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[关键词]社区卫生服务机构;门诊统筹;基层卫生服务利用;社区居民
[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.007
我国现行的城镇职工医疗保险制度是统筹账户与个人账户相结合,其中统筹账户主要用于支付参保人员的住院费用,而门诊费用及药店药品费用则由个人账户基金支付。近年来,随着我国人口老龄化速度的加快,门诊费用尤其是慢性病门诊费用不断攀升,而我国现行城镇职工医疗保险制度在门诊医疗方面又缺乏“风险共担,互助共济”性,个人门诊负担越来越重,因而门诊统筹呼之欲出。本研究总结了长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验,并通过实证分析,客观、科学地评价门诊统筹的实施成效,现报道如下。
1.对象与方法
1.1调查对象 首先在长沙市所辖5个行政区(芙蓉区、无心区、岳麓区、开福匿、雨花区)所有参加医保门诊统筹的51家社区卫生服务机构中,随机抽取10家社区卫生服务机构;在未参加医保门诊统筹的39家社区卫生服务机构中,随机抽取9家社区卫生服务机构进行调查。同时,采用抽签的方法在所抽取的已开展门诊统筹和未开展门诊统筹的社区卫生服务机构中各随机抽取3家,其中已开展了门诊统筹的社区卫生服务机构包括岳麓区1家、雨画区l家、天心区1家,未开展门诊统筹的社区卫生服务机构包括开福区1家、岳麓区1家、天心区1家。再采用随机整群抽样的方法,在每个社区各抽取100名辖区城镇居民,其中已开展门诊统筹社区和未开展门诊统筹社区各300名进行调查,两组居民的一般资料间具有可比性。
1.2调查方法 本次调查采用定量问卷调查和定性访谈相结合的方法进行,调查时间为2011年7-9月。社区卫生服务机构的调查内容主要包括:社区卫生服务机构的门诊统筹就诊人次数、居民健康档案建档率、慢性病管理率和两周患病率等。社区城镇居民的调查内容主要包括:对基层医疗服务的利用情况、看病首选医疗服务机构、影响首诊意向的因素、满意度等。共发放问卷600份,回收有效问卷591份,有效回收率为98.5%,其中已开展门诊统筹社区295份,未开展门诊统筹社区296份。
1.3质量控制方法 在调查对象自愿的前提下,由经过培训的调查人员对调查对象进行面对面匿名问卷调查。对参与调研的人员均统一进行培训,保证其充分理解调查的目的、掌握问卷调查原则和调查技巧,减少调查偏倚。问卷调查严格遵守保密原则,以提高调查对象的应答率。对问卷进行统一编号,不一致的数据可以查取原始数据,减少了调查人员的录入错误。
1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。统计方法包括描述性分析、X2检验,以P
2.结果
2.1门诊统筹社区就诊人次数 开展门诊统筹后,对10家社区卫生服务机构2011年1-7月门诊中参与门诊统筹的人次数进行描述性分析。平均1月门诊统筹人次数为12人,2月为19人,3月为42人,4月为60人,5月为68人,6月为74人,7月为71人,呈逐月上升的趋势。
2.2居民健康档案的建档率 已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的居民健康档案建档率高于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构,见图1。
2.3社区常见慢性病的管理率 以高血压为例,对社区卫生服务机构慢性病管理率进行描述性分析。3家开展了门诊统筹的社区卫生服务机构的高血压随访人数呈逐月上升趋势,见表1。
2.4 居民两周患病和就诊情况 两周患病率=调查居民中两周内患病人次数/调查总人数。已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周患病率为200.0‰(59/295),未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周患病率为138.5‰(41/296),两组间差异无统计学意义(X2=3.548,P>0.05)。
两周就诊率=调查居民中两周内就诊人次数/调查总人数。已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周就诊率为213.6‰(63/295),未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周就诊率为128.4‰(38/296),两组间差异有统计学意义(X2=7.367,P
2.5居民到社区卫生服务机构就诊情况 针对“时常去,因常规开药或定期检查”、“只有生病才会去”、“从不去社区就诊”三项,已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的选择人数分别为42人(14.2%)、227人(76.9%)、26人(8.9%);未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的选择人数分别为16人(5.4%)、155人(52.4%)、125人(42.2%),两组间差异有统计学意义(X2=4.032,P
2.6居民对社区卫生服务机构的满意度 已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民对社区卫生服务机构的基本药品供应状况、社区医疗设备、药物价格、医护人员的技术水平、医务人员的服务态度、隐私保护等方面的满意度及总体满意度与未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民比较,差异均有统计学意义(P
2.7已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民对社区卫生服务机构的态度 实施门诊统筹以后,81.4%(240/295)的辖区居民感觉门诊费用降低了,88.8%(262/295)的辖区居民感觉社区就医环境改善了,89.2%(263/295)的辖区居民感觉医务人员的技术水平提高了,88.1%(260/295)的辖区居民感觉医务人员的服务态度改善了。
3.讨论
3.1长沙市门诊统筹的主要实施方法和经验 2010年3月,人社部确定了石家庄市、沈阳市、葫芦岛市、泰州市、芜湖市、厦门市、淄博市、长沙市、珠海市、东莞市、柳州市、南充市、玉溪市、咸阳市等14个城市为重点联系城市,开始探索破解难点问题,加强体制机制创新。长沙市门诊统筹试点工作确定了“三定方针”,即定点、定人、定额。在城镇,以街道为单位,选择社区卫生服务中心;在农村,以乡镇为单位,选择乡镇卫生院作为试点医疗机构,按照“每人30元、总额包干”的原则开展门诊统筹。参保人员每年门诊医疗费用限额600元,基金支付50%,个人自付50%。在高校,以学校为单位,选择校属医院或者学校就近的社区卫生服务中心作为门诊统筹定点医疗机构,以“每人每年30元”的标准,实行门诊医疗费用总额包干,且门诊医疗费用报销比例不低于70%。力求打造“1530”就医圈,即城市居民步行15min、农村居民步行30min可到达最近的医疗机构就医,促进社区卫生服务体系建设。同时,建立社区卫生服务机构与上级医院的业务指导联系制度。按照网格化模式积极推进二级以上的医院参与基层医疗卫生服务,规定每个社区卫生服务中心必须与3家以上的二级医疗机构建立业务指导联系制度,形成大医院与基层医院紧密协作的网络体系,借此提高基层医疗服务机构的技术水平。社区卫生服务中心和指导医院在互认各项医疗检查与化验结果的基础上,建立双向转诊制度。对于病情较重、需要转院治疗的患者,由社区卫生服务中心提出转诊需求,指导医院建立转诊绿色通道,免除该参保人员的挂号费和门诊费,免去重复检查,优先予以治疗。参保人员在指导医院手术治疗、病情稳定后,再由指导医院提出转诊需求,将患者转回社区卫生服务中心进行康复治疗,并享受住院医疗待遇,免除住院起付线,以形成“小病在社区,大病在医院,康复回社区”的分级医疗服务格局。
3.2开展门诊统筹有助于提高居民对基层医疗服务的利用
3.2.1开展门诊统筹提高了社区慢性病的管理率 本调查结果显示,在开展了门诊统筹的社区,高血压患者的随访人数每月呈逐渐递增的趋势。通过访谈得知:慢性病的管理已经纳入医保对社区卫生服务机构开展门诊统筹的绩效考核内容,在一定程度上增加了医务人员的积极性,有助于慢性病的健康管理,保证城乡居民得实惠,极大地提高了居民参保积极性,有力助推分级医疗制度的形成,建设医保新格局。
3.2.2开展门诊统筹提高了健康档案的建档率 本调查结果显示,未开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率为40%左右,而已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率在80%左右,明显高于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构。
3.2.3门诊统筹能有效促进社区居民到社区进行首诊 本调查结果显示,已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民选择到社区卫生服务机构就诊的人次数明显优于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构。已开展门诊统筹社区的辖区居民有91.1%选择在社区就诊;门诊统筹人均就诊人次数由1月份的12人逐步上升到74人;已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民两周就诊率为213.6‰,高于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构的128.4‰,表明门诊统筹可有效提高辖区居民到社区进行首诊的意愿。
社区卫生服务机构在应对突发公共卫生事件中应做的工作
成立社区突发公共卫生事件应急处理组织机构,并建立“办公室-社区卫生服务机构-街道办事处-居委会-居民”这一网络,制定应急预案,按照应急预案要求,开展工作。
建立社区居民家庭健康档案,了解遗传病、传染病史以及家庭生活习惯等方式,来获取基本资料。
多种渠道、多种形式加强健康教育宣传,让社区群众掌握疾病的基础防治知识,以及消毒液的配制和使用,隔离和救治。引导广大群众养成良好的卫生习惯,提高广大群众的自我防治意识和自我保护能力。
加强社区医疗机构专业防疫技术人员配备、培训和急救演练。
根据突发事件应急预案的要求,建立包括必需药物、试剂、疫苗、医疗器械、救护设备和预防用品等在内的应急物资储备制度。
加强突发公共卫生事件的应急处理,做到“早发现、早上报、早隔离、早治疗”
当社区内出现可疑突发公共卫生事件时,社区卫生服务中心应立即启动应急预案,并开展流行病学调查。同时,做好流调人员和消杀队员的个人防护。
在居委会工作人员的配合下,对可疑人员进行就地观察治疗,对密切接触者进行医学观察,必要时予以隔离,防止扩大感染,控制疫情,并争取将其消灭在萌芽阶段。
及时做好疫点的消毒工作,尤其是终末消毒。
社区卫生服务机构在处理突发公共卫生事件中暴露的问题[BT)]
人力、物力不足。在目前的经济体制下,社区卫生服务机构多以自负盈亏经营,加之地方政府对社区卫生服务中心投入很少,社区卫生服务机构设备比较简陋,人员也比较少,专业人员缺乏,物资准备严重不足,一旦发生突发公共卫生事件,人员和物资无法很快到位。
工作人员素质参差不齐,相关知识缺乏。社区卫生服务机构工作人员长期在基层工作,知识面相对狭窄,系统接受全科医疗和防疫知识的人员更是凤毛麟角。虽然目前国家在全科医师培训方面力度有所加大,但远不能满足社区卫生服务的需要。
意识淡薄,应急能力低。社区卫生服务机构人员对突发公共卫生事件意识淡薄,认为突发公共卫生事件很少或不会发生,加之日常模拟演练很少甚至不进行演练,应急能力很低。
参考文献
自我市出现甲型H1N1流感病例,社区卫生服务,便以社区为中心,以家庭为单位,开始了有效的防控工作。使发热病人在家庭范围内,得到了有效的隔离和监控,减轻了医院的负担,确保了辖区居民的健康和生活的稳定,充分发挥了社区卫生服务的功能与作用。现就社区卫生服务在甲流防控中的作用阐述如下:
1 工作程序分析
1.1建立完善的社区应急预案及工作流程。认真贯彻落实上级的决策和部署,按照高度重视,依法科学处置的总体要求,坚持及时、准确、适度的原则,认真做好社区各项应急预案的准备和落实工作,确保辖区居民生活秩序稳定。
1.2实战模拟演练。熟悉卫生部确定的诊疗流程,增强医务人员的自我防控能力;组织和培训社区、居委会领导及成员,联防联控,充分发挥与社区居民的纽带关系。
1.3分工明确,责任到人,党员干部带头。社区卫生服务中心包括下设的5个社区卫生服务站,组成了五个梯队,党员、干部成为首批队员,进入病人家中,防控工作全面铺开。
1.4扩大防控知识的宣传。中心编写了相关宣传材料,随入户逐一发放到居民手中,使居民了解如何防护、如何隔离及废物的处理等与生活密切相关的知识。积极协调相关部门,与传媒公司合作制作成车载LED,形成公益广告。实现全民了解、全民参与、全面防控的局面。
1.4认真做好监控记录、统计和上报工作。
2 个人体会
自首批社区居家隔离入户监控指导下,由最高峰229人阶梯性降至为个位数,标志着居家隔离监控的有效性和抗甲流阻击战的阶段性胜利,在整理和总结这一阶段工作的同时,我的体会是:
2.1明确工作职责,有效发挥作用。社区卫生服务,是对辖区内的密切接触者和发热人员实行居家医学隔离观察及健康指导,要求每日进行入户随访和每日的疫情上报。在防控过程中,社区医务人员既是前沿战士,又要做好后勤保障和工作。前沿是,要接触辖区每一名发热病人和密切接触者;后勤是做好居民卫生知识的宣教工作,还要做好基础数据的统计和上报工作。
2.2平时要立足岗位,做好知识储备和与社区居民良性关系的储备;战前要做好思想准备和物资准备;战时要做到防护到位、工作到位。熟悉国家政策,掌握工作技能,了解疫情动态,充分调动社区居民的积极性,承担起肩负的社会责任和历史使命。
2.3通过居家隔离防控和甲流防治知识的宣传,使健康教育工作的重点转向了健康促进。居民健康意识有了一个飞跃,由被动转向主动参与和积极配合,而且在防控过程中,在医务人员的指导下,居民们主动识别和抵制违规行医和乱用药的能力增强了,从而保护了居民的基本医疗及用药安全。
2.4甲流防控进一步拉近了社区医务人员与社区居民的关系。平时入户体检、建立健康档案、慢性病管理等,是社区卫生服务工作中最基础的工作。情系百姓、也是社区的医务人员与社区居民建立起了良性的互动关系。
健络、完善机制,全面覆盖、规范管理。
二、工作目标
进一步完善公共卫生体系建设,建立村居、社区、专业机构三级管理网络,不断创新公共卫生管理体制机制,探索建立具有区域特色,符合社会经济发展,适应城镇化建设,运行有效的以村居为单位的社区公共卫生服务网格化管理模式。
三、加强公共卫生体系建设
1、加强网底建设
加强乡医管理,强化乡医公共卫生职责,根据《关于在我市农村公共卫生服务项目实施中充分发挥乡村医生作用的通知》精神,在社区公共卫生工作中充分发挥乡医作用。根据村居人口和城镇化进程,结合乡医工作能力和工作经验,每个村居设1-2个乡医负责辖区内公共卫生工作。其中张贵庄街、丰年街及新立街、万新街部分居委会等没有乡医设置的地区,工作由社区站医生承担,充分发挥居委会、社会工作者作用。根据《*市农村公共卫生服务项目标准》对乡医或参与社区卫生服务的居委会或社会工作者进行补助。
2、完善社区卫生服务中心公共卫生体制机制
⑴加强儿童预防接种与儿童保健门诊建设
加强儿童预防接种与儿童保健门诊职能建设,合理配置门诊人员和设施,明确工作职责,加强质量管理,切实提供优质的预防接种和儿童保健服务。完成儿童疫苗接种信息的汇总、上报、接种反应监测与处理,加强疫苗和冷链管理,做好儿童疫苗接种管理,及时登记和核对接种信息,完成儿童系统保健服务和信息收集工作。
⑵完善妇女保健和计划生育科建设
按照妇幼保健相关工作要求和计划生育技术服务相关要求设置和完善科室建设,合理配置人员、房屋,强化工作管理,高质量完成辖区内孕产妇系统保健服务、妇女保健服务和计划生育技术服务。
⑶建立社区卫生服务团队
以公共卫生项目为主线,以村居为单位,统筹中心工作人员,建立社区卫生服务团队。建立公共卫生管理包村(居)制,根据单位和辖区内实际情况,设置专人包村或专组包村。组织和实施相关工作,提供以健康为中心的优质健康服务。
⑷建立公共卫生管理科(团队)
统筹中心公共卫生管理人员和职责,建立公共卫生管理科或者是具有公共卫生管理职能团队,负责辖区和本中心公共卫生管理工作。组织开展各项公共卫生服务,加强技术指导检查,做好辖区内乡医和社区服务站公共卫生服务的指导与管理,定期组织召开工作例会和工作培训。并负责做好院内传染病疫情报告、门诊登记管理、慢病和死因监测、健康教育及基础档案管理。
⑸建立和完善公共卫生管理机制
建立信息核对制度。儿童保健与预防接种门诊、妇女保健与计划生育科每月定期核查工作完成情况,并将相关信息反馈到管理科,由管理科组织社区卫生服务团队、乡医或社区站医生组织实施各项公共卫生服务和管理。
建立例会制度。定期召开中心工作例会、乡医例会,沟通信息、研究和部署工作。
建立完善考核制度,定期对工作完成质量和数量进行考核评估。
3、强化专业机构职能
疾控中心与妇幼保健院要切实履行专业机构职责,发挥专业机构龙头作用,加强业务指导,提高业务指导效能,定期对社区公共卫生服务情况进行评估信息反馈,及时发现和解决问题。加强业务的研究,制定科学的公共卫生管理策略,有效提供技术支撑,提升公共卫生服务与管理水平。
4、完善考核评估制度
制定《*区卫生局社区公共卫生服务项目考核实施方案》明确社区公共卫生工作标准。定期组织社区公共卫生考核,依据考核结果对拨付社区公共卫生专项资金。
各社区根据本单位实际,制定考核标准和考核办法。对工作开展的质量和数量进行考核评估,结果作为兑现乡医补助和中心职工个人分配和年终考核评优的重要依据。
5、完善责任体系
建立责任追究制,明确工作职责和责任。根据职责与分工,对照工作进行奖惩。对不达标的单位予以通报;连续考核不达标的单位予以警告和责令限期整改,对单位主要领导和相关人员进行责任追究,以上工作责任中如因专业机构不能切实履行工作职责导致,追究专业机构负责人或相关人员责任。
四、组织实施
1、明确责任乡医(去年12月15日-26日)
各社区服务中心根据辖区情况和乡医工作能力和工作经验,每村根据村居人口及城镇化进程情况,设1-2名乡医负责相应公共卫生管理工作。其中张贵庄街和丰年街由社区卫生服务站医生或居委会、其他社会工作者承担。12月26日前各社区卫生服务中心上报乡医和社区站名单。
2、召开启动培训会(去年12月25日)
启动三级管理模式,明确各岗位和乡医职责,明确经费补助标准,明确考核和责任追究制度。
3、建立公共卫生管理体系(去年12月26日-31日)
⑴各社区卫生服务中心及疾控中心、妇幼保健院明确单位公共管理组织体系,制定工作方案,建立各项工作制度。
⑵社区卫生服务中心指导乡医和社区站医生建立辖区儿童、孕产妇、老年人等重点人群底册。
4、强化实施(今年1月1日-今年7月31日)
各社区卫生服务中心积极运行三级管理模式,专业机构和卫生局相关科室加强工作督导与检查。
5、工作验收与总结(今年8月1日-今年9月30日)
组织专业部门对社区卫生服务中心评估三级管理模式运行效果。总结和推广经验,进一步完善工作机制。
五、经费补助
1、补助标准
根据《关于在我市农村公共卫生服务项目实施中充分发挥乡村医生作用的通知》和《*市农村公共卫生服务项目标准》进行补助。参与社区卫生服务的居委会或社会工作者补助参照乡医补助标准。
2、经费支付
各社区卫生服务中心根据对工作考核结果,依据工作量和补助标准计算额度,采取年初预付和年末结算方式进行核算和支付
六、工作要求
1、提升社区公共卫生与健康服务水平
各单位和专业机构要切实履行工作职责,认真研究工作,明确各岗位和乡医职责,明确经费补助标准,明确单位内考核和责任追究制度。疾控中心和妇幼保健院加强对社区公共卫生工作指导检查,社区卫生服务中心要进一步提升社区公共卫生服务水平,切实为百姓提供高质量的健康服务。
2、不断创新与完善,提升管理体系的科学性
各单位要认真研究工作,积极探索公共卫生管理和服务的新思路、新举措,不断创新、不断完善,进一步完善公共卫生服务管理体制机制,提高工作质量。
社区卫生服务机构的职能和任务
社区卫生承担公共卫生的职能,发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共卫生服务职能的一项重要内容。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见[国发(2006)10号]》中指出“社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分,是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务,构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、写作密切的新型城市卫生服务体系,对于坚持预防为主、防治结合的方针,优化城市卫生服务结构,方便群众就医,减轻费用负担,建立和谐的医患关系具有重要意义。建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能,适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担,疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区服务机构提供业务指导和技术支持”。
社区卫生服务机构是公共卫生及医疗保健的网底。公共卫生是社区卫生服务机构区别于医院及其他基层卫生服务机构的显著特点。社区卫生服务机构承担的公共卫生服务为卫生信息管理,健康教育,传染病、地方病、寄生虫病预防控制,慢性病预防控制,精神卫生服务,妇女保健、儿童保健、老年保健、残疾人康复指导和康复训练,计划生育技术咨询指导、发放避孕药具,协助处置辖区内的突发公共卫生事件;卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。
妇幼保健机构的功能
《卫生部关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见》[卫妇社发(2006)495号]、《卫生部关于印发(妇幼保健管理办法)的通知》[卫妇社发(2006)495号]中“明确妇幼卫生服务体系的功能定位。要健全以乡村、城市社区卫生服务机构为基础,妇幼保健专业机构为核心,大中型综合医疗机构和相关科研教学机构为技术补充的妇幼卫生服务体系。妇幼保健机构应坚持以保健为中心、保健与临床相结合的发展方向,以群体保健工作为基础,面向基层、预防为主,依法为妇女儿童提供健康教育、预防保健、计划生育技术服务、妇女儿童常见病筛查、妇幼卫生信息管理等公共卫生服务,适当开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。在执业范围、内部科室设置、人员安排、规章制度建设等方面必须符合公共卫生和基本医疗的职责要求,突出母婴保健服务功能,避免向综合医院模式发展。上级妇幼保健机构应对下级机构进行业务培训、技术指导、服务管理等。同时,充分利用综合医疗机构妇产科、儿科和其他相关科室的技术力量为辖区妇女儿童健康服务”。“城市妇幼卫生工作要依托社区,充分利用社区卫生服务网络开展基本妇幼卫生服务。把适宜社区开展的妇幼卫生工作交由社区卫生服务机构承担,妇幼保健机构要加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术支持。为社区居民以及流动人口提供安全、有效、方便、经济的妇幼卫生服务”。
社区卫生服务机构承担妇幼保健工作
社区卫生服务机构负责建立完善社区健康档案资料,掌握社区人群健康状况及影响健康的主要危险因素,有计划地实施干预措施;开展常见病、慢性非传染性疾病和传染病的预防控制,开展计划免疫、妇女保健、儿童保健、老年保健、社区康复、计划生育技术服务以及健康教育等工作,全面落实社区居民的健康管理和社区公共卫生服务任务;接受预防保健机构的专业指导,定期选派人员到预防保健机构进行专业培训,提高社区卫生服务妇幼保健的整体水平。
儿童保健:①对0~3岁婴幼儿,建立儿童保健手册;②掌握辖区儿童数量及分布;③新生儿访视2次,包括对新生儿进行健康检查,指导母乳喂养、新生儿护理等;④对1岁以内婴儿每年健康检查4次,1~3岁婴幼儿每年健康检查2次,包括生长发育监测及评价、出生缺陷的发现与转诊、婴幼儿常见疾病防治、意外伤害预防等;⑤对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。
产妇保健:①对孕产妇建立保荐手册,掌握孕产妇数量及分布。②对孕产妇至少进行5次孕期指导,包括体格检查和产科检查(体重、血压,宫高、胎心、胎位等)心理适应、孕期营养等资讯。③进行高危孕妇初步筛查、转诊、随访。④开展产后访视,指导产后避孕。⑤开展计划生育技术指导与咨询。开展育龄群众避孕节育知识的宣传。向本社区育龄夫妇免费提供避孕节育药具。
掌握社区人口中妇女儿童(含流动人口)基础资料,掌握妇女儿童的健康状况。
进行妇幼卫生信息管理:做好妇幼卫生登记、妇幼卫生信息统计和“孕产妇死亡5岁以下儿童死亡、出生缺陷”三网监测工作,开展孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡入户调查。做好统计分析。
配合做好孕妇产前先天性、遗传性疾病筛查、艾滋病病毒筛查的宣传动员、咨询指导等工作。
有机地把妇幼保健和社区卫生机构结合起来,充分发挥妇幼保健机构作用
妇幼保健机构要掌握辖区内妇女儿童健康状况及影响群体健康的主要因素,协助卫生行政部门制定妇幼卫生相关政策和工作制度,参与妇幼保健业务的行业管理;开展健康教育工作,加强对基层医疗机构的专业培训、技术支持与业务考核,指导社区卫生服务机构完成妇幼保健任务;负责孕产妇死亡监测、儿童死亡监测、出生缺陷监测等妇幼卫生信息统计工作;开展青春期保健、婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健、妇女常见病防治、计划生育技术服务等妇女保健工作;开展托幼机构的群体儿童保健和散居儿童保健管理,做好儿童常见病防治、口腔保健、眼保健、听力保健等儿童保健服务。
业务指导:妇幼保健机构应定期对辖区社区卫生服务机构的孕产妇管理、儿童保健管理、信息、健康教育等技术服务、妇女儿童常见病的防治技术等工作进行技术指导和管理。人员培训:妇幼保健机构应按照当年全市统一的培训计划,定期举办街(乡)卫生院妇女保健医生、计划生育技术人员、儿童保健医生、托幼园所保健员、助产技术人员专业知识培训班。区(县)级妇幼保健机构群体保健工作人员应按时参加市级培训。
工作例会制度:妇幼保健机构应定期分别组织街(乡)卫生院妇女保健医生、计划生育技术人员、儿童保健医生、助产技术人员的上站例会,传达上级工作精神,部署工作任务。妇幼卫生信息管理制度:建立健全妇幼卫生信息系统,开展以人为本的健康管理。要加强对妇幼卫生信息的监督管理,逐步建立健全各级妇幼卫生信息网络,使妇幼卫生信息逐步完善,实现规范化、法制化。要积极利用现代信息技术创新妇幼卫生信息管理,充分发挥信息资源的作用,为科学评价妇幼卫生事业、制定妇幼卫生政策提供依据。要建立妇女儿童健康信息库,并进行动态跟踪管理,评估健康状况,制定干预措施。
建立孕产妇死亡、婴儿死亡、5岁以下儿童死亡、新生儿评审制度:妇幼保健机构应开展孕产妇死亡、婴儿死亡、5岁以下儿童新生儿死亡评审工作。
建立妇幼保健工作质量定期考核制度:妇幼保健机构应协助卫生行政部门,对辖区有关医疗机构进行妇幼保健工作考核。
托幼机构卫生保健管理制度:妇幼保健机构负责辖区各类托幼园所的卫生保健管理与指导。承担教职工体检、儿童入园体检、儿童定期体检;承担托幼园所卫生保健日常工作的指导;定期召开例会,每年至少2次;负责对托幼园所卫生保健工作质量的定期考核,并将考核结果反馈给园所及其主管部门。
关键词:社区卫生服务;建议;对策
随着社会经济的发展和生活水平的提高,人们对健康的要求也越来也高。在人口老龄化日益严峻的新形势下,人们不仅要求能得到有效的治疗,更希望能够享受方便、快捷、优质、价廉的预防保健等医疗综合服务。社区卫生服务体系的发展,对方便群众就医,减轻医疗费用负担,提高群众的健康素质,建立和谐医患关系有着重要的意义。
1 社区公共卫生服务
1.1社区卫生服务是指政府主导、以基层卫生机构为主体,以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等人群为重点,以满足社区基本卫生服务需求为目标,集预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体的有效、经济、方便、综合性基层卫生服务。
1.2社区公共卫生服务主要内容
1.2.1健康教育和健康促进 以健康管理为中心的服务模式代替了以疾病治疗为中心的服务模式,针对不同人群和不同个体开展系列健康教育,健康咨询、发放健康处方、进行社区、家庭和个人行为的干预。
1.2.2健康档案建立 建立健康档案是医疗机构为居民提供服务过程中的全程真实的记录,涵盖各种健康相关因素(如检验报告、超声报告等)的系统化记录文件,是居民享有基本医疗服务的体现形式。
1.2.3社区康复 慢性病患者或残疾人经过临床治疗后,由社区继续提供医疗保健服务,使他们从心理上和生理功能上得到最大程度的康复。
1.2.4社区医疗 通过在服务中心诊治患者和对患者家属进行健康教育,使用中医适宜技术;常见病、多发病、慢性病的就医诊疗;慢性病的筛查、行为干预及管理,包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病等。
2 社区公共卫生服务发展中存在的主要问题及成因
2.1补偿机制不健全 从2007年开始,我区社区卫生服务体系积极发展起来,逐步形成了功能合理、方便群众的卫生服务网络,随后国家将深化医药卫生体制改革、实施基本药物制度、城乡合作医疗保险全覆盖做为了有效解决群众看病难、看病贵的重要举措,为居民提供了安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。而社区服务机构的计划免疫、健康教育、健康促进、建立健康档案、慢性病随访管理等均为无偿服务,大量的人力物力消耗得不到有效的补偿。国家只考虑到居民得到实惠,享受卫生民生成果,却忽略了社区卫生服务中心的工作压力。
2.2政府宣传力度不够 有的部门还没有意识到发展社区卫生服务的重要性,组织领导与推动力不够,群众认知度不高。造成社区工作人员入户调查,建立健康档案、进行慢性病随访管理时,居民不理解,不信任,甚至拒绝接受服务,拒听电话、拒绝调查、冷言冷语对工作人员。
2.3社区卫生人才匮乏,是制约社区卫生服务发展的关键 由于这是一个新兴的机构,相当多的社区服务机构管理者观念还有待转变,年龄偏大的、职称、学历偏低的都往这个部门送,而且大部分人都未经过全科医学的基础理论培训,不懂电脑操作,现在的工作都离不开数字化、现代化,都离不开网络。无论是在数量上还是质量上都满足不了社区公共卫生发展需求。加之绩效工资等福利待遇问题还未完善,不能吸引优秀人才。
3 完善社区公共卫生服务建议及对策[1]
3.1从实际出发,理顺社区公共卫生服务管理体系 目前村卫生室工作人员年龄偏大、学历、职称偏低,仪器设备欠缺,造成服务质量不高,工作任务完成不好的现象。政府应加快村级卫生服务网络建设,要充分利用现有资源进行功能改造。尤其是我区正进行大规模的拆迁,可通过现有人口居住情况重新合理设置村卫生室(社区卫生服务站),择优招聘工作人员,或者将个体诊所转型。
3.2完善社区公共卫生人员配置[2]
3.2.1加强对社区卫生人员服务能力培训和定期考核,建立健全规范化培训制度 目前制度已日趋健全,政府财政投入逐年增大,比如我市重大公卫卫生项目培训含急诊急救、健康教育、康复医疗技术培训等社区工作人员技能培训及全科医师培训、岗前培训等能定期开展。
3.2.2转变各级管理者对社区工作的认识 一个合格的社区工作人员需要全面的专业知识和娴熟的业务技能,必备高尚的职业道德和良好的表达能力,拥有良好的沟通技巧和执著的科学精神。不能将一线上年龄大的,业务技能不好的职工送到社区卫生服务中心养老。应通过竞聘上岗等形式,主动择优选择社区卫生服务人才。
3.2.3绩效考核机制合理化 职工所得的绩效工资应通过服务数量、服务质量、患者满意度等考核分配,多劳多得,防止高职称、高级别、低能力的人高收入、大锅饭现象出现。
未来几年,随着基本医疗保险制度的全面覆盖,居民对社区卫生服务的需求将会一定程度的增长。因此,必须针对关键环节,总结经验,完善管理,健全体制,逐步满足社区居民的卫生服务需求。不断完善机构、人员、技术等社区卫生服务要素的管理及技术规范。尤其是中医药进社区活动,充分发挥中医药优势,合理配置和充分利用中医药资源,发挥中医药在预防保健、康复、健康教育、医疗等方面的特色优势。
参考文献:
实行“双向转诊”是一件有利于综合利用卫生资源、减轻病人负担、提高基层水平的实事好事,更是体现卫生系统以人为本、促进医患和谐的重要环节。1999年7月,国家卫生部等十部委下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,首次提出“双向转诊”,2006年6月,卫生部、国家中医药管理局《关于印发公立医院支援社区卫生服务工作意见的通知》(卫医发〔2006〕244号)中,再次提出“各地要根据本地实际情况,探索建立医院与社区卫生服务机构定点协作关系和有效的双向转诊信息沟通渠道”。但从全国情况看,目前,我国部分城市的双向转诊机制仍处于探索阶段[1],存在着转上不转下、重形式不重实质、一体化程度低等问题[2]。可以说双向转诊的机制尚未有效形成、制度并未得到真正落实。
1 “双向转诊”难落实的原因
1.1 受经济利益的趋动 “双向转诊”的实行内含着医疗机构之间经济利益的流动,因此出现卫生院(社区卫生服务机构)强留病人和上级医院不及时让病人出院的现象,这是“双相转诊”难以落实到位的主要原因。
1.2 病人个人信息不准 病人住院后向医院提供的个人信息不准确,往往存在着病人姓名不实、住址不祥、不留电话号码以及冒用他人医保卡而临时改名换姓等现象,有的虽提供的是准确住址,但却是住址与户籍分离,这是“双相转诊”难以落实到位的客观原因。
1.3 担心产生医患纠纷 由于卫生院(社区卫生服务机构)医疗条件与设备技术的实情,医院或病人对卫生院(社区卫生服务机构)后续服务质量缺乏信心,担心发生纠纷难明责任而不敢冒然实行,这是“双相转诊”难以落实到位的主观原因。
1.4 缺乏具体操作规范 目前卫生行政部门尚未制定具有可操作性的“双向转诊”规范,缺乏医院下转病人和下转以后健康管理与康复治疗的技术标准,也缺乏“双相转诊”后上下级医疗机构应负的责任与义务条文。这是“双相转诊”难以落实到位的政策原因。
1.5 就医观念未能改变 虽然小病到大医院就医的成本加大,但出于对基层卫生院(社区卫生服务机构)不信任的传统观念,小医院门可罗雀、大医院门庭若市的现象仍然难以改变,这种群众的就医心理是“双相转诊”难以落实到位的现实原因。
2 率先实施参合农民住院病人“双向转诊”的理由
“双向转诊”所涉及的是所有病人,操作难度确实大而复杂。笔者认为,当前以新农合为抓手来实施住院农民的双向转诊,既有需求,也有条件,更具操作性,而且还可为全面推行双向转诊积累有益的经验。
2.1 医疗负担沉重所需 据调查,绍兴市区二级以上定点医院均次住院医疗费用5738.25元;市外医院(主要是杭州三级乙类以上)均次住院医疗费用14692.32元。绍兴市区2005年参合农民住院报销受益15027人,住院医疗费总额8260.98万元,核准报销补偿1934.16万元,人均补偿1287.13元,实际补偿额占住院总费用仅23.41%,受益补偿的农民住院人均次仍需自负4 210元。其它省、市参合农民住院自负费用比率也基本如此。由此可见,参合农民、特别是较贫困的参合农民,较高的住院费用仍然让他们望而却步。切实有效的推行参合农民住院患者的“双向转诊”,让后续康复治疗回到社区,缩短农民患者的住院床日,以减轻农民患者的住院医药费负担。
2.2 农民参合已经普遍 据卫生部统计,2006年全国共有4.06亿农民参加新型农村合作医疗,占全国农业人口的45.8%。浙江省已有90%以上的农民参加了新型农村合作医疗。
2.3 参合农民信息完整 参合农民人手均有一张新农合的信息卡或合作医疗证,记载的个人信息都十分祥实可靠,这为实施“双向转诊”提供了准确的转诊平台。
2.4 基层医疗机构密集 据卫生部2006年统计,全国3.47万个乡镇共设乡镇卫生院(社区卫生服务机构)4.0万个,人员100.0万人,其中卫生技术人员86.0万人。全国62.5万个行政村共设立60.9万个村卫生室,设立卫生室的村数占行政村总数的88.1%。如此密集的农村基层医疗机构,为参合农民的双向转诊提供了基础条件。
2.5 农村患病居民容易接受 由于农村与城市人均收入的差异,农村居民经济收入明显低于城市居民,对于双向转诊后缩短床日降低住院医疗费用的敏感性大于城市居民,因此会有更大的接受程度。
3 率先实施参合农民住院病人“双向转诊”的建议
3.1 强化经济杠杆调控机制 对于承担“双向转诊”的县及以上医院,可按下转病人的数量予与质量及经费补偿考虑,此形式也可理解为“政府出钱买服务”,也可认为是卫生事业经费的再分配。
3.2 制定双向转诊具体规范 一是制定下转病种规范,初始阶段可把诊断明确的慢性病、手术后病人、危、重症患者病情稳定或缓解进入疗养康复期、诊断明确,需要长期治疗的慢性患者、急性传染病解除隔离期者并经治疗后症状缓解、肿瘤晚期非手术治疗和临终关怀、老年护理病人、精神障碍疾病恢复期病人、一般常见病、多发病患者作为双向转诊对象;二是制定上级医院对卫生院(社区卫生服务机构)的业务指导规范、定期下基层回访、定期下派高年制医师坐诊、会诊、讲课及接受进修培训等的具体规定;三是开通绿色通道,为卫生院(社区卫生服务机构)上诊病人创造优惠条
件;四是建立上级医院高年资医师及专家的信息网,便于卫生院(社区卫生服务机构)及时联系与咨询。
3.3 调整新农合的补偿政策 把下转病人在农村卫生院(社区卫生服务机构)所发生的“双向转诊”医疗费用纳入新农合报销补偿范围,使新型农村合作医疗补偿政策与“双向转诊”制度接轨。
3.4 建立院内专门管理机构 县及以上医院建立双向转诊专门工作机构,负责本院各科室出院病人的统计、上报,掌握出院病人信息;根据参合农民入院个人信息,负责办理出院患者“双向转诊”事宜的联系、管理、回访等工作,敦促住院经治医生办理病人出院手续时签署“下转单”,提出注意事项与康复措施;实施对医院“下转”的督查,促使“双向转诊”中的“下转”落到实处。
3.5 加强双向转诊宣传监督 除了向社会宣传外,更需要在医院内部营造浓郁的双相转诊氛围,树立以人为本的行医理念,宣传构建和谐医院与降低医疗费用之间的关系,增强减降低农民医药费用负担的责任意识,同时,应把双向转诊纳入年度考核,相关记录视为法定医疗文书,一并纳入规范督查之列。
3.6 切实提高基层医生水平 提高基层医务人员的业务水平,首先应完善社区卫生服务机构的硬件设施,包括对其的规模、布局的调整、医疗设备的更新与补充,完善信息管理系统、急救设施和药品等[3]。提高基层医务人员的业务水平,还应持之以恒地加强业务培训,作为基层医疗机构,应在主动提高上下功夫,努力刻苦学习,认真参加继续医学教育,用心总结实践经验;作为上级医院,应从基层的实际出发,制定进修培训的长期带教计划,主动与基层医院联系,了解基层医院的所需所想所盼,为基层医院开通提高业务水平的绿色通道,提供不求高深、但求实用的医学知识。
参 考 文 献
[1]邹宇华,黄永顺,黄芸.对社区卫生服务“双向转诊”对策的思考[J].中华现代医院管理杂志,2005,6,(3):6.
[2]张宇,肖十力,张拓红,等.社区卫生服务机构与医院双向转诊实现途径和管理办法的研究[J].中国全科医学,2002,5(2):123-125.
[3]黄永顺,黄芸,黎小秉,等.广州市海珠区社区卫生服务机构医务人员现况调查[J].中华卫生监督与健康,
【关键词】农村居民;健康教育形式;实用性
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)11-0579-01
社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节【1】,健康教育作为“一级预防”的主要手段,是社区卫生服务的重要组成部分,做好健康教育的意义是重大的。社区卫生服务在维护和促进人群健康的工作中起着举足轻重的作用,社区卫生服务人员素质的提高是促进社区卫生服务可持续发展的关键,应当学习和掌握相关知识,在实践的过程中,探索适宜本辖区的健康教育形式,提高工作效率。
1 对象和方法
1.1 对象 选择2013年1月~7月期间55~75岁就诊的农村居民及其家属共200人,男86例,女114例,平均年龄65岁。职业均为农民,且居住在农村的居民,作为问卷调查的对象。文化程度:文盲92例,小学文化67例,初中文化33例,高中文化8例。
1.2 方法 采用现场问卷对调查对象进行访谈,首先向被调查人员说明目的,消除紧张情绪,让他们对已有的几种健康教育形式:个别谈话,健康咨询;专题讲座,座谈会;文字教育形式,如标语,传单,健康处方,墙报;形象的教育形式,如戏剧,科普电影,电视;电化教育形式,如广播,收音有所了解,登记调查对象的姓名,年龄,性别,受教育程度,月收入水平。通过面谈形式询问被调查人是否知晓健康教育生活方式的相关知识、行为状况。在获取卫生健康知识的意向上是主动的还是被动的。
2 结果
2.1 在获取卫生健康知识的意向方面,主动关注的为受访人数的19%,被动关注的为受访人数的24%,从未关注的为受访人数的57%。主动关注健康知识的受访者中有80%患有各类不同程度的慢性病,关注的内容也仅与自身所患疾病相关。
2.2 最喜欢的健康教育形式依次为个别谈话,为52%;形象的教育形式为21%;专题讲座为 15%;广播,收音为10%;文字教育形式为2%。男性比女性更喜欢个别谈话,女性比男性更喜欢专题讲座,文字教育形式是女性中最不受欢迎的一种方式。
2.3 根据不同特征人群对健康教育的需求状况,有针对性地开展健康教育。健康教育知识知晓率为28%,其中个人卫生知识知晓率为32%;相关行为形成率为21%,其中个人卫生的相关行为形成率为19%;在获取相关知识途径上前3位的是:电视广播(53%),咨询医生(22%),报纸或书籍(18%).
3 讨论
3.1 本调查显示在受访者中,文盲92例,小学文化67例,初中文化33例,高中文化8例。女性比男性文盲的人数多,相差较大。文化程度低对健康知识的理解,吸收都必须在社区卫生服务人员的指导下才能进行,很大程度上制约了接受健康知识的主动性。
3.2 不同程度存在语言沟通障碍,与以下原因有关:本地地方方言与普通话分属不同语系,受教育程度低,年龄大。65%受访者表示听不懂普通话,多为文盲及女性居民。沟通的障碍给健康教育实施增加更大的难度。
3.3 收入水平较低,居民患病到社区卫生服务站最关心的问题是患了什么病,能否很快治愈,有什么特效药,希望立即确诊,得到最佳治疗,尽快离开医院。缺乏时间,32个受访者是留守老人,与孙辈相依为命,不仅要从事田间耕作,还要照顾第三代。从生活水平是健康水平的基础和前提,健康水过来也影响生活水平,提高农民的收入水平,推进农村经济社会发展等方面进行讨论并提出相应的对策建议。【2】
3.4 我国在社区卫生服务中起步较晚,妇女,儿童,老年人,残障人,慢性病人等往往是社区卫生服务的主要关注对象,55~75岁的农村居民往往被忽视,影响对这类人群健康教育的力度。尝试在个别谈话之前,先放一个时间不超过15分钟的宣传短片,然后让居民积极发言,引发问题,无论居民的理解是否正确,先把它当问题记下来,然后就这些问题进行讲解,在专题讲解完成后,进行有奖竞答。
4 小结
不断提高社区卫生服务的质量,在理论知识提高的过程中,提高健康教育者的沟通水平,包括学会地方方言,掌握各年龄段的心理特征,各种有效的沟通技巧,苦练口才,让每一次健康教育都让印象深刻。健康教育是健康为主导,依靠众多学科和全社会参与的一种终生教育【3】,为了寻找到更适宜农村居民的健康教育形式,还需要在今后工作的过程中不断摸索与总结。
参考文献:
[1] 巩玉秀,郑修霞,姚岚.社区护理学 [M].北京:人民卫生出版社,2008,1
街道领导的高度重视和社区居民的大力支持下,社区卫生服务工作。社区卫生工作按照上级文件精神和社区年度工作计划结合本社区的实际情况,组织开展了清理家园活动、卫生宣传活动和多次灭蟑、灭蝇等活动,这些卫生活动均取得了预期效果,受到社区居民的好评。现将年度社区卫生工作开展情况总结汇报如下:
一、开展清理家园活动
组织社区保洁员开展清理家园活动。这次活动中保洁员共计清理垃圾杂物等高达2于吨,为迎接两会的顺利召开。从而净化了社区的卫生环境,受到社区居民的高度赞扬。这次以开展清理家园为主题的活动中,增强了保洁员们荣誉感与责任感,使他能够在自觉自愿的状态下尽职尽责的完成好社区的保洁工作,有效的提升了社区保洁工作的服务质量。
二、全年开展多次灭蟑、灭蝇活动
从世界卫生组织到国卫生组织都非常重视对传染病的防控工作。作为国家和社区的基层卫生工作人员,年是传染病多发的一年。深知自己工作在第一线的重要性,抓好社区卫生环境工作从基层做起,从我做起,从小事做起。为此,先后多次组织了社区开展灭蟑、灭蝇活动,每次的入户率都是高达90%以上。特别是炎热的夏季,为减少和预防疾病的发生,安排社区保洁员对筒子楼,车棚、垃圾站、卫生死角等容易孳生细菌地方进行每月至少两次的喷药和消毒工作,重点消除蚊蝇,传染病等隐患的再次孳生。
三、广泛开展卫生宣传工作
作为社区卫生工作的负责人,广泛开展卫生健康宣传工作,普及卫生知识,抓好环境卫生综合治理,是我的职责。年4月份,组织开展了以“爱国卫生活动月”为主题的卫生宣传活动,通过普及卫生知识、开设健康讲座的方式,提高社区居民的个人卫生意识,城市卫生意识和环境保护卫生意识。
四、加强管理及时改进
为创建和谐社区,保障居民健康安全的生活环境,同时也以服务社区,环保社区,健康社区为宗旨,加大对社区卫生服务的宣传,落实各项工作,提升社区卫生服务的群众满意度,使社区卫生工作做得扎实有效。我坚持做到每周定期巡逻检查社区的卫生环境,发现问题立即进行有针对性的清理和整改,杜绝各种卫生隐患的发生。
五、争创卫生先进社区