工资为标准由原渠道向社会保险经办机构缴纳，单独立帐管理。

(二)、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可按《关于实行国家公务员医疗补助的意见》的规定，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。

(三)退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，住院费报销比例在职职工提高5％。

(四)、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照本地上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，享受基本医疗保险待遇。

六、医疗费用结算管理办法

(一)、加强电算化管理，建立计算机网络系统，对个人帐户实行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、参保职工门诊时所发生的医疗费，符台基本医疗范围之内的用个人帐户(IC卡)支付。

(三)、职工用个人帐户支付的医疗费由社会保险经办机构定期与定点医院、及定点药店据实结算。

(四)、参保职工住院医疗费，符合基本医疗范围的由社会保险经办机构按定额、定质、定人数的原则与定点医疗机构和药店定期结算。启动初期，不具备计算机网络管理条件时医疗费先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人或用人单位结算。

七、基本医疗保险基金的管理和监督

(一)、基本医疗保险基金由社会保险经办机构负责筹集、管理和支付。要坚持“以收定支，量入为出，收支平衡，略有结余”的原则。要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

(二)、基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挪作它用，也不得用于平衡财政预算，要加强管理，强化监督，确保基金安全。

(三)、财政部门和社会保险经办机构要增强服务意识，建立科学的运行机制，做到基金及时拨付和结算，简化医疗费报销、帐户结算手续，为患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善监督检查制度，建立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等单位的代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况进行审计。

八、加快医疗体制改革，提高医疗服务管理水平

(一)、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡经县级以上卫生和药品监督管理部门批准开业的医疗机构和药店，均可申请承办医疗保险的医疗服务业务，经审查合格，由市劳动保障行政部门颁发基本医疗保险定点服务资格证书。市社会保险经办机构本着方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构作用的原则确定定点医疗机构和定点药店并与之签订服务合同，明确各自的责任权利和义务。

(二)、职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并持有效处方到定点药店购药。

(三)、取得定点服务资格证书的医疗机构和药店，应当坚持“因病医治，合理检查，科学用药，有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。要建立医、药分开核算，分别管理制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。

九、建立大病救助医疗保险和企业补充医疗保险

(一)、为解除职工的后顾之忧，因大病、重病而超过统筹基金最高支付限额(封顶线)以上费用，建立大病救助医疗保险基金，专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用。大病救助医疗保险由社会保险经办机构经办，单位和职工在参加基本医疗保险基础上，按规定同时参加大病救助医疗保险，享受有关待遇。

(二)、为保持一些行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险和大病救助医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险不实行社会统筹。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中

列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

十、组织领导

(一)、加强对医疗保险制度改革的统一领导。市医疗保险制度改革领导小组负责统一领导市城镇职工基本医疗保险制度改革的组织和实施工作。

(二)、市劳动保障部门负责制定医疗保险制度改革实施办法，会同财政、卫生等有关单位，研究制定基本医疗保险病种目录、费用结算办法、诊疗项目、医疗服务设施标准等配套管理办法并监督实施。

(三)、社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和运营，编制医疗保险基金的预决算，做好相应的配套服务工作。

十一、实施步骤

医疗保险制度改革工作是一个系统工程，涉及面广，工作难度大，要分步实施，稳步推进。

(一)、做好《办法》的宣传工作，会同有关部门制定相应的配套管理办法。同时建立计算机网络系统，搞好软件的设计开发，做好医疗保险基金的筹集和个人帐户的建立，各种证册的印制、业务人员的培训、定点医院的确定等各项运行前的准备工作。

第2篇：职工补充医疗管理办法范文

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第3篇：职工补充医疗管理办法范文

第二条本办法适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的农民工。城镇个体工商户雇用的农民工参照本办法执行。

本办法所称农民工,是指具有农村户籍,在国家规定的劳动年龄内且有劳动能力,与用人单位形成劳动关系的劳动者(包括签订劳动合同和未签订劳动合同但已确立事实劳动关系的劳动者)。

第三条农民工医疗保险,应当遵循“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主”的原则,重点解决农民工进城务工期间的医疗保险问题。

第四条市劳动保障行政部门负责全市农民工医疗保险的管理和监督检查工作,其所属的医疗保险经办机构,具体负责市级统筹的农民工医疗保险业务工作。

第五条农民工参加医疗保险实行属地管理。用人单位工商注册地与生产经营地或施工地不在同一地区,在工商注册地未参加医疗保险的,应在生产经营地或施工地参保。

第六条用人单位应当在招用农民工后30日内,到所在统筹地区的医疗保险经办机构按规定为其办理参加医疗保险手续(需提供身份证复印件、劳动用工合同或工资花名册、两寸近期同版照片两张),医疗保险经办机构应当及时为参加医疗保险的农民工建立各种信息台帐,纳入微机管理,办理医疗保险手册和IC卡。

第七条农民工参加基本医疗保险,由用人单位按月缴纳基本医疗保险费,农民工个人不缴费。

用人单位应当以本市上年度在岗职工月平均工资的3%为缴费比率,为其所在单位的农民工按月到医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。农民工基本医疗保险只建统筹基金,不设个人同账户。农民工的医疗保险费单独建账,纳入当地城镇职工基本医疗保险基金统一管理,并按基本医疗保险基金存入银行的计息办法计息。

第八条农民工参加医疗保险的,从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。农民工与用人单位解除劳动关系后,用人单位不再为其缴纳医疗保险费,农民工医疗待遇至缴费期满终止。

第九条参加医疗保险的农民工按照本市城镇职工基本医疗保险的规定选择定点医疗机构就医,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及服务设施范围和收费标准的下列医疗费用,纳入医疗保险统筹基金支付范围:(一)住院治疗的医疗费用;(二)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、器官移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

第十条农民工有下列情形之一的,医疗保险统筹基金不予支付医疗费用:(一)在非定点医疗机构就诊的(急诊除外);(二)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害及后遗症的;(三)因本人吸毒、戒毒、性病、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;(五)其他不符合当地基本医疗保险基金支付范围规定的。

第十一条农民工参加医疗保险,按时足额缴费的,符合规定发生的医疗费用,其住院标准、转诊转院管理办法以及统筹基金支付的范围、起付标准、个人负担比例、监管及处罚,按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

恶性肿瘤放射治疗和化学治疗肾透析、器官移植后服抗排异药的门诊医疗费用,参照本市城镇职工医疗保险的重症慢性病管理的有关规定执行。农民工医疗费用统筹基金年度最高支付限额与本市基本医疗保险年度最高限额相同。缴费时间不满一年的,最高支付限额按交费月份分摊。医保年度内其住院和门诊规定病种的医疗费用统算。

第十二条参加医疗保险的农民工,其就医、转诊和费用结算,按照本市基本医疗保险有关规定执行。

第十三条建立农民工大额医疗补充医疗保险制度,用于解决医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

参加医疗保险的农民工,应当同时参加大额医疗补充保险。

大额补充医疗保险费由农民工个人负担,按本市大额医疗补助缴费标准执行。大额补充医疗保险费可视农民工所从事工作的工期、合同期分别按年、季交纳,用工时间不满季度的,按季交纳,其保险金额也同时按交费期限分摊。

农民工发生疾病,医疗保险经办机构支付到医疗保险最高支付限额以上的余额,进入大额医疗保险赔付,由大额医疗保险经办机构承担每位农民工每年最高18万元的大额补充医疗保险责任。赔付比例与城镇职工大额医疗补充保险赔付比例相同。

第十四条用人单位未按规定为农民工办理医疗保险的,农民工可以向用人单位所在地劳动保障行政部门劳动监察机构举报。

用人单位未按规定为农民工办理医疗保险参保手续或参保后没有按时足额缴纳医疗保险费,造成农民工不能正常享受医疗保险待遇的,由此所发生医疗费用由用人单位按照本办法的规定支付。农民工与用人单位之间发生医疗待遇方面的争议,可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

第十五条农民工在城镇实现稳定就业的,应随用人单位参加当地城镇职工基本医疗保险;农民工进城从事个体经营的,应按照当地灵活就业人员参加医疗保险办法参保。

第十六条各县区可参照本办法执行。

第4篇：职工补充医疗管理办法范文

一、社会保险改革为商业保险带来的发展空间与挑战

我国社会保险的改革分为三个方面：单一形式转变成多层次形式的社会保障；政府垄断转变成商业保险竞争的市场经营机制；政府角色从提供者转变为管理者与监督者。

1.社会保险改革为商业保险带来的发展

（1）改革后的社会保险制度为商业保险带来的发展空间

我国的社会保险制度中包括养老、医疗、失业、工伤、生育等五项保险，其中养老和医疗保险为商业保险带来了较大的发展空间，养老保险一直是我国政府最重视的一项保险体系，养老保险分为三个支柱：基本养老保险、补充养老保险和个人储蓄养老保险。基本养老保险基本是由政府负责，补充养老保险是由政府指导，个人储蓄养老保险是个人自愿选择经办机构的个人储蓄养老保险。三个支柱中，除了第一支柱的基本养老保险是由政府直接控制负责，其他两个支柱都是商业保险的发展空间。

医疗保险方面包括社会基本医疗保险、补充医疗保险和商业健康保险。基本医疗保险由国家政府立法建立，政府掌控并负责，对参保人员的基础医疗费用做出保障，补充医疗保险包括企业补充医疗保险、公务员、职工等医疗补充互助保险等，商业健康保险包括社会人员的疾病保险、医疗保险、护理保险等。医疗保险的改革中，政府提倡并鼓励有资质的保险机构经办各类医疗保险业务。这便为我国的商业保险开创了发展领地。因此，上文提出的两种保险体系中，除了基本的养老和医疗保险，其他部分都可以通过商业保险来完成弥补，提高社会保险体系的完整性和多层次性，为商业保险带来了发展空间。

（2）基本养老保险替代率促使商业保险的发展

基本养老保险是在职工退休后政府为其发放的基本养老金，以保证退休人员的基本生活。根据《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》中指出的各级政府需要将社会保险事业纳入本地区国民经济与社会发展计划中，贯彻基本养老保险只能保障退休人员基本生活的原则。我国政府对职工的养老保险制度预期的替代率为58.8%，而从相关数据中来看，企业的职工替代率在明显下降，国际标准的养老替代率为70%，可见我国的养老保险对退休后的职工生活质量会有明显下降。在这种基本保险替代率低和人们追求的高品质生活中的矛盾之间，人们对补充养老保险和个人储蓄养老保险的需求增加，在一定程度上为商业保险开创了发展道路。

（3）商业保险的潜在用户逐渐增多

社会保险的改革更多的是增强了政府对企业和个人的保险义务，这便提高了人们的保险意识。社会保险的缴费与人们收益具有一定的联系，而人们既然需要缴费，则更愿意接受个人收入来提高生活水平。在之前的一项数据中表明，人们更愿意选择做专门的养老储蓄，对养老进行投资，由此可见，对生活追求高品质的中产阶级已经成为了商业保险的潜在客户。

2.社会保险改革为商业保险带来的挑战

（1）社会保险改革为商业保险带来的“替代效应”

按照我国的保险体系的发展，社会保险与商业保险存在一定的替代关系，特别的医疗保险体系，社会保险将在一定程度上替代商业保险，对商业保险进行空间压缩。社会保险中的医疗保险覆盖面大、参保人数多，在保障需求得到满足时，人们便减少了对商业保险的需求。

对于社会保险的保障水平来讲，对企业职工基本医疗的报销比例逐渐扩大，现已经提高到当地人口收入的6倍以上，因此，社会保险的保障水平越大，商业保险的发展则越小，从而替代了商业保险的作用。对于养老保险来讲，普通群众的养老保险已经能够保障生活所需，因此也就不存在商业保险的购买意识，这也替代了商业保险的作用。

（2）经济状况对商业保险有所限制

我国的社会保险所缴费用超过世界的平均水平。世界各国中，大多数国家的保险缴费在10%以下，而我国已经超过了20%。这便影响了企业缴纳保险费用的积极性。一般中小型企业注重经济效益，而没有缴纳社会保险的意识或者无力缴纳，即使缴纳，也将由政府交给社会保险部门管理，商业保险公司在此不存在任何竞争，因为企业中根本无力、无意识为员工办理商业保险。

对于个人来讲，商业保险项目的保险费用通常比社会保险费用要高，但赔付额度不一定高，赔付的项目也较少。人们的收入不高，经济条件有限，对于商业保险的参保只存在极少数，更多的人愿意将保险投资到国家政府中。

二、在社会保险改革下的商业保险发展方向

1.企业养老保险

养老保险是国家最重点的保险项目，国外的发展情况来看，大部分的养老保险都是由商业保险公司经营，而在我国，企业养老保险都是有社会保险经办。在社会保险制度的改革下，国家出台的一系列相关文件中，制定了相应的保险金缴纳的优惠政策，鼓励企业为员工办理养老保险。据有关数据统计，2010年的参加企业养老保险人数高达1752万人，累计基金为3800亿元，相比2010年增长28%。因此，商业保险应该积极参加企业养老保险领域，与企业洽谈，争取合作机会，为企业提供相关的理财方案、账户管理、投资管理等全方位的服务。

2.个人储蓄性养老保险

国家鼓励发展个人储蓄性养老保险，国家相关文件中规定，个人储蓄性养老保险是企业和个人自愿选择经办机构。在美国，个人储蓄养老保险十分重要，2010年统计数据中显示，美国的个人储蓄养老保险高达45.2%，总年保险金为356亿美元。目前，我国正在研究实行个人税延型养老保险，商业保险公司应该利用此次机会，以适应人们理财多元化的需要，开阔更多的保险产品和人们保障计划。

3.补充医疗保险

我国社会医疗保险中具有一定的保险范围，在规定起点和封顶线以外的费用需要参保人自付，对于报销药物以外的药品费用也需要个人自付。对于此，商业保险公司设计好合适的产品，建立补充医疗保险政策，建立初期可以从大型企业中入手，大型企业的经济效益较好，参保人数较多，利用成功的案例带动更多的企业进行参保，但是，还需要重视医疗费用和健康风险因素的控制。

4.商业健康保险

医疗保险中的商业健康也是重要的组成部分。随着经济的发展和人们对生活水平的需求，人们对自身的健康越来越重视，社会医疗保险并没有涉及到健康保险，加上疾病发病率逐渐增加，医疗费用不断上涨，更加增加了人们对商业保险的投保意识。商业保险公司在健康保险领域可以大展拳脚，应对不同客户的需求，办理多种不同的健康保险规划，以满足不同人们对医疗保险的需要。

5.农村保险

我国农村地区的保险项目应该加大，我国除开展的新农合试点以外，并没有对农村地区完善农村社会保险。而农村的人口老龄化和疾病发病率高已经越来越严重。随着农村经济的发展，农民生活水平得到了提高，农民对保险的需求也有所增加。因此，商业保险公司能改加大开拓农村保险市场，为农民提供养老、医疗、意外、农业险等多种主体的保险体系。政府为农村进行试点保险推行后，商业保险应该抓住机会，在农民保险意识逐渐提高的状态，积极开展农村保险业务。

三、社会保险与商业保险共同发展的建议

社会保险属于政府对人们的生活保证，商业保险是市场环境下的保险行为。两者的工作性质不同，但针对的群体相同。社会保险提供的保险范围有限，商业保险可以提供社会保险以外的保险需求，对社会保险进行必要的补充。作为政府部门，需要加强对商业保险的认识，协调社会保险和商业保险的关系，不应该对商业保险看作是竞争对手，创造有利条件，鼓励商业保险参与社会保险。另外，保证社会保险领域的政策与商业保险之间的协调，制定相应的评价标准，对商业保险公司进行监督和管理。根据已有相关文件来规范商业保险发展建设，如《健康保险管理办法》、《企业年金基金管理办法》、《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》等，在实际保险业务办理中总结经验，进一步明确商业保险机构的保险业务范围、原则、方式、管理办法等。政府机构监督管理的同时需要保证制度的公平，扩充商业保险的发展。国家加快养老保险制度的改革，将养老保健进行补充保险，针对养老保险的缴费情况来看，可以适当的降低企业社会保险的缴费金额。商业保险行业的发展，从很大程度上推动了我国社会经济的进步，提高商业保险的优势，发挥个人的作用，政府在必要时给予商业保险公司一定的财政支持，商业保险公司的发展能够为社会做出更大贡献。

第5篇：职工补充医疗管理办法范文

第一条（目的）

为进一步完善本市社会保障制度，保障小城镇从业人员的合法权益，加快城市化进程，根据《**市人大常委会关于同意〈**市小城镇社会保险制度的实施方案〉的决定》，结合本市实际，制定本办法。

第二条（含义）

本办法所称的小城镇社会保险（以下简称“镇保”）是本市社会保障体系中的一项实行社会统筹和个人帐户相结合的社会保险基本制度，包括养老、医疗、失业、生育、工伤等基本社会保险和补充社会保险。

基本社会保险由政府强制征缴，实行社会统筹，保障基本生活；补充社会保险由政府指导鼓励，建立个人帐户，实行多种用途。

第三条（适用范围）

本办法适用于本市郊区范围内用人单位及其具有本市户籍的从业人员，以及经市政府批准的其他人员。

原已参加本市农村社会养老保险（以下简称“农保”）的用人单位及其从业人员，应当适时参加本办法规定的社会保险。

已与参加本市城镇社会保险（以下简称“城保”）的用人单位建立劳动关系，并参加城保的从业人员；用人单位招用原参加城保，并经协商一致继续参加城保的从业人员，不适用本办法。

第四条（组织机构）

市劳动和社会保障局（以下简称“市劳动保障局”）、市医疗保险局（以下简称“市医保局”）是本市镇保的行政主管部门。

本市镇保经办机构（以下简称“经办机构”）是具体承办镇保事务的机构。

第五条（征缴规定）

镇保的基本社会保险费征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》和《**市城镇职工社会保险费征缴若干规定》执行。

第二章基本社会保险的缴费和管理

第六条（登记手续）

参加镇保的用人单位，应当向市劳动保障局指定的经办机构办理基本社会保险登记手续；新设立的用人单位应当在30天内办理登记手续。

用人单位的基本社会保险登记事项发生变更或者依法终止时，应当在30天内向原受理登记的经办机构办理变更登记或者注销手续。

第七条（缴费主体）

基本社会保险费由用人单位按月缴纳。

第八条（缴费基数和比例）

用人单位缴纳基本社会保险费的基数,按上年度全市职工月平均工资的60%乘以本单位应当缴费的人数确定。

用人单位缴纳基本社会保险费的比例为24%。其中,养老保险缴费比例为17%；医疗保险缴费比例为5%；失业保险缴费比例为2%；生育保险费暂不缴纳；工伤保险费另行规定。

基本社会保险费缴费基数和比例的调整，由市劳动保障局、市医保局提出，报市政府批准后执行。

第九条（缴费记录）

用人单位按规定足额缴纳基本社会保险费后，经办机构应当为参加基本社会保险的从业人员做好相应的缴费记录，并定期告知从业人员。

第十条（费用列支渠道）

用人单位按规定缴纳的基本社会保险费可列入成本，税前列支。

第十一条（社会保险关系的接续）

从业人员变动工作单位，经办机构按规定为其接续社会保险关系。从业人员在城保、镇保、农保的缴费年限可按规定衔接或者折算，具体办法由市劳动保障局、市医保局另行规定。

第三章基本养老保险待遇

第十二条（按月领取养老金条件）

同时具备下列条件的人员，可以按月领取养老金：

（一）男性年满60周岁，女性年满55周岁；

（二）缴费年限（含按国家和本市规定认定的1992年底前的连续工龄）不低于15年，其中参加基本社会保险后按月缴费年限（以下简称“按月缴费年限”）不低于5年。

第十三条（申领和核准）

符合本办法第十二条规定条件的人员可以向经办机构申请办理按月领取养老金的手续，经核准后，从次月起按月领取养老金。

第十四条（续缴、补缴规定）

不符合本办法第十二条第二项规定条件的人员，可延续缴费至符合按月领取养老金条件后，再办理按月领取养老金手续。

男性延续缴费至65周岁、女性延续缴费至60周岁，缴费年限仍不满15年，但按月缴费年限已满5年的，可一次性补缴不足15年部分的基本养老、医疗保险费后，办理按月领取养老金手续。

补缴基数和比例按本人办理手续时本市规定的基本养老、医疗保险缴费基数和比例确定。

第十五条（养老金计发办法）

按月领取的养老金根据从业人员缴费年限确定。缴费年限满15年的，养老金按其办理手续时上年度全市职工月平均工资的20%计发,缴费年限每增加1年,相应增加上年度全市职工月平均工资的0.5%的养老金，但最高不超过上年度全市职工月平均工资的30%。

第十六条（养老金调整）

按本办法规定按月领取的养老金，根据本市职工平均工资增长幅度和居民消费价格指数的变化情况定期予以调整，具体办法由市劳动保障局提出，报市政府同意后实施。

第十七条（社会化发放）

经办机构通过银行、邮局等机构向按月领取养老金的人员发放养老金。

第十八条（复核和注销）

按月领取养老金的人员应当按规定到经办机构办理复核手续。

按月领取养老金的人员死亡后，社会保险关系终止，其直系亲属或者相关人员应当在30日内向经办机构办理注销手续。

第十九条（中止发放的情形）

按月领取养老金的人员有下列情形之一的，中止发放养老金：

（一）未按本办法第十八条第一款规定办理复核手续；

（二）被人民法院宣告失踪；

（三）被判刑收监执行；

（四）法律、法规规定的其他情形。

第二十条（其他支付）

按月领取养老金人员死亡的，其家属可以向经办机构申领丧葬补助费、供养直系亲属救济金、抚恤金等，具体办法参照《**市城镇职工养老保险办法》规定执行。

第四章基本医疗保险待遇

第二十一条（享受条件、范围）

用人单位按本办法规定足额缴费后，从缴费的次月起，从业人员或者按月领取养老金人员（以下简称“参保人员”）发生住院（含急诊观察室留院观察）、门诊大病（即：在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗）的，可以享受医疗保险待遇。

第二十二条（支付办法）

小城镇医疗保险基金（以下简称“医保基金”）支付的参保人员住院所发生的医疗费用，设起付标准。在一个医疗保险年度内，第一次起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的5%。

从业人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分,由医保基金支付70%；按月领取养老金人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分，由医保基金支付80%，其余部分由参保人员自负。

医保基金支付的参保人员门诊大病所发生的医疗费用，不设起付标准。从业人员所发生的医疗费用，由医保基金支付70%；按月领取养老金人员所发生的医疗费用，由医保基金支付80%，其余部分由参保人员自负。

按月领取养老金的人员，在享受本办法规定的医疗保险待遇基础上，根据其缴费年限的长短，可以再享受相应的医疗待遇，具体办法由市医保局另行制定。

第二十三条（最高支付限额）

医保基金支付参保人员的医疗费用设最高支付限额。在一个医保年度内,最高支付限额为上年度全市职工年平均工资60%的4倍。

第二十四条（部分特殊病种的医疗费用支付）

参保人员因工伤、职业病住院所发生的医疗费用，超过起付标准以上的部分，由医保基金支付50％，其余部分根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的费用，按本市有关规定执行。

第二十五条（不予支付的情形）

参保人员有下列情形之一的，医保基金不予支付：

（一）不符合本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（二）自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用；

（三）国家和本市规定的其他情形。

第二十六条（定点医疗、支付、结算办法）

医疗保险实行定点医疗制度，具体办法及医疗保险的医疗费用支付与结算办法，由市医保局另行制定。

第二十七条（未尽事宜）

本办法未尽的其他有关医疗保险的基本诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准、以及定点医疗机构管理等事项，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第五章失业保险待遇

第二十八条（领取条件）

同时具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：

（一）未到达按月领取养老金年龄中断就业但本人有就业愿望；

（二）缴纳失业保险费满一年；

（三）具有本市城镇户籍；

（四）已办理失业、求职登记手续。

第二十九条（申领和核准）

符合本办法第二十八条规定条件的人员可以向就业服务机构申请办理领取失业保险金手续，经核准后，从次月起领取失业保险金。

第三十条（领取期限）

失业人员领取失业保险金的期限根据其失业前缴纳失业保险费年限（扣除已领取失业保险金的缴费年限）确定。缴费年限满1年不满2年的,领取失业保险金期限为1个月，以后缴费年限每增加1年,领取期限增加1个月。一次连续领取失业保险金期限最长不超过24个月。失业人员未领取失业保险金的期限可以保留。按本办法规定核定的个人领取失业保险金期限与按《**市失业保险办法》核定的期限可以接续。

第三十一条（领取标准）

失业人员第1至第12个月领取的失业保险金标准，根据其缴费年限和年龄确定；第13至第24个月领取的失业保险金标准，为其第1至第12个月的标准的80%。

失业保险金标准不高于本市当年月最低工资标准，不低于当年城镇居民最低生活保障标准，具体标准按照《**市失业保险办法》规定执行。

第三十二条（中止发放的情形）

失业人员有下列情形之一的，中止发放失业保险金：

（一）应征服兵役；

（二）考入全日制中等以上学校学习；

（三）从事有劳动报酬的工作；

（四）被判刑收监执行；

（五）法律、法规规定的其他情形。

第三十三条（停止发放的情形）

失业人员有下列情形之一的，停止发放失业保险金：

（一）到达按月领取养老金年龄；

（二）移居境外；

（三）无正当理由3次拒绝就业服务机构提供适当的就业机会。

第三十四条（失业补助金）

不具备领取失业保险金条件，但有下列情形之一的人员，可以向户籍所在地的就业服务机构申领失业补助金：

（一）领取失业保险金期满，因患严重疾病短期内难以就业或者因其他原因造成生活确有特殊困难的，可申领1至6个月的失业补助金；

（二）具有本市农村户籍的从业人员与用人单位终止或者解除劳动合同关系后，可领取失业补助金。领取失业补助金期限根据用人单位为其缴费年限计算。缴费每满1年，领取失业补助金期限为1个月，最长不超过6个月。

失业补助金的标准为本市当年城镇居民最低生活保障标准。

第三十五条（医疗补助金）

领取失业保险金或者失业补助金的人员，在领取期间，因患大病或者住院，且符合《**市失业保险办法》规定条件的，可以领取医疗补助金。医疗补助金标准为因患大病或者住院所发生医疗费用的70%。

第三十六条（丧葬补助费和抚恤金）

失业人员在领取失业保险金期间死亡的，其家属可以向就业服务机构申领丧葬补助费、供养直系亲属一次性抚恤金。具体办法参照《**市失业保险办法》规定执行。

第六章生育保险待遇

第三十七条（享受范围）

按本办法规定参加社会保险，属于计划内生育的妇女（以下简称“生育妇女”）生产或者流产后可以享受生育保险待遇。

第三十八条（项目）

生育保险待遇项目包括生育生活津贴、生育医疗费补贴。

第三十九条（月生育生活津贴标准和享受期限）

从业的生育妇女缴费年限满一年的，月生育生活津贴标准为上年度全市职工月平均工资的60％；缴费年限不满一年的，月生育生活津贴标准为本人生产或者流产当月本市月最低工资标准。其享受的生育生活津贴不足应当享受的工资性收入的，不足部分的发放，按照国家和本市有关规定执行。

与用人单位终止或者解除劳动合同关系的生育妇女，其月生育生活津贴标准为本人或者本市同类人员当月享受的失业保险金或者失业补助金标准。

享受生育生活津贴期限参照《**市城镇生育保险办法》的规定计算。

第四十条（医疗费补贴标准）

生育医疗费补贴标准参照《**市城镇生育保险办法》规定执行。

第七章被征用土地人员特别规定

第四十一条（参保规定）

本市被征用土地人员（以下简称“被征地人员”）中的征地劳动力，应当参加本办法规定的社会保险。

被征地人员中，男性年满55周岁、不满60周岁，女性年满45周岁、不满55周岁的，可以参加本办法规定的社会保险。

第四十二条（一次性缴纳和补缴）

被征地人员按本办法规定参加社会保险，其安置补助费首先应当用于支付一次性缴纳不低于15年的基本养老、医疗保险费。

本办法实施前的征地劳动力按本办法规定参加社会保险的，原参加城保或者农保，但按规定衔接或者折算后镇保缴费年限不满15年的，应当一次性缴足不低于15年的基本养老、医疗保险费；原未参加社会保险的，应当一次性缴纳不低于15年的基本养老、医疗保险费。原安置补助费应当用于缴纳本办法规定的基本养老、医疗保险费，不足部分由各区县政府制定具体办法予以落实。

被征地人员一次性缴费的基数和比例，按照办理缴费手续时本市规定的基本养老、医疗保险缴费基数和比例确定。

第四十三条（就业期间的缴费规定）

被征地人员在一次性缴费年限内就业的，基本养老、医疗保险费可以免缴，但用人单位应当按照规定缴纳其他基本社会保险费。

被征地人员在一次性缴费后就业，并由用人单位继续缴纳基本养老、医疗、失业等社会保险费的，其缴费年限累计计算。

第四十四条（基本保险待遇）

被征地人员自一次性缴费次月起，在缴费年限内可以享受基本医疗保险、生育保险等待遇。一次性缴费期满后继续缴费的，或者到龄办理按月领取养老金手续的，可以继续享受相应的基本社会保险待遇。

第八章补充社会保险规定

第四十五条（参保原则）

按规定履行基本社会保险缴费义务的用人单位、从业人员，根据经济能力及有关规定参加补充社会保险。

第四十六条（登记手续）

用人单位、从业人员参加补充社会保险的，应当到经办机构办理登记手续。

第四十七条（缴费基数、比例、列支渠道）

用人单位缴纳补充社会保险费的基数，按本单位上年度职工工资总额确定；从业人员个人缴纳补充社会保险费的基数，按本人上年度工资收入确定。

缴纳补充社会保险费的比例由用人单位和从业人员个人自主确定。其中，缴费比例在23.5％（城保基本社会保险缴费比例减去镇保基本社会保险缴费比例后的部分）以内，由用人单位缴纳并符合有关规定的部分，在税前列支；由从业人员个人缴纳并符合有关规定的部分，不计入个人所得税计税基数。

第四十八条（被征地人员特别规定）

被征地人员安置补助费用于一次性缴纳基本社会保险费后的剩余部分，应当首先用于缴纳补充社会保险费。具体缴费水平及实施办法由各区县政府确定。

第四十九条（个人帐户）

用人单位、征地单位、从业人员按规定缴纳补充社会保险费后,经办机构应当为参加补充社会保险的从业人员、被征地人员建立个人帐户。用人单位、征地单位为从业人员、被征地人员缴纳的补充社会保险费和从业人员个人缴纳的补充社会保险费全额记入个人帐户。

第五十条（补充社会保险金的用途）

补充社会保险金主要用于：

（一）补充养老金；

（二）补充医疗保险金；

（三）被征地人员生活补贴费；

（四）本市规定的其他用途。

第五十一条（补充社会保险具体管理办法）

补充社会保险具体管理办法由市劳动保障局、市医保局另行制定。

第九章基金的使用和管理

第五十二条（基金来源）

镇保基金的来源包括：

（一）用人单位和从业人员缴纳的社会保险费；

（二）镇保基金的利息收入；

（三）镇保基金的增值运营收入；

（四）依照规定所收取的滞纳金；

（五）依法纳入镇保基金的其他资金。

第五十三条（支付范围）

镇保基金的支付范围包括养老、医疗、失业、生育等保险待遇以及按规定应当支付的其他费用。工伤保险待遇支付另行制定。

第五十四条（基金的管理）

镇保基金实行市级统一管理，设立专户，专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。

第五十五条（基金的监督）

市劳动保障局、市医保局对镇保基金实施监督管理。市财政、市审计部门按照各自的职责，对镇保基金实施监督。

第十章法律责任

第五十六条（欺诈行为处理）

用人单位、个人以虚假材料办理参保缴费的，由经办机构予以纠正，用人单位、个人已经缴纳的社会保险费不予退还，纳入社会保险基金。

用人单位、个人骗取社会保险待遇的，由经办机构责令退还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十七条（经办机构及其工作人员违法行为的处理）

经办机构未经严格审核，将不符合参保条件的用人单位或者个人纳入镇保范围、以及向不符合条件的个人支付镇保待遇的，由劳动保障行政部门、市医保局责令改正。

经办机构工作人员违规操作致使镇保基金流失的，由劳动保障行政部门、市医保局负责追回。对负有责任的个人给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第6篇：职工补充医疗管理办法范文

职工医疗互助活动的四项成绩

活动对城镇职工基本医疗保险起到了重要的补充作用：职工医疗互助活动是在职工群众患大病、重病后，除享受国家基本医疗保险支付后，还能得到职工医疗互助活动的补助，从而解除职工的后顾之忧。活动的开展补充了基本医疗保险的相对不足，在整体上提高了广大职工的社会保障水平，缓解了国家基本医疗保险与职工医疗实际需要之间的矛盾，减轻了国家和企业的负担。不仅有利于满足职工群众的医疗保障需求，提高城镇职工的医疗保障水平，而且还在一定程度上促进了基本医疗保险的顺利实施。

活动有效缓解了生病住院职工的经济困难：职工医疗互助活动为广大职工构筑了抵御社会风险的另一道防线。活动开展以后，得到补助职工的个人自付比例平均下降了10％以上。从2004年7月1日正式启动至2009年2月底，五期活动共为，全省76万生病住院职工提供了5.07亿元的经济帮助。单笔最高补助达到了166.680元，人均补助达600多元。如果没有职工医疗互助活动，许多人家可能会因病致贫，甚至倾家荡产。活动不仅切实减轻了住院_职工的医疗负担，也使他们感受到了党和政府的温暖，很多职工在接到补助后纷纷把锦旗、牌匾、感谢信等送到工会，以表达他们对党、政府和工会组织的感谢之情。

活动充分体现了工人阶级团结友爱、互助互济的精神风尚：互助活动的开展有效地缓解了职工的经济困难，发扬了工人阶级团结互助的优良传统，体现了“无病我帮人，有病人帮我”的互助精神，密切了党和政府与职工群众的联系，维护了职工队伍和社会的稳定。通过互助，实现互利，达到互济。使职工群众在热情参与中受到团结友爱等道德风尚教育。职工医疗互助活动真正做到了把党和政府对职工的关心和爱护，把职工之间的阶级友情送进千家万户。

活动增强了工会组织的凝聚力、号召力和战斗力，树立了工会全心全意服务职工群众的良好形象：职工医疗互助活动从组织发动到实际运作，各级工会组织和工会干部，深入实际，深入基层，密切联系职工群众，关心职工群众的疾苦，帮助职工解决实际困难，有效提升了工会组织的社会地位和社会影响力，增强了工会组织的凝聚力、战斗力和号召力，提高了工会组织服务职工的水平。活动的开展，引起了社会各界的关注，得到了党政的认可和职工群众的欢迎，产生了良好的社会效应，促进了工会工作的进一步开展。

形成三方面的经验

工会的组织优势得到了充分的发挥：职工医疗互助活动能够启动，并成功开展五期，离不开工会组织所具有的组织优势。工会组织有自上而下直到基层的层层网络，有一大批热心、有奉献精神和服务意识的工会干部，他们支撑着我们的活动。他们以自身的无私奉献和优质服务，保证了整个网络的有效运转，也确保了医疗互助活动的成功开展。

有严格的医疗互助管理制度和服务宗旨：职工医疗互助活动的宗旨是帮助职工解决看病贵的困难，起到医保的补充作用，拾遗补缺，很明显就是服务。所以，五年来，医疗互助所有的资金，我们一分钱都没有动，一分钱都没有用来做其他事。为保证活动的规范运作，还制定了一套完整的、也是比较成功的管理制度和监督制度。首先制定了《管理办法》、《经费审计监督办法》和《实施办法》。在此基础上，省医互中心又先后制定了二十多个管理制度和工作制度。不仅如此，我们每年都要对互助金进行审计，并登报向社会公告。正是这些措施，确保了互助金的安全完整。

各级工会为职工医疗互助付出了大量的人力：五年来，省总工会为开展职工医疗互助活动投入了1700万元经费，还不包括医互中心这个机构五年的工资及其他一些开支。如果再加上五年所产生的利息等，省总工会为保证职工医疗互助活动正常运转的投人已经达到3000万以上。州、市、县等各级工会也投入了大量的人力、财力和物力。粗略估算一下，五年，全省各级工会对医疗互助活动的投入不会少于5000万。这5000万，支撑了职工医疗互助的正常、健康、平稳运转。

坚定不移地推进职工医疗

互助活动健康持续发展

第一，要加强领导。全省各级工会组织要提高认识，加强领导，从讲政治，从社会稳定的大局出发，来巩固和发展职工医疗互助活动。

第二，要针对医疗互助存在的风险，做一些政策上的适当调整。

第三，要拓宽职工医疗互助活动的筹资渠道。职工医疗互助活动是一个长期、持续性的工作，总的来说是要靠互助金自己滚动，但是也可以寻求其他渠道适当注入资金。适当的时候调整增收，提高参加比例。

第7篇：职工补充医疗管理办法范文

第一章总则

第一条为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。

第三条市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。

第二章参保范围与对象

第六条根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。

第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。

六级以上残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以按规定参加职工医疗保险。

第八条居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。

（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。

（三）本市*年底前参加工作，*年至*年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。

（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。

（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。

第九条学生医疗保险是由政府组织，家庭缴费，财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）；

（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）；

（三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。

第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。

第三章职工医疗保险

第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。

由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。

第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：

1．在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。

2．退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。

3．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。

4．参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的，可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡；往年账户结余在6000元以上的，可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。

5．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。

第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。

第十四条门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

第十五条在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。

第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。

第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。

第四章居民医疗保险

第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定，其中居民个人缴费不得高于40%，其余部分由财政予以补助。（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。

各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，具体实施办法由各统筹地区制定。

第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。

第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。

第五章学生医疗保险

第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为：

（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元的标准予以补助。

（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。

（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。

本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。

第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。

第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，由学生医疗保险基金按70%的比例结付。

第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：

（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生医疗保险基金不再支付。

第二十七条本市职工子女（不含大学生）在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。

第六章社会医疗救助

第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群，包括：

（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员（以下简称低保人员）。

（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。

（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员（以下简称三无对象）。

（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员（以下简称五保人员）。

（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。

（六）重症残疾人。

（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。

（八）市政府确定的其他救助对象。

第二十九条社会医疗救助资金的来源为：

（一）政府财政每年预算安排。

（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。

（三）福利彩票公益金资助。

（四）公民、法人及其他组织捐赠。

（五）残疾人就业保障金资助。

（六）其他来源。

第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。

第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险，在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。

（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。

（二）本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

（三）劳动保障行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。

第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。

第七章医疗保险基金管理

第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。

第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。

用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。

灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳，每月25日为扣缴截止日，因存款不足银行无法正常扣缴的，按当月中断缴费处理。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位，负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位；学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。

居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期；9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。

第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结社会保险卡，社会保险卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间，冻结社会保险卡，暂停享受医疗保险待遇；再次续保时，应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。

第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理，社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由统筹地区本级财政负责承担。

财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

第三十八条建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。

风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后，报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。

第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。

职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日，学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。

第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。（二）职工在本市社会保险统筹地区（包括所辖县级市、吴中区、相城区）与实行公积金制度的苏州工业园区之间流动时，可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系，医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移，其医疗保险（公积金）实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。（三）从外地转入本市各统筹地区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。（四）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。

第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：（一）按月领取基本养老金或者退休金；（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。

在2002年7月1日前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，以灵活就业人员身份缴费确有困难的，可以按规定参加居民医疗保险。

失业人员参加居民医疗保险后，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十一条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。

第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。

本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门处理。

劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。

公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元，最高1万元，举报奖励等经费由同级财政安排。

第八章医疗保险定点单位管理

第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。

本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。

本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。

第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心（站）用药享受政府补贴与医疗机构主动让利，政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。

参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）就医，地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。

参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构，社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议，建立参保居民健康档案，实行首诊负责制和双向转诊制，由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。

第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方，参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药，参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买；医疗保险药品目录中的处方药，参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。

第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯，将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。

定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。

第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，将定点单位分为A、B、C三级，明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金，实行升、降级的动态管理。（一）A级定点单位：可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。（二）B级定点单位：B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。（三）C级定点单位：C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分；C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。

前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。

第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。

第九章医疗费用结算管理

第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》（以下统称就医凭证），其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。

第五十四条参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用，按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊，在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后，持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。

参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算；精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。

第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付：器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，由参保人员个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付；其他门诊特定项目费用，参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级（含B级）以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。

社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，及时优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。

第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。

第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位，可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。

第五十八条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。（二）因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。（三）外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

第五十九条参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。

第六十条参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的，应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续，银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发，补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。

第十章罚则

第六十一条定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十二条用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。

第六十三条有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：（一）冒用他人《社会保险卡》就医配药的。（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的。（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的行为。

第十一章附则

第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支，收支平衡”的原则，结合统筹地区实际，对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见，报同级人民政府批准后适时调整。

第六十六条参保职工因工负伤的医疗费按工伤保险的有关规定结付，生育与计划生育手术费用按生育保险有关规定结付，围产期检查费用按医疗保险有关规定结付。

第8篇：职工补充医疗管理办法范文

为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据我省财政、企业和个人的承受能力，为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，现制定如下实施意见：

一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。

基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位，地级统筹有困难的，也可以县（市）级统筹起步，用三年左右的时间过渡到地级统筹。

所有单位及其职工，原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。

三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 ％左右，具体比例，各统筹地区要实际测算，合理确定。

实际测算在6 ％以内的，按实测数确定；确需超过6 ％的，要从严控制，须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员，缴费基数为统筹地区的职工平均工资。

所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费，党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付；其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费，由统筹地区制定缴费办法。

基本医疗保险是国家法定保险，各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。

缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。

四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。具体到每个用人单位，应以职工本人工资收入为基数，并按职工不同年龄段（一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分）确定划入个人帐户的比例，年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额，不应低于在职职工个人帐户（单位缴费划入部分与个人缴费之和）

的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。

五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，由统筹地区根据实际情况确定，大体可分为三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。

统筹基金的年起付标准，原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10％左右，年最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（一般可采取“分段计算，累加支付”

的办法），个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门，要认真研究建立超限额部分的救助机制，化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

对于劳动保障行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。

六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。

社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的，在确保个人帐户基金安全的前提下，也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式，个人帐户基金均不得发给职工本人。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院规定执行，由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门，按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我省相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药，其费用不能在基本医疗保险基金中列支。

定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。凡违反国家规定和合同内容的，要追究有关人员的责任。

各地要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；

要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。省卫生厅、省经贸委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。

八、有关人员医疗待遇离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理仍按现行办法执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员（含符合国发〔1978〕104 号文规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员在统筹基金支付范围内个人负担医疗费的比例，要给予适当照顾。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省的规定执行。

为了不降低一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4 ％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。

建立城镇职工基本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广大职工切身利益和国民经济的大事，必须积极稳妥地进行。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，保证新旧制度平稳过渡。省人民政府成立山西省城镇职工医疗保险制度改革领导组，由省长任组长，主管副省长任副组长，劳动、财政、卫生、药品监督管理、经贸、体改等部门负责人为成员共同组成，领导组办公室设在省劳动厅，具体负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各地（市）也要成立相应机构，确保医改工作的顺利进行。

第9篇：职工补充医疗管理办法范文

我国的医疗卫生体制的改革已经取得了重要的进展，在体制上已经初步形成了以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言，其医疗保障体系仍处于转型期，近几年，我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保障制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求，北华大学于2005年教职工参加了医疗保险，包括在职、退休及集体职工，100%参加了保险，但这项工作尚处于起步阶段，一些制度和措施还有待于进一步健全和完善，面对工作中也存在的问题，谈几点高校医保工作的浅见：

1现状与问题

1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。

1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。

1.1.2重管理：轻服务 基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。

1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低 每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。

1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期 、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。

1.2高校现状 （学生医保）

1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。

2对策与建议

为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：

2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。

2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。

2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。

2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病 的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。

2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。

3管理与服务

3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。

3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。

3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。

3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。

3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献

[1]毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨.中国卫生事业管理,2002:218-220