病历病案管理制度精选(九篇)
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第1篇：病历病案管理制度范文
【关键词】医保制度；病案管理
病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务，对外为公安部门、司法部门作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度(简称医保)在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，关系到医院的直接经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。现就如何在病案质量管理和病案信息管理过程中，适应医保制度改革谈谈本院的做法和体会。
1 病案质量管理
1．1 真实、完整填写患者的基本资料按照医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证，医保证及入院通知书办理入院手续。因此，主管医生在填写患者的基本资料时应核对医保证、身份证，准确填写患者的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号(医保号)不能空白甚至编造，以免因填写不清或错误引致不必要的纠纷。
1．2 正确选择主要诊断 在医保实施的初期，多数城市的医保机构以住院人次平均定额支付医保住院患者的费用，随着医保制度的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用将会成为医保住院患者费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的[1]。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际住费用与医保机构定额支付费用的差额，造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，应通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；其次，病案编码人员应翻阅病案，根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则，正确选择主要诊断并正确编码。
1．3 详细记述病程记录 医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需要，原则是因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费。凡违反国家基本医疗保险用药检查治疗规范所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。根据医保的实施细则的有关条款，笔者认为，医保患者的病程记录应详细记述下列内容：
1．3．1 医保的实施细则规定 医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保患者的首次病程记录应记录患者本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。
1．3．2 医保机构支付医保患者的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得患者或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。
1．3．3 对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。
1．3．4 医保的实施细则规定 医保患者根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自己承担；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录患者的出院条件及应出院时间，如患者不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之患者，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。
1．4 医嘱信息管理 医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。
2 病案信息管理
2．1 增设医保病案信息 随着社会经济的发展、科技的进步、疾病谱的改变，医保制度会不断完善和发展，其完善和发展的依据大多数来自病案资料，因此，要在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院患者的信息分析做好准备工作。
2．2 及时进行病案信息的分析 为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短患者的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院患者的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院患者的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析[2]，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益的目的。本院病案室曾对医保住院患者平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院患者的管理提供了依据，受到领导的好评。
参考文献
第2篇：病历病案管理制度范文
今年是第十六个《职业病防治法》宣传周，县安监局以“健康中国，职业健康先行”为主题，双措并举开展《职业病防治法》宣传普及活动。
一是广泛动员，形成合力。联合县卫计局召开了职业卫生联席会议暨《职业病防治法》宣传周安排部署会议，会上下发《职业病防治法宣传周活动方案》和用人单位职业健康重点提示卡，并对方案进行了细致解读，对宣传工作进行了部署。
二是开展宣传活动，深入贯彻落实。联合县卫计局、工会、疾控中心等部门在县政府广场举行了《职业病防治法》宣传周现场咨询日活动。咨询活动悬挂以“健康中国、职业健康先行”为主题的横幅，向群众和用人单位发放宣传资料、接受群众现场咨询。
此次活动共发放宣传册 800余册，宣传书籍150余本，接受群众咨询100余人次。
第3篇：病历病案管理制度范文
【关键词】安络化纤丸；瘀热互结型；病毒性肝炎；肝硬化；
【中图分类号】R6573+1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）04-0100-02
Abstract：
Keywords：
病毒性肝炎肝硬化是临床上常见的一种慢性肝病，其主要临床表现为黄疸、乏力等，该病在代偿期的临床症状并不明显，但随着病情的不断发展，门脉高压及一系列并发症如腹水、消化道出血及低蛋白血症等临床症状越来越明显，对患者的正常生活及健康安全带来严重的威胁[1]。笔者采用安络化纤丸治疗病毒性肝炎肝硬化，疗效较好，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料选取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀热互结型病毒性肝炎肝硬化患者86例，将其随机分成观察组和对照组。观察组43例，男23例，女20例，年龄42～56岁，平均年龄（458±51）岁；对照组43例，男21例，女22例，年龄41～57岁，平均年龄（446±56）岁。上述患者均符合瘀热互结型晚期病毒性肝炎肝硬化的症状[2]，排除合并其他重大器官功能障碍、哺乳期及妊娠期、严重精神疾病、研究药物禁忌症等患者，两组上述一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12方法对照组采用常规治疗。包括嘱咐患者饮食方面应低盐少油，忌烟酒；保证规律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悦。同时进行药物治疗，包括护肝和抗病毒治疗，根据患者的具体情况选择合适的抗病毒药物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韦酯片（悦康药业集团有限公司，国药准字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干扰素α-2b（海南通用同盟药业有限公司，国药准字S20040028，300万IU）和利巴韦林（河南九势制药股份有限公司，国药准字H20066610，20mg）进行治疗，干扰素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韦林300mg/次，3次1d。观察组在对照基础上加用安络化纤丸（森隆药业有限公司，国药准字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。两组均连续治疗6个月，若患者的病情加重则遵照医嘱应用其他药物进行治疗，并在缓解后停止服用其他药物。
13疗效判定①对最为常见的腹胀、胁下痞块、乏力、胸胁痛及纳呆五种临床症状，用0、2、4、6分衡量其严重程度[3]。根据患者的疗效指数评价临床治疗效果。显效：超过70%；有效：70%～30%；无效：低于30%。疗效指数=（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前积分×100%。总有效率=显效率+有效率。②Child-pugh评分[4]。对患者的一般情况、血清胆红素、血清白蛋白浓度、腹水、及凝血酶原时间以以1、2、3分衡量其严重程度，得分与肝脏储备功能成反比。
14统计学处理采用SPSS 180软件分析数据，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，使用t检验，计数资料用百分率（%）表示，使用χ2检验，P
2结果
21两组疗效比较观察组及对照组的总有效率分别为9070%及6744%，两组差异有统计学意义（P
表1两组疗效比较[例（%）]组别例数显效有效无效总有效率观察组4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*对照组4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：与对照组比较，*P
第4篇：病历病案管理制度范文
病案是医务人员在医疗活动中对患者疾病发生，发展，诊疗，预后过程等，详细记录而形成的资料总和，在医疗诉讼中有着举足轻重的作用。当前，对于广大医务人员及病案管理人员来讲，增强法律意识，重视病案及病案管理显得尤为重要。
1 规范病案管理，健全病案法制
随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识在不断提高，医疗纠纷不断增多，患者需要病案的要求也会增加，例如:要求法医鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等，都需要医院出示具有法律效力的医疗文献资料，这些都要以临床原始记录的病案为依据，因此，病案管理的专业性和社会性决定了它有别于其他档案资料的特殊性。2002年9月1日国务院开始实施医疗事故处理条例(简称条例)及医疗机构病历管理规范(简称规范)，对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的要求，对依法治档，规范病案管理工作提供了重要法律依据。
2 计算机技术的广泛应用
无纸化病历-电子病历是今后医院病案管理的主要发展方向，在医疗机构中，数字化的最终产品之一，也是最重要的产品之一，“电子病历”包括了全部病历内容的采集与管理，实现电子病历涉及到的法律、标准、经费、培训和观念瓶颈将会得到解决，逐步走向临床信息管理，继而走向整个医院机构的信息共享，新的病案储存技术将取代现行的单一保存方法，以缩微存储和磁盘、光盘储存的存储速度快、存储密度大、寿命长、可靠性强、真迹还原和磁盘、光盘存储成本低、体积小、检索方便，既能达到存储视频信息，又能存储音频信息，也可以解决病案库存问题。
3 医疗质量管理
医疗质量管理是医院管理的核心，而病案管理又是医疗质量管理中心环节，由此全面带动医疗质量监控和管理；抓好病案质量管理，是减少医疗纠纷的保证，病案室作为医院的一个重要的服务窗口必须做好几方面工作。
3.1 建立健全病案管理制度：为加强病案管理，必须建立一整套病案管理制度，如:各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结帐到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、借出、归档都有一整套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的流失。
3.2 做好病历的终末质检，确保病案质量：医疗诉讼举证最主的依据是病案，作为病案室保管病案的地方，必须要求在进行日常收集整理的同时，着重检查每份归档病历是否存在病案质量问题，如：一般项目填写是否齐全(特别是过敏史、血型等);出院诊断是否完整，符合ICD-10要求；重点查看手术记录，特殊检查治疗同意书，三级医师查房记录齐不齐全;各项检查化验单上的项目填写全不全，有无造成张冠李戴，有的报告单因迟发无粘贴造成遗失后影响病案的完整性，对以上常出现的问题在终末质检时发现后及时做好登记并通知有关人员进行补充，修改完整，医院病案质量检查小组经常组织检查运行之中的病历，按照病历书写规范和要求，对不及时完成病历，各项医疗文件记录不及时、不详细、不规范的情况，责令有关医护人员进行及时改正，制定奖惩制度贯彻实施，此举也是确保病案资料的真实、完整、规范，提高归档病案的完整性及病案质量的关键。
3.3 做好病案的复印及封存病历保管工作：因医疗纠纷当事人或家属要求病案封存时，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责另取地方把病历保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对来复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料等进行认真审核后方可将允许复印的内容给予复印盖章并做好登记。
3.4 学习档案管理知识：病案归属于科技档案，病案管理人员应学习档案学的知识，熟悉档案管理的理论，掌握档案管理的方法，以指导病案管理，提高管理水平。
3.5 学习计算机知识：计算机技术在病案管理中的应用，使病案管理发生了质的飞跃，在检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，病案管理人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案的优越性，提高信息的接收，处理能力。
3.6 学习统计学知识和写作知识：病案管理和医学统计是紧密相连的，如何发掘、提取、分析、传递病案中包含的各种宝贵数据信息，就要求病案管理人员掌握一定的卫生统计学知识，对病案记载加以综合分析，撰写各类病案统计分析，为医院决策者、临床科研、医疗保健等各方面提供重要的统计信息。
第5篇：病历病案管理制度范文
[关键词] 电子病历；病案管理；在线编码
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03
[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.
[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding
传统的病案管理模式严重制约病案管理工作，随着医疗卫生事业的发展，对医院信息化的要求越来越高，传统的医院信息已经不能满足医院管理的需求，电子病历系统就随之出现，并且成为医院信息系统的核心，在优化工作流程、提高工作效率、提高医疗质量等方面都具有重要作用[1]。
我院是一家大型综合性三甲医院，近两年来年均出院人数七万多。本文以我院实施电子病历系统管理病案统计工作后，改变了病案统计管理模式为例，实施电子病历系统后使传统的病案管理中的病历回收、编码录入、归档上架、借阅等工作流程发生了改变，使病案室工作人员摆脱了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和统计工作效率[2]。
1 电子病历系统对病案管理的积极作用
1.1 完善病历的签收管理流程
实施电子病历示踪系统前，回收出院病历首先要带上出院患者名单到病房逐份核对。目前我国电子病历与纸质病历并存，使用电子病历示踪系统后，回收出院病历，病案室工作人员直接用扫描枪扫描首页的条形码，扫描后病案首页信息被推送到病案系统。同时，电子病历系统实时记录了病历的签收时间，临床医护人员可以准确地查看自己哪些病历已经被签收、归档，哪些病历还未整理。电子病历的签收功能可更好地监督、管理临床医生及时书写病历，提高病历7 d归档率，加强了病案的管理工作，出院病历7 d归档率由原来的80.8%提高到99.4%，达到原卫生部等级评审出院病案7 d归档率≥90%的C级标准[3]。电子病历的签收系统能准确统计病历的签收、未签收及迟交病历，管理部门通过该功能掌握临床科室或医生完成病历的及时性，对于完成病历不及时的科室或医生，通过沟通了解，对无理由迟交病历的科室和医生给予一定的处罚[4]。
1.2 促进病案借阅管理程序
由于电子病历可直接在线浏览，通过授权即可登录电子病历系统方便地在线浏览病历内容，无需到病案室办理借阅病历手续借阅病历，这方便了院内需查看病历的工作人员，也减轻了病案室工作人员的工作负担。
实施电子病历示踪系统前借阅病案采用的是手工登记，不仅繁琐而且凌乱，有时因借阅量大而出现病案量与登记数量不符，对未按时归还的病案不能自动预警，查找也极不方便。实施电子病历示踪系统后，病案工作人员登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统就生成了借阅信息。归还借阅病案时，病案工作人员也是登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统自动找到相应的信息作出归还确认[5]。同时，电子病历的借阅系统可以方便查阅被借阅病历的详细信息，如借阅时间、借阅人等，方便了病案室工作人员催还病历。
1.3 准确定位病案
电子病历的示踪系统能随时查询病历所在位置。完全纸质病历时代查询某份病历所在位置，需要知道病历的出院时间，再推测病历是否在编码员手上，如果不在编码员手上，再进一步查找病历是否还在病房，还是归档上架，但是电子病历的示踪系统能准确定位病历所在位置，进入示踪系统，通过病案号查询即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，节省盲目查找病历所浪费的人力及时间，避免盲目查找病历的烦躁情绪，大大提高病案管理工作效率。示踪系统的应用极大地提高了病案科的管理水平和管理质量，由于各个流程环节目标明确，工作重点清晰，也极大地提高了工作人员的作用质量和作用效率。传统的病案复印和出库需要花大量的时间来进行病案定位，现在通过电子病历示踪系统的流程管理，能迅速定位病案的状态和位置，有效解决了病案分散、遗失等问题[6]。
1.4 提高病案的归档上架和复印效率
传统的病案管理模式，病案在归档上架前，病案室工作人员先将一份病案的住院号、出院时间、科别、患者姓名、住院次数等信息抄写在病案袋封面，再将该病案装入病案袋，最后上架[7]。电子病历系统已改变了该繁琐的手工抄写程序，登录电子病历的病案管理模块，通过扫描枪扫描病案首页条形码或输入住院号等方式，即可打印原抄写内容的条码，将条码粘贴在病案袋即可。由原来专门1～2个工作人员抄写病案袋，转变为1个工作人员打印和粘贴条码，并可兼其他工作内容。
传统的病案管理模式，当患者、保险公司、公检法等部门需要复印病历时，出院病历必须在病案室才能复印，而且复印过程繁琐，需针对复印者所需找出病历内容一张张复印。实施电子病历系统，复印病历不需要纸质病历，登陆电子病历系统通过住院号查询，按复印者需求直接打印各种套餐，或选择性打印。与原始的病案复印模式相比，电子病历系统打印病历免去查找病历的时间，节省复印病历时间，原来需要2～4台复印机、4～6个工作人员负责复印工作，实施电子病历系统后，只需1～2个工作人员、2台电脑和打印机即可。患者等待复印时间从原来的1～2 h，缩短到0.5 h内，降低了人工成本、提高了工作效率、缩短了复印者的等候时间。
1.5 实现在线编码
国家原卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，要求出院记录应于患者出院24 h内完成，包括病案首页书写也应于出院24 h内完成，所以按照传统的病案管理模式，病历交至病案室至少在出院2 d后，而实施电子病历在线编码，即不需要等收回纸质病历才编码，编码人员能直接在线浏览病历，进行质控和编码，保证了病案的时效性，能更及时完成住院报表[8]，即由原来传统的完成出院病历疾病和手术编码时间自出院后2～10 d，缩短至2 d内即可完成，从而每月报表完成时间从每月的15日提前至10日，病案统计人员有更多的时间核对报表数据，完善统计工作，更及时地为上级部门、医院各部门提供更准确的报表数据，加强了病案统计管理工作。
在线编码确保了电子病历的完整性，传统的病案管理模式下，编码工作是在病案归档后进行的，实现在线编码，编码信息能在电子病历体系中体现，保证了电子病历的全面性。在线编码提高了信息共享程度和病案质量，通过设置病案首页信息审核验证规则以及在线病案首页填写反馈系统，加强了病案信息的在线监控，保证了病案质量[9]。
1.6 充分利用医疗信息数据服务医院的统计分析
传统的医院统计需要将门急诊数据收集，然后手工录入系统，将出院病案首页数据录入系统，平衡数据，反复核对、修改，直至数据正确再汇总门急诊和住院报表。手工录入门诊和住院数据对于大型的综合医院是一项繁重而不可执行的工作。
相对传统的医院统计方法，电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，根据客户的需求，制定不同的统计分析报表，满足管理需要。电子病历为医疗卫生细心的分析统计提供了实时、准确、全面的第一手数据，使医疗卫生数据分析从终末统计转为过程统计，可及时预测疾病的发展情况，为医院各部门和公共卫生应急指挥系统提供实时、准确的决策依据[2]。
2 存在问题
2.1 电子病历系统数据衔接问题
电子病历存在多个信息系统，不同系统由不同的软件开发商负责，各系统之间数据不能完全对接[10]，各类信息系统建设规范和标准的缺乏已严重制约了我国电子病历系统的发展和应用[11]。国家并没有统一的规范电子病历的框架结构、技术标准等，造成开发商各行其是，设备之间和系统之间存在集成障碍，形成信息孤岛[12]，不能完全实现全部信息共享，从而影响电子病历的浏览、复印、编码、病案统计功能。
2.2 病案管理人员业务素质和系统开发团队的水平问题
由于长期以来多数医院对病案统计工作的重视度不高，很多病案管理人员学历较低，而且并非病案专业人员或临床医学专业，缺乏病案管理专业知识，不具备相关专业知识，无法与电子病历系统开发程序员沟通工作需求，影响病案管理各环节的质量。另外，电子病历系统的开发团队技术水平也相当重要，一些医院的电子病历系统由于开发团队水平欠缺、缺乏经验，导致无法理解使用者所提的需求，以至于只能部分实现系统功能。
2.3 临床医务人员配合问题
少部分临床医生意识上不够重视病历质量的重要性，没有规范填写病案首页内容，不够认真书写病历内容，缺乏计算机知识，从而导致无法配合完善电子病历，病案首页和病历内容质量大大降低，间接影响了病案管理工作和统计工作。
3 改进措施
3.1 建立专业的电子病历系统开发团队
由于电子病历系统贯穿医院所有医疗信息，对数据信息的准确性、专业性、安全性等要求非常高，必须有专业的、高水平的系统开发团队才能完成电子病历系统，才能更好地理解使用者的需求，通过系统的功能实现并提供更完善的功能。
3.2 实现各系统间数据对接，完善电子病历功能
在医院内规范并整合各管理系统，建立一个公共平台，实现电子病历与各医疗信息共享[13]，不断开发和完善电子病历功能，从而为归档后的电子病历各功能提供应用基础，继续完善电子病历首页条码功能与病案统计管理系统的数据对接工作，提高病案管理各环节的工作效率与质量[14]。
3.3 严格执行病案管理制度
病案科室应有一套病案管理及统计管理制度，病案科人员自身首先应严格执行病案管理和统计管理制度，并利用院内信息平台向全院宣传病案管理和统计管理制度，多与临床科室沟通，严格执行出院电子病历的归档、回收、修改等制度[15-17]。
3.4 加强各级业务培训
提高医务人员病案首页书写及病历内容书写质量，从而提高出院病历的7 d归档率；加强病案统计工作人员技能培训及业务学习，尤其是计算机技能和临床相关知识，注入新生力量，病案统计室是一个专业程度相对较高的业务科室，对于新招聘人员需要严格把关，符合病案统计工作条件。
总之，电子病历的应用促进了病案统计管理工作，改变了整个病案统计管理的模式和流程，提高病案统计管理效率，7 d及时回收率由原来89.8%提高到99.4%，由原来的4台复印机减少至1台，患者等待复印时间缩减到0.5 h内，实现在线即时编码，每月报表由原来的次月15日提前至次月10日前。同时当前电子病历系统并不够完善，存在各系统间数据对接问题，需要完善数据对接，完善各功能；提高医务人员的计算机技能和病案管理人员的专业知识。
电子病历系统改变了原来的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地为医院管理和卫生事业发展服务，为查阅病历者实现在线阅览，无需到病案室借阅病历，既方便了借阅者，也减轻了病案管理工作人员的工作负担。月报表完成时效提高，可及时地为医院管理层提供决策依据，为上级部门提供本院的卫生统计数据。电子病历系统可更好地为患者、为社会服务，大大缩短患者、公检法部门和保险公司等待复印病历的时间。
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第6篇：病历病案管理制度范文
病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。
1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。
1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。
2强化病案的管理力度
2.1增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
第7篇：病历病案管理制度范文
[关键词] 输血科管理；持续质量改进；应用效果
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03
Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital
PENG Qiang
Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China
[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P
[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect
输血是临床治疗中的重要组成部分。随着我国医疗改革的不断深入，临床输血的要求也在不断提高，但是在实际的输血流程中，涉及到很多环节和步骤，任何一环出现问题，都会对输血的质量造成严重影响，给输血科的管理工作增加了难度[1]。为了减少输血过程中的安全隐患，提高管理的规范性，输血科于2016年1―9月实施了持续质量改进，对输血过程和环节进行了全面质量管理，取得了显著效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院2015年1―9月的364份输血病历作为对照组，方便选取2016年1―9月的372份输血病历作为观察组，并从两组中从各临床科室中随机选取同一批医护人员和患者共100例作为调查对象，其中医生和护士各20名，患者60例。
1.2 研究方法
回顾性分析对照组输血病历，对病历的各个部分以及输血环环节中存在的问题进行总结和分析，针对其原因实施持续质量改进，具体措施包括：成立临床用血管理委员会，明确质量改进内容，完善管理制度，制定改进计划，组织临床输血培训，并由输血科牵头组织实施各项具体工作。
1.3 观察指标
①比较两组输血病理记录缺陷的发生情况，主要指标包括病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血；②评价两组输血科的管理质量，总分为100分，得分越高，表示质量越高[2]；③调查两组对象对输血管理工作的满意度，总分为100分，得分≥80分为非常满意，60～79分为基本满意，
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件对该组研究数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。当P
2 结果
2.1 病历记录缺陷率比较
经比较，观察组病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血记录缺陷率分别为8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均显著低于对照组的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，组间差异有统计学意义（P
2.2 管理质量评分比较
经比较，观察组的管理质量评分为（90.24±5.37）分，高于对照组的（81.34±3.07）分，组间差异有统计学意义（P
2.3 满意度比较
经比较，观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P
3 讨论
在该次研究中，通过总结2015年1―9月输血病历中存在的问题，2016年1―9月实施了如下持续质量改进措施。
3.1 明确质量改进内容
根据输血病历质量控制的要求，分析病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血等环节中存在的问题，并寻找原因，将规范住院患者输血病例记录要求作为重点的质量改进内容。
3.2 完善管理制度
参照与临床输血相关的法律法规和家文件，以及医院的规章制度等，对输血科的管理制度进行修订，时期更加完善，符合新时期输血管理的要求[4]。
3.3 成立临床用血管理委员会
在医院医疗质量管理委员会的领导下，成立的临床用血管理委员会，委员会成员包括输血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要临床用血科室主任或中级职称以上临床医师。
3.4 制定并落实改进计划
（1）定期组织分层培训，并进行考核，对临床用血管理委员会的成员讲解改进的目标和计划，明确分工，达成管理的共识。同时，对全院医护人员展开相关培训，培训内容为输血的相关法律法规，医院输血的管理制度等，培训完成后进行考核。（2）持续质量改进：①发现问题。临床用血管理委员会定期对所有临床输血病历进行质量检查和评价，根据评价表的标准进行检查，对其质量进行评估，发现其中存在的问题，1次/月。然后由输血科人员对检查结果进行审查，保证对同一问题描述的一致性，总结工作中存在的问题。②反馈检检查结果：及时将检查单下发到相关科室啊，待其整改后收回，为整改的监管和落实提供资料。③制定整改措施：对每次检查中存在的共性问题，以及出现的新问题进行原因分析，并提出针对性的整改措施，并在院内公示，为下一步工作提供依据。
通过上述持续质量改进措施，取得了比较显著的效果：病历记录各项指标的缺陷率明显下降，管理质量评分由原来的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P
综上所述，在医院输血科管理中应用持续质量改进可以降低病历记录的缺陷，提高病历质量的合格率，提升输血科管理工作的规范性，提高医务人员和患者的满意度，适合进行临床推广。
[参考文献]
[1] 林红梅，徐华林，丁杰锋.持续质量改进在提高成分输血率中的应用[J]. 中国农村卫生事业管理，2011，31（3）：252-253.
[2] 吴晓琼. 质量管理长效机制用于持续改进医院质量的效果观察[J]. 中国卫生产业，2015，12（3）：145-146.
[3] 陈铃，薛颖泓，姜衡春，等. 医院输血管理与持续改进工作的思路及探讨[J]. 广西医学，2015，37（1）：134-137.
[4] 周剑品. 输血管理持续改进中的临床用血分析[J]. 中医药管理杂志，2015，23（19）：104-105.
[5] 柳巧男，张春莲，张志伟，等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案，2013（7）：17-18.
[6] 马娜，王高伟，王燕，等. 输血病历持续质量改进对安全有效科学输血的意义[J]. 中国输血杂志，2015，28（11）：1400-1402.
[7] 陈兴智，许建荣. 医院临床输血质量管理及输血资质评审现状与对策[J]. 临床血液学杂志：输血与检验版，2013（5）：735-738.
第8篇：病历病案管理制度范文
关键词 病案 管理 应用
中图分类号：R197 文献标识码：A
病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。
一、逐步健全病案管理
清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向规范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。
二、求严求实 完善管理制度
1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。
2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。
三、病案资料的应用
1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。
2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。
3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。
病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。
（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）
参考文献：
第9篇：病历病案管理制度范文
1 加强病案质量管理的有效途径
1.1 严格把好病案质量:为了提高病案质量,严格按照国家《病历书写规范》,要求各级医师书写病案以《规范》为标准,做到规格统一。并从四个方面来加强病案书写:一是病案书写要求做到字迹工整,不得涂改、挖补、剪贴,对缺漏部分及时退回补充,严禁病案的丢失或者医师认为有价值病案私自留存的现象。二是病案记录要有严格的时限。“住院病案”要求在病员入院24小时内完成,其他如“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”等要当天完成;“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。三病案资料要求全面完整。如对各项检查记录单(会诊单、化验单、其他检查报告单、特殊检查报告单),不仅记录要准确、及时,而且排列顺序要统一、整齐。四是对进修生、实习生记录的病案,要求代教老师负责检查,发现问题,及时指出,并加以补充和修改。
1.2 强化病案安全管理:加强管理,明确责任,用法律法规保护好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思维方式和管理理念,构建有效的病案管理和创新服务机制,以满足医疗、教学、科研的需求以及司法、保险等社会服务需求。病案归档做到病案分类正确、书写规范、装订整齐、不缺页、不遗漏签名、不少同意单,无论哪个环节出现问题都会造成资料的欠缺,引起不良后果。因此,保证病案资料的完整性,用法律规范约束病案管理工作,才能做到所有病案万无一失。当今病案管理已从传统的管理上升到法制化管理,为各种原因引起的法律纠纷,鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等,都要提供病案原始证据。从病案室管理角度来防范医疗纠纷:对于归档病历签收人员检查病案首页、病程记录、死亡讨论记录、各种化验单、同意书等是否有缺漏,及时逐项追回。保证48小时病案回收率100%。建立新的病案管理制度,严格遵循《医疗机构病历管理规定》照章办事,制定本院人员调阅病案权限和应办的手续,外来调阅病历必须出示相关证件等进行登记,对患者及家属提供有效身份证,严格把关,规范病案行为,责任到人,严格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出现的漏洞,防止医疗纠纷。保证病案室的工作在依法管理的科学规范中运转。
1.3 提高档案管理工作人员的素质:要实现病案管理现代化、科学化,必须加强病案管理人员的队伍建设:
(1)业务学习和培训。对专职病案人员进行专业训练,使他们掌握病案管理基本知识,明确其负责保管的归档病案范围。加强对病案人员信息技术应用能力的培训,学习和掌握与病案信息化相关的计算机知识,数字化技术知识,网络技术知识、外语知识等,让他们逐步掌握和提高档案信息化、网络的操作技能,逐步成为现代知识型病案专业人才。
(2)树立终生学习的理念。病案人员掌握现代技术水平的高低已直接影响病案信息的现代化管理的速度和质量。在信息化社会里,各种高新技术日新月异高速发展,知识老化速度非常快,档案工作人员要树立终生学习的新理念,及时调整知识结构,才能与时俱进,做好档案工作。
(3)养成研究的习惯。研究能力的提高可使病案人员能敏锐地发现工作中存在地问题,及时总结经验,更好地解决工作实践中所遇见的问题。
2 提高病案信息的有效利用
2.1 利用病案信息为医疗、教学、科研服务:利用病案信息为管理层决策服务。病案是医疗业务信息的资源来源,随着医院his系统的建立,和网络化的完善,病案资料中的相关资料和数据可通过计算机构成各类工作质量统计分析,如医院临床科室医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。
利用病案信息对临床科室实行医疗综合目标管理。临床科室管理均以信息统计数据为依据,而统计数据90%以上来源病案信息。在诸多指标中,科室出院人数、病床负荷信息、病床使用率、周转率、手术次数、平均住院日、药品比例等均是临床科室医疗质量、工作效率、经济管理、成本核算的具体体现,如考虑所有病床的利用情况、周转次数、负荷状况外,还要考虑每张病床的工作效率,保证病床周转次数达到一定要求,并保证医疗质量不受影响。
利用病案资源规范病案书写质量,避免医疗纠纷。病案管理人员整理病案是通过核对每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回;质控科则检查、监督临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成。对存在问题及时反馈各临床科室并落实到每个医师,使许多医患纠纷消失在萌芽中。
在病案规范化整理与信息收集的基础上,可以根据使用者的需要,对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、定期跟踪服务、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查全、查准率,尽量满足其个性化的需求。如为各类科研课题和本、专科生的教学实习和博士、硕士研究生的培养,提供大量资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料,帮助医师减少盲目检索,节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理、医疗制度的执行、财务系统的收费核算等方面,在使用先进技术同时又能保证病案资料的安全利用,大大拓宽了病案利用、咨询服务的内容和范围。
