社会医疗保险办法精选(九篇)

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第1篇：社会医疗保险办法范文

《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。

大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。

云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法

第一条  为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。

第二条  大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。

第三条  大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。

第四条  参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。

用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。

第五条  参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。

补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

第六条  参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。

参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。

第七条  大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。

第八条  《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。

第九条  大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。

第十条  保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。

第十一条  各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。

第十二条  本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。

第2篇：社会医疗保险办法范文

第二条《办法》第二条规定范围内的用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。《办法》实施后新登记注册的用人单位，应当自登记注册之日起30日内，办理社会保险登记，参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。

用人单位与职工签订劳动合同，或国家机关、事业单位、社会团体招用的人员从工作之月起，单位应按《办法》的规定为职工办理基本医疗保险参保手续，缴纳基本医疗保险费。

第三条用人单位按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务：

（一）《办法》实施前已参保的用人单位，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险;

（二）《办法》实施后本市行政区域内尚未进行社会保险登记的用人单位，按属地原则，在用人单位所在地或单位隶属关系地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。

第四条个体参保人员按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务：

（一）《办法》实施前已参保的个体参保人员，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险；

（二）新参保的个体参保人员，在户籍所在地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。

第五条单位缴纳基本医疗保险费，以全部在职职工缴费工资总和为缴费基数；有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以全部雇工和雇主的工资总和为缴费基数。职工工资按国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。

单位及有雇工的个体工商户应当按月向社会保险经办机构如实申报全部职工或雇工及雇主上月工资总和，未按规定申报的，社会保险经办机构按单位上月缴费基数核定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社会保险经办机构核定后，次月按核定后的基数缴纳基本医疗保险费。

社会保险经办机构已经按照缴费基数计征基本医疗保险费以后，缴费基数不得变动，国家、省、市另有规定的除外。

第六条下列人员按下列规定申报和核定缴费基数：

（一）职工因工作调动，以在新单位领取的月工资收入作为缴费基数，月工资变动的，以变动后的月工资作为缴费基数；

（二）转业、退役军人和机关、事业单位职工到企业工作，以到企业工作的月工资作为缴费基数；

（三）用人单位内部退养职工，以内部退养前12个月的月平均工资作为缴费基数，内部退养生活费高于退养前12个月平均工资的，以内部退养生活费作为缴费基数；

（四）在医疗期内的病休职工，以实际领取的疾病津贴作为缴费基数；

（五）企业停工放假的职工，以实际领取的生活费作为缴费基数；

（六）与用人单位保留劳动关系的脱产学习人员，由用人单位支付工资的，以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数；

（七）公派出国、出境工作，外派、外借到其他单位工作的职工，以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数；

（八）因特殊情况不能准确核定月工资的职工，以上一年*市职工月平均工资作为缴费基数。

第七条单位职工的基本医疗保险费缴费基数低于缴费时上一年*市职工月平均工资60%的，按60%作为缴费基数，高于上一年*市职工月平均工资300%的，按300%作为缴费基数，缴费基数计算到元。

第八条达到法定退休年龄办理了退休手续，按规定不再缴纳基本医疗保险费的人员，本人基本养老保险金高于上一年*市职工月平均工资300%的，个人账户的划入按上一年*市职工月平均工资300%作为个人账户的计入基数。

第九条用人单位缴纳基本医疗保险费由国有商业银行代扣缴纳。用人单位应当向社会保险经办机构提供其在国有商业银行开设的银行账户作为代扣账户，并按月在规定时间内将应缴纳的基本医疗保险费足额存入代扣账户。

第十条参加基本医疗保险的单位职工，因单位进行公司制改造、股份制改造、出售、拍卖等原因变动工作单位，应继续参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费。

第十一条用人单位破产或注销的，基本医疗保险费缴至人民法院宣告破产之日或注销之日。

第十二条用人单位在人民法院宣告破产或注销后，应当依照法定程序清算欠缴的基本医疗保险费，并按下列规定为退休人员缴纳一次性基本医疗保险费：

（一）企业破产的，按上一年*市职工平均工资的15%一次性缴纳8年；

（二）用人单位解散或撤销的，按上一年*市职工平均工资的15%一次性缴纳10年。

第十三条终止或解除劳动关系的参保职工，应当在四个月内接续基本医疗保险关系。

第十四条个体参保人员应当与社会保险经办机构签订银行代扣缴纳基本医疗保险费协议，通过国有商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。

第十五条《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，因国有企业改制、破产解除和终止劳动关系，或困难企业经批准按上年度*市职工月平均工资的4%缴纳基本医疗保险费的，达到法定退休年龄办理退休手续，由医疗保险经办机构，按《办法》第八条规定从养老保险待遇审批的次月建立个人账户。

第十六条个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可自愿选择按上一年*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费比例为9.5%的统账结合参保方式参保，建立个人账户；也可选择按上一年*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费比例为4%的住院统筹参保方式参保，不建个人账户。

个体参保人员确定基本医疗保险参保方式后，一个自然年度内不得变更。

第十七条缴费年限中既有统账结合参保方式缴费年限，又有住院统筹参保方式缴费年限的个体参保人员，在达到退休年龄并办理领取养老金手续后，按下列规定享受基本医疗保险待遇：

（一）《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限累计达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇，建立个人账户；

（二）《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限与住院统筹缴费年限合计达到15年，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受住院基本医疗保险待遇，不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限累计不足15年的，参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额，使统账结合参保方式缴费年限达到15年的，医疗保险经办机构按照《办法》的规定，从办理补缴费用的当月为其新建个人账户，补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为：【（补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%）－（补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数（应补交月数以第一次选择住院统筹参保方式缴费年度起顺延计算。下同）

（三）《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇，建立个人账户；

（四）《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限与住院统筹参保方式缴费年限合计达到连续15年或累计20年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受住院基本医疗保险待遇，不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限不足连续15年或累计20年的，参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额，使统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的，医疗保险经办机构从办理补缴费用的当月起为其新建个人账户，补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为：【（补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%）－（补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数

第十八条用人单位欠缴基本医疗保险费的，单位参保人员暂停享受医疗保险待遇，在按照《社会保险费征缴暂行条例》规定补缴医疗保险费、利息和滞纳金后，补记个人账户和缴费年限。欠费期间职工住院发生的医疗费用，按照入院时医疗保险政策规定的统筹基金支付标准和范围等予以报销。

第十九条按规定办理了异地安置及长期在本市行政区域外工作的参保人员，个人账户金由医疗保险经办机构拨给单位，由单位发放给个人，或由医疗保险经办机构委托银行或邮政部门随养老金发放给个人。单位办理拨付手续时须提供以下资料：

（一）单位经办人身份证；

（二）单位开具的非经营性收据；

（三）领取个人账户金的人员名单。

第二十条参保人员中止缴纳基本医疗保险费，并在本市行政区域外就业或出国定居的，其个人账户金一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员身份证原件及复印件、社会保险卡原件及复印件；

（二）《*市参加基本医疗保险人员提取个人账户金申请表》；

（三）异地就业和参保证明或出国定居证明材料的原件及复印件。

委托他人办理的，应提交委托书和受委托人身份证原件及复印件。

第二十一条参保人员死亡的，个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理手续时需提供以下资料：

（一）死者死亡证明原件及复印件；

（二）死者身份证原件及复印件或户口簿原件及复印件；

（三）社会保险卡原件及复印件；

（四）法定继承人或指定受益人本人身份证原件及复印件和与死者的关系证明原件；

（五）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

由单位代办或委托他人办理的，应提交单位代办人身份证明原件及复印件或委托书和受委托人身份证原件及复印件。

第二十二条参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，自主选择医院就医和药店购药。除急救抢救外，在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十三条城镇职工基本医疗保险住院医疗费用的报销，按照基本医疗保险的药品目录、医疗服务目录、医用材料目录以及《办法》所规定的支付范围和标准执行。参保人员住院医疗期间使用特殊医用材料的费用，按*市劳动和社会保障局《关于确定我市基本医疗保险统筹基金支付植入人体材料和人工器官等特殊医用材料费用比例的通知》（成劳社发[2004]186号）执行。

第二十四条城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：

（一）普通住院床位三级医院30元/日，二级医院20元/日，一级医院及以下（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）15元/日，在此基础上，肿瘤、妇产科病房床位上浮30%，结核病医院、传染病医院、精神病医院及综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；

（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICU\CCU\层流病房、器官移植病房等）三级甲等医院60元/日，三级乙等医院50元/日，二级甲等医院40元/日，二级乙等医院30元/日，一级医院27元/日，无级别的医疗机构24元/日；

参保人员实际住院床位费未达到限额报销标准的，按实际费用纳入报销范围。

第二十五条参保人员因病情需要，使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。

参保人员因抢救或因晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。

第二十六条参保人员门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用，比照《办法》规定的一次性住院医疗费报销范围和标准由统筹基金支付。

参保人员因定点医疗机构条件限制没有在医疗机构结算，全额垫付的医疗费用，在抢救结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）死亡证明（须加盖定点医疗机构公章）；

（四）门诊病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）社会保险卡；

（六）死者和人的身份证原件及复印件；

（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第二十七条参保人员因急救抢救在非本市定点医疗机构发生的住院医疗费用，办理了异地安置的参保人员在安置地选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用，办理了市外转诊的参保人员在转诊医疗机构发生的住院医疗费用，以及因特殊原因未能在定点医疗机构完成医疗费结算的费用，由本人全额垫付，出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）异地安置人员需提供《*市基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明，市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；

（三）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（四）出院病情证明或死亡证明；

（五）社会保险卡；

（六）参保人或人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

委托他人办理的应同时委托书和受委托人的身份证原件和复印件。

第二十八条参保人员因外伤、中毒等住院发生的医疗费用，在住院期间经参保关系所在地医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本医疗保险报销范围的，由个人全额支付。

住院期间不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由本人全额垫付，出院后经参保关系所在地的医疗保险经办机构调查核实属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（五）社会保险卡；

（六）参保人或人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第二十九条《办法》第十一条所称精神病是指阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

第三十条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。

第三十一条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。

第三十二条参保人员入院前3日内的阳性特殊检查费用、住院期间因所在定点医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，并入当次住院医疗费与医疗保险经办机构结算。

第三十三条参保人员出院时，定点医疗机构应及时与个人结清全部费用，办理出院手续。

第三十四条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费用时，需提供以下资料：

（一）结算申请单；

（二）住院医疗费用统筹基金支付汇总表；

（三）住院医疗费用统筹基金支付结算表；

（四）记账专用表；

（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；

（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；

（七）出院病情证明。

第三十五条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算个人账户费用时，须提供《个人账户结算申请单》或《费用结算汇总表》。

第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。

第三十七条参保人员住院或门诊抢救无效死亡期间，基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时，以参保人员入院时或门诊抢救开始时的标准执行；统筹基金最高支付限额以参保人员出院时或门诊抢救无效死亡时的标准执行。

第三十八条经本市定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者、因条件限制不能在本市医疗机构进行检查或治疗的伤病员，可以申请办理市外转诊。

申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。

本市指定可以办理市外转诊的医疗机构是：四川大学华西医院、四川省人民医院、*中医药大学附属医院(限中医方面)、*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、*市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科）。

第三十九条医疗保险经办机构每年对达到法定退休年龄，按规定不再缴纳基本医疗保险费的人员享受基本医疗保险待遇的资格进行核查。

经本市社会保险经办机构核查了养老待遇资格的退休人员，基本医疗保险待遇资格不再重复核查。

第四十条医疗保险经办机构向参保人员发放《社会保险卡》，参保人员可持卡在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、查询基本医疗保险信息。

第四十一条《社会保险卡》遗失或破损的，参保单位或个人应当及时到参保关系所属医疗保险经办机构办理挂失、申领手续。

参保单位办理挂失、申领手续时，经办人应提交加盖公章的《社会保险卡制作（挂失）申请表》及申领人身份证原件和复印件。

个体参保人员办理挂失、申领手续时，应提交本人身份证或户口簿原件和银行代扣协议书。

委托他人代办的，应提交申领人身份证和委托书，以及代办人身份证原件和复印件。

参保人员凭本人身份证明或户口簿原件及已经受理的《社会保险卡制作（挂失）申请单》领取《社会保险卡》

第3篇：社会医疗保险办法范文

第二条本办法适用于具有我市城镇户口的灵活就业人员。

本办法所称灵活就业人员系指男50周岁、女40周岁以下城镇个体工商户和以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

与原工作单位解除劳动关系且已参加基本养老保险人员也适用本办法。

第三条符合参保条件的灵活就业人员，应到市劳动保障部门所属的医疗保险经办机构办理医疗保险参保手续。

第四条灵活就业人员申请参保所需材料有：养老保险手册；个体工商执照，从业人员登记表；街道、社区或用人单位的从业经历证明；户口簿、身份证及其复印和近期1寸免冠照片。

第五条城镇灵活就业人员基本医疗保险费以本市上年度职工平均工资为基数，按4%的比例缴纳；只建统筹金，不设个人帐户。

第六条灵活就业人员在参加基本医疗保险的同时，必须参加超限额补充医疗保险，缴费标准为：城镇职工参加超限额补充医疗保险的单位缴费和个人缴费之和，统筹金承担部分与城镇职工标准相同。

第七条灵活就业人员参保后，具备下列条件时，可停止缴纳基本医疗保险费，但超限额补充医疗保险费应继续缴纳。

（一）男满60周岁、女满50周岁。

（二）参加基本医疗保险年限，男满30年、女满25年（参加医疗保险前，基本养老保险年限视同医疗保险缴费年限）。

（三）实际缴纳医疗保险费年限达到15年。

第八条初次参保人员，从缴费之日起6个月后，开始享受基本医疗保险待遇；一年以后，开始享受超限额补充医疗保险待遇。

第九条灵活就业人员医疗保险费每年缴纳一次，参保人员逾期未缴纳医疗保险费的，补缴时按日加收2‰的滞纳金。欠费期间发生的医疗费，医疗保险不予支付，连续欠费两年以上的，按弃保对待。

第十条灵活就业人员参加基本医疗保险，参保人员住院治疗和特殊、慢性病门诊治疗的医药费、统筹金的支付范围和标准，按《*市城镇职工基本医疗保险管理办法》的规定执行；超限额医药费的赔付范围和标准，按《*市城镇职工超限额补充医疗保险暂行办法》的规定执行。

第十一条本办法实施后，符合参保条件的，应在6个月内缴费参保；逾期参保的，须按当时的缴费标准补缴基本医疗保险费，视为缴费年限。

第十二条用人单位已经参加医疗保险的，职工因故与用人单位解除劳动关系后，须在3个月内按本办法规定的缴费标准办理续保手续，逾期未办理的，按弃保对待。

第4篇：社会医疗保险办法范文

为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据我省财政、企业和个人的承受能力，为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，现制定如下实施意见：

一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。

基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位，地级统筹有困难的，也可以县（市）级统筹起步，用三年左右的时间过渡到地级统筹。

所有单位及其职工，原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。

三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 ％左右，具体比例，各统筹地区要实际测算，合理确定。

实际测算在6 ％以内的，按实测数确定；确需超过6 ％的，要从严控制，须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员，缴费基数为统筹地区的职工平均工资。

所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费，党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付；其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费，由统筹地区制定缴费办法。

基本医疗保险是国家法定保险，各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。

缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。

四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。具体到每个用人单位，应以职工本人工资收入为基数，并按职工不同年龄段（一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分）确定划入个人帐户的比例，年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额，不应低于在职职工个人帐户（单位缴费划入部分与个人缴费之和）

的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。

五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，由统筹地区根据实际情况确定，大体可分为三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。

统筹基金的年起付标准，原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10％左右，年最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（一般可采取“分段计算，累加支付”

的办法），个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门，要认真研究建立超限额部分的救助机制，化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

对于劳动保障行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。

六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。

社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的，在确保个人帐户基金安全的前提下，也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式，个人帐户基金均不得发给职工本人。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院规定执行，由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门，按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我省相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药，其费用不能在基本医疗保险基金中列支。

定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。凡违反国家规定和合同内容的，要追究有关人员的责任。

各地要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；

要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。省卫生厅、省经贸委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。

八、有关人员医疗待遇离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理仍按现行办法执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员（含符合国发〔1978〕104 号文规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员在统筹基金支付范围内个人负担医疗费的比例，要给予适当照顾。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省的规定执行。

为了不降低一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4 ％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。

建立城镇职工基本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广大职工切身利益和国民经济的大事，必须积极稳妥地进行。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，保证新旧制度平稳过渡。省人民政府成立山西省城镇职工医疗保险制度改革领导组，由省长任组长，主管副省长任副组长，劳动、财政、卫生、药品监督管理、经贸、体改等部门负责人为成员共同组成，领导组办公室设在省劳动厅，具体负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各地（市）也要成立相应机构，确保医改工作的顺利进行。

第5篇：社会医疗保险办法范文

随着医保改革工作的深入发展，我市困难企业参加医疗保险难的问题突出的表现出来。

我市是河北省老工业基地之一，在全省又是国家级贫困县最多的市。全市13个县中9个县是国家级贫困县。因经济基础较差，国有企业比重较大，包袱沉重，企业改制相对滞后，困难企业较多，困难职工比重较大。据统计，我市目前困难企业有487户、职工13.6万人，占全市应参加医保人数的26.23%，其中：破产、关闭企业有252户、职工2.3万人。

截止今年5月底，我市已有122户困难企业，3.28万名职工参加了医疗保险，基本解决了这些职工医疗无保障的后顾之忧，医疗保险制度改革得到他们的热烈拥护和由衷地支持。

困难企业是指那些连续亏损三年以上的、关停、半停产、停产半年以上和已纳入破产程序的国有企业。由于经济效益不佳，这些企业的职工，生活本来十分窘迫，而这些企业又缺乏参加医保的缴费能力，使职工无法享受到基本医疗保障待遇。造成有病看不起、有病不敢看，导致退休人员刚刚解决拖欠退休生活费，生活刚刚好转，又进入了因病致贫因病返贫的怪圈。

在深化企业改革中，这些企业亟需完善的社会保障体系给以支撑，广大困难企业的职工更需要得到基本医疗保险的呵护和保障。因此，如何使困难企业职工参加基本医疗保险，既是落实“三个代表”重要思想、全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会、维护广大困难企业职工身体健康及深化企业改革的迫切需要，同时也是拓宽医保覆盖面，必须破解的一个重要课题。针对我市实际情况，建议从以下方面考虑。

一、根据困难企业和职工的缴费能力，适当降低缴费比例。采取不建立个人帐户，医保基金只负担住院的统筹办法，将困难企业职工纳入基本医疗保险，这是我市当前解决困难企业参保，采取的唯一办法。即使是这样还是有很多困难企业因无缴费能力，不能参保.现已参保的困难企业中，有相当一部分企业也是由企业统一组织，医疗保险统筹金由参保职工个人替企业缴纳应由企业缴纳的医疗保险统筹金。如：第二毛纺厂、第一鞋厂等13个企业，医疗保险统筹金都是参保职工个人交纳。

二、分层次确定多种缴费比例和额度，享受相应的医疗保险待遇。为解决职工个人缴费负担，可以只建基本医疗保险统筹，不建大额医疗保险。根据缴费比例确定医保待遇，可以单独建帐、分别管理，先建几种常见病、特殊病、地方病的统筹办法。允许参加医疗保险的各类用人单位和职工根据具体情况选择不同的缴费比例，享受相应的医疗保险待遇。如：可以采取2.5%、3%、3.5%等缴费比例，根据缴费来确定享受医保待遇。采取先参保，解决最基本的医疗需求。

三、加强灵活就业人员参加医保的管理，为他们提供方便，快捷、灵活的缴费办法。促使这部分人员及时参加医疗保险。随着企业改制和企业解除劳动关系的职工越来越多，这部分职工大多年富力强。如：我市市区现有在各级档案托管机构，托管档案的灵活就业人员25745人，参加医疗保险的只有7038人，参保率仅为27.3%。由于他们缺乏对医疗保险政策的了解，对医疗保险的接续认识不够。没有积极参加医疗保险，严重影响了当前医保基金的筹集，随着企业的改制灵活就业人员将会是养老保险、医疗保险的主要缴费对象和基金增长点。更重要的是等他们年老以后没有医保，将造成社会不稳定因素。

四、根据困难企业的不同情况，采取不同的办法，吸纳其参保。由于困难企业的情况十分复杂，单靠分层次和降低缴费比例的办法，也无法解决他们的参保问题，因此可根据困难企业的实际情况.确定统筹方案。如：对纳入破产程序的困难企业的退休职工，按我市上年度社平工资的6.5%或4.5缴费，并逐年递增5.5%，一次性缴足10年，可终身享受医疗保险待遇的办法。

五、促使效益好、工资基数较高的单位和职工参保，提高医保统筹基金的共济性。目前我市中、省属企业还有7户没有参保，大大降低了我市医保基金的共济能力。这些企业年轻职工多、年龄结构小，医疗费用相对较低，而因工资基数高，缴纳医疗保险统筹金多还不欠缴。如果这些企业能及时参保，将会提高我市医保统筹基金的抗风险能力。使更多的困难企业和职工纳入医保统筹范围。

六、采取政府、企业、个人三方合理分担缴费办法。多方筹资确保困难企业和职工缴费及时到位。在缴费方法上，可采取一些灵活多样的形式，保证有限的资金及时到位。采取财政出一点、解困资金拿一点、再就业基金帮一点，企业从租赁费、资产变现资金中拿出一部分，职工个人适当交一点。共同负担困难企业职工医疗保险统筹金。一是由财政和企业共同承担，采取由财政出一部分，企业自筹一部分，解决困难企业和职工医疗保险金筹集难的问题。二是由用人单位和职工个人分别承担。可根据企业、个人实际缴费能力，采取单位和个人共同分担，分担比例视情况而定。三是由个人全部承担。对用人单位确无缴费能力，职工个人参保积极性高，且还有一定承受能力的，经用人单位职代会讨论，上级主管部门批准后，在单位职工集体参保的条件下，可由职工个人全部承担医保费，暂时解决单位无力缴费，职工无法享受医保待遇的问题。以后随着企业缴费能力的增强，再逐步改由企业缴纳。

第6篇：社会医疗保险办法范文

关键词：社会医疗保险政策；医疗服务

我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。

为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。

（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。

研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。

（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。

从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。

随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。

（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。

研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。

（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。

从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。

分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。

（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。

总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。

（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。

精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

参考文献

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[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.

[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.

第7篇：社会医疗保险办法范文

第二条本办法适用于我市参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和职工。

第三条人事劳动和社会保障局负责城镇职工生育保险工作的监督管理，市医疗保险基金管理服务中心具体经办生育保险业务。

第四条参保职工享受生育保险待遇必须符合国家计划生育政策。

第五条城镇职工生育保险与基本医疗保险实行一体化管理和服务，职工生育费用补贴由基本医疗保险统筹基金支付。基金统一征缴，支出分别列账管理。根据目前基本医疗保险统筹基金结余实际，我市暂不调整征缴比例。

参保职工个人不缴费。

第六条本办法中的生育费用补贴是指对参保职工因生育发生的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费和药费给予的补贴。

第七条生育保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，实行定额补贴。补贴标准如下：

1、顺产700元;

2、剖宫产1500元；

3、多胞胎生育，每多生育一胎增加200元。

上述补贴标准为报销上限，实际发生额低于标准数额时，按实际发生额报销。

人事劳动和社会保障局应根据全市经济发展和物价水平变化情况，对职工生育保险待遇适时进行调整。

第八条生育保险实行定点医疗服务。定点医疗机构为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中经卫生部门批准设置妇产科的医院。参保职工在非定点医疗机构发生的生育费用统筹基金不予支付。急诊、转院、异地人员参照职工基本医疗保险有关规定执行。

第九条参保女职工在妊娠首次检查后，应持《准生证》原件、复印件，医保手册，IC卡及身份证，到医保中心填写《市城镇职工女工生育保险住院备案表》登记备案。

第十条每月下旬，参保职工持《市城镇职工女工生育保险住院备案表》、《准生证》、IC卡及身份证、医院诊断(原件)，医院收费收据(原件)、病例复印件、出院证、出生医学证明或死亡证明，到医保中心申领生育医疗费补贴。

第十一条参保职工生育的福利待遇由用人单位按照国家有关规定执行。

第十二条财政、卫生、计划生育、物价等部门要配合人事劳动和社会保障局做好生育保险相关工作。

第十三条本办法未尽事宜按本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。有关征缴管理、监督检查和处罚按国家《社会保险征缴条例》执行。

第8篇：社会医疗保险办法范文

    第一条  为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

    第二条  本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业 、机关、事业单位 、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。

    用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。

    第三条  市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医疗保险工作的管理和监督检查。

    区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。

    市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。

    第四条  基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

    第五条  本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

    第六条  结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

    第二章  基本医疗保险基金

    第七条  基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。

    第八条  基本医疗保险基金由下列各项构成：

    （一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

    （二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

    （三）基本医疗保险费的利息；

    （四）基本医疗保险费的滞纳金；

    （五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。

    第九条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

    第十条  职工按本人上一年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费。

    职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60％的，以上一年本市职工月平均工资的60％为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

    职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。

    无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

    第十一条  本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。

    本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

    本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。

    第十二条  用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9％缴纳基本医疗保险费。

    第十三条  基本医疗保险费缴费比例需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

    第十四条  用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。

    第十五条  用人单位应缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以 “委托银行收款（无付款期）”的结算方式按月扣缴。

    职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。

    第十六条  基本医疗保险基金实行全市统筹，分级管理，全部纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。

    基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占或者挪用，不得用于平衡财政收支。

    第十七条  基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

    第十八条  基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第三章  基本医疗保险个人帐户

    第十九条  社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。

    第二十条  个人帐户由下列各项构成：

    （一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

    （二）按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；

    （三）个人帐户存储额的利息；

    （四）依法纳入个人帐户的其它资金。

    第二十一条  用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：

    （一）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0。8划入个人帐户；

    （二）35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1％划入个人帐户；

    （三）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2％划入个人帐户；

    （四）不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4．3％划入个人帐户；

    （五）70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4．8％划入个人帐户。

    第二十二条  个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。

    第二十三条  个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

    职工和退休人员死亡时，其个人帐户存储额划入其继承人的个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

    第二十四条  失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

    第二十五条  参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时，只转移基本医疗保险关系，不转移个人帐户存储额；跨区、县或者跨统筹地区流动时，转移基本医疗保险关系，同时转移个人帐户存储额。

    第四章  基本医疗保险待遇

    第二十六条  基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

    第二十七条  基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

    基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

    第二十八条  个人帐户支付下列医疗费用：

    （一）门诊、急诊的医疗费用；

    （二）到定点零售药店购药的费用；

    （三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

    （四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

    个人帐户不足支付部分由本人自付。

    第二十九条  基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：

    （一）住院治疗的医疗费用；

    （二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

    （三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

    第三十条  基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

    （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

    （二）在非定点零售药店购药的；

    （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；

    （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

    （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

    （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。

    第三十一条  企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

    第三十二条  基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10％左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5％左右确定。

    第三十三条  基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

    第三十四条  基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门。

    第三十五条  基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。

    结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

    第三十六条  在一个结算期内职工和退休人员的医疗费用，按

    医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：

    （一）在三级医院发生的医疗费用：

     1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%;

     2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;

     3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

     4、超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付 5%。

    （二）在二级医院发生的医疗费用：

     1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%;

     2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%;

     3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付 8%;

     4、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付 3%。

    （三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

     1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;

     2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

     3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付 5%;

     4、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付 3%。

    （四）退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

    但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

    第五章  补充医疗保险

    第三十七条  建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助，但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。

    大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

    第三十八条  大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1％缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

    大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。

    大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

    第三十九条  大额医疗费用互助资金实行全市统筹，单独列帐，纳入社会保障基金财政专户，按照基本医疗保险基金计息办法计息。

    大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。

    第四十条  大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：

    （一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，个人支付50％。

    （二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60％，个人支付40％；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％。

    （三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

    （四）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

    第四十一条  参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4％以内的部分，列入成本。

    补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

    第四十二条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后施行。

    第四十三条  对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，在个人负担的医疗费用上给予照顾。

    本市设立特困人员医疗救助资金，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决特困人员因医疗费支出过大造成的困难。

第9篇：社会医疗保险办法范文

第二条基本原则

（一）公务员医疗补助水平要与本县经济发展水平和财政承受能力相适应；

（二）公务员医疗补助办法要与本县城镇职工基本医疗保险制度相衔接；

（三）既要保证公务员合理的医疗需求，又要厉行节约、杜绝浪费。

第三条本办法适用于本县行政区域内的下列单位和个人：

（一）符合《公务员法》规定的国家行政机关单位及其在编工作人员、退休人员和符合国发〔1978〕104号文件的退职人员。

（二）参照公务员法管理的事业单位及其在编工作人员、退休人员和符合国发〔1978〕104号文件的退职人员。

第四条县人事劳动社会保障局主管公务员医疗补助管理工作，县社会保险事业管理中心具体负责日常管理工作。

第五条经费的筹集

公务员医疗补助以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数，由用人单位按照7％的比例为本单位在编工作人员和退休（退职）人员按月缴纳。用人单位同时应为本单位在编工作人员按月缴纳工伤保险费和生育保险费，其缴费标准各为上一年度全省在岗职工月平均工资的0.2％。用人单位缴纳的保险费按照财政部门规定的渠道列支。

公务员医疗补助经费由地税部门负责征收，不计征税、费。

县人民政府根据经费的收支情况适时调整缴费标准。

第六条经费的使用范围

（一）建立个人账户。经费的一部分按缴费基数的一定比例计入个人账户，具体计入比例为：35周岁及以下的计入1％；35周岁以上至45周岁的计入2％；45周岁以上至退休的计入3％；退休人员计入4％；建国前参加革命工作的老工人(指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人)计入5％。

（二）门诊医疗补助。在一个年度内，符合公务员医疗补助经费开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户中当年计入资金支付。当年计入资金支付完毕后的不足部分，再由公务员医疗补助经费给予补助。具体补助标准为：45周岁及以下的补75％；45周岁以上至退休的补85％；退休人员补90％。

（三）住院医疗补助。在一个年度内，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围应由个人承担部分的住院医疗费，先由其个人账户中当年计入资金支付。当年计入资金支付完毕后的不足部分，再由公务员医疗补助经费给予补助。具体补助标准为：45周岁及以下的补80％；45周岁以上至退休的补85％；退休人员补90％。

第七条个人账户资金按月计入，与其基本医疗保险个人账户合并统一管理。账户中当年计入资金与历年结余资金分别累计计算，当年结余部分结转到历年资金账户中。

历年资金账户主要用于支付按照本办法规定的标准补助后由个人承担的医疗费。历年资金账户不足支付时，由个人自行承担。

个人账户的本金和利息归个人所有，其计息、转移、支取和继承办法按照基本医疗保险的有关规定执行。

第八条个人账户计入比例、门诊和住院医疗补助标准，由县人事劳动社会保障局会同财政局根据上一级基本医疗保险统筹的规定适时予以调整。

第九条公务员医疗补助经费开支范围必须符合基本医疗保险药品目录与医疗服务项目目录的规定,其不予支付的医疗情形参照基本医疗保险的相关规定执行。

第十条参保人员使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目以及转外地就医等医疗费用中，按照基本医疗保险规定应由个人承担部分，公务员医疗补助经费不予补助。

第十一条公务员医疗补助经费结算年度与基本医疗保险结算年度一致。参保人员年龄确定办法与基本医疗保险制度中规定的确定办法一致。

第十二条公务员医疗补助经费纳入财政专户管理，专款专用。经费的征缴、支付、财务制度和审计办法按照社会保险费的有关规定执行。

第十三条公务员医疗补助的定点医疗机构、定点零售药店范围与基本医疗保险一致。异地派驻工作人员和退休后异地安置人员，按照基本医疗保险的规定选择定点医疗机构。

第十四条参保人员就医和购药管理办法、医疗费用结算办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、以及相关单位和个人的违规行为处理办法，按照基本医疗保险的有关规定执行。

第十五条参保人员在本办法实施前发生的医疗费用，按原规定办理。本办法实施后其特殊病种门诊医疗费用，不再纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

第十六条参保人员的工伤保险待遇按照工伤保险的相关规定执行。

参保人员的生育医疗费，按照基本医疗保险以及本办法规定的待遇标准由生育保险基金支付。

第十七条按原规定参加公务员医疗补助的事业单位可以按照本办法的规定继续参加，其他有条件的事业单位也可参照执行。

第十八条离休人员、老、一级至六级残疾军人的医疗待遇不变，资金来源与结算办法按原有规定执行。

省、部级以上劳动模范符合公务员医疗补助经费开支范围应由个人承担部分的医疗费，其个人账户资金不足支付时由用人单位予以补助。

第十九条本办法由县人事劳动社会保障局负责解释。